بررسی بیان ایمونوهیستوشیمیایی Survivin درنمونه های بیوپسی بیماران مبتلا به گاستریت مزمن، متاپلازی روده ای، دیسپلازی و آدنوکارسینوم معده

مراکز تحقیقاتی

سرطان معده یک تهدید بزرگ سلامت جهانی است. این سرطان پنجمین سرطان شایع بعد از سرطان های ریه، پستان، کولورکتال و پروستات بوده و بروز آن در مردان بیشتر از زنان (2 به 1، مخصوصا برای نوع روده ای) است. همچنین این بیماری با حدود 720،000 مرگ و میر در سال سومین علت مرگ و میر ناشی از سرطان در سراسر جهان است. سن معمول تشخیص بیماران حدود 60 سال می باشد، با اینحال سرطان معده به طور فزاینده ای در افراد 40 تا 50 سال نیز تشخیص داده می شود(1-5). گرچه بروز سرطان معده در طول زمان در سراسر جهان کاهش یافته است، اما تعداد مطلق این بیماری به طور ثابتی باقی مانده است و یا حتی با افزایش جمعیت جهان رو به افزایش است(6, 7). مطالعات نشان داده اند که بیش از 95٪ سرطانهای معده آدنوکارسینوم است(8).

در سال 1994، آژانس بین المللی تحقیقات سرطان (IARC) عفونت هلیکوباکتر پیلوری را به عنوان کارسینوژن نوع I در سرطان معده معرفی کرد و درصورتی که عوامل محیطی دیگر وجود داشته باشند ( مصرف نمک زیاد، عدم مصرف سبزیجات و میوه جات تازه و ...) شانس ابتلا به سرطان معده بالا می رود(9-11). شواهد به دست آمده بیانگر آن است که سرطان معده از طریق یک سری از ضایعات پیشرونده در مخاط معده به نام آبشار Correa آغاز می گردد. در این فرآیند عفونت ناشی از هلیکوباکتر پیلوری سبب تغییرات ژنوتیپی و فنوتیپی در مخاط معده به صورت گاستریت مزمن (التهاب مزمن) می گردد، که از طریق افزایش رهاسازی سیتوکین های پیش التهابی و ایجاد آکلرهیدریا (کاهش اسید هیدروکلریک در ترشحات معده) و در ادامه وقوع متاپلازی روده و دیسپلازی به آدنوکارسینوم معده منتهی می شود(12-17). عقیده بر این است که پروتئین های مهار کننده آپوپتوز در فرایند ایجاد این بیماری نقش مهمی ایفا می کنند(18, 19).

Survivin کوچکترین عضو خانواده پروتئین های مهار کننده آپوپتوز است و در تعداد زیادی از بدخیمی ها بیان می شود. این خانواده شامل Survivin و 7 پروتئین دیگر یعنی XIAP، NAIP، c-IAP1، c-IAP2، livin، ILP2 و BRUCE می باشند(20, 21).  Survivin محصول پروتئینی ژن BIRC5 بوده و در انسان بر روی کروموزوم 17q25واقع شده است(22). ویژگی اصلی این پروتئین ها این است که آنها حاوی حداقل یک منطقه BIR (Baculovirus IAP Repeat) با 70-80 اسید آمینه بوده و حداکثر تعداد نسخه های این Domain سه است(23). Survivin دارای عملکرد تنظیم کننده در فرایندهای تقسیم سلولی و مهار آپوپتوز است، باعث ایجاد آنژیوژنز می شود و نقش مهمی در پیشرفت سرطان دارد. این پروتئین به شدت در مرحله G2 / M چرخه سلولی بیان شده و به طور مستقیم فعالیت های caspase-3 و caspase-7 را مهار می کند(24-28). Survivin به طور فراوان در بافت های جنینی و به طور گسترده ای در سرطان های رایج انسانی مانند سرطان ریه، پستان، لوزالمعده، کولون، معده، پروستات،کارسینوم مثانه، بدخیمی های هماتولوژیک و تومورهای مغزی بیان می شود. با این حال، شواهد نشان می دهد که بیان Survivin در بافت های طبیعی به مقدار بسیار زیادی کاهش یافته و در بسیاری از بافت های بالغ تمایز یافته پایدار است و بیان نمی شود(29-33).  از سویی دیگر مشاهده شده که این پروتئین می تواند در برخی از بافت های طبیعی بالغ در شرایط خاصی مانند بیماری التهابی بیان شود(34). ارتباط سطوح بیان Survivin با بیماری های تهاجمی و نتایج بالینی ضعیف بیماری ها و همچنین عدم بیان و/ یا بیان بسیار کم این پروتئین در بافت های طبیعی، Survivin را تبدیل به یک هدف برای تشخیص سرطان، اطلاع از پیش آگهی بیماری و همچنین  درمان سرطان کرده است(21).

در سال 1988، Correa ابتدا مسیری را که از طریق آن ضایعات پره نئوپلاستیک معده قابل تبدیل به سرطان معده می باشد، توصیف کرد. این مسیر  از گاستریت غیر آتروفیک،گاستریت آتروفیک، متاپلازی روده ای و دیسپلازی معده تا در نهایت کارسینومای معده پیشرفت می کند(35).

مطالعات دیگری نشان دادند که متاپلازی روده ای که به عنوان یک ضایعه پره نئوپلاستیک شناخته می شد، با افزایش خطر ابتلا به سرطان معده مرتبط است(36-39).

مطالعات کوهورت گسترده و پیگیری های طولانی مدت بیماران که نتایج آن ها در سال های 2008، 2015 و 2016 منتشر شده است؛ تایید کننده مسیر معرفی شده توسط Correa بوده است. (40-42).

مطالعه Levitsky و همکارانش در سال 2015 نشان داد که Survivin می تواند در برخی از بافت های طبیعی بالغ در شرایط خاصی مانند بیماری التهابی بیان شود(34).

نتایج حاصل از مطالعه دیگری افزایش بیان Survivin در متاپلازی، دیسپلازی و سرطان معده را نشان داد(43).

همچنین مطالعات Guo و همکاران در سال 2017، Vallböhmer و همکاران در سال 2009 و Wang و همکارانش در سال 2007 نقش Survivin در ایجاد، تشخیص، شدت و پروگنوز سرطان معده را نشان داد(18, 44, 45).

با توجه به شیوع منطقه ای بالای سرطان معده و همچنین تایید روند کارسینوژنز سرطان معده در مطالعات منطقه ای(38, 39) و با در نظرگرفتن هزینه های سرسام آور و طول دوره درمان بیماران سرطانی و رنج و مشقتی که این بیماران متحمل می شوند و نیز آمار کم موفقیت در درمان این بیماران که ناشی از تشخیص دیر هنگام و آگاهی از بیماری در مراحل پیشرفته بیماری است، و از سوی دیگر، با توجه به شیوع زیاد سرطان معده در کشور مسلما نیاز به انجام مطالعات گسترده ای در زمینه تشخیص زودرس عوامل مستعد کننده برای ابتلا به سرطان معده احساس می شود. به نظر می رسد استفاده از روش های ساده تر با امکان کاربرد بالینی، از طریق  تشخیص زودهنگام و یا به موقع و غربالگری های اولیه کم هزینه بتوان از پیشرفت بیماری های زمینه ای در جهت ابتلا به سرطان معده جلوگیری نموده و از صرف هزینه های درمانی هنگفت توسط بیماران و مراکز درمانی کاست. از طرف دیگر با توجه به تاثیری که ویژگی های  ایمونوهیستوشیمیایی سلول ها در جریان این بیماری در رفتار آن ها و پاسخ به درمان های دارویی خاص دارد، لازم است بر روی نمونه های بافت معده در مراحل مختلف فرایند سرطانی شدن و نقش این تغییرات مطالعات بیشتری صورت گیرد. لذا هدف از مطالعه حاضر بررسی ایمونوهیستوشیمیایی بیان پروتئین Survivin در نمونه های بیوپسی مربوط به بیماران مبتلا به گاستریت مزمن، متاپلازی، دیسپلازی و سرطان معده می باشد. به این ترتیب امید است که با کسب اطلاعات جدید در این مورد گامی در جهت انجام اقدامات پیشگیرانه، تشخیصی و درمانی مناسب، تعدیل هزینه ها در روند درمان این بیماران و سلامت هرچه بیشتر جامعه  برداشته شود.

نتایج این مطالعه می تواند Survivin را به عنوان بیومارکری جهت تشخیص سرطان معده مشخص کند.

میزان بیان ایمونوهیستوشیمیایی Survivin درنمونه های بیوپسی بافتی گاستریت مزمن، متاپلازی روده ای، دیسپلازی و آدنوکارسینوم معده در مقایسه با گروه کنترل متفاوت است.

بررسی میزان بیان ایمونوهیستوشیمیایی Survivin درنمونه های بیوپسی بافتی بیماران مبتلا به  گاستریت مزمن، متاپلازی روده ای، دیسپلازی و آدنوکارسینوم معده و مقایسه با گروه کنترل.

تعیین و مقایسه میزان بیان ایمونوهیستوشیمیایی Survivin درنمونه های بیوپسی بافتی گاستریت مزمن و گروه کنترل.

تعیین و مقایسه میزان بیان ایمونوهیستوشیمیایی Survivin درنمونه های بیوپسی بافتی متاپلازی روده ای و گروه کنترل.

تعیین و مقایسه میزان بیان ایمونوهیستوشیمیایی Survivin درنمونه های بیوپسی بافتی دیسپلازی معده و گروه کنترل.

تعیین و مقایسه میزان بیان ایمونوهیستوشیمیایی Survivin درنمونه های بیوپسی بافتی آدنوکارسینوم معده و گروه کنترل.

موسسات آموزشی، پژوهشی و درمانی مراکز خدمات بهداشتی-درمانی، آزمایشگاه های تشخیص طبی و مراکز آموزشی تحقیقاتی پزشکی

1. بیوپسی: عملی است که طی آن پزشکان قطعه ی کوچکی از بافت زنده موجود زنده را برداشته و زیر میکروسکوپ به بررسی آن می‌پردازند.

2. ایمونوهیستوشیمی: یا بافت ‌شیمی ایمنی نام فرآیندی برای مکان‌یابی پروتئین‌ها در سلول های یک بافت است.

مورد-شاهدی

گروه مورد:

معیار های ورود: نمونه بیوپسی بیماران مبتلا به گاستریت مزمن، متاپلازی روده ای، دیسپلازی و آدنوکارسینوم معده موجود در بخش پاتولوژی بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان مربوط به 5 سال اخیرمورد بررسی قرار می گیرند. در مجموع 4 گروه همسان سازی شده از نظر سن و جنس شامل، گاستریت مزمن، متاپلازی روده ای، دیسپلازی و آدنوکارسینوم معده خواهیم داشت. 

معیار های خروج: نمونه های مربوط به افراد با سابقه اختلال ایمنی، نمونه های آتروفی و نمونه های فاقد اطلاعات لازم از مطالعه خارج خواهند شد.

گروه شاهد:

لازم به ذکر است از نمونه های نرمال بافت معده از مناطق دور از ضایعه بافتی به عنوان گروه شاهد استفاده خواهد شد.

از بین نمونه های بیوپسی بیماران مبتلا به گاستریت مزمن، متاپلازی روده ای، دیسپلازی و آدنوکارسینوم معده موجود در آرشیو بخش پاتولوژی بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع) زاهدان مربوط به 5 سال اخیر با اطلاعات مورد نیاز ثبت شده در پرونده، مورد شناسایی و گروه بندی قرار گرفته اند انجام می شود. همچنین از نمونه های نرمال بافت معده در مناطق دور از ضایعه بافتی به عنوان گروه شاهد استفاده خواهد شد. تمامی گروه ها از نظر سن و جنس همسان سازی خواهند شد. براساس مطالعات مشابه تعداد حداقل 20 نمونه در هر گروه وارد مطالعه خواهند شد(38, 39).

نمونه گیری آسان و در دسترس خواهد بود. همچنین از نمونه های نرمال بافت معده به عنوان گروه شاهد استفاده خواهد شد. تمامی گروه ها از نظر سن و جنس همسان سازی خواهند شد.

استفاده از روش ایمونوهیستوشیمی و میزان بیان یا بروز ایمونوهیستوشیمیایی بر اساس شدت رنگ پذیری است. در کلیه لام ها، شدت رنگ پذیری توسط دو هیستولوژیست بر روی لام های کد بندی بصورت Blind تعیین می شود.

پس از جمع آوری نمونه های بیوپسی، برای چک کردن صحت تشخیص، تمام نمونه های بیوپسی مربوط به نمونه های بافت نرمال معده، گاستریت مزمن، متاپلازی روده ای، دیسپلازی و آدنوکارسینوم معده، ابتدا توسط یک پاتولوژیست مجرب مورد بررسی مجدد قرار خواهد گرفت. پس از تایید تشخیص از نمونه های انتخابی مربوط به گروه های مطالعه برش های 4 میکرومتری تهیه می شود. سپس با استفاده از روش ایمونوهیستوشیمی بر اساس دستورالعمل کیت ایمونوهیستوشیمی مربوط به Survivin رنگ آمیزی و مورد بررسی قرار خواهند گرفت. در نهایت بررسی ایمونوهیستوشیمی لام های کدبندی شده توسط دو متخصص بافت شناسی مجرب بصورتblind  انجام می شود.

پس از دریافت نتایج و وارد کردن آن ها به کامپیوتر با استفاده از نرم افزار SPSS، آنالیز داده ها انجام می شود. جهت مقایسه گروه ها از تست های آماری کای دو یا فیشر استفاده خواهد شد. سطح معنی دار بودن اختلافات 0.05>p می باشد.

از مقاطع بافتی مربوط به آرشیو بخش پاتولوژی بیمارستان امام علی ابن ابیطالب(ع) استفاده می شود. اطلاعات مستخرج از پرونده نیز بدون ذکر نام مورد استفاده قرار خواهد گرفت(حفظ محرمانگی). با رعایت کدهای 1، 2، 3، 5، 6، 7، 8، از راهنمای عمومی دفترچه راهنمای اخلاق پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی در جمهوری اسلامی.

1- پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

2- از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

5- در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده‌ی نمونه‌ی ذخیره‌شده یا جانشین قانونی او امکان‌پذیر نباشد، به‌شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده‌ی پژوهشی، در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش می‌توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد. در چنین مواردی باید از نمونه‌هایی استفاده شود که به ‌نحو برگشت‌ناپذیر بی‌نام ‌شده باشد. ‌

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

8- پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند.

1. نقص اطلاعاتی بعضی پرونده ها که با بررسی تعداد بیشتر مواردی که دارای اطلاعات کامل باشند، انتخاب خواهد شد.

2. در صورتی که تعداد مورد نظر بدست نیامد محدوده زمانی مورد بررسی سالهای بیشتری خواهد شد.

3. مشکلات مربوط به تهیه مواد اولیه و تجهیزات آزمایشگاهی مورد نیاز که می توان زودترجهت سفارش و تهیه مواد مورد نیاز اقدام کرد.

4. محدودیت منابع مالی پایان نامه که سعی خواهد شد از کیت رنگ آمیزی و مواد گرنت های در دست اجرای استاد راهنما برای انجام این طرح کمک گرفته شود.

ایمونوهیستوشیمی، سرطان معده، گاستریت

Immunohistochemistry, Survivin, Gastritis, Gastric Cancer, 

1.            Torre LA, Siegel RL, Ward EM, Jemal A. Global cancer incidence and mortality rates and trends—an update. Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers. 2016;25(1):16-27.

2.            Pittayanon R, Rerknimitr R, Klaikaew N, Sanpavat A, Chaithongrat S, Mahachai V, et al. The risk of gastric cancer in patients with gastric intestinal metaplasia in 5-year follow-up. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2017;46(1):40-5.

3.            Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA: a cancer journal for clinicians. 2014;64(1):9-29.

4.            Leung WK, Wu M-s, Kakugawa Y, Kim JJ, Yeoh K-g, Goh KL, et al. Screening for gastric cancer in Asia: current evidence and practice. The lancet oncology. 2008;9(3):279-87.

5.            Bray F, Jemal A, Grey N, Ferlay J, Forman D. Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008–2030): a population-based study. The lancet oncology. 2012;13(8):790-801.

6.            Sonnenberg A. Time trends of mortality from gastric cancer in Europe. Digestive diseases and sciences. 2011;56(4):1112-8.

7.            Ajani JA, Lee J, Sano T, Janjigian YY, Fan D, Song S. Gastric adenocarcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17036.

8.            Genomics and epidemiology for gastric adenocarcinomas. Applied Cancer Research. 2017;37(1):7.

9.            Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7-14 June 1994. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans / World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. 1994;61:1-241.

10.          Umesawa M, Iso H, Fujino Y, Kikuchi S, Tamakoshi A. Salty Food Preference and Intake and Risk of Gastric Cancer: The JACC Study. Journal of Epidemiology. 2016;26(2):92-7.

11.          Wang Q, Chen Y, Wang X, Gong G, Li G, Li C. Consumption of fruit, but not vegetables, may reduce risk of gastric cancer: Results from a meta-analysis of cohort studies. European Journal of Cancer. 2014;50(8):1498-509.

12.          Wessler S, Krisch LM, Elmer DP, Aberger F. From inflammation to gastric cancer – the importance of Hedgehog/GLI signaling in Helicobacter pylori-induced chronic inflammatory and neoplastic diseases. Cell Communication and Signaling. 2017;15(1):15.

13.          Companioni O, Sanz-Anquela JM, Pardo ML, Puigdecanet E, Nonell L, García N, et al. Gene expression study and pathway analysis of histological subtypes of intestinal metaplasia that progress to gastric cancer. PloS one. 2017;12(4):e0176043.

14.          Ende AR, Higa JT, Singla A, Choi AY, Lee AB, Whang SG, et al. Mo1330 Gastric Intestinal Metaplasia, Dysplasia, and Gastric Cancer in a U.S. Tertiary Care Population – Who’s At Risk? Gastrointestinal endoscopy. 2016;83(5):AB459.

15.          Rugge M, Capelle LG, Cappellesso R, Nitti D, Kuipers EJ. Precancerous lesions in the stomach: from biology to clinical patient management. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2013;27(2):205-23.

16.          Graham DY. History of Helicobacter pylori, duodenal ulcer, gastric ulcer and gastric cancer. World Journal of Gastroenterology: WJG. 2014;20(18):5191.

17.          Graham DY. Helicobacter pylori infection is the primary cause of gastric cancer. Journal of gastroenterology. 2000;35 Suppl 12:90-7.

18.          Guo L, Huang C, Ji QJ. Aberrant promoter hypermethylation of p16, survivin, and retinoblastoma in gastric cancer. Bratislavske lekarske listy. 2017;118(3):164.

19.          Forones NM, Carvalho APS, Giannotti-Filho O, Lourenço LG, Oshima CTF. Cell proliferation and apoptosis in gastric cancer and intestinal metaplasia. Arquivos de gastroenterologia. 2005;42(1):30-4.

20.          Duffy MJ, O’Donovan N, Brennan DJ, Gallagher WM, Ryan BM. Survivin: a promising tumor biomarker. Cancer letters. 2007;249(1):49-60.

21.          Jaiswal PK, Goel A, Mittal RD. Survivin: A molecular biomarker in cancer. The Indian journal of medical research. 2015;141(4):389.

22.          Marioni G, D'Alessandro E, Bertolin A, Staffieri A. Survivin multifaceted activity in head and neck carcinoma: current evidence and future therapeutic challenges. Acta oto-laryngologica. 2010;130(1):4-9.

23.          Deveraux QL, Reed JC. IAP family proteins—suppressors of apoptosis. Genes & development. 1999;13(3):239-52.

24.          Cohran V, Managlia E, Bradford EM, Goretsky T, Li T, Katzman RB, et al. Epithelial PIK3R1 (p85) and TP53 Regulate Survivin Expression during Adaptation to Ileocecal Resection. The American journal of pathology. 2016;186(7):1837-46.

25.          Lebelt A, Rutkowski R, Och W, Jaczun K, Dziemiańczyk-Pakieła D, Milewski R, et al. Survivin, caspase-3 and MIB-1 expression in astrocytic tumors of various grades. Advances in medical sciences. 2016;61(2):237-43.

26.          Elmore S. Apoptosis: a review of programmed cell death. Toxicologic pathology. 2007;35(4):495-516.

27.          Fukuda S, Pelus LM. Survivin, a cancer target with an emerging role in normal adult tissues. Molecular cancer therapeutics. 2006;5(5):1087-98.

28.          Sasaki T, Lopes BM, Hankins GR, Helm GA. Expression of survivin, an inhibitor of apoptosis protein, in tumors of the nervous system. Acta neuropathologica. 2002;104(1):105-9.

29.          Braný D, Dvorska D, Slavik P, Školka R, Adamkov M. Survivin and gynaecological tumours. Pathology-Research and Practice. 2017;213(4):295-300.

30.          McIlwain DR, Berger T, Mak TW. Caspase functions in cell death and disease. Cold Spring Harbor perspectives in biology. 2015;7(4).

31.          Altieri DC. New wirings in the survivin networks. Oncogene. 2008;27(48):6276-84.

32.          Leung CG, Xu Y, Mularski B, Liu H, Gurbuxani S, Crispino JD. Requirements for survivin in terminal differentiation of erythroid cells and maintenance of hematopoietic stem and progenitor cells. Journal of Experimental Medicine. 2007;204(7):1603-11.

33.          Xing Z, Conway EM, Kang C, Winoto A. Essential role of survivin, an inhibitor of apoptosis protein, in T cell development, maturation, and homeostasis. Journal of Experimental Medicine. 2004;199(1):69-80.

34.          Levitsky A, Erlandsson MC, van Vollenhoven RF, Bokarewa MI. Serum survivin predicts responses to treatment in active rheumatoid arthritis: a post hoc analysis from the SWEFOT trial. BMC medicine. 2015;13(1):247.

35.          Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer research. 1992;52(24):6735-40.

36.          Park YH, Kim N. Review of atrophic gastritis and intestinal metaplasia as a premalignant lesion of gastric cancer. Journal of cancer prevention. 2015;20(1):25.

37.          De Vries AC, Kuipers EJ. Epidemiology of premalignant gastric lesions: implications for the development of screening and surveillance strategies. Helicobacter. 2007;12(s2):22-31.

38.          Mahmoudzadeh Sagheb H, Heidari Z, Jahantigh M, Narouei M. Immunohistochemical Expression of p53 and Ki-67 Genes in Gastric Cancer and Precancerous Lesions in the Patients with Helicobacter pylori Infection. Gene Cell Tissue. 2016;3(4).

39.          Heidari Z, Mahmoudzadeh-Sagheb H, Narouei M. Quantitative changes of gastric mucosa during carcinogen-esis using stereological methods. JOURNAL OF BUON. 2017;22(4):905-10.

40.          De Vries AC, Van Grieken NCT, Looman CWN, Casparie MK, de Vries E, Meijer GA, et al. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands. Gastroenterology. 2008;134(4):945-52.

41.          Li D, Bautista MC, Jiang S-F, Daryani P, Brackett M, Armstrong MA, et al. Risks and predictors of gastric adenocarcinoma in patients with gastric intestinal metaplasia and dysplasia: a population-based study. The American journal of gastroenterology. 2016.

42.          Song H, Ekheden IG, Zheng Z, Ericsson J, Nyrén O, Ye W. Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: observational cohort study in a low risk Western population. BMJ. 2015;351:h3867.

43.          Da C-L, Xin Y, Zhao J, Luo X-D. Significance and relationship between Yes-associated protein and survivin expression in gastric carcinoma and precancerous lesions. World journal of gastroenterology : WJG. 2009;15(32):4055-61.

44.          Vallböhmer D, Drebber U, Schneider PM, Baldus S, Bollschweiler E, Brabender J, et al. Survivin expression in gastric cancer: Association with histomorphological response to neoadjuvant therapy and prognosis. Journal of surgical oncology. 2009;99(7):409-13.

45.          Wang T-T, Qian X-P, Liu B-R. Survivin: Potential role in diagnosis, prognosis and targeted therapy of gastric cancer. World journal of gastroenterology : WJG. 2007;13(20):2784-90.