سرطان نوعی بیماری است که در آن سلول های بدن در یک تومور بدخیم به طور غیر عادی تقسیم و تکثیرمی شوند و بافت های سالم را نابود می کنند. علت این پدیده نامشخص است ولی احتمال دارد عوامل ژنتیکی یا عوامل بیرونی همچون ویروس ومواد سرطان زا در بروز آن موثر باشد(1). از طرف دیگر، بعنوان یک بیماری ناتوان کننده و شایع، یکی از علل اصلی مرگ و میر در کودکان، هم در کشورهای توسعه یافته و هم در کشورهای در حال توسعه محسوب می شود(2).

از آنجایی که کودکان صفر تا 15 سال، حدود 77/42 درصد کل جمعیت ایران را تشکیل می دهند که میزان بالایی می باشد، همچنین میزان جمعیت کودکان 7 تا 12 سال اعلان شده از طرف مرکز آمار ایران بیش از 9 میلیون نفر می باشد، ضرورت توجه به سلامت جسمی، روانی و اجتماعی آنان را مشخص می سازد. چنانچه یونیسف و سازمان بهداشت جهانی نیز توجه به سلامت کودک را جزء شاخص های بهداشتی جوامع ذکر کرده اند(3). از سوی دیگر یکی از علل اصلی منجر به مرگ و میر در بین این کودکان، سرطان به خصوص لوسمی می باشد(4). که در عصر حاضر تقریبا از هر 600 کودک زیر 15 سال 1 کودک به لوسمی مبتلا می شود(5). در کشوری مثــل آمریکا حــدود 3 تا 5 کودک در هــر جمعیت صدهزار نفــری به  لوسمی مبتلا می شــوند که آمار ایران نیز همین رقم است. در ایران حــدودا 9 تا 10 مورد لوسمی کودکان در هــر صد هزار نفر وجــود دارد که به نســبت کل جمعیت کشــور به رقم حدود 6 هــزار کــودک می رســیم که ســالانه به لوسمی مبتلا می شوند6). طبق آخرین اطلاعات ثبت شده از موارد ابتلا به سرطان در وزارت بهداشت، از 1 تا 11 ‌هزار سرطان جدیدی که هر‌ سال در کشور ثبت می‌شود، 35 مورد آن مربوط به کودکان زیر 15‌ سال است که 3 ‌درصد از میان کل سرطان کشور را تشکیل می‌دهد(7) از آنجا که این مسئله سلامت جمعیت جوان کشور را به شدت تهدید می کند، به سرطان کودکان باید جدی تر نگریسته شود(8).

اولین هدف درمان لوسمی، ریشه کنی بیماری است. در صورتی که این هدف را نتوان تامین نمود،هدف بعدی، تسکین علایم و حفظ کیفیت زندگی در مدت باقیمانده از طول عمر بیمار است(9). درمان های لوسمی شامل جراحی، درمان های بیولوژیک (شامل ایمن درمانی و ژن درمانی ) و شیمی درمانی می باشد (10). در شیمی درمانی از داروهای سیتوتوکسیک استفاده می شود و می تواند برای درمان ، کنترل یا تسکین مورد اسفاده قرار می گیرد. شیمی درمانی بر خلاف پرتودرمانی وجراحی که درمان های موضعی به حساب می آیند یک روش سیستمیک است(11). در شیمی درمانی عوامل آنتی نئوپلاستیک جهت تخریب سلول های تومور به کار گرفته می شود(12). شیمی درمانی بیشترین اثر درمانی را در کودکان دارد. شیمی درمانی به چند روش انجام می شود :از طریق دهانی (Oral) ، وریدی (Iv)، کاتتر(Catheter)، تزریق داخل مایع مغزی نخاعی (Interatecal) می باشد. (13).

در مطالعه ای که در مورد عوارض شیمی درمانی در نوجوانان انجام گرفت. 59 درصد از آنان بیان کرده بودند که عوارض درمان های سرطان از خود سرطان بدتر است (14). عوارض جسمی و روانی ناشی از شیمی درمانی دربیماران سبب ترس از شروع شیمی درمانی و حتی مقاومت یا رد برنامه های درمانی ضد سرطان می گردد(15،12). به علاوه سبب هزینه های زیادی برای بیماران وشبکه بهداشتی–درمانی مثل طولانی شدن زمان بستری و افزایش هزینه های پرستاری و پزشکی و کاهش کیفیت زندگی و عملکرد بیماران می شود این امر در کودکان به علت درگیر کردن خانواده از اهمیت بیشتری برخوردار است. که نیاز به کنترل آن را حیاتی تر میسازد(16). شیمی درمانی علاوه بر اثرات نامطلوب متعددی مانند:تهوع، استفراغ، ریزش مو، اختلالات هوشی(شناختی، مشکلات روانی اجتماعی و...) با درد نسبتا شدید نیز همراه است(1). بر خلاف درمان های دارویی، درمانهای مکمل با وجود اقتصادی بودن فاقد هرگونه عارضه جدی و یا تداخلات دارویی بوده، انجام آنها ساده می باشد و توسط بیمار به خوبی پذیرفته می شود(17).

از جمله این روش های غیر دارویی ماساژ بازتابی پا است که قدمت آن به 2330 سال قبل از میلاد مسیح بر می گردد(18) و اولین بار در سال 1917 توسط یک پزشک آمریکایی به نام فیترجرالد معرفی شد(19) که با سایر روش های درمانی پزشکی در راستای کمک به درمان بیماریها موثر است(20). در بازتاب درمانی مداخله گر، با کاربرد فشار در نقاط بازتابی کف پا و گاهی اوقات در کف دست، که مطابق با هر قسمتی از بدن است، باعث برگرداندن تعادل و آزاد کردن کانالهای انرژی در سرتاسر بدن شده و  باعث ایجاد آرامش و بهبود شاخص های فیزیولوژیکی می گردد(21).

در علم پرستاری، ماساژ یکی از مهمترین درمانهای مکمل است که از نظر بسیاری از پرستاران ارزشمند تلقی می شود و افزودن آن به پرستاری امکان ارائه مراقبت جامع را افزایش می دهد(22). همچنین توجه به درمانهای تکمیلی از این نظر که بدون نیاز به دستور پزشک، توسط پرستاران انجام می شود و در جهت هموار نمودن مسیر کسب استقلال حرفه ای پرستاران می باشد، از اهمیت زیادی برخوردار است(23) .

درد، شایع ترین و آزاردهنده ترین تجربه نشان داده شده در این بیماران می باشد. مقوله ی دردهای سرطانی یکی از مشکلات بزرگ با ابعاد جهانی است (24). درد یکی از مهم ترین مکانیسم های دفاعی و حفاظتی بدن می باشد که در شرایط غیر طبیعی ظاهر می شود(25). درد رایج ترین علت مراجعه بیماران به مراکز بهداشتی و درمانی و شایع ترین شکایت بالینی است (26). درد و ترس از آسیب بدنی ناشی از شیوع زیادی در بین افراد مختلف به خصوص در بین کودکان دارد(27). چرا که تغییرات جسمانی و بدنی دوره کودکی به عنوان یکی از مهم ترین دوران زندگی انسان ، پایه گذار شیوه زندگی در سایر دوره های زندگی می باشد(28). درد می تواند باعث تغیرات فیزیولوژیکی مانند: افزایش تعداد ضربان قلب و تنفس ، تعریق، قرمزی پوست، کاهش اشباع اکسیژن خون، گشادی مردمک ها، بی قراری و افزایش فشارخون گردد(29). که در صورت عدم کنترل، عوارض بی شماری بر زندگی و سیستم های مختلف بدن ازجمله سیسستم قلبی–عروقی، ریوی، معدی-روده ای و سیستم ایمنی ایجاد نموده و باعث بی قراری، بی اشتهایی، بی اختیاری، نا آرامی، بی خوابی، مشکلات تغذیه ای ،هایپوکسی، تغییرات متابولیک، هراس شبانه، تاخیر در بهبودی، طولانی شدن شدن مدت بستری، وخیم شدن بیماری و غیبت ازمدرسه و حتی مرگ کودک می گردد.ضمن اینکه عوارض روانی آن نیز می تواند به صورت اختلال در حافظه و یادگیری و بیماری های روانی در آینده بروز می نماید(30).اثرات روانی درد نه تنها بر جسم و روان کودک(31) بلکه برای والدین و کارکنان ارائه خدمات مراقبتی نیز نا خوشایند بوده و باعث اختلال در ارتباط پرستار و کودک وبه تبع آن مانع از انجام رویه ها می گردد(32).

تسکین درد ، یکی از مشکل ترین جنبه های مراقبت از بیماران مبتلا به سرطان به شمار می رود(16). تلاش در کنترل و کاهش درد علی الخصوص در کودکان همواره از دغدغه های اصلی تیم های درمان بوده است(33). حال در هنگام انجام رویه های دردناک از اقدامات تسکین دهنده مناسب استفاده نشود، موجب خواهد شد که کودک تمامی فعالیت ها و اقدامات پرستاری را دردناک و همراه با درد تصور کند و تا بزرگسالی نیز این ترس را با خود داشته باشد(34). و این گونه تنش های جسمانی و روانی دوران کودکی پایه گذار شیوه زندگی در سایر دوره های زندگی خواهد شد(35). درد برای کودکان تنها یک احساس ناخوشایند و آزار دهنده نیست، بلکه به علت عدم توانایی پیش بینی و درک دلایل درد، هنگام مواجهه با آن دچار گیجی و سر درگمی شده و واکنش مناسبی در برابر آن نشان نمی دهد، وحتی ممکن است به کتمان آن پرداخته و عدم کنترل مناسب درد توسط مراقبان شوند(36).این یک حقیقت است که واکنش افراد نسبت به بیماری خطرناکی همچون سرطان و میزان تحمل آن ها نسبت به درد ناشی از درمان های آن متفاوت است و همچنین روش هایی را که به منظور کاهش درد در کودکان و بزرگسالان استفاده می شوند تفاوت بسزایی دارند(37).

کودکان تحمل درد کمتری نسبت به بزرگسالان دارند و معمولا رفتار سرطان های دوران کودکی با دوران بزرگسالی متفاوت است وبنابراین روش های درمانی متعددی نیز دارد.در سال های اخیر تاکید زیادی بر روش های غیردارویی درد به عنوان راه های برتر کاهش درد شده است و توجه سیستم های درمانی را به خود جلب کرده است .این گونه روش ها منجر به کاهش مصرف داروهای مسکن و مخدرکه خود عوارضی مانند: مشکلات تنفسی، دیسترس تنفسی، سرفه و حتی اعتیاد و وابستگی را به دنبال دارد، می شود(38). درحقیقت استفاده از درمان های غیر دارویی باعث افزایش قدرت تطابق بیمار و کاهش اضطراب آن ها شده و به راحتی برای کودکان قابل استفاده می باشد. به علاوه با پذیرش آسان و همکاری خوب از طرف کودکان و والدین همراه است(39).

بر طبق مطالعات انجام شده از جمله، مطالعه محمد پور و همکاران که با عنوان ' تاثیر ماساژ بازتابی پا بر شاخص های فیزیولوژیک بیماران مبتلا به سکته مغزی' بر روی 68 بیمار مبتلا به سکته مغزی انجام گرفت، نتایج نشان داد روند تغییرات درجه حرارت و تنفس واحدهای پژوهش از نظر آماری تفاوت معنی داری نداشت ولی از نظر ضربان قلب تفاوت آماری معنی داری بدست آمد و ضربان قلب کاهش یافته بود(40). در حالیکه، در مطالعه میرزایی و همکاران که با عنوان ' تأثیر رفلکسولوژی بر اضطراب زنان نخست زا ' بر روی 70 خانم باردار نخست زای مراجعه کننده به اتاق درد  انجام شد، نتایج نشان داد پس از مداخله بین دو گروه تفاوت آماری معناداری از جهت نبض و فشارخون مشاهده نشد. البته در این مطالعه اضطراب در گروه آزمون به طور معناداری نسبت به گروه شاهد کاهش یافت(41).

همچنین مطالعه محمودی راد و همکاران باعنوان 'تاثیر ماساژ بازتابی پا بر اضطراب بیماران تحت عمل آنژیوگرافی عروق کرونر' بر روی 70 بیمار کاندید آنژیوگرافی بستری در بیمارستان آموزشی درمانی بیرجند انجام شد. در این مطالعه تفاوت آماری معنی داری در اضطراب بین دو گروه مشاهده شد و ماساژ بازتابی باعث کاهش اضطراب شده بود(42). ولی مطالعه رزمجو و همکاران با عنوان' بررسی تاثیر رفلکسولوژی پا بر درد و اضطراب در زنان، بعد از سزارین انتخابی' در سال 1390 بر روی 61 زن باردار که جهت سزارین انتخابی به بیمارستان پاستور نوشهر مشهد مراجعه کرده بودند انجام شد، درمیزان اضطراب پس از مداخله بین دو گروه اختلاف معنی داری مشاهده نشد(43) .

در مطالعه کور[1] و همکاران که با عنوان 'تاثیر ماساژ پا و ماساژ بازتابی پا بر شاخص های فیزیولوژیک بیماران بدحال' در پنج واحد مراقبت ویژه بستری بر روی 60 نفر انجام شد، یافته ها کاهش معنی داری در فشار خون سیستولیک، افزایش فشار خون دیاستولیک و کاهش ضربان قلب نشان دادند ولی تفاوت آماری معنی داری بر ضربان قلب و فشارخون مشاهده نشد(44). این در حالی است که در مطالعه برنت و همکاران با عنوان 'بررسی تاثیر ماساژ درمانی بر درد، اضطراب و تنش پس از عمل جراحی قلب؛یک مطالعه تصادفی' که در آمریکا انجام شد، 113 بیمار وارد مطالعه شدند. در گروه آزمون در روز دوم و چهارم پس از عمل، به مدت 20 دقیقه ماساژ انجام شد. علائم حیاتی نیز هر روز کنترل شد. نتایج نشان داد که ماساژ موجب کاهش درد و اضطراب و تنش شد(45).

در پژوهش آلبرت و همکاران، ماساژ بر روی شاخص های فیزیولوژیک( غیر از فشارخون سیستولیک و دیاستولیک) و معیارهای روانی( افسردگی، اضطراب و وضعیت خلقی)، تاثیر چندانی نداشت(46). تسای نیز در مطالعه خود به اثر بخشی رفلکسولوژی در کاهش درد و اضطراب در بیماران بعد از اعمال جراحی گوارشی دست یافت(47)، ولی ارنست در مطالعه مروری خود به عدم وجود شواهد متقاعد کننده در زمینه اثربخشی رفلکسولوژی برای درمان هرگونه شرایط طبی اشاره کرد)48) و تیران به انجام مطالعات کارآزمایی بالینی تصادفی بیشتری در زمینه رفلکسولوژی تاکید کرد(49).

در مجموع علی رغم پیشرفت های بی شمار، تسکین درد یکی از چالش های مهم بالینی تمامی مسِئولین امر مراقبت از کودکان در بخش های بیمارستانی و جامعه می باشد. ایجاد احساس راحتی و آرامش هنگام انجام رویه دردناکی چون تزریق دارو های شیمی درمانی داخل نخاعی داخل نخاعی داروی که برروی کودکان لوسمی انجام می شود، امری است که بتوان به آن دست یافت گام بزرگی در جهت ایجاد ارتباط نزدیک و رضایت بخش بین کودک و کادر درمانی خواهد بود. از آنجایی که پژوهشگر خود در بخش انکولوژی شاهد علائم ناراحتی و درد کودکان ناشی از تزریقات داروهای شیمی درمانی و سطح تحمل کم آنها بوده است، تلاش کرد تا روش های غیر تهاجمی، غیر دارویی، ساده و ارزان را به کار ببرد و بنابر اهمیت موضوع بر آن شد که 'تاثیر ماساژ بازتابی پا بر علائم حیاتی و اضطراب بدنبال تزریق داروی شیمی درمانی در کودکان 6 تا 12 ساله ' را بررسی کند، تا با استفاده از کاربرد نتایج این تحقیق، تیم درمانی هنگام انجام مراقبت های درمانی تهاجمی بتوانند درد کودکان را تسکین دهند و سطح علائم حیاتی بیمار را در حد طبیعی حفظ کنند. لذا پژوهش حاضر درصدد پاسخگویی به این سوال است آیا رفلکسولوژی (ماساژ بازتابی پا ) و فقدان مداخله از لحاظ کاهش درد ، بر شدت درد و شاخص های فیزیولوژیک ناشی از تزریق داروهای شیمی درمانی داخل نخاعی  در کودکان مبتلا به لوسمی در بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) تاثیر دارد؟

مروری برمطالعات                                                                            

 به جهت بررسی متون مرتبط با موضوع پژوهش، جست و جو با واژه های فارسی شامل: لوسمی کودکان، رفلکسولوژی، درد، شاخص های فیزیولوژیک، تزریق داخل نخاعی داروی با کلید واژه های انگلیسی:

reflexology, Pain, Physiological responses ، Intrathecal injection 

 در بانک های اطلاعات زیر انجام شد.

Science direct، Ovid، PubMed، ProQuest، Iran Doc، Sid، Magi Iran، Iran Medex

و مقالات مرتبط مورد بررسی قرارگرفت. سپس مقالاتی که بیشترین تناسب و ارتباط با موضوع مورد پژوهش داشتند انتخاب شده که در اینجا به معرفی آنها می پردازیم.

پوراسماعیل و همکاران علاوه بر تاثیر  ماساژ بازتابی بر کاهش اضطراب، تاثیرمثبت آن بر فشارخون و نبض را نشان دادند. این مطالعه با عنوان 'تاثیر ماساژ رفلکسی پا و آرام سازی بنسون بر میزان اضطراب و شاخصهای فیزیولوژیک بیماران بستری کاندید آنژیوگرافی' که بر روی 75 بیمار کاندید آنژیوگرافی بستری در بخش قلب و بخش مراقبتهای ویژه قلبی بیمارستان اکباتان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی همدان در سال 89-1388 انجام شد. نمونه ها در سه گروه 25 نفره (گروه ماساژ بازتابی، گروه آرام سازی و گروه کنترل) قرار گرفتند. ماساژ بازتابی پا به مدات 20 دقیقه(10 دقیقه در هر پا) در گروه ماساژ انجام شد. در گروه آرام سازی هم آموزش داده شده بود که روز قبل از عمل تمرین آرام سازی را انجام بدهند. در گروه کنترل هیچ اقدامی انجام نشد. از پرسشنامه های خود گزارش دهی سطح اضطراب( مقیاس دیداری سنجش اضطراب:VAS[2]) و چک لیست ثبت شاخص های فیزیولوژیک استفاده شد. با استفاده از آمار توصیفی، آنالیز واریانس و کروسکال والیس تجزیه تحلیل انجام گرفت. یافته ها، روی میانگین سطح اضطراب بعد از مداخله در گروه ماساژ و آرامسازی کاهش معنی داری را نشان داد. همچنین در مقایسه میانگین شاخصهای فیزیولوژیک، نیم ساعت قبل از آنژیوگرافی بین گروه های ماساژ، آرام سازی و شاهد، تنها بین نبض و فشار خون دیاستولیک تفاوت معنی داری دیده شد. پس حاصل شد که این مداخلات در کاهش تعداد نبض و فشار خون قبل از عمل و حین عمل بر پیش آگهی نتیجه عمل تاثیر مثبتی خواهد گذاشت(50).

در مطالعه ای دیگر که توسط سیدرسولی و همکاران انجام شد نشان داد ماساژ بر تنفس تاثیری نداشت. این مطالعه با عنوان 'تاثیر بازتاب درمانی بر تعداد تنفس و فشارخون بیماران مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریوی' بر روی 40 بیمار مرد 50 سال و بالاتر مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریوی مراجعه کننده به بخش ریه مرکز آموزشی- درمانی امام رضا(ع) که دارای پرونده بودند انجام شد. از سالمندان در گروه مداخله (بازتاب درمانی) و گروه کنترل، با هماهنگی و تعیین وقت قبلی جهت شرکت در جلسات دعوت به عمل آمد. ابزار جمع آوری داده ها شامل دو قسمت پرسشنامۀ اطلاعات فردی - اجتماعی و فرم ثبت شاخصهای فیزیولوژیک در زمانهای مختلف مطالعه بود. در گروه مداخله با استفاده از روغن زیتون در وضعیت طاق باز برای هر دو پا ( 15 دقیقه برای هر پا)، که 5 دقیقه از آن مربوط به ماساژ عمومی کف پا و 10 دقیقۀ بعد مربوط به ماساژ اختصاصی بود، ماساژ بازتابی انجام شد. شاخصهای فیزیولوژیک قبل و 5 دقیقه پس از اتمام مداخله، اندازه گیری شد. در مورد گروه کنترل، هیچ اقدامی صورت نگرفت. داده ها با استفاده از نرم افزار 16  spss و با استفاده از آمار توصیفی و آزمونt  مستقل تجزیه و تحلیل شد و سطح معنی داری 05/0 لحاظ شد. نتایج، نشان دهندة کاهش معنی دار در میزان فشار خون سیستول، دیاستول و تعداد ضربان قلب بود ولی تأثیری بر روی تعداد تنفس و درصد اشباع اکسیژن بیماران مشاهده نشد(51).

همینطور در مطالعه ناظم زاده و همکاران ماساژ باعث کاهش فشارخون و نبض و تنفس شد. این مطالعه با عنوان 'تأثیر رفلکسولوژی پا بر شاخصهای فیزیولوژیک در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن' بر روی 150 مرد مبتلا به کمردرد مراجعه کننده به بخش فیزیوتراپی بیمارستان بقیه الله تهران انجام شد. نمونه ها به طور تصادفی در سه گروه مداخله (انجام رفلکسولوژی)، شاهد و درمان نما( انجام ماساژ با فشار کم در همه نقاط) قرار گرفتند. برای اندازه گیری شاخص های فیزیولوژیک از دستگاه فشار سنج و گوشی پزشکی استفاده شد. جهت تجزیه تحلیل داده ها در نرم افزار18 SPSS و با استفاده از آزمونهای کروسکال والیس و کای دو استفاده شد. طبق نتایج رفلکسولوژی پا سبب کاهش فشار متوسط شریانی، نبض و تنفس درگروه مداخله نسبت به گروههای درمان نما و شاهد شد(52).

مطالعه گان[3] و همکاران با عنوان 'بررسی تاثیر ماساژ درمانی بر فعالیت سیتم عصبی خود مختار در کودکان بدحال' در بخش های مراقبت ویژه کودکان در کانادا بر روی 22 نفر کودک 7 تا 18 ساله انجام شد. از والدین و خود کودکان رضایت نامه کتبی گرفته شد. کودکانی که اختلال در ریتم قلب داشتند و یا از داروهای آرام بخش استفاده می کردند از مطالعه حذف شدند. گروه مداخله 6 جلسه ماساژ دریافت کردند. هر جلسه ماساژ بین 20 تا30 دقیقه طول کشید. از طریق دستگاه کنترل وضعیت قلبی و گردش خون بیمار، میزان ضربان قلب آنها 5 دقیقه قبل از مداخله، هر 5 دقیقه در حین مداخله و 5 دقیقه پس از مداخله ثبت شد. جهت تجزیه و تحلیل دادها از ضریب همبستگی اسپیرمن، با ضریب اطمینان 95%  استفاده و در 20spss  وارد شد. نتایج نشان داد که ماساژ درمانی باعث بهبود وضعیت سیستم عصبی  خودکار می شود(53).

مطالعه کلبیوگول[4] و همکاران با عنوان 'تاثیر ماساژ درمانی بر درد و اضطراب ناشی از تزریق در ناحیه اینتراتکال یا آسپیراسیون مغز استخوان در کودکان سرطانی' بر روی 25 کودک 4 تا 15 سال با تشخیص لوسمی مراجعه کننده به مرکز انکولوژی اطفال ترکیه انجام شد. از مقیاس آنالوگ بصری برای سنجش درد و اضطراب استفاده شد. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از 18 spss و آزمون های کای دو، من ویتنی، ویلکاکسون و یو تست انجام شد. نتایج نشان داد که ماساژ بازتابی پا بر کاهش درد و اضطراب موثر است(54).

در حالیکه برنت و همکاران به نتایج متفاوتی دست یافتند. مطاله آنها با عنوان 'بررسی تاثیر ماساژ درمانی بر درد، اضطراب و تنش پس از عمل جراحی قلب؛یک مطالعه تصادفی' که در آمریکا انجام شد، 113 بیمار پس از بررسی معیارهای ورود و خروج، وارد مطالعه شدند. به صورت تصادفی در دو گروه آزمون و شاهد قرار گرفتند. در گروه آزمون پس از کنترل شرایط اتاق بیمار،در روز دوم و چهارم پس از عمل، به مدت 20 دقیقه ماساژ انجام شد. علائم حیاتی نیز هر روز کنترل شد. نتایج نشان داد ماساژ بازتابی موجب کاهش درد، اضطراب و تنش شده است(45).

درمطالعه ی رقیه کریمی و همکاران 1390 با عنوان بررسی تاثیر موسیقی درمانی بر پاسخ های فیزیولوژیک درد ناشی از خونگیری در نوزادان نارس که بر روی 20 نوزاد نارس در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان ولیعصر وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران به مدت 5 ماه در سال1389انجام گرفته است که نوزادان انتخاب شده به صورت تصادفی یک بار به عنوان گروه شاهد و یک بار به عنوان گروه آزمون تحت مطالعه قرار گرفتند که پاسخ های فیزیولوژیک درد ناشی از خونگیری از جمله ضربان قلب و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی مورد سنجش قرار گرفت و ابزار انحراف فکر(موسیقی) 5 دقیقه قبل از خونگیری و تا 10 دقیقه پایان از خونگیری نوزاد از مانیتور فیلم برداری شد.ابزار مورد استفاده در این پژوهش پرسشنامه مشخصات باروی و فرم ثبت علائم فیزیولوژیک شامل ضربان قلب در دقیقه و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی بود.یافته ها نشان داد که موسیقی درمانی در کاهش پاسخ های فیزیولوژیک درد ناشی از خونگیری در نوزادان نارس موثر بود(55).

با توجه به مطالعات بررسی شده پرستاران می توانند از روش های غیر دارویی برای کنترل درد در حین تزریق داخل نخاعی داروی شیمی درمانی استفاده کنند. نظر به این که مطالعات کمی در رابطه با کاهش درد ناشی از تزریق داخل نخاعی داروی شیمی درمانی انجام شده است؛ لذا پژوهشگر بر آن شد مطالعه ای با این عنوان انجام دهد. 

1.  میزان فشارخون قبل و بعد از تزریق در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.
2.  تعداد تنفس قبل و بعد از تزریق در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.
3.  تعداد نبض قبل و بعد از تزریق در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.
4.  شدت درد قبل و بعد از تزریق در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

تعیین  تاثیر رفلکسولوژی بر شدت درد و شاخص های فیزیولوژیک ناشی از تزریق داروهای شیمی درمانی داخل نخاعی در کودکان مبتلا به لوسمی در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان سال98                                                                                                                                                                      

1. تعیین و مقایسه میانگین فشارخون قبل و بعد از تزریق در دو گروه مداخله و کنترل

2. تعیین و مقایسه میانگین تعداد تنفس  قبل و بعد از تزریق در دو گروه مداخله و کنترل

3. تعیین و مقایسه میانگین تعداد نبض  قبل و بعد از تزریق در دو گروه مداخله و کنترل

4. تعیین و مقایسه میانگین نمره شدت درد  قبل و بعد از تزریق در دو گروه مداخله و کنترل

بیمارستان علی ابن ابیطالب بخش انکولوژی

تعریف نظری درد: درد یک تجربه حسی و عاطفی است که در اثریک صدمه بافتی واقعی یا بالقوه ایجاد می شود.درد رایج ترین علت مراجعه به مراکز بهداشتی است (56).

تعریف عملی درد: نمره ای که آزمودنی 20 دقیقه قبل و  بلافاصله بعد از تزریق داروهای شیمی درمانی داخل نخاع توسط ابزار سنجش درد اوشر گزارش خواهد کرد. که برای کودکانی که قادر به شمردن تا 100 نیستند یکی از 6 تصاویر سمت راست ابزار و برای کودکانی که قادر به شمردن تا 100هستند یک عدد برحسب شدت درد از 0تا 100در سمت چپ ابزار است . خواهد بود.

تعریف نظری ماساژ بازتابی[1] : بر اساس تئوری منطقه ای، نقاط رفلکسی مشخصی در دست، گوش و یا پاها وجود دارند که توسط کانال های انرژی یا مریدین ها[2] با غدد، ارگانها و بخشهایی ار بدن ارتباط دارند(43). کاربرد فشار در نقاط بازتابی کف پا و گاهی اوقات در کف دست، که مطابق با هر قسمتی از بدن است، باعث برگرداندن تعادل و آزاد کردن کانالهای انرژی در سرتاسر بدن می شود(51) و با استفاده از انگشتان اشاره و شصت جهت فشار بر روی نقاط خاص کف پا انجام می شود(57).

تعریف عملی ماساژ بازتابی: ماساژی است که توسط پژوهشگر بر روی نمونه های گروه مداخله انجام می شود. به صورت ماساژ دستی در نقاط رفلکسی خاص اندام های تحتانی انجام می گردد. از یک ماساژ عمومی و سپس یک ماساژ اختصاصی بر روی نقاط اختصاصی، به مدت 20 دقیقه برای دو پا، یعنی برای هر پا 10 دقیقه و در طی یک جلسه بلافاصله قبل از اقدام تهاجمی انجام می گیرد(43).

تعریف نظری علائم حیاتی: علائم حیاتی یا ( vital signs: VS)، ملاک باارزشی در تصمیم گیری های بالینی و درک شرایط فیزیولوژیک بیمار(58) و آینه وضعیت فیزیولوژیک بیمار در مواجهه با شرایط گوناگون محسوب می شود(59). علایم حیاتی بهترین علایم و نشانه های حیات و زندگی انسان بوده و توسط این معیارها می توان زندگی و مرگ یک انسان را اعلام نمود(60) و عمده ترین مقیاس های بررسی آن درجه حرارت، نبض، فشارخون، تنفس و اشباع اکسیژنی می باشند. این مقیاس ها نشانه اثربخشی عملکرد سیستم های گردش خون، تنفس، اعصاب و غدد اندوکرین است که به دلیل اهمیت آنها، علایم حیاتی نامیده می شوند(61). اشباع اکسیژن خون شریانی: نسبت هموگلوبین اکسیژنه به کل هموگلوبین خون است.که به آن اشباع اکسیژن هموگلوبین نیز گفته می شود (56).

تعریف عملی علائم حیاتی: شامل 5 آیتم است. فشارخون سیستول و دیاستول توسط دستگاه کنترل فشارخون با مارک Esomed ساخت ژاپن اندازه گیری خواهد شد. ضربان قلب با استفاده از گوشی پزشکی با مارک Esomed و با شنیدن صدای ضربه ای قلب طی یک دقیقه کامل در بین فضای بین دنده ای 4 و 5 سمت چپ قفسه سینه بر روی خط میانی نیپل انجام می گیرد(62). تعداد تنفس با دیدن و شمردن حرکات بالا و پایین رونده قفسه سینه یک طی دقیقه کامل صورت خواهد گرفت و تمام این موارد به صورت اعداد ثبت میگردد  (63). کلیه شاخص های فیزیولوژیک 20 دقیقه قبل و بلافاصله پس از تزریق داخل نخاعی بررسی و ثبت می گردند.

نوع مطالعه کارآزمایی بالینی می باشد. 

 کلیه کودکان مبتلا به لوسمی مراجعه کننده به بخش کموتراپی بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع) شهر زاهدان.

معیارهای ورود به مطالعه:

1-دستور اجرای پروتکل شیمی درمانی به روش تزریق داخل نخاع برای کودک توسط پزشک فوق تخصص برای اولین بار را داشته باشد.

2- تشنج یا هرگونه وضعیت اورژانسی تهدید کننده زندگی (بیماری قلبی، تنفسی حاد و....) نداشته باشد.

3- داروی مسکن قبل از شروع شیمی درمانی به روش تزریق داخل نخاعی دریافت نکرده باشد.

4-سن6 تا 12سال برای هر دو جنس وجود داشته باشد.

5- از سلامت عضوی در پاها برخوردار باشد.

6- تا بحال ماساژ بازتابی پا دریافت نکرده باشند.

7. عدم مصرف داروهای آرامبخش

8. مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد و لوسمی میلوبلاستیک حاد باشند.

9. تمایل جهت شرکت در مطالعه

ملاک های خروج از مطالعه:

1-عدم همکاری کودک یا خانواده در هریک از مراحل پژوهش

2-بی قراری کودک و عدم تحمل شرایط پژوهش

3-فوت کودک در حین پژوهش

حجم نمونه براساس میانگین و انحراف معیار نمره شدت درد در مطالعات مشابه و با حدود اطمینان 95درصد و توان آزمون اماری 95درصد و با توجه به نتایج مطالعه یونسی و همکاران (66) در هر گروه 38/22 نفر محاسبه گردید .برای اطمینان بیشتر حجم نمونه در هر گروه  35نفر و در مجموع 70 نفر برآورد گردید .به کمک فرمول زیر در هر گروه تعیین خواهد شد.                                                 

     n= 

Z₁-  =1.96                 S1=1.2                 X1=6.9

   Z1-β=1.64                S2=0.81                   X2=8/

نمونه های واجد شرایط به صورت نمونه گیری در دسترس و بر اساس معیارهای ورود به پژوهش انتخاب می شوند و به صورت تصادفی ساده  به دو گروه تقسیم می شوند. .بدین صورت که ابتدا برای هر کدام از نمونه ها یک کد یا شماره را در نظر می گیریم و سپس با انجام قرعه کشی در دو گروه مداخله و کنترل گمارده خواهند شد.با توجه به نمونه گیری تصادفی نمونه های مورد پژوهش شانس مساوی برای انتخاب شدن در گروه مداخله و کنترل خواهند داشت. نمونه گیری به صورت یک هفته در میان انجام می گردد. در هفته اول با قرعه کشی نمونه ها در گروه مداخله و یا کنترل قرار می گیرند و در هفته بعد گروه دیگر بررسی می شوند. 

ابزار جمع اوری اطلاعات در این مطالعه پرسشنامه اطلاعات فردی متشکل ازدو بخش و ابزار ذیل خواهد بود که پس از تعیین روایی و پایایی مورد استفاده قرار خواهد گرفت .

1. بخش اول شامل اطلاعات فردی و اطلاعات مربوط به بیماری سرطان مانند:سن، جنس،تحصیلات کودک، والد همراه، سن تشخیص، دفعات تزریق داروهای شیمی درمانی  داخل نخاع ،طول مدت بیماری خواهد بود.و فرم ثبت مقادیر تعداد ضربان قلب و میزان فشار خون سیستولیک و دیاستولیک در دو مرحله قبل و بلافاصله بعد از تزریق داخل نخاع
2. دستگاه  فشارسنج دیجیتالی بازویی بریسک مدل PG800B10 باپروپ مخصوص اطفال جهت اندازه گیری فشارخون  استفاده خواهد شد.
3. ابزار استاندارد سنجش درد اوشر(OUCHER) را تشکیل خواهد داد.این ابزارتوسط Beyer درسال1984برای ارزیابی شدت درد کودکان 3-12سال تدوین شده است و ازمعتبرترین وقدیمی ترین و پراستفاده ترین مقیاس های خود گزارش شدت درد است که از چهره واقعی کودکان در موقعیت های دردناک استفاده می نماید.این ابزار مورد استفاده دست اندرکاران سلامت کودکان درتمام دنیا می باشد و روایی محتوایی و ساختاری آن با آزمون های روایی وپایایی مستند شده است. دراین ابزار از عکس صورت های معمولی و ناراحت کودکان استفاده شده که از چهره واقعی کودکان حین تجربه درد واقعی دربیمارستان گرفته شده است. این ابزار شامل 6عکس کودک که نشان دهنده درجات مختلف درد بوده و به صورت عمودی و براساس کمترین تا شدید ترین درد از پایین به بالا قرار گرفته اند، می باشد و نمرات 6-1دارند.که 1 بدون درد و 6 با درد خیلی شدید می باشد. و برای کودکانی که قادر به شمردن تا 100 نیستند کاربرد دارد نمره 1نشان دهنده نداشتن درد، نمره 2نشان دهنده درد خفیف ، نمره3 و  4دردمتوسط ،نمره 5 درد زیاد ونمره 6نشان دهنده شدید ترین دردی است که کودک تجربه کرده است.همچنین یک جدول عمودی شامل اعداد100-0در سمت چپ عکس ها نیزقرار گرفته است. میزان عددی برای کودکانی که قادر به شمردن هستند است  و صفر بدون درد ، 1تا 29 درد خفیف، 30تا 69 درد متوسط ، 70 تا 99 درد زیاد و 100بیشترین درد ممکن می باشد (67).
4. رفلکسولوژی: ماساژ دستی در نقاط رفلکسی خاص اندام های تحتانی به مدت 20 دقیقه برای دو پا، یعنی برای هر پا 10 دقیقه و در طی یک جلسه بلافاصله قبل از اقدام تهاجمی انجام می گیرد.
5. کورنومتر  Q&Qساخت کشور چین جهت اندازه گیری مدت زمان تزریق داروهای شیمی درمانی داخل نخاعی که دارای دقت یک صدم ثانیه که برای تعیین روایی علمی دستگاه از تاییدیه و کنترل توسط شرکت وارد کننده و مهندس مسئول استفاده خواهد شد.

روش کاربه این صورت خواهد بود که بعد از فراهم کردن و اخذ معرفی نامه از معاونت تحقیقات وفن آوری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و کسب مجوز های لازم به بیمارستان علی بن ابیطالب(ع) مراجعه ، و با مسئولین بیمارستان و بخش برای همکاری در اجرای مطالعه هماهنگی لازم به عمل خواهد آمد.  از بین افرادی که دارای شرایط و معیارهای ورود به مطالعه خواهند بود،  نمونه گیری به صورت تصادفی ساده و بر مبنای معیارهای ورودی از جامعه هدف یعنی کودکان مبتلا به سرطان بستری در بخش های هماتولوژی انتخاب و در دو گروه مداخله و کنترل گمارده خواهند شد.

در گروه مداخله بعد ازکنترل درخواست تزریق داروهای شیمی درمانی داخل نخاع توسط پزشک متخصص و قبل ازشروع کارضمن معرفی خود توضیحاتی در مورد اهداف پژوهش و نحوه کاربه والدین ویا قیم کودک توضیح داده خواهد شد و  فرم رضایت آگاهانه شرکت در پژوهش را به والدین ارائه داده تا آن را خوانده و در صورت موافقت آن را امضاء نمایند.  این مداخله نیاز به وسیله خاصی نداشته و توسط دستان پژوهشگر انجام میشود. جهت کسب اعتبار تعیین صحیح نقاط بازتابی پا و نحوه اعمال فشار از اعتبار همزمان خواهد شد، به این ترتیب که روش انجام کار مورد تایید متخصص طب سوزنی و صاحب نظر در رفلکسولوژی قرار خواهد گرفت. پژوهشگر پس از یادگیری تکنیک ماساژ بازتابی پا، طی چند جلسه، زیر نظر فرد متخصص که مهارت لازم و کافی را در این خصوص داشته و دارای مدرک معتبر بوده، تاییدیه مورد قبول برای دانشکده را اخذ خواهد کرد. این مطالعه به صورت یک سو کور انجام می شود. بدین صورت که از یک کمک پژوهشگر که مشحصاتی مانند پژوهشگر دارد؛ جهت بررسی شاخص های فیزیولوژیک و درد قبل از مداخله و بلافاصله پس از مداخله استفاده می شود. کمک پژوهشگر هیچ اطلاعی در مورد نمونه ها و گروه ها ندارد و نمی داند کدام بیمار مربوط به کدام گروه است. 

پژوهشگر قبل از مداخله، بیمار و محیط اطراف را برای انجام مداخله آماده می کند. 20 دقیقه قبل از تزریق داخل نخاعی داروی شیمی درمانی (68) پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک، پرسشنامه تعیین شاخص های فیزیولوژیک و پرسشنامه سنجش شدت درد با حضور فرد کمک پژوهشگر تکمیل می شود و به هر گونه سوالی که داشتند، پاسخ داده می شود. در گروه مداخله توضیح کامل در مورد روش ماساژ بازتابی پا داده می شود. به تمامی بیماران حوله و شامپو جهت شستشوی پاها، یک ترمومتر جهت اندازه گیری دمای بدن و یک عدد ملحفه داده می شود. بیمار در حالت کاملا راحت، خوابیده به پشت، قرار می گیرد. یک بالشت زیر پای بیمار قرار داده می شود و شلوار بیمار تا ناحیه زانو بالا زده می شود. پژوهشگر در وضعیتی کاملا راحت و آرام روبروی بیمار به حالت نشسته قرار می گیرد. دست پژوهشگر با مقدار کمی لوسیون بچه که خاصیت غیر درمانی داشت آغشته می شود تا عمل ماساژ تسهیل شود.

برای انجام ماساژ عمومی، ماساژ از ساق پا شروع می شود. 2 دقیقه کف پا و انگشتان یک به یک جهت ارام سازی ماساژ داده می شود. در ادامه به سمت پایین پا آمده و با توجه ویژه به 4 نقطه بازتابی مهم کف پا که عبارتند از شبکه خورشیدی(Solar plexus)، هیپوفیز، قلب و کبد انجام می گیرد. شبکه خورشیدی در میان فاصله یک سوم فوقانی و میانی کف پا و ناحیه مربوط به قلب و کبد نیز در زیر سینه پا قرار گرفته است که بیشتر به منظور نقاط بازتابی جهت علائم حیاتی استفاده می شود و نقطه مربوط به هیپوفیز در قسمت میانی شست پا قرار دارد. هر کدام از نقاط بازتابی پا با استفاده از قسمت میانی بند اول انگشتان اشاره و قسمت گوشتی انگشت شست دست پژوهشگر، با فشاری به میزان 5/0 سانتیمتر، به صورتی که یک سوم بستر ناخن سفید شود، بدون قطع شدن تماس انگشتان با پوست پا، به شکل دورانی ماساژ اختصاصی داده می شود. ماساژ بازتابی با فشار ثابت و به شکل حرکات ممتد و چرخشی در جهت عقربه های ساعت در هر قسمت انجام می شود. مدت زمان ماساژ بازتابی برای هرپا 8 دقیقه می باشد. پس از اتمام یک پا، کف پای دیگر نیز به همان شیوه ماساژ بازتابی داده می شود. ابتدا ماساژ در پای چپ و سپس در پای راست انجام می شود. جمعا انجام ماساژ بازتابی برای هر پا 10دقیقه و برای هر دو پا جمعا 20 دقیقه به طول می انجامد (68). حهت بررسی شاخص های فیزیولوژیک، فشار خون کلیه کودکان از دست راست با دستگاه فشارسنج بررسی می شود. تعداد تنفس با استفاده از مشاهده حرکات قفسه سینه و به مدت 1 دقیقه بررسی می شود و برای بررسی نبض صدای ضربه ای قلب به مدت 1 دقیقه بررسی می شود.  پس از 20 دقیقه از انجام ماساژ کودک به اتاق IT منتقل می گردد. در حین انجام IT کمک پژوهشگر با مشاهده رفتار کودک درد وی را بررسی می کندو شاخص های فیزیولوژیک را بررسی می کند. مجموع اقدامات انجام شده و بررسی درد و شاخث های فیزیولوژیک یک بار انجام می گردد. ضمنا کلیه تزریقات داخل نخاعی داروی شیمی درمانی توسط پزشک فوق تخصص انجام می گردد.

در گروه کنترل درمان و مراقبت روتین اجرا خواهد شد. 20 دقیقه قبل از تزریق داروی داخل نخاعی اقدامی صورت نمی گیرد و در زمان های تعیین شده (20 دقیقه قبل از تزریق داخل نخاعی داروی شیمی درمانی و در حین تزریق داخل نخاعی) شاخص های فیزیولوژیک و درد همانند گروه مداخله بررسی می شود.

تجزیه و تحلیل داده ها بر اساس اهداف مطالعه، توسط نرم افزار آماریSPSS  نسخه 20 انجام گردید نتایج حاصل از پژوهش به ترتیب اهداف پژوهش در دو قسمت آمار توصیفی و آمار تحلیلی ارائه شده است. از روش های آمار توصیفی برای تنطیم جداول (توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیار) استفاده گردید. در قسمت آمار تحلیلی نیز ابتدا نرمال بودن یا غیرنرمال بودن توزیع نمرات متغیر ها با استفاده از آزمون Shapiro-Wilk مورد تأیید قرار گرفت، سپس با استفاده از تست­های آمار تحلیلی؛ کای اسکوئر(بررسی گروهها از نظر ویژگی های فردی)، ویلکاکسون و تی زوجی(بررسی علائم حیاتی و شدت درد در قبل و بعد از مداخله در هر یک از گروه ها)، من ویتنی(مقایسات بین گروهی علائم حیاتی و شدت درد)، تی تست و من ویتنی (ارتباط علائم حیاتی و شدت درد با ویژگی های فردی کیفی)، ضریب همبستگی اسپیرمن (ارتباط علائم حیاتی با شدت درد و ارتباط علائم حیاتی و شدت درد با ویژگی های فردی کمی)  تجزیه تحلیل داده ها انجام شد. لازم به ذکر است که سطح معنی داری، 05/0 در نظر گرفته شد.

 1- معرفی­نامه و اجازه کتبی جهت انجام پژوهش از دانشکده پرستاری و مامایی، جهت ارائه به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی زاهدان  اخذ می­شود و سپس مجوز جهت ارائه به مراکز منتخب دریافت خواهد شد. معرفی خود به بخش هماتولوژی اطفال بیمارستان علی­ ابن ابیظالب ( ع ) زاهدان.

2-  اهداف پژوهش و چگونگی انجام آن برای کلیه واحدهای مورد پژوهش ( کودکان و والدین ) توضیح داده خواهد شد.

3-  به واحدهای مورد پژوهش جهت انتخاب یا عدم انتخاب شرکت در پژوهش توضیح داده خواهد شد.

4-  به واحدهای مورد پژوهش جهت محرمانه بودن اطلاعات اطمینان داده خواهد شد.

5- احترام کامل فردی وحفظ حرمت اجتماعی واحدها رعایت خواهد شد.

6-  به واحدهای مورد پژوهش در مورد عدم شرکت و یا خروج از مطالعه اجازه داده می­شود.

7- اصل امانت در تمام مراحل پژوهش از ابتدا تا انتها رعایت می­شود. 

8- کسب رضایت­نامه از مراقبین بیماران

9- توضیح به مددجو مبنی بر اینکه در ادامۀ همکاری در هر مرحله از تحقیق مختار است. 

10- توقف کار، بر روی هر نمونه در صورت انصراف مددجو

11- ارائۀ نتیجۀ تحقیق به مراکز محل تحقیق در صورت درخواست آنان

کدهای اخلاقی بر اساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392 عبارتند از:

1. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است. (کد 2)

2.  قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد. (کد 5)

3.  طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود باشد. (کد 8)

4. در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد. (کد 9)

5. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود. (کد 10)

کدهای اخلاقی بر اساس راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران عبارتند از:

فصل اول: 

1. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد. (کد 2)

2. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد. (کد 3)

3. کمیته‌ی اخلاق مسؤولیت دایمی نظارت بر اجرای اخلاقی پژوهش را بر عهده دارد، لذا پژوهشگر ارشد باید این کمیته را در مورد تمامی تغییرات دستورالعمل مطالعه و هر حادثه‌ی نامناسب جدی در طول مطالعه آگاه سازد. هم‌چنین، هر اطلاعات جدیدی که ممکن است امنیت آزمودنی یا اجرای مطالعه را تحت تأثیر قرار دهد را باید به اطلاع این کمیته برساند. (کد 4)

4. کارآزمایی بالینی باید تنها توسط افراد دارای مجوز حرفه‌ای مرتبط و ذی‌صلاح از نظر علمی انجام گیرد. (کد 5)

5. تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان و هم‌چنین کاهش تأثیر نامطلوب مطالعه بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی‌ها باید به‌عمل آید. (کد 7)

فصل دوم: 

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند  باشد. (کد 1)

2.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد. (کد 5)

فصل چهارم: پرداخت غرامت

1. هر گونه خسارت وارده به آزمودنی که ناشی از مشارکت او در کارآزمایی باشد، به‌نحوی که اگر فرد وارد مطالعه نمی‌شد چنین اتفاقی برای وی رخ نمی‌داد، باید به‌نحو مناسب جبران شود. (کد 1)

کدهای اخلاقی بر اساس راهنمایی احلاقی پژوهش در گروه های آسیب پذیر سال 1392 عبارتند از:

فصل اول: کلیات

1. -افراد آسیب پذیر باید در تمامی مراتل طراتی و اجرا و گزارش پژوهش مورد تفاظت ویژه قرار بگیرند (کد 2)

2.  -در پژوهشهای درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیبپذیر استفاده شود که نسبت فایده به زیهان مهورد انتظار برای خود آزمودنی بهگونهای باشد که انجام پژوهش را مبتنی بر منافو شخص آزمودنی توجیه کند. (کد 6)

فصل دوم: نوزادان و کودکان: 

4-2 -در کودکان 7 تا 15 سال تمام، باید رضایت آگاهانه کتبی از سرپرست قانونی گرفته شود. هم چنین، باید متناسب با سطح درک و شناخت کودک، موافقت آگاهانه وی نیز اخذ شود. کودک حق دارد که اطلاعات لازم را در حد توانایی فهم خود دریافت کند، نظر خود را پنهان کند و تصمیم بگیرد. روشهای مورد استفاده برای ارائه اطلاعات و اخذ رضایت، باید متناسب با سن و قدرت فهم کودک باشد (کد 4)

از جمله محدودیت های اجرای طرح می تواند نگرش و دیدگاه مردم این منطقه نسبت به لمس و ماساژ باشد. که ممکن است با انجام ان مقاومت کنند. که می توان با توضیحات علمی و مناسب سطح درک انها اهمیت این موضوع را برای انها شرح داد و انها را نسبت به فواید و یا مضرات احتمالی  آن اگاه کرد. و پس از قانع شدن و داشتن رضایت نسبت به انجام ان اقدام کرد.

دیگر محدودیت وارده میزان تبحر و یا دقت فرد تزریق کننده دارو می باشد که ممکن است پروسه را طولانی تر و دردناکتر کند که می توان تا حد امکان بیمارانی را انتخاب کرد که توسط یک درمانگر مورد درمان و تزریق قرار می گیرند.

reflexology, Pain, Physiological responses, Intra thecal injection

  انحراف فکر- درد-پاسخ های فیزیو لوژیک –تزریق داخل نخاعی - سرطان    

1. Kliegman R, & Behrman R, Nelson textbook of Pediatrics. Translated by Mohsen Arjmand and Ali raza Salekmoghadam. Tehran: Arjmand publications, 2010. [IN Persian]

2. Elahi Asgarabad H, Behnam Vashani H, Badiei Z, Heshmati Nabavi F, Malekzadeh  J. Effect of empowering caregivers of children with cancer undergoing chemotherapy on their adherence to preventive health recommendations for oral ulcer. Original Quantitative and Qualitative Research Paper. 2014;4(3):23-32. (Persian)

3. Rihani T, Dehghan Z, SHojaeian R, Voshani HB, Nekah HA. The effect of the presence of puppet theater red hat on anxiety before surgery appendicitis in children admitted to hospital in Mashhad Dk SHeykh. Journal of Evidence-Based Care. 2014;4(3):77-86.(Persian)

4. Peris-Bonet R, Salmerón D, Martínez-Beneito M, Galceran J, Marcos-Gragera R, Felipe S, et al. Childhood cancer incidence and survival in Spain. Journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2010;21(3):103-110.

5. Bjork M, Wiebe T, Hallstrom I. An everyday struggle – Swedish families lived experiences during a child’s cancer treatment Journal of Pediatric Nursing. 2009;24(5):423-432.

6. Mehrparvar A. Half of pediatric cancer is treatable. Newspaper Jamejam. 2012:7 .(Persian)

7. Abolghasemi M. Terrible statistics of the number of children suffering from cancer! Press Conference of the International Congress of Iranian Association of Blood and Childhood Cancer. The newspaper's opinion. 2015;ID's:439155(2015/08/19). (Persian)

8. Hashemizadeh H, Jafarzadeh A, Broumand H. Risk Factors andthe Most Common Initial Symptoms of Acute Lymphoblastic Leukemia in Children. Iran Journal of Nursing. 2011;24(72):67-77(Persian)

9. Gholamy R, Dehghan M, Vanaki Z, GHaedi F, Soheili M, and Mosarezaee A. Efficacy of complementary therapies in reduction of chemotherapy induced nausea and vomiting in breast cancer patients: systematic review. Complementary Medicine Journal of Faculty of Nursing & Midwifery 2014; 4(2):831-44. [Persian]

10. Bayder M, Dikilitas M, Sevinc A, Aydogdul. Prevention of oral microsites due to 5-fluorouracil treatment with oral cryotherapy J Nat'l Med Assoc 2005; 97(8): 1161-1164

11. Orto Sh. Nursing oncology principle. 4thed. USA: Mosby; 2005.p.384-390

12. Buka I, Koranteng S, Osornio Vargas AR. Trends in Childhood cancer incidence: review of environmental linkages .Pediatr Clin North Am 2007; 54: 177-203

13. Momtazmanesh N, Vaziri S, Taghadosi M, characteristics of children with leukemia during the kashan region. J Pheiz 2000; 1(14): 103-9.

14. Partovi S, Banihashem A, Farshidi F, Prevalence of gastrointestinal side effects of chemotherapy in children with leukemia. Iran J Pedi at 2013; 2(14):89-124.   

15. Baker PD, Ellet ML. Measuring nausea and vomiting in adolescents: a feasibility study .Gastroenterology Nurse. 2007 Jan-Feb; 30(1): 18-28.             

16. Varllerand A, Collins S,Bohler D, Templin Knowledge of and barriers to pain management in caregivers of cancer patients receiving homecare Cancer Nurse 2007; 30(1):31-7.

17. Abtahi D, Ashari A, Lotfi M. Acupressure treatment in postoperative nausea and vomiting prevention. 2005; 7(3): 207-212 .(Persian)

18. Demir. Non-Pharmacological Therapies in Pain Management. Pain Management – Current Issues and Opinions 2012;ISBN: 978-953-307-813-7:485-502.

19. Jeongsoon L, Misook H, Younghae C, Jinsun K, Jungsook C. Effects of Foot Reflexology on Fatigue, Sleep and Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. J Korean Acad nurs. 2011;6(41):821-833.

20. De Voogd J, Wempe J, Coater G, Postema K, Sonderen Ev, Ranchor A, et al. Depressive symptoms as predictors of mortality in patients with COPD. Chest Journal. 2009;135(3):619-625.

21. Jones J, Thomson P, Lauder W, Howie K, Leslie S. Reflexology has an acute (immediate) haemodynamic effect in healthy volunteers: A double-blind randomised controlled trial. Complementary Therapies in clinical practice.2011 ; 18(4): 204-220

22. Taylor C, Asmundson G. Fundamental of nursing: The art & science of nursing care. 5t hedphiladelphia. 2009;9(1):28.

23. Kahary S. The effect of food massage in vital signs in NICU & general wards in Tehran. MD Dissertation, Nursing Faculty of Tehran University of Medical Sciences. 2003;10(20):28-32. (Persian)

24. Mousavi SM, Gouya MM, Ramazani R, Davanlou M,Hajsadeghi N, Seddighi Z. Cancer incidence and mortality in Iran.Ann Oncol 2009; 20: 556-563.

25. Tavasoli H, Alhani S, Haji zadeh F. The relationship between anxiety and pain from injections in young children with thalassemia. Paper presented at the International Conference on Children. Tehran University of Medical Sciences; 2007. [In Persian]

26. Mousavi SM, Pourfeizi A, Dastgiri S. Childhood cancer in Iran. J Ped Hematol/Oncol 2010; 32: 376-382 310.1097[.Persian].

27. Michel G, vonder Weid NX, Zwahlen M, Redmond S, Strippoli MP, Kuehni CE. Incidence of childhood cancer in Switzerland: The Swiss childhood cancer registry. Pediatr Blood Cancer 2008; 50: 46-51.

28. Hocken BM, Wilson DW. Essential of pediatric nursing. 8th ed. Stlouis: Mosby; 2007.

29. Wong DL, Hockenberry MJ, Wilson D, Winkelstein ML, Kline NE. Wong's nursing care of in fantsand children. 7th ed. St. Louis: Mosby; 2011. P. 10 -55 

30. Pur alizade M. [Effect of oral glucose solution on some physiological and behavioral indices of pain due to blood sampling in hospitalized neonates in Rasht hospital]. MSc. Dissertation, Nursing Faculty of Guilan University of Medical Sciences, 2006. (Persian)

31. Valizade F. [Comparison two different methods of Distraction, using music and breathing techniques Hey- Ho on pain due to catheter insertion in12-6 years old children]. MSc. Dissertation, Nursing Faculty of Shaheed Beheshti of University of Medical Sciences, 2000. (Persian)

32. Windich-Biermeier A,Sjoberg I,Daie JC,Eshelman D,Guzzetta CE.Effects of distraction on pain,fear,and distress during venous port access and venipuncture in children and adolescents with cancer Pediatric Oncol Nurse.2007 Jan- feb;24(1):8-19.

33. Press J, Gidron y, Maimon M, Gonen A, Goldman V, and Buskila D.Effects of active distraction on pain of children undergoing venipuncture: Who benefits from it? The pain Clinic.2003; 15(3):261-9

34. Rice BA, Nelson C. Safety in the pediatric ICU: the key to quality outcomes. Crit Care Nurse Clin North Am. 2005 Dec; 17(4): 431-40.

35. Huckleberry MJ, Wilson D, Winkelstein ML. Wong's Essential of pediatric nursing. 7th ed. St.Louis: Mosby; 2005..

36. Hasan pour M, Tootoonchi M, Aein F, Yadegarfar GH. The effects of two non-pharmacologic pain management methods for intramuscular injection pain in children. Acute Pain. 2011Mar; 8(1): 7-12.

37. Tirgani E, & Naseri A. Guidelines for the family physician. Tehran: Imamate publishers; 2008. [In Persian]

38. Elahi F. Chronic pain, nature, treatment, & side effects. Tehran: Teymour zadeh Publications; 2010. [In Persian]

39. Shaban M, Rasool zade N, Mehran A, & Moradalizade F. Effect of two non-pharmacy logical methods (progressive muscle relaxation and music therapy) on pain intensity in cancer patients. Journal of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat) 2006; 12(3):63-72. [In Persian]

40. Mohammadpour A, Dehnoalian A, Mojtabavi J. Effect of Foot Reflexology on Blood Pressure in Patients with Stroke. Hayat. 2013;19(1):16-28. (Persian)

41. Mirzaee F, Kaviani  M, Jafari P. Effect of reflexology on anxiety level in nuliparous women. Hayat. 2010;16(1):65-71. (Persian)

42. Mahmoudirad G, Ghaedi Mosolo M, Bahrami H. Effect of foot reflexology on anxiety of patients undergoing coronary angiography. Journal of Critical Care Nursing. 2014;6(4):235-242 (Persian)

43. Razmjoo N, Hafizi LL, Yousefi F, Esmaeeli H, Azizi H, Lotfalizade M. Effect of foot reflexology on pain and anxiety in women following elective cesarean section. 2012;15(1):9-17. (Persian)

44. Kaur J, Kaur S, Bhardwaj N. Effect of 'foot massage and reflexology' on physiological parameters of critically ill patients. Nursing and Midwifery Research Journal. 2012;8(3):223-233.

45. Bauer BA, Cutshall SM, Wentworth LJ, Engen D, Messner PK, Wood CM, et al. Effect of massage therapy on pain, anxiety, and tension after cardiac surgery: a randomized study. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2010;16(2):70-75.

46. Albert N, Gillinov A, Lytle B, Feng J, Cwynar R, Blackstone E. A randomized trial of  Massage therapy after heart surgery. Heart Lung. 2009;38(6):480-490.

47. Tsay S, Chen H, Chen S, Lin H, Lin K. Effects of reflexotherapy on acute postoperative pain and anxiety among patients with digestive cancer. Cancer Nurs. 2008;31(2):109-115.

48. Ernst E. Is reflexology an effective intervention? A systematic review of randomized controlled trials. 2009;191(5):263-266.

49. Tiran D. Reflexology in pregnancy and childbirth. Edinburgh: Churchil Livingstone. Elsevier Health Sciences 2010;20-22.

50. Popresmail Z, Sarabi AG, Salavati M, Torabi M. Effect of Foot Reflexology Massage and Benson Relaxation Techniques on Anxiety and Physiological Indexes of Patients undergoing Coronary Heart Angiography. Scientific Journal of Hamedan Nursing & Midwifery Faculty (Nasim-Danesh). 2012;20(3):63-71. (Persian)

51. Seyed Rasouli A, Zare Zadeh V, Goljarian S, Nasiri K, Kalantari H. The Effect of Reflexoloy on respiratory rate and blood pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease, randomized controlled clinical trials. Journal of Research of complementary medicine. 2013;3(4):654-65. (Persian)

52. Nazemzadeh M, Bagherian S, Miri S, Pashandi S, Shahriari M. Non pharmaceutical Methods of Anxiety and Pain Control in Children. The Journal of Research Committee of Students at Sabzevar University of Medical Sciences. 2012 ; 17(1,2(25)):9-31. (Persian) 

53. Guan L, Collet J-P, Yuskiv N, Skippen P, Brant R, Kissoon N. The Effect of Massage Therapy on Autonomic Activity in Critically Ill Children. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2014;2014:1-8. http://dx.doi.org/10.1155/2014/656750.

54. Celebiog lu A, Gurol A, Yildirim Z, Buyukavci M. Effects of massage therapy on pain and anxiety arising from intrathecal therapy or bone marrow aspiration in children with cancer. International Journal of Nursing Practice. 2013;DOI: 10.1111/ijn.12298:1-8.

55. karimi R , Shabani F ,Dehghan N ,Zarei KH .The impact of music therapy on physiological responses of donor pain in preterm infants ;2011(18);2:76-86

56. 60. Brunner & Sudars .Pain, Electrolyte, Shock, Cancer and End of life care -12th Edition, Abed Saeedy j, 2015   

57. Rigi F, Feyzi A, Naseri M, Salehi S, Bazdar P. Effects of foot reflexology on anxiety in patients undergoing coronary artery bypass surgery in hospital in Urmia Seyedoshohada. Journal of Urmia Nursing. 2012;11(8(49)):578-583. (Persian)

58. Burykin A, Costa M, Peng C-K, Goldberger A, Buchman T. Generating Signals with Multiscale Time Irreversibility: The Asymmetric Weierstrass Function. Complexity. 2011;16:29-38.

59. Miu A, Heilman R, Miclea M. Reduced heart rate variability and vagal tone in anxiety: trait versus state, and the effects of autogenic trainingAuton Neurosci. Auton Neurosci. 2009;145(1-2):99-103.

60. Alexander A. Lindsay Shield Whitham 1918-2008. Papers and Proceedings: Tasmanian Historical Research Association. 2008;55(2):134.

61. Howard VM, Englert N, Kameg K, Perozzi K. Integration of simulation across the undergraduate curriculum: Student and faculty perspectives. Clinical Simulation in Nursing. 2011;7(1):e1-e10.

62. Perry AG, Potter PA, Ostendorf W. Clinical Nursing Skills and Techniques8: Clinical Nursing Skills and Techniques: Elsevier Health Sciences; 2013:1196 p.

63. Oliver A, Powell C, Edwards D, Mason B. Observations and monitoring: routine practices on the ward: Alison Oliver and colleagues found a lack of consistency in recording vital signs which needs to be addressed if early warning systems are to be implemented. Paediatric Care. 2010;22(4):28-32.

64. Babashahi kouhanestani F, Ahmadi F, Memarian R. Tasyrbrnamh Astvkhvdvs aromatherapy on pain intensity in patients receiving chemotherapy for acute myelogenous leukemia. Journal of oroomieh university nursing and midwifery: 2013 ;( 11); 3:180-186

65. Bagherian S, Borhani F, Abbas Zadeh A, Ranjbar H. The effect of the bubble method of distraction to the pain of injection practices in school-age children with thalassemia referred to thalassemia center in Kerman. Journal College of Nursing and Midwifery Kerman. 2010;10(2):18-25. (Persian)

66. Younesi Z ,Izad panah A, Faraj zadeh Z , Khazaei T. Effect of distraction on pain caused by vaccination in infants .Modern Care .Journal of Nursing and Midwifery University of Medical Sciences 2014;(1);11:1-9

67. Beyer JE. A Viable at: Http: //www.oucher.org

68.  Ghazavi A,  Pouraboli B, Sabzevari S, Mirzaei  M. The effect of foot reflexology massage on vital signs and anxiety related to chemotherapy drug injection in children with leukemia. Medical - Surgical Nursing Journal. 2016; 4(4): 48-56. (Persian)

بررسی تاثیر رفلکسولوژی بر شدت درد و شاخص های فیزیولوژیک  ناشی از تزریق دارو های شیمی درمانی داخل نخاعی در کودکان مبتلا به سرطان در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان سال 1396

ندارد

همواره انجام اقدامات تسکینی در حین پروسیجرهای تهاجمی خصوصا در کودکان با اضطراب زیادی همراه است انجام اقداماتی در جهت کاهش ناراحتی و افزایش ارامش بیمار منجر به برون داد بهتری در این زمینه خواهد شد. 

عوارض خاصی ندارد.

اگر درطول اجرای طرح مشارکت کنندگان دچار عوارضی در خصوص اقدام انجام شده بشوند مسدولیت ان بعهده پژوهشگر خواهد بود.

تمامی هزینه های این طرح بعهده پژوهشگران بوده و هیچگونه هزینه ای بابت شرکت در طرح از مشارکت کنندگان گرقته نخواهد شد.

ندارد

هرگونه اطلاعات شخصی جمع آوری شده از بیماران بدون نام بوده و در هنگام گزارش اطلاعات نیز اصل محرمانه بودن اطلاعات شخصی رعایت خواهد شد.

قبل حین و پس از انجام مطالعه و نمونه گیری پژوهشگر موظف است به تمامی سوالات شرکت کنندگان درخوص طرح پاسخگو باشد.

همه شرکت کنندگان پس از توجیح شدن درخصوص اهداف طرح با رضایت آگاهانه وارد طرح خواهند شد. و هر موقع که بخواهند می توانند از طرح خارج شوند.

قبل از اجرای طرح از تمامی شرکت کنندگان رضایت اگاهانه کسب خواهد شد. و تمامی انها با رضایت کامل وارد طرح خواهند شد.

توزیع کودکان مورد پژوهش بر حسب شدت درد بعد از مداخله در دو گروه مراخله و کنترل