سرطان کودکان به مواردی از سرطانها اطلاق می شود که درکودکان زیر15سال تشخیص داده می شود. سرطان براثر رشد و تکثیر نامنظم و اغلب سریع یک سلول سوماتیک منفرد شروع می شود (1). سرطان در دوران کودکی با سرطان در دوران بزرگسالی متفاوت است. درحالت اول سرطان بیشتر از بافت های جنینی ریشه می گیرد، درحالی که در بزرگسالی سرطان اغلب به دلیل درگیرشدن بافت اپیتلیال ایجاد میشود. در مقایسه با سرطان های دوران بزرگسالی، سرطان دوران کودکی زمان نهفتگی نسبتا کوتاهی دارد و احتمال پیشگیری از آن بسیارکم است. در سال2014تعداد15780مورد جدید سرطان درکودکان روی داده است که1960مورد آنها منجر به مرگ گردیده است (2). سرطان دومین علت مرگ و میر در کودکان 1 الی 2 سال می باشد(3). تعداد کودکان ازدست رفته درایران در سال 1389، 4 درصدکودکان زیر5 سال و 13درصد کودکان 5 تا 15سال بوده است (4). از آنجایی که حدود 25 درصد جمعیت کشور را افراد زیر 15 سال تشکیل می دهد، ابتلا به بیماری سرطان در کودکان می تواند تهدید کننده سلامت در جمعیت جوان کشور باشد. بنابراین توجه جدی به سرطان کودکان امری ضروری است(5).

اولین هدف درمان سرطان، ریشه کنی بیماری است. در صورتی که این هدف را نتوان تامین نمود، هدف بعدی تسکین علایم و حفظ کیفیت زندگی در مدت باقیمانده از طول عمر بیمار است (6). درمان کودکان مبتلا به سرطان شامل جراحی، پرتو درمانی و شیمی درمانی می باشد. جراحی و پرتودرمانی شیوه های درمان موضعی هستند، درحالی که شیمی درمانی هردو اثر موضعی وسیستمیک را دارا می باشد. معمولا شیمی درمانی به عنوان اولین روش درمان به کار می رود. آن چه که این روش را از سایر درمان ها متمایز می کند، اثرات سیستمیک آن روی بدن است؛ زیرا اکثر داروهای مورد استفاده در این روش، ازطریق جریان خون در بدن پخش می شوند. بیماری های بدخیم کودکان نسبت به بزرگسالان به شیمی درمانی بهتر پاسخ می دهند(7). شیمی درمانی از طریق دهانی، وریدی، کاتتر و تزریق مایع مغزی نخاعی صورت می گیرد(8). شیمی درمانی با این که یک روش درمانی مهم می باشد، عوارض جانبی مانند تهوع و استفراغ، خستگی، آلوپسی، عفونت، استوماتیت، اختلات تغذیه و مشکلات روحی روانی از جمله اضطراب و افسردگی دارد که موجب افزایش هزینه های بستری شدن کودک می گردد(7). در مطالعه ای که در مورد عوارض شیمی درمانی در نوجوانان انجام گرفت، 59 درصد از آنان بیان کرده بودند که عوارض درمان های سرطان از خود سرطان بدتر است(9). عوارض جسمی و روانی ناشی از شیمی درمانی در بیماران سبب ترس از شروع شیمی درمانی و حتی مقاومت یا رد برنامه های درمانی ضد سرطان می گردد(10, 11).

خستگی[1] آزاردهنده ترین عارضه درمان سرطان درکودکان است و شیوع 75 تا 90% دارد. خستگی با بی حالی روزانه که کوتاه مدت است و با استراحت برطرف می شود، تفاوت بنیادی دارد. خستگی ناشی از سرطان، شدید و آزاردهنده است و با استراحت برطرف نمی شود و خود را با فرسودگی مزمن وکاهش اعمال فیزیکی و ذهنی نشان می دهد (12). علاوه برخستگی، اضطراب[2] و افسردگی[3] از شایعترین اختلالات هیجانی در بیماران مبتلا به سرطان به شمار می روند(13). سرطان بر جسم و روان بیمار تاثیر می گذارد و باعث ایجاد اضطراب و مشکلات روانی درکودکان مبتلا می شود(14). مطالعات نشان دادند که بین 50 تا 80 درصد ازکودکان مبتلابه سرطان به طور همزمان از یک اختلال روانپزشکی رنج می برند (15, 16). علاوه بر این اضطراب به طور چشمگیری بر پاسخ کودک به درمان ونتایج بالینی آن تاثیر می گذارد و سبب افزایش ضربان قلب، افزایش تنفس و بالارفتن فشارخون می شود (17, 18). ساتین و همکاران در پژوهش خود دریافتند که خطر مرگ در بیماران مبتلا به سرطان که برخی از علائم افسردگی را نشان می دهند،.25% ودر بیمارانی که تشخیص افسردگی خفیف یا عمده را دریافت کرده اند، 39%بیشتر از سایر بیماران سرطانی است. بنابراین افسردگی کودکان متغیر مهمی در حیطه سرطان دوران کودکی محسوب می شود (19). افسردگی نیز تاثیر منفی بر وضعیت عملکرد، کیفیت زندگی، مدت بستری و نتیجه درمانی کودک بیمار دارد و بر عملکرد اجزای ایمنی بدن و به تبع آن، بر مداوای سرطان تاثیرگذار است (13). هم چنین افسردگی می تواند موجب ناامیدی ، سطح بالای خستگی ، رخوت، تعاملات اجتماعی ضعیف، عدم تبعیت از دستورات دارویی، بستری شدن های مکرر در بیمارستان، وابستگی به مواد و شکست در برنامه های درمانی شود. این کودکان افسردگی را حتی بعد از درمان طبی نیز تجربه می کنند(4). به علاوه عوارض روانی شیمی درمانی سبب افزایش هزینه ها برای بیماران و شبکه های بهداشتی- درمانی مثل طولانی شدن زمان بستری و افزایش هزینه های پرستاری و پزشکی و کاهش کیفیت زندگی و عملکرد بیماران می شود. این امر در کودکان به علت درگیر شدن خانواده ها از اهمیت بیشتری برخوردار است که نیاز به کنترل آن را حیاتی تر می سازد(20).

برای کاهش مشکلات روانی کودکان مبتلا به سرطان دو روش دارویی و غیر دارویی وجود دارد (21). جهت درمان دارویی بعضی تحقیقات استفاده از هورمون رشد انسانی را در کاهش خستگی پیشنهاد می کنند. همچنین شواهدی وجود دارد که نشان می دهد بهبود وضعیت تغذیه ( استفاده از آلبومین و...) و یا تغییراتی در سطح عوامل التهابی خاص (کاهش سطح فاکتور نکرولیز تومور آلفا)، انفوزیون ال-کارنیتین داخل وریدی در کاهش خستگی موثر است (12). امروزه با توجه به عوارض درمان های دارویی سعی در پیروی از درمان های غیردارویی است (22). روش های غیردارویی، اغلب ساده، ارزان و کم خطر هستند و می توانند به عنوان درمان جایگزین یا درمان فرعی همراه با داروها استفاده شوند (5). روش های غیردارویی متفاوتی در روان درمانی کودکان مورد استفاده قرارگرفته است، مانند استفاده ازتکنیک های حواس پرتی، قصه خواندن و بازی (23). در مطالعه ی اصغری و همکاران، بازی درمانی گروهی به شیوه شناختی-رفتاری بر کاهش اضطراب و افسردگی کودکان موثر بوده است (24). شفیعی نیز در مطالعه ی خود به این نتیجه رسید که قصه گویی باعث کاهش اضطراب کودکان بستری در بیمارستان می شود. باتوجه به این که اثر اسباب بازی و بازی های ویدیویی تا حدودی وابسته به سن و رسیدن کودک به نقاط عطف و رشد و نمو است؛ بنابراین امروزه توجه مراقبین سلامت به تکنیک هایی مانند دلقک درمانی بیشتر شده است (25).

دلقک درمانی [4] رویدادی جدید است (26). از سال 1986 در آمریکای شمالی آغاز شده است و در بیمارستان های سراسر جهان به عنوان یک عمل محبوب در بیماریها و توان بخشی بیماران درآمده است و به طور فزاینده ای نقش مکمل مهمی در مراقبت های بهداشتی دارد(27). آدامز پچ و مایکل کریستین به عنوان پزشک، بنیان گذاران دلقک بیمارستانی هستند (28). دلقک درمانی در بیمارستان ها فعالیت های خود را از اواسط 1990 در گوتنبرگ آغاز کرد و از سال 2000 تاکنون در بیش از 60 بیمارستان دوستدار کودک[5] دلقک درمانی توسط سیستم مراقبت پزشکی به صورت نیمه وقت انجام می شود و روش های کار آن ها در سراسر کشور متفاوت است (29). با توجه به ویژگی های منحصر به فرد، دلقک درمانی امروزه به عنوان بخشی از مراقبت بیمار محور در بخش کودکان به کار می رود. در حال حاضر متخصصان مراقبت های بهداشتی و بیماران، دلقک درمانی را به عنوان یک مهارت ارتباطی و روشی برای ارتقاء روند روانی و فیزیولوژیکی می دانند (30). در این روش آن ها با تقلید مسخره آمیز و با استفاده از روش هایی مانند سحر و جادو، موسیقی، داستان سرایی و مهارت های دیگر سعی در منحرف کردن ذهن بیماران از محیط بیمارستان و درد و اضطراب می کردند (31). بر خلاف دلقک های سیرک که قصد سرگرمی مردم را دارند، هدف از دلقک درمانی ارتقاء سلامت بیماران با بیانات خود، بیان و کنترل احساسات با استفاده از تکنیک های لذت بخش وخلاقیت است(27). دلقک ها در تعامل با کودکان و والدین از بازی، طنز و خلاقیت برای از بین بردن استرس بستری شدن کودکان استفاده می کنند و هدف اصلی تغییر وضعیت روانی بیمار و محیط است (32). به عنوان مثال تورم و انفجار حباب ممکن است درمورد وجود یا عدم وجود تومور در کودک به بیان احساساتش کمک کند، سحر وجادو که یک شی ء کوچک را به یک بزرگتر تبدیل می کند، به کودک کمک کند تا احساسات خود درمورد تغییر تصویر بدنی در طول درمان را بهتر بیان نماید. کلماتی مانند خوش آمدید به مفهوم یک پناهگاه و شروع صحبت درمورد چالش های مرتبط با بیماری است (33). مطالعات اخیر نشان داده است که دلقک درمانی تاثیر مثبتی بر بیماران دارد (34, 35). این روش در بعد جسمانی موجب بهبود سیستم ایمنی، قلبی-عروقی، تنفسی و کاهش کورتیزول سرم و حس ناراحتی جسمی و درد در کودکان بستری شده و در بعد روانی کاهش سطح استرس، ناراحتی، اضطراب و ترس را در پی دارد (36).

هنگامی که فرد دلقک درمان به عنوان عضوی از تیم مراقبت های بهداشتی باشد، موثرتر است؛ زیرا به بخشی از زندگی کودکان و هدف درمانی و همکاری با بیماران نزدیکتر است(33). بنابراین یک فرد درمانگر به عنوان دلقک درمان در بیمارستان در نظر گرفته می شود که نقش درمانی کار خود را با کودکان بیمار در زمان های مشخص انجام می دهد و سبب تحمل بیماران برای پارادوکس ها، دسترسی به اطلاعات بیشتر و افزایش امید بهبودی می شود(29). پرستاران با توجه به تماس 24 ساعته با کودکان بیمار و نقش کلیدی آنها در روند درمان، از طریق دلقک درمانی می توانند نقش موثری در کاهش اضطراب، افزایش همکاری کودکان در طی مراحل پزشکی، ایجاد فضای محیطی مثبت و کاهش پریشانی آنها داشته باشند(37). مطالعات متعددی تاثیر دلقک درمانی را بر کاهش شدت اضطراب قبل از عمل جراحی و درد بعد از عمل کودکان نشان داده اند (23, 28, 32, 34, 38-40).

در مجموع علی رغم پیشرفت های بیشمار، عوارض روانی سرطان و شیمی درمانی یکی از چالش های مهم بالینی تمام مسئولین در امر مراقبت از کودکان در بخش های بیمارستانی و جامعه می باشد. علاوه بر مسائل فوق، هزینه عوارض سوء روانی و جسمانی بر جای مانده ناشی از عوارض روانی سرطان و شیمی درمانی سبب استرس و ناسازگاری ، عدم پیگیری درمان، ترس در کودک و خانواده و انتقال هزینه سنگین به جامعه می شود. بنابراین باتوجه به شیوع بالای خستگی، اضطراب و افسردگی به عنوان آزاردهنده ترین عوارض ناشی از شیمی درمانی و مشکلات ناشی از آن در کودکان مبتلا به سرطان، انجام مداخلات مناسب با حداقل عوارض و بیشترین کارآیی توسط پرستاران و سایر مراقبین سلامت، ضروری است. دلقک درمانی به عنوان یکی از روشهای نوین و موثر در این زمینه در بسیاری از کشورها بکار گرفته می شود. اما با اینحال مطالعات اندکی بر روی کودکان مبتلا به سرطان و تاثیر دلقک درمانی بر اثرات روانی سرطان و شیمی درمانی صورت گرفته است. با توجه به جستجوی گسترده، متاسفانه شواهد علمی در این خصوص در ایران وجود ندارد و مطالعه ای تاکنون در این زمینه انجام نشده است. مطالعه حاضر با هدف تعیین تاثیر دلقک درمانی بر خستگی، اضطراب و افسردگی کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی در بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع) زاهدان در سال 1396 انجام خواهد شد.

مطالعات انجام گرفته در ایران:

با توجه به جستجوهای انجام شده تا کنون مطالعه ای در این خصوص در ایران انجام نشده است

مطالعات انجام گرفته در سایر کشورها:

مرور متون با کلید واژه های Clown Therapy, Fatigue, Anxiety, Depression, Children, Cancer, Chemotherapy, Nurse بصورت مجزا و ترکیبی بدون محدودیت زمانی در پایگاههای اطلاعاتی Wiley ,PubMed, CINAHL, ScienceDirect, Ovid , Google Scholar, انجام شد. همچنین جستجوی دستی منابع مرتبط به دنبال جستجوی الکترونیک صورت گرفت.

Bertini و همکاران(2010) مطالعه ای با عنوان ' تاثیر دلقک درمانی در کودکان بستری با بیماری های مزمن تنفسی ' با هدف تعیین اینکه ' آیا دلقک درمانی تاثیری در کاهش طول مدت بستری، کاهش طول دوره تب و کاهش درد در کودکان بستری با بیماری های مزمن تنفسی' دارد، بر روی 44 کودک بستری در بخش کودکان بیمارستانی در ایتالیا انجام دادند. گروه کنترل (21نفر) و گروه مداخله (22نفر) بودند. گروه مداخله طی دو هفته و هر هفته به مدت دو جلسه وهر جلسه 2 ساعت ملاقات با دلقک داشتند. در هر دو گروه تعداد روزهای بستری، طول دوره تب و مدت زمان رسیدن به بهبودی محاسبه شد. نتایج این مطالعه نشان داد دلقک درمانی در کاهش طول مدت بستری، کاهش طول مدت تب و کاهش درد موثر بود(35).

Petrangeli و همکاران (2012) پژوهشی تحت عنوان' تاثیر دلقک درمانی بر خستگی کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی' با هدف تعیین اینکه ' آیا دلقک درمانی تاثیری درکاهش خستگی کودکان مبتلا به سرطان در بخش هماتولوژی دارد' بر روی 99کودک بستری در بخش هماتولوژی در بیمارستان رم انجام دادند. بیماران به طور تصادفی به گروه کنترل (45نفر) و گروه مداخله (54نفر) اختصاص یافتند. شدت خستگی با استفاده از پرسشنامه خستگی چند بعدی قبل و بعد از مداخله اندازه گیری شد. کودکان در گروه مداخله تعامل با دلقک داشتند. نتایج این مطالعه نشان داد تعامل کودکان با دلقک، باعث کاهش معنادار سطح خستگی نسبت به گروه کنترل شد (39).

Pauline و همکاران (2016) مطالعه ای تحت عنوان 'تاثیر تعامل با دلقک بر بهبودی علایم حیاتی و ارتباطات غیرکلامی کودکان بستری' بر روی 41کودک بستری در بیمارستانی در برزیل انجام دادند. مداخله شامل 20دقیقه دلقک درمانی بود. در گروه تحت دلقک درمانی بعد از مداخله، میانگین فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، درد و رفتار غیر کلامی کودکان ارزیابی شد. نتایج پژوهش نشان داد که میانگین فشارخون سیستولیک و دیاستولیک افزایش و نمرات درد کاهش یافت. تعامل با دلقک یک منبع درمانی برای بهبود وضعیت عاطفی کودکان و کاهش احساس درد بود (40).

Kocherov و همکاران (2016) مطالعه ای تحت عنوان' تاثیر دلقک درمانی برکاهش اضطراب قبل از عمل، درد بعد از عمل و هزینه های پزشکی در کودکان تحت عمل جراحی آلت تناسلی' بر روی 80 کودک بستری در بیمارستانی در اسراییل انجام دادند. در گروه مداخله دلقک قبل از ورود کودک به اتاق عمل با کودک تعامل داشت. سطح اضطراب قبل از عمل و 24،4،1 ساعت پس از عمل با استفاده از پرسشنامه m-YPAS مورد بررسی قرار گرفت. نتایج این مطالعه نشان داد دلقک درمانی قبل از ورود به اتاق عمل باعث کاهش معنادار سطح اضطراب در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل شد (33).

Mortamet و همکاران (2016) در پژوهشی تحت عنوان 'درک والدین از دلقک درمانی در بخش مراقبت های ویژه کودکان' به ارزیابی رضایت والدین از حضور دلقک ها در بخش مراقبت های ویژه کودکان در کانادا پرداختند. بیماران به طور تصادفی به دو گروه مداخله (24 نفر) و گروه کنترل (22 نفر) تقسیم شدند. برای گروه مداخله دو بار در هفته به مدت 2 ساعت برنامه دلقک درمانی اجرا شد. نتایج این مطالعه نشان داد که 84% والدین این مداخله را مناسب در نظر گرفتند و پیشنهاد دادند که دلقک درمانی به عنوان یک روش انحراف فکر در بیمارستان اجرا شود(30).

Fernandes و همکاران (2010) پژوهشی با عنوان 'اثرات دلقک درمانی بر نگرانی ها و پاسخ های احساسی در کودکان تحت عمل جراحی' با این هدف که آیا دلقک درمانی می تواند نگرانی های قبل از عمل و پاسخ های عاطفی کودکان تحت عمل جراحی را کاهش دهد، بر روی 70 کودک بستری در بخش کودکان بیمارستانی در پرتغال انجام دادند. گروه کنترل فقط به همراه والدین حضور داشتند و گروه مداخله به همراه والدین و دلقک بودند واضطراب والدین نیز مورد آزمایش قرار گرفت. نتایج این مطالعه تاثیر دلقک درمانی بر کاهش نگرانی های قبل از عمل نه تنها برای کودکان بلکه برای والدین آنها را نشان داد(37).

Goldbergو همکاران، (2014) تاثیردلقک درمانی بر کاهش اضطراب و درد درک شده کودکان تحت تست پوستی آلرژی را ارزیابی کردند. این مطالعه بر روی 91 کودک در اسراییل انجام شد. بیماران به طور تصادفی به گروه کنترل (46نفر) و گروه مداخله (45نفر) اختصاص یافتند. کودکان قبل و بعد از مداخله پرسشنامه اضطرابSTAL را تکمیل نمودند. گروه مداخله هنگام تست پوستی آلرژی با دلقک تعامل داشتند. نتایج این مطالعه نشان داد دلقک درمانی در هنگام تست پوستی آلرژی باعث کاهش معنادار سطح اضطراب در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل شد (27).

Benjamim و همکارانش (2014) مطالعه ای با عنوان ' کاهش اضطراب در بخش اورژانس اطفال ' با هدف ارزیابی دلقک درمانی به عنوان یک اقدام کاهنده ی اضطراب کودکان بر روی 113 کودک بستری در بیمارستان های آمریکا انجام دادند. بیماران به طور تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل اختصاص یافتند. در گروه مداخله دلقک، بازی وسرگرمی هایی مانند بازی با حباب، لطیفه گویی، موسیقی و... با کودکان به مدت 10-5 دقیقه انجام داد. نتایج مطالعه نشان داد که دلقک درمانی به طور معناداری باعث کاهش اضطراب کودکان در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل شد (41).

Vagnoli (2010) در مطالعه خود تحت عنوان 'حضور والدین، دلقک و یا داروهای آرامش بخش برای درمان اضطراب قبل از عمل کودکان: کدام یک می تواند گزینه امیدوار کننده تری باشد؟' 75 کودک بستری در بخش جراحی کودکان بیمارستانی در ایتالیا را وارد تحقیق نمودند. کودکان به سه گروه تقسیم شدند. برای گروه اول در اتاق عمل قبل از شروع عمل، دلقک حضور داشت. گروه دوم میدازولام خوراکی mg/kg0.5 حدودا30 دقیقه قبل از عمل دریافت کرد و گروه سوم گروه کنترل بود. سطح اضطراب با استفاده از پرسشنامه اضطرابm-YPAS، قبل و بعد از مداخله تعیین شد. نتایج این مطالعه نشان داد که دلقک درمانی به طور موثری باعث کاهش سطح اضطراب کودکان در گروه اول نسبت به گروه دوم و سوم شد (42).

Messina و همکاران (2014) پژوهشی با عنوان ' انحراف فکر قبل از عمل در کودکان: بازی های ویدیویی در مقابل دلقک درمانی' با هدف ارزیابی اثربخشی دلقک درمانی در طول اقامت در بیمارستان کودکان با توجه به بهینه سازی مراقبت، جلوگیری از تغییرات رفتاری و افزایش کیفیت زندگی کلی کودک بر روی 885 کودک انجام دادند. گروه مداخله شامل (444 نفر) و گروه کنترل (441 نفر) بودند. سطح اضطراب با استفاده از پرسشنامه سطح اضطرابm-YAPS قبل و بعد از مداخله تعیین شد. گروه کنترل قبل از القای بیهوشی کارتون تماشا می کردند یا بازی ویدیویی انجام می دادند؛ در حالی که گروه مداخله قبل از القای بیهوشی تعامل با دلقک داشتند. نتایج این مطالعه به وضوح نشان داد که رابطه مثبت بین کاهش سطح اضطراب و دلقک درمانی وجود دارد و دلقک درمانی به عنوان یک روش غیر دارویی به بهبود کودک در بیمارستان کمک می نماید (43).

Meisel و همکارانش (2009) در پژوهشی تحت عنوان'اثر دلقک بیمارستانی بر پریشانی و رفتارهای ناسازگار کودکان تحت جراحی کوچک' سطح افسردگی 61 کودک بستری در بیمارستانی در انگلیس را با استفاده از مقیاس FAS و پریشانی را یک هفته پس از جراحی با استفاده از پرسشنامه PHBQ مورد بررسی قرار دادند. نتایج این مطالعه نشان داد که دلقک ها قادر به کاهش میزان ناراحتی کودک نیستند؛ با اینحال رفتارهای ناسازگار پس از عمل در گروه مداخله کاهش یافت، اما این کاهش از نظر آماری معنادار نبود. محققین عنوان کردند که تحقیقات بیشتری برای تعیین اثرات دلقک در بیمارستانها با توجه به سن، جنس، حضور والدین و بیمارستان های مختلف مورد نیاز است (34).

Blain و همکاران (2011) در مطالعه ای با عنوان' تاثیر دلقک درمانی توسط پرستاران در بیمارستان توانبخشی کودکان' با هدف تعیین اثرات دلقک های درمانی برای کودکان بستری توسط پرستاران در بیمارستانی در آمریکا انجام دادند و با استفاده از مصاحبه نیمه ساختار یافته به بررسی ادراک پرستاران از دلقک ها پرداختند. پرستاران معتقد بودند که خلق منفی در کودکان پس از تعامل با دلقک ها کاهش یافت، اما هیچ تغییری درسطح اضطراب یافت نشد(44).

درخصوص تاثیر دلقک درمانی بر موضوعاتی چون کاهش اضطراب، بهبود علایم حیاتی، بهبود ارتباطات کلامی کودکان، کاهش درد، سودمندی دربیماریهای مزمن تنفسی، کاهش خستگی مطالعات متعددی صورت گرفته است و اغلب آنها اثربخشی مطلوب دلقک درمانی را نشان می دهند؛ با اینحال در زمینه سرطان کودکان با توجه به ماهیت مزمن و اثرات آن، شواهد علمی زیادی در دست نیست. از آنجایی که مولفه هایی مانند اضطراب، افسردگی و خستگی از عوامل تاثیرگذار بر روند درمان کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی هستند، لزوم توجه به این مولفه ها از طریق دلقک درمانی ضروری به نظر می رسد. در ایران مطالعه ای در این خصوص تا کنون صورت نگرفته است؛ بنابراین این مطالعه از آنجایی که برجنبه های نوآورانه تاکید دارد، تاثیر دلقک درمانی را  مورد ارزیابی قرار خواهد داد.

فرضیات پژوهش :

1-  خستگی کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی بعد از دلقک درمانی در گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

2- اضطراب کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی بعد ازدلقک درمانی درگروه مداخله و کنترل متفاوت است.

3- افسردگی کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی بعد از  دلقک درمانی در گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

هدف کلی: تعیین تاثیر دلقک درمانی بر خستگی، اضطراب و افسردگی کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانیدر بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان، سال1396

اهداف اختصاصی :

1- تعیین ومقایسه میانگین نمره خستگی کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی قبل و بعد از دلقک درمانی در گروه کنترل و مداخله.

2- تعیین ومقایسه میانگین نمره اضطراب کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی قبل و بعد از  دلقک درمانی درگروه مداخله و کنترل.

3- تعیین ومقایسه میانگین نمره افسردگی کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی قبل و بعد از  دلقک درمانی در گروه مداخله وکنترل.

8- سازمان ها ، مراکز و موسسات و سایر بهره­برداران بالقوه :

مراکز بهداشتی و درمانی، پرستاران و سایر اعضای تیم درمان، مدیران و سیاستگزاران بهداشتی

1- دلقک درمانی

تعریف نظری : استفاده از روش هایی مانند سحر و جادو، موسیقی، قصه گویی، لطیفه گویی، بازی با حباب، بازی با عروسک وحباب که نوعی انحراف فکر است (35). هدف از دلقک درمانی ارتقاء سلامت بیماران با بیانات خود، بیان و کنترل احساسات با استفاده از تکنیک های لذت بخش وخلاقیت است(26). دلقک ها در تعامل با کودکان و والدین از بازی، طنز و خلاقیت برای از بین بردن استرس بستری شدن کودکان استفاده    می کنند و هدف اصلی تغییر وضعیت روانی بیمار و محیط است (31).

تعریف عملی دلقک درمانی: منظور از دلقک درمانی در این مطالعه، شرکت کودک در 4 جلسه مداخله به مدت دو هفته می باشد. مداخلات توسط پژوهشگر و با شرایطی صورت می گیرد که در روش مداخله توضیح داده شده است.

2-اضطراب

تعریف نظری: تشویشی فراگیر ، ناخوشایند و مبهم است که اغلب علائم دستگاه خودکار نظیر سردرد، تعریق ، تپش قلب، احساس تنگی در قفسه سینه و ناراحتی مختصر معده نیز با آن همراه است(46).

تعریف عملی: در این پژوهش نمره به دست آمده از مقیاس تجدید نظر شده اضطراب آشکار کودکان می باشد. (نمره بین 28-0 می باشد). هر چه نمره بالاتر باشد، اضطراب کودک بیشتر است.

3-افسردگی

تعریف نظری: اختلال افسردگی شامل یک دوره زمانی حداقل دو هفته ای است که در ضمن آن خلق افسرده یا بی علاقگی و یا فقدان احساس لذت تقریبا در همه کارها وجود دارد(46).

تعریف عملی: در این پژوهش نمره به دست آمده از مقیاس افسردگی کودکان است. دامنه نمرات از صفر تا 54 است که نمرات بالاتر نشان دهنده ی افسردگی بیشتر است.

4-خستگی

تعریف نظری:خستگی ناشی از بیماری سرطان که اغلب به عنوان استرس پایدار تعریف می شود، احساس ذهنی خستگی یا فرسودگی درارتباط با بیماری و درمان آن می باشد که هیچ ارتباطی به فعالیت ندارد و باعملکرد روزانه ی فرد تداخل می نماید (47).

تعریف عملی: در این پژوهش نمره به دست آمده از مقیاس دیداری سنجش خستگی روتن می باشد. نمره هرفرد بین10-0خواهدبود.

- نوع مطالعه: مطالعه حاضر نیمه تجربی و با طرح پیش آزمون-پس آزمون می باشد

جامعه مورد مطالعه (معیارهای ورود و خروج ذکر شوند): کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی بستری در بخش هماتولوژی یا بخش سرپاییبیمارستان علی بن ابیطالب زاهدان در سال 1396.

معیارهای ورود به مطالعه:

1-سن بین 15-7 سال

2- کودک حداقل یک دوره شیمی درمانی را دریافت کرده باشد.

3-عدم ابتلابه بیماری ناتوانی ذهنی، نقص شنوایی یا بینایی یا هر بیماری مزمن دیگری

4- عدم مصرف داروهای ضد اضطراب، یا افسردگی یا هر دارویی که نتایج مطالعه را مخدوش کند.

5- ترس از دلقک نداشته باشد.

معیارهای خروج ازمطالعه:

1-غیبت یا عدم شرکت در بیش از یک جلسه از دلقک درمانی

2-فوت یا بدحال شدن بیمار

• نمونه بر اساس مطالعه Dionigi & Gremigni (2017) و با حدود اطمینان 95 درصد و توان آزمون آماری 95 درصد و بر اساس فرمول زیر در هر گروه تعداد 23 نفر برآورد گردید (47). به منظور افزایش اطمینان از کفایت نمونه و ریزش احتمالی نمونه ها، در هر گروه 40 نفر و در مجموع 80 نفر تعیین گردید.

n = (Z_1-α/2+Z_1-β)²(S²₁ +S²₂)/(X₁-X₂)²=23

z1-B=1\64

x1=31\71

z1-Β=1\64

s1=10\81

s2=16\77

x2=46\67

نمونه گیری به روش در دسترس انجام خواهد شد. هر کودک بستری در بخش هماتولوژی یا بخش سرپایی که معیارهای ورود به مطالعه را داشته باشد، وارد مطالعه خواهد شد. به منظور حذف تاثیر برنامه مداخله ای بر گروه کنترل، ابتدا اطلاعات از گروه کنترل تکمیل خواهد شد و سپس مداخله بر روی گروه مداخله اجرا می شود.

- روش و ابزار جمع آوری داده ها: (پرسشنامه یا فرم اطلاعاتی ضمیمه شود)

ابزارجمع آوری اطلاعات در این مطالعه پرسشنامه ای متشکل از 4 بخش خواهد بود. بخش اول اطلاعات دموگرافیک کودک( شامل سن، جنس، تعداد خواهر و برادر، نوع سرطان، طول مدت ابتلابه سرطان، تعداد دفعات شیمی درمانی، سابقه سرطان در خانواده، سابقه جراحی کودک به دنبال سرطان، سابقه پرتودرمانی، وضعیت بیمه، محل اقامت، وضعیت تحصیل) و اطلاعات دموگرافیک والد مراقب (سن، سطح تحصیلات ، شغل، سطح درآمد، مذهب، قومیت) می باشد. بخش دوم مقیاس تجدید نظر شده اضطراب آشکار کودکان[1]، بخش سوم مقیاس افسردگی کودکان[2] و بخش چهارم مقیاس خستگی روتن[3] می باشد

-مقیاس تجدید نظر شده اضطراب آشکار کودکان: این مقیاس توسط رینولدز و ریچموند در سال 1978 طراحی شد و یک ابزار خودگزارشی 37 گویه ای است که 28 گویه آن اضطراب را می سنجد و 9 گویه دیگر شامل گویه های شماره 4،8، 12،16، 20،24، 32،36، مقیاس دروغ سنج را تشکیل می دهد. این مقیاس علایم جسمانی با سوال های شماره 1،5،9،13،17،21،25،29،32؛ نگرانی با سوالهای شماره 2،6،10،14،18،22،26،37،34،30، و اضطراب اجتماعی با سوالهای شماره 3،7،11،15،19،23،27،31،35 را ارزیابی می کند. پاسخ دهی به سوالات به صورت بلی/خیر است و به هر گویه نمره صفر یا یک تعلق می گیرد. نمره این مقیاس از مجموع تمام پاسخ های 'بلی' به گویه ها محاسبه می گردد. برای این مقیاس ضریب آلفای 78/0 تا 89/0 و برای اعتبار بازآزمایی آن ضریب همبستگی 65/0 تا 71/0 گزارش شده است. روایی و پایایی ابزار در ایران توسط تقوی و همکاران(1384) با ضریب بازآزمایی 67/0 به دست آمد(49) و در پژوهش مشهدی ضریب آلفای کرونباخ 77/0 گزارش شد(50). در این مطالعه پایایی ابزار مجددا ارزیابی خواهد شد.

-مقیاس افسردگی کودکان: مقیاس خودسنجی است که کواکس و بک(1977) برای سنجش علایم شناختی، رفتاری، و عاطفی افسردگی در کودکان و نوجوانان 7 تا 17 ساله طراحی نمود. این پرسشنامه شامل پنج خرده مقیاس خلق منفی، مشکلات بین فردی، ناکارآمدی، بی لذتی، و عزت نفس منفی می شود. پرسشنامه دارای 27 سوال و هر سوال شامل سه جمله است و آزمودنی یکی از 3 جمله را که بیانگر احساسات، افکار و رفتار او در طول دو هفته گذشته است، انتخاب می کند. هر سوال از صفر تا 2 نمره گذاری می شود. نمره صفر نشان دهنده فقدان نشانه، نمره یک بیانگر نشانه متوسط و نمره 2 بیانگر وجود نشانه آشکار است. دامنه نمرات از صفر تا 54 است که نمرات بالاتر نشان دهنده ی افسردگی بیشتر است. ایوارسون (2006) همسانی درونی این مقیاس را در کودکان سوئدی 86/0 گزارش کرد (51). روایی و پایایی ابزار در ایران توسط دهشیری و همکاران(1388) مورد تایید قرار گرفت و اعتبار بازآزمایی و همسانی درونی آن به ترتیب برابر با 82/0 و 83/0 بود (52). در پژوهش مشهدی نیز برای این مقیاس ضریب آلفای کرونباخ 73/0 به دست آمد(50). در مطالعه حاضر پایایی ابزار مجددا ارزیابی خواهد شد.

- مقیاس دیداری شدت خستگی روتن: مقیاس دیداری شدت ­خستگی روتن، ساده ترین مقیاس تک بعدی خستگی است که با مقیاس درجه بندی از 1 تا 10 نمره گذاری شده است. این مقیاس به‌صورت عدم خستگی(0)، خستگی کم(3-1)، خستگی متوسط(6-4)، خستگی زیاد(9-7)، خستگی شدید(10) تفسیر می‌گردد(53). در مطالعه ریچاردسون، ریم و ویلسون – بارنت(1998) با استفاده از روش آزمون-باز آزمون ضریب آلفای کرونباخ این مقیاس 91/0 گزارش‌شده است که نشانه پایایی ابزار می‌باشد (54). این مقیاس در ایران در تحقیقات متعددی بکار رفته و بومی­سازی گردیده است(55, 56).

پژوهشگر پس از اخذ معرفی نامه از معاونت تحقیقات و فن آوری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به بیمارستان علی بن ابیطالب، بخش هماتولوژی و سرپایی مراجعه نموده و روش کار و اهداف را به مسئول بخش توضیح داده و سپس روزانه بین ساعت 4-2 عصر ( به مدت 2 ساعت ) (36). به بخش مراجعه کرده و براساس نمونه گیری در دسترس از بین بیماران بستری بخش شروع به نمونه گیری می نماید. به این ترتیب که پژوهشگر با بیمار و والدین مصاحبه کرده و در صورت رضایت والدین و کودک و داشتن شرایط ورود، اهداف مطالعه را توضیح داده و فرم رضایت آگاهانه شرکت در پژوهش را به والدین ارایه کرده تا آن را خوانده و در صورت موافقت برای پژوهش امضا نمایند. ابتدا اطلاعات گروه کنترل بصورت پیش آزمون و دو هفته بعد به عنوان پس آزمون تکمیل می شود ( تکمیل پرسشنامه های اضطراب آشکارکودکان، مقیاس افسردگی کودکان و خستگی به روش مصاحبه) و سپس نمونه گیری جهت گروه مداخله انجام خواهد شد. پس از انجام پیش آزمون، مداخله به مدت 2 هفته و هر هفته2 جلسه و هر جلسه2 ساعت در اتاق بازی بخش انجام خواهد شد. به این دلیل که جامعه مورد مطالعه دو گروه متفاوت از نظر رشد فکری، جسمی و اجتماعی هستند مداخله در دو گروه که یک گروه شامل کودکان 11-7 و گروه دیگر شامل سن 15-11 است انجام خواهد گرفت و هم چنین گروه مداخله برای گروه سنی 15-11 با تفکیک جنسی انجام خواهد شد و مداخله در گروههای 8-7 نفره برای آنها متناسب با سن و مرحله تکاملی شان صورت خواهد گرفت. در ابتدای هر جلسه پژوهشگر با زدن ماسک های جالب و خنده دار و پوشیدن لباس های شاد به رنگ های قرمز، آبی، سبز روشن و صورتی که باعث احساسات دوستانه و ترویج سرگرمی می شود، به استقبال کودکان هنگام ورود به اتاق بازی رفته و به آنها خوش آمد گفته می شود. در صورت تمایل کودکان نیز می توانند لباسهای مخصوص دلقک که از قبل تهیه خواهد شد، را در طول مداخلات به تن داشته باشند. در هر جلسه بر حسب گروه سنی کودکان، مداخلات به صورت ذیل انجام خواهد گرفت.  بلافاصله پس از اتمام مداخله( پایان هفته دوم)پرسشنامه ها مجددا از کودکان به روش مصاحبه توسط کمک پژوهشگر تکمیل می گردد. ساختار و محتوای جلسات به شرح ذیل می باشد:

خوش آمد گویی: پژوهشگر با پوشیدن لباس های شاد به رنگ های قرمز، زرد، آبی، سبز روشن و صورتی و زدن ماسک های خنده دار به هنگاه ورود کودکان به اتاق بازی به استقبال کودکان خواهد رفت(32).

قصه گویی: قصه گویی چارچوبی برای اعتماد به نفس و افزایش مهارت های بین فردی است و از این جهت اهمیت داردکه افکار و احساسات کودک که به راحتی نمی توانند آنها را بیان کنند، شناخته می شود. برنامه قصه درمانی شامل 3 قصه است که مفید بودن این قصه ها برای این دسته از کودکان، توسط استاد راهنما و دو نفر از پرسنل کانون پرورش فکری کودکان و نوجوانان مورد تایید قرار گرفته است و پژوهشگر نیز تحت نظارت کانون پرورش فکری کودکان و نوجوانان و موسسه محک شیوه ی قصه گویی را فرا گرفته است. در هر جلسه یک قصه گفته می شود و سپس گفت وگو برای بیان احساسات خواهد بود و سپس در جلسه بعدی قصه ی بعدی شروع خواهد شد(57).

موزیک: در درمان بسیاری از مسایل جسمی، عاطفی و روانی در افراد مختلف کاربرد دارد که مهم ترین این مشکلات شامل درد، اضطراب، غم و اندوه، مشکلات ارتباطی می باشد و در اقدامات پرستاری یک مداخله موثر می باشد. هر جلسه به مدت 20 دقیقه از طریق ضبط صوت موسیقی ریتمیک پخش خواهد شد(58).

شعبده بازی: برنامه شعبده بازی شامل انتخاب یک حیوان، باز کردن گره، چسبندگی الکتریکی، تشخیص رنگ، شعبده بازی با ارقام، شماره تلفن بهم ریخته است. محقق با خواندن کتاب شعبده بازی کارل فالوز و دیدن فیلم آموزش دیده است.که بدین صورت انجام خواهد شد:

انتخاب یک حیوان: اغلب کودکان یک حیوان خانگی دارند یا ارزوی داشتن یکی از آنها را دارند. کودکان یکی یکی نام حیوانی که ارزوی داشتنش را دارند با صدای بلند عنوان می کنند و بعد از این که هرکس نام حیوان را گفت توسط پژوهشگر روی کاغذ نوشته می شود. سپس پژوهشگر حدس می زند که هر شخصی نام چه حیوانی را عنوان کرده است و برای اینکه کودکان را مطمئن کند نام حیوان بعدی را نیز حدس می کند. که این بازی سحر و جادو برای گروه سنی 11-7 سال انجام خواهد شد.

شماره تلفن بهم ریخته: چند صفحه کاغذ به شکل دایره که چند رقم روی آنها درج شده است، به کودکان نشان داده می شود. پژوهشگر توضیح می دهد که اینها ارقام بهم ریخته چند شماره تلفن هستند. کودک یکی از آن شماره ها را در نظر می گیرد بدون اینکه پژو هشگر متوجه شود و روی کاغذ می نویسد و پنهان می کند. پژوهشگر صفحات را برد زده و در جیبش می گذارد و یک صفحه خارج می کند که دقیقا همان ارقامی است که کودک ثبت کرده است. برای گروه 15-11 سال انجام خواهد شد.

جعبه جادویی: بدین صورت که کودک هر شی ء را که داخل جعبه قرار می دهد ناپدید می شود که برای گروه سنی 11-7 سال انجام خواهد شد.

تشخیص کارت: بدین صورت که کودک ابتدا یکی از رنگ های کارت را انتخاب کرده و پژوهشگر بدون آنکه بداند دقیقا میله ای به رنگ همان کارت از جعبه خارج می کند. برای هر دو گروه سنی انجام خواهد شد.

چسبندگی الکتریکی: پژوهشگر مداد یا خودکاری را بین دست هایش می مالد در نهایت این کار باعث می شود که این مداد یا خودکار به دستش بچسید که برای هر دو گروه سنی انجام خواهد شد.

بازی با کلمات: در هر جلسه متناسب با سن کودکان جمله ای اعلام خواهد شد که هر کودک توانست به صورت درست سه بار تکرار کند تشویق خواهد شد.

اجرای پانتومیم: برای هر گروه متناسب با سن پانتومیمی در مورد عوارض شیمی درمانی مانند نحوه شستن دست ها، استفاده از دهانشویه، جلوگیری از زخم و... توسط پژوهشگر و خود کودکان اجرا خواهد گردید.

عروسک انگشتی: در گروه 11-7 سال با استفاده از عروسک انگشتی پژوهشگر با کودکان نمایشی در جهت چگونگی پیشگیری از عفونت، آموزش در مورد اقدامات کاهش خستگی، ریزش مو ...اجرا خواهد شد.

بازی با حباب: با استفاده از حباب ساز انجام خواهد شد که بر این اساس در مورد فرایند سرطان کودکان آموزش ببینند و تشویق به بیان احساسات شوند. که برای هردو گروه سنی انجام خواهد شد.

برای جلوگیری از محدودیت ها و تشویق کودکان برای شرکت در جلسات در آخرین جلسه هدیه به کودک داده خواهد شد و رموز سحر و جادو به کودکان اموزش داده خواهد شد.

داده ها پس از جمع آوری و کدگذاری توسط نرم افزار SPSS-21 مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهند گرفت. ابتدا فراوانی، درصد، میانگین و انحراف معیار، به کمک آمار توصیفی تعیین می شود. سپس برای مقایسه میانگین نمره قبل و بعد در هر گروه از آزمون تی زوجی، مقایسه میانگین های دو گروه مداخله و کنترل از آزمون تی مستقل و مقایسه متغیرهای کیفی دو گروه از آزمون کای دو استفاده خواهد شد.

جدول .... مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات خستگی، اضطراب و افسردگی مشارکت کنندگان قبل و بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

*آزمون تی زوجی

**آزمون تی مستقل

ازمون مورد استفاده جهت نرمال بودن داده ها شاپیرو-ویلک می باشد.

برای حذف اثر متغیرهای مخدوش کننده، از آنالیز کوواریانس استفاده خواهد شد.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی

دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران در سال1392

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

  16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

1-احتمال ریزش نمونه به دلیل فوت و بدحالی کودکان وجود دارد که برای پیشیگیری از اثرات آن حجم نمونه افزایش یافته است.

2- احتمال عدم همکاری کودکان و والدین آنها وجود دارد که تلاش خواهد شد با بیان اهداف مطالعه وهمکاری مسئولین بخش و رضایت خود والدین این محدودیت رفع گردد.

3- سنجش اضطراب، افسردگی و خستگی در کودکان به صورت خودگزارشی است و این احتمال وجود دارد که صحت یافته ها تحت تاثیر نحوه پاسخدهی کودکان قرار گیرد

دلقک درمانی، خستگی، اضطراب، افسردگی، کودکان، سرطان، شیمی درمانی، پرستار

Clown Therapy, Fatigue, Anxiety, Depression, Children, Cancer, Chemotherapy, Nurse

1. Mirzaie M, MSN. Yazdy, F, BSN. Navidi, Z, BSN. Survey personal and disease characteristics of children with Cancer hospitalized in 17

Shahrivar hospital, Rasht. 2010.

2. Ward E, DeSantis C, Robbins A, Kohler B, Jemal A. Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA: a cancer journal for clinicians. 2014;64(2):83-103.
3. Mousavi SM, Pourfeizi A, Dastgiri S. Childhood cancer in Iran. Journal of pediatric hematology/oncology. 2010;32(5):376-82.
4. Ebadinejad z RM, Payandeh A, Mohalli F The Effect of areobicks on Anxiety in children with cancer. Journal of Health chimes. 2017(4(4)):16-22.
5. Hashemizadeh H, Jafarzadeh A, Broumand H. Risk Factors andthe Most Common Initial Symptoms of Acute Lymphoblastic Leukemia in Children. Iran Journal of Nursing. 2011;24(72):67-77.
6. Gholamy R, Dehghan M, Vanaki Z, Ghaedi F, Soheili M, Mosarezaee A. Efficacy of complementary therapies in reduction of chemotherapy induced nausea and vomiting in breast cancer patients: Systematic review. Complementary Medicine Journal of faculty of Nursing & Midwifery. 2014;4(2):831-44.
7. Farshad Moghdam H GpP, Keshavarz P. Teb Childeren Nelson. 2015:638-3.
8. Dehghani R, Sabahi Bidgoli M, Asgari Arani J, Rashedi Vahed GH, Heydari F, Soheili Z, et al. A Survey on the application and storage conditions of pesticides in Kashan, Iran, 2012. Journal of Occupational Health and Epidemiology. 2013;2(1):54-9.
9. Partovi S, Banihashem A, Farshidi F. Prevalence of Gastrointestinal Side Effects of Chemotherapy in Children with Leukemia. Iranian Journal of Pediatrics. 2013;2(14):89-124.
10. Buka I, Koranteng S, Vargas ARO. Trends in childhood cancer incidence: review of environmental linkages. Pediatric Clinics of North America. 2007;54(1):177-203.
11. Baker PD, Ellett ML. Measuring nausea and vomiting in adolescents: a feasibility study. Gastroenterology Nursing. 2007;30(1):18-28.
12. Zamanian H KNZ, Bakshi A. The effect of massage therapy on the fatigue and quality of life of children aged 12 to 12 with acute lymphoblastic leukemia under chemotherapy at Tehran's Children's Center in 2014. 2014.
13. Banki Y AA, Monirpour N. Investigating Role Of Cognitive Variables In Depression Of Children and Adolescent With Cancer. health & psychol. 2011:34-111.
14. Atari B SAA, Salimi H. Effectiveness Of Teching Painting to Elementary Students Reduse Anxiety. Journal of cultural counseling and psychotherapy. 2012:42-64.
15. Hashemi Nosratabad T, Farshbaf Manisefat F. The effectiveness of play therapy according levy approach in reduction of anxiety in children with diagnosed cancer. Journal of Holistic Nursing And Midwifery. 2015;25(1):54-62.
16. Stuber ML SD. Psychiatric Impact Of Childhood Cancer. John wiley& sons ltd. 2004:211-28.
17. Dibaei S. The relation between emotional ambivalence and emotional control in mothers and anxiety in children with cancer and the modifying role of children’s sex. 2009.
18. Borhani F, Bagherian S, Abaszadeh A, Ranjbar H, Tehrani H, Soleimanizadeh L. Correlation between anxiety and pain due to intravenous catheters in children with thalassemia. Scientific Journal of Iranian Blood Transfusion Organization. 2012;9(2).
19. Alavian M TZ, Bani Hashem A, Abde khodaee M. The Effectiveness of Parent-Child Play Therapy on Decreasing Depression Symptoms in Children with Cancer, Decreasing Perceived Stress on Their Mothers and Improving Parent-Child Relationship. Khnevade pazhohesh. 2016;12.
20. Vallerand AH, Collins-Bohler D, Templin T, Hasenau SM. Knowledge of and barriers to pain management in caregivers of cancer patients receiving homecare. Cancer nursing. 2007;30(1):31-7.
21. Zare M, Ahmadi S. The effectiveness of cognitive behavior play therapy on decreasing behavior problems of children. Applied Psychology. 2007;1(3):18-28.
22. Krebber A, Buffart L, Kleijn G, Riepma I, Bree R, Leemans C, et al. Prevalence of depression in cancer patients: a meta‐analysis of diagnostic interviews and self‐report instruments. Psycho‐Oncology. 2014;23(2):121-30.
23. Zhang Y, Yang Y, Lau WY, Garg S, Lao J. Effectiveness of pre‐operative clown intervention on psychological distress: A systematic review and meta‐analysis. Journal of paediatrics and child health. 2017;53(3):237-45.
24. Mohsen Asghari Nekah S KF, Jansouz F. The Effects of Structured Cognitive-Behavioral Group Play Therapy on Anxiety and Depression in Children with Cancer: A Pilot Study. Journal of Evidence-Based Care. 2015;5(3):39-50.
25. SM S. Effect Of Storytelling On Anxiety 7-10 years old Children Hospitalization. 2012.
26. Pendzik S, Raviv A. Therapeutic clowning and drama therapy: A family resemblance. The Arts in Psychotherapy. 2011;38(4):267-75.
27. Kingsnorth S, Blain S, McKeever P. Physiological and emotional responses of disabled children to therapeutic clowns: a pilot study. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2011;2011.
28. Goldberg A, Stauber T, Peleg O, Hanuka P, Eshayek L, Confino‐Cohen R. Medical clowns ease anxiety and pain perceived by children undergoing allergy prick skin tests. Allergy. 2014;69(10):1372-9.
29. Linge L. Joyful and serious intentions in the work of hospital clowns: A meta-analysis based on a 7-year research project conducted in three parts. International journal of qualitative studies on health and well-being. 2013;8(1):18907.
30. Bellert JL. Humor: A therapeutic approach in oncology nursing. Cancer Nursing. 1989;12(2):65-70.
31. Mortamet G, Merckx A, Roumeliotis N, Simonds C, Renolleau S, Hubert P. Parental perceptions of clown care in paediatric intensive care units. Journal of paediatrics and child health. 2017;53(5):485-7.
32. Dionigi A, Sangiorgi D, Flangini R. Clown intervention to reduce preoperative anxiety in children and parents: a randomized controlled trial. Journal of health psychology. 2014;19(3):369-80.
33. Koller D, Gryski C. The life threatened child and the life enhancing clown: towards a model of therapeutic clowning. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2008;5(1):17-25.
34. Kocherov S, Hen Y, Jaworowski S, Ostrovsky I, Eidelman AI, Gozal Y, et al. Medical clowns reduce pre‐operative anxiety, post‐operative pain and medical costs in children undergoing outpatient penile surgery: A randomised controlled trial. Journal of paediatrics and child health. 2016;52(9):877-81.
35. Meisel V, Chellew K, Ponsell E, Ferreira A, Bordas L, García-Banda G. The effect of' hospital clowns' on distress and maladaptive behaviours of children who are undergoing minor surgery. Psicothema. 2009;21(4):604-9.
36. Bertini M, Isola E, Paolone G, Curcio G. Clowns benefit children hospitalized for respiratory pathologies. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2011;2011.
37. Yun OB, Kim S-J, Jung D. Effects of a clown–nurse educational intervention on the reduction of postoperative anxiety and pain among preschool children and their accompanying parents in South Korea. Journal of pediatric nursing. 2015;30(6):e89-e99.
38. Costa Fernandes S, Arriaga P. The effects of clown intervention on worries and emotional responses in children undergoing surgery. Journal of Health Psychology. 2010;15(3):405-15.
39. Golan G, Tighe P, Dobija N, Perel A, Keidan I. Clowns for the prevention of preoperative anxiety in children: a randomized controlled trial. Pediatric Anesthesia. 2009;19(3):262-6.
40. Petrangeli F, Sili A, D’Agostino F, Petrangeli T, Cittadini N, Antonacci E, et al. 1904 The Effects of Clown Intervention on Fatigue in Children with Cancer Undergoing Chemotherapy. Archives of Disease in Childhood. 2012;97(Suppl 2):A537-A.
41. Alcântara PL, Wogel AZ, Rossi MIL, Neves IR, Sabates AL, Puggina AC. Effect of interaction with clowns on vital signs and non-verbal communication of hospitalized children. Revista Paulista de Pediatria. 2016;34(4):432-8.
42. Heilbrunn BR, Wittern RE, Lee JB, Pham PK, Hamilton AH, Nager AL. Reducing anxiety in the pediatric emergency department: a comparative trial. The Journal of emergency medicine. 2014;47(6):623-31.
43. Vagnoli L, Caprilli S, Messeri A. Parental presence, clowns or sedative premedication to treat preoperative anxiety in children: what could be the most promising option? Pediatric Anesthesia. 2010;20(10):937-
44. Messina M, Molinaro F, Meucci D, Angotti R, Giuntini L, Cerchia E, et al. Preoperative distraction in children: hand-held videogames vs clown therapy. La Pediatria Medica e Chirurgica. 2014;36(5-6).
45. Blain S, Kingsnorth S, Stephens L, McKeever P. Determining the effects of therapeutic clowning on nurses in a children's rehabilitation hospital. Arts & Health. 2012;4(1):26-38.
46. Kaplan HI SB. Ezterab and Afsordegi. 2015;2(80-90).
47. Sodars BA. E ffect Of Cancer And Cemo Therapy In Children. 2015. p. 76-9.
48. Dionigi A, Gremigni P. A combined intervention of art therapy and clown visits to reduce preoperative anxiety in children. Journal of clinical nursing. 2017;26(5-6):632-40.
49. Taghavi S. THE NORMALIZATION OF REVISED CHILDREN'S MANIFEST ANXIETY SCALE (RCMAS) FOR STUDENTS IN SHIRAZ. JOURNAL OF SOCIAL SCIENCES AND HUMANITIES OF SHIRAZ UNIVERSITY. 2005;22(4):179-88.
50. Mashhadi A, Soltanshal R, Mirdoraghi F, Bahrami B. Psychometric properties of the multidimentional anxiety scale for Iranian children. Journal of Applied Psychology. 2012;6(1):70-87.
51. Ivarsson T, Svalander P, Litlere O. The Children's Depression Inventory (CDI) as measure of depression in Swedish adolescents. A normative study. Nordic Journal of Psychiatry. 2006;60(3):220-6.
52. Dehshiri GR, Najafi M, Shikhi M, Askarabad MH. Investigating Primary Psychometric Properties of Children's Depression Inventory (CDI). Journal of Family Research. 2009;5(2):159-77.
53. Rhoten D. Fatigue and the postsurgical patient. Concept clarification in nursing. 1982:277-300.
54. Zigmond A, Snaith R. The hospital anxiety and depression scale Acta Psychiatr Scand 1983; 67 (6): 361-70.
55. Adaryani MR, Ahmadi F, Fatehi A, Mohammadi E, Zadeh SF. The effect of changing position on patients' fatigue and satisfaction after coronary angiography. Iran Journal of Nursing. 2007;19(48):25-35.
56. Farajollahi M, Alikhani M, Farmani F, Hosseini F. Fatigue in cancer patients receiving chemotherapy. Iran Journal of Nursing. 2004;16(36):47-52.
57. Ajorloo M BIzAAM, editor Story therapy effect on reducing anxiety and improvement habits sleep in children with cancer under chemotherapy2016: Tabtiz university of medical sciences.

58. Rabiee M KMMS, Kazemi Malek Mahmoudi Sh. The Effect of music on Anxiety in Hospitalized children. Journal of Gorgan University of Medical Sciences. 2010:59-64

ندارد

تاثیر دلقک درمانی بر  خستگی، اضطراب و افسردگی کودکان مبتلا به سرطان تحت شیمی درمانی

ندارد

چنانچه در طرح تحقیقاتی اقدام تشخیصی یا درمانی انجام شود، هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

در صورتی که هر گونه سوال یا ابهام برای خودم یا والدینم وجود داشته باشد با شماره موبایل پژوهشگر/استاد راهنما در تماس خواهم بود.

تلفن: 09336416787

09153413299 

آدرس: دانشکده پرستاری/ میدان مشاهیر/

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلام می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام. پرسشنامه در صورتی که برای من قابل درک باشد توسط خودم و در غیر اینصورت توسط کمک پژوهشگر به روش مصاحبه با من تکمیل خواهد شد.

-مقیاس تجدید نظر شده اضطراب آشکار کودکان: این مقیاس توسط رینولدز و ریچموند در سال 1978 طراحی شد و یک ابزار خودگزارشی 37 گویه ای است که 28 گویه آن اضطراب را می سنجد و 9 گویه دیگر شامل گویه های شماره 4،8، 12،16، 20،24، 32،36، مقیاس دروغ سنج را تشکیل می دهد. این مقیاس علایم جسمانی با سوال های شماره 1،5،9،13،17،21،25،29،32؛ نگرانی با سوالهای شماره 2،6،10،14،18،22،26،37،34،30، و اضطراب اجتماعی با سوالهای شماره 3،7،11،15،19،23،27،31،35 را ارزیابی می کند. پاسخ دهی به سوالات به صورت بلی/خیر است و به هر گویه نمره صفر یا یک تعلق می گیرد. نمره این مقیاس از مجموع تمام پاسخ های 'بلی' به گویه ها محاسبه می گردد. برای این مقیاس ضریب آلفای 78\0 تا89\0 و برای اعتبار بازآزمایی آن ضریب همبستگی 65\0 تا 71\0 گزارش شده است. روایی و پایایی ابزار در ایران توسط تقوی و همکاران(1384) با ضریب بازآزمایی67\0 به دست آمد(48) و در پژوهش مشهدی ضریب آلفای کرونباخ 77\0 گزارش شد(49). در این مطالعه پایایی ابزار مجددا ارزیابی خواهد شد.

-مقیاس افسردگی کودکان: مقیاس خودسنجی است که کواکس و بک(1977) برای سنجش علایم شناختی، رفتاری، و عاطفی افسردگی در کودکان و نوجوانان 7 تا 17 ساله طراحی نمود. این پرسشنامه شامل پنج خرده مقیاس خلق منفی، مشکلات بین فردی، ناکارآمدی، بی لذتی، و عزت نفس منفی می شود. پرسشنامه دارای 27 سوال و هر سوال شامل سه جمله است و آزمودنی یکی از 3 جمله را که بیانگر احساسات، افکار و رفتار او در طول دو هفته گذشته است، انتخاب می کند. هر سوال از صفر تا 2 نمره گذاری می شود. نمره صفر نشان دهنده فقدان نشانه، نمره یک بیانگر نشانه متوسط و نمره 2 بیانگر وجود نشانه آشکار است. دامنه نمرات از صفر تا 54 است که نمرات بالاتر نشان دهنده ی افسردگی بیشتر است. ایوارسون (2006) همسانی درونی این مقیاس را در کودکان سوئدی 86/0 گزارش کرد (50). روایی و پایایی ابزار در ایران توسط دهشیری و همکاران(1388) مورد تایید قرار گرفت و اعتبار بازآزمایی و همسانی درونی آن به ترتیب برابر با 82\0 و 83\0 بود (51). در پژوهش مشهدی نیز برای این مقیاس ضریب آلفای کرونباخ 73\0 به دست آمد(49). در مطالعه حاضر پایایی ابزار مجددا ارزیابی خواهد شد.

- مقیاس دیداری شدت خستگی روتن: مقیاس دیداری شدت ­خستگی روتن، ساده ترین مقیاس تک بعدی خستگی است که با مقیاس درجه بندی از 1 تا 10 نمره گذاری شده است. این مقیاس به‌صورت عدم خستگی(0)، خستگی کم(3-1)، خستگی متوسط(6-4)، خستگی زیاد(9-7)، خستگی شدید(10) تفسیر می‌گردد(52). در مطالعه ریچاردسون، ریم و ویلسون – بارنت(1998) با استفاده از روش آزمون-باز آزمون ضریب آلفای کرونباخ این مقیاس 0\91 گزارش‌شده است که نشانه پایایی ابزار می‌باشد (53). این مقیاس در ایران در تحقیقات متعددی بکار رفته و بومی­سازی گردیده است(54, 55)

پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک:

اطلاعات دموگرافیک کودک:

1-سن کودک.... سال

2-جنس کودک: دختر پسر

3-تعداد خواهر و بردار کودک..... نفر

4-مدت ابتلا به سرطان:

5-نوع سرطان: لوسمی لنفوم نوروبلاستوم سایر

6-دفعات شیمی درمانی....بار

7-سابقه جراحی به دلیل سرطان: بله خیر

8-سابقه پرتو درمانی: بله خیر

9- سابقه سرطان در خانواده: بله خیر

10- درجه بیماری: 1 2 3 4

وضعیت بیمه: دارد ندارد

اطلاعات دموگرافیک والد همراه:

1-سن والد....سال

2-تحصیلات والد: بیسواد زیردیپلم دیپلم دانشگاهی

3-وضعیت تاهل: متاهل مطلقه همسرفوت شده

4-محل سکونت: شهر روستا

5-قومیت: بلوچ سیستانی سایر

مقیاس دیداری شدت خستگی روتن

عدد 10 به معنی بیشترین میزان خستگی و عدد صفر به معنی کمترین میزان خستگی است.

بیشترین خستگی کمترین خستگی

مقیاس اضطراب
1.تصمیمگیری برایم مشکل است . بلی خیر
2.وقتی کارها مطابق میل من پیش نمیروند، ناراحت میشوم . بلی خیر
3.بهنظر میرسد دیگران کارها را راحتتر، ازآنچه من میتوانم، انجام میدهند . بلی خیر
4.هرکس را که میشناسم، دوست دارم . بلی خیر
5.خیلی اوقات دچار تنگی نفس میشوم . بلی خیر
6.بیشتر اوقات نگران هستم . بلی خیر
7.از بسیاری از چیزها میترسم . بلی خیر
.8 . همیشه مهربان هستم . بلی خیر
9.خیلی زود ناراحت میشوم . بلی خیر
.11 . نگرانم از اینکه در آینده والدینم به من چه خواهند گفت . بلی خیر
11 .حساس میکنم دیگران از راه و روش من در انجام کارها خوششان نمیآید . بلی خیر
12 .همیشه رفتار خوبی با اطرافیانم دارم . بلی خیر
13 .شبها به سختی به خواب میروم . بلی خیر
14 .نگرانم از اینکه مردم دربارهام چه فکر میکنند. بلی خیر
15 .حتی وقتی در جمع افراد هستم، احساس تنهایی میکنم . بلی خیر
16 .همیشه خوشحال هستم . بلی خیر
17 .یشتر اوقات در شکمم احساس درد میکنم . بلی خیر
18 .خیلی زود به من برمیخورد و ناراحت میشوم . بلی خیر
19 .احساس میکنم دستهایم عرق میکنند. بلی خیر
21 . من همیشه خوشاخلاق هستم . بلی خیر
21 .خیلی زیاد احساس خستگی میکنم . بلی خیر
22 .در مورد آنچه که قرار است اتفاق بیافتد، نگران هستم. بلی خیر
23 .بچههای دیگر از من خوشحالتر هستند . بلی خیر
24 .همیشه حقیقت را میگویم . بلی خیر
25 .خوابهای بد میبینم . بلی خیر
26 .وقتی از من ایراد میگیرند، ناراحت و عصبانی میشوم . بلی خیر
27 .احساس میکنم کسی به من خواهد گفت که کارها را نادرست انجام میدهم . بلی خیر
28 .من هرگز خشمگین نمیشوم . بلی خیر
29 .بعضی اوقات به حالت وحشتزده از خواب بیدار میشوم . بلی خیر
31 .وقتی که میخواهم بخوابم، نگران هستم . بلی خیر
31 .جمع کردن حواس روی تکالیف مدرسه برایم مشکل است . بلی خیر
32 .من هرگز پشت سر دیگران حرف نمیزنم . بلی خیر
33 .در جایی که مینشینم، خیلی تکان میخورم . بلی خیر
34 .عصبی هستم . بلی خیر
35 . خیلیها با من مخالفند. بلی خیر
36 .هرگز دروغ نمیگویم . بلی خیر
37 .بیشتر وقتها نگران این هستم که اتفاق بدی برایم بیفتد . بلی خیر
مقیاس افسردگی کودکان
1.الف . گاهیاوقات غمگین هستم . ب . بسیاری از اوقات غمگین هستم . ج . همیشه غمگین هستم .
2.الف . هیچچیز کاملاً بر وفق مراد من نیست . ب . مطمئن نیستم که همه چیز بر وفق مراد من باشد .
ج . همه چیز بر وفق مراد من است .
3.الف . من تقریباً به هرکاری دست میزنم، موفق میشوم . ب . من در بعضی کارها موفق نیستم .
ج . من در خیلی کارها موفق نیستم .
4.الف . خیلی چیزها برایم جالب و سرگرمکننده است . ب . چیزهای کمی وجود دارند که برایم
سرگرمکننده باشند . ج . هیچ چیز برایم سرگرمکننده نیست .
5.الف . من همیشه احساس ناراحتی میکنم . ب . من اغلب اوقات احساس ناراحتی میکنم .
ج . من گاهی اوقات احساس ناراحتی میکنم .
6.الف . گاهیاوقات فکر میکنم که حادثه بدی برایم اتفاق خواهد افتاد . ب . میترسم که حادثه
نامطلوبی برایم اتفاق افتد . ج . من مطمئن هستم که حوادث وحشتناکی برایم اتفاق خواهد افتاد .
7.الف . از خودم بیزارم . ب . من از خودم خوشم نمیآید . ج . من خیلی از خودم راضی هستم .
8.الف . وقتی اوضاع رو به راه نیست، من خود را مقصر میدانم . ب . وقتی اوضاع رو به راه نیست،
بیشتر اوقات خود را مقصر میدانم . ج . وقتی اوضاع رو به راه نیست، معمولً من مقصر نیستم .
9.الف . من همیشه به مرگ فکر میکنم . ب . من اغلب به مرگ فکر میکنم .
ج . من گاهی اوقات به مرگ فکر میکنم .
11 .الف . من دلم میخواهد همیشه گریه کنم . ب . من اغلب اوقات دلم میخواهد گریه کنم .
ج . من گاهی اوقات دلم می خواهد گریه کنم .
11 .الف . همیشه چیزی مرا آزار میدهد ب . اغلب اوقات چیزی مرا آزار میدهد .
ج . گاهی اوقات چیزی مرا آزار میدهد .
12 .الف . من خیلی دوست دارم که با دیگران باشم . ب . معمولً دوست ندارم که با دیگران باشم .
ج . من هیچگاه دوست ندارم که با دیگران باشم .
13 .الف . وقتی دربرابر چند موضوع قرار میگیرم نمیتوانم تصمیم بگیرم . ب . وقتی در برابر چند
موضوع قرار میگیرم تصمیمگیری برایم دشوار است . ج . وقتی در برابر چند موضوع قرار میگیرم
خیلی راحت تصمیم میگیرم .
14 .الف . قیافه و وضع جسمی من خیلی خوب است . ب . چیزهایی در بدن و قیافه من وجود دارد که از
آنها خوشم نمیآید . ج . من خود را زشت تصور میکنم
. 15 .الف . من برای انجام تکالیف خود همیشه باید به خود فشار بیاورم . ب . برای انجام تکالیف خود
غالباً باید به خود فشار بیاورم . ج . برای انجام تکالیف خود هیچ مشکلی حس نمیکنم .
16 .الف . شبها همیشه به زحمت به خواب میروم . ب . من اغلب به زحمت به خواب میروم .
ج . من شبها خیلی زود و راحت میخوابم .
17 .الف . من گاهی اوقات احساس خستگی میکنم . ب . من اغلب اوقات احساس خستگی میکنم .
ج . من همیشه احساس خستگی میکنم .
18 .الف . اکثر اوقات میل به غذا خوردن ندارم . ب . اغلب اوقات میل به غذا خوردن دارم .
ج . من همیشه اشتهای خوبی برای خوردن دارم .
19 .الف . وقتی جایی از بدنم درد میگیرد نگران نمیشوم . ب . وقتی جایی از بدنم درد میگیرد نگران
میشوم . ج . وقتی جایی از بدنم درد می گیرد همیشه نگران می شوم .
21 .الف . من هیچگاه احساس تنهایی نمیکنم . ب . من اغلب اوقات احساس تنهایی میکنم .
ج . من همیشه احساس تنهایی میکنم .
21 .الف . من هیچگاه در مدرسه تفریح نمی کنم . ب . من بندرت در مدرسه تفریح میکنم .
ج . من غالباً در مدرسه تفریح میکنم .
22 .الف . من دوستان زیادی دارم . ب . من فقط چند دوست دارم . ج . من هیچ دوستی ندارم .
23 .الف . نمرات درسی من خوب است . ب . نمرات درسی من مثل سابق خوب نیست .
ج . من در درسهایی که قبلاً نمرات خوب میآوردم، نمرات بد میآورم .
24 .الف . من کارها را مانند دیگران بهخوبی انجام میدهم . ب . اگر دلم بخواهد میتوانم کارها را مثل
دیگران انجام دهم . ج . من کارها را نه بهتر و نه بدتر از دیگران انجام میدهم .
25 .الف . هیچکس واقعاً مرا دوست ندارد . ب . من شک دارم که کسی مرا دوست داشته باشد .
ج . من مطمئن هستم که کسی مرا دوست دارد .
26 .الف . معمولً کاری را که از من میخواهند انجام میدهم . ب . اغلب اوقات، کاری را که از من
میخواهند انجام نمیدهم . ج . من هیچگاه کاری را که از من میخواهند، انجام نمیدهم .
27 .الف . من با دیگران تفاهم دارم . ب . اغلب اوقات با دیگران دعوا میکنم . ج . من همیشه با دیگران
دعوا میکنم .