بررسی سطح پروکلسیتونین سرم مادران باردار در مقایسه با CRP سرم به عنوان نشانه اولیه کوریوآمنیوتیت در پارگی زود رس غشاها

بارداری از حساس ترین و مهم ترین مراحل زندگی زنان است. این دوره با تغییر نیازهای روان شناختی (مانند افزایش اضطراب و افسردگی) و نیاز های جسمانی (مانند افزایش وزن و برون ده قلبی و... ) همراه است (1). مهم ترین علت مرگ و میر نوزادان در سراسر جهان، عفونت نوزاد است(2). سپتی سمی نوزاد(عفونت نوزاد)، سندروم بالینی بیماری سیستمیک همراه با باکتری یوری است که در 28 روز اول زندگی بروز می کند (2). عفونت نوزاد به دو حالت عفونت زود هنگام و دیر هنگام تقسیم بندی می شود. عفونت اولیه در 85 درصد نوزدان با عمر کمتر از 24 ساعت مشاهده  می شود،5  درصد در ظرف 24 - 48 ساعت و درصد کمتری از بیماران بین 48 ساعت و 6 روز زندگی این علائم را نشان می دهند(3). باکتری عامل عفونت زود هنگام از مایع آمینیوتیکی عفونی یا از کانال زایمانی در طول زایمان بدست آمده و میزان مرگ و میر بالاست. از طرف دیگر، عفونت زود هنگام در 7 -28  روز اول زندگی روی می دهد و میزان مرگ و میرهای غیر رسمی بسیاری دارد و عوامل اتیولوژیکی از محیط مراقبتی به دست می آیند(4).یکی از انواع عفونت باکتریایی کوریوامنیوتیت(کوریون(غشای خارجی) و امنیون (کیسه پر از مایع در داخل رحم))،  است که قبل یا در حین زایمان رخ می دهد. این غشا جنین را در بر گرفته است. کوریوآمنیوتیت زمانی رخ می دهد که باکتری های کوریون،امنیون و مایع اطراف جنین (مایع آمنیوتیک) را آلوده کند.این وضعیت می تواند به تولد زود رس یا عفونت های وخیم مادر و نوزاد منجر شود . کوریوآمنیوتیت اغلب در تولد زودرس دیده می شود و در حدود 2تا 4 درصداز زایمان ها رخ می دهد(5). پارگی زود رس غشاهای نوزاد (PPROM) ،در 5/4 - 2  درصد از تمام بارداری ها دیده می شود و مرتبط با مرگ و میر پریناتال آن است (6).یکی دیگر از دلایل اصلی مرگ پریناتال، عفونت داخل رحمی است که 70 - 40 درصد از موارد[1] PPROM را شامل می شود(7-6).زمانی که علائم بیماری خاصی وجود داشته باشد، عارضه به صورت کوریوآمنیونیت بالینی یا عفونت داخل آمنیوتیکی بالینی در نظر گرفته می شود(7).به علاوه کوریوآمنیونیت  تحت بالینی ممکن است به صورت زایمان زودرس یا PPROM نشان داده می شود(7) کوریوآمنیونیت باعث گستره ی عوارض برای مادر و جنین می شود(7).شوک عفونی ، انعقاد انتشار یافته داخل رگی و مرگ مادر غالب هستند ولی به ندرت برای مادر اتفاق می افتد.عوارض برای جنین نیز شامل عفونت مستقیم جنین ،سپسیس و مرگ می باشد. سپتی سمی نوزاد، سندرم بالینی بیماری سیستمیک همراه با باکتریوری است که در 28 روز اول زندگی روی می دهد(3). میکروب‌های مختلفی نظیر باکتری‌ها، ویروس‌ها، انگل‌ها و یا قارچ‌ها می‌توانند منجر به بروز عفونت‌های شدید شوند که منجر به عفونت خونی می‌شود. در نوزادان و شیرخواران معمولاً علل این حالت باکتری‌ها هستند. بعضی از حاملگی‌های پرخطر که می‌تواند باعث افزایش خطر ابتلا به سپسیس در نوزاد شود ،مانند:.بعضی از حاملگی‌های پرخطر،تب مادر،وجود عفونت در رحم یا جفت،پارگی زودرس کیسه آمینوتیک(قبل از 37 هفته جنینی) ،پارگی کیسه آب زودتر از موعد زایمان(18ساعت یا بیشتر قبل از زایمان)، زایمان سخت و طولانی. بیشترین علت سپسیس در نوزادان تازه متولد شده، ورود باکتری‌ها در طی حاملگی مادر، زایمان و پس از زایمان به داخل بدن نوزاد می‌باشد(26).  چیستا و همکارانش بیان کردند که افزایش در سطوح pct  در عفونت زود هنگام و دیر هنگام نوزاد کاملا قابل اطمینان است( 26). مونرت و همکارانش گزارش دادند که سطح افزایش یافته pct مرتبط با عفونت است(27 ). واکنش جنین به عفونت،که سندروم واکنش التهابی جنین نامیده می شود(FIRS)،آسیب سفید مغزی ایجاد می کند و به فلج مغزی و دیگر کمبودهای نورولوژیکی کوتاه مدت و بلند مدت منجر می شود(10-9-8).در نتیجه، مدیریت اولیه و مناسب کوریوآمنیونیت برای کاهش عوارض جنین و کودک مهم است.نشانه های مربوط به مادر شامل پروتیئن واکنشی C(CRP)،سلول های سفید خون(WBC)،اینترلوکین IL-6،IL-10، عامل نکروز تومور (TNL)-αو عامل تحریک کننده گرانولوسیت کلونی G-CSF برای پیش بینی کوریوآمنیونیت و عفونت نوزاد در زنان باردار با پارگی زودرس غشاها (PROM)بکار رفته اند(12-11-6). هر چند،هیچ کدام از این نشانه ها برای مدیریت PROM بکار نمی رود و استراتژی های فعلی درمان بر مبنای سن بارداری هستند (13-11).پارگی زود رس غشاها PROMبه پارگی غشا قبل از آغاز انقباض های رحمی اشاره دارد و PROM پیش از موقع PPROMعبارتی است که زمانی استفاده می شود که PROMنشان داده می شود و بارداری کمتر از 37 هفته کامل است. PPROM در 3 درصد بارداری ها روی می دهد و مسئول تقریبا  تولدهای پیش از موقع است.تحقیقات پیش نشان داده اند که IL-6 ، بهترین نشانه التهاب جنین است و نشانه اولیه عفونت نوزاد است. محققان تایید کرده اند که غلظت های IL-6 در مایع آمینیوتیکی نشانه های خوب تهاجم میکروبی حفره آمنیوتیکی و بهترین نشانه های التهاب جنین هستند (14).از ،دیگر نشانه های عفونت می توان به پروکلسی تونین (PCT) و پروتین واکنشی C(CRP) اشاره کرد که روش های ارزان تر و سریع تر هستند و به طور منظم در واحدهای مراقبت ویژه نوزاد استفاده می شوند تا عفونت و عوامل اولیه را ارزیابی کنند (15). پروکلسیتونین (PROCT)، صورت اولیه پپتید 116-آمینواسید کاسیتونین است (16).عفونت های میکروبی،افزایش فراگیری در نمود ژن  CALC1و آزادسازی آنی صورت های اولیه کاسیتونین از تمام بافت ها و انواع سلول در سرتا سر بدن ایجاد می کند (17).افزایش در PROCT در عفونت های باکتریایی غالبا با شدت و میزان مرگ و میر بیماری وابسته است (16).به علاوه افزایش در PROCT سریع تر از افزایش در CRPروی می دهد(18) PROCT می تواند در پلاسما 2 ساعت بعد از تزریق اندوتوکسین ها تشخیص داده شود،که در 8-6 ساعت افزایش می یابد و بعد از 72-20 ساعت به وضع ثابتی می رسند(19-18-16). PROCT و CRP تا مقادیر نرمالشان بعد از 3-2 روز و 7-3 روز کاهش می یابند(19-18-16).استفاده از PROCT به عنوان نشانه اولیه عفونت در نوزادان و کودکان به میزان ویژگی و حساسیت بهتری نسبت به CRPمنجر می شود(16).مدیریت بیماری که پارگی زودرس غشاها (PPROM)دارد،بحث برانگیز است و عملکردی چالش انگیز در پزشکی پریناتال دارد. در بیماران باردار زایمان ممکن است بلافاصله بعد از PROM باشد یا 72-24 ساعت،به زایمان خودانگیخته منجر شود(8-20). با توجه به حساسیت موضوع مورد بحث مدیریت بالینی PPROM قبل از 34 هفته بارداری عموما درباره بحث هایی پیرامون آمینوسنتز،کورتیکواستروییدها و توکولیتیک می باشد. در زنانی که علائم عفونت وجود دارد،استاندارد فعلی مراقبت،بستری شدن در بیمارستان و استراحت در تخت است تا زمانی که کاهش عفونت یا بلوغ جنین وجود داشته باشد(22-21).عفونت تحت بالینی داخل آمنیوتیکی ،یکی از دلایل اصلی  PPROMاست و تشخیص زود هنگام این موارد برای انتخاب حالت درست مدیریت ضروری است(23-21).اگر چه تعداد روش های تشخیص عفونت تحت بالینی کم و محدود است تحقیقات متعددی نشان داده اند که با ارزیابی واسطه های التهابی تنها در مایع آمنیوتیک یا در ترشح گردن مهبلی،بلکه در خون مادر،می توان مشکوک به سقط جنین شد.اخیرا پروکلسیتونین(PCT) به عنوان علامت مشخص عفونت های باکتریایی عمومی اعلام شده است. در سرم افراد سالم، در کمتر از ng/ml 0/5  وجود دارد ولی در شرایطی که به سندروم واکنش التهابی سیستمیک یا عفونت منجر می شود،به سرعت تا سطح بال افزایش می یابد(25-24).اگر چه (PCT)در عملکرد بالینی مدرن مفید ارزیابی شده است، فقط چند داده منتشر شده در مورد PCT در بارداری وجود دارد(18-16). با توجه به اینکه زنان باردار یکی از آسیب پذیر ترین اقشار جامعه هستند که نیاز فراوانی به خدمات پزشکی دارند و از آنجایی که کوریو آمنیونیت یک وضعیت اورژانسی محسوب می شود و می تواند به عوارض جدی از جمله باکتریمیی سپتیسمی، اندومتریت،از دست دادن خون زیاد در زایمان، لخته شدن خون در ریه ها و لگن منجر شود . کوریوآمنیونیت همیشه با علائم همراه نیست اما برخی از زنان ممکن است علائمی مانند تب،ضربان قلب سریع، حساسیت به لمس رحم و تغییر رنگ و افزایش ترشحات واژن را نشان دهند. لذا پژوهش در مورد تشخیص با  نشانه های اولیه ی کوریوامینیوتیت در پارگی زود رس غشاها ضروری به نظر می رسد.با توجه به بررسی متون چون تحقیقات انجام شده در این زمینه در کشور ما اندک بود این مطالعه با هدف بررسی سطح پروکلسیتونین  سرم مادر در مقایسه با PCT به عنوان نشانه اولیه کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها مطرح و به مرحله اجرا گذاشته خواهد شد.

1- سطح پروکلسیتونین سرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی بر حسب ابتلا یا عدم ابتلا به  کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها متفاوت است

 2- سطح  CRPسرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی بر حسب ابتلا یا عدم ابتلا به  کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها متفاوت است

3- ارزش تشخیصی ( حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی) سطح پروکلسیتونین سرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی بر حسب ابتلا یا عدم ابتلا به  کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها چقدر است؟

4- ارزش تشخیصی ( حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی) سطح CRP سرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی بر حسب ابتلا یا عدم ابتلا به  کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها چقدر است؟

5- سطح پروکلسیتونین سرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی با  سطح CRP سرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی بر حسب ابتلا یا عدم ابتلا به  کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها مرتبط است.

بررسی سطح پروکلسیتونین سرم مادر در مقایسه با CRP سرم به عنوان نشانه اولیه کوریوآمنیوتیت در پارگی زود رس غشاها درسرم مادران مبتلابه PPROM

1-تعیین و مقایسه سطح پروکلسیتونین سرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی بر حسب ابتلا یا عدم ابتلا به  کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها

 2- تعیین و مقایسه سطح  CRPسرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی بر حسب ابتلا یا عدم ابتلا به  کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها

3-تعیین ارزش تشخیصی ( حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی) سطح پروکلسیتونین سرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی بر حسب ابتلا یا عدم ابتلا به  کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها

4- تعیین ارتباط سطح پروکلسیتونین سرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی با  سطح CRP سرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی بر حسب ابتلا یا عدم ابتلا به  کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها

5- تعیین سطح پروکلسیتونین سرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی با  سطح CRP سرم مادر در بدو ورود و قبل از ختم حاملگی بر حسب ابتلا یا عدم ابتلا به  کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان –بیمارستان علی بن ابیطالب (ع)-مراکز بهداشت درمان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی

-پروکلسی تونین: پروکلسی تونین پیش ساز هورمون کلسیتونین است که توسط سلولهای C-cell ازغده تیروئید ترشح میشود.
پروکلسی تونین به عنوان قابل اعتماد ترین پارامتری است که در تشخیص و جدا سازی عفونتهای باکتریال از ویرال در
بیمارانی که به دلایل حاد از قبیل سوختگیها – التهابات – جراحی ها – مشکلات تنفسی و عفونت های نوزادان
در ساعات اولیه در مراکز اورژانس و بیمارستانها پذیرش می شوند.

CRP-:پروتیئن واکنشی سی،نام پرونیئنی سنتز شونده در کبد در پاسخ به فاکتورهای آزاد شونده در ماکروفاژو سلول چربی است که در موارد التهاب وروماتیسم در خون افزایش می یابد.

کوریوآمنیوتیت:یک عفونت باکتریایی است که قبل یا در حین زایمان رخ می دهد.

- PPROM  (Premature  PRETERM Rupture of Membrane  )پارگی زودرس قبل از ترم کیسه آب

PROM: (  PRETERM RUPTURE OF MEMBEANS  )پارگی زودرس کیسه اب  به پاره شدن کیسه اب (کیسه امنیوتیک( قبل از هفته ۳۸ حاملگی اطلاق می‌شود

1. مورد-شاهدی 

جامعه پژوهش مادران باردار مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) که مبتلا به پارگی زود رس کیسه آب وPPROM   و گروه نرمال در سال 1397  می باشند.

 معیارهای ورود به مطالعه شامل:

 پارگی کیسه آب و سن بارداری 25 تا 34 هفته و حداقل طول مدت پارگی کیسه آب 24 ساعت بوده باشد.

معیارهای خروج از مطالعه شامل:

 بارداری چند قلو، ناهنجاری مادرزادی جنین و دیابت شیرین، پره اکلامپسی، خونریزی واژینال و بارداری زیر 25 هفته و بالای 34 هفته، هر نوع بیماری طبی مادر(کبدی، کلیوی و عفونی) و مصرف ضد التهاب های غیر استروییدی

برای تعیین حجم نمونه ، از مطالعه بالینی Andrzej Torbeاستفاده شد.حجم نمونه با توجه به تحقیقات انجام شده در زمینه مشابه و با اطمینان %95 و توان آزمون %80 و با استفاده از فرمول زیر تعیین می گردد.

  N=(z 1-α/2 + z 1-ß)².  (s₁²+s₂²)/d²

N=(1.96+0.84)².( 15.67²+21.35²)/10²=54.7=55

حجم نمونه برای هر گروه 55 نفر بدست می آیدکه در مجموع تعداد نمونه مورد نظر 110 بیمار تعیین می شود.

همسان سازی از نظر متغیر هایی مانند  سن مادر و سن بارداری و غیره به دو گروه  تقسیم می شوند. گروه - A 55 مادر باردار با سن بارداری 34-26 هفته که با پارگی زودرس غشاها مراجعه کرده اند(PPROM ) که به عنوان گروه مورد در نظر گرفته می شوند. گروه B -55 مادر باردار سالم در گروه پره ترم با سن بارداری 36-28 هفته به عنوان گروه شاهد PPROM  که به کلینیک زنان جهت کنترل بارداری مراجعه می کنند انتخاب می شوند.

فرم اطلاعاتی، نتایج ازمایشگاهی و معاینات بالینی

بعد از تصویب طرح در شورای پژوهش و کمیته اخلاق  و با کسب معرفی نامه از دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، این مطالعه مورد شاهدی با هدف بررسی سطح پروکلسی تونین سرم در مقایسه با CRP سرم به عنوان نشانه اولیه کوریوآمنیوتیت در پارگی زودرس غشاها،  در بخش زنان بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان به مرحله اجرا در خواهد آمد. نمونه گیری مبتنی بر هدف و از بین بیماران با پارگی پیش از موعد قبل از ترم پرده ها که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند انجام می شود و تا زمان کامل شدن تعداد نمونه ادامه پیدا خواهد کرد و سپس همسان سازی از نظر متغیر هایی مانند  سن مادر و غیره به دو گروه  تقسیم می شوند. گروه - A 55 مادر باردار با سن بارداری 34-26 هفته که با پارگی زودرس غشاها مراجعه کرده اند(PPROM ) که به عنوان گروه مورد در نظر گرفته می شوند. گروه B -55 مادر باردار سالم در گروه پره ترم با سن بارداری 36-28 هفته به عنوان گروه شاهد PPROM  که به کلینیک زنان جهت کنترل بارداری مراجعه می کنند انتخاب می شوند. در مادران باردار 28 – 34 هفته که با پارگی زودرس غشاها مراجعه کرده اند. پس از ارائه توضیحات در مورد طرح و گرفتن رضایت آگاهانه، بیماران وارد مطالعه می شوند. در این مطالعه برای تشخیص پارگی پرده ها از گذاشتن اسپکولوم استریل و مشاهده خروج مایع از سرویکس، تست نیترازین یا تست فرن استفاده می شود. بیماران پس از بستری، تحت درمان با آمپی سیلین وریدی به میزان 2 گرم هر 6 ساعت به مدت 48 ساعت و در ادامه تحت درمان با آموکسی سیلین خوراکی 500 میلی گرم هر 8 ساعت و آزیترومایسین روزانه تا یک هفته قرار می گیرند. در طول مدت بستری بیماران از نظر علائم کوریوآمنیوتیت مانند تب، افزایش تعداد ضربان قلب مادر و جنین، حساسیت رحم و ترشحات چرکی واژینال و خونریزی واژینال تحت نظر هستند و هر زمان که علائم فوق، دیسترس جنینی یا جدا شدن زودرس جفت ظاهر شود و یا سن بارداری به 34 هفته کامل برسد و یا انقباضات زایمانی شروع شد ختم بارداری انجام می شود. در طول مدت بستری بیماران به هیچ وجه معاینه واژینال نمی شوند مگر در مواردی که انقباضات منظم زایمانی شروع شده باشد. در این مطالعه یک نمونه بدو ورود و قبل از هر گونه تداخل دارویی گرفته می شود و یک نمونه در صورت بروز کوریوآمنیوتیت بصورت بالینی یا آزمایشگاهی (تب، لرز، افزایش CRP) و ختم بارداری گرفته می شود. شاخصهای ارزیابی تشخیصی نیز بر اساس فرمول های مربوطه انجام می شود.

 آنالیزهای آماری به وسیله نرم افزار SPSS نسخه 24 و آزمون های آماری مجذور کای ( Chi-square) و فیشر برای دادهای کیفی و مقایسه بین گروه ها با توجه به نرمال یا غیر نرمال بودن داده ها توسط آزمون های آماری من ویتنی یو و آزمون t انجام خواهد شد . مقدار      p<0/05 سطح معناداری در نظر گرفته می شود.

بمنظور رعایت ملاحظات اخلاقی طی مراحل مختلف کار ، اقدامات زیر صورت می پذیرد :

-تمام زنانی که انتخاب می شوند توسط متخصص زنان و زایمان ویزیت و بی خطر بودن آن ها تایید می شود.

-ارائه معرفی نامه از دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) شهرستان زاهدان جهت انجام پژوهش

- توضیح اهداف پژوهش به زنان باردار

- توضیح اختیاری بودن شرکت در پژوهش

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی 

دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران

1392

مقدمه

در طبابت باید از پزشکی مبتنی بر شواهد استفاده شود. این شواهد از راه پژوهش به‌دست می‌آیند. بنابراین پیشرفت دانش پزشکی بر پژوهش مبتنی است.  بخش بزرگی از پژوهش‌ها برای رسیدن به نتایج معتبر، در نهایت باید بر روی انسان به انجام برسند.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران، دربردارنده‌ی اصول و مقررات اخلاقی‎ است که تمامی پژوهشگرانی که اقدام به پژوهش بر روی آزمودنی‌های انسانی (که شامل داده‌ها یا مواد بدنی به‌دست آمده از انسان‌ها نیز می‌شود) می‌کنند، و تمامی مدیران پژوهشی و کمیته‌های اخلاق در پژوهش کشور، باید آن را مبنا و راهنمای عملکرد خود قرار دهند و تمامی تلاش خود را برای تضمین رعایت حداکثری آن در عملکرد پژوهشی خود - و تا جای ممکن دیگر پژوهشگران - به عمل آورند. این راهنما بر اساس اصول اخلاقی، به‌ویژه کرامت انسانی، مبانییی و ارزش‌های اسلامی و ملی تدوین یافته است. تقدم و تأخر بندهای این راهنما، بر اساس اهمیت نیست. این راهنما باید به‌صورت یک کل واحد دیده شود و هیچ‌کدام از بندهای آن نباید بدون توجه کافی به مقدمه و سایر بندهای مرتبط تفسیر شود. هر پژوهشگر باید علاوه بر این راهنما، از دیگر قوانین و راهنماهای مرتبط که از سوی مراجع رسمی ابلاغ شده‌اند مانند راهنماهای اختصاصی اخلاق در پژوهش کشور  آگاهی داشته باشد و آن‌ها را رعایت کند.

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
3. پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.
4. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
5. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.
6. در کارآزمایی های بالینی دوسوکور  که آزمودنی از ماهیت دارویی یا مداخله‌ای که برای وی تجویز شده بی‌اطلاع است، پژوهشگر باید تدابیر لازم جهت کمک‌رسانی به آزمودنی در صورت لزوم و در شرایط اضطراری را تدارک ببیند.
7. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
8. طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.
9. در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد.
10. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
11. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    
12. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
13. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
14. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
15. پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.
16. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
17. پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.
18. در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.
19. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.
20. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.
21. برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.
22. از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.
23. در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.
24. اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 
25. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
26. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
27. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
28. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
29. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.
30. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.
31. روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی

در جمهوری اسلامی ایران

مقدمه

با توجه به پیشرفت‌های علمی و فنی حاصل از پژوهش بر روی اعضاء و بافت‌های انسانی و نیز با ت‍أکید بر اهمیت انجام این‌گونه پژوهش‌ها، ضرورت رعایت اصول و ملاحظات اخلاقی مرتبط، امری بدیهی و اساسی است. هر گونه استفاده از اجزای بدن انسان، باید با توجه کامل به اصول اخلاقی به‌ویژه کرامت انسانی و ضوابط قانونی و شرعی باشد. با رعایت این اصول و ملاحظات است که می‌توان بافت‌ها و اعضای انسانی را برای اهداف درمانی، آموزشی و پژوهشی مورد استفاده قرار داد. راهنمای حاضر دربردارنده‌ی آن‌دسته از اصول و ملاحظات اخلاقی اساسی است که در پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی باید مورد توجه قرار گیرد و رعایت شود. منظور از پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی پژوهش‌هایی است که در آن‌ها از اجزای بدنی با منشأ انسانی، مشتمل بر عضو، بافت یا ترشحات بدن فرد زنده، مرده، جنین یا جفت استفاده می‌شود. پژوهشگران موظفند که علاوه بر این راهنما، از راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی و سایر قوانین، مقررات و راهنماهای رسمی کشور در مورد پژوهشی که انجام می‌دهند، آگاه باشند و آن‌ها را رعایت کنند. این راهنمای اخلاقی در دو بخش عمومی و اختصاصی تدوین شده است.

راهنمای عمومی

1- پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

2- از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

4- رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

5- در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده‌ی نمونه‌ی ذخیره‌شده یا جانشین قانونی او امکان‌پذیر نباشد، به‌شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده‌ی پژوهشی، در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش می‌توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد. در چنین مواردی باید از نمونه‌هایی استفاده شود که به ‌نحو برگشت‌ناپذیر بی‌نام ‌شده باشد. ‌

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

8- پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند

9- پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین کند.

10- پژوهش بر روی عضو و بافت ممکن است به ایجاد روش‌ها و محصولاتی منجر شود که به استفاده‌ی تجاری از آن‌ها بینجامد. حقوق مالکیت معنوی نتایج حاصل از این‌گونه پژوهش‌ها باید مورد تأیید و حمایت قرار گیرد. احتمال استفاده‌ی تجاری از نتایج پژوهش و اشخاصی که احتمالاً از آن منتفع خواهند شد باید در رضایت‌نامه‌آورده شود.

11- زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

12- در صورت کمبود بافت یا عضو، باید استفاده‌های درمانی بر استفاده‌های پژوهشی اولویت داده شود. 

راهنماهای اختصاصی

راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیر

در جمهوری اسلامی ایران

1392

مقدمه

فردی یا گروهی از افراد آسیب‌پذیر محسوب می‌شوند که استعداد یا بی‌پناهی خاصی در برابر دچار شدن به جراحت یا آسیب یا تهاجمی (اعم از جسمانی یا روانی) داشته باشند. به معنای عام کلمه، تمامی انسان‌ها آسیب‌پذیرند. بنابراین، پژوهشگران باید نسبت به آسیب‌پذیری تمامی آزمودنی‌های خویش – و دیگر طرف‌های درگیر در پژوهش – آگاه و حساس باشند.

اما گاهی ویژگی خاصی، نظیر سن یا بیماری یا وضعیت اجتماعی، برخی از آدمیان را در وضعیت ویژه‌تری از آسیب‌پذیری قرار می‌دهد. هنگامی که سخن از پژوهش به میان می‌آید، مهم‌ترین جلوه‌گاه این حالت ویژه‌ی آسیب‌پذیری، ناتوانی یا کم‌توانی در دادن رضایت آگاهانه و آزادانه است. به این معنا که امکان «آگاهانه بودن» یا 'آزادانه بودن' رضایت، در افراد آسیب‌پذیر، در مقایسه با افراد عادی، در حد قابل ملاحظه‌ای پایین‌تر است.

پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر در عین حالی که با ویژگی‌ها و دغدغه‌های اخلاقی خاصی همراه است، برای خود این افراد مفید و گاه ضروری است. بنابراین، انجام این‌گونه پژوهش‌ها نباید منع شود بلکه باید با رعایت ملاحظات قانونی و اخلاقی توأم گردد تا در عین بهره‌مندی از فواید پژوهش، از خدشه‌دار شدن حقوق و زیان دیدن ناموجه این افراد جلوگیری شود.

این راهنما دربردارنده‌ی مهم‌ترین دستورالعمل‌های اخلاقی در رابطه با گروه‌های آسیب‌پذیر است. مقدمه و فصل کلیات این راهنما در رابطه با پژوهش بر روی تمامی گروه‌های آسیب‌پذیر صادق‌اند اما در ادامه فصل‌هایی در رابطه با برخی از گروه‌های آسیب‌پذیر که از اهمیت خاصی برخوردارند آورده شده است. این گروه‌ها مشتملند بر: نوزادان و کودکان، ناتوانان ذهنی، زنان باردار و جنین‌ها، زندانیان و بیماران اورژانسی.

پژوهشگرانی که بر روی آزمودنی‌هایی از گروه‌های آسیب‌پذیر پژوهش می‌کنند باید پیش از آغاز طراحی پژوهش از مفاد این راهنما آگاهی کسب کرده، آن را در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش رعایت کنند. هم‌چنین، باید از راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش و سایر راهنماهای اختصاصی و قوانین و مقررات کشوری مرتبط با پژوهش خود آگاه بوده، آن‌ها را نیز رعایت کنند.

فصل اول: کلیات

1- در پژوهش‌های علوم پزشکی نباید از افراد آسیب‌پذیر به‌عنوان آزمودنی ترجیحی استفاده شود و تنها در صورتی باید از این افراد در پژوهش استفاده شود که  دلیل موجهی برای آن وجود داشته باشد.

2- افراد آسیب‌پذیر باید در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار بگیرند.

3- طراحی و اجرای پژوهش باید به‌گونه‌ای باشد که کرامت انسانی، احترام و تمامیت جسمانی و روانی این شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود.

4- در صورت ضرورتِ استفاده از افراد آسیب‌پذیر در پژوهش، باید تا حد ممکن افرادی به‌عنوان آزمودنی انتخاب شوند که درجات کم‌تری از آسیب‌پذیری را دارا باشند.

5- در پژوهش‌های غیر درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب‌پذیر استفاده شود که نتایج پژوهش برای خود شرکت‌کننده یا سایر افرادی که به همان گروه آسیب‌پذیر تعلق دارند مفید باشد و خطر پژوهش برای هر شرکت‌کننده بیش از حد متعارف در زندگی روزمره نباشد.

6- در پژوهش‌های درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب‌پذیر استفاده شود که نسبت فایده به زیان مورد انتظار برای خود آزمودنی به‌گونه‌ای باشد که انجام پژوهش را مبتنی بر منافع شخص آزمودنی توجیه کند.

7- داشتن تصمیم‌گیرنده‌ی جایگزین، ضرورت اخذ رضایت‌آگاهانه از خود آزمودنی را مرتفع نمی‌کند. در مورد افرادی که تصمیم‌گیرنده‌ی جایگزین (اعم از سرپرست قانونی) دارند، باید تا حد ممکن از خود فرد هم رضایت آگاهانه و آزادانه اخذ شود.

8- امتناع فرد از قبول یا ادامه‌ی شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت.

فصل سوم: زنان باردار و جنین

1- شیوه‌ی انجام پژوهش باید از نظر علمی صحیح باشد یعنی پژوهش‌های پیش بالینی (پژوهش بر روی حیوانات باردار) و نیز پژوهش‌های بالینی (مانند پژوهش بر روی زنان غیرباردار) قبلاً انجام شده و اطلاعات لازم به منظور ارزیابی خطرهای احتمالی حاصل از پژوهش بر زنان باردار و جنین فراهم شده باشد.

2- پژوهشگر باید برنامه‌ریزی مشخصی برای پایش وضعیت مادر و جنین در طی پژوهش و نیز پیامد‌های بلند‌مدت و کوتاه‌مدت پژوهش بر آن‌ها داشته باشد.

3- در فرایند تصمیم‌گیری و اخذ رضایت باید اطلاعات کافی در مورد سود و زیان ناشی از شرکت یا عدم شرکت در پژوهش به زنان باردار داده شود که شامل نتایج و اثرات پژوهش بر مادر، جنین، سیر بارداری، نوزاد و نیز قدرت باروری مادر در آینده می‌شود.

4- اطلاعات لازم برای گرفتن رضایت نباید درزمان زایمان(زمان لیبر که افراد به طور طبیعی قادر به تمرکز بر جزئیات اطلاعات مربوط به پژوهش نیستند) به والدین برای شرکت در پژوهش داده شود.

8- چنان‌چه پژوهش منجر به تغییراتی در معاینات و درمان روتین زن باردار یا جداسازی نوزاد از مادر و تغییر در بررسی، پیگیری یا درمان نوزاد بعد از تولد شود، باید این مسأله در روند اخذ رضایت برای والدین کاملاً توضیح داده شود.

12- هر گونه تصمیم‌گیری در رابطه با ختم بارداری در یک زن باردار باید تنها بر اساس ملاحظات پزشکی و قانونی مرتبط انجام گیرد و شرکت جنین در پژوهش نباید هیچ‌گونه تأثیری بر تصمیم‌گیری پیش گفته داشته باشد. فردی که در مورد تجویز یا عدم تجویز ختم بارداری تصمیم‌گیری می‌کند نباید عضو تیم پژوهشی باشد یا نفع مستقیمی در آن داشته باشد. اخذ رضایت برای ختم بارداری و پژوهش بر جنین باید به‌صورت جداگانه و در فرم‌های مجزا انجام گیرد.

فصل ششم: بیماران اورژانس

1. در موارد اورژانس باید رضایت آگاهانه از آزمودنی‌ها اخذ شود مگر آن‌که در زمان بررسی طرح‌نامه‌ی پژوهش، امکان ناپذیر بودن اخذ رضایت آگاهانه توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شده باشد. در مواردی که این امکان ناپذیری نسبی است، باید تا حد امکان از آزمودنی موافقت یا رضایت اخذ شود.
2. در صورتی می‌توان پژوهشی را بدون اخذ رضایت آگاهانه بر روی بیمار اورژانس انجام داد که علاوه بر مورد مذکور در بند اخیر، بیمار مورد نظر در یک وضعیت تهدیدکننده‌ی حیات قرار گرفته باشد و اثربخشی درمان‌های موجود ثابت نشده باشد یا رضایت‌بخش نباشند. هم‌چنین، اخذ رضایت آزمودنی از قبل، امکان پذیر نباشد.
3. پژوهشگر باید در اولین فرصت ممکن، نحوه و مدت مداخله‌ی پژوهشی را برای بیمار یا سرپرست قانونی وی توضیح داده، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند.
4. در طراحی و اجرای پژوهش باید تمامی تمهیدات و ملاحظات لازم در نظر گرفته شود تا انجام پژوهش خلل یا وقفه‌ای در روند مراقبت‌های پزشکی آزمودنی ایجاد نکند.
5. چنان‌چه بیمار در شرایط اورژانس و بدون دادن رضایت آگاهانه، در پژوهش شرکت داده شود و پیش از گرفتن رضایت از بیمار یا سرپرست وی، آزمودنی فوت کند، اطلاعات در مورد پژوهش باید به نماینده‌ی قانونی بازماندگان وی منتقل شود.

- متغیرهای دموگرافیک  حکم مخدوش کننده دارند که از طریق آزمون های آماری (کواریانس)اثرشان را کنترل می کنیم . مشخصات دموگرافیک را از سه طریق کنترل می کنیم:

- از طریق همسان سازی : بدین معنی که دو گروه مثل هم شود. CRP و PCT  در دو فرد همسن چک می شود.

- از طریق محدودیت: به طور مثال سن حاملگی مهم است زنان باردار با سن حاملگی 26 تا 34هفته انتخاب می شوند.

- از طرق آزمون های چند متغییره MANCOVA)) متغییر های مخدوش کننده را کنترل می کنیم .

پروکلسیتونین،CRP،کوریوآمنیوتیت،PPROM ،PROM

1-Gunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill; 2005.

2-Gotoff SP.Infection of the neonatal infant. In:Behrman RF;Kliegman RM,jenson HB,eds.Nelson textbook of pediatrics. 16 ^th ed.philadelphia:WB Saunders Company 2000;538-49.

3-Gotoff SP,Behrman RE.Neonatal septicemia.J ^,Pediatr 1970;76:142-53.

4-Placzek MM,Whitlow A.Early and late neonatal septicemia.Arch Dis Child 1983;58:728-31.

5-Hutzal CE,Boyle EM,Kenyon SL,et al.Use of antibiotics for the treatment of parturition and prevention of neonatal morbidity:a metaanalysis.Am J Obstet Gynecol 2008;199:el-8

6-Van De Laar R,Van Der Hams DP,Qei SG,Willekes C.Accu-racy of C-reactive protein determination in predicting chorioamnionitis and neonatal infection in pregnant women with premature rupture of membranes:Systematic review.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;147: 124-129

7-Blume HK,Li CI,Loch CM,Koepsell TD.Intrapartum fever and chroioanmionitis as risks for encephalopathy in term newborns: A case controlled study.Dev Med Child Neurol 2008; 50:19-24

8--Tita ATN,Andrews WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol 2010;37:339-354.

9-Shalev E,Peleg D,Eliyahu S,Nahum Z.Comparison of 12-and 72 –hour expectant management of premature rupture of membranes in term pregnancies. Obstet Gynecol 1995;85:766-768.

10-Shatrov JG,Brich SC, Lam LT,Quinlivin JA,Mclntyre S,Mendz GL.Chorioamnionitis and cerebral palsy: A Metaanalysis.Obstet Gynecol 2010;116:387-392.

11-Popowski T,Goffinet F, Maillard F, Schmitz T, Leroy S,Kayem G.Maternal markers for detecting early onset neona-tal infection and chorioamnionitis in cases of premature rupture of membranes at or

                                                                                                               12-Murtha AP,Sinclair T,Hauser ER,Swamy GK,Herbert WN,Heine RP.Maternal serum cytokines in preterm prema-ture rupture of membranes. Obstet Gynecol 2007;109:121-127.

            13-Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG):Preterm labour rupture of membranes.Royal College of Obset –tricians and Gynecologists 2006,Guideline No.44

14-Hagberg H,Mallard C,Jacobsson B.Role of cytokines in preterm labour and brain injury.BJOG 2005;112(suppl) :16-18.

15-Koksal N,Harmanci R,Cetinkaya M,Hacimustafaoglu M.Role of procalcitonin and CRP in diagnosis and follow-up of neonatal sepsis.Turk J Pediatr 2007; 49:21-29

16-Van Rossum AM,Wulkan RW,Quedusluys-Murphy AM.Procalcitonin as an early marker of infection in neonates and children.Lancet Infect Dis 2004;4:620-630.

17-Muller B,White JC,Nylen ES, Snider RH, Becker KL,Habener JF. Ubiquitous expression of the calcitonin –I gene in multiple tissues in response to sepsis. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:396-404.

18-Dandona P ,Nix D,Wilson MF et al. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects.J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3296-3301.

19-Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med 1999; 340:448-454

20-Van De Laar R,Van Der Hams DP,Qei SG,Willekes C.Accu-racy of C-reactive protein determination in predicting chorioamnionitis and neonatal infection in pregnant women with premature rupture of membranes:Systematic review.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;147:124-129.

21-Seong HS,Lee SE,Kang JH,Ro,ero R,Yoon BH.The frequency of microbial invasion of the amniotic cavity and histologic chorioamnionitis in women at term with intact membranes in the presence or absence of labor.Am J Obstet Gynecol 2008;199:375e1-375e5.

22-Blum HK,Li CI,Loch CM,Koepsell TD.Intrapartum fever and chorioamnionitis as risks for encephalopathy in term newborns:A case controlled study.Dev Med Child Neurol 2008;50:19-24.

23-Hauth JC,Gilstrap LC 3 rd,Hankins GD,Conor KD.Term maternal and neonatal complications of acute chorioam-nionitis.Obstet Gynecol 1985;66:59-62.

24-Popowski T,Goffinet F,Maillard F,Schmitz T,Leroy S,Kayem G.Maternal markers for detecting early onset neona-tal infection and chorioamnionitis in cases of premature rupture of membranes at or after 34 weeks of gestation:A two center prospective study. BMC pregnanvy Child 2011; 11:26

25-Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG):preterm labour rupture of membranes.Royal college of Obset-tricians and Gynecologists 2006,Guideline No.44.

26-chiesa c,panero A,RossiA,Stegagno M,Giusti MD,john F and Pacifico L.Reliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically ill neonates.CID 1998;26:664-72

27-Monneret G,Labaune JM,Isaac C,Bienvenu F,Putet G,Bienvenu J.Prtocalcitonin and C-reactive protein levels in neonatal infections.Acta Pediatr 1997;86:209-12.

بررسی سطح پروکلسیتونین سرم مادران باردار در مقایسه با CRP  سرم به عنوان نشانه اولیه کوریوآمنیوتیت در پارگی زود رس غشاها

5ccخون از تمام مادران تحت بررسی گرفته میشود همچنین از مادرانی که مبتلا به کوریو آمنیونیت میشوند 5ccخون دیگر جهت آزمایش گرفته میشود

پروکلسیتونین نسبت به crp سریعتر در خون بالا میرود لذا هزینه بررسی آن نیزنسبت به crp کمتر است

ندارد

در صورت بروز علایم کوریو آمنیوتیت ختم سریع بارداری داده میشود

40000000ریال

سنجش crp

اطلاعات بیمار فقط در اختیار استاد راهنما و مجری طرح قرار میگیرد

خانم باردار در بدو ورود اطلاعات شامل سن بارداری و سابقه بیماری عفونی و بیماری های زمینه ای یا سابقه بیماری در خانواده میدهد

خانم باردار مورد بررسی میتواند هر زمان که بخواهد از ادامه همکاری انصراف دهد

خانم باردار میبایست به نمونه گیری و همکاری در طرح رضایت بدهد

-