مقایسه سطح ویتامین D در زنان باردار مبتلا به آبریزش یا پره ترم لیبر با زنان باردار سالم در بیمارستان علی ابن ابیطالب شهر زاهدان در سال 1397

زایمان زودرس یا پره ترم لیبر یا آبریزش به ختم حاملگی قبل از پایان 37 هفته اطلاق می گردد و یکی از شایع ترین علل مرگ و میر پری ناتال در سراسر جهان است(1-3). پره ترم لیبر از نظر اتیولوژی مولتی فاکتوریال بوده و براساس تحقیقات به عمل آمده عفونت در 40% موارد قابل اثبات است(4-5). از جمله عوامل تأثیرگذار برای زایمان زودرس؛ مولتی پاریته، جفت سرراهی، پلی هیدروآمنیوس، نژاد سفید، رژیم غذایی، رفتار مادری خطرناک، سیگار کشیدن، استفاده از مواد مخدر، استفاده از درمان ناباروری، قرار گرفتن در معرض مواد مضر محیط زیستی، سطوح اجتماعی و اقتصادی پایین، التهاب دستگاه تناسلی تحتانی با افزایش قابل توجه در سایتوکاین واژن و سابقه زایمان زودرس می باشد(6-9). در مطالعات انجام شده، بروز زایمان زودرس با سن بالا و پایین مادران ارتباط مستقیمی داشت (10-12). زایمان زودرس10-8 %درصد حاملگی ها را تحت تأثیر قرار می دهد و پس از حذف ناهنجاری های ژنتیکی و نقایص آناتومیک، عامل 80-75 %درصد مرگ و میر و ناتوانی های نوزادی می باشد(13). همچنین در نوزادان نارسی که زنده می مانند، شیوع عوارض حاد و طولانی مدت مانند بستری بیمارستانی، نیاز به احیاء، مشکلات چشمی، آپگار پایین و ... بیشتر است(14). بر اساس مطالعات انجام شده، هیچ کدام از روش های مهار زایمان زودرس کاملا مؤثر نیستند و هر کدام از آن ها عوارض بالقوهای برای مادر و جنین دارند(15). نرخ تولد زودرس، نه تنها در کشورهای در حال توسعه، بلکه در کشورهای صنعتی نیز رو به افزایش است(16). درصدهای مرگ ناشی از تولد زودرس در استانهای مختلف ایران به شرح ذیل می باشد: تهران(2/7%)، شیراز(5/5%)، اراک(2/8%)، خرم آباد(4/8%)، یاسوج(8/4%) (17). با توجه به اهداف توسعه هزاره (MDGs)، دو سوم تمام مرگ و میرهای زیر پنج سال باید تا سال 2015 کاهش یابد (18). از آنجایی که تولد زودرس، یک مشکل بهداشتی مهم دوران بارداری در جهان و ایران است، شناسایی دلایل مرتبط با تولد نوزاد نارس نشان دهنده اهمیت برنامه ریزی بهداشت و درمان برای کاهش این معضل بارداری است(13).

با توجه به اهمیت آبریزش و پره ترم لیبر و پیامد های آن، مطالعات محدودی بر عوامل تاثیر گذار بر این مساله صورت گرفته است. یکی از عوامل مهم مطرح در این مورد، ارتباط آبریزش و پره ترم لیبر و ویتامین D است. ویتامین D یک ویتامین محلول در چربی و پروهورمون است که نقش مهمی در متابولیسم استخوان از طریق تنظیم هموستاز کلسیم و فسفات ایفا می کند. با کمبود این ویتامین تنها 15-10 درصد کلسیم و 60 درصد فسفر غذا قابل جذب است. در حالی که با اصلاح ویتامین D جذب کلسیم به 40-30 درصد و فسفر به 80 درصد افزایش می یابد. ویتامین D به عنوان عامل کلیدی در تشکیل استخوان ها، در اعمال خارج اسکلتی مانند هماهنگی دستگاه ایمنی، پیشگیری از بدخیمی، فشار خون و حفظ هموستاز نرمال گلوکز نیز نقش مهمی دارد. این ویتامین امروزه به عنوان یک پروهورمون شناخته می شود،زیرا در بدن از پیش ساز دهیدروکلسترول تحت تاثیر اشعه ماوراء بنفش B با طول موج 315-290 نانومتر در پوست سنتز می شود، که این مسیر منبع اصلی جهت تامین ویتامین D مورد نیاز است. با این حال فصل سال ، آلودگی محیطی، عرض جغرافیایی بالای 40 درجه( شمال و جنوب)، زمانی از روز که بدن در معرض نور خورشید است، رنگ پوست تیره، افزایش سن، استفاده از ضد آفتاب و نوع پوشش ظرفیت سنتز پوستی را تغییر می دهد(19-21).

وضعیت ویتامین D اغلب معمولا از طریق اندازه گیری سطوح 25- هیدروکسی ویتامین D (25(OH) D یا کلسی دیول) ارزیابی می شود که ویتامین D تولید شده پوستی و به دست آمده از غذاها یا مکمل ها را منعکس می کند(22). هنوز در مورد سطوح کافی و بهینه 25(OH) D سرمی برای سلامت اختلاف نظر وجود دارد. موسسه پزشکی ایالات متحده اخیرا سطوح سرمی 25(OH) D بیشتر از nmol/L 50 یا (ng/ml 20) را به عنوان میزان کافی در زنان باردار تعریف کرده است(23). با این حال سایر محققین بیان می دارند که سطوح ماکزیمم باید بیشتر از nmol/L 75 یا /ml ng 30 در نظر گرفته شود(24و25). مکمل های ویتامین D در بارداری وضعیت ویتامین D مادری را بهبود می بخشد(26) و ممکن است دسترسی به ویتامین D برای جنین و نوزاد را هم به طور مثبت تحت تاثیر قرار دهد(27). جنین برای به دست آوردن ویتامین D به مادر وابسته است و 25(OH) D به آسانی از جفت انسان عبور می کند(28). سازمان جهانی بهداشت/ سازمان غذا و کشاورزی ملل متحد دریافت غذایی توصیه شده(RNI) برای ویتامین D در زنان باردار را (IU 200) µg 5 روزانه توصیه کرده است. منابع غذایی ویتامین D شامل غذا و مکمل های غذایی است. ویتامین D به طور طبیعی در ماهی چرب مثل سالمون، ماکرول و شاه ماهی، روغن کبد ماهی و زرده تخم مرغ وجود دارد(29).

علیرغم وجود شواهد در مورد ارتباط کمبود ویتامین D با سایر پیامدها مانند پره اکلامپسی در این زمینه مطالعاتی صورت نگرفته است و تصور می شود که کمبود ویتامین D یک مشکل سلامت عمومی در بسیاری از قسمت های جهان باشد(25) به علاوه کمبود یا عدم کفایت ویتامین D در برخی از جمعیت ها در بارداری شایع است زیرا بارداری ممکن است سبب افزایش نیاز به ویتامین ها شود. از طرفی به نظر می رسد ویتامین D اثرات چندجانبه ای بر روی بارداری داشته باشد که فراسوی فعالیت های مشخص کلسیم و متابولیسم استخوان است. سطوح پایین ویتامین D در طی بارداری با مشکلات سلامتی و پیامد های مختلفی از قبل از لانه گزینی زیگوت تا بیماری های دوران بزرگسالی مرتبط است و در حال حاضر این واقعیت پذیرفته شده که کمبود ویتامین D مادر بر هموستاز کلسیم مادری و جنینی موثر بوده و انتظار می رود که بر نمو استخوانی جنین نیز تاثیر بگذارد. در نتیجه رشد و تکامل سریع جنین، به خصوص کلسیفیکاسیون استخوانی در اواخر دوره بارداری؛ امکان بروز کمبود ویتامین D در مادران باردار وجود دارد و از آنجا که جنین و شیرخوار به مقادیر ویتامین D موجود در خون و شیر مادر وابسته اند، وجود ذخایر کافی ویتامین D مادری بسیار حیاتی است(30). امروزه آشکار شده که که حتی در کشورهای پیشرفته کمبود ویتامین D شایع تر از آنی است که پنداشته می شده است. این کمبود در زنان باردار مختص گروه نژادی یا ناحیه خاصی نبوده و با شیوع وسیعی در سراسر جهان دیده می شود. لذا کمبود ویتامین D در زنان سنین باروری و زنان باردار از شیوع بالایی برخودار است. به عنوان مثال سطح سرمی(OH) D 25 کمتر از 25 نانوگرم بر میلی لیتر در طی بارداری در 18-17% زنان باردار قفقازی ، 61% نیوزلندی، 32-42 % در هندی، 84-59% در کویتی، 84% در ایرانی و 75% زنان باردار در امارات متحده عربی گزارش شده است(31).چنین کمبود های گسترده ای بدون شک اثرات مضری بر سلامت زنان باردار و نوزادان آنها خواهد داشت(32).

کمبود ویتامین D در بارداری با افزایش خطر پره اکلامپسی(32-34)، دیابت شیرین بارداری(35-36)، زایمان پره ترم (37)؛ نوزاد کوچک نسبت به سن حاملگی(38)، اختلال تشکیل اسکلت جنینی که باعث ریکتز در شیرخوار می شود (نرمی استخوان ها به طور شایع منجر به دفورمیتی و یا شکستگی می شود)، و کاهش توده استخوانی(39) و سایر مشکلات مختص بافت می شود. اختلال عملکرد ایمنی، کاشته شدن جفت، آنژیوژنز( رشد غیرطبیعی عروق خونی جدید از رگ های قبلی) ، التهاب بیش از حد و افزایش فشار خون مادر به کمبود ویتامین D ارتباط داده شده است. گرچه مکانیسم های بیماری زای زمینه ای به خوبی درک نشده است(40-41).

در رابطه با ارتباط سطح ویتامین Dو پره ترم لیبر مطالعات محدودی انجام گرفته است که نتایج آنها ضد و نقیض بوده است برای مثال بک زینکا و همکاران (2017) در مطالعه ای به بررسی ارتباط سطح ویتامین D و پره ترم لیبر روی 201 زنان باردار لهستانی(100نفر با پره ترم لیبر و 101 نفر با بارداری فول ترم) پرداختند و نتایج نشان داد بین سطح ویتامین D و زایمان زودرس ارتباط معنی داری وجود ندارد(05/0<P)(37). همچنین نتایج مطالعه تروپ و همکاران(2012) نیز نشان داد ارتباط معنی داری بین کمبود ویتامین D و پره ترم لیبر وجود ندارد(42). اما نتایج مطالعات بندار و همکاران(2013) و شیل باتا و همکاران(2011) نشان داد کمبود شدید ویتامین D سبب زایمان زودرس می شود(43و44).

لذا با توجه به اینکه تاکنون مطالعه ای برای بررسی ارتباط سطح ویتامین D و پره ترم لیبر یا آبریزشدر زنان  انجام نشده است و همچنین نتایج ضد و نقیض مطالعات محدود گذشته و با توجه به عدم انجام پژوهش بر روی این ارتباط در ایران لازم است ارتباط کمبود این ویتامین با پیامد ها و عوارض بارداری ذکر شده مورد دقت و بررسی بیشتری قرار گیرد، تا در صورت کشف روابط قوی در این راستا اقدامات اساسی به عمل آید، لذا هدف از این پژوهش بررسی و مقایسه سطح ویتامین D در زنان باردار مبتلا به آبریزش یا پره ترم لیبر و زنان ترم در بیمارستان علی ابن ابیطالب شهر زاهدان است.

1. ویتامین D در زنان باردار  مبتلا به آبریزش یا پره ترم لیبر و زنان باردار سالم در بیمارستان علی ابن ابیطالب شهر زاهدان در چه سطحی است؟
2. بین سطح ویتامین D و متغیرهای دمو گرافیک (سن، سن بارداری، BMI، وزن،قد، سابقه بستری قبلی در بیمارستان، مصرف ویتامین D طی حاملگی، نارسایی سرویکس، سابقه عفونت در طی بارداری، وزن زمان تولد نوزاد ، آبریزش / PROMپره ترم لیبر) در زنان باردار مبتلا به آبریزش یا پره ترم لیبر و زنان باردار سالم در بیمارستان علی ابن ابیطالب شهر زاهدان ارتباط معناداری وجود دارد.
3.  بین سطح ویتامین D با  پره ترم لیبر یا آبریزش در بیمارستان علی ابن ابیطالب شهر زاهدان ارتباط معناداری وجود دارد.
4. بین سطح ویتامین D با  پره ترم لیبر یا آبریزشدر بیمارستان علی ابن ابیطالب شهر زاهدان با در نظر گرفتن متغیرهای مخدوش کننده ارتباط معناداری وجود دارد.

تعیین و مقایسه سطح ویتامین D در زنان باردار مبتلا به آبریزش یا پره ترم لیبر و زنان باردار سالم در بیمارستان علی ابن ابیطالب شهر زاهدان

1. تعیین  ومقایسه میانگین سطح ویتامین D در دو گروه مورد و کنترل
2. تعیین و مقایسه میانگین سطح ویتامین D بر اساس متغیر های دموگرافیک در دو گروه مورد و کنترل

• کلیه دانشگاه های علوم پزشکی کشور
• کلیه زنان باردار با آبریزش و پره ترم لیبر و خانواده هایشان

پره ترم لیبر

تعریف نظری: زایمان زودرس یا پره ترم لیبر به ختم حاملگی قبل از پایان 37 هفته اطلاق می گردد و یکی از شایع ترین علل مرگ و میر پری ناتال در سراسر جهان است

تعریف عملی: منظور از زایمان زودرس یا پره ترم لیبر در این پژوهش ، لیبر زیر 37 هفته بارداری است

میزان  ویتامین D :

تعریف نظری:  وضعیت ویتامین D اغلب معمولا از طریق اندازه گیری سطوح 25- هیدروکسی ویتامین D (25(OH) D یا کلسی دیول) ارزیابی می شود که ویتامین D تولید شده پوستی و به دست آمده از غذاها یا مکمل ها را منعکس می کند(22).

تعریف عملی:  در این مطالعه ویتامین D به چهار سطح تقسیم می شود.

1. کمبود شدید ویتامین D : 10 ng/ml  >
2. کمبود متوسط ویتامین D: 10-20 ng/ml
3. کمبود خفیف ویتامین D : 20-30 ng/ml
4. سطح نرمال ویتامین D: 30 ng/ml <

مورد شاهدی (case-control)

کلیه زنان باردار مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع) شهر زاهدان

معیار های ورود :

1. زنان بیشتر از 18 سال
2. حاملگی تک قلویی

معیار های خروج:

1. زنان با شرح حال مثبت آرتریت روماتوئید؛ بیماری های تیروئید و پاراتیروئید؛ بیماری کبد؛ نارسایی کلیه، بیماری های متابولیک استخوان، دیابت شیرین(ملیتوس) تیپ یک، بیماری سوجذب، بدخیمی ها.
2. مصرف داروهای موثر بر استخوان ها یا متابولیسم کلسیم و ویتامین D مانند گلوکوکورتیکوئید ها، ضد تشنج ها و نیز مصرف مکمل های ویتامین D
3. مصرف الکل و دخانیات
4. عدم تمایل به شرکت در مطالعه

برای محاسبه اندازه حجم نمونه مورد نیاز از یک مقاله مشابه که توسط STRZECHA و همکاران (37) استفاده شد. در این مطالعه هدف مقایسه vitamin D deficiency بین زنان مبتلا به preterm labor و زنان باردار با نوزاد ترم استفاده شد. بر اساس این مطالعه اندازه نسبت vitamin D deficiency در زنان گروه مورد و کنترل به ترتیب برابر 34% و 14% بود و در سطح 0/001 معنی دار آماری بود.

بر اساس power analysis که انجام دادیم توان این مطالعه نزدیک به 90 درصد بود. به این معنی که تعداد حجم نمونه بیشتری محققین در اختیار داشتند.

برای مطالعه حاضر ما در این مطالعه از مفروضات زیر استفاده کردیم.

α : احتمال خطای نوع اول؛ اگر 0.05 = α باشد Z_{1- α/2} برابر 1/96

β : احتمال خطای نوع دوم؛ اگر توان مطالعه 80 درصد و 2/0 =  β باشد بنابراین  Z_{1- β}   برابر 0/84

p1 : نسبت vitamin D deficiency در گروه مورد: 0/34

p2 : نسبت vitamin D deficiency در گروه کنترل: 0/14

با توجه به فرمول زیر

اندازه حجم نمونه برای انجام مطالعه 156 (برای هر گروه مطالعه 78 نفر) محاسبه شد. با توجه به این که ممکن است برای انجام مطالعه محدودیت تعداد مورد داشته باشیم نسبت 2 به 1 برای کنترل ها به مورد ها در نظر گرفته می شود به طوریکه 52 نفر در گروه مورد (پره ترم)  104 نفر در گروه کنترل (ترم) در نظر گرفته خواهد شد.

روش نمونه گیری در این مطالعه آسان و در دسترس تا رسیدن به حجم نمونه مورد نظر است.

ابزار گرد آوری داده ها در این مطالعه، پرسشنامه دو بخشی است که بخش اول آن شامل ویژگی های دموگرافیک(سن، سن بارداری، BMI، وزن،قد، سابقه بستری قبلی در بیمارستان، مصرف ویتامین D طی حاملگی، تماس کافی با اشعه خورشید، نارسایی سرویکس، سابقه عفونت در طی بارداری، وزن زمان تولد نوزاد ، سطح ویتامین D، آبریزش / PROMپره ترم لیبر، سزارین است. شاخص توده بدنی مادر بر اساس وزن قید شده در ابتدای بارداری موجود در فرم مراقبت های دوران بارداری تعیین و ثبت خواهد شد. در قسمت دوم پرسشنامه، میزان بدست آمده سطح ویتامین D از آزمایش سرم خون به روش رادیوایمنواسی ثبت خواهد شد.

در این مطالعه مورد شاهدی تعداد 156خانم باردار از جامعه زنان باردار مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان شامل 52نفر در گروه مطالعه(زنان باردار زیر 37هفته با تشخیص قطعی پره ترم لیبر) و 104نفر در گروه کنترل( زنان باردار با نوزاد ترم مراجعه کننده به کلینیک سرپایی که براساس گروه مورد از نظر شاخص توده بدنی همسان سازی خواهند شد) با روش نمونه گیری آسان و در دسترس انتخاب می شوند. پس از توضیح اهداف و ضرورت اجرای مطالعه و مزایای انجام طرح از تمامی بیماران رضایت نامه کتبی آگاهانه جهت شرکت در مطالعه اخذ می شود. سپس نمونه ها در گروه مورد همگی با تشخیص متخصص زنان و زایمان براساس علایم ، معاینه بالینی پره ترم لیبر بودن آنها مورد تایید قرار خواهد گرفت. در گروه کنترل نیز برای همه بیماران بررسی ها شامل نبود علایم زایمان پره ترم و معاینه بالینی انجام خواهد شد و ترم بودن نوزاد آنها اثبات می شود. سپس از تمام واحد های پژوهش نمونه خون در محیط اتاق عمل زایمان بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع) به منظور اندازه گیری سطح ویتامین D گرفته خواهد شد و در آزمایشگاه به روش رادیوایمنواسی، سطح 25 هیدروکسی ویتامین D اندازه گیری می شود و اطلاعات توسط پژوهشگر در پرسشنامه ثبت می شود.  پرسشنامه محقق ساخته در این پژوهش دو بخشی است که بخش اول آن شامل ویژگی های دموگرافیک(سن، سن بارداری، BMI، سابقه بستری قبلی در بیمارستان، مصرف ویتامین D طی حاملگی، نارسایی سرویکس، سابقه عفونت در طی بارداری، وزن زمان تولد نوزاد، آبریزش / PROMپره ترم لیبر، سزارین) است و بخش دوم شامل سطح ویتامین D اندازه گیری شده است.

در این مطالعه ویتامین D به چهار سطح تقسیم می شود.

1. کمبود شدید ویتامین D : 10 ng/ml  >
2. کمبود متوسط ویتامین D: 10-20 ng/ml
3. کمبود خفیف ویتامین D : 20-30 ng/ml
4. سطح نرمال ویتامین D: 30 ng/ml <

شاخص توده بدنی مادر نیز بر اساس وزن قید شده در ابتدای بارداری موجود در فرم مراقبت های دوران بارداری تعیین و ثبت خواهد شد. داده ها پس از گرد آوری با استفاده از نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهد گرفت.

داده های مربوطه پس از جمع آوری در نرم افزار spss وارد و در ابتدا به گزارش آمار توصیفی اطلاعات جمع آوری شده می پردازیم. برای مطالعه کمی میانگین (انحراف معیار) و برای متغیرهای کیفی از تعداد (درصد) استفاده خواهد شد. از آزمون تی مستقل و کای دو برای مقایسه متغیرهای مورد بررسی بین دو گروه مورد مطالعه استفاده می شود. با استفاده از رگرسیون لجستک شرطی به مقایسه اطلاعات دو گروه کنترل و شاهد می پردازیم. مدل رگرسیون لجستیک شرطی همانند مدل لجستیک معمولی است. تنها تفاوت این دو روش این است که رگرسیون لجستیک شرطی برای داده‌های همسان شده فردی به کار می‌رود. به عبارت دیگر هنگامی که در یک مطالعه مورد - شاهدی هریک از افراد گروه شاهد با نظیر خود در گروه مورد از نظر یک یا چند متغیر همسان شده باشد باید برای تجزیه و تحلیل آماری از رگرسیون لجستیک شرطی استفاده شود. مهمترین شاخصی که از این پژوهش بدست می آید نسبت شانس می‌باشدکه به صورت نسبت شانس (OR) خام وتعدیل شده با فاصله اطمینان 95 درصد با استفاده از رگرسیون لوجیستیک شرطی( Conditional Logistic Regression)محاسبه می گردد. سطح معنی داری 05/0< P در نظر گرفته خواهد شد.

پروتکل آزمودنی انسانی

1- رضایت آگاهانه کتبی از افراد کسب خواهد شد.

3- کسب رضایت آگاهانه بایستی فارغ ازهرگونه اجبار ، تهدید ، تطمیع و اغوا انجام گیرد ، درغیراینصورت رضایت اخذ شده باطل و هیچ اثر قانونی بر آن مترتب نیست و درصورت بروز هرگونه خسارت ، مسئولیت آن متوجه پژوهشگر خواهد بود.

5: اطلاعات مربوط به روش اجرا و هدف از انجام پروژه و مدت طرح به افراد داده خواهد شد.

7- نحوه ارائه گزارش یا اعلام نتیجه تحقیقات می باید متضمن رعایت حقوق مادی و معنوی عناصر ذیربط (آزمودنی ، پژوهشگر، پژوهش و سازمان مربوطه) باشد.

10- مسئولیت تفهیم اطلاعات به آزمودنی به عهده محقق است در مواردی که فرد دیگری این اطلاعات را به آزمودنی بدهد از محقق سلب مسئولیت نمی گردد.

17: اطلاعات افراد به عنوان راز تلقی شده و شرایط عدم افشاء آنها فراهم خواهد شد.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی گروه های آسیب پذیر

3- طراحی و اجرای پژوهش باید به گونهای باشد که کرامت انسانی، احترام و تمامیت جسمانی و روانی این شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود.

5- در پژوهش های غیر درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب پذیر استفاده شود که نتایج پژوهش برای خود شرکت کننده یا سایر افرادی که به همان گروه آسیب پذیر تعلق دارند مفید باشد و خطر پژوهش برای هر شرکت کننده بیش از حد متعارف در زندگی روزمره نباشد.

7- داشتن تصمیم گیرنده ی جایگزین، ضرورت اخذ رضایتآگاهانه از خود آزمودنی را مرتفع نمی کند. در مورد افرادی که تصمیم گیرندهی جایگزین (اعم از سرپرست قانونی) دارند، باید تا حد ممکن از خود فرد هم رضایت آگاهانه و آزادانه اخذ شود.

1. شیوه‌ی انجام پژوهش باید از نظر علمی صحیح باشد یعنی پژوهش‌های پیش بالینی (پژوهش بر روی حیوانات باردار) و نیز پژوهش‌های بالینی (مانند پژوهش بر روی زنان غیرباردار) قبلاً انجام شده و اطلاعات لازم به منظور ارزیابی خطرهای احتمالی حاصل از پژوهش بر زنان باردار و جنین فراهم شده باشد.
2. پژوهشگر باید برنامه‌ریزی مشخصی برای پایش وضعیت مادر و جنین در طی پژوهش و نیز پیامد‌های بلند‌مدت و کوتاه‌مدت پژوهش بر آن‌ها داشته باشد.

3-در فرایند تصمیم‌گیری و اخذ رضایت باید اطلاعات کافی در مورد سود و زیان ناشی از شرکت یا عدم شرکت در پژوهش به زنان باردار داده شود که شامل نتایج و اثرات پژوهش بر مادر، جنین، سیر بارداری، نوزاد و نیز قدرت باروری مادر در آینده می‌شود.

4- اطلاعات لازم برای گرفتن رضایت نباید درزمان زایمان(زمان لیبر که افراد به طور طبیعی قادر به تمرکز بر جزئیات اطلاعات مربوط به پژوهش نیستند) به والدین برای شرکت در پژوهش داده شود.

8- چنان‌چه پژوهش منجر به تغییراتی در معاینات و درمان روتین زن باردار یا جداسازی نوزاد از مادر و تغییر در بررسی، پیگیری یا درمان نوزاد بعد از تولد شود، باید این مسأله در روند اخذ رضایت برای والدین کاملاً توضیح داده شود.

1. ممکن است در بازه زمانی انجام مطالعه محدودیت تعداد در گروه مورد و گروه کنترل داشته باشیم به همین دلیل سعی خواهد شد که نسبت یک به یک  یا 52 نفر در گروه مورد و کنترل حداقل رعایت گردد.
2. به عنوان یک قاعده طلایی در مطالعات بالینی در این مطالعه  نیز برای محققین clinical importance مهمتر از statistical significance خواهد بود. بطوریکه ممکن است که تفاوت کمبود ویتامین D در گروه مورد و شاهد از نظر کلینیکی مهم باشد هرچند که ممکن است به دلیل کمبود تعداد حجم نمونه این یافته معنی دار آماری نباشد. 
3. عدم همکاری بیماران در طرح: از طریق ارائه مشاوره به بیماران جلب همکاری خواهد شد.
4. ریزش در گروه های شاهد و آزمون : در حین مطالعه و در طی روند اجرا امکان ریزش و انصراف تعدادی از افراد از همکاری در طرح  وجود دارد که برای مدیریت این روند آنها را قبل از مطالعه در باره اهداف طرح آگاه می کنیم  و واحد های جایگزین انتخاب خواهد شد و در حد اشباع حجم نمونه تعداد واحدهای پژوهشی مورد نیاز انتخاب می گردند.

ویتامین D، پره ترم لیبر ( آبریزش )، زنان باردار

Vitamin D - Pre Term Labor( PROM ) - Pregnant Women

1. van Schalkwyk J, Yudin MH, Yudin MH, Allen V, Bouchard C, Boucher M, et al. Vulvovaginitis: Screening for and Management of Trichomoniasis, Vulvovaginal Candidiasis, and Bacterial Vaginosis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2015; 37(3): 266-274.
2. Vouga M, Greub G, Prod'hom G, Durussel C, Roth-Kleiner M, Vasilevsky S, Baud D. Treatment of genital mycoplasma in colonized pregnant women in late pregnancy is associated with a lower rate of premature labour and neonatal complications. Clin Microbiol Infect. 2014 Oct;20(10):1074-1079
3. Fairlie T, Zell ER, Schrag S. Effectiveness of intrapartum antibiotic prophylaxis for prevention of early-onset group B streptococcal disease. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):570-577.
4. Chapman E, Reveiz L, Illanes E, Bonfill Cosp X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (12): Cd010976
5. Changaee F, Akbari S, Janani F. The effect of clindamycin vaginal cream on prevention of preterm labor. yafte. 2016; 18 (2) :23-28
6. Ratzon R, Sheiner E, Shoham-Vardi I. The role of prenatal care in recurrent preterm birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 2011; 154(1):40-4.
7. Gervasi MT, Romero R, Bracalente G, Erez O, Dong Z, Hassan SS, et al. Midtrimester amniotic fluid concentrations of interleukin-6 and interferongamma- inducible protein-10: evidence for heterogeneity of intra-amniotic inflammation and associations with spontaneous early (32 weeks) pretermdelivery. J Perinat Med 2012; 40(4):329-43.
8. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371(9606):75-84.
9. Masseva A, Dimitrov A, Altankova I, Koycheva E, Nikolov A, Dukovski A, et al. Finding a developing intrauterine infection in preterm birth by using classic and modern infection indices. Akush Ginekol (Sofiia) 2010; 49(7):21-6.
10. Abu Hamad Kh, Abed Y, Abu Hamad B. Risk factors associated with preterm birth in the Gaza Strip: hospital-based case-control study. East Mediterr Health J 2007; 13(2):1132-41.
11. Heaman M, Kingston D, Chalmers B, Sauve R, Lee L, Young D. Risk factors for preterm birth and small-for-gestational-age births among Canadian women. Paediatr Perinat Epidemiol 2013; 27(1):54-61.
12. Alizadeh Y, Zarkesh M, Moghadam RS, Esfandiarpour B, Behboudi H, Karambin MM. Incidence and Risk Factors for Retinopathy of Prematurity in North of Iran. J Ophthalmic Vis Res. 2015 Oct-Dec;10(4):424-8.
13. Seifi, M., Farshbaf-khalili, A., Aghaee, H., Pourzeinali, S. The Relationship of Iron Deficiency Anemia with Preterm delivery in Pregnant Women Referred to Health Centers of Tabriz: A Case-Control Study. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility, 2015; 18(159): 8-17. doi: 10.22038/ijogi.2015.4815
14. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong, Williams Obstetrics 2014,Translated byVoladan M, Razzaghi S, Ghorbani MH, volume 1.Arjmand Press. 2014.420-442
15. Dodd JM, Crowther CA, Middleton P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD003927.
16. Berghella V, Haas S, Chervoneva I, Hyslop T. Patients with prior second-trimester loss: prophylactic cerclage or serial transvaginal sonograms? Am J Obstet Gynecol 2002; 187(3):747-51.
17. Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health Organ 2010; 88(1):31-8.
18. Resolution WHA65.11. Nutrition. Maternal, infant and young child nutrition: draft comprehensive implementation plan. In: Sixth-fith World Health Assembly, Geneva, 21 –26 May 2015. Resolutions and decisions, and list of participants. Geneva, World Health Organization, 2015 .
19. Dror DK, Allen LH. Vitamin D inadequacy in pregnancy: biology, outcomes, and interventions. Nutrition Reviews, 2010, 68:465 –477.
20. Dror DK. Vitamin D status during pregnancy: Maternal, fetal, and outcomes. Curr Opin Obstet Gyne col. 2011;23:422–6, https://doi.org/10.1097/GCO.0b013e32834cb791
21. Aydogmus S, Kelekci S, Aydogmus H, Eriş S, Desdicioğlu R, Yilmaz B, et al. High prevalence of vitamin D deficiency among pregnant women in a Turkish population and impact on perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28:1828–32, https://doi.org/10.3109/14767058.2014.969235.
22. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. American Journal of Clinical Nutrition, 2008,88:582S–586S.
23. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D.Washington DC, National Academy Press, 2010.
24. Dawson-Hughes B et al. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporosis International, 2005,16:713–716.
25. Holick MF. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Annals ofEpidemiology, 2009, 19:73–78.
26. De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 14;(1):CD008873. doi: 10.1002/14651858.CD008873.pub3.
27. Hauta-Alus HH, Viljakainen HT,Holmlund-Suila EM, Enlund-Cerullo M. Maternal vitamin D status, gestational diabetes and infant birth size. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Dec 15;17(1):420. doi: 10.1186/s12884-017-1600-5.
28. Miliku K, Vinkhuyzen A, Blanken LM, McGrath JJ. Maternal vitamin D concentrations during pregnancy, fetal growth patterns, and risks of adverse birth outcomes. Am J Clin Nutr. 2016 Jun;103(6):1514-22. doi: 10.3945/ajcn.115.123752. Epub 2016 Apr 20.
29. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. American Journal of Clinical Nutrition, 2008,88:582S–586S.
30. Harvey NC, Holroyd C, Ntani G, Javaid K, Cooper P. Vitamin D supplementation in pregnancy: a systematic review. Health Technol Assess. 2014 Jul;18(45):1-190. doi: 10.3310/hta18450.
31. Hatami G, Ahmadi S, Motamed N, Eghbali SS, Amirani S. 25-OH Vitamin D serum level in pregnant women in Bushehr- 2012. Iranian South Medical Journal 2014; 16(6):410-8.
32. Dabbaghmanesh M, Forouhari S Ghaemi Z, Khakshour A, kiani Rad S. Comparison of 25-hydroxyvitamin D and Calcium Levels between Preeclampsia and Normal Pregnant Women and Birth Outcomes. Int J Pediatr.2015.3:6-1
33. Robinson CJ, Alanis MC, Wagner CL, Hollis BW, Johnson DD. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels in early-onset severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2010; 203(4): 366 e1-6
34. Abedi P, Mohaghegh Z, Afshary P, Latifi M. The relationship of serum vitamin D with preeclampsia in the Iranian women. Matern Child Nutr 2014; 10(2):206-12.
35. Baker AM, Haeri S, Camargo CA Jr, Stuebe AM, Boggess KA. First-trimester maternal vitamin D status and risk for gestational diabetes (GDM) a nested case-control study. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28:164-168.
36. Poel YH, Hummel P, Lips P, Stam F, van der Ploeg T, Simsek S. Vitamin D and gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis.Eur J Intern Med 2012;23:465-469.
37. Baczyńska-Strzecha M, Kalinka J. Assessment of correlation between vitamin D level and prevalence of preterm births in the population of pregnant women in Poland. Int J Occup Med Environ Health. 2017 Oct 6;30(6):933-941. doi: 10.13075/ijomeh.1896.01146. Epub 2017 Aug 22.
38. Khalessi N, Kalani M, Araghi M, Farahani Z. The Relationship between Maternal Vitamin D Deficiency and Low Birth Weight Neonates . Journal of Family & Reproductive Health. 2015;9(3):113-117.
39. Mahon P, Harvey N, Crozier S, et al. Low maternal vitamin D status and fetal bone development: cohort study. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2010;25(1):14-19. doi:10.1359/jbmr.090701.
40. Wagner CL et al. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents.Pediatrics, 2008, 122:1142 –1152.
41. Lefflaar ER, Vrijkotte TG, van Eijsden M. Maternal early pregnancy vitamin D status in relation to fetal and neonatal growth: results of the multi-ethnic Amsterdam Born Children and their Development cohort. British Journal of Nutrition, 2010, 104:108 –117
42. Thorp JM, Camargo CA, McGee PL, Harper M, Klebanoff MA, Sorokin Y, et al. Vitamin D status and recurrent preterm birth: A nested case-control study in high-risk women. BJOG. 2012;119:1617–23, https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012.03495.x.
43. Bodnar LM, Rouse DJ, Momirova V, Peaceman AM, Sciscione A, Spong CY, et al. Maternal 25-hydroxyvitamin D and preterm birth in twin gestations. Obstet Gynecol. 2013;122:91–8, https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3182941d9a.
44. Shibata M, Suzuki A, Sekiya T, Sekiguchi S, Asano S, Udagawa Y, et al. High prevalence of hypovitaminosis D in pregnant Japanese women with threatened premature delivery. J Bone Miner Metab. 2011;29(5):615–20, https://doi.org/10.1007/s00774-011-0264-x.

هدف از این پژوهش مقایسه سطح ویتامین D در زنان باردار زیر 37 هفته و مبتلا به آبریزش یا پره ترم لیبر با زنان باردار سالم در بیمارستان علی ابن ابیطالب شهر زاهدان است. با توجه به شیوع زایمان زودرس و ابریزش در استان و عدم وجود پژوهشی جامع در مورد عوامل مرتبط به خصوص سطح ویتامین D در این مورد در کشور این مطالعه انجام خواهد شد و اطلاعات و نتایج حاصل از آن کمک شایانی به والدین و پرسنل درمانی در امر مقابله با بروز عوارض ناشی از کمبود ویتامین D در نوزادان می کند.

در این پژوهش یک ازمایش خون برای همه افراد شرکت کننده انجام می شود و 10 سی سی خون از هر فرد گرفته خواهد شد.

کمک به مقابله با روند رو به پیشرفت عوارض شایع کمبود ویتامین D بر زایمان زودرس و نواقص رشدی در نوزادان

قرار گرفتن کلیه افراد شرکت کننده در طرح تحت نظر پزشک متخصص زنان و انجام اقدامات حمایتی و درمانی برای آنها

مشاوره رایگان در خصوص بارداری های بعدی برای افراد شرکت کننده در طرح

این طرح عارضه جانبی ای ندارد.

در صورت بروز هرگونه عارضه احتمالی مرتبط با طرح فرد شرکت کننده تحت حمایت کامل مجری طرح قرار می گیرد.

در طرح تحقیقاتی مذکور کلیه هزینه به عهده مجری طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

روش جایگزینی وجود ندارد.

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

نوید محبی

شماره تماس: 09132939562

ادرس: بیمارستان علی ابن ابیطالب. کرسی گروه زنان

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

1. پرسشنامه بررسی سطح ویتامین D در زنان باردار گروه: مورد کنترل

بخش اول: ویژگی های دموگرافیک

سن(سال):

سن بارداری(به هفته):

وزن(کیلوگرم):

قد(به سانتی متر):

BMI :

سابقه بستری قبلی در بیمارستان: بله خیر

مصرف ویتامین D طی حاملگی: بله خیر

تماس کافی با اشعه خورشید: بله خیر

نارسایی سرویکس: بله خیر

سابقه عفونت در طی بارداری: بله خیر

وزن زمان تولد نوزاد (گرم):

آبریزش: بله خیر

پره ترم لیبر: بله خیر

قسمت دوم :

سطح ویتامین D بدست آمده از آزمایش خون به روش رادیوایمونواسی: .......

فرم شماره دو: پرسشنامه رضایت آگاهانه

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

معاونت پژوهشی

فرم رضایت آگاهانه شرکت در طرح تحقیقاتی

جهت رسیدگی به شکایات با شماره: 33295789-054 دبیرخانه کمیته اخلاق دانشگاه تماس حاصل نمایید.

ایمیل کمیته اخلاق دانشگاه جهت پاسخگویی به سوالات یا رسیدگی به شکایات مردمی: Ethic@zaums.ac.ir