بررسی تاثیر برنامه آموزشی توانبخشی قلبی بر عوامل خطر و ظرفیت عملکردی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر در بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان سال 1397.

بیماری عروق کرونر علت عمده مرگ و ناخوشی های مرتبط با قلب و عروق در کشور های مختلف است(1). سازمان بهداشت جهانی به جهت افزایش اختلالات قلبی عروقی در طی پانزده سال گذشته اقدام به صدور هشدار جهانی نموده است. میزان شیوع بیماری های قلبی عروقی در میان بالغین در طی 40 سال اخیر، 4 برابر شده و اکنون به 10درصد رسیده است(2). براساس ارزیابی سازمان جهانی بهداشت، حدود 6/23 میلیون نفر تا سال 2030 به علت بیماری قلبی عروقی جان خود را از دست می دهند(3). طبق تحقیقات این سازمان در 21 کشور مختلف از چهار قاره به نام پروژه مونیکا انجام شده است متوسط مرگ و میر ناشی از بیماری عروق کرونر در 28 روز اول در مردان 49 در صد  و در زنان 51 درصد بوده است و به این ترتیب تقریبا نصف افراد پس از سکته قلبی در کمتر از یک ماه فوت کرده اند(4).

در ایران شیوع بیماری های عروق کرونر و مرگ و میر حاصل از آن رو به افزایش است. این روند تا آنجا پیش میرود که پیش بینی می شود این بیماری  بزرگترین عامل مرگ و میر در  سال 2020 باشد(5).بیماری عروق کرونر اولین عامل مرگ ومیر در ایران می باشد وسالانه حدود 138000 مرگ ناشی از این بیماری به وقوع می پیونددو تقریبا 40 در صد تمامی مرگ ها را به خود اختصاص داده است (6) . در تازه ترین مطالعه ای در ایران که روی بیمارانی با اختلالات عروق کرونر انجام شده است، بقای کوتاه مدت یک ماه و یک ساله به ترتیب 85 و 80 در صد به دست آمده است(7).

بیماری قلبی عروقی شایعترین بیماری در جوامع صنعتی به شمار میرود و یک مشکل در حال رشد سریع در جوامع در حال توسعه را تشکیل می دهند این بیماری بیش از هر بیماری دیگری در کشورهای در حال توسعه موجب مرگ و میر، ناتوانی شده و هزینه های اقتصادی تحمیل مینماید. با شهری شدن دنیای در حال توسعه میزان شیوع عوامل خطر ساز بیماری قلبی و عروقی به سرعت در حال افزایش می باشد(3).

عوامل خطر متعددی برای بیماری های قلبی عروقی مورد شناسایی قرار گرفته است که شامل فشار خون بالا، افزایش چربی خون، افزایش قند خون، رژیم غذایی نامناسب، بی تحرکی جسمی، استعمال دخانیات، چاقی و استرس روانی و اجتماعی می باشد. این عوامل همچنین روند بهبودی از حوادث عمده قلبی را  تحت تاثیر قرار میدهند(1). بر طبق مطالعات 90 در صد از بیماران عروق کرونر قبلا در معرض حداقل یکی از عوامل خطر ساز بوده اند به دلیل اهمیت موضوع  و دلایل اقتصادی و اجتماعی باید اقدامات اساسی جهت پیشگیری اولیه و ثانویه صورت پذیرد . این در حالی است که پیشگیری ثانویه موثر، میتواند خطر تکرار این وقایع و متعاقبا مرگ را کاهش دهد. پیشگیری ثانویه واژه ای است که برای توصیف مداخلاتی با هدف پیشگیری از وقوع مجدد وقایع قلبی عروقی و مرگ در افراد مبتلا به بیماری قلبی عروقی مورد استفاده قرار میگیرد(1).بر اساس گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در کشور 9/29 % مردان و 4/29 % زنان حداقل سه عامل خطر ساز که باعث بروز بیماریهای قلبی عروقی میشوند را دارا هستند(8).  باتوجه به اینکه ، بیماریهای قلبی عروقی  در نتیجه تغییرات کیفی و کمی عوامل خطر ساز قلبی عروقی دچار نوسان میشود امروزه مورد توجه بسیاری از محققان و پژوهشگران واقع شده است(9).

گایدلاین های بالینی مبتنی بر شواهد، پیشگیری ثانویه در بیماران قلبی عروقی را با سه جزء دارویی (آسپرین و استاتین ها)، مداخلات ترمیم عروقی (پیوند انحرافی عروق کرونر) و تعدیل سبک زندگی (تغذیه، فعالیت بدنی، ترک سیگار، کنترل استرس و ...) مورد تاکید قرار می دهند(1, 10, 11).  درمان های دارویی و غیر دارویی باعث کاهش عوارض بیماری و پیشگیری از حملات مجدد قلبی میشود یکی از مداخلات غیر دارویی بازتوانی قلبی می باشد که درمان قلبی بدون بازتوانی قلبی درمانی ناقص می باشد(12). یافته های اخیر و نتایج مطالعات، ورزش و فعالیت بدنی را به عنوان عوامل تاثیر گذار بر نتایج سلامت روان و جسم نشان می دهند. مشارکت کنندگان در یک کارآزمایی بالینی تصادفی با مداخله فعالیت بدنی، نتایج بهتر ظرفیت عملکردی را نشان داده اند(1, 13).

 بازتوانی قلبی یکی از اجزای ضروری درمان جامع و طولانی مدت بیماران قلبی است که سبب رسیدن بیماران به بالاترین سطح فعالیتی که با ظرفیت عملکردی قلب آنها سازگار باشد می گردد (14). ظرفیت عملکردی از مهمترین عوامل نشان دهنده توانایی برای فعالیت در بیماران قلبی می باشد. ظرفیت عملکردی، توانایی بیشینه فرد برای انجام یک فعالیت بدنی یا ورزشی فراتر از مقادیر در وضعیت استراحت تعریف می شود(1،8). روش های متعددی برای بررسی ظرفیت عملکردی بیماران وجود دارد که یک از این روش ها میزان مسافت طی شده در تست پیاده روی 6 دقیقه ای است. بازتوانی قلبی سرعت پیشرفت بیماری را کاهش داده و حوادث مجدد را کم و بقای بیماران را افزایش می دهد(1, 15).در تلاش برای کاهش شیوع و پیشرفت بیماری های قلبی عروقی، برنامه های توانبخشی و پیشگیری از بیماری قلبی که شامل رژیم های ورزشی، تکنیک های مدیریت استرس و آموزش بیمار هستند،که به طور گسترده ای پذیرفته شده اند و بهبود کنترل عوامل خطر، ظرفیت عملکردی و همچنین کاهش احتمال بروز بیماری های قلبی عروقی ثانویه را نشان داده اند(1, 16). به خوبی ثابت شده است که برنامه بازتوانی به عنوان یک برنامه پیشگیری ثانویه برای بیماریهای عروق کرونر دارای مزایای بالینی متعدد بوده که منجر به کاهش چشم گیر در میزان مرگ و میر میگردد که این امر توسط تعدیل عوامل خطر ساز بیماری عروق کرونر میسر می باشد(17). ثابت شده است که پس از برنامه نوتوانی قلب طول عمر بیماران به مقدار زیادی افزایش می یابد پژوهش ها نشان میدهد برنامه بازتوانی موجب  کاهش 22 تا 25 درصد  مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی عروقی می گردد (17).*

شواهد فزاینده ای وجود دارد که نشان می دهد ورزش بعد از سکته قلبی با کاهش حجم انتهای دیاستولیک / سیستولیک بطن چپ، افزایش کسر تخلیه ای بطن چپ LVEF^[1]، بهبود تحمل فعالیت و کاهش مرگ و میر کلی همراه با بیماری قلب و عروق، در ارتباط است(1, 18). نتایج مطالعه چو و همکاران( 2006) در امریکا بر روی بیماران قلبی نشان داد گروه مداخله که تحت برنامه ی توانبخشی کوتاه مدت هشت هفته ای شامل آموزش مددجو و انجام ورزش بودند قرار گرفتند و نسبت به گروه کنترل که از یک برنامه ورزشی به تنهایی پیروی می کردند از نظر سلامت جسمی و روانی وضعیت بهتری داشتند(1, 5, 19). باز توانی قلبی یک روش سیستماتیک شامل تمرینات بدنی، درمان عوامل خطر ساز به همراه ارزیابی و کنترل منظم بیمار می باشد. بسیاری از پژوهش ها نشان می دهند که آموزش موثر نحوه پیگیری عوامل خطر ساز به عنوان عامل کمک کننده به این افراد در کنترل عوامل خطر ساز محسوب میشوند (17).

علیرغم فواید فوق الذکر میزان مشارکت بیماران قلبی در برنامه های بازتوانی قلبی پایین است. در بسیاری از کشورهای اروپایی کمتر از یک سوم بیماران واجد شرایط در برنامه های باز توانی قلبی شرکت می کنند. در ایران، بیماران قلبی پس از اینکه از بیمارستان مرخص میشوند در زمینه ادامه زندگی دچار سردرگمی می گردند (12)همچنین برنامه های بازتوانی قلبی محدود به بیمارانی است که تحت عمل جراحی قلب باز قرار میگیرند و با توجه به اهمیت برنامه بازتوانی قلبی، اطلاعات کافی و منسجمی در این باره وجود ندارد (20).

  با توجه به شیوع بیماری های قلبی عروقی و مرگ و میر ناشی از آن و ایجاد محدودیت های عمده در زندگی معمولی بیماران، ترک شغل و تحمیل زیان های هنگفت اقتصادی، ایجاد مشکلات روحی و از همه مهم تر، کاهش روز افزون سن ابتلا افراد مبتلا به بیماری قلبی و خطر افزونتر این بیماری در افراد جوان، در نظر گرفتن راهکارهای مناسب و مقرون به صرفه، ضرورت دارد. یکی از این راهکارها ارایه خدمات توانبخشی قلبی است که عامل مهمی در پیشگیری اولیه و ثانویه این بیماری می باشد تا این گونه بیماران بتوانند هر چه زودتر به زندگی فعال و سازنده خود باز گردند (1, 21-23). هدف از توانبخشی، برگشت مددجو به بالاترین حد ممکن از توانایی فیزیکی و روانی، اجتماعی و شغلی می باشد(1, 11). عواملی نظیر میزان اندک ارجاع بیماران به مراکز بازتوانی و پوشش ضعیف بیمه ای هزینه ها، انگیزه اندک بیماران و محدودیت های جغرافیایی، منجر به توجه به مدل های جایگزین نظیر برنامه های مرکز محور یا منزل محور شده است که در آنها پرستاران به عنوان ارائه کننده خدمات و ناظر عمل نموده و مراقبت از بیمار و میزان پیشرفت وی را نظارت می کنند(1, 10). 

امروزه مطالعاتی که بر رویکرد های منزل محور در برنامه بازتوانی قلبی متمرکز باشد، اندک است. اهمیت وجود چنین برنامه هایی با پیشرفت زندگی شهرنشینی و افزایش بعد مسافت ها و لزوم کاهش هزینه های زندگی برای اکثر خانواده های درگیر با بیماری های قلبی عروقی و پوشش های بیمه ای نامتناسب با درآمد های خانواده های ایرانی، بیش از پیش احساس می شود. عدم توجه به برنامه های منزل محور به عنوان چاره ای برای پوشش ضعف های سیستم های توانبخشی دولتی و خصوصی منجر به افزایش مشکلات بیماران، طولانی شدن دوره بهبودی، بازگشت مجدد به بیمارستان با حوادث جدید قلبی و عروقی و افزایش هزینه های بهداشتی و درمانی خواهد شد. با توجه به اهمیت بازتوانی قلبی در بهبود کیفیت زندگی بیماران قلبی و عدم وجود اطلاعات کافی در زمینه اثرات بازتوانی قلبی بر ظرفیت عملکردی و همچنین نبود مرکز توانبخشی جامع قلبی در استان سیستان و بلوچستان و افزایش روز افزون بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر در این استان، مطالعه ی حاضر با هدف تعیین تاثیر برنامه بازتوانی قلبی بر عوامل خطر و ظرفیت عملکردی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر در بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان طراحی شده که امید است یافته های آن بتواند در زمینه توسعه برنامه بازتوانی قلبی و کاهش پیامدهای منفی در این بیماران کمک کننده باشد.

مرور متون

جستجو در بازه زمانی 2000 تا 2017 میلادی با کلید واژه های فارسی ( بازتوانی قلبی، توانبخشی قلبی، عوامل خطر قلبی عروقی و بیماری قلبی عروقی، ظرفیت عملکردی) و واژه های انگلیسی ( cardiac rehabilitation, cardiopulmonary risk factor , cardiovascular disease، functional capacity) در پایگاه های mesh ، PubMed, clinical Key, Google Scholar, Cochrane, magiran،    SID و IRCT انجام شد که از مقالات یافت شده مطالعات زیر انتخاب و ارائه می گردد:

الف: مقالات داخلی

محمدی و همکاران (1385) پژوهشی با هدف 'تعیین تاثیر اجرای توان بخشی قلبی در منزل بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سکته قلبی' انجام دادند . در این مطالعه نیمه تجربی 38 بیمار در دو گروه مداخله و کنترل مورد بررسی قرار گرفتند. گروه مداخله تحت آموزش نظری و عملی برنامه توانبخشی قلبی سه ماهه در منزل قرار گرفتند. جمع آوری اطلاعات با روش مصاحبه، مشاهده و پرسشنامه سنجش آگاهی و کیفیت زندگی مک نیو انجام شد. نتایج نشان دهنده تفاوت میانگین نمرات قبل و بعد کیفیت زندگی در ابعاد جسمی و روحی روانی در گروه مداخله بود که به اثر بخشی مداخله نسبت داده شد(5).

سیاوشی و همکاران (1391) مطالعه ای با هدف  تعیین تاثیر بازتوانی قلبی بر کیفیت زندگی بیماران تحت جراحی پیوند عروق کرونر' در دو گروه کنترل و مداخله با 100 مشارکت کننده انجام دادند. در این مطالعه نیمه تجربی برای گروه مداخله مرحله دوم برنامه بازتوانی قلبی به مدت 24 جلسه و برای گروه کنترل برنامه های معمول در نظر گرفته شد. برای ارزیابی از پرسشنامه ویژگی های دموگرافیک و SF-36 در زمان ترخیص، هفته چهارم و هفته هشتم استفاده شد. مقایسه بین دو گروه نشان داد که تقریبا در تمام متغیر های کیفیت زندگی در گروه مداخله تفاوت معنی داری وجود داشت که دلالت بر بهبود کیفیت زندگی با انجام مداخلات بازتوانی قلبی دارد(24).

داوودوند و همکاران(1386) پژوهشی با هدف تعیین تاثیر برنامه های کوتاه مدت بازتوانی قلبی بر میزان عود بیماری ، مراجعه و بستری مجدد بیماران دچار انفارکتوس میوکارد انجام دادند. در این مطالعه نیمه تجربی 66 بیمار مبتلا به انفارکتوس میوکارد در دو گروه کنترل و مداخله قرار گرفتند. گروه مداخله تحت برنامه توانبخشی و بازتوانی قلبی به مدت 8 هفته قرار گرفتند. جمع آوری اطلاعات با تکمیل پرسشنامه انجام شد. با تحلیل داده ها مشخص شد که میزان عود در دو گروه و نیز تعداد  موارد بستری مجدد تفاوت معنی داری دارد که نتیجه گیری شد شرکت در این برنامه ، تعداد بستری مجدد و عود بیماری را کاهش می دهد(15).

قشقایی و همکاران (1390) طی مقاله ای مروری به بررسی تاثیر یک دوره تمرینات توان بخشی بر عوامل فیزیولوژیک در افراد مبتلا به بیماری قلبی عروقی پرداختند. هدف مقاله ارائه شواهد علمی برای اثبات اثرات مفید برنامه توانبخشی و ورزش های متعدد بر برگشت بیمار قلبی عروقی به زندگی فعال و رضایتمندانه بود. در این جستجو از 45 منبع معتبر مشتمل بر کلیه مطالعات انجام شده در دو دهه اخیر و همچنین کتب مرجع و سایت های علمی و کتابخانه های برخط ، 150 مقاله به دست آمد و مورد بررسی قرار گرفت. نتیجه  آن بیان گر اثر بخشی تمرینات منظم ورزشی بر بهبود سلامت روانی و افزایش ظرفیت عملکردی و برگشت به زندگی مجدد بدون وابستگی و از همه مهمتر کاهش مرگ و میر بیماران بود (23).

میر منصوری و همکاران (1392) در مطالعه ی کارآزمایی بالینی به عنوان اثرات برنامه توانبخشی قلب بر ظرفیت ورزشی و عوامل خطرزای عروق کرونر بیماران جراحی شده بای پس کرونری 45 تا65 سال به بررسی اثرات یک برنامه بازتوانی قلبی پرداختند در این مطالعه 36 بیمار بعد از جراحی بای پس در دو گروه 18 نفره بر اساس معیارهای ورود قرار گرفتند برنامه باز توانی شامل یک برنامه 8 هفته ای  شامل  گرم کردن، ورزشهای هوازی و سرد کردن بود که متغییرهای شاخص توده بدنی ، نسبت دور کمر به باسن، فشار خون سیستولیک، فشار خون دیاستولیک،قند خون ناشتا و چربی خون  در اولین و آخرین هفته برنامه بازتوانی اندازه گیری شد.در انتهای برنامه تفاوت معنا داری بین درصد تغییرات توده بدنی ، فشارخون و چربی خون در دو گروه مشاهده شد و نتیجه گیری شد که این یک برنامه مناسب برای باز توانی بیماران قلبی میباشد(25).

معصومی و همکاران (1384) مطالعه ای با هدف تعیین تاثیر برنامه باز توانی قلبی بر شاخص های توده بدنی و توزیع چربی بدن در بیماران عروق کرونر بر روی 118 بیمار در یک دوره 12 ماهه انجام دادند متغییرهای اندازه گیری شده شامل وزن، توده بدنی،توزیع چربی و نسبت دور کمر به باسن در ابتدا و پس از 2، 6 و 12 ماه بود در پایان مرحله تحت نظارت شاخص ها در کل بیماران به طور معنی داری کاهش یافت که عمده تغییرات مطلوب در 6 ماهه اول دوره بازتوانی بود و در پایان نتیجه گیری شد که اثرات نسبتا پایدار تعدیل ریسک فاکتورهای مذکور قابل توجه بوده است(26).

ب: مقالات خارجی   

فرانک و همکاران (2005 ) طی یک مرور به بررسی آخرین مقالات در خصوص ارتباط میان تمرین بدنی ، فعالیت فیزیکی و سلامتی روانی وجسمانی  پرداختند . مقالات کارآزمایی بالینی و مقطعی و طولی در این مظالعه وارد شد. تمرکز خاص بر روی شرایط جسمی نظیر چاقی و بیماری های قلبی و عروقی بوده است. نتایج این مطالعه نشان داده شد که تمرین ورزشی ، فعالیت بدنی و مداخلات فعالیت بدنی اثرات مفیدی بر برایند های جسمی و روانی دارد(13).

چو و همکاران(2006) در پژوهشی به ارزیابی اثرات برنامه بازتوانی قلبی بر بیماران سکته قلبی در کره پرداختند. این مطالعه با مجموع 60 مشارکت کننده در دو گروه انجام شد که از نظر سن ، جنس و کسر تخلیه بطن چپ، همسان سازی شده بودند و نخستین انفارکتوس میوکارد را تجربه می کردند. مداخله یک برنامه بازتوانی 8 هفته ای، تمرین و ورزش با نظارت سه بار در هفته و دوره های آموزش فردی بود. اندازه گیری با شاخص کیفیت زندگی نوع قلبی 3 و ظرفیت تمرین با تردمیل انجام شد. نتایج پیشنهاد نمود که بازتوانی قلبی منجر به بهبود قابل توجه کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی و ظرفیت ورزشی بیماران میشود(19).

سوآیا و همکاران (2007 )به بررسی و ارزیابی الگوهای ملی و پیشگویی کننده بازتوانی قلبی در ایالات متحده پرداختند که در آن استفاده از برنامه سرپایی بازتوانی بعد از بستری بیماران سکته حاد قلبی و یا جراحی پیوند عروق کرونر ، مورد بررسی قرار گرفت.  267427 بیمار با سن بالای 65 سال با بقای 30 روز بعد از ترخیص مورد مطالعه قرار گرفتند. نتایج نشان دهنده استفاده 13.9 % بیماران انفارکتوس حاد و 31% بیماران پیوند عروق کرونر از برنامه بازتوانی بوده است که نشان دهنده به کارگیری نسبتا کم از این برنامه، علیرغم فواید اثبات شده آن است(21).

کریگان و همکاران (2014) در مطالعه ای با  هدف بررسی اثرات برنامه بازتوانی قلبی بر ظرفیت عملکردی و وضعیت سلامتی در بیماران با وسایل کمکی داخل بطنی انجام دادند در این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی مشارکت کنندگان به دو گروه بازتوانی و مراقبت های معمول تقسیم شدند برای تمامی مشارکت کنندگان تست ورزش و تست پیاده روی 6 دقیقه ای انجام شد بیماران گروه مداخله تحت 18  جلسه تمرین هوازی با 60% تا 80% حداکثر ضربان قلب قرار گرفتند. نتایج به دست آمده نشان داد که حداکثر اکسیژن دریافتی به میزان 10% ، زمان تردمیل به میزان 3 دقیقه و تست پیا ده روی 6 دقیقه حدود 53 متر در گروه مداخه بهبود یافت. تفاوت واضح بین گروه مداخله و کنترل مربوط به زمان تردمیل بود(27).

تئودورو و همکاران (2016) مطالعه ای با هدف مقایسه انواع تمرینات هوازی و مقاومتی بر روی قدرت عضلانی و پروفایل چربی بیمار ان عروق کرونر انجام دادند 56 بیمار عروق کرونر در 4 گروه تمرینات هوازی، ورزش مقاومتی، ترکیبی (هوازی و مقاومتی) و گروه کنترل به صورت تصادفی قرار گرفتند. تمرینات ورزشی در طی 8 ماه برنامه ریزی شد و قبل از شروع مطالعه، 4 و 8 بعد از آن 1و 2 و 3 ماه بعد از قطع تمرینات قدرت عضلانی و نمونه خون جهت پروفایل چربی اندازه گیری شد و نشان داده شد که اگرچه تمرینات مقاومتی  در بهبود قدرت عضلانی تاثیر بهتری دارد اما ورزش های هوازی اثرات مطلوب تری برپروفایل چربی دارند(28).

گومادام و همکاران (2016) مطالعه ای با هدف تعیین الگوی تغییرات وزن در بیماران در بیماران تحت برنامه بازتوانی انجام دادند در این مطالعه کارآزمایی بالینی 1320 بیمار در یک برنامه 12 هفته ای بازتوانی مورد مقایسه قرارگرفتند زمینه مقایسه شامل 5 گروه بر اساس  توده بدنی ، 69 بیمار چاقی درجه 3، 128 بیمار چاقی درجه 2، 318 بیمار چاقی درجه 1، 78 بیمار با اضافه وزن ، 318 بیمار با وزن نرمال بودند. در این بیماران ظرفیت ورزشی ، وزن، فشارخون، چربی خون قبل و بعد از برنامه بازتوانی ارزیابی شد. در کل 131 بیمار وزن گرفتند 827 بیمار تغییر واضحی نداشتند 363 بیمار وزن از دست داد ند .ظرفیت ورزشی ، فشار خون، چربی خون در بیماران بهبود یافت.بیماران چاقی درجه 3 بهبودی کمتری در ظرفیت ورزشی داشتند اما وزن بیشتری از دست دادند. بیمارانی که بیش از 10% وزن پایه را از دست دادند ظرفیت ورزشی و پروفایل چربی بهتری بدست آوردند(29).

پیک زودو و همکاران (2015 ) پژوهشی با هدف ارزیابی تاثیر یک برنامه بازتوانی قلبی بر کیفیت زندگی و ظرفیت عملکردی بیمارانی که اخیرا دچار انفارکتوس میوکارد قلبی حاد شده اند انجام دادند این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی در2 گروه ، کنترل (43 نفر) و گروه مداخله (43 نفر) با یک برنامه پیاده روی پیش رونده بدون نظارت صورت گرفت. در ابتدا همه بیماران یک برنامه خروج از تخت فوری تحت نظارت در طی 12 ساعت اول بعد از انفارکتوس میوکارد داشتند سپس پرسشنامه مک نیو 30 روز بعد از ترخیص تکمیل شد و تست پیاده روی 6 دقیقه در روز 30 بعد از ترخیص انجام شد در نتیجه نمره کلی مک نیو در گروه مداخله بالاتر بود همچنین گروه مداخله نسبت به گروه کنترل مسافت پیموده شده بیشتری در تست پیاده روی 6 دقیقه داشتند(30).

با توجه به مطالعات منتخب فوق و خلا قابل توجه موجود در خصوص بررسی اثرات بازتوانی منزل محور بر عوامل خطر بخصوص شاخص های چربی خون، فشارخون، قند خون و شاخص های آنتروپومتریک نظیر نسبت دور کمر به لگن و همچنین ظرفیت عملکردی بیماران قلبی به عنوان یک شاخص مهم فعالیتی در پژوهش های ایرانی و نبود مرکز باز توانی قلبی در استان سیستان و بلوچستان، عدم توجه به برنامه بازتوانی بیماران قلبی پس از ترخیص از بیمارستان و نبودن پیگیری مناسب جهت کنترل عوامل خطر و نحوه درمان، این مطالعه تلاش دارد به این جنبه از اثرات بازتوانی قلبی بر عوامل خطر و ظرفیت عملکردی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر در بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان  بپردازد.

1. میانگین مسافت طی شده در تست قدم زدن در بیماران گروه مداخله  و کنترل بعد از مداخله متفاوت است.
2. میانگین فشار خون سیستولیک زمان استراحت در گروه کنترل و مداخله بعد از مداخله متفاوت است.
3. میانگین فشار خون دیاستولیک زمان استراحت در گروه کنترل و مداخله بعد از مداخله متفاوت است.
4. میانگین نسبت دور کمر به باسن (WHR) درگروه کنترل و مداخله بعد از مداخله متفاوت است.
5. میانگین LDL در گروه کنترل و مداخله بعد از مداخله متفاوت است.
6. میانگین HDL در گروه کنترل و مداخله بعد از مداخله متفاوت است.
7. میانگین میزان قند خون ناشتا در گروه کنترل و مداخله بعد از مداخله متفاوت است.

تعیین تاثیر برنامه آموزشی توانبخشی قلبی بر عوامل خطر و ظرفیت عملکردی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر در بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان سال  1397

1. مقایسه میانگین مسافت طی شده در تست قدم زدن قبل و بعد از مداخله در بیماران گروه کنترل و مداخله
2.  مقایسه میانگین فشار خون سیستولیک زمان استراحت در گروه کنترل و مداخله قبل   و بعد از مداخله
3.  مقایسه میانگین فشار خون دیاستولیک زمان استراحت در گروه کنترل و مداخله قبل   و بعد از مداخله
4. مقایسه میانگین نسبت دور کمر به باسن در گروه کنترل و مداخله قبل و بعد از مداخله
5.  مقایسه میانگین LDL در گروه کنترل و مداخله قبل و بعد از مداخله
6.  مقایسه میانگین HDL در گروه کنترل و مداخله قبل و بعد از مداخله
7. مقایسه میانگین قند خون ناشتا در گروه کنترل و مداخله قبل و بعد از مداخله

بیمارستان ها و بخش های مراقبت ویژه قلبی

برنامه آموزشی توانبخشی قلبی

تعریف نظری:

شامل مجموعه ای از اقدامات پزشکی، تجویز تمرینات ورزشی، اصلاح عوامل خطرساز قلبی، آموزش و مشاوره می باشد که به منظور محدود کردن عوامل فیزیولوژیک و روحی روانی، کاهش عوامل خطر حمله قلبی و انفارکتوس میوکارد مجدد، کنترل علایم قلبی ، معکوس سازی روند آرترواسکلروزیس و بهبود وضعیت روانی، اجتماعی و شغلی طراحی شده است(1, 18(

تعریف عملی:

منظور از برنامه آموزشی توانبخشی قلبی در این مطالعه شرکت بیمار در برنامه دوازده هفته ای آموزشی و ورزشی تدوین شده می باشد. برنامه آموزشی  که شامل 4 جلسه و مشتمل بر آموزش هایی در مورد فعالیت ورزشی، اصول تغذیه ای و رعایت رژیم غذایی، پایبندی به درمان های دارویی، نحوه مصرف داروها، عوارض آن ها و روش های کنترل استرس می باشد که در چهار جلسه یک ساعته در بیمارستان به صورت سخنرانی و نوشتاری به بیماران آموزش داده می شود. زمان برگزاری جلسات آموزشی هنگام ترخیص بیمار از بخش و هفته های اول، دوم و سوم بعد از ترخیص خواهد بود که در بیمارستان برگزار خواهد شد.برنامه ورزشی شامل جلسات پیاده روی در منزل روزی یکبار حداقل سه بار در هفته انجام خواهد شد . جلسه اول تمرینات ورزشی با نظارت پرستار قبل از ترخیص در بخش قلب انجام خواهد شد و پس از آن با توجه به برنامه تدوین شده در منزل ادامه خواهد یافت.

 عوامل خطر بیماری عروق کرونر قلب:

تعریف نظری

عوامل خطر شامل عوامل قابل تعدیل و غیرقابل تعدیل در بیماری عروق کرونر می باشد. عوامل خطر قابل تعدیل عواملی می باشد که افراد می توانند با تغییر شیوه زندگی و عادات شخصی آن را کنترل کنند. این عوامل شامل بالا بودن سطح کلسترول خون، استعمال دخانیات، فشارخون بالا، دیابت، چاقی و بی حرکتی می باشد. عوامل خطر غیر قابل تعدیل مواردی هستند که افراد نمی توانند آن را کنترل کنند و این عوامل شامل سن، نژاد و ارث می باشد. برونر 2014).

تعریف عملی:

عوامل خطر مورد بررسی در مطالعه ی فوق، عوامل خطر قابل تعدیل بیماری عروق کرونر می باشند شامل کم تحرکی،  فشار خون بالا، چربی خون بالا ، قند خون بالا و چاقی شکمی می باشد.

ظرفیت عملکردی

تعریف نظری:

ظرفیت عملکردی، توانایی بیشینه فرد برای انجام یک فعالیت بدنی یا ورزشی فراتر از مقادیر در وضعیت استراحت تعریف می شود(1،8).

تعریف عملی:

منظور از ظرفیت عملکردی در این مطالعه میزان مسافت طی شده در تست پیاده روی 6 دقیقه ای است که این تست در شروع و پایان مطالعه از بیماران به عمل خواهد آمد.

نیمه تجربی

بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر بستری در بخش های CCU^[1]   بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان

معیارهای ورود به مطالعه

1. تشخیص بیماری عروق کرونر توسط پزشک متخصص با تایید نتایج تست های تشخیصی
2. اولین بستری بیمار به علت بیماری عروق کرونر باشد
3. کسر تخلیه 25 تا 40%
4. ثبات  وضعیت همودینامیک در زمان شروع برنامه توانبخشی
5. سن 25 تا 65 سال
6. عدم حضور جدی آریتمی در زمان شروع برنامه توانبخشی
7. توانایی راه رفتن بدون کمک
8. عدم وجود COPD، فشار بالای شریان ریوی، مشکلات قلب راست
9. فقدان سابقه جراحی قلب و اینکه کاندید CABG نباشد
10. سکونت در شهر زاهدان

معیارهای خروج

1.       عدم شرکت در بیش از یک جلسه آموزشی

2.       بروز تغییر جدی در همودینامیک بیمار در طی مطالعه

3.       بروز درد قفسه سینه شدید و مداوم در طی پیاده روی

4.       بروز آریتمی جدی در زمان اجرای برنامه توانبخشی

          5.  عدم انجام جلسات پیاده روی بیش از 9 بار

حجم نمونه بر اساس نتایج مطالعه میرنصوری و همکاران با سطح اطمینان 95  درصد و توان آماری90 درصد و با استفاده از فرمول حجم نمونه ذیل،  محاسبه گردید که برای هر گروه  نفر تعیین گردید.(25)

Z 1-α = 1.96                         Z 1-β = 1.28       

S₁= 0.05                          S₂= 0.07                X₁₌ 0.96                        X₂₌ 0.91

محاسبه گردید و حجم نمونه برای هر گروه 31 نفر محاسبه گردید که جهت اطمینان بیشتر در هر گروه 35 نفر در نظر گرفته شد و مجموعا 70 نفر به عنوان حجم نمونه تعیین گردید.

در ابتدا روش نمونه گیری به صورت در دسترس و بر مبنای معیارهای ورود به مطالعه و از بین بیماران بستری با تشخیص بیماری عروق کرونر در بخش های قلب بیمارستان امام علی (ع) انجام خواهد شد. به منظور جلوگیری از تماس بیماران در دو گروه هر هفته بر مبنای قرعه کشی با استفاده از پرتاب سکه هفته گروه کنترل یا مداخله خواهد بود . به علت عدم الزام تصادفی سازی در مطالعات نیمه تجربی هدف از قرعه کششی تصادفی سازی نخواهد بود..  همکار بررسی کننده نتایج آزمایشات و مجری تست پیاده روی 6  دقیقه ای و مشاور آماری از نحوه تخصیص گروه ها آگاهی نخواهند داشت.

WHR^[1] نسبت دور کمر به لگن

WHR به عنوان پیش بینی کننده برتر خطر ابتلا به بیماری های قلبی-عروقی پیشنهاد شده است، زیرا شامل اندازه گیری دور باسن است که به طور معکوس با دیس گلیسمی، دیس لپیدمی، دیابت، فشار خون بالا، CVD^[2] و مرگ مرتبط است که احتمالا مربوط به همبستگی آن با سایر ویژگی های آنتروپومتری می باشد. افزایش دور باسن همراه با افزایش چربی زیر جلدی چربی، عضله گلوتئال و توده عضلانی پا است. توده عضلانی پا ممکن است یک معیار نشان گر از فعالیت بدنی باشد که به طور معکوس مربوط به خطر ابتلا به بیماری قلبی- متابولیکی است. WHR و ^[3]WC به طور قابل توجهی با خطر ابتلا به رویدادهای CVD مرتبط است. این اندازه گیری ساده از چاقی شکم باید در ارزیابی ریسک های خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی قرار داده شود(26, 27). اندازه گیری WHRدر صبح پس از 12 ساعت ناشتا بودن انجام خواهد شد دور کمر در پایان بازدم طبیعی، با قرار دادن نوار اندازه گیری استاندارد در سطح باریک ترین قسمت کمراندازه گیری  خواهد شد . هنگامی که باریک ترین قسمت را نمی توان تعیین کرد، دور در سطح پایین تر دنده شناور اندازه گیری خواهد  شد. برای دور لگن نوار در اطراف ناحیه کمر در سطح سمفیز پوبیس و بزرگترین برآمدگی گلوتئال قرار داده میشود. تمام اندازه گیری ها به نزدیکترین سانتی متر با متر استاندارد غیر قابل ارتجاع   بدون هیچ فشاری بر بدن ثبت  خواهد شد WHR به عنوان دور کمر (سانتی متر) تقسیم بر دور لگن(سانتی متر) محاسبه میشود(27).  بالا بودن این نسبت می‌تواند یکی از نشانه‌های اضافه وزن و چاقی نیز باشد که خود از مهمترین خطرات برای سلامتی به شمار می‌روند. سازمان بهداشت جهانی نسبت دور کمر به باسن ۰٫۸۵ برای زنان و ۰٫۹ برای مردان را به عنوان مقیاس چاقی شکم تعیین کرده‌است.

آزمایشات چربی خون

 چربی پلاسمای خون شامل لیپوپروتیین با دانسیته بالا^[4]LDL  و لیپوپروتیین با دانسیته پایین^[5]HDL در حالت ناشتا  (دوازده تا چهارده ساعت) با دستگاه اتو آنالیز BT3500   شرکت SPA  ایتالیا که هر 6 ماه یکبار کابیراسیون آن انجام میشود با کیت های مخصوص در ابتدا و انتهای مطالعه اندازه گیری خواهد شد.

اندازه گیری فشار خون سیستولیک و دیاستولیک با دستگاه فشارسنج دستی عقربه ای مارک GAMMA شرکت HEINE آالمان   که کالیبراسیون آن هر 6 ماه انجام میشود پس از 15 دقیقه استراحت در حالت نشسته اندازه گیری میشود .

آزمون پیاده روی شش دقیقه ای

آزمون های متعددی  با هدف ارزیابی ظرفیت عملکردی ورزشی وجود دارد در مرور های اخیر تست های ظرفیت عملکردی، نشان داده شده است  که 6MWT^[6] در اجرا آسان است، بهتر تحمل می شود  و بیشتر منعکس کننده فعالیت های روزانه نسبت به سایر تست هاست .

این تست یک تست ساده عملی است که نیازمند یک کریدور تقریبا 30 متر میباشد و هیچ تجهیزات تمرینی یا اموزش خاصی برای تکنسین نیاز ندارد در این تست فاصله ای را که بیمار طی 6 دقیقه به  سرعت در سطح صاف و سخت قدم میزند را اندازه گیری میکند. تست قدم زدن 6 دقیقه با تنظیم سرعت خود بخودی، ظرفیت عملکردی را اندازه گیری می کند . تست در یک فضای بسته در طول یک راهروی صاف و مستقیم  انجام میشود. طول آن باید حدود 30 متر می باشد طول راهرو هر سه متر اندازه گیری و علامت گذاری میشود. نقاط گردش و شروع علامت گذاری میشود . بیمار برای استراحت پیش از شروع ، در صندلی نزدیک به خط آغاز برای ده دقیقه  مینشیند. فشارخون و نبض بیمار اندازه گیری و ثبت میشود. شمارنده دور در صفر و تایمر در 6 دقیقه قرار داده میشود.

هدف از این تست، پیاده روی به بیشترین مسافت ممکن برای 6 دقیقه میباشد. بیمار در طول راهرو پیش خواهد رفت. حد اکثر زمان پیاده روی 6 دقیقه می باشد. ممکن نفس کم آورده و خسته شود که بیمار مجاز می باشد سرعت خود را کم کند و توقف کند، در صورت لزوم استراحت کند یا به دیوار تکیه کند اما باید در نزدیک ترین زمان ممکن مجددا پیاده روی را از سر بگیرد. پس از اتمام 6 دقیقه ،پیاده روی متوقف شده و مسافتی را که بیمار طی نموده ، اندازه گیری می شود.

پس از تایید و تصویب پروپوزال توسط معاونت تحقیقات و فن آوری و کمیته اخلاق  دانشگاه و دانشکده، پژوهشگر با معرفی نامه به بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) زاهدان مراجعه و پس از معرفی خود، افراد واجد شرایط به روش نمونه گیری در دسترس بر اساس معیارهای ورود به مطالعه انتخاب و با قرعه کشی هفتگی به دو گروه مداخله وکنترل اختصاص خواهند داشت.همکار بررسی کننده نتایج آزمایشات و مجری تست پیاده روی 6  دقیقه ای و مشاور آماری از نحوه تخصیص گروه ها آگاهی نخواهند داشت.

اطلاعات دموگرافیک و سایر اطلاعات مورد نیاز کلیه بیماران شامل سن، جنس، سواد، تشخیص طبی، داروهای مصرفی، در یک چک لیست جمع آوری می شود. نتایج اکوکاردیوگرافی و تست ورزش در صورت موجود بودن در پرونده بستری، جمع آوری خواهد شد. پس از توضیح نحوه اجرای مطالعه، فرم رضایتنامه آگاهانه توسط بیماران در هر دو گروه تکمیل خواهد شد.

از کلیه بیماران در هر دو گروه تستهای قند پلاسمای ناشتا، لیپوپروتئین با دانسیته کم و دانسیته بالا که به صورت روتین  برای تمامی بیماران در زمان بستری گرفته و به آزمایشگاه مرکزی بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) ارسال میشود نتایج آزمایشات از پرونده بیمار  استفاده و ثبت میشود . همچنین مقادیر پایه فشار خون سیستولیک و دیاستولیک زمان استراحت در حالت نشسته پس از 15 دقیقه استراحت  طی دو نوبت اندازه گیری خواهد شد و میانگین آن به عنوان فشار خون زمان استراحت ثبت خواهد شد. نبض زمان استراحت نیز در حالت نشسته پس از 15 دقیقه استراحت قبل از کنترل فشار خون اندازه گیری خواهد شد.

 جهت نسبت دور کمر به دور باسن نیز پس از 12 ساعت ناشتایی، دور کمر(WC) در انتهای بازدم طبیعی با قرار دادن متر در باریک ترین قسمت آن اندازه گیری و ثبت خواهد شد. برای دور لگن، متر، در برجسته ترین قسمت آن در سطح سمفیز پوبیس و بزرگترین برآمدگی گلوتئال قرار داده خواهد شد. اندازه گیری دور کمر و باسن با استفاده از یک متر نواری استاندارد غیر قابل ارتجاع بدون تحمیل هر گونه فشاری به بدن با دقت 1/0 سانتی متر اندازه گیری خواهد شد و از تقسیم دور کمر به دور باسن، WHR محاسبه خواهد شد(27). نسبت دور کمر به باسن بزرگتر یا مساوی 8/0 به عنوان حد مرزی برای تعریف چاقی شکمی در زنان و  بزرگتر یا مساوی 9/0 به عنوان حد مرزی برای تعریف چاقی شکمی درمردان در نظر گرفته میشود(26).

سپس تست پیاده روی شش دقیقه ای جهت اندازه گیری ظرفیت عملکردی برای همه بیماران انجام می گردد. از بیمار خواسته میشود در یک فضای بسته در طول یک راهروی صاف، مستقیم و ایمن به همراه تجهیزات شامل اکسیژن، نیترو گلیسرین زیر زبانی ، به مدت 6 دقیقه پیاده روی داشته باشد قبل از شروع آزمون، پس از ده دقیقه استراحت روی صندلی، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک و ضربان قلب بیمار اندازه گیری خواهد شد و بیمار برای آزمون آماده میشود. پس از اعلام پژوهشگر، در مسیر معین حرکت می کند. برای بیمار توضیح داده می شود که در صورت خستگی یا بروز علایم درد قفسه سینه، تنگی نفس و دردهای عضلانی و اسکلتی استراحت کند. در طی آزمون و ده دقیقه پس از آن پژوهشگر وضعیت بیمار را کنترل می کند. در پایان آزمون از بیمار خواسته میشود روی صندلی استراحت کند زمانی که فشار خون و ضربان قلب به حالت قبل از آزمون برگشت به بیمار اجازه بازگشت در تخت داده خواهد شد و مسافت طی شده در 6 دقیقه برحسب متر اندازه گیری میشود. همچنین کرونومتر مورد استفاده در تست پیاده روی  مارک  G&G ساخت کشور چین میباشد

جهت بیماران گروه مداخله جلسه اول آموزشی با مصاحبه با بیمار در کنار تخت  به مدت 30 دقیقه در صورت لزوم با حضور یک همراهی برگزار می شود. سپس آموزش های لازم در مورد فواید پیاده روی در کاهش عوامل خطر ، روش و مدت زمان پیاده روی و روش کنترل نبض بیمار داده می شود از بیمار خواسته میشود که پیاده روی در منزل را روزی یکبار حداقل سه بار در هفته ،در ابتدا با هدف افزایش ضربان قلب به میزان 20 ضربه بالاتر از ضربان قلب زمان استراحت، انجام داده و هر ماه ده درصد به این مقدار اضافه نماید.  روش انتخابی برای رسیدن به این هدف استفاده از  Talk Test است که در این روش به بیمار آموزش داده میشود که با حداکثر سرعتی راه برود که بتواند در آن سرعت صحبت کند (برانوالد 2015) و سعی کند هر ماه این سرعت را افزایش دهد.  ضربان قلب زمان استراحت توسط پژوهشگر اندازه گیری می شود و در اختیار بیمار قرار می گیرد  و چک لیست فعالیت بدنی روزانه توسط پژوهشگر در اختیار بیمار قرار خواهد گرفت و روش تکمیل چک لیست به بیمار آموزش داده می شود. در طی این جلسه به مدت 30 دقیقه به صورت گروهی و یا انفرادی در اتاق آموزش در بیمارستان و قبل ترخیص آموزش های لازم در مورد بیماری، درمان های دارویی، اهمیت بازتوانی قلبی و پیگیری درمان به صورت سخنرانی در اختیار بیماران قرار خواهد گرفت. جلسه دوم،یک هفته بعد از ترخیص به مدت یک ساعت در اتاق آموزش بیمارستان به صورت گروهی بوده و شامل آموزش عوامل خطر بیماری عروق کرونر  و راههای کنترل آن (افزایش فشار خون، افزایش قند خون، افزایش چربی خون و افزایش وزن) می باشد.

جلسه سوم، هفته دوم پس از ترخیص به مدت یک ساعت در  اتاق آموزش بیمارستان و شامل آموزش های در مورد رژیم غذایی و مدیریت استرس می باشد . جلسه چهارم، هفته سوم پس از ترخیص به مدت یک ساعت در اتاق آموزش بیمارستان به صورت گروهی و آموزشهای با تاکید بیشتر بر تغییر سبک زندگی با و پاسخگویی به سوالات و مشکلات بیماران می باشد. در تمامی جلسات آموزشی چک لیست ها فعالیتی روزانه کنترل  و مورد ارزیابی قرار می گیرند.

در هفته های ششم ،هشتم و دهم پس از ترخیص بررسی میزان تبعیت بیماران از برنامه های فعالیتی،  تماس تلفنی با بیماران انجام خواهد شد. در پایان دوازده هفته از شروع مداخله، از بیماران نمونه خون وریدی جهت تستهای قند پلاسمای ناشتا، لیپوپروتئین با دانسیته کم و دانسیته بالا انجام و به آزمایشگاه بیمارستان ارسال خواهد شد.در صورتی که بیمار آزمایشات مذکور را در همان هفته انجام داده باشد نمونه گیری مجدد انجام نشده و از همان نتایج استفاده خواهد شد. دورکمر و دور باسن و فشار خون اندازه گیری و در پرسشنامه ثبت میشود و چک لیست های پیاده روی روزانه کنترل و تحویل گرفته میشود و تست 6 دقیقه پیاده روی انجام می شود. برای گروه کنترل در روز پس از ترخیص، و پایان دوازده هفته نمونه خون وریدی جهت تستهای قند پلاسمای ناشتا، لیپوپروتئین با دانسیته کم و دانسیته بالا انجام خواهد شد و به آزمایشگاه بیمارستان ارسال می شود. اندازه گیری فشار خون با دستگاه فشار سنج دستی و اندازه گیری دور کمر و دور باسن با متر  انجام می شود. از این بیماران نیز تست 6 دقیقه پیاده روی در ابتدا و انتهای مطالعه به عمل می آید. گروه کنترل فقط آموزش های روتین بیمارستان را در زمان ترخیص دریافت خواهند کرد.

جهت آنالیز داده ها از نرم افزار آماری  SPSS  استفاده خواهد شد. جهت توصیف داده ها از آمار توصیفی (جداول توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیار) استفاده خواهد شد. در صورت نرمال بودن داده ها، جهت بررسی میانگین متغیرهای کمی در گروه های مورد مطالعه از آزمون تی مستقل و جهت بررسی میانگین متغیرهای کمی قبل و بعد از مداخله به تفکیک در گروه ها از آزمون تی زوجی استفاده خواهد شد. برای بررسی نرمالیتی داده ها ابتدا از آزمون شاپیرو ویلک  استفاده خواهد شد .  در صورت نرمال نبودن داده ها، از آزمون ناپارامتری معادل استفاده خواهد شد.  همچنین برای بررسی یکسان بودن متغیرهای کیفی در دوگروه از آزمون کای دو استفاده می شود. جهت بررسی یکسان بودن متغیرهای زمینه ای در گروه ها در مورد متغیرهای کمی از آزمون تی مستقل و در مورد متغیرهای کیفی از آزمون کای دو استفاده خواهد شد و در صورتی که تفاوت بین گروه ها موجود باشد، با استفاده از آزمون کواریانس، اثر متغیر مورد نظر کنترل خواهد شد.

جدول شماره .... : مقایسه عوامل خطر قلبی در بیماران گروه مداخله و کنترل قبل و بعد از اجرای برنامه ی توانبخشی قلب

راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی

در جمهوری اسلامی ایران

راهنمای عمومی

1- پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

2- از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

4- رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

8- پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند

11- زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند

در این مطالعه امکان تغییر رژیم دارویی و درمانی بیماران نمی باشد. عدم مشارکت مناسب و پیگیری فعالانه مشارکت کنندگان در موارد درخواست شده بازتوانی مورد انتظار است. با توجه به سبک زندگی مشارکت کنندگان و ماهیت تحقیق ، مداخله تغدیه ای صرفا حاوی توصیه هایی برای مصرف برخی از مواد غذایی و عدم مصرف برخی دیگر می باشد. کنترل نحوه انجام تمرینات بدنی در منزل صرفا به صورت خود گزارش دهی صورت گرفته و امکان استفاده از تکنولوژی های روز نظیر نرم افزارهای تلفن همراه فراهم نمی باشد.عدم وجود یک مرکز  جامع بازتوانی  قلبی و عروقی در سطح دانشگاه علوم پزشکی زاهدان نیز انجام این طرح را با محدودیت هایی مواجه می کند. با توجه به اینکه در برنامه های باز توانی قلبی تنها میتوان بر عوامل خطر قابل تعدیل با آموزش و پیگیری اثر گذاشت لذا با توجه به تجربیات مقالات و کار آزمایی های بالینی گذشته و امکانات موجود مهمترین عوامل خطر زای بیماری عروق کرونر شامل چربی خون، فشار خون ،قند خون و میزان فعالیت بدنی جهت این مداخله انتخاب شد و امکان کنترل تمامی عوامل خطرزا فراهم نیست.

1.            Kwong JS, Lau HLC, Yeung F, Chau PH. Yoga for secondary prevention of coronary heart disease. The Cochrane Library. 2015.

2.            Raghuram N, Parachuri VR, Swarnagowri M, Babu S, Chaku R, Kulkarni R, et al. Yoga based cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery: One-year results on LVEF, lipid profile and psychological states–A randomized controlled study. Indian heart journal. 2014;66(5):490-502.

3.            Ebrahimi K, Salarilak S, Khadem Vatan K. Determine the burden of myocardial infarction. Tehran University Medical Journal. 2017;75(3):208-18.

4.            Ahmadi A, Soori H, Khaledifar A. In-hospital case fatality rate and cox proportional-hazards model for risk factors of mortality due to myocardial infarction in Iran’s hospitals: A national study. Int Cardiovasc Res J. 2015;9(3).

5.            Mohammadi F, Taherian A, Hosseini MA, Rahgozar M. Effect of Home-Based Cardiac Rehabilitation Quality of Life in the Patients with Myocardical Infarction. Archives of Rehabilitation. 2006;7(3):0-.

6.            Donyavi T, Naieni KH, Nedjat S, Vahdaninia M, Najafi M, Montazeri A. Socioeconomic status and mortality after acute myocardial infarction: a study from Iran. International Journal for Equity in Health. 2011;10(1):9.

7.            Mosa Farkhani E. Survival rate and its related factors in patients with acute myocardial infarction. medical journal of mashhad university of medical sciences. 2014;57(4):636-46.

8.            Shah Abadi S, Saidi MR, Hazavehei SMM, Bashiriyan S, Karami M, Marzbani B. Assessment of Risk Factors in Patients with Myocardial Infarction and Coronary Artery Disease: A Needs Assessment Study. Journal of School of Public Health and Institute of Public Health Research. 2017;15(2):98-109.

9.         Afzalaghaiee E, Hadian M, Attarbashi Moghadam B, Tavakol K, Zandparsa A, Jalaei S, et al. The Effects Of Cardiac Rehabilitation On Changes In The Lipid Profile Of Iranian male and female With Coronary Artery Disease Refered To Emam Khomeini Hospital Complex. Modern Rehabilitation. 2010;4(1):45-9..

10.          Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. Circulation. 2005;111(3):369-76.

11.          The effect of cardiac rehabilitation care plan on the quality of life in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Cardiovascular Nursing Journal. 2012;1(2):38-46.

12.          Afrasiabi-Far A, Hosseini P, Fallahi-Khoshknab M, Yaghmaei F. The Barriers to Myocardial Infarction Patients' Participation in Cardiac Rehabilitation Program. Archives of Rehabilitation. 2008;9(3):75-99.

13.          Penedo FJ, Dahn JR. Exercise and well-being: a review of mental and physical health benefits associated with physical activity. Current opinion in psychiatry. 2005;18(2):189-93.

14.          Jamshidpour B, Attarbashi Moghaddam B, Vassaghi B, Mirzaii E, Nejatian M. The effects of cardiac rehabilitation on changes in anthropometric measurements of obesity among diabetic and non diabetic men with coronary artery disease referred to cardiac rehabilitation. Modern Rehabilitation. 2012;6(3):30-6.

15.          Davoudvand SM, Elahi N, Ahmadi F, Haghighi-Zadeh MH. Effectiveness of the Short-Term Cardiac Rehabilitation Programs on the Rate of Disease Relapse, Again Refer and Rehospitalization in Patients with Myocardial Infarction. Archives of Rehabilitation. 2008;9(1):17-22.

16.          Yeung A, Kiat H, Denniss AR, Cheema BS, Bensoussan A, Machliss B, et al. Randomised controlled trial of a 12 week yoga intervention on negative affective states, cardiovascular and cognitive function in post-cardiac rehabilitation patients. BMC complementary and alternative medicine. 2014;14(1):411.

17.          Nikou MR, Gaeini AA, Nikbakht H, Sha'bani R. Effect of Endurance Training on Physical Capacity and Anthropometry of Cardiac Patients. Archives of Rehabilitation. 2010;10(4):0-.

18.          Mao S, Zhang X, Shao B, Hu X, Hu Y, Li W, et al. Baduanjin exercise prevents post-myocardial infarction left ventricular remodeling (BE-PREMIER trial): design and rationale of a pragmatic randomized controlled trial. Cardiovascular drugs and therapy. 2016;30(3):315-22.

19.          Choo J, Burke LE, Hong KP. Improved quality of life with cardiac rehabilitation for post-myocardial infarction patients in Korea. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2007;6(3):166-71.

20.          Giannuzzi P, Saner H, Björnstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. European heart journal. 2003;24(13):1273-8.

21.          Suaya JA, Shepard DS, Normand S-LT, Ades PA, Prottas J, Stason WB. Use of cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery. Circulation. 2007;116(15):1653-62.

22.          Gray B. Cardiac rehabilitation programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. AHA Medical/Scientific Statement. Positioning Statement. Circulation. 1994;90:1602-10.

23.          ESTEKI GF, SADEGHI M, YAZDEKHASTI S. A review of cardiac rehabilitation benefits on physiological aspects in patients with cardiovascular disease. 2011.

24.          Siavoshi S, Roshandel M, Zareiyan A, Ettefagh L. The effect of cardiac rehabilitation on hemodynamic parameters in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Cardiovascular Nursing Journal. 2012;1(3):16-22.

25.          Mirnasuri r, Mokhtari g, Ebadifara m, Mokhtari z. The effects of cardiac rehabilitation program on exercise capacity and coronary risk factors in CABG Patients aged 45-65. scientific magazine yafte. 2014;15(5):72-81.

26.          Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs on body composition and fat distribution in coronary artery disease (CAD). Hakim Health Systems Research Journal. 2005;8(3):16-24.

27.          Kerrigan DJ, Williams CT, Ehrman JK, Saval MA, Bronsteen K, Schairer JR, et al. Cardiac Rehabilitation Improves Functional Capacity and Patient-Reported Health Status in Patients With Continuous-Flow Left Ventricular Assist Devices: The Rehab-VAD Randomized Controlled Trial. JACC: Heart Failure. 2014;2(6):653-9.

28.          Theodorou AA, Panayiotou G, Volaklis KA, Douda HT, Paschalis V, Nikolaidis MG, et al. Aerobic, resistance and combined training and detraining on body composition, muscle strength, lipid profile and inflammation in coronary artery disease patients. Research in Sports Medicine. 2016;24(3):171-84.

29.          Gomadam PS, Douglas CJ, Sacrinty MT, Brady MM, Paladenech CC, Robinson KC. Degree and Direction of Change of Body Weight in Cardiac Rehabilitation and Impact on Exercise Capacity and Cardiac Risk Factors. American Journal of Cardiology.117(4):580-4.

30.          Peixoto TCA, Begot I, Bolzan DW, Machado L, Reis MS, Papa V, et al. Early Exercise-Based Rehabilitation Improves Health-Related Quality of Life and Functional Capacity After Acute Myocardial Infarction: A Randomized Controlled Trial. Canadian Journal of Cardiology.31(3):308-13.

31.          de Koning L, Merchant AT, Pogue J, Anand SS. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. European Heart Journal. 2007;28(7):850-6.

32.          Dobbelsteyn CJ, Joffres MR, MacLean DR, Flowerdew G. A comparative evaluation of waist circumference, waist-to-hip ratio and body mass index as indicators of cardiovascular risk factors. The Canadian Heart Health Surveys. International Journal Of Obesity. 2001;25:652.

بازتوانی قلبی موثرترین روش بازگشت به زندگی طبیعی  بعد از حوادث قلبی_عروقی است در این برنامه جامع ابتدا وضعیت قلبی و سلامت جسمانی بیماران بررسی شده و سپس بر اساس شرایط قلبی ، ریوی و عضلانی هر فرد برنامه اختصاصی وی تجویز میشود آموزش های تغذیه ای ، کنترل وزن ،مدیریت استرس و کنترل ریسک فاکتورها متناسب با نیاز بیمار از خدمات بازتوانی قلبی جهت کنترل و پیشگیری مجدد از بیماری می باشد.

به میزان 3 سی سی خون جهت آزمایشات HDL_ LDL_FBS

آموزش فعالیت های ورزشی ایمن ،ارتباط نزدیک بیمار با پرستار، آموزش سبک زندگی سالم،شناسایی و کنترل عوامل خطر بیماری ، سلامتی و احساس شادابی، برگشت سریع به  کار و زندگی طبیعی ، کاهش و مدیریت مصرف دارو  افزایش اعتماد به نفس و بهبودی سریع تر  در بیماران قلبی  از مزایای برنامه های بازتوانی قلبی می باشد.

برنامه بازتوانی خطر و عوارضی جهت بیماران قلبی ندارد در صورت آنژین و درد قفسه سینه به بیماران قرص  زیر زبانی داده شده و فعالیت بدنی متوقف خواهد شد و به بیمار استراحت داده خواهد شد.

در صورت بروز عوارضی که مشخصا ناشی از مراقبت  و اقدامات ارائه شده در این طرح باشد ، کلیه هزینه های تشخیص و درمانی متعاقب آن و پیگیری تا حصول نتیجه مناسب درمانی از مسئولیت های مجری طرح است

بیمار با شرکت در این طرح هیچگونه هزینه ای بابت مداخلات و آرمایشات انجام شده در ان پرداخت نخواهد کرد ، کلیه هزینه ها از قبل توسط مجریان یه بیمارستان پرداخت شده است

شرکت در روش مراقبتی این طرح هیچ تاثیری بر درمان های پیشنهاد شده پزشک معالج بیمار ندارد . به عبارت دیگر شرکت در طرح یا عدم شرکت در آن در روند درمانی جاری و روزمره بی تاثیر است و بیمار برنامه های رو تین بعد از ترخیص را دریافت خواهد کرد.

در صورت تمایل بیمار قادر است از نتیجه آزمایشات و روش درمانی مورد استفاده برای خود به صورت دقیق مطلع گردد. همچنین هویت بیمار در تمام مراحل تحقیق محرمانه باقی مانده و در اختیار افراد غیر مسئول در طرح قرار نمیگیرد و همچنین اطلاعات این طرح جز برای اهداف بیان شده مورد استفاده قرار نخواهد گرفت.

در صورت ایجاد سوال یا نیاز به اطلاعات بیشتر میتوانید با شماره تلفن ذیل با مجری طرح  خانم اعظم شاهبازی ده سوخته ارتباط برقرار نمایید

    شماره تماس 09155416018      

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

کد بیمار:

جنسیت :             مونث             مذکر

سن:       

قد:

وزن:

وضعیت تاهل:     مجرد             متاهل

سطح تحصیلات:   بالاتر از لیسانس         لیسانس          فوق دیپلم            دیپلم             سوم راهنمایی                  ابتدایی

وضعیت اشتغال :  شاغل        بی کار

تشخیص:           آنژین ناپایدار          NSTEMI                                           STEMI                        سایر

سابقه عوامل خطر ساز

سابقه فشار خون  :           بلی             خیر

سابقه دیابت  :               بلی               خیر

سابقه چربی خون   :       بلی              خیر

سابقه فامیلی  :             بلی               خیر

متغییر اکو:                                                           کسر تخلیه ای:

داروهای مصرفی

اقدامات درمانی