بررسی اثر اپوبریمونیدین در مقایسه با لاتانوپروست در خونرسانی سر عصب اپتیک در بیماران گلوکوم با فشار نرمال (NTG)باتوجه به دستگاهOptical Coherence Tomography Angiography

گلوکوم با فشار نرمال عبارت است از نوعی گلوکوم که در ان فشار چشم چک شده اگر یکبار در روز چک شود بیشتر از24میلیمتر جیوه یا فشار چک شده چند  نوبت در یک  روز کمتر از21 باشد ،و زاویه اتاق قدامی باز باشد ،هیچ علت ثانویه ای از انواع اپتیک نوروپاتی گلوکوم وجود نداشته باشد ،تغییرات تیپیک عصب شامل کاپینگ و از بین رفتن لایه فیبرهای عصبی اطراف دیسک، نقایص میدان بینایی مرتبط با تغییرات دیسک،و پیشرفت تغییرات گلوکوماتوز می باشد.(1،2،3)

تغییرات گلوکوماتوز از نظر اتیولوژی دارای چندین ریسک فاکتور شامل علل وسکولار، مکانیکال و نورودژنراتیو دارد. تغییرات پاتولوژیک( NTG) Normal Tension Glaucoma دقیقآ شناخته نشده اند ولی فاکتورهای مستقل از فشار چشم شامل اختلال لوکال عروقی، اختلال هماتولوژیک و اختلال ساختاری شامل ضعف لامیناکریبروزا میباشند. از انواع NTG میتوان به فرم غیرپیشرونده با اپیزودهای گذرای اختلال عروقی و فرم پیشرونده درنتیجه اختلال مزمن خونرسانی سر عصب اپتیک اشاره کرد. (9)تئوری دیگر مطرح شده در NTG  افزایش حساسیت به فشار چشم فیزیولوژیک و نرمال میباشد و درنتیجه ان تغییرات گلوکوماتوز عصب اپتیک شامل اختلال خونرسانی عصب و ساختار غیرطبیعی لامیناکریبروزا میشود. (10،11)سرعت پیشرفت تغییرات متغیر میباشد و ممکن است برای چندین سال تغییر واضحی نداسته باشد.در کل تشخیص بر پایه  تغییرات میدان بینایی،تغییرات دیسک اپتیک،و چک فشار چشم چند نوبت در یک روز تایید میشود.(4)

شیوع آن در UK حدود150000 در بین بیماران گلوکومی و به همین میزان هم بیمار تشخیص داده نشده وجود  دارد.(5)یک سوم بیماران   POAG  قابل تعمیم به گروه NTG  میباشند.شیوع NTG در ژاپن نسبت به غرب بیشتر است. شیوع NTG  از2/0%در گروه سنی 43 تا 56 سال و 6/1% در سن بالای 75 سال متغییر میباشد. بنظر میرسد شیوع این بیماری در خانم ها بیشتر باشدو این اختلاف شیوع از نظر فاکتورهای پروگنوستیک مهم میباشد.(6) بیمار ممکن است بی علامت باشد یا با اسکوتوم سابجکتیو بینایی نزدیک نقطه فیکساسیون و یا حتی در طولانی مدت نابینایی غیر قابل برگشت مراجعه کند، پروگنوز حفظ دید در این بیماران با کاهش مناسب فشار چشم خوب میباشد. در مطالعه CNTGs  65% بیماران بدون مداخله بیماری پیشرفت نداشته است.با این حال کاهش فشار چشم به میزان30% فقط سبب کاهش12% ریسک پیشرفت بیماری شده است. به همین دلیل بسیاری پزشکان برای این بیماران روند درمان انتظاری را در پیش میگیرند.(12)

برای درمان این بیماری از درمانهای با و بدون کاهش دهنده فشار چشم استفاده می شود. درمانهای کاهش دهنده شامل درمان دارویی و جراحی بوده و باید فشار چشم به میزان25% کاهش یابد تا بتواند جلوی کاهش دید را بگیرد. مطالعات مختلفی نشان داده که تک دوز لاتانوپروست میتواند سبب کاهش فشار چشم در  NTG  شود. (13)درمانهایی که فشار چشم را کاهش نمیدهند شامل انتاگونیستهای کلسیم میباشند وهمجنین داروهایی مثل بریمونیدین به دلیل خاصیت نوروپروتکتیو جهت درمان NTG  استفاده شده اند.استفاده از این داروها در صورتیکه نتوان فشار چشم را 25-30%کاهش داد یا نقص پیشرونده میدان بینایی وجود داشته باشد صورت میگیرد.(14،15)

تابحال مطالعه ای که پرفیوژن سر عصب را در بیماران NTG   بررسی کرده باشد یافت نشد. مطالعه ای که توسط چی لی چن و همکاران در سال 2016 در واشنگتن انجام شده پرفیوژن سر عصب را  در افراد نرمال و افراد گلوکومی بررسی کرده است و نتایج مطالعه تفاوت واضح پرفیوژن در ناحیه پره لاملار  که در 21 بیمار گلوکومی کمتر از 20 فرد نرمال بود را نشان داد.(7)

مطالعه دیگر که توسط یارمحمدی و همکاران در سال 2015 به صورت مولتی سنتر انجام شده دانسیته عروقی در افراد نرمال ،افراد مشکوک به گلوکوم و افراد گلوکوماتوز را توسط OCTA   مقایسه کرده است و نتایج ان تغییرات واضح دانسیته عروقی را در افراد گلوکوم قطعی نسبت به دو گروه دیگر داشت در افراد گلوکومی به طور واضح کمتر بود.(8)

در بررسی پیش رو بیمارانی که به طور قطع تشخیص NTG  داده شده است توسط دو داروی اپوبریمونیدین و لاتانوپروست فالو اپ میشوند و خونرسانی سر عصب که یکی از فاکتورهای پاتوژنز بیماری میباشد بررسی میگردد و با توجه به اینکه تابحال مطالعه ای درباره اثر داروهای مختلف در خونرسانی سر عصب بخصوص به طور اختصاصی بیماران NTG  انجام نشده و یکی از مشکلات مهم و بدون علامت و عامل نابینایی نیز میباشد ما بر ان شدیم با این مطالعه دارویی که سبب اثر بیشتر برپرفیوژن سر عصب و بدنبال ان حفظ دید بیمار به مدت طولانی تر میشود را بررسی کنیم.امید است نتایج مطالعه کمکی به جامعه پزشکی بنماید.

اثر اپوبریمونیدین 0.25%درافزایش خونرسانی سر عصب اپتیک چه میزان است؟

اثر لاتانوپروست 0.005%درافزایش خونرسانی سر عصب اپتیک چه میزان است؟

اثر اپوبریمونیدین 2% در مقایسه با لاتانوپروست 0.005% درافزایش خونرسانی سر عصب اپتیک متفاوت است

اثر اپوبریمونیدین 0.25%بر میانگین فشار چشم چقدر است؟

اثر لاتانوپروست 0.005%  برمیانگین فشار چشم چقدر است؟

اثر اپوبریمونیدین 2% در مقایسه با لاتانوپروست 0.005% برمیانگین فشار چشم متفاوت است

مقایسه ی  اثر اپوبریمونیدین 0.25% با لاتانوپروست 0.005%در خونرسانی سر عصب اپتیک در بیماران گلوکوم با فشار نرمال (NTG)باتوجه به دستگاهOptical Coherence Tomography Angiography          

تعیین اثر اپوبریمونیدین 0.25%درافزایش خونرسانی سر عصب اپتیک

تعیین اثر لاتانوپروست 0.005%درافزایش خونرسانی سر عصب اپتیک

مقایسه اثر اپوبریمونیدین 0.25% در مقایسه با لاتانوپروست 0.005% درافزایش خونرسانی سر عصب اپتیک

تعیین اثر اپوبریمونیدین 0.25%بر میانگین فشار چشم

تعیین اثر لاتانوپروست 0.005%  برمیانگین فشار چشم

مقایسه اثر اپوبریمونیدین 2% با لاتانوپروست 0.005% برمیانگین فشار چشم

اپتومتریستها

دستگاهی جهت تععین میزان خونرسانی سر عصب اپتیکOCTA

کار ازمایی بالینی

بیمارانی که از اسفندماه 1396 تا اسفندماه 1397 به کلینیک چشم پزشکی الزهرا مراجعه نموده و با توجه به یافته هایی از جمله فشار نرمال چشم،تغییرات عصب اپتیک  و میدان بینایی مرتبط با تغییرات گلوکوماتوز تشخیص قطعی  NTG برایشان گذاشته شده باشد  وارد مطالعه می شوند .بیمارانی که از قبل تحت درمان بوده اند یا بیمارانی ک بعد از شروع دارو حساسیت دارویی داشته باشند یا بیمارانی که پیگیری مرتب نداشه باشند ویا سابقه بیماری دیگر چشمی یا جراحی داخل چشمی داشته باشند از  مطالعه حذف می شوند.

با توجه به اینکه مطالعه مشابهی در این خصوص نیافتیم بری هر گروه 30 چشم و در مجموع 60 چشم در نظر گرفته می شود لازم به ذکر است که در مطالعه ای که به مقایسه خونرسانی سر عصب در گروه با چشم  نرمال و با گروه دچار گلوکوم شده بود تعداد 20 نفر برای هر گروه در نظر گرفته شده بود.( 8 )

نمونه گیری بر اساس نمونه های در دسترس بر اساس مراجعه بیماران و داشتن شرایط ورود به مطالعه و سپس اختصاص به گروهها بر اساس تصادفی  بلوک بندی شده با نمونه های جایگشتی در گروههای 6 تایی صورت خواهد گرفت که در هر گروه 6 تایی سه بیمار مربوط به هریک از گروهها قرار خواهند داشت.

پرسشنامه

معیارهای ورود شامل :

60 چشم از بیمارانی که از اسفندماه 1396 تا اسفندماه 1397 به کلینیک چشم پزشکی الزهرا مراجعه نموده  و با توجه به معاینه اولیه کامل چشمی شامل بررسی دید،معاینه کامل پشت اسلیت لامپ، بررسی مارکوس گان،بررسی فشار چشم با تونومتر گلدمن(فشار چشم کمتر از 21 میلیمتر جیوه معیار است)، گونیوسکوپی، معاینه فندوس با پیویل دیلاته(توسط قطره میدراکس 1%) جهت بررسی خصوصیات عصب اپتیک و لایه ههای عصبی رتین و همچنیین تعیین ضخامت مرکزی قرنیه جهت تعیین دقیق فشار چشم وبررسی میدان بینایی در نهایت بر اساس تمام یافته های فوق برایشان تشخیص NTG گذاشته می شود وارد مطالعه خواهند شد.

معیارهای خروج شامل:

بیمارانی که از قبل تحت درمان بودند یا بیمارانی ک بعد از شروع دارو حساسیت دارویی داشتند یا بیمارانی که پیگیری مرتب نداشتند ویا سابقه بیماری دیگر چشمی یا جراحی داخل چشمی داشتند از  مطالعه حذف خواهند شد

دو گروه از نظر سن و جنس همانند سازی خواهند شد. فرم رضایت اگاهانه در اختیار بیماران قرار داده شده و پس از تکمیل فرم توسط بیمار. پس از اخذ رضایت نامه کتبی به صورت تصادفی وارد هر کدام از گروه های مورد بررسی می شوند .تمامی معاینات توسط یک پزشک انجام میشود تا خطای تکنیکال مربوط به روش معاینه حداقل باشد.معاینه اولیه گرفتن دید توسط اسنلن چارت وسپس معاینه با یک اسلیت لامپ ثابت برای تمام بیماران(HAAG_STREIT) جهت معاینه سگمان قدامی و خلفی و همچنین توسط تونومتر گلد من مربوط به همین دستگاه فشار چشم نیز بررسی میگردد با توجه به ارتباط ضخامت مرکزی قرنیه با فشار چشم برای تمامی بیماران توسط تونومتر Air puff  فشار چشم که بر اساس ضخامت قرنیه اصلاح شده نیز چک میگردد.

 و قبل از شروع درمان OCT A پایه توسط دستگاه Opto Vue مدل ANGIOVUE ساخت امریکا گرفته شده این عکس برای تمام بیماران توسط یک تکنسین ثابت و در بازه زمانی ساعت 10 تا 12 انجام می شود و تصاویری که در اختیار ما قرار می گیرد شامل 6 قطعه عکس مربوط به خونرسانی سر عصب  میباشد که داده ها توسط برنامه ریزی مربوط به خود دستگاه انالیز و در نهایت خونرسانی سر عصب به صورت درصدهایی در اختیار ما قرار میگیرد. گروه بندی بیماران بر اساس روش Balanced Block Randomization در دو گروه  A و B صورت خواهد گرفت. هر دو داروی ضدگلوکوم مورد نظر در باکس های A و B قرار داشته که تنها پزشک مسئول اجرای طرح (استاد راهنما) از محتوای داروی هر گروه آگاه است. سپس جهت استفاده برای هر بیمار شماره گذاری توسط استاد راهنما صورت میگیرد و در دفتر چه ای یاد داشت می گردد. بعنوان مثال بیمار شماره 1 داروی  Aو بیمار شماره 2 داروی B  یا بالعکس .لذا با استفاده از این روش داروی مورد نظر و هم چنین انتخاب بیماران و تقسیم آنها بدو گروه بصورت تصادفی بلوک بندی شده انجام می شود و مجری طرحی که OCT آنژیوگرافی انجام داده و خود بیمار و حتی آنالیزور از نوع داروی A  و B  اطلاع ندارند.پس از انجام مراحل فوق درمان با اپوبریمونیدین 0.25%  ساخت شرکت Apo کانادا)در گروه A هر12 ساعت یک قطره و لاتانوپروست 0.005% (ساخت شرکت سینادارو ایران تهران) یک قطره هر شب در گروه Bبرایشان شروع خواهد شد .سپس A   OCT  و فشار چشم بیمار به فاصله یک هفته،یک ماه،سه ماه و شش ماه بعد تکرار شده و داده های مربوط به تغییرات خونرسانی سر عصب که در  OCTA بدست امده بود  توسط نرم افزار SPSSمورد انالیز قرار میگیرد.

برای توصیف داده های کمی از میانگین و انحراف معیار و داده های کیفی از فراوانی و درصد استفاده خواهد شد.جهت مقایسه میانگین متغییرهای مورد اندازه گیری بین دو گروه از آزمون T و در صورت بر قرار نبودن شرایط ازمون از معادل ناپارامتریک آن آزمون من ویتنی U و برای مقایسه میانگین متغییرها بین دو گروه در زمان های مختلف از آنالیز واریانس به روش تکرار استفاده خواهد شد. ازنرم افزار   SPSS جهت  انالیز استفاده خواهد شد

کدهای زیر مرتبط با دفترجه راهنمای اخلاقی کارازمایی بالینی در پژوهش رعایت شده اند

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.
4. کمیته‌ی اخلاق مسؤولیت دایمی نظارت بر اجرای اخلاقی پژوهش را بر عهده دارد، لذا پژوهشگر ارشد باید این کمیته را در مورد تمامی تغییرات دستورالعمل مطالعه و هر حادثه‌ی نامناسب جدی در طول مطالعه آگاه سازد. هم‌چنین، هر اطلاعات جدیدی که ممکن است امنیت آزمودنی یا اجرای مطالعه را تحت تأثیر قرار دهد را باید به اطلاع این کمیته برساند.
5. کارآزمایی بالینی باید تنها توسط افراد دارای مجوز حرفه‌ای مرتبط و ذی‌صلاح از نظر علمی انجام گیرد.
6. انجام کارآزمایی بالینی تنها زمانی قابل توجیه‌ است که جامعه‌ای که افراد تحت مطالعه به آن تعلق دارند بتوانند از نتایج آن پژوهش سود ببرند.
7. تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان و هم‌چنین کاهش تأثیر نامطلوب مطالعه بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی‌ها باید به‌عمل آید.
8. در مرحله‌ی طراحی مطالعه، باید نحوه‌ی پی‌گیری آزمودنی‌ها پس از اتمام مطالعه تعیین شود و در صورت لزوم، برای دسترسی آن‌ها به بهترین روش پیش‌گیری، تشخیص، درمان یا سایر مراقبت‌های مناسب، تمهیدات لازم درنظر گرفته شود. دسترسی لزوماً به معنی فراهم آوردن خدمات رایگان نیست.
9. در صورت وقوع عوارض یا حوادث نامطلوب قابل انتساب به پژوهش، در حین و پس از مطالعه، پژوهشگر باید اقدامات درمانی و مراقبتی مناسب را برای آزمودنی، بدون تحمیل هزینه به وی، فراهم آورد. تمهیدات مالی برای انجام این تعهد، نظیر بیمه کردن پژوهش، باید در هنگام طراحی مطالعه در نظر گرفته شده باشد.
10. اگر در حین یا بعد از انجام پژوهش، وجود بیماری یا وضعیت مرتبط با سلامت خاصی در آزمودنی تشخیص داده شد، پژوهشگر یا مؤسسه‌ی حامی باید در صورت آزمودنی، وی را از این موضوع آگاه کند.
11. کلیه‌ی اطلاعات کارآزمایی بالینی باید به‌گونه‌ای ثبت، به‌کارگیری و ذخیره شود که امکان شناسایی، گزارش و تفسیر دقیق آن‌ها فراهم باشد.
12. هرگونه پرداخت مالی به آزمودنی باید تنها در محدوده‌ی بازپرداخت هزینه‌های تحمیل‌شده به وی در اثر شرکت در پژوهش و قدردانی از او باشد. باید از هرگونه پرداخت غیرمتعارف - که احتمال داشته باشد که آزادی فرد برای قبول یا تداوم مشارکت در پژوهش را خدشه‌دار کند - خودداری شود.

            فصل دوم: رضایت آگاهانه                                                                                     

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.
6.  آزمودنی باید به اطلاعات در مورد بیمه و سایر تمهیدات برای جبران صدمات ناشی از مشارکت در کارآزمایی دسترسی داشته باشد. هم‌چنین، وی باید در مورد درمان‌هایی که در صورت بروز صدمه یا ناتوانی به دنبال شرکت در کارآزمایی، در اختیار وی قرار خواهد گرفت آگاه شود
7.  اخذ رضایت آگاهانه فرایندی است که از آغاز تا پایان ارتباط پژوهشگر-آزمودنی تداوم دارد. هر زمآن‌که اطلاعات جدیدی به‌دست آید که امکان داشته باشد که در تصمیم‌گیری آزمودنی‌ها جهت قبول یا تداوم شرکت در پژ. وهش تأثیرگذار باشد، این اطلاعات باید به‌صورت مکتوب در اختیار آزمودنی‌ها قرار گیرد.
8. در زمان اخذ رضایت، باید احتیاط شود که آزمودنی‌ها رضایت خود را تحت محذوریت و به‌علت وابستگی درمانی، اداری و. . . نداده باشند. در مواردی که این احتمال وجود دارد، رضایت‌آگاهانه باید توسط فرد دیگری که اطلاع کافی از مطالعه دارد و در عین حال چنین رابطه‌ای با آزمودنی ندارد، کسب شود.
9.  شروع و تداوم شرکت آزمودنی در پژوهش باید آزادانه باشد. از همین رو، هیچ‌‌یک از اعضای تیم پژوهش نباید آزمودنی‌ها را برای ادامه‌ی مشارکت در مطالعه مورد اجبار، تطمیع، اغوا، تهدید و/ یا تحت محذوریت قرار دهند.
10.  از آن‌جا که تمامی عوارض و خسارات قابل انتساب به پژوهش برای آزمودنی‌ها باید جبران شود، اخذ برائت ذمه هیچ جایگاهی در کارآزمایی بالینی ندارد و نباید در فرم رضایت آگاهانه گنجانده شود. این امر رضایت آگاهانه‌ی پژوهشی را از رضایت‌نامه‌ی درمانی متمایز می‌کند.
11.  فرم رضایت آگاهانه که برای اخذ رضایت به آزمودنی داده می‌شود، باید دربردارنده‌ی اطلاعات ذیل باشد:

11. عنوان کارآزمایی
11.  ماهیت پژوهشی کارآزمایی
11.  هدف کارآزمایی
11. درمان (یا مداخله) در کارآزمایی و احتمال تخصیص تصادفی به هر درمان یا مداخله 
11. روش‌های پی‌گیری شامل روش‌های تهاجمی و غیرتهاجمی
11. مسؤولیت آزمودنی‌ها
11. جنبه‌هایی از کارآزمایی که ماهیت پژوهشی دارد.
11. مخاطرات قابل پیش‌بینی کارآزمایی برای آزمودنی‌ها
11. منافع مورد انتظار برای شرکت‌کنندگان، چنان‌چه در یک کارآزمایی هیچ‌گونه منافعی پیش‌بینی نمی‌شود باید آزمودنی از آن آگاه باشد.
11. در صورت استفاده از دارونما، توضیح معنای آن، احتمال تخصیص به گروه دارونما، و ذکر خطرات و فواید احتمالی در صورت تخصیص به شاخه یا گروه دریافت کننده‌ی دارونما
11. روش‌های درمانی جایگزین که ممکن است در دسترس آزمودنی باشد به همراه منافع و خطرات بالقوه‌ی آن‌ها
11. عدم تحمیل هزینه به آزمودنی به‌واسطه‌ی مداخلات پژوهشی
11. غرامت و درمان صدماتی که در جریان کارآزمایی ممکن است برای فرد ایجاد شود.
11. در صورتی‌که وجهی در قبال مشارکت شرکت‌کنندگان در مطالعه پرداخت می‌شود، میزان و نحوه‌ی پرداخت آن ذکر شود.
11. بازپرداخت مخارجی که آزمودنی در اثر شرکت در مطالعه متحمل می‌شود.
11. داوطلبانه بودن مشارکت افراد در کارآزمایی و تصریح به این‌که آزمودنی‌ها در هر مرحله از کارآزمایی این حق را دارند که از مطالعه خارج شوند بدون این‌که لازم باشد جریمه یا خسارتی را پرداخت کنند یا درمان معمول ایشان تحت تأثیر قرار گیرد.
11. محرمانه‌بودن اطلاعات شخصی آزمودنی‌ها و تصریح به انتشار نتایج به‌صورت آماری و به‌نحوی که اطلاعات فردی فاش نشود.
11. اشخاصی که حق دسترسی به اطلاعات آزمودنی را خواهند داشت، از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش
11. تصریح به این‌که چنان‌چه اطلاعات جدیدی در مورد سلامت افراد یا تأثیرگذار بر تداوم مشارکت آن‌ها در دسترس قرار گیرد، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او در اولین فرصت در جریان قرار خواهند گرفت.
11. نام و شماره‌ی تماس شخص یا اشخاصی که آزمودنی می‌تواند در زمان وقوع عوارض ناخواسته یا برای کسب اطلاعات بیش‌تر با آن‌ها تماس بگیرد.
11. پیش‌‌بینی و توصیف شرایطی که در آن شرایط، شرکت فرد در مطالعه ممکن است خاتمه یابد.
11. مدت زمان مورد انتظار مشارکت افراد در کارآزمایی
11. تعارض منافع احتمالی پژوهشگران و وابستگی‌های حرفه‌ای ایشان

12.  چنان‌چه به هر دلیلی کارآزمایی قبل از موعد مقرر خاتمه یافته یا تعلیق شود، مؤسسه‌ی پژوهشی یا پژوهشگر باید آزمودنی‌را از این موضوع مطلع کند و به او اطمینان دهد که درمان مناسب و پیگیری مورد نیاز برای آن‌ها انجام خواهد شد.

کدهای زیر مرتبط با دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای ازمودنی انسانی نیز رعایت شده اند:

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3-پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است

4. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
5. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.
6. در کارآزمایی های بالینی دوسوکور  که آزمودنی از ماهیت دارویی یا مداخله‌ای که برای وی تجویز شده بی‌اطلاع است، پژوهشگر باید تدابیر لازم جهت کمک‌رسانی به آزمودنی در صورت لزوم و در شرایط اضطراری را تدارک ببیند.
7. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
8. طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.
9. در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد.
10. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
11. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    
12. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
13. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
14. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
15.  پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.
16. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
17. پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.
18. در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.
19. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.
20. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.
21. برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.
22.  از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.
23. در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.
24. اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 
25. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
26. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
27. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
28. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
29. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.
30. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

درصورت عدم مراجعه بیماران با تماس با بیماران جهت ویزیت و اقدامات لازم هماهنگی لازم انجام میشود و در صورت عدم مراجعه بیمار از مطالعه حذف میگردد.

 NTG-OCTA OPTIC NERVE HEAD PERFUSION--latanoprost-apo briminidin

1- Hitchings RA. Low tension glaucoma, its place in modern glaucoma practice. Br J Ophthalmol 1992;76:494–6.

2- Drance SM, Sweeney VP,Morgan R, et al. Studies of factors involved in the production of low tension glaucoma. Arch Ophthalmol 1973;89:457–665.

3- Werner EB. Normal tension glaucoma. In: Ritch R, ed. The glaucomas. St Louis: Mosby, 1996:769–97.

4- Sebag J, Thomas JV, Epstein DL, et al. Optic disc cupping in arteritic anterior ischemic optic neuropathy resembles glaucomatous cupping. Ophthalmology 1986;93:357–61.

5- Coffey M, Reidy A,Wormald RPL, et al. Prevalence of glaucoma in the west of Ireland. Br J Ophthalmol 1993;77:17–21.

6- Klein BEK, Klein R, Sponsel WE, et al. Prevalence of glaucoma: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1992;99:1499–504

7- Chen et al. ONH perfusion in glaucoma using OMAG

 8-Yarmohammadi A, Zangwill LM, Diniz-Filho A, et al. Optical coherence tomography angiography vessel density in healthy, glaucoma suspect, and glaucoma eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57:OCT451–OCT459. DOI:10.1167/iovs.15-18944

9- Drance, S.M., R.W. Morgan, and V.P. Sweeney, Shock-induced     optic neuropathy: a cause of nonprogressive glaucoma. N Engl J Med, 1973. 288(8): p. 392-5.

10- The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol, 1998. 126(4): p. 498-505.

11- Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol, 1998. 126(4): p. 487-97.

12-Drance, S., et al., Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol, 2001. 131(6): p. 699-708

13-Greve EL, Rulo AH, Drance SM, et al. Reduced intraocular pressure and increased ocular perfusion pressure in normal tension glaucoma: a review of short- term studies with three dose regimens of latanaprost treatment. Surv Ophthalmol 1997;41(Suppl 2):S89–92

  14-Yoles E,Muler S, Schwartz M, et al. Injury- induced secondary degeneration of rat optic nerve can be attenuated by alpha adrenoreceptor agonists AGN 191103 and brimonidine. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;3 (suppl):s114.

15- Burke J, Schwartz M. Preclinical evaluation of brimonidine. Surv

Ophthalmol 1996;41(suppl 1).

60چشم که با توجه به معاینه اولیه کامل چشمی شامل بررسی دید،معاینه کامل پشت اسلیت لامپ بررسی مارکوس گان،بررسی فشار چشم، گونیوسکوپی، معاینه فندوس با پیویل دیلاته جهت بررسی خصوصیات عصب اپتیک و لایه های عصبی رتین و همچنین تعیین CCT (ضخامت مرکزی قرنیه)  و بررسی میدان بینایی، یافته هایی از جمله فشار نرمال چشم،تغییرات عصب اپتیک  و میدان بینایی مرتبط با تغییرات گلوکوماتوز داشته و تشخیص قطعی  NTG گذاشته شده و قبل از شروع درمان OCT A پایه گرفته شده وارد مطالعه شدند و درمان با اپوبریمونیدین0.25% یا لاتانوپروست 0.005%برایشان شروع شد سپس A   OCT  و فشار چشم بیمار به فاصله یک هفته،یک ماه،سه ماه و شش ماه بعد تکرار شد دادههای مربوط به تغییرات خونرسانی سر عصب که در  OCTA بدست امده بود با توجه به نرم افزار SPSS انالیز شده و بصورت جداول و نمودارهایی ارایه شدند

ندارد

در صورت اثبات تاثیر بیشتر یک دارو با توجه به تاثیر افزایش بیشتر خونرسانی سر عصب در حفظ طولانیتر دید بیماران گلوکومی،میتوان با تجویز ان دارو دید بیماران را مدت طولانی تر حفظ کرد

ندارد

دراین طرح تحقیقاتی اقدام تشخیصی یا درمانی انجام شده هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

ندارد

تایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پپژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند

آدرس و شماره تلفن تماس مجری یا مجریان طرح در اختیار بیمارقرار داده شد تا وی در هر زمانی که مایل بود بتواند پرسشهای خود را در مورد روشهای به کار رفته جهت تشخیص یا درمان وی یا بروز عوارض احتمالی آن روشها مطرح و مشاوره دریافت نماید

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام