بررسی مقایسه ای میانگین سرمی اینترلوکین 4 و 13 قبل و بعد از درمان در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک

سندرم نفروتیک  کودکان یک بیماری مهم کلیوی مزمن در کودکان است که با پروتئینوری بالا، هیپرلیپیدمی و هیپوآلبومینی و آسیب گلومرولی همراه است ^1-2 (گادفری و بارات 2016 برگستین 2000 ). اولین توصیف از این سندرم در قرن 15 ارایه شد و بعدها ولهارد و فهر اصطلاح نفروزیس را مطرح کردند که این اصطلاح برای توصیف طبقه مهمی از بیماری های کلیوی مطرح شد³( آلیسون و سیمونز 2003 ).

از لحاظ سبب شناختی سندرم نفروتیک را میتوان به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم کرد( آلیسون و سیمونز 2003) و 95% از موارد سندرم نفروتیک کودکان از نوع اولیه است( ). شیوع این بیماری حدود 16 در هر صدهزار کودک می باشد³ ( الیسون و سیمونز 2003) ؛ در دوران کودکی در پسرا نسبتا شایع تر از دختران است ولی در دوره بلوغ شیوع آن تقریبا یکسان برآورد شده است¹ (گلدفری و بارات 2016 )

اکثر کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک به استروئید حساس هستند ولی برخی از این کودکان ممکن است یک یا چند عود را تجربه کنند و برخی   به گلوکواستروئیدها پاسخ نمی دهند و مقاوم به استروئیدها هستندوبا این وجود در حال حاضر اسروئیدها خط اول درمان برای سندرم نفروتیک اولیه محسوب می شوند اولین درمان انتخابی برای درمان سندرم نفروتیک کودکان استروئیدی میباشند¹( گادفری و بارات 2016).

اصفهانی و همکاران از بررسی سرانجام ده ساله کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک حساس به استروئید دریافتند که 9.2% اصلا عود نداشتند و 15.8% دچار عود مکرر شدند. همچنین آنها گزارش کردند که اکثر کودکان با درمان اولیه استروئید بهبود پیدا می کنند ولی بهبودی دایم فقط در کمتر از 10% اتفاق می افتد⁴( اصفهانی). قومیت ممکن است تفاوت هیستولوژیک و پاسخ به درمان با سرکوب کننده های ایمنی را تحت تاثیر قرار دهد. مثلا بیماران سیاه پوست و اسپانیایی تبار در مقایسه با بیماران سفیدپوست احتمالا سندرم نفروتیک مقاوم به استروئید بالاتری دارند⁵(اینگولی و دیگران 1991 ).

مشکلات ایمونولوژیک^6،3( میشرا و دیگران 2014 الیسون وسیمونز 2003) و آلرژیک^7-9( میدو، سارسیفیل و دیگران 1981 یاف و دیگران 1983 لین و دیگران 1990) همراه با سندرم نفروتیک گزارش شده اند. طی سال های اخیر  نقش سایتوکاین ها در پاتولوژی سندروم نفروتیک توجه زیادی را به خود معطوف داشته است^10-12 از انجائیکه اینترلوکین-4 (IL-4) بعنوان یک تنظیم کننده سایتوکینی مهم برای تولید ایمونوگلوبولینE (IgE) شناخته می شود، بنابراین پاسخ آلرژیک با درگیری IL-4 می تواند مرتبط باشد. اما نتایج مطالعات در این خصوص هم متناقض بوده اند. مثلا در یک مطالعه¹³ ( چو و دیگران 1999 ) میزان بالای IL-4 در سندرم نفروتیک گزارش شد ولی در تحقیق دیگری این نتیجه مورد تایید قرار نگرفت¹⁴( کیمات ) همچنین بالا رفتن IgE و اینتر لوکین-13در فاز فعال گزارش شده است⁶ (میشرا ، ته و دیگران 2014 ) چون لنفوسیت TH2 ، اینترلوکین-13 ترشح می کند که به نوبه خود موجب افزایش تولید IgE بوسیله سلول های B می شود¹⁵(لوی ، کریستوفیک و دیگران 1997 ).

با توجه به آنچه گفته شد و نتایج متناقض پژوهش ها در درگیری اینترلوکین ها در سندرم نفروتیک کودکان و همچنین عود بیماری بعد از درمان، پژوهش حاضر جهت بررسی سطح سرمی اینتر لوکین -4 و 13 قبل و بعد از درمان و همچنین فراوانی عود شش ماهه بیماری بعد از درمان طراحی شده است. امید می رود نتایج آن در شناخت بیشتر وضعیت اینترلوکین ها در سندرم نفروتیک اولیه و تاثیر درمان بر میزان آنها مفید واقع شود.

سندرم نفروتیک  کودکان یک بیماری مهم کلیوی مزمن در کودکان است که با پروتئینوری بالا، هیپرلیپیدمی و هیپوآلبومینی و آسیب گلومرولی همراه است ^1-2 (گادفری و بارات 2016 برگستین 2000 ). اولین توصیف از این سندرم در قرن 15 ارایه شد و بعدها ولهارد و فهر اصطلاح نفروزیس را مطرح کردند که این اصطلاح برای توصیف طبقه مهمی از بیماری های کلیوی مطرح شد³( آلیسون و سیمونز 2003 ).

از لحاظ سبب شناختی سندرم نفروتیک را میتوان به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم کرد( آلیسون و سیمونز 2003) و 95% از موارد سندرم نفروتیک کودکان از نوع اولیه است( ). شیوع این بیماری حدود 16 در هر صدهزار کودک می باشد³ ( الیسون و سیمونز 2003) ؛ در دوران کودکی در پسرا نسبتا شایع تر از دختران است ولی در دوره بلوغ شیوع آن تقریبا یکسان برآورد شده است¹ (گلدفری و بارات 2016 )

اکثر کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک به استروئید حساس هستند ولی برخی از این کودکان ممکن است یک یا چند عود را تجربه کنند و برخی   به گلوکواستروئیدها پاسخ نمی دهند و مقاوم به استروئیدها هستندوبا این وجود در حال حاضر اسروئیدها خط اول درمان برای سندرم نفروتیک اولیه محسوب می شوند اولین درمان انتخابی برای درمان سندرم نفروتیک کودکان استروئیدی میباشند¹( گادفری و بارات 2016).

اصفهانی و همکاران از بررسی سرانجام ده ساله کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک حساس به استروئید دریافتند که 9.2% اصلا عود نداشتند و 15.8% دچار عود مکرر شدند. همچنین آنها گزارش کردند که اکثر کودکان با درمان اولیه استروئید بهبود پیدا می کنند ولی بهبودی دایم فقط در کمتر از 10% اتفاق می افتد⁴( اصفهانی). قومیت ممکن است تفاوت هیستولوژیک و پاسخ به درمان با سرکوب کننده های ایمنی را تحت تاثیر قرار دهد. مثلا بیماران سیاه پوست و اسپانیایی تبار در مقایسه با بیماران سفیدپوست احتمالا سندرم نفروتیک مقاوم به استروئید بالاتری دارند⁵(اینگولی و دیگران 1991 ).

مشکلات ایمونولوژیک^6،3( میشرا و دیگران 2014 الیسون وسیمونز 2003) و آلرژیک^7-9( میدو، سارسیفیل و دیگران 1981 یاف و دیگران 1983 لین و دیگران 1990) همراه با سندرم نفروتیک گزارش شده اند. طی سال های اخیر  نقش سایتوکاین ها در پاتولوژی سندروم نفروتیک توجه زیادی را به خود معطوف داشته است^10-12 از انجائیکه اینترلوکین-4 (IL-4) بعنوان یک تنظیم کننده سایتوکینی مهم برای تولید ایمونوگلوبولینE (IgE) شناخته می شود، بنابراین پاسخ آلرژیک با درگیری IL-4 می تواند مرتبط باشد. اما نتایج مطالعات در این خصوص هم متناقض بوده اند. مثلا در یک مطالعه¹³ ( چو و دیگران 1999 ) میزان بالای IL-4 در سندرم نفروتیک گزارش شد ولی در تحقیق دیگری این نتیجه مورد تایید قرار نگرفت¹⁴( کیمات ) همچنین بالا رفتن IgE و اینتر لوکین-13در فاز فعال گزارش شده است⁶ (میشرا ، ته و دیگران 2014 ) چون لنفوسیت TH2 ، اینترلوکین-13 ترشح می کند که به نوبه خود موجب افزایش تولید IgE بوسیله سلول های B می شود¹⁵(لوی ، کریستوفیک و دیگران 1997 ).

با توجه به آنچه گفته شد و نتایج متناقض پژوهش ها در درگیری اینترلوکین ها در سندرم نفروتیک کودکان و همچنین عود بیماری بعد از درمان، پژوهش حاضر جهت بررسی سطح سرمی اینتر لوکین -4 و 13 قبل و بعد از درمان و همچنین فراوانی عود شش ماهه بیماری بعد از درمان طراحی شده است. امید می رود نتایج آن در شناخت بیشتر وضعیت اینترلوکین ها در سندرم نفروتیک اولیه و تاثیر درمان بر میزان آنها مفید واقع شود.

- میانگین اینتر لوکین-4 در کودکان مبتلا به سندرم نقروتیک ایدیوپاتیک در اولین مراجعه( قبل از درمان) چقدر است؟

- میانگین اینتر لوکین-13 در کودکان مبتلا به سندرم نقروتیک ایدیوپاتیک در اولین مراجعه( قبل از درمان) چقدر است؟

- میانگین اینتر لوکین-4 در کودکان مبتلا به سندرم نقروتیک ایدیوپاتیک بعد از درمان چقدر است؟

- میانگین اینتر لوکین-13 در کودکان مبتلا به سندرم نقروتیک ایدیوپاتیک بعد از درمان چقدر است؟

- بین میانگین اینترلوکین-4 و 13 قبل و بعد از درمان تفاوت معنی داری وجود دارد

تعیین میانگین سطح سرمی اینترلوکین-4 و 13 قبل و بعد از درمان در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک

تعیین ومقایسه سطح سرمی اینترلوکین-4 در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک قبل و بعد از درمان

- تعیین و مقایسه سطح سرمی اینترلوکین- 13 در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک قبل و بعداز درمان

بیمارستانها و مراکز درمانی

سندروم نفروتیک ایدیوپاتیک: سندرم نفروتیک به عنوان یکی از بیماریهای کلیوی می باشد که نفوذ پذیری کلی سد فیلتراسیون گلومرولی را افزایش می دهد.و به صورت پروتئینوری در حد نفروتیک و تریاد هیپوآلبومینمی، ادم، هیپرلیپیدمی و از دست دادن پروتئین در ادرار به میزان بالا شناخته می شود . پروتئنوری در حد نفروتیک به صورت دفع پروتئین بیش از 40 mg به ازای هر متر مربع وزن بدن در ساعت یا نسبت پروتئین به کراتینین بیش از 2-31  در اولین نمونه ادرار صبحگاهی تعریف می شود.

    اینترلوکین- 4 : سایتوکاین IL-4 مترشحه از سلولهای ایمنی

    اینترلوکین- 13 : سایتوکاین IL-13 مترشحه از سلولهای ایمنی

تحلیلی قبل و بعد

کلیه بیماران دچار سندروم نفروتیک اولیه مراجعه کننده به بخش اطفال بیمارستان حضرت علی ابن ابی طالب، علی اصغر و کلینک های نفرولوژِی کودکان در شهر زاهدان در سال 96 و 97معیارهای ورود:

ابتلا به سندروم نفروتیک ایدیوپاتیک

اولین مراجعه برای درمان

سن کمتر از 13 سال

رضایت والدین جهت مشارکت در طرح

معیار خروج:

عدم رضایت والدین

ترک درمان

مصرف قبلی دارو از قبیل کورتون و مونته لوکاست

سندرم نفروتیک  ثانویه به بیماری های سیستمیکی چون لوپوس اریتماتو، هنوخ شوئن لاین پورپورا، بدخیمی (لنفوم و لوکمی) و عفونت ها (هپاتیت HIV و مالاریا )

-حجم نمونه و روش محاسبه آن:

با توجه به مطالعات پیشین حجم نمونه حداقل 30 نفر برآورد میشود که از مراجعین به بیمارستان حضرت علی ابن ابی طالب، علی اصغر و کلینیک های نفرولوژی شهر زاهدان انتخاب میشوند

نمونه به روش آسان در دستر س با توجه به ملا ک های ورود از جامعه مورد نظر انتخاب میشود. بدین ترتیب که هرکودک مبتلا به سندروم ایدیو پاتیک اولیه انتخاب میشود و تا تکمیل حجم نمونه ادامه می یابد.

ارزیابی بالینی، ازمایش های روتین تشخیصی و روش الیزا برای تعیین میانگین سرمی اینترلوکین های-4 و 13

بعد از تصویب طرح و مراجعه به مراکز درمانی نمونه موارد جدید سندرم نفروتیک انتخاب می شوند که ویژگیهای بارز سندرم نفروتیک شامل پروتئینوری بالا( 5/3گرم در 24 ساعت در بالغین یا 40/m2/h در کودکان) ، هیپو آلبومینمی کم تر از 2.5g/dl ، ادم و هیپر لیپیدمی را دارا هستند. و سطح سرمی اینترلوکین- 4 و 13  کودکان انتخاب شده قبل از شروع درمان روتین سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک به شرح زیر اندازه گیری می شود:

باتوجه به انجام آزمایشها دردومرحله، ازهریک ازافراد شرکت کننده درطرح قبل وبعد از درمان(حداقل 8 هفته پس از شروع درمان در سه روز پیاپی پروتئین ادرار منفی ویا به میزان حداقل باشد) به میزان 5 سی سی خون گرفته میشود و پس ازانتقال به آزمایشگاه، سرم آنها با استفاده ازدستگاه سانتریفیوژ جدا میگردد وسپس نمونه های سرمی جداشده به لوله تمیز انتقال یافته، پس ازثبت مشخصات مربوط به هرفرد روی لوله، نمونه ها تا زمان انجام آزمایشها درفریزر 20- ویا برای نگهداری طولانی تر در فریز 70- درجه سانتیگراد قرارداده میشوند. اندازه گیری مقدار اینترلوکینهای 4 و 13 درنمونه های سرمی جداشده، به روش ELISA و مطابق با دستورالعمل سازنده کیتها انجام خواهدشد و نتایج بدست آمده از آزمایشها برای بررسی های آماری ثبت میگردند. 

از شاخص های توصیفی مثل فراونی، درصد ، میانگین و انحراف استاندارد استفاده می شود

به کلیه شرکت کنندگان در خصوص اهداف طرح توضیحات لازم داده خواهد شد و از والدین یا قیم افراد رضایت کامل اخذ خواهد شود . افراد برای ورود و خروج از مطالعه آزادی کامل دارند. خصوصیاتی که منجر به شناسایی آنها خواهد شد مانند نام و نام خانوادگی و شماره ی پرونده نزد محقق  به صورت محرمانه باقی خواهد ماند.

لازم به ذکر است که به هیچ یک از افراد شرکت کننده در تحقیق ( بیماران و افراد سالم ) هزینه اضافی تحمیل نخواهد شد.

کدهای 1و2و3و4و5و6و7و9و11و13و14 از راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی  دارای آزمودنی انسانی  و کدهای 1و2و4و5و7و9و11 از راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی و کدهای 1و2و3و5و7و11و12و13و17و18و19و20و21 از فصل دوم راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیرو همچنین کدهای 1و2و3و4و6و7و8و9و11و12 از راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی در این طرح رعایت خواهد شد

ترک و عدم ادامه درمان که لازم است حداقل 5 نفر نمونه بیشتر انتخاب شود

سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک، سندرم نفروتیک اولیه، اینترلوکین-4 و اینترلوکین- 13

1. Goldfrey CA, Barrat M. Stteriod responsive nephrotic syndrome in: Barrat M, AvnerED(eds). Pediatric nephrology. Lippincoot: Williams and Wilkins.2016;731-4.
2. Begstein JM. Conditions particularly associated with proteinuria. In: Behrman,Kliegman,Jenson(eds).Nelson text book of pediatrics.16^thed.WB sanders.2000;1592-9.
3.  Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood.Lancet,2003;362:629-39.
4. اصفهانی سید طاهر، مدنی عباس،مقتدری مستانه و همکاران. بررسی سرانجام ده ساله کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک حساس به استرونید. دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران،1386 دوره 65 ، شماره 12.
5. Ingulli E, Tejani A. Racial differences in the incidence and renal outcome of idiopathic focal segmental glomerulosclerosis in children. PediatrNephrol. 1991 Jul. 5(4):393-7.
6. Mishra OP, Teli AS, Singh U, Abhinay A, Prasad R. Serum immunoglobulin E and interleukin-13 levels in children with idiopathic nephrotic syndrome. J Trop Pediatr. 2014 Dec;60(6):467-71.
7.  Meadow SR, Sarsfield JK, Scott DG, Rajah SM. Steroid–responsivnephrotic syndrome and allergy: immunologicalstudies. Arch Dis Child 1981;56:517–24.

 8 - Lin CY, Lee BH, Lin CC, Chen WP. A study of the         relationship between childhood nephrotic syndrome and        allergic diseases. Chest 1990;47:1408–11.

9-Ikeuchi YT Kobayashi YT Araakawa H et al . Polymorphism in interleukin-4-related gens in patients with minimal changes nephrotic syndrome.Pediat Nephrol.2009;24:489-495.

10-Ha T-ST Nam J AT Seong S-B et al. Montelukast improves the changes of cytoskeletal and adptor proteins of human podocytes by interleukin-13. Inflamm. Res.2017; 66:793-802.

11- Zhang L, Yan J, Yang B, Zhang G, Wang M, Dong S1, Liu W, Yang H, Li Q. IL-23 Activated γδ T Cells Affect Th17 Cells and Regulatory T Cells by Secreting IL-21 in Children with Primary Nephrotic Syndrome. Scand J Immunol. 2018 ;87(1):36-45.

12- Cho SB, Yoon SR, Jang JY, Pyun KH, Lee CE. Up-regulation of interleukin-4 and CD23/FcɛRII in minimal change nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 1999; 13:199–204.

13-Kimata H, Fujimoto M, Furusho K Involvement of interleukin (IL)-13, but not IL-4, in spontaneous IgE and IgG4production in nephrotic syndrome. Eur J Immunol 1995;25:1497–1501.

14- Levy F, Kristofic C, Heusser C, Brinkmann V. Role of IL-13 in CD4. T cell-dependent IgE production in atopy.Int Arch Allergy Immunol. 1997; 112:49–58.

سندرم نفروتیک اختلالی است که بطور اولیه در کودکان ایجاد می شود و یکی از بیماری های قابل توجه دوران کودکی می باشد. سندرم نفروتیک بر اساس پاسخ به درمان به دو گروه تقسیم شده است سندرم نفروتیک حساس به استروئید (SSNS) و سندرم نفروتیک مقاوم به استروئید (RSNS) . حدود 20% کودکان با سندرم نفروتیک به درمان استروئید پاسخ نمی دهند.با شناخت تغییرات میزان اینترلوکینها در طی درمان میتوان به درمان بیماری کمک کرد

جهت بررسی میزان اینترلوکین 4 و 13 قبل از شروع درمان و پس از پاسخ درمانی 5 سی سی خون با اخذ رضایت گرفته میشود

شناخت اثر اینترلوکینها در پاتوفیزیولوزی بیماری سندرم نفروتیک احتمالا میتواند در پیشگیری و انتخاب درمان موثر باشد

خونگیری به روش ساده میباشد و عوارضی ندارد

در این مطالعه روش جدید تشخیصی و یا درمانی انجام نمیگیرد و بیمار مطابق با روشهای تشخیصی علمی قبلی ارزیابی و سپس درمان دریافت میکند و صرفا قبل و بعد از درمان نمونه گیری انجام میشود

هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

در این طرح روش جایگزین دیگری وجود ندارد

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

بیمارستان امام علی 05433295571

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

فرم اطلاعاتی شامل موارد سن - جنس - تاریخ شروع درمان - تاریخ انجام نمونه دوم میباشد