مقایسه تاثیر تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر با تمرین‌های کنترل حرکت بر شاخص های تعادلی، درد و ناتوانی در بیماران مبتلا به کمر‌درد مزمن غیر‌اختصاصی

کمر‌درد یکی از شایعترین اختلالات عضلانی اسکلتی است. 84 درصد افراد در طول عمر در جهان به آن مبتلا می‌شوند (1،2). در ایران شیوع کمردرد در طی زندگی 51 درصد گزارش شده است (3). یکی از مشکلات عمده در سرتاسر دنیا است و بالاترین شیوع را در میان زنان دارد (4،5). ریسک فاکتورهای کمر درد شامل چاقی، اضطراب، افسردگی، سطح پایین آموزش، افزایش استرس زندگی و سن است (1،2،4،6). بیشترین شیوع کمردرد در دهه سوم زندگی است (1،4) تا سن 60 یا 65 سالگی شیوع آن افزایش می‌یابد و بعد از این سن به تدریج شیوع آن کمتر می‌شود (1،4). اختلالات ستون فقرات خصوصا کمردرد تاثیر زیادی بر افراد، خانواده، جوامع و دولت ها داشته، تاثیرات منفی بر ظرفیت کار و سلامت کلی افراد دارد (2)، سبب افزایش هزینه های مراقبت بهداشتی می گردد، یکی از علل اصلی محدودیت فعالیت و غیبت از کار در بسیاری از نقاط جهان است و باعث تحمیل بار عظیم اقتصادی بر افراد، خانواده‌ها، جوامع و صنعت می‌شود (2).

کمردرد را براساس مدت زمان علایم به سه نوع حاد، تحت حاد و مزمن تقسیم بندی می‌کنند (1). 85 تا 95 درصد از موارد کمر درد علت خاصی نداشته و به عنوان کمردرد غیراختصاصی در نظر گرفته می شوند (4،6). علایم کمردرد غیراختصاصی شامل تنشن، سفتی و درد در ناحیه تحتانی پشت هستند. چندین ساختار در کمر از جمله مفاصل، دیسک، عضلات و بافت پیوندی ممکن است در ایجاد علایم مشارکت کنند (2). اغلب بیماران مبتلا به کمر درد بعد از 6 هفته بهبود می یابند. از سوی دیگر 20 درصد بیماران به سمت مزمن شدن پیشرفت می‌کنند (7). کمر درد در حالت مزمن مشکلات و عوارض مختلفی از جمله کاهش دامنه حرکتی، کاهش قدرت و تحمل عضلانی و اختلال در کنترل تعادل ایجاد می کند. کنترل تعادل و ثبات پوسچرال از موارد ضروری برای فعالیت های روزمره زندگی هستند (9). در این زمینه مطالعه ای که Sinnott و همکارانش (1996) انجام دادند نشان داد که افراد مبتلا به کمر درد نسبت به افراد سالم دارای نوسان پوسچرال بیشتری هستند و بالانس ضعیفتری دارند (8).

تعادل یک وظیفه ی پیچیده کنترل حرکتی است و شامل کشف و یکپارچه سازی اطلاعات حسی به منظور ارزیابی موقعیت و حرکت بدن در فضا و اجرای پاسخ های عضلانی اسکلتی مناسب برای کنترل وضعیت بدن در ارتباط با محیط اطراف و کار است. بنابراین کنترل تعادل نیاز به واکنش متقابل سیستم عضلانی اسکلتی و تاثیرات زمینه ای دارد (9). درک موقعیت بدن و حرکت آن در فضا نیاز به ترکیب اطلاعات گیرنده‌های محیطی در چندین سیستم حسی شامل بینایی، سیستم دهلیزی و سوماتوسنسوری (حس عمقی، گیرنده‌های مفصلی و جلدی) دارد (9). سیستم سوماتوسنسوری اطلاعاتی در مورد موقعیت، حرکت بدن و اجزای بدن نسبت به یکدیگر و سطح حمایت کننده فراهم می‌کند (10). اختلال تعادل می‌تواند از طریق صدمه به هر ساختار که در هر یک از سه مرحله پردازش اطلاعات (یعنی پیام های حسی، تمامیت حسی حرکتی و تولید پیامهای حرکتی) نقش دارند، رخ ‌دهد (11). به دنبال آسیب های اندام تحتانی و تنه، نقص حس عمقی رخ می‌دهدکه باعث اختلالات تعادلی می‌شود (9،12،13،14).

مطالعات بسیاری، افزایش نوسانات پوسچر و تغییر در کنترل پوسچر را در افراد مبتلا به کمر‌درد مزمن غیر‌اختصاصی در مقایسه با افراد سالم گزارش کرده اند (15،16،17،18). Sundaram و همکاران (2012) (19) و Della volpe و همکاران (2006) (20) و Mann (2010) (21) و Ruhe و همکاران (2011) (22) در تحقیقات خود اشاره کردند که افراد مبتلا به کمر‌درد مزمن غیر‌اختصاصی دارای نوسانات بیشتر مرکز فشار بدن در جهت قدامی-خلفی و داخلی-خارجی در وضعیت ایستاده نسبت به افراد سالم می‌باشند. نجفی و همکاران (2014) نیز در مطالعه خود به این نتیجه رسیدند که ورزشکاران مبتلا به کمر‌درد مزمن غیر‌اختصاصی در وضعیت ایستاده با چشمان باز و بسته در مقایسه با ورزشکاران سالم مشابه از میزان نوسان پوسچر بیشتری برخوردار هستند. بیان شده است که اختلال در کنترل پوسچر در بیماران مبتلا به کمر‌درد مزمن می‌تواند به دلیل تغییر در بازخورد های حس عمقی به دلیل نقص در سیستم حس عمقی و کاهش دقت اطلاعات حس عمقی در ناحیه ستون فقرات باشد (23). Sibely و همکاران (2007) بیان کردند کمر درد مزمن همراه با تغییر در آورانهای حسی و ورودی های حس عمقی است که کنترل پوسچر را در بیماران مبتلا به کمر‌درد با مشکل مواجه می‌کند (24). اطلاعات حاصله از گیرنده‌های حس عمقی ناحیه کمری لگنی نقش اصلی را در تولید و شروع پاسخ های کنترل پوسچر داشته و در افراد مبتلا به کمر‌درد مزمن به دلیل اختلالات عملکردی در عضلات ثبات دهنده که منشا اصلی داده های حس عمقی هستند می‌تواند باعث اختلال در کنترل پوسچر شود (20،22،25،26). یکی از مکانیسم های دیگر که ممکن است باعث تغییرات بالانس شود  pain inhibition (مهاردرد) است، در این حالت تخلیه آوران های درد با آستانه بالا با مسیرهای حرکتی نخاعی و قشر حرکتی مداخله می‌کند. علاوه بر این، درد ممکن است باعث افزایش مهار پیش سیناپسی آوران های عضلات شود و همچنین بر مدولاسیون مرکزی درک حس عمقی عضلات تاثیر بگذارد و موجب تاخیر طولانی مدت بازخورد دوک عضلانی شود. این تغییرات منجر به کاهش کنترل عضله شده و منجر به افزایش نوسان پوسچرال می‌شود (22). بنابراین اختلال کنترل پوسچر می‌تواند به علت اختلال در عملکرد دوک های عضلانی عضلات پارااسپاینال باشد (27،17). علل احتمالی دیگر محدود شدن توانایی استفاده از استراتژی هیپ و استفاده از استراتژی مچ پا به جای آن(17،21،28،29) و تاخیر در فعالیت عضلات تنه می‌باشند (22،21). اختلال در سیستم حس عمقی مهمترین نقش را در اختلال کنترل پوسچر دارد. زیرا وقتی سیستم عصبی مرکزی برای مدت طولانی از منبع اطلاعات آوران آن محروم باشد به تدریج اطلاعات سیستم بینایی را جایگزین می‌کند. (20،25،29،30). براساس آنچه گفته شد نشان می‌دهد میان کمر‌درد مزمن و افزایش نوسان پوسچرال رابطه وجود دارد، نوسان پوسچرال نیز می‌تواند به عنوان یک متغیر در بررسی میزان اثرگذاری درمان توانبخشی انجام شده برای بیماران مبتلا به کمر‌درد مزمن مدنظر قرار گیرد.

کمر درد مزمن می‌تواند باعث تاخیر در زمان پاسخ دهی عضلات موضعی ثبات دهنده ستون فقرات، تغییر الگوی فعالیت عضلات و آتروفی عضلانی شود که منجر به تغییر مکانیک ستون فقرات می‌شود (31). هر گونه اختلال در عملکرد عضلات موضعی ستون فقرات باعث اختلال در سیستم ثبات دهنده می‌شود و موجب balance sway (نوسان تعادل)، بی ثباتی سگمنتال مهره های کمری، ابنرمالیتی در کنترل حرکت عضلات ثبات دهنده عمقی، درد و ناتوانی عملکردی در افراد مبتلا به کمر درد می‌شود. با توجه به نقش مهم عضلات، تمرین درمانی یکی از روش های درمانی است که در این زمینه برای درمان بیماران مبتلا به کمر درد استفاده می‌شود (32،33) و تمرین‌های کنترل حرکت یک سری از تمرینات پیشرونده هستند که براساس تئوری یادگیری حرکتی طراحی شده اند (34) و با تقویت و بازآموزی نوروماسکولار عضلات تنه، نقش مهمی در فراهم آوردن ثبات دینامیک برای سگمانهای ستون فقرات دارند و در بهبود الگوی فعالیت عضلات، کاهش درد، بی ثباتی و کاهش ناتوانی موثر هستند(35،36). رویکرد اصلی تمرین‌های کنترل حرکت تاکید بر بهبود ثبات ستون فقرات از طریق بهبود کنترل حرکت عضلات تنه است و چندین گروه عضلانی را درگیر می کند (37). مطالعاتی در این زمینه صورت گرفته و شواهدی بر موثر بودن این تمرین ها وجود دارد. مطالعاتMcGill و همکاران (2002)، Kumantakiss و همکاران (2005) و O’Sullivan و همکاران (2005) نشان دادند که تمرین‌های ثبات دهنده به دلیل تاثیر مستقیمی که بر روی عضلات ثبات دهنده ستون کمری می گذارند سبب اصلاح الگوی حرکتی شده و در نتیجه کاهش درد بیشتری را برای بیمار نسبت به تمرین‌های روتین بوجود می آورند (32،36،37،38). مطالعه Andrusaitis و همکارانش (2011) نشان داد تمرین‌های ثباتی بر کنترل پوسچر تاثیر مثبت معنی‌داری داشته است، در حفظ تعادل و جلوگیری از آسیب های به هم خوردن تعادل موثر است. شواهد نشان می‌دهد که تمرین‌های ثباتی در تغییر الگوی فعالیت عضلات عمقی که نقش عمده ای در کنترل پوسچر دارند موثر است و در بهبود تعادل و کنترل پوسچر در افراد مبتلا به کمر درد نقش بسزایی دارد (35). یلفانی و همکاران (2017) تاثیر 6 هفته تمرین‌های ثبات مرکزی را بر تعادل، درد و عملکرد بیماران زن مبتلا به کمر‌درد مزمن بررسی کردند. گروه تجربی تمرین‌های ثبات مرکزی را انجام دادند و گروه کنترل هیچ تمرینی را تجربه نکردند. نتایج مطالعه نشان داد تمرین‌های ثبات مرکزی باعث کاهش درد، ناتوانی عملکردی و همچنین بهبود تعادل ایستا و پویای بیماران مبتلا به کمر‌درد می‌شود و تمرین‌های ثبات مرکزی به عنوان یک روش پیشنهادی و مکمل در درمان بیماران مبتلا به کمر‌درد مزمن توصیه می‌شود (39). کریمی و همکاران (2012) تاثیر آموزش و اجرای تمرین‌های ثباتی را روی شاخص های تعادلی و محدوده ثباتی در مردان مبتلا به کمر درد مکانیکی غیر اختصاصی مزمن بررسی کردند.  نتایج این تحقیق نشان داد آموزش و انجام تمرینات ثباتی فشرده و تحت نظر به مدت ده جلسه روی شاخص های کنترل پوسچرال و نیز نحوه انجام محدوده ثباتی پویا در مردان مبتلا به کمردرد مکانیکی غیر اختصاصی مزمن تاثیر مطلوبی داشته است (40). حسینی فر و همکاران (2009) تاثیر تمرین‌های مکنزی و ثبات دهنده کمر را بر بهبود عملکرد و درد در بیماران مبتلا به کمر درد مزمن بررسی کردند. این مطالعه نشان داد تمرین‌های ثبات دهنده و مکنزی سبب کاهش درد، ناتوانی و زاویه لوردوز کمر می شوند و در مجموع هیچ یک از دو روش درمانی بر دیگری برتری ندارد (41). اکبری و جهانشاهی (2012) تاثیر تمرین‌های اختصاصی ثبات دهنده کمر را با تمرین‌های متداول بر کاهش درد و ناتوانی در بیماران مبتلا به اسپوندیلولیزیس و اسپوندیلولیستزیس بررسی و مقایسه کردند. نتایج مطالعه نشان داد تمرین‌های ثبات دهنده در کاهش درد و بهبود عملکرد موثرتر از تمرین‌های متداول می باشند (42). غیاثی و همکاران (2007) تاثیر ورزش های ویلیام و ثبات دهنده را بر عملکرد بیماران با کمر درد مزمن مکانیکال بررسی کردند. این مطالعه نشان داد ورزش های ثبات دهنده و ویلیام هر دو در کوتاه مدت بر کاهش درد و بهبود عملکرد بیماران با کمر درد مزمن مکانیکال موثر می باشند و هیچ گونه برتری بین دو روش مذکور از این نظر وجود ندارد (43). شاکری و همکاران( 1393) تاثیر سـه روش درمانی ماسـاژ، تمرین‌های ثباتـی و ترکیبی بـر درد و درصـد ناتوانی بیمـاران مبتلا به کمـردرد مزمـن غیراختصاصی بررسی کردند. نتایـج ایـن پژوهـش نشـان داد کـه روش هـای مـورد مطالعـه به طـور معنی‌داری باعث کاهش درد و بهبود عملکرد نسبت به پیش آزمون شده‌اند. همچنیـن بیـن روش های مـورد مطالعـه تفاوت معنی‌داری مشـاهده شـد. نتایج پژوهش نشان داد، ترکیب تمرین‌های ثباتی با ماساژ درمانی، موثرتر از استفاده هر یک به تنهایی است (44). مطالعه جوادیان نشان داد تمرین‌های ثباتی نقش معنی‌داری در افزایش استقامت عضلات اکستانسور و فلکسور تنه و افزایش دامنه حرکتی تنه دارند (32). اکبری و همکاران (2008) در مطالعه خود اندازه و ضخامت عضلات عرضی شکمی و مولتی فیدوس را در وضعیت استراحت برآورد کردند. این مطالعه نشان داد که ضخامت عضله عرضی شکمی و مولتی فیدوس و میزان تحرک کمر در هر دو گروه تمرین‌های ثباتی و متداول در مقایسه با قبل از درمان افزایش یافته بود و در مقایسه بین گروهی تفاوت معنی‌داری وجود نداشت. درحالیکه کاهش درد در گروه تمرین‌های ثباتی در مقایسه با گروه دیگر بیشتر معنی دار بود (45). در مطالعه koumantakis(2005) خستگی پذیری و قدرت عضلات پاراورتبرال و مولتی فیدوس با استفاده از الکترومیوگرافی بررسی شد. در هر دو گروه تمرین‌های ثباتی و تمرین‌های عمومی بطور معنی‌داری قدرت و استقامت عضلانی افزایش یافت. نتایج مطالعه نشان داد که تفاوتی بین انجام ورزش های ثبات‌دهنده و ورزش عمومی وجود ندارد (37). مطالعه Danneel (2001) از دستگاه سی تی اسکن برای ثبت سطح مقطع عضلات پاراورتبرال سمت راست و چپ در سطح مهره های یک تا پنج کمری در سه گروه تمرین‌های ثباتی و همراه تمرین‌های قدرتی دینامیک و استاتیک استفاده کرد. در این مطالعه مشخص شد تمرین‌های ثباتی به تنهایی اثر معنی‌داری بر افزایش اندازه عضله ندارد ولی همراه تمرین‌های قدرتی اندازه عضله را به طور معنی‌داری افزایش می‌دهد. تمرین‌های ثباتی به طور معنی‌داری بر همه پارامترهای اندازه گیری عینی موثرند (46). نتایج مطالعه مروری احسانی و همکارانش (2013) نشان داد که تمرین‌های ثباتی اثر در خور توجهی بر بهبود الگوی فعالیت عضلانی، تعادل پوسچرال، استقامت عضلانی و دامنه حرکتی افراد مبتلا به کمر درد داشته اند و به عنوان یکی از مداخلات موثر در بیماران مبتلا به کمر درد محسوب می‌شود. در حفظ و اصلاح تعادل هم موثر است (47). مقالات مروری درباره تاثیر تمرین‌های ثباتی در افراد مبتلا به کمر درد انجام شده است نتایج این مقالات حاکی از این است که اگرچه تمرین‌های ثباتی هم در کوتاه مدت و هم در بلند مدت در مهار و کاهش درد و ناتوانی به طور معنی داری موثرند اما در مقایسه با دیگر مداخلات درمانی تفاوت معنی‌داری نداشته اند (49،50). با وجود مطالعاتی که درباره تمرین‌های ثباتی در افراد مبتلا به کمر درد انجام شده است تعداد مطالعات با کیفیت بالا و بصورت کارازمایی بالینی محدود است و به دست آوردن نتایج قطعی و محکم در این زمینه نیاز به بررسی های بیشتری دارد (48،49،50).

عضلاتی که در کنترل حرکت ستون فقرات نقش دارند شامل عضلات شکمی، عضلات کف لگن و دیافراگم، عضلات ارکتور اسپاین، کوادراتوس لومباروم، مولتی فیدوس، عضلات روتاتور، اینتراسپاینالیس و intertransversarii هستند (33،51). با انجام تمرین‌های کنترل حرکت بیشتر این عضلات وارد عمل می شوند اما مطالعات نشان داده که عضلات روتاتور، اینتر اسپاینالیس و intertransversarii نقش متفاوتی دارند. مک گیل در مطالعات خود به این نتیجه رسید که این عضلات نقش روتیشن و لترال فلکشن دارند اما به دلیل بازوی اهرمی کوچک و سطح مقطع کوچکی که دارند مشارکت آنها در گشتاور bending و axial twist حداقل است و قابل دید نیست (36). براساس نظر مک گیل دوک عضلانی این عضلات حدودا 4 برابر بیشتر از عضلات مولتی فیدوس است این شواهد نشان می دهد که این عضلات نقش sense position sensor و length transducer در ناحیه توراسیک و لومبار دارند (36،51). مک گیل مطالعاتی در این زمینه انجام داد در مطالعات خود هنگامی که از افراد خواست twist ایزومتریک را انجام دهند در این عضلات فعالیتی دیده نشد فقط عضلات مایل شکمی وارد عمل شدند اما هنگامی که  افراد تلاش کردند در یک جهت حرکت روتیشن محوری را انجام دهند این عضلات در همان سمت وارد عمل نشدند اما در سمت مقابل وارد عمل شدند که نشان داد این عضلات به تغیرات پوزیشن twist پاسخ می دهند (36). Bogduk بیان می کند که این عضلات نقش قابل توجهی در حس عمقی و ثبات دارند (52). بنابراین عضلات روتاتور و intertransversarii در واقع sense position sensor و length transducer هستند و می توانند پوزیشن هر واحد حرکتی را sense  کنند و تنها راه تاثیر بر اینها این است که تحت استرچ فعال شوند (36). استرچ از طریق متفاوتی از جمله منوال تراپی می تواند انجام شود (36). تکنیک های منوال تراپی از جمله موبیلیزیشن مفصلی به دلیل کششی که روی دوک عضلانی اعمال می کند و با تاثیر بر دوک عضلانی و مکانورسپتورها می تواند باعث وارد عمل شدن این عضلات شود. موبیلیزیشن از جمله درمان هایی است که در کشورهای توسعه یافته در سال های اخیر استفاده از آن توسط فیزیوتراپیستها رواج بیشتری یافته است (9،53،54،55،56،62). موبیلیزیشن عمدتا شامل حرکات پسیو با سرعت کم و آمپلیتود کوچک یا بزرگ است که به دو صورت نوسانی و sustain انجام می‌شود و باعث تسکین کوتاه مدت درد، بازگرداندن حرکات فانکشنال بدون درد، دستیابی به دامنه کامل مفصلی و تحریک عناصر حس عمقی می شود. اثرات فیزیولوژیک و مکانیکال قابل توجهی می‌تواند داشته باشد (59،57،58).موبیلیزیشن یکی از شایعترین مداخلاتی است که برای درمان افرادی که تجربه درد ماسکولواسکلتال دارند استفاده می‌شود (60،61) و مطالعات مختلفی در مورد تاثیر موبیلیزیشن در درمان کمردرد انجام شده است (9،53،54،55،56،62،63،64).

 Abe و همکاران (2014) تاثیر موبیلیزیشن خلفی قدامی مرکزی میتلند را بر درد، قدرت عضلات اکستانسور کمر و استقامت عضلات اکستانسور تنه در زنان جوان مبتلا به کمر‌درد بررسی کردند. 16 زن مبتلا به کمر‌درد مزمن در این مطالعه شرکت داشتند. پروتکل درمانی، انجام تکنیک موبیلیزیشن قدامی خلفی مرکزی میتلند بود. این تکنیک برای هر پنج مهره کمری از سمت کودال به کرانیال، به صورت سه سری یک دقیقه ای در هر مهره انجام شد. بلافاصله بعد مداخله و 7 روز بعد از انجام مداخله، متغیرها دوباره اندازه‌گیری شدند. نتایج مطالعه نشان داد که بعد از اعمال موبیلیزیشن، بهبود قابل توجهی در قدرت عضلات اکستانسور تنه (بلافاصله بعد درمان و 7 روز بعد) گزارش شد. و بهبود قابل توجهی در استقامت عضلات اکستانسور تنه بلافاصله بعد درمان گزارش شد. بهبود قابل توجهی در دیگر متغیرها که شامل شدت درد، انعطاف پذیری و موبیلیتی ناحیه لومبار بود، مشاهده نشد (62). Nagrale و همکاران (2012) اثر اسلامپ استرچ را با موبیلیزیشن و تمرین ثباتی در 60 بیماران مبتلا به کمر درد بررسی کردند. نوع مطالعه از نوع کارازمایی بالینی یک سوکور بود. قبل از انجام مداخله، یک هفته، دو، سه و شش هفته بعد از انجام مداخله شدت درد و ناتوانی را اندازه گیری کردند. درمان گروه اول شامل موبیلیزیشن خلفی قدامی و تمرین‌های ثباتی بود. گروه دوم علاوه بر درمان گروه اول اسلامپ استرچ را نیز انجام می دادند. نتایج مطالعه نشان داد که زمانی که اسلامپ استرچ به موبیلیزیشن و تمرین ثباتی اضافه شد بهبود قابل توجهی در کمردرد مشاهده شد (63). Ahmed و همکاران (2014) تاثیر موبیلیزیشن لومبار همراه تمرین ثباتی و تمرین ثباتی به تنهایی را بر درد و ناتوانی در افراد مبتلا به کمر‌درد مکانیکی بررسی کردند.40 بیمار مبتلا به کمر‌درد به مدت 6 هفته و هر هفته 4 جلسه درمان شدند. پروتکل درمانی موبیلیزیشن شامل تکنیک های موبیلیزیشن خلفی قدامی مرکزی و تکنیک خلفی قدامی یک طرفه بود برای مهره های T₁₂-L₅انجام شد. نتایج مطالعه نشان داد بیماران مبتلا به کمر‌درد مکانیکی اگر با موبیلیزیشن و تمرین ثباتی درمان شوند بهبود بیشتری در درد و فانکشن را نشان خواهند داد (64). Angmo و همکاران (2015) تاثیر تکنیک موبیلیزیشن خلفی قدامی یک طرفه را در افراد با مهره لومبوساکرال ساکرالیزه شده بر شدت درد، دامنه حرکتی و ناتوانی بررسی کردند. هر گروه شامل 15 بیمار مبتلا به کمر‌درد بودند. درمان گروه اول شامل تمرین‌های استرچی، موبیلیتی و موبیلیزیشن و درمان گروه دوم شامل تمرین‌های استرچی، موبیلیتی و هات پک بود. مدت درمان 2 هفته بود و تکنیک های موبیلیزیشن 3 سری 2 دقیقه ای انجام شد. بیماران قبل درمان و بعد درمان ارزیابی شدند. نتایج مطالعه نشان داد که موبیلیزیشن قدامی خلفی یک طرفه، یک متد موثرتر بر کاهش درد، بهبود دامنه حرکتی و ناتوانی درمقایسه با گروه تمرین‌ به تنهایی می باشد (65). Verma و همکاران (2013) تکنیک موبیلیزیشن خلفی قدامی را دو بار در هفته و به مدت 4 هفته و 30 ثانیه بر هر مهره اعمال کردند نتایج مطالعه نشان داد دامنه حرکتی اکستنشن و قدرت عضلات اکستانسور تنه در بیماران مبتلا به کمر درد مزمن بهبود پیدا می کند (66). Salven و همکاران (2013) نتایج مطالعه مروری آنها نشان داد شواهدی وجود دارد که انجام یک جلسه موبیلیزیشن ستون فقرات منجر به بهبود فوری درد می‌شود (67). رایگانی و همکاران (2002) مقایسه‌ای بین درمانهای دستی ستون فقرات و فیزیوتراپی روتین در درمان بیماران مبتلا به کمر‌درد مکانیکی انجام دادند. مطالعه به روش کارازمایی بالینی یک سو کور روی 96 بیمار به مدت 6 هفته انجام شد. بیماران به طور تصادفی در سه گروه قرار گرفتند . به بیماران گروه شاهد پمفلت آموزشی داده شد، بیماران گروه روتین با هات پک، اولتراسوند و تنس درمان شدند و گروه سوم تحت درمان دستی ستون فقرات قرار گرفتند. شدت درد کمر و ناتوانی در هر سه گروه کاهش یافت. کاهش شدت درد در گروه درمانهای دستی نسبت به دو گروه دیگر بیشتر بود (68). محسنی و ریچاردسون (2003) تاثیر دو روش درمانی مانیپولاسیون ستون فقرات و اولتراسوند را در بیماران مبتلا به کمر‌درد با استفاده از الکترومیوگرافی سطحی بررسی کردند. میزان درد، ناتوانی و میزان تحمل عضلات ناحیه پشت ارزیابی شد. نتایج مطالعه نشان داد که هر دو تکنیک درمانی در بیماران مبتلا به کمر‌درد مزمن مفید می باشند و بیمارانی که برایشان تکنیک مانیپولاسیون انجام می‌شود، پیشرفت بهتری را نشان می‌دهند (69). در مورد کمر درد حاد و مزمن مطالعات نشان می‌دهد موبیلیزیشن و منیپولیشن نتایجی مشابه یا بهتر از دیگر درمان ها مانند تمرین‌های مکنزی، تنس، ترکشن و فیزیوتراپی روتین دارند. براساس آنچه گفته شد در زمینه موبیلیزیشن در مطالعات انجام شده از لحاظ بالینی ناهمگونی های زیادی وجود دارد، نوع تکنیک‌های درمانی انجام شده و مدت زمان اعمال آن بر هر مهره و مدت درمان در مطالعات متفاوت بوده و خصوصیات بالینی بیماران نیز متفاوت بوده است و بدست آوردن نتایج قطعی در مورد درمان موبیلیزیشن برای افراد مبتلا به کمر درد نیاز به بررسی های بیشتری دارد (62،64،65،66،67).

علی رغم اینکه درمان های مختلفی در زمینه کمر درد انجام شده است ولی شواهد نشان می‌دهد که اولاً شیوع کمر درد بالاست (1،2،3) و شایعترین علت درد و ناتوانی است، ثانیاً هزینه‌های اقتصادی زیادی بر جامعه و سیستم‌های بیمه تحمیل می کند. ثالثاً کمر درد یکی از علل اصلی غیبت از کار در خیلی از نقاط جهان است این می‌تواند برای سیستم اقتصادی دولت خیلی زیان بار باشد (2). کمر درد با عوارض مختلفی ازجمله کاهش دامنه حرکتی، کاهش قدرت و تحمل عضلانی، اختلال در کنترل تعادل، نقص در حس عمقی، تغییر در آوران های حسی، تاخیر در فعالیت عضلات تنه و ناتوانی همراه است (7،8،21،22،24). با وجود تاثیرات مثبتی که در مطالعات از training عضلات عمقی گزارش شده ولی شواهد نشان می‌دهد که تمرین‌های کنترل حرکت نمی‌توانند کمر درد را به طور کامل و از همه جنبه ها درمان کنند چون کمر درد مولتی فاکتوریال است و ساختارهای زیادی در ناحیه ستون فقرات از جمله مفاصل، دیسک بین مهره ای، عضلات و بافت پیوندی در ایجاد علایم مشارکت می‌کنند (2). علاوه بر این بیماران مبتلا به کمر درد مشکلات متعددی در کنترل تعادل و حس عمقی دارند که یافته ی مهمی است و باید درمان مناسب در این زمینه اتخاذ شود (8،21،22،23،24،25). تمرینات کنترل حرکت همراه استرچ عضلات روتاتور و اینتراسپاینالیس و intertransversarii ناحیه کمر می تواند در این زمینه مناسب باشد چرا که این عضلات دارای دوک عضلانی 4 برابر بیشتر از عضلات مولتی فیدوس هستند و نقش مهمی در حس عمقی و حس وضعیت دارند. تاکنون طبق جستجوهای انجام شده ما هنوز مطالعه ای در این زمینه انجام نشده است بنابراین هدف مطالعه حاضر بررسی تاثیر تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر با تمرین‌های کنترل حرکت بر میزان درد، ناتوانی و شاخص‌های تعادلی در بیماران مبتلا به کمر درد مزمن غیر اختصاصی است.

1. شاخص‌های تعادلی کلی، قدامی خلفی و جانبی بعد از اعمال تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر نسبت به قبل بهبود خواهد یافت.
2. شاخص‌های تعادلی کلی، قدامی خلفی و جانبی بعد از اعمال تمرین‌های کنترل حرکت نسبت به قبل بهبود خواهد یافت.
3. شدت درد بعد از اعمال تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر نسبت به قبل کاهش خواهد یافت.
4. شدت درد بعد از اعمال تمرین‌های کنترل حرکت نسبت به قبل کاهش خواهد یافت.
5. میزان ناتوانی بعد از اعمال تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر نسبت به قبل کاهش خواهد یافت.
6. میزان ناتوانی بعد از اعمال تمرین‌های کنترل حرکت نسبت به قبل کاهش خواهد یافت.
7. بهبودی شاخص‌های تعادلی کلی، قدامی خلفی و جانبی در گروه تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر بیشتر از گروه تمرین‌های کنترل حرکت خواهد بود.
8. کاهش میزان درد در گروه تمرین های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر بیشتر از گروه تمرین های کنترل حرکت خواهد بود.
9. کاهش میزان ناتوانی در گروه تمرین های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر بیشتر گروه تمرین های کنترل حرکت خواهد بود.

تعیین و مقایسه تاثیر تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر با تمرین‌های کنترل حرکت بر میزان درد، ناتوانی و شاخص‌های تعادلی در بیماران مبتلا به کمر درد مزمن غیر اختصاصی

1. تعیین و مقایسه شاخص‌های تعادلی کلی، قدامی خلفی و جانبی در گروه تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر قبل و بعد از درمان
2. تعیین و مقایسه شاخص‌های تعادلی کلی، قدامی خلفی و جانبی در گروه تمرین‌های کنترل حرکت قبل و بعد از درمان
3. مقایسه تغییرات شاخص های تعادلی کلی، قدامی خلفی و جانبی بین گروه تمرین های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر و گروه تمرین های کنترل حرکت
4. تعیین و مقایسه شدت درد در گروه تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر قبل و بعد از درمان
5. تعیین و مقایسه شدت درد در گروه تمرین‌های کنترل حرکت قبل و بعد از درمان
6. مقایسه تغییرات شدت درد بین گروه تمرین های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر و گروه تمرین های کنترل حرکت
7. تعیین و مقایسه میزان ناتوانی در گروه تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر قبل و بعد از درمان
8. تعیین و مقایسه میزان ناتوانی در گروه تمرین‌های کنترل حرکت قبل و بعد از درمان  
9.  مقایسه تغییرات میزان ناتوانی بین گروه تمرین های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر و گروه تمرین های کنترل حرکت

مراکز درمانی، آموزشی و پژوهشی، اعضای هیأت علمی دانشکده های توانبخشی، کارشناسان وکارشناسان ارشد فیزیوتراپی

کمر‌درد مزمن: به کمر‌دردی گفته می‌شود که علایم آن بیش از سه ماه یا 12 هفته طول بکشد (50).

کمر‌درد غیر‌اختصاصی: کمر‌دردی که نمی‌توان آن را به یک پاتولوژی مشخص ( مثل عفونت، تومور، شکستگی، پوکی استخوان، سندروم رادیکولار، سندروم دم اسبی و بیماری التهابی ) نسبت داد (50).

شاخص تعادلی کلی: نمایانگر واریانس جابجایی صفحه دستگاه برحسب درجه نسبت به صفحه افق می‌باشد (70).

شاخص تعادلی قدامی-خلفی: نمایانگر واریانس جابجایی صفحه دستگاه بر حسب درجه نسبت به صفحه افق برای حرکات سطح ساژیتال می‌باشد (70).

شاخص تعادلی طرفی: نمایانگر واریانس جابجایی صفحه دستگاه بر حسب درجه نسبت به صفحه افق برای حرکات سطح فرونتال می‌باشد (70).

موبیلیزیشن: عمدتا شامل حرکات پسیو است و با هدف تسکین کوتاه مدت درد و بازگرداندن حرکات فانکشنال بدون درد و دستیابی به دامنه ی کامل مفصلی و تحریک عناصر حس عمقی انجام می‌شود (57).

تمرین‌های کنترل حرکت: تمرین‌های کنترل حرکت یک سری از تمرینات پیشرونده هستند براساس تئوری یادگیری حرکتی طراحی شده اند و با تقویت و بازآموزی نوروماسکولار عضلات تنه، نقش مهمی در فراهم آوردن ثبات دینامیک برای سگمانهای ستون فقرات دارند. مداخلات شامل آموزش پیش فعالیتی عضلات عمقی تنه و پیشرفت به سوی اعمال ایستا و پویا در جهت ادغام سازی فعالیت عضلات عمقی تنه با عضلات بزرگ تنه است. (34)

 مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی یک سو کور می‌باشد که در سال 1398-1397 انجام می‌شود. بیماران بصورت تصادفی در دو گروه درمانی تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر و گروه درمانی تمرین‌های کنترل حرکت قرار خواهند گرفت.

کلیه افراد مبتلا به کمر‌درد مزمن غیر‌اختصاصی مراجعه کننده به کلینیک های فیزیوتراپی سطح شهرستان زاهدان

معیار های ورود به مطالعه شامل:

1. سن 18 تا 50 سال
2. درد در ناحیه کمر بدون ارجاع به اندام های تحتانی که بیش از سه ماه طول کشیده و علت خاصی ندارد و باعث اشکال در عملکرد و ناتوانی فیزیکی شده
3. عدم وجود علایم عصبی ودرد رادیکولار
4. عدم وجود سابقه بیماری سرطان، تومور، عفونت، پوکی استخوان و فتق دیسک آشکار و عدم وجود بیماری
5. سابقه آسیب های ساختاری مثل اسپوندیلولیستزیس، اسپوندیلولیزیس، شکستگی تنه مهره نداشته باشد
6. عدم بارداری در هنگام انجام مطالعه
7. سابقه عمل جراحی در ناحیه کمر نداشته باشد.
8. بیماران طی 3 ماه گذشته ورزش های عضلات ناحیه کمر و موبیلیزیشن را دریافت نکرده باشند.
9. عدم وجود اختلال تعادل به خاطر آسیب های خاص ( مانند آسیب سیستم عصبی، سیستم وستیبولار، گوش داخلی، میانی و خارجی، مخچه و مشکلات بینایی اصلاح نشده)
10. عدم وجود سابقه ضربه وشکستگی تازه و آسیب اخیر اندام تحتانی
11. عدم وجود سابقه آسیب به سیستم عصبی مرکزی و نخاع
12. عدم وجود بی ثباتی آشکار در ناحیه کمر

معیارهای  خروج از  مطالعه:

بیمارانی که جلسات درمان را کامل نکنند، بیمارانی که حین انجام مطالعه درمان‌های دیگر را استفاده کنند، بیمارانی که بطور منظم جلسات ارزیابی و درمانی خود را تکمیل نکنند از روند مطالعه حذف شده و فرد دیگری جایگزین خواهد شد.

براساس پایلوت 10 بیمار را با مشخصات معیارهای ورود به مطالعه انتخاب می‌کنیم و به صورت تصادفی در دو گروه درمانی تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر و گروه درمانی تمرین‌های کنترل حرکت قرار می‌گیرند و مرحله تحقیق اصلی بر روی آنها انجام می‌شود. با درنظر گرفتن قدرت 95% و توان 80% و برآورد میانگین و انحراف معیار جامعه پایلوت حجم نمونه براساس فرمول زیر مشخص خواهد شد:

در این مطالعه بیماران مبتلا به کمر درد مزمن غیر اختصاصی از جامعه در دسترس و به روش غیر احتمالی (براساس معیارهای ورود و خروج) انتخاب خواهند شد. تقسیم تصادفی بیماران به روش بلوکهای جایگشتی در دو گروه درمانی انجام می‌گیرد. گروه اول تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر و گروه دوم تمرین‌های کنترل حرکت را دریافت خواهند کرد.

• افراد برای اطمینان از رعایت معیارهای ورود و خروج از مطالعه مصاحبه و بررسی خواهند شد.
• سن افراد از طریق پرسش از خود فرد ثبت خواهد شد.
• برای اندازه‌گیری قد از متر و برای اندازه‌گیری وزن از ترازو استفاده خواهد شد (برای محاسبه شاخص توده ی بدنی).
• جهت اندازه‌گیری شاخص های ثبات کلی، قدامی خلفی و طرفی از سیستم تعادلی بایودکس استفاده خواهد شد.
• برای بررسی شدت درد از Visual Analogue Scale (VAS) استفاده خواهد شد.
• برای اندازه‌گیری شدت ناتوانی از پرسشنامه OSWESTRY استفاده خواهد شد.

پس از ثبت طرح و آغاز روند اجرایی طرح، بیماران مبتلا به کمر درد مزمن غیراختصاصی که به مراکز درمانی مراجعه کردند. معیارهای ورود به مطالعه را بررسی خواهیم کرد. در صورتی که بیماران معیار ورود به مطالعه را دارا باشند انتخاب خواهند شد. بیماران پس از خواندن و امضا کردن برگه رضایت آگاهانه کتبی وارد مطالعه خواهند شد. به صورت تصادفی در دو گروه قرار خواهند گرفت. گروه اول تمرین‌های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر را دریافت خواهند کرد و گروه دوم تمرین‌های کنترل حرکت را دریافت خواهند کرد. افراد مورد مطالعه از وجود دو گروه درمانی اطلاعی نخواهند داشت. بنابراین این مطالعه از نوع کار آزمایی بالینی یک سو کور می‌باشد. پس از ورود بیماران به مطالعه سن، قد، وزن و شاخص توده بدنی افراد به ترتیب از طریق پرسش از بیمار، متر نواری، ترازو و فرمول  اندازه گیری خواهد شد و در برگه مربوط به هر یک از افراد ثبت خواهد شد.

اندازه‌گیری متغیرها قبل از درمان:

•  اندازه‌گیری شاخص های تعادلی:

قبل از آغاز درمان و پس از انجام درمان، شاخص های ثبات کلی، قدامی خلفی و طرفی بیماران هر دو گروه بوسیله سیستم بایودکس اس دی Balance system SD 950-340 (SD 950-340, Biodex Medical Systems, Inc,   Shirley, NY, USA) اندازه‌گیری خواهد شد. با استفاده از سیستم تعادلی بایودکس می‌توانیم کنترل نوروماسکولار را از طریق توانایی فرد در حفظ ثبات پاسچر دینامیک روی دو پا، یک پا، روی سطح ثابت و بی ثبات ارزیابی کنیم. این آزمون نشانه توانایی فرد برای حفظ مرکز تعادل است. این توانایی تحت عنوان شاخص ثبات شناخته می‌شود. شاخص ثبات کلی نمایانگر واریانس جابجایی صفحه نسبت به سطح افق است، شاخص ثبات قدامی خلفی نمایانگر واریانس جابجایی صفحه نسبت به سطح افق برای حرکات در سطح ساژیتال و شاخص ثبات طرفی نمایانگر واریانس جابجایی صفحه نسبت به سطح افق برای حرکات در سطح فرونتال است. نمره برای شاخص ها نمایانگر انحراف از سطح افق است و نمره کمتر مطلوب تر است و نشان دهنده بالانس بهتر است. سیستم بایودکس شامل یک صفحه ی دایره ای شکل با قطر 55 سانتی متر است و از سطح زمین 20 سانتی متر فاصله دارد و قادر است در جهات مختلف 20 درجه چرخش انجام دهد. در این دستگاه یک رایانه کوچک با کلید ها و صفحه نمایش بر روی یک پایه به صورت قائم تعبیه شده و زمانیکه بیمار روی صفحه نیرو می‌ایستد روبروی بیمار قرار می گیرد و ارتفاع آن قابل تنظیم است. میزان سختی نیرو نیز قابل تنظیم است و سیستم قادر است تا درجه سفتی را از 1(کم ثبات ترین وضعیت) تا 12(با ثبات ترین وضعیت)تغییر دهد. با روشن کردن دستگاه 3 گزینه training , testing , utilities روی صفحه نمایشگر دستگاه ظاهر می‌شود که ابتدا گزینه testing و سپسPostural stability را انتخاب می کنیم (70،71).

 هر فرد آزمون مربوط به تعادل دینامیک را در حالت ایستاده روی دو اندام با چشمان باز و بسته، ایستاده روی اندام راست با چشمان باز و بسته و ایستاده روی اندام چپ با چشمان باز و بسته انجام خواهد داد. قبل از انجام آزمون یک شمای کلی از چگونگی آزمون را به فرد توضیح می دهیم و هر فرد ابتدا 5 دقیقه برای کسب آمادگی با دستگاه کار می‌کند. از فرد خواسته می‌شود ابتدا کفش و جوراب خود را درآورده و روی پلتفورم قرارگیرد. در حین انجام آزمون دستها به صورت ضربدری روی قفسه سینه قرار می‌گیرند. در هنگام ثبت تعادل اطلاعات مربوط به وضعیت قرارگیری پاهای فرد ثبت می‌شود و برای تست های بعدی بیمار استفاده می‌شود. برای ارزیابی تعادل دینامیک ابتدا آزمون کسب آمادگی و سپس آزمون اصلی انجام می‌شود. ابتدا آزمون در حالت ایستاده روی دو پا با چشمان باز انجام می‌شود. به فرد توضیح داده می‌شود هنگامی که در حال حفظ تعادل هستند کرسر را در خط وسط صفحه نمایش حفظ کنند . طی انجام آزمون افراد به تارگت روی صفحه نمایش نگاه می‌کنند و برای حفظ نقطه مشخص در مرکز تارگت تلاش خواهند کرد تا تعادلشان را بتوانند حفظ کنند. در حین انجام آزمون اجازه لمس گارد محافظ دستگاه به فرد داده نمی‌شود. میزان تغییر سختی دستگاه از درجه 12 به درجه 8 انتخاب خواهد شد. هر آزمون شامل 3 ترایال است و هر ترایال 20 ثانیه طول می کشد و بین هر ترایال نیز 10 ثانیه استراحت وجود خواهد داشت. در پایان نرم افزار دستگاه نتیجه حاصل را به صورت جدول که شامل شاخص ثبات کلی تعادل، شاخص تعادلی قدامی-خلفی و شاخص تعادلی داخلی-خارجی می باشد را ارائه می کند. سپس آزمون با چشمان بسته و سپس آزمون در حالت ایستاده روی اندام راست با چشمان باز و بسته، آزمون در حالت ایستاده روی اندام چپ با چشمان باز و بسته انجام خواهد شد. بین هر آزمون 5 دقیقه فاصله زمانی وجود خواهد داشت. (71،70)

 اندازه‌گیری شدت درد:

برای ارزیابی شدت درد از مقیاس بصری شدت دردVisual Analogue Scale استفاده می‌شود. این مقیاس معتبرترین و ساده ترین روش برای ارزیابی شدت درد است. از بیمار می خواهیم که شدت درد خود را طبق خط کش10 سانتی متری نمره دهد. توضیح می دهیم که عدد صفر نشان ‌دهنده‌ی عدم وجود درد است و 10 بیانگر بیشترین میزان درد در ناحیه کمر است. هر چه عدد بزرگتر باشد شدت درد بیشتر است. سپس بیمار با توجه به توضیحات و شدت درد ناحیه کمر، عدد مورد نظر را انتخاب می‌کند و یادداشت می‌کنیم (72).

• اندازه‌گیری شدت ناتوانی:

 برای این منظور از پرسشنامه Oswestry Disability Index استفاده می‌کنیم. این پرسشنامه شامل 10 آیتم است و شامل 6 گزینه است. یک آیتم شامل شدت درد است و 9 آیتم دیگر در ارتباط با فعالیتهای روزمره است و شامل مراقبتهای شخصی بیمار، توانایی و الگوی بلند کردن اجسام، الگوی راه رفتن، توانایی ایستادن، وضعیت خواب، زندگی اجتماعی و مسافرت کردن است. شش گزینه هر بخش از 0-5 رتبه بندی می‌شود. بالاترین نمره کسب شده 50 و کمترین نمره 0 است. هر چه میزان نمره کسب شده بالاتر باشد توانایی عملکردی فرد در سطح پایین تری قرار دارد. نمره آیتم های مختلف با هم جمع می‌شود و بر 50 تقسیم می‌شود و در 100 ضرب شده تا درصد ناتوانی به دست آید (73).

روش درمان:

پس از آنکه متغیرها اندازه گیری شدند. درمان برای هر دو گروه طی 18 جلسه درمانی به مدت 6 هفته و 3 بار در هفته انجام خواهد شد. هر جلسه حدود یک ساعت زمان لازم خواهد داشت. اکتروتراپی در هر دو گروه درمانی یکسان خواهد بود و در ابتدای جلسه درمانی انجام خواهد شد. شامل:

Tens conventional با فرکانس 80 هرتز و دیوریشن 120 میلی ثانیه به مدت 20 دقیقه

Hot pack روی ناحیه کمر به مدت 20 دقیقه

تمرین‌های کنترل حرکت:

تمرین‌های کنترل حرکت براساس روش درمانی گزارش شده توسط ریچاردسون و همکاران (74،75)، و همچنین مطالعات قبلی انجام شده (42،76،77)پایه ریزی شده و شامل شش مرحله کلی می‌باشند :

مرحله اول :تمرین‌های کنترل سگمنتال با هدف آموزش انقباض ایزوله عضلات عرضی شکم و مولتی فیدوس و عضلات کف لگن

ابتدا عضلات ثبات دهنده لوکال (شامل عرضی شکمی، مولتی‌فیدوس، کف لگن و دیافراگم) با حداقل قدرت و به صورت ایزومتریک و مستقل از عضلات گلوبال (شامل عضلات متحمل وزن و عضلات غیر متحمل وزن) فعال می‌شوند در وضعیت های که میزان بار وارد شده حداقل است. باید تراپیست انقباض عضلات لوکال را آموزش دهد که چگونه مستقل از عضلات گلوبال منقبض شوند. به تدریج زمان انقباض را اضافه می‌شود تا بیمار به مرحله ای برسد که قادر باشد 10 ثانیه انقباض را نگه دارد و با 10 بار تکرار انجام دهد، همراه با ریتم نرمال تنفس انجام شود و پوزیشن نوترال ناحیه کمری لگنی نیز باید در حین انجام تمرین‌ها رعایت شود (74). برای اطمینان از انقباض صحیح عضله ترنسورس شکمی از آزمون که توسط Hides  و همکاران بیان شده و در وضعیت سوپاین انجام می‌شود استفاده می‌شود:.

برای این منظور بیمار سوپاین می‌خوابد و تراپیست انگشت شست یا سه انگشت میانی را را به طور عمقی در دیواره شکمی مقداری مدیال و انفریور خار خاصره قدامی فوقانی لگن فرو می‌برد. در صورت انقباض صحیح عضله عرضی شکمی تراپیست تنشن عمقی و آرام را در دیواره شکمی احساس می‌کند. و در صورت عمل غیر صحیح عضله، یکی از سه شرایط را تراپیست مشاهده خواهد کرد:

1. ممکن است فعالیتی نداشته باشد.
2. غلبه یا جانشینی عضله مایل داخلی شکمی ممکن است اتفاق افتد که می‌تواند با یک افزایش سریع تنشن در دیواره شکمی مشخص شود(انقباض عضلات سطحی).
3. در لمس دیواره شکمی به بیرون فشار داده شود با یک عمل bracing و افزایش فشار داخل شکمی (74).

بیمار باید بتواند این انقباض را ده ثانیه نگهدارد درحالیکه به صورت نرمال نفس می‌کشد و عضله با حداقل تلاش وارد عمل شود.

برای اطمینان از وارد عمل شدن صحیح مولتی‌فیدوس نیز از تستی استفاده می‌شود که در حالت دمر انجام می‌شود. ارزیابی مولتی‌فیدوس با لمس عضله در هر سگمان شروع می‌شود. بیمار در حالت پرون و ریلکس است و عضله در مجاورت زائده‌های خاری است دو طرف ان در هر سطح کمری لمس می‌شود. سگمانهای بالایی و پایینی را مقایسه می‌کنند. آتروفی لوکالیزه مولتی‌فیدوس در افراد مبتلا به کمر‌درد مزمن مشاهده می‌شود. برای تست فعال کردن مولتی‌فیدوس بیمار در پاسخ کامند عضلات زیر انگشت من را بدون حرکت کمر و لگن برجسته کن، عضله را منقبض می‌کند. همانطور که در تست عضله ترنسورس شکمی از بیمار خواستیم ابتدا دم را انجام دهد، بعد بازم را انجام دهد و نفس را نگه دارد و عضله را زیر انگشت درمانگر فعال و منقبض کند و سپس تنفس نرمال را از سر بگیرد.

اگر بیمار قادر نباشد مولتی‌فیدوس را منقبض کند چیزی زیر دست حس نمی‌شود یا تنشن کمی را احساس می‌کند. تنشن سریع و سطحی رضایت بخش نیست نشان می‌دهد که بیمار فقط فیبرهای سطحی را منقبض می‌کند یا درمانگر سفتی تاندونهای دراز قسمت توراسیک ارکتوراسپاین را در لمس مشاهده می‌کند. عمل عضلات ارکتوراسپاین ستون بجای مولتی‌فیدوس مشاهده می‌شود بطور مستقیم بوسیله تغییر شکل بالکهای عضله در ناحیه توراسیک مشخص می‌شود(74).

مرحله دوم: تمرین‌های کنترل سگمنتال با هدف هم انقباضی عضلات عرضی شکم، مولتی فیدوس و عضلات کف لگن در وضعیت دمر، نشسته، ایستاده و چهار دست و پا (74)

مرحله سوم: شامل تمرین‌های کنترل سگمنتال زنجیره بسته است.

در این مرحله تمرکز بر روی فعال کردن عضلات ثبات دهنده لوکال همراه با عضلات متحمل وزن ستون فقرات کمری و لگن است و برای این منظور تمرین‌های زنجیره بسته انجام می‌شود و به تدریج میزان بار ضد جاذبه اضافه خواهد شد. (75).

1. تمرین‌های لانگ در زنجیره بسته با اضافه شدن وزنه به دست
2. پل زدن در حالت دمر
3. پل زدن در حالت طاقباز
4. پل زدن به پهلو (76)

مرحله چهارم : شامل تمرین‌های کنترل سگمنتال درزنجیره باز از طریق افزودن اهرم اندامها با تاکید بر عضلات شکمی (77)

هدف ادامه دادن حفظ کنترل سگمنتال موضعی است و بار از طریق حرکات زنجیره باز اضافه می‌شود. تمرکز این مرحله بر ادغام کردن همه عضلات ( ثبات دهنده عمقی، تحمل کننده وزن و غیر متحمل وزن ) می‌باشد. (76،42)

تمرین‌های شامل حفظ پوزیشن نوترال کمری لگنی و انجام:

1. لغزاندن یک پا درحالیکه پای دیگر حمایت می‌شود.
2. بالا بردن پای خم شده تا 90 درجه فلکشن هیپ
3. بالا بردن پا تا 45 درجه درحالیکه زانو صاف است.

مرحله پنجم: تمرین‌های کنترل سگمنتال در زنجیره باز با افزودن اهرم اندامها با تاکید بر عضلات اکستانسور تنه (77)

مرحله ششم: پیشرفت تمرین‌های کنترل سگمنتال در وضعیت های عملکردی (75،77)

استرچ عضلات کوچک کمر:

برای استرچ عضلات کوچک کمر تکنیک های موبیلیزیشن مفصلی PA Central vertebral pressure ، PA unilateral vertebral pressure، Transverse vertebral pressure و Rotation را براساس روش درمانی میتلند انجام خواهیم داد. موبیلیزیشن گرید 3 برای مهره های اول تا چهارم کمر انجام خواهد شد. هر تکنیک موبیلیزیشن 30 ثانیه اجرا خواهد شد و مدت زمان درمان موبیلیزیشن 15 دقیقه خواهد بود (66،78).

PA Central vertebral pressure:

بیمار پرون می‌خوابد. سرش را به سمتی که راحت است می‌چرخاند و بازوهایش کنار بدنش قرار دارند. تراپیست سمت چپ بیمار می‌ایستد. موبیلیزیشن بسیار ملایم انجام می‌شود. اعمال فشار قوی از طریق شست ها کافی نیست چون تکنیک برای بیمار ناراحت کننده خواهد بود و تراپیست احساسی که باید داشته باشد را از دست می‌دهد. بهتر است از دستها برای انتقال فشار استفاده کنیم. تراپیست دست چپش را پشت بیمار قرار می‌دهد و قسمت اولنار دست (بین پیزیفورم و هوک همیت) در تماس با زائده‌ی خاری مهره‌ای که موبیلایز می‌شود قرار می‌گیرد. تراپیست دست راستش را روی دست چپش قرار می‌دهد تا دست موبیلایزر را تقویت کند. حرکت نوسانی مهره از طریق حرکت تنه فوقانی تراپیست به بالا و پایین در محور عمودی انجام می‌شود. فشار از طریق بازوها و شانه ها به بدن بیمار منتقل می‌شود. تندرنس واقعی زمانی که موبیلیزیشن انجام می‌شود وجود ندارد و حرکت به راحتی احساس می‌شود. این تکنیک را برای مهره های L₁ تا L₄ انجام می دهیم. و برای هر مهره 30 ثانیه به طور نوسانی انجام می‌شود (78).

PA unilateral vertebral pressure:

بیمار پرون می‌خوابد و بازوهایش را کنار بدنش قرار می‌دهد و سر را به سمتی که راحت است می‌چرخاند. اگر تکنیک برای طرف چپ انجام می‌شود، تراپیست در طرف چپ بیمار می‌ایستد و شست هایش را روی هم، پشت بیمار و مجاور به زائده‌های خاری در طرف چپ قرار می‌دهد. فشار را به طور عمودی از تنه از طریق بازوهایش به شست ها انتقال می‌دهد .

در ناحیه فوقانی و میانی لومبار به آسانی می‌توان لبه خارجی زائده خاری را لمس کرد چون دراز هستند. در ناحیه تحتانی لومبار تکنیک باید نزدیک زائده خاری اجرا شود و باید از بالک عضلات نفوذ کنیم تا به استخوان برسیم. این تکنیک برای سمت راست و چپ و برای مهره های یک تا چهار کمر انجام خواهد شد (78).

Transverse vertebral pressure:

 پوزیشن بیمار مانند قبل است. تراپیست در طرف راست بیمار می‌ایستد و شست دست چپش را در سمت راست زائده‌ی خاری مهره‌‌ی مورد نظر قرار می‌دهد و شست راست روی ناخن شست چپ قرار می‌گیرد. لازم است مفاصل بین انگشتی شست را هایپر اکستند نگه دارد و مفاصل متاکارپال کمی خم باشند. تکنیک را برای مهره های اول تا چهارم کمری و برای هر دو سمت انجام می دهیم.

حرکت مهره L₁ بیشتر از مهره ی L₄ است. در حقیقت L₁آسان تر احساس می‌شود. زائده های خاری در L₁ و  L₂ قابل دسترس‌تر از سطوح تحتانی هستند. این تکنیک وقتی علایم در یک سمت پخش می شوند ارزشمندتر است. در چنین شرایطی اگر در طرف بدون درد انجام شود، بهبودی در علائم و نشانه های بیمار ایجاد می‌شود. زائده‌ی خاری را به سمت دردناک هل می دهند و در این روش مفصل سمت دردناک باز می‌شود. این تکنیک برای مهره های L₁ تا L₄ و برای هر دو سمت انجام می‌شود (78).

Rotation:

بیمار به پهلو راست می‌خوابد بالشت سر او را ساپورت می‌کند. تراپیست بیمار را در پوزیشن مورد نظر قرار می‌دهد. بازوی چپ بیمار طوری تنظیم شده که روی طرف چپ شکم قرار می‌گیرد، شانه‌ی او اکستند و آرنجش خم است. توراکس بیمار در پوزیشن به پهلو خوابیده حفظ می‌شود، هر دو هیپ و هر دو زانوی بیمار را خم می کنیم و پای بالایی را کمی بیشتر خم می‌کنیم. پوزیشن مفصل بین مهره‌ای که درمان می‌شود بین فلکشن و اکستنشن است و این بوسیله درجاتی از فلکشن هیپ و گرسپ پلویس بیمار توسط تراپیست بدست می‌آید. تراپیست سپس پشت بیمار می‌ایستد و کف دستهایش را روی لگن بیمار قرار می‌دهد و انگشتانش رو به جلو قرار دارند. و نیرو را با استفاده از تنه اعمال می کند. برای موبیلیزیشن دو مهرهL₃ و L₄ این تکنیک استفاده خواهد شد. برای سمت راست و چپ انجام خواهد شد (78).

برای موبیلیزیشن دو مهره فوقانی کمر تکنیک به این صورت انجام می‌شود. بیمار به پهلو راست می خوابد. تراپیست بازوی راست بیمار را به سمت سقف بالا می‌برد تا قفسه سینه رو به بالا قرار گیرد و چرخش به چپ در تنه ایجاد شود. پاهای بیمار کمی نسبت به تنه اش خم است. پای بالایی را کمی بیشتر خم می کنیم. دست در ناحیه شانه بالای سر هومروس کاپ می‌شود. و انگشتان به جلو رو به عضلات پکتورال باز شده‌اند. در بعضی کیس ها اگر شانه شان درد می‌کند لازم است شانه شان در درجات کمتر اکستنشن قرار گیرد و دست تراپیست برای اینکه بخواهد فشار را اعمال کند بیشتر به سمت ناحیه پکتورال حرکت می‌کند. فشار را از ناحیه پکتورال وارد می کند. این تکنیک برای سمت راست و چپ انجام خواهد شد (78).

همه بیماران واجد شرایط این آنالیز آماری را شامل می شوند. جهت اطمینان از صحت ورود داده ها، تعیین درصد و فراوانی متغیرهای دموگرافیک و تعیین میانگین و انحراف معیار متغیرهای مورد نظر از آمار توصیفی استفاده خواهد شد. برای بررسی تفاوت های درون گروهی در هر یک از متغیر ها در صورتی که دارای توزیع نرمال باشند از Paired t-test و در صورت توزیع غیر نرمال از آزمون Will coxon استفاده خواهد شد. برای بررسی تفاوت های بین گروهی در هر یک از متغیرها در صورتی که دارای توزیع نرمال باشند از Independent t-test و در صورت توزیع غیر نرمال آزمونU Mann-whitney به کار برده خواهد شد. آنالیز داده ها با استفاده از SPSS 16 انجام خواهد شد و سطح معناداری(α) کمتر از 0/05 در نظر گرفته خواهد شد.

جدول 1- مقایسه متغیرهای دموگرافیک  گروه تمرین های کنترل حرکت و استرچ عضلات کوچک کمر با گروه تمرین‌های کنترل حرکت

جدول 2- مقایسه میانگین داده های بعد با قبل از درمان شاخص های کلی، قدامی-خلفی و داخلی-خارجی در دو گروه و مقایسه نتایج بعد از درمان بین گروه اول و دوم

جدول 3- مقایسه میانگین داده های درد و ناتوانی بعد از درمان با قبل از درمان در دو گروه و مقایسه نتایج بعد از درمان بین دو گروه اول و دوم

در این مطالعه کدهای اخلاقی زیر رعایت خواهند شد:

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.
4. کمیته‌ی اخلاق مسؤولیت دایمی نظارت بر اجرای اخلاقی پژوهش را بر عهده دارد، لذا پژوهشگر ارشد باید این کمیته را در مورد تمامی تغییرات دستورالعمل مطالعه و هر حادثه‌ی نامناسب جدی در طول مطالعه آگاه سازد. هم‌چنین، هر اطلاعات جدیدی که ممکن است امنیت آزمودنی یا اجرای مطالعه را تحت تأثیر قرار دهد را باید به اطلاع این کمیته برساند.
5. کارآزمایی بالینی باید تنها توسط افراد دارای مجوز حرفه‌ای مرتبط و ذی‌صلاح از نظر علمی انجام گیرد.
6. انجام کارآزمایی بالینی تنها زمانی قابل توجیه‌ است که جامعه‌ای که افراد تحت مطالعه به آن تعلق دارند بتوانند از نتایج آن پژوهش سود ببرند.
7. تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان و هم‌چنین کاهش تأثیر نامطلوب مطالعه بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی‌ها باید به‌عمل آید.
8. در مرحله‌ی طراحی مطالعه، باید نحوه‌ی پی‌گیری آزمودنی‌ها پس از اتمام مطالعه تعیین شود و در صورت لزوم، برای دسترسی آن‌ها به بهترین روش پیش‌گیری، تشخیص، درمان یا سایر مراقبت‌های مناسب، تمهیدات لازم درنظر گرفته شود. دسترسی لزوماً به معنی فراهم آوردن خدمات رایگان نیست.
9. در صورت وقوع عوارض یا حوادث نامطلوب قابل انتساب به پژوهش، در حین و پس از مطالعه، پژوهشگر باید اقدامات درمانی و مراقبتی مناسب را برای آزمودنی، بدون تحمیل هزینه به وی، فراهم آورد. تمهیدات مالی برای انجام این تعهد، نظیر بیمه کردن پژوهش، باید در هنگام طراحی مطالعه در نظر گرفته شده باشد.
10. اگر در حین یا بعد از انجام پژوهش، وجود بیماری یا وضعیت مرتبط با سلامت خاصی در آزمودنی تشخیص داده شد، پژوهشگر یا مؤسسه‌ی حامی باید در صورت آزمودنی، وی را از این موضوع آگاه کند. 

کد 12کلیه‌ی اطلاعات کارآزمایی بالینی باید به‌گونه‌ای ثبت، به‌کارگیری و ذخیره شود که امکان شناسایی، گزارش و تفسیر دقیق آن‌ها فراهم باشد.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

کد1-اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.

کد2- فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.

کد3- در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد

کد4- هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.

کد 5- برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.

کد7-اخذ رضایت آگاهانه فرایندی است که از آغاز تا پایان ارتباط پژوهشگر-آزمودنی تداوم دارد. هر زمآن‌که اطلاعات جدیدی به‌دست آید که امکان داشته باشد که در تصمیم‌گیری آزمودنی‌ها جهت قبول یا تداوم شرکت در پژ. وهش تأثیرگذار باشد، این اطلاعات باید به‌صورت مکتوب در اختیار آزمودنی‌ها قرار گیرد.

کد8- در زمان اخذ رضایت، باید احتیاط شود که آزمودنی‌ها رضایت خود را تحت محذوریت و به‌علت وابستگی درمانی، اداری و. . . نداده باشند. در مواردی که این احتمال وجود دارد، رضایت‌آگاهانه باید توسط فرد دیگری که اطلاع کافی از مطالعه دارد و در عین حال چنین رابطه‌ای با آزمودنی ندارد، کسب شود.

کد9- شروع و تداوم شرکت آزمودنی در پژوهش باید آزادانه باشد. از همین رو، هیچ‌‌یک از اعضای تیم پژوهش نباید آزمودنی‌ها را برای ادامه‌ی مشارکت در مطالعه مورد اجبار، تطمیع، اغوا، تهدید و/ یا تحت محذوریت قرار دهند.

کد11- فرم رضایت آگاهانه که برای اخذ رضایت به آزمودنی داده می‌شود، باید دربردارنده‌ی اطلاعات ذیل باشد:

6. عنوان کارآزمایی
11.  ماهیت پژوهشی کارآزمایی
11.  هدف کارآزمایی
11. درمان (یا مداخله) در کارآزمایی و احتمال تخصیص تصادفی به هر درمان یا مداخله 
11. روش‌های پی‌گیری شامل روش‌های تهاجمی و غیرتهاجمی
11. مسؤولیت آزمودنی‌ها
11. جنبه‌هایی از کارآزمایی که ماهیت پژوهشی دارد.
11. مخاطرات قابل پیش‌بینی کارآزمایی برای آزمودنی‌ها
11. منافع مورد انتظار برای شرکت‌کنندگان، چنان‌چه در یک کارآزمایی هیچ‌گونه منافعی پیش‌بینی نمی‌شود باید آزمودنی از آن آگاه باشد.
11. در صورت استفاده از دارونما، توضیح معنای آن، احتمال تخصیص به گروه دارونما، و ذکر خطرات و فواید احتمالی در صورت تخصیص به شاخه یا گروه دریافت کننده‌ی دارونما
11. روش‌های درمانی جایگزین که ممکن است در دسترس آزمودنی باشد به همراه منافع و خطرات بالقوه‌ی آن‌ها
11. عدم تحمیل هزینه به آزمودنی به‌واسطه‌ی مداخلات پژوهشی
11. غرامت و درمان صدماتی که در جریان کارآزمایی ممکن است برای فرد ایجاد شود.
11. در صورتی‌که وجهی در قبال مشارکت شرکت‌کنندگان در مطالعه پرداخت می‌شود، میزان و نحوه‌ی پرداخت آن ذکر شود.
11. بازپرداخت مخارجی که آزمودنی در اثر شرکت در مطالعه متحمل می‌شود.
11. داوطلبانه بودن مشارکت افراد در کارآزمایی و تصریح به این‌که آزمودنی‌ها در هر مرحله از کارآزمایی این حق را دارند که از مطالعه خارج شوند بدون این‌که لازم باشد جریمه یا خسارتی را پرداخت کنند یا درمان معمول ایشان تحت تأثیر قرار گیرد.
11. محرمانه‌بودن اطلاعات شخصی آزمودنی‌ها و تصریح به انتشار نتایج به‌صورت آماری و به‌نحوی که اطلاعات فردی فاش نشود.
11. اشخاصی که حق دسترسی به اطلاعات آزمودنی را خواهند داشت، از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش
11. تصریح به این‌که چنان‌چه اطلاعات جدیدی در مورد سلامت افراد یا تأثیرگذار بر تداوم مشارکت آن‌ها در دسترس قرار گیرد، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او در اولین فرصت در جریان قرار خواهند گرفت.
11. نام و شماره‌ی تماس شخص یا اشخاصی که آزمودنی می‌تواند در زمان وقوع عوارض ناخواسته یا برای کسب اطلاعات بیش‌تر با آن‌ها تماس بگیرد.
11. پیش‌‌بینی و توصیف شرایطی که در آن شرایط، شرکت فرد در مطالعه ممکن است خاتمه یابد.
11. مدت زمان مورد انتظار مشارکت افراد در کارآزمایی
11. تعارض منافع احتمالی پژوهشگران و وابستگی‌های حرفه‌ای ایشان

کد12- چنان‌چه به هر دلیلی کارآزمایی قبل از موعد مقرر خاتمه یافته یا تعلیق شود، مؤسسه‌ی پژوهشی یا پژوهشگر باید آزمودنی‌را از این موضوع مطلع کند و به او اطمینان دهد که درمان مناسب و پیگیری مورد نیاز برای آن‌ها انجام خواهد شد.

کلیه بیماران شرکت کننده در تحقیق با رضایت کامل و به صورت داوطلبانه وارد مطالعه خواهند شد و در صورت هر گونه عدم تمایل از ادامه درمان بنا به درخواست خود بیمار از گروه خارج خواهد شد.

طبق راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی  دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران:

کد 1- هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

کد 2- در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

کد 4- مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

کد 5- قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.

کد 8- طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.

کد 10- هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

کد 11- کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    
کد 12- انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
کد 13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

کد 15- پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.

کد 16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
کد 17- پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

کد 19- عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

کد 25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

کد 27- در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

کد 28- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

کد 29- نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

کد 30- گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

کد 31- روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

ممکن است تعداد بیمار مورد انتظار در زمان تعیین شده مطالعه را به اتمام نرسانند یا تعدادی از بیماران بنا به دلایلی از مطالعه خارج شوند. برای رفع این مشکل ها تعداد نمونه بیشتری در ابتدای پژوهش وارد مطالعه خواهند شد.

کمر درد مزمن غیر اختصاصی، تمرین های کنترل حرکت، استرچ عضلات کوچک کمر و تعادل

Non specific chronic low back pain, Motor control exercises, Small muscles lumbar stretch, Balance

1. Patrick N, Emanski E, Knaub MA. Acute and Chronic Low Back Pain. Med Clin North Am 2014; 98(4):777-89.
2. McBeth J, Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21(3): 403-425.
3. Azizpoor Y, Hemmati F, Sayehmiri K. Prevalence of life-time back pain in Iran: a systematic review and meta-analysis. Scientific Journal of Kurdistan University of Sciences. 2013; 2013. Epub sec 19,2013.
4. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24(6):769-81.
5. Hoy D, Bain Ch, Williams G, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Vos T, and Buchbinder R. A Systematic Review of the Global Prevalence of Low Back Pain. Arthritis Rheumatol 2012; 64: 2028–2037. DOI 10.1002/art.34347 © 2012, American College of Rheumatology.
6. Maher Ch, Underwood M, and Buchbinder R. Non-specific low back pain. The Lancet. 2017; 389 (10070): 736-47.
7. Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G, Cotterell M, Hill D, Browne N, Buchanan E, Coffey P, Dixon P, Drummond C, Flanagan M, Greenough C, Griffiths M, Halliday-Bell J, Hettinga D, Vogel S, Walsh D. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners.2009.
8.  N.N. Byl, P.L. Sinnott. Variations in balance and body sway in middle-aged adults: Subjects with healthy backs compared with subjects with low-back dysfunction, Spine 16 (1991) 325–330.
9. Kisner C, Colby LA. chapter8 - exercise for impaired balance. Therapeutic exercise: Foundations and techniques. 6 ed 2012.
10. Barga AR, Rodrigues ACMA, Lima GVMP, Melo LR, Carvalho AR, Bertolini GRF. Comparison of static postural balance between healthy subjects and those with low back pain. J Acta Ortopedica Brasileira 2012;20(4): 270-272. doi:10.1590/s1973-1852201200090003
    PMCID:PMC3718398.
11. shumway-cook A, Woollacott M. Motor Control: Theory and Practical Applications, ed 2. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins,2001.
12. Brumagne S, et al. The role of paraspinal muscle spindles in lumbosacral position sense in individuals with and without low back pain. Spine 2000; 25:989-94.
13. Gill KP, Callaghan MJ. The measurement of lumbar proprioception in individuals with and without low back pain. Spine 1998; 23: 371-77.
14. Leinonen V, et al. Lumbar paraspinal muscle function, perception of lumbar position, and postural control in disc herniation related back pain. Spine 2003;28: 842-48.
15. Harringe MK, Halvorsen P, Renström and S. Werner. Postural control measured as the center of pressure excursion in young female gymnasts with low back pain or lower extremity injury. Gait Posture 2008; 28(1):38-45.
16. . Ruhe A, Fejer R, Walker B, Is there a relationship between pain intensity and postural sway in patients with non-specific low back pain? BMC Musculoskelet Disord 2011; 12(1):162.
17. Brumagne S, Janssens L, Janssens E, Goddyn L. Altered postural control in anticipation of postural instability in persons with recurrent low back pain. Gait Posture 2008; 28(4):657-662.
18. Lee DC, HamYW, Sung PS. Effect of visual input on normalized standing stability in subjects with recurrent low back pain. Gait Posture 2012;580-585.
19. Sundaram B, Doshi M, Pandian JS. Postural stability during seven different standing tasks in persons with chronic low back pain–A cross-sectional study. Indian J Physiother Occup Ther 2012; 6(2):22.
20. Della Volpe R, T Popa, F Ginanneschi, R Spidalieri, R Mazzocchio, A Rossi. Changes in coordination of postural control during dynamic stance in chronic low back pain patients. Gait Posture, 2006; 24(3):349-355.
21. Mann, L., J.F. Kleinpaul, A.R. Pereira Moro, C.B. Mota and F.P. Carpes, Effect of low back pain on postural stability in younger women: Influence of visual deprivation. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 2010. 14(4): p. 361-366.
22. Ruhe, A., R. Fejer and B. Walker, Center of pressure excursion as a measure of balance performance in patients with non-specific low back pain compared to healthy controls: a systematic review of the literature. European Spine Journal, 2011. 20(3): p. 358-368.
23. Najafi B, Seidi F, Minoonejad H. Comparison of postural sway between athletes with nonspecific chronic low back pain and healthy subjects. J Rehab Med 2014; 3(3):1-10.
24. Sidbely KM, Carpenter MG, Perry JC, Frank JS. Effects of postural anxiety on the soleus H-reflex. Hum Mov Sci 2007; 26:103-12.
25. Hansson EE, Beckman A, Håkansson A. Effect of vision, proprioception, and the position of the vestibular organ on postural sway. Acta oto-laryngologica, 2010. 130(12): p. 1358-1363.
26. Karimi N, Ebrahimi I, Kahrizi S, Torkaman G. Evaluation of postural balance using the biodex balance system in subjects with and without low back pain. Pakistan Journal of Medical Sciences, 2008. 24(3): p. 372.
27. Ershad N, Kahrizi S. Balance and Posture in Low Back Pain Patients. Journal of research in rehabilitation sciences, 2007. 3(1): p. 85-92 [ In persian] .
28. Lemos LFC, Teixeira CS, Mota CB, Low back pain and corporal balance of female Brazilian selection canoeing flatwater athletes. Revista Brasileira de Cineantropometria & Desempenho Humano, 2010. 12(6): p. 457463.
29. Popa T, Bonifazi M, Della Volpe R, Rossi A, Mazzocchio R. Adaptive changes in postural strategy selection in chronic low back pain. Experimental brain research, 2007. 177(3): p. 411-418.
30. Brech GC, Andrusaitis SF, Vitale GF, Greve JMDA. Correlation of disability and pain with postural balance among women with chronic low back pain. Clinics, 2012. 67(8): p .959-962. 
31. Cho I, Jeon C, Lee S. Effects of lumbar stabilization exercise on functional disability and lumbar lordosis angle in patients with chronic low back pain. J Phys Ther Sci 2015;27: 1983-85.
32. Javadian Y, Behtash H, Akbari M, Taghipour M, Zekavat H. The effects of stabilization exercise on pain, functional disability and muscle endurance in patients suspected. J Mazandaran Univ Med Sci.2008; 18(65): 63-73.
33. Joshua J. Functional rehabilitation of low back pain with core stabilization exercises: Suggestions for exercises and progression in athletes. 2012. All Graduate Plan B and other Reports.
34. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilixation of the lumbar spine associated with low back pain: A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine.1996.21.
35. Andrusaitis SF, Brech GC, Vitale GF, Greve. Trunk stabilization among women with chronic lower back pain: a randomized, controlled, and blinded pilot study. clinics 2011;66(9);1645-50.
36. McGill S: low back disorders: Evidence-Based Prevention and Rehabilitation. Champing, IL, Human Kinetics, 2007.
37. Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham J A. Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain. Phys Ther 2005; 85: 209–225.
38. O´Sullivan PB. Lumbar segmental instability: Clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy 2005 (1), 2-12.
39. Yalfani A, Ahmadnezhad L, Gholami Broujeni B, Khoshnamvandz. The effect of six weeks core stability exercise training on balance, pain and function in woman with chronic low back pain. Journal of health and care. 2017; 18(4): 336-346.
40. Karimi N, et al. The effects of stability training on postural indices and limit of stability in male patients with non specific chronic low back pain. PTG.2012;2(1):31-8.
41. Hosseinifar M, Akbari A, Shahrakinasab A. The effects of Mckenzie and lumbar stabilization exercises on the improvement of function and pain in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. J Shahrekord Univ Med Sci. 2009;11(1):1-9.
42. Akbari A, Jahanshahi javaran P. Comparison of lumbar specific stabilization exercises and general exercises in reducing pain and disability in patients with spondylosis and spondylolisthesis. Journal of Birjand University of Medical Sciences. 2013;20(1): 1-10.
43. Ghiasi F, Akbari A, Sangtarash F. The effect of stabilization method and Williams exercise on improvement of functions in patients with mechanical chronic low back pain. J Shahrekord Univ Med Sci. 2007;8(4): 21-28.
44. Shakeri A, Shojaedin S, Sokhangoei Y, Hoseini Y. Comparison of three methods of massage theory, stability exercise and combination exercise on pain and disability in patients with non-specific chronic low back pain. JAP. 2015; 5(2) :55-62.
45. Akbari A, Khorashadizadeh S, Abdi G. The effect of motor control exercise versus general exercise on lumbar local stabilizing muscles thickness: randomized controlled trial of patients with chronic low back pain. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation.2008;21(2):105–12.
46. Danneels LA, Cools AM, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, Bourgois J, de Cuyper HJ. The effects of three different training modalities on the cross-sectional area of the paravertebral muscles. Scand J Med Sci Sports. 2001; 11(6):335-41.
47. Ehsani F, Mohseni Bandpei MH, Shanbehzadeh S. The Effect of Stabilization Exercises on Objective Outcome Measures in Patients with Chronic Non-Specific Low Back Pain: A Systematic Review with Particular Emphasis On Randomized Controlled Clinical Trial. J Rehab.2013; 14(2):8-21.
48. May S, Johnson R. Stabilisation exercises for low back pain: a systematic review. Physiotherapy. 2008;94(3):179–89.
49. Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Physical Therapy. 2009;89(1):9–25.
50. Balague F, Mannion AF, Pellise F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet. 2012; 379(9814):482-91.
51. Richardson C, Hides J. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization. 2ed.2004.
52. Bogduk N 1997 Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum, 3rd edn. Churchill Livingstone, Edinburgh
53. Hertling D, Kessler R. Management of Common Musculoskeletal Disorders: physical therapy principles and methods, 4 ed.2006.
54. Randall T, Portney L, Harris BA. Effects of Joint Mobilization on Joint Stiffness and Active Motion of the Metacarpal-Phalangeal Joint. J Orthop Sports Phys Ther. 1992; 16(1): 30-36.
55. Pickar JG, Wheeler JD. (2001). Response of muscle proprioceptors to spinal manipulative like loads in the anesthetized cat. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Vol 24, 2–11.
56. Zusman, M., (1986). Spinal Manipulative Therapy: Review of Some Proposed Mechanisms, and a New Hypothesis. The Australian Journal of Physiotherapy, Vol 32 (2) 89-99.
57. Arnatt J, Eddleston T, Jovcic V, Wakeham L. Manual therapy techniques for the lumbar spine. www.physio-pedia.com/low-back-pain.
58. Maitland G, Hengeveld E, Banks K. and English, K. Maitland's Vertebral Manipulation. 7th Edition.2005. London. Elsevier.
59. Krouwel O, Hebron C, and Willet E. (2010). An investigation into the potential hypoalgesic effects of different amplitudes of PA mobilisation on the lumbar spine as measured by pressure pain thresholds (PPT). Manual Therapy, Vol 15, 7-12.
60. Wright A. (1995). Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism. Manual Therapy, Vol 1, 11-16.
61. Refshauge, K., and Gass, E., (2004). Musculoskeletal Physiotherapy: clinical science and evidencebased practice. 2nd Edition. Oxford. Butterworth Heinemann.
62. Abe KY, Tozim BM, Navega MT. Acute effects of maitland’s central posteroanterior mobilization on youth with low back pain. Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal. 2015;13: 234-8.
63. Nagrale AV, Patil SP, Gandhi RA, Learman K. Effect of slump stretching versus lumbar mobilization with exercise in subjects with non-radicular low back pain: a randomized clinical trial. J Man Manip Ther. 2012; 20(1): 35-42.
64. Ahmed R, Shakil-ur-Rehman S, Sibtain F. Comparison between specific lumbar mobilization and core-stability exercises with core-stability exercises alone in mechanical low back pain. Pak J Med Sci. 2014;30(1): 157-60.
65. Angmo P, Mohanty PP, Pattnaik M. Effects of unilateral posteroanterior mobilization in subjects with sacralized lumbosacral transitional vertebrae. J Bodyw Mov Ther.2016; 20(1): 19-25.
66. Verma Y, Goyal M, Narkeesh D. Pain, range of motion and back strength in chronic mechanical low back pain before and after lumbar mobilization. Int J Physioth Res. 2013;(3):48-57.
67. Slaven EJ, Goode AP, Coronado RA, Poole C, Hegedus EJ. The relative effectiveness of segment specific level and nonspecific level spinal joint mobilization on pain and range of motion: results of a systemic review and meta analysis. Journal of Manual and Manipulative Therapy. 2013;21(1):7-17.
68.  Rayegani M, Bahrami M, Farjad M, Valaie N. A comparison of spinal manipulation with physical therapy for treatment of patients with mechanical low back pain. JBUMS. 2002; 4(4): 26-31.
69. Mohseni M, Richardson B. The effect of spinal manipulation versus ultrasound on low back pain patients using electromyography. Journal of Mazandaran univ med sci. 2013; 13(39); 1-12.
70. Akbari A, Asiaei F. Comparison of the effect of static stretching exercises and vibration on postural stability indices in healthy women. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences.2014;13(1):27-40.
71. Akbari A, Sarmadi A, Zafardanesh P. The effect of ankle taping and balance exercises on postural stability indices in healthy women. Journal of physical therapy science. 2014 May;26(5):763-9.
72. Melzack R. The short form Mcgill Pain Questionnaire. Pain 1987;30: 191-7.
73. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine. 2000;25(2):2940-52.
74. Richardson C, Hides J. Chapter 14 – Local segmental control. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization.2ed. 2004. 185-219.
75. Richardson C, Hides J. Chapter 16 – Open chain segmental control and progression into function. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization.2ed.2004. 233-46.
76. Luque-Suárez A, Díaz-Mohedo E, Medina-Porqueres I, Ponce-García T. Chapter 12 - Stabilization Exercise for the Management of Low Back Pain. In: Norasteh AA, editor. Low Back Pain 2012.
77. Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: Foundations and techniques. 6 ed 2012.
78. Geoffrey D, Maitland. Chapter12 – Lumbar spine. Maitland’s vertebral manipulation. 7ed. 2005.

درد کمر یکی از شایعترین مشکلات عضلانی اسکلتی است که بسیاری از افراد در طی زندگی به آن مبتلا می شوند. این عارضه بر جنبه های مختلف زندگی می تواند تاثیر بگذارد. بنابراین یافتن گزینه های درمانی و مناسب برای کمر درد بسیار مهم می باشد. مطالعه حاضر اثر تمرین های کنترل حرکت را به عنوان یکی از گزینه های درمانی بر میزان درد، ناتوانی و شاخص های تعادلی کلی، قدامی خلفی و جانبی در افراد مبتلا به کمر درد مزمن غیر اختصاصی بررسی می کند. بیمار به مدت 6 هفته و هر هفته سه جلسه به مدت 20 دقیقه روش های کاهش درد (الکتروتراپی و هات پک) را دریافت نموده و سپس تمرینات کنترل حرکت را تحت نظر فیزیوتراپیست آموزش خواهد دید.

خون گیری صورت نمی گیرد.

بیمار با شرکت در این مطالعه 18 جلسه فیزیوتراپی شامل روش های (الکتروتراپی و هات پک) و تمرین های کنترل حرکت را به صورت رایگان دریافت خواهد کرد. این درمان در صورت تاثیر مناسب باعث بهبود درد، ناتوانی و شاخص های تعادلی کلی، قدامی خلفی و جانبی خواهد شد. بنابراین عوارض اقتصادی و اجتماعی ناشی از این عارضه نیز به حداقل خواهد رسید.

این روش درمانی هیچ گونه اثر جانبی مضری ندارد.

نیاز ندارد.

شرکت در این پژوهش و دریافت روش های کاهش درد (الکتروتراپی و هات پک) و آموزش تمرین های کنترل حرکت برای بیمار رایگان است.

در صورتی که بیمار روش درمانی پژوهشگر را نپذیرد.  بیمار از مطالعه خارج می شود و همچنین بیمار توسط پژوهشگر مطالعه برای گرفتن درمان (غیر رایگان) به یکی از کلینیک های فیزیوتراپی سطح شهرستان زاهدان معرفی می گردد.

کلیه اطلاعات به دست آمده از قبیل تاریخچه بیماری، میزان درد و ناتوانی، سایر اطلاعات قبل و بعد مداخله به اطلاع افراد شرکت کننده خواهد رسید. این نتایج و اطلاعات صرفا به منظور استفاده در پژوهش بکار خواهد رفت، هویت و اطلاعات بیماران به صورت محرمانه نزد پژوهشگر باقی خواهد ماند.

آدرس: زاهدان، میدان دکتر حسابی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، دانشکده علوم توانبخشی، گروه فیزیوتراپی

شماره تماس: 09386281022

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

پرسشنامه ناتوانی

Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire

Patient Completed

نام بیمار ............... ..........................

تاریخ تکمیل پرسشنامه روز ...../ ......../ ....13  تاریخ تولد بیمار ......../....../.....13

جنس بیمار.............          شماره پرونده بیمار .....................

با دقت بخوانید: این پرسشنامه روشن می سازد که کمر درد چه تاثیری بر روی توانایی شما در انجام فعالیتهای روزمره گذاشته است. لطفا به تمام بخش ها پاسخ دهید و در هر بخش کنار جمله ای که به وضعیت امروز شما نزدیکتر است علامت (×) بزنید. ممکن است شما در هر بخش بیش از یک مورد را در ارتباط با خود بدانید. اما تنها جمله ای که مشکل امروز شما را بهتر از بقیه توصیف می کند. علامت بزنید.

بخش 1: شدت درد

• در حال حاضر دردی ندارم.
• در حال حاضر دردم خیلی ضعیف است.
• در حال حاضر دردم نسبتا شدید است.
• در حال حاضر دردم خیلی شدید است.
• در حال حاضر دردم در بدترین حد ممکن است.

بخش 2: کارهای شخصی (حمام کردن، لباس پوشیدن و ...)

• می توانم کارهای شخصی ام را بطور طبیعی انجام دهم بدون اینکه دردم زیاد شود.
• می توانم کارهای شخصی ام را بطور طبیعی انجام دهم اما دردناک است.
• انجام کارهای شخصی ام دردناک است و آنها را آهسته و با دقت انجام می دهم.
• به مقداری کمک نیاز دارم اما بیشتر کارهای شخصی ام را خودم اداره می کنم.
• هر روز برای انجام اکثر کارهای شخصی ام به کمک نیاز دارم.
• فقط لباس راحتی می پوشم، با مشکل حمام می کنم و در رختخواب می مانم.

بخش 3: بلند کردن اجسام

• می توانم اجسام سنگین را بلند کنم بدون اینکه دردم زیاد شود.
• می توانم اجسام سنگین را بلند کنم اما دردم را زیاد می کند.
• درد نمی گذارد اجسام سنگین را از روی زمین بلند کنم اما اگر آنها در مکان مناسبی قرار گرفته باشند مثلا روی میز میتوانم بلند کنم.
• درد نمی گذارد اجسام سنگین را از روی زمین بلند کنم اما اگر اجسام سبک تا متوسط در مکان مناسبی قرار گرفته باشند  میتوانم بلند کنم.
• فقط می توانم اجسام بسیار سبک را بلند کنم.
• اصلا نمی توانم جسمی را بلند کنم یا آن را حمل کنم.

بخش4: راه رفتن

• درد به هیچ وجه مانع راه رفتن من نمی شود.
• درد نمی گذارد که بیشتر از 1600 متر راه بروم.
• درد نمی گذارد که بیشتر از 400 متر راه بروم.
• درد نمی گذارد که بیشتر از 100 متر راه بروم.
• من فقط می توانم با عصای دستی یا زیر بغل راه بروم.
• من اکثر اوقات در رخت خواب هستم و مجبورم به صورت چهار دست و پا به توالت بروم.

بخش 5: نشستن

• من می توانم روی هر نوع صندلی تا هر وقت که بخواهم بنشینم.
• من می توانم روی صندلی دلخواهم تا هر وقت که بخواهم بنشینم.
• درد نمی گذارد بیشتر از یک ساعت بنشینم.
• درد نمی گذارد بیشتر از نیم ساعت بنشینم.
• درد نمی گذارد بیشتر از ده دقیقه بنشینم.
• درد اصلا نمی گذارد بنشینم.

بخش 6: ایستادن

• من می توانم تا هر وقت که بخواهم بایستم بدون اینکه دردم بیشتر شود.
• من می توانم تا هر وقت که بخواهم بایستم اما دردم را بیشتر می کند.
• درد نمی گذارد بیشتر از یک ساعت بایستم.
• درد نمی گذارد بیشتر از نیم ساعت بایستم.
• درد نمی گذارد بیشتر از ده دقیقه بایستم.
• درد اصلا نمی گذارد بایستم.

بخش 7: خوابیدن

• خوابم هرگز توسط درد مختل نمی شود.
• خوابم گاهگاهی توسط درد مختل می شود.
• به خاطر درد کمتر از 6 ساعت خواب دارم.
• به خاطر درد کمتر از 4 ساعت خواب دارم.
• به خاطر درد کمتر از 2 ساعت خواب دارم.
• درد اصلا نمی گذارد بخوابم.

بخش 8: فعالیت جنسی

• فعالیت جنسی ام طبیعی است و باعث بیشتر شدن دردم نمی شود.
• فعالیت جنسی ام طبیعی است اما دردم را مقداری بیشتر می کند.
• فعالیت جنسی ام تقریبا طبیعی است اما بسیار دردناک است.
• فعالیت جنسی ام به خاطر درد بسیار محدود شده است.
• فعالیت جنسی ام به خاطر درد تقریبا از بین رفته است.
• درد اصلا نمی گذارد فعالیت جنسی داشته باشم.

بخش9: زندگی اجتماعی

• زندگی اجتماعی ام طبیعی است و دردم را زیاد نمی کند.
• زندگی اجتماعی ام طبیعی است اما دردم را زیاد می کند.
• درد تاثیر قابل توجهی روی زندگی اجتماعی من ندارد فقط بعضی از فعالیتهای دلخواهم که نیاز به انرژی دارد را مانند ورزش کردن محدود می کند.
• درد زندگی اجتماعی مرا محدود کرده است و خیلی از منزل بیرون نمی روم.
• درد زندگی اجتماعی مرا به داخل خانه محدود و منحصرکرده است.
• به خاطر درد هیچگونه زندگی اجتماعی ندارم.

بخش 10: مسافرت کردن (داخل و خارج شهر)

• من می توانم به هر جا بدون درد مسافرت کنم.
• من می توانم به هر جا مسافرت کنم اما دردم را بیشتر می کند.
• درد بدی دارم اما مسافرت های دو ساعته را می توانم انجام بدهم.
• درد مرا به سفرهای زیر یک ساعت محدود کرده است.
• درد مرا به سفرهای کوتاه ضروری زیر نیم ساعت محدود کرده است.
• درد اصلا نمی گذارد مسافرت کنم مگر برای انجام امور درمانی.

از این که به همه پرسش های این پرسشنامه پاسخ دادید از شما سپاسگزاریم.

The Oswestry low back pain score…….