بررسی ارتباط سطح سرمی ویتامینD مادر با سقط جنین در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان امام علی(ع)زاهدان در سال 1397

سقط(abortion):به معنی از دست رفتن محصول حاملگی جنین یا رویان قبل از هفته 20 بارداری است ولی پزشکان بیشتر از این اصطلاحات برای توصیف هر نوع ختم حاملگی در سه ماهه اول بارداری استفاده میکنند.سقط در تریمستر اول به عنوان سقط کمتر از 12 هفته در نظر گرفته میشود و سقط در تریمستر دوم را سقط در هفته 12 تا 22 در نظر میگیرند.در یک مقاله (29)که در چین انجام شده است در سال2016 فقط حدود 10 تا 15 درصد سقطها در تریمستر اول  با کمبود ویتامیت D ارتباط داشته است.و بیشترین درصد ارتباط را سقط در تریمستر دوم به خود اختصاص داده است.همچنین در مطالعه دیگری که در دانمارک (30)انجام شده در سال 2015 کمبود ویتامین D با سقط در تریمستر اول ارتباط دارد ولی با سقط در تریمستر دوم ارتباط ندارد.

ویتامین D نقش حیاتی در هموستاز کلسیم ، فسفر و استخوان سازی دارد و کمبود آن سبب بروز ریکتس در کودکان و استئومالاسی در بالغین می گردد (1) . به علاوه این ویتامین نقش موثری در بیماری های اتو ایمون ، کاردیوواسکولار ، اختلالات آلرژیک و تنفسی ایفا می کند . حتی اگر ریکتس بیماری شایعی محسوب نشود ، کمبود ویتامین D گسترش جهانی دارد و ممکن است در عدم حضور ریکتس تغذیه ای مشاهده شود (2،3) . به میزان 10% از نیاز انسان به ویتامین D از طریق مصرف غذاهای حاوی ویتامین (ماهی روغنی ، روغن کبد ماهی ....) و 90% دیگر با قرار گرفتن در نور خورشید تامین می شود(4) . سلول های اپی تلیال دارای مقادیر بالای آنزیم آلفا – 1- هیدروکسیلاز هستند که پیش ویتامین D3(OH) را به فرم فعال آن یعنی 1,25 vit D3(OH) تبدیل می کند . این فرم فعال به گیرنده های ویتامین D متصل گشته و اثر خود را اعمال می کند (5) .کمبود ویتامین D در کل جهان فراگیر بوده و طرح فصلی دارد ( در تابستان سطح سرمی ویتامین D بالاتر است) . علل این کمبود فراگیر ، ترکیبی از عوامل رفتاری (ماندن در فضاهای سربسته به مدت طولانی ، استفاده از کرم های ضد آفتاب و پوشیدن لباس های کلفت) و عوامل داخلی (تخریب ویتامین در پوست ، محتوای ملانین پوست) می باشد (6) . چاقی با کمبود ویتامین D همراهی دارد که ممکن است به علت محلول در چربی بودن این ویتامین و در نتیجه برداشت بیشتر توسط بافت چربی باشد (7) . بیماری های مرتبط یا سوء جذب مانند سلیاک و سیستیک فیبروزیز و نیز مصرف داروهای ضد تشنج ، ریفامپین ، ترکیبات ضد رتروویروس ممکن است سبب کمبود ویتامین D شوند . همه بافت ها و سلول ها دارای گیرنده های ویتامین D هستند . برای ارزیابی ویتامین D بدن ، vitD OH 25 که متابولیت اصلی و در گردش ویتامین است و بیشترین اثرات بیولوژیک را داراست ، به روش RIA ،ELISA و ... اندازه گیری انجام می شود . کمبود ویتامین D به ویتامین سرمی کمتر از 30 نانوگرم بر میلی لیتر اطلاق می شود (8) . طبق گزارش کمیته شیر مادر آکادمی کودکان آمریکا روزانه حداقل 400 واحد ویتامین D برای شیرخوار (که پس از تولد شروع می شود) و 2000 واحد برای نوجوان لازم است (9) . ویتامین D دارای خواص تنظیم کنندگی سیستم ایمنی است . این ویتامین با اثر بر سیستم ایمنی ، تولید سیتوکین های التهابی را مهار و تولید پپتیدهای ضد میکروبی را تحریک می کند (10) . ویتامین D نقش اساسی در تنظیم عملکرد سلول های ایمنی سلولی T1 , T2 دارد . کاهش غلظت ویتامین vitD OH 25 بدن را به عفونت سل مستعد می کند (11) . کمبود ویتامین D خطر ابتلا به عفونت ویروسی مانند برونشیولیت ناشی از RSV و آنفولانزای فصلی را نیز افزایش می دهد (12) . ویتامین D علاوه بر تاثیری که بر استخوان ها دارد در تنظیم میزان کلسیم و فسفر نیز موثر است . این ویتامین همچنین نقش تنظیم کنندگی سیستم ایمنی بدن را دارد ، به این معنی که کمبود ویتامین D موجب بروز بیماری های عفونی و خود ایمنی و یا بروز انواع سرطان خواهد شد .

ویتامین D در انسان از قرار گرفتن در معرض نور خورشید ، رژیم غذایی و مکمل های غذایی تامین می شود(13) . وضعیت ویتامین D بدن در تعیین سلامت استخوان ها نقش بسزایی دارد و کمبود آن در بیماری هایی مانند سرطان ، بیماری های قلبی عروقی و دیابت گزارش شده است(14) . نگرانی در مورد اثرات شیوع بالای کمبود ویتامین D در سراسر جهان در کل جمعیت و از جمله زنان باردار وجود دارد (15) . تغییراتی که در متابولیسم کلسیم و غلظت ویتامین D مادر در طول دوران بارداری از طریق جفت به جنین منتقل می شود (16) . با این حال کمبود ویتامین D در دوران بارداری با عملکرد این هورمون در بدن ، مقاومت به انسولین ، پره اکلامپسی و دیابت نوع اول در ارتباط است (17-18) . شیوع کمبود ویتامین D بسته به کشور محل اقامت و عوامل مرتبط دیگر بین 20 تا 85 درصد است (19-20) . در کشورهای در حال توسعه 18 درصد از بارداری ها با عوارض شیوع کمبود ویتامین D مرتبط هستند (21) . در کشورهای در حال توسعه و کشورهای توسعه یافته مانند هند (22) ، عربستان سعودی (23)و ایران (24) به دلیل فرهنگ آنها در استفاده از لباس و نوع پوشش و کشور نروژ(25) به دلیل آب و هوای بسیار سرد با خطر بالای کمبود ویتامین D مواجه هستند (26)   

در یک بررسی در یزد بر روی مادرانی که جهت ختم بارداری بستری شده بودند (200نفر ) شامل سقط و زایمان طبیعی و سزارین ، مشاهده شد بیشترین ارتباط کمبود ویتامین D با سقط و سپس الیگو هیدرامبنوس و پلی هیدرامبنوس می باشد.
در بررسی دیگری که در سال2013 ، در شیکاگو آمریکا بر روی 133 زن انجام شده است مشاهده شد که عوارض بارداری با سطح ویتامینD ارتباط نداشته است و بیشترین ارتباط کمبود ویتامینD با سقط راجعه می باشد.
به همین دلیل با وجود این دو مطالعه، ما تصمیم به بررسی رابطه ی کمبود ویتامین D با سقط در مادران باردار که به بیمارستان امام علی استان سیستان و بلوچستان مراجعه کردند ، داریم.
دو گروه در نظر گرفتیم که یک گروه، گروه مادرانی که به کلینیک زنان بیمارستان مراجعه کرده و گروه بعدی مادرانی که سقط دارند و با رضایت آگاهانه ی این دو گروه 5cc خون برای اندازه گیری سطح ویتامین D گرفته می شود. افراد شرکت کننده بر اساس سطح سرمی ویتامین D به  دوگروه تقسیم می شوند و کمبود ویتامین Dسرمی کمتر از 30 نانوگرم بر میلی لیتر اطلاق می شود.

1 . میانگین ویتامین D در  مادران با سقط جنین و گروه نرمال متفاوت است

بررسی ارتباط سطح سرمی ویتامین D مادر با سقط جنین در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان امام علی (ع) در سال 1397

1 . تعیین و مقایسه میانگین ویتامین D سرم در مادران دچار سقط جنین و گروه نرمال

در صورت شناخت علل و عواملی که سبب سقط می گردد ، در مرحله ی بعد بررسی راه کارهای مناسب جهت درمان  آن مورد مطالعه قرار خواهد گرفت و  چنانچه کمبود ویتامین D و افزایش سن پدر در این امر دخالت داشته باشند روش های درمان و پیشگیری آنها در مطالعات بعدی مورد بررسی قرار خواهد گرفت با توجه به هزینه ها و نگرانی هایی که این مشکل در زمان بارداری برای خانواده ها به همراه دارد ، پیشگیری از آنها هم برای خانواده ها و هم برای کادر بهداشتی درمانی کشور از جمله بیمارستان ها ، دانشگاه های علوم پزشکی و مراکز درمانی مفید و موثر خواهد بود .

ویتامین دی : (Vitamin D) را که کلسیفرول می‌نامند، یکی از ویتامین‌های لازم برای بدن و از ویتامین‌های محلول در چربی است، که به رشد و استحکام استخوانها از طریق کنترل تعادل کلسیم و فسفر کمک می‌کند. این ویتامین با ایجاد افزایش جذب فسفر و کلسیم از روده‌ها و کاهش دفع از کلیه به متابولیسم استخوان‌ها کمک می‌کند و همچنین از طریق ترجمه ژنهای هسته سلول به رشد سلول کمک می‌کند.

سقط ( Abortion: به معنی از دست رفتن محصول حاملگی جنین یا رویان قبل از هفته ۲۰ بارداری است ولی پزشکان بیشتر از این اصطلاحات برای توصیف هر نوع ختم حاملگی در سه‌ماهه اول بارداری استفاده می‌کنند.

سقط ، به معنای پایان یافتن بارداری در هر مرحله‌ای است که زندگی نوزاد در جریان است، اگرچه غالباً به لحاظ فنی و تخصصی، خاتمه یافتن بارداری به واسطه جراحی یا خارج کردن جنین یا رویان از رحم (پیش از آنکه قادر به ادامه حیات باشد) را سقط می‌گویند.

موردی شاهدی اینده نگر(کوهورت)

این مطالعه بر روی 60 نفر از مادرانی که به علت سقط جنین در بخش زنان بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع) زاهدان بستری خواهند شد به عنوان گروه مورد و 60نفر گروه نرمال شامل مادران بارداری که از لحاظ سن حاملگی و بدون سابقه سقط جنین ،نسبت به گروه مورد هستند و جهت بررسی های دوره ای به کلینیک زنان بیمارستان امام علی (ع) مراجعه می کنند انجام خواهد گرفت . معیارهای خروج از مطالعه شامل مادران باردار مبتلا به سقط های مکرر و سقط های عفونی، سقط راجعه، سن بالای 35 سال و ناهنجاری مولدین ، مادران دارای مشکلات کلیوی و متابولیکی و استخوانی ، مادران دارای دیابت و پره اکلامپسی .بیماریهای اتو ایمیون .سطح پرولاکتین غیر نرمال.ناهنجاریهای رحمی و استفاده از مکمل ویتامین D,و فاکتورهای ژنتیکی(ناهنجاریهای کروموزومی) ارتباط به عفونت کلامیدیا خواهد بود. همچنین مادرانی که عدم تحمل به همکاری داشته باشند و یا در دسترس نباشند و یا این که پرونده بارداری آنها ناقص باشد از مطالعه خارج خواهند شد .

جامعه مورد مطالعه شامل 120 نفر هست که60 نفر از مادران 17 تا 35 سال به عنوان گروه مورد که به علت سقط جنین از ابتدای سال 97 تا زمان مطالعه در بخش زنان بیمارستان امام علی (ع) بستری می شوند و پس از بررسی پرونده پزشکی آنها دلایل سقط جنین مشخص خواهد شد و 60 نفر از مادران سالم به عنوان گروه شاهد خواهد بود (27). حدود 5 سی سی خون به صورت غیرناشتاگرفته میشود و در دمای منفی 70 درجه نگهداری و به روش eliza بررسی میشود

در این مطالعه به عنوان گروه مورد مادران 17 تا 35 سال که به علت سقط جنین  در بیمارستان امام علی (ع) زاهدان بستری خواهند شد، نمونه های در دسترس انتخاب و وارد مطالعه خواهند شد .و همچنین گروه شاهد شامل مادران باردار سالم که از لحاظ سن حاملگی و بدون سابقه سقط جنین به گروه مورد همسان سازی شده اند و جهت بررسی های دورهای به کلینیک زنان بیمارستان امام علی مراجعه میکنند انتخاب و وارد مطالعه خواهند شد

اطلاعات به دست آمده از طریق پرونده پزشکی بیمار و مصاحبه با مادر و نتایج کلینیکی گردآوری خواهد شد .

این مطالعه موردی شاهدی(اینده نگر)در طول سال 1397 بر روی مادران 17 تا 35 سال که به علت سقط جنین در بخش زنان بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع) زاهدان بستری شده اند انجام خواهد شد و مادرانی که بارداری ناموفق داشته و جنین آنها سقط شده است به عنوان گروه مورد با مادرانی که در تریمستر اول و دوم بارداری هستند (کمتر از 20 هفته) و برای کنترل بارداری به درمانگاه مراجعه و در خطر سقط نیستند به عنوان گروه کنترل با هم مقایسه خواهند شد (27). ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه ای مشتمل بر برخی مشخصات فردی اجتماعی و برخی از عوامل مرتبط با سقط جنین (سابقه مصرف سیگار، حاملگی های قبلی و نوع حاملگی ، سابقه بستری و...) خواهد بود

داده ها با استفاده از نرم افزار  آماری Spss و آزمون آماری t مستقل مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهند گرفت.   

عنوان: راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروههای آسیب پذیر 

در جمهوری اسلامی ایران

فصل اول:کلیات

مورد 3:طراحی و اجرای پژوهش باید به گونه ای باشد که کرامت انسانی احترام و تمامیت جسمانی و روانی این شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود

مورد7:داشتن تصمیم گیرنده ضرورت اخذ رضایت نامه آگاهانهاز خود ازمودنی را مرتفع نمیکند .در مورد افرادی که تصمیم گیرنده جایگزین اعم از سرپرست قانونی دارند باید تا حد ممکن از خود فرد هم رضایت اگاهانه و ازادانه اخذ شود

مورد8:امتناع فرد از قبول یا ادامه شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت

فصل سوم:زنان باردار و جنین 

مورد2:پژوهشگر باید برنامه ریزی مشخصی برای پایش وضعیت مادر و جنین در طی پژوهش و نیز پیامد های بلند مدت و کوتاه مدت پژوهش بر آنها داشته باشد 

مورد3:در فرایند تصمیم گیری و اخذ رضایت باید اطلاعات کافی در مورد سود و زیان ناشی از شرکت یا عدم شرکت در پژوهش به زنان باردار داده شود که شامل نتایج و اثرات پژوهش بر مادر و جنین و سیر بارداری و نوزاد و نیز قدرت باروری مادر در آینده میشود

دفترچه 2:راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران

مورد 1: هدف اصلی هر پزوهش باید ارتقای سلامت انسانها توام با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد

مورد3:پزوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه پذیر است که منافع بالقوه آن برای هر فرد آزمودنی بیشتر از خطرهای آن باشد .در پژوهش های دارای ماهیت غیر درمانی سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار میگیرد نباید بیشتر از آنچه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره خود با آنها مواجه میشوند .حصول اطمینان از این امر بر عهده ی طراحان مجریان و همکاران پژوهش وتمامی شوراهای بررسی یا پایش کننده ی پژوهش از جمله کمیته اخلاق در پژوهش است

دفترچه3:راهنمای اخلاق پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی در جمهوری اسلامی ایران

مورد 1: پزوهشگر باید به این امر توجه داشته باشد  که بافت ها و اعضای مورد استفاده دارای منشا انسانی اند و کرامت انسانی اقتضا میکند که جمع آوری و نگهداری  استفاده و نابود سازی انها توام با رعایت ملاحظات و شوون مرتبط باشد

مورد2:از اجرای بدنی دارای منشا انسانی باید تنها  در پژوهشهایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماریها وارتقای سلامت انسانها دنبال میکنند

مورد4:رضایت آگاهانه ی فرد دهنده ی عضو یا بافت یا جانشین قانونی او شرط اساسی در تایید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است.رضایت نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح نامه برای تصویب به ان پیوست شده باشد

مورد8:پژوهشگر باید از اعضا و بافت هایی که بمنظور پژوهش در اختیار او قرار میگیرد استفاده بهینه کرده و از هدر رفتن ان جلوگیری کند

با توجه به کسب رضایت از بیماران و همکاری پرسنل بیمارستان ، امید است که در روند بررسی و مطالعه ی طرح محدودیت خاصی وجود نداشته باشد .

سطح ویتامین D ، سقط

1. Salek M, Rafati H, Hashemipour M, Memar  Ardestani P, Nezhadnik H, Amini M, et al. IsVitamin D deficiency prevalent in healthy 6-year old children in Isfahan city? J Isfahan Med School

2007;25(85):95-104.

2. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW. Nelson Textbook of Pediatric.19th ed. Elsevier Saunders PA. 2011:p. 200-209.

3. Mortazavi A. The effect of administration of oral single dose vitamin D on outcome pediatricpneumonia in Boali hospital of Ardabil. Med J

4. Lin R, White JH. The pleiotropic actions of vitamin D. Bioessays. 2012;26:21-28.

5. Kumar J, Muntner P, Kaskel FJ, Hailpern SM, Melamed ML. Prevalence and association of 25-hydroxyvitamin D deficiency in US children: NHANES 2001–2004. Pediatrics. 2009;124:362-70.

6.Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Decreased bioavailability of vitamin Din obesity. Am J Clin Nutr. 2013;72(8):390-8.

7. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin D and calcium. Washington, DC:

National Academies Press; 2011.

9. Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding; AmericanAcademy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency ininfants, children, and adolescents. Pediatrics. 2014;122:1142-52.

10-Adams JS, Hewison M. Unexpected actions of vitamin D: new perspectives on the regulation ofinnate and adaptive immunity. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4:80-90.

11-Noaham KE, Clarke A. Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol. 2008;37:113-9.                                                                                         

12. Holland SM, Qader G, Masher M. Effects of vitamin D supplementation to children diagnosedwith pneumonia in Kabul: a randomized controlled trial. Trop Med Int Health. 2010 Oct;15(10):1148-55

.13 van katwijk C,Peeters LL,clinical Aspects of Pregnancy after the age of 35 Years;a Review of the Literature.Hum Reprod Update.2009;4(2):185-94.

.14 Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med.2007;357(3):266-81.

15. Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR, Heaney RP. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2007;85(6):1586-91.

16. Semba RD, Houston DK, Bandinelli S, Sun K, Cherubini A, Cappola AR, et al. Relationship of 25-hydroxyvitamin D with all-cause and cardiovascular disease mortality in older community-dwelling

adults. Eur J Clin Nutr. 2010;64(2):203-9.

17. Martini LA, Wood RJ. Vitamin D status and the metabolic syndrome. Nutr Rev. 2006;64(11):479-86.

18. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation,treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-30.

19. Shin JS, Choi MY, Longtine MS, Nelson DM. Vitamin D effects on pregnancy and the placenta. Placenta. 2010;31(12):1027-34.

20. Lapillonne A. Vitamin D deficiency during pregnancy may impair maternal and fetal outcomes. Med Hypotheses. 2010;74(1):71-5.

21. Haugen M, Brantsaeter AL, Trogstad L, Alexander J, Roth C, Magnus P, et al. Vitamin D supplementation and reduced risk of preeclampsia in nulliparous women. Epidemiology. 2009;20(5):720-6.

22. von Hurst PR, Stonehouse W, Coad J. Vitamin D supplementation reduces insulin resistance in South Asian women living in New Zealand who are insulin resistant and vitamin D deficient - a randomised, placebo-controlled trial. Br J Nutr. 2010;103(4):549-55.

23. Mulligan ML, Felton SK, Riek AE, Bernal-Mizrachi C. Implications of vitamin D deficiency in

pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol.2010;202(5):429.e1-9.

24. Bodnar LM, Simhan HN, Powers RW, Frank MP, Cooperstein E, Roberts JM. High prevalence of

vitamin D insufficiency in black and white pregnant women residing in the northern United States and their neonates. J Nutr. 2007;137(2):447-52.

25. AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull. 2003;67:1-11.

26. Dawodu A, Akinbi H. Vitamin D nutrition in pregnancy: current opinion. Int J Womens Health.

2013;5:333-43.

27.azar-pirdehghan,mahmood vakili,reyhane dehghan, fateme zare.2015high prevalence of vitamin D deficiency and adverse pregnancy outcomes in yazd a central province of iran

29.w hou.x_t yan.c_m bia.x w zhang.2016 decreased serum vitamin D levels in early spontaneous pregnancy loss

30.louise b anderson.janjoreson.tina k jensen. christinedalgard.torben barington .jan nielson. signe s black nilson 2015 vitamin d insufficiency is associated with incresed risk of firest trimester miscarriage in the odense child cohort in danmark

بررسی ارتباط سطح ویتامینD مادربا سقط جنین در این پژوهش بررسی میشود

حدود 5 cc خون لازم است به صورت غیر ناشتا و به روش الایزا انجام میشود.دلیل این عمل بررسی سطح ویتامین D مادر میباشد

ارتباط سطح ویتامین D با سقط جنین بررسی میشود و در صورت ارتباط مستقیم با افزایش و کاهش سطح ویتامین D مادر در بارداری های بعدی کنترل این میزان به عدم سقط جنین مادر کمک میکند

ندارد

عوارض ندارد و در صورت بروز عوارض جبران برعهده ی مجریان طرح میباشد

هزینه حدود 2 میلیون براورد شده است

ندارد

نتایج ازمایش و روش بکار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید وبه صورت محرمانه برای پژوهش بکار میرود

ادرس و شماره تلفن مجریان طرح به اطلاع بیمار میرسد تا در صورت تمایل بتواند پرسش های خود را در مورد روشهای بکار رفته بپرسد

هر بیماری حق رضایت یا عدم رضایت دارند

رضایت بیمار برای خونگیری لحاظ میشود

مشخصات دموگرافیک :

سطح ویتامین D :