ارزیابی کمی و کیفی رادیوگرافیک و مستقیم پالپ چمبر پره مولره اول ماگزیلا

آموزش دانشجویان دندانپزشکان

آگاهی از آناتومی داخلی دندان در درمانهای اندودنتیک نقش بسزایی دارد. یکی از علل عدم موفقیت، شناخت ناکافی از آناتومی پالپ می باشد که موجب بروز اشتباهاتی در تشخیص و طرح درمان می شود. مطالعات in-vitro روی مورفولوژی کانال دندانها مانند بررسی مستقیم دندان به کمک رنگ، برش دندان، تهیه اسکن از دندان و یا بررسی سه بعدی آن توسط برنامه های کامپیوتری(1و2)  و کاربرد وسایل پیشرفته مانند میکروسکوپ دندانپزشکی(3)، حین تهیه حفره دسترسی احتمال از دست دادن کانال اضافی در دندانها حین درمان را کاهش می دهد. بنابراین قبل از اقدام به درمان کانال ریشه، کسب آگاهی کافی از چگونگی مورفولوژی پالپ چمبر و کانال در هر دندان برای دندانپزشک الزامی است.

درمان ریشه بر خلاف سایر درمانهای دندانپزشکی با دید غیرمستقیم انجام می شود و رادیوگرافی هم یک وسیله کمکی در تشخیص است. بنابراین برای موفقیت در درمان کانال ریشه، دندانپزشک باید از احتمال تنوع در شکل کانال ریشه آگاه باشد و نه تنها آناتومی طبیعی پالپ بلکه انواع تغییرات احتمالی را نیز باید شناخت(4).

حفره پالپ حفره مرکزی دندان است که اطراف آن غیر از فورامن اپیکال توسط عاج احاطه شده است. حفره پاپ را می توان به قسمت تاجی یا اتاقک پالپ (pulp chamber) و قسمت ریشه ایی یا کانال ریشه تقسیم کرد(5). در دندانهای قدامی پالپ به تدریج به کانال ریشه می پیوندد و بین آن دو مرز کاملا مشخصی وجود ندارد. در دندانهای چندریشه ایی حفره پالپ تشکیل می شود از یک اتاقک منفرد پالپ و کانالهای که تعداد آنها می تواند از یک تا چند کانال متغیر باشد (6). سقف اتاقک پالپ از عاجی تشکیل شده است که قسمت اکلوزال یا انسیزال اتاقک پالپ را می پوشاند. شاخک پالپی نیز زائده ایی از اتاقک پالپ است که درست در زیر یک کاسپ یا لوب تکاملی (developmental lobe) قرار دارد (این اصطلاح عموما به زائده ای از خود پالپ اطلاق می شود که درست در زیر یک کاسپ قرار دارد)(7). در دندانهای چند ریشه ای کف پالپ با سقف آن تقریبا موازی است و از عاجی تشکیل می شود که طوق دندان را تشکیل می دهد(8).

تحقیقات متعددی روی شناخت آناتومی داخلی دندانها در کشورهای مختلف انجام گردیده، ویژگیهای نژادی ممکن است در شکل آناتومی داخلی دندان تأثیر گذار باشد.

آشفته یزدی و حسنی (1384) در بررسی که در شهر تهران بر روی دندانهای مولر اول فک بالا انجام دادند نمای کف حفره دسترسی را در 1/58% ذوزنقه، نمای مثلث 5/30%، نمای متوازی الاضلاع 8/4%، بیضی 9/2%، ذوزنقه معکوس 8/3% است(9).

Khojastepour و همکاران (2008) بیان کردند که ابعاد اتاقک پالپ دندان در فک بالا و دندان مولر اول با سن کاهش می یابد (10).

OI و همکاران (2004) با استفاده از توموگرافی کامپیوتری (CT) نشان دادند که عرض مزیو دیستال و ارتفاع حفره پالپ در دندان پره مولر اول فک بالا با سن کاهش می یابد (11).

Bodrumlu و همکاران (2013) در دندان مولر دوم فک پایین بیماران ترکیه ای نشان دادند که اندازه های متوسط ​​پالپ در افراد کمتر از 30 سال و بالای 30 سال تفاوت معنی داری داشت. تفاوت معنی داری در فاصله بین نوک کاسپ لینگوال با سقف پالپ وجود دارد، این فاصله در بین زنان و مردان نیز اختلاف دارد(12).  

Velmurugan و همکاران (2008) در بررسی مورفولوژی پرمولر اول ماگزیلا در جمعیت هندی سقف پالپ در 96 درصد از افراد اتصال بین سمان و مینای پالپ CEJ را نشان داد(13).

با توجه به اینکه آناتومی داخلی پرمولر اول فک بالا دارای پیچیدگی های خاص خود می باشد و احتمالاً یکی از بیشترین دندانهای خلفی درمان شده نیز همین دندان می باشد و بر خلاف آنچه مطرح شده پالپ چمبر اغلب در مرکز دندان قرار دارد موارد زیادی از نمونه های انسانی پالپ چمبر در مرکز دندان نمی باشد و به همین دلیل در این مطالعه سعی خواهد شد با انجام بررسی میکروسکوپی بر روی آناتومی داخلی اتاقک پالپ پرمولر اول ماگزیلا در جمعیت جنوب شرق ایران، تصویر دقیقتری از وضعیت آن نشان داده شود.

-

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

تدوین راهنمای بالینی و جروات آموزشی

-

1- اندازه پالپ چمبر در نمونه های رادیو گرافیک چقدر است؟

2- اندازه پالپ چمبر در نمونه های برش خورده مزیودیستال چقدر است؟

3- اندازه پالپ چمبر در نمونه های برش خورده از CEJ چقدر است؟

4- تعداد و شکل اوریفیس ها و شیارهای رشدی در کف پالپ چمبر چگونه است؟

5- موقعیت پالپ چمبر در کدام ناحیه تاج است؟

ارزیابی کمی و کیفی رادیوگرافیک و مستقیم پالپ چمبر پرمولر اول ماگزیلا

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

1- تعیین اندازه های پالپ چمبر در نمونه های رادیو گرافیک

2- تعیین اندازه های پالپ چمبر در نمونه های برش خورده از جهت مزیودیستال

3- تعیین اندازه های پالپ چمبر در نمونه های برش خورده از CEJ

4- تعیین تعداد و شکل اوریفیس ها و شیارهای رشدی در کف پالپ چمبر

5- تعیین موقعیت پالپ چمبر

-

-

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

پالپ چمبر: فضای پالپی واقع در تاج دندان می باشد.

-

-

تحقیق به روش توصیفی، تحلیلی صورت خواهد گرفت.

دندانهای پرمولر اول ماگزیلا که از بیماران مراجعه کننده به بخش جراحی دهان و دندان دانشکده دندانپزشکی زاهدان تهیه شده است.

معیارهای ورود:

1- دندانهای سالم و یا با پوسیدگی مختصر بدون ترک و درمان ریشه قبلی و تحلیل

2- داشتن دو ریشه مجزا

معیارهای خروج:

1- کلسیفیکاسیون پالپ چمبر

2- شکست تاج دندان در ضمن مطالعه

-

جهت تعیین حجم نمونه از نرم افزار Power & sample size و فرمول محاسبه

 n = (Z_1-α/2 + Z_1-β)² ×(s₁² +s₂²) / (μ₁ – μ₂)²

 (برای مطالعات آزمون دو میانگین مربوط به یک صفت ) استفاده شد

با در نظر گرفتن 05/0 α=، توان 80 درصد و انحراف معیار گروه یک 7/0 s₁₌و گروه دو 8/0s₂₌ همچنین اختلاف میانگین گروه یک و دو برابر با 25/0 (اندازه اتاقک پالپ در زنان و مردان مطابق با رفرنس 12) و خطای 10 درصد تعداد 189 دندان برآورد گردید که جهت حصول اطمینان بیشتر تعداد 200 دندان بررسی خواهد شد.

جمع آوری تصادفی و آسان

چک لیست

تعداد 200 دندان پرمولر اول ماگزیلای دو ریشه از بیماران مراجعه کننده به بخش جراحی دهان و دندان دانشکده دندانپزشکی زاهدان که به دلایلی غیر از پوسیدگی وسیع کشیده شده است و شرایط ورود به مطالعه را داشته باشند مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

دندانها پس از کشیده شدن تا انجام مطالعه در ظرف حاوی فرمالین 10 درصد نگهداری خواهند شد. سپس به وسیله اولتراسونیک اسکیلر، بقایای جرم و سایر نسوج نرم و سخت از روی سطح تاج و ریشه دندان کاملاً پاک خواهد شد سپس به مدت یک ساعت در  سدیم هیپوکلریت 5/2 درصد قرار داده می شوند سپس از تمام دندانهای مانت شده در جهت مزیودیستال و باکولینگوال به کمک RVG فسفر پلیت Vista scan با 70 KVP رادیوگرافی های دیجیتال تهیه می گردد. در این رادیوگرافی ها متغیرهای جدول ثبت داده های رادیوگرافیک (جدول 1) توسط خط کش نرم افزار vista scan اندازه گیری می شوند سپس نمونه ها به طور تصادفی به دو گروه تقسیم می شوند¹⁶.

در گروه اول جهت اندازه گیری فواصل به صورت دستی تاج 100 دندان در جهت باکولینگوال به وسیله دیسک به همراه خنک کننده آب و هوا قطع، تا دو قطعه مزیودیستالی بدست آید. سپس متغیرهای (جدول 2) به کمک کولیس دیجیتال بر روی هر نمونه دندانی اندازه گیری می گردد.

در گروه دوم 100 دندان باقیمانده تاج این دندانها به کمک دیسک به همراه خنک کننده آب و هوا از حد CEJ باکال قطع و دیواره های پالپ چمبر (جدول 3) به کمک کولیس دیجیتال اندازه گیری می شود. جهت بررسی تعداد و شکل اوریفیس ها و همچنین وضعیت شیارهای رشدی کف پالپ چمبر به کمک میکروسکوپ جراحی زایس مورد ارزیابی قرار می گیرند.

اطلاعات و داده ها پس از جمع آوری وارد نرم افزار SPSS نسخه ی 20 خواهند شد. جهت توصیف داده ها از فراوانی و درصد، جداول و نمودار های توصیف داده ها و برای مقایسه ابعاد پالپ چمبر از آزمون تی تست (توزیع نرمال داده­ها) و یا من ویتنی (عدم توزیع نرمال داده­ها) استفاده خواهد شد.

مقایسه ابعاد پالپ چمبر در روشهای اندازه گیری از آنالیز واریانس آنوا (توزیع نرمال داده­ها) و یا کروسکال والیس (عدم توزیع نرمال داده­ها) استفاده خواهد شد.

جدول 1: تحلیل و توصیف داده ها

سپس پالپ چمبر با سدیم هیپوکلریت 50 درصد و سپس EDTA 17 درصد شسته شده و کف پالپ چمبر به کمک میکروسکوپ جراحی اندو از نظر موقعیت، تعداد و شکل اوریفیس ها و شیارهای رشدی مورد ارزیابی قرار می گیرد در نهایت داده های بدست آمده تجزیه و تحلیل آماری خواهند شد.

کد های 1،2،3،4،5،7،8،9،10،11،12،13،14،15،16،17،18،19،20،21،22

23،24،25،26،27،28،29،30،31 از دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی و کدهای 1، 2، 3، 4، 6، 7، 8، 9، 10، 11 و 12 از کدهای راهنمای عمومی دفترچه اخلاقی – پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی در جمهوری اسلامی ایران

پیدا کردن نمونه ها با شرایط ورود به مطالعه

Pulp Chamber, First premolar, Maxilla

اتاقک پالپ، پرمولر اول، ماگزیلا

1. Lyroudia K, Mikrogeorgis G, Bakaloudi P, Kechagias E, Nikolaidis N, Pitas L. Virtual endodontics: threedimensional tooth volume representations and their pulp cavity access. J Endod 2002; 28(8): 599-602.
2. Vertucci FJ, Anthony RL. A scanning electron microscopic investigation of accessory foramina in the furcation and pulp chamber floor of molar teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62(3): 319-26.
3. De Carvalho MC, Zuolo ML. Orifice locating with a microscope. J Endod 2000; 26(9): 532-4.
4. Ash MM, Nelson SJ. Wheeler's Dental Anatomy, physiology and Occlusion. 8 th ed. Philadelphia:Saunders 2003.
5. Garg N, Garg A. Textbook of Endodontics. JP Medical Ltd; 2013
6. Pitt Ford TR, Mitchell PJ. Problems in Endodontic Treatment. In: Pitt Ford TR, editor. Harty's Endodontics in Clinical Practice. New York: Wright; 2004. p. 241-6. 
7. Chandler NP, Pitt Ford TR, Monteith BD. Coronal pulp size in molars: A study of bitewing radiographs. Int Endod J 2003;36:757-63
8. Irish JD, Scott GR. A Companion to Dental Anthropology. John Wiley & Sons; 2015.
9. آشفته یزدی ک، حسنی ن، بررسی آناتومی داخلی دندان مولر اول فک بالا، مجله دندانپزشکی جامعه اسلامی دندانپزشکان، دوره 17 ، ویژه نامه اندو – پریو ،  1384
10. Khojastepour L, Rahimizadeh N, Khayat A, Morphologic Measurements of Anatomic Landmarks in Pulp Chambers of Human First Molars: A Study of Bitewing Radiographs, Iran Endod J. 2008 winter; 2(4): 147–151.
11. Oi T, Saka H, Ide Y. Three dimensional observation of pulp cavities in the maxillary first premolar tooth using micro-CT. Int Endod J. 2004; 37: 46-51.
12. Bodrumlu E, Cicek E, Dundar C. Age and sex-related differences of pulp chamber size in mandibular second molars. Indian J Dent Res 2013; 24: 742-4.
13. Velmurugan N, Venkateshbabu N, Abarajithan M, Kandaswamy D. Evaluation of the pulp chamber size of human maxillary first molars: An institution based in vitro study. Indian J Dent Res 2008; 19: 92-4.

تعیین آناتومی و مورفولوژی پالپ چمبر در درمان های اندودنتیک از اهمیت بالایی برخوردار بوده و ارزیابی متغیر و رادیوگرافیک پالپ چمبر نیز می تواند تغییرات نژادی در جهت مورد مطالعه را تا حدودی نشان دهد.

ندارد.

استفاده از دندانهای کشیده شده از مزیت این مطالعه می باشد.

ندارد

ندارد

برای بیمار هزینه ای در بر ندارد

ندارد

تمامی اطلاعات بیمار محرمانه باقی می ماند

مجری موظف است پاسخگوی کلیه پرسش ها باشد. 

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

جدول 1: ثبت داده های رادیوگرافیک

جدول 2: ثبت داده های برش باکولینگوال

جدول 3: ثبت داده ها برش از CEJ و ارزیابی میکروسکوپی