بررسی اثر اپوبریمونیدین درمقایسه با قطره لاتانوپروست برتغییرات میدان بینایی در بیماران نرمال تنشن گلوکوم

گلوکوم با فشار نرمال یک اپتیک نوروپاتی است که باعث ازبین رفتن گانگلیون سل ها وآسیب عصب  وازبین رفتن دید می شود ولی فشار چشم درآن بالا نیست ودر رنج نرمال mmhg10 – 21 قراردارد این بیماران یک زاویه نرمال وباز دارند وتظاهر آنها بسیار شبیه گلوکوم زاویه باز است اگرچه از آن شایعتراست درخانمها ودر سن حدود60سال شایعتر است(1) . معمولا بی علامت است درموارد پیشرفته باکاهش دید وآسیب عصب تظاهرمی کند IOP در ان نرمال است.گلوکوم یک ماژوراپتیک نوروپاتی است ودومین علت کوری بعدازکاتاراکت می  باشد دردنیا 66 ملیون نفر مبتلا به گلوکوم هستند که در ژاپن92%گلوکوم با زاویه باز را normal tension glaucoma تشکیل می دهند. شیوعpoAG   دراسیا1%است و3.9% با تظاهرNTG مراجعه کرده اند شیوعNTGبین46.9 تا92.3درنژادسفید وافریقایی گزارش شده است(2).

پاتوژنز:Iop بالا اقسمتی از پاتوژنز بیماری را تشکیل می دهد اگرچه تئوری فشار نمی تواند برای توضیح ازدست رفتن دید درNTG کافی باشد.(2, 3) چندین clinical traial ارزش کاهش Iop را در درمان NTGو POAG ثابت کرده اند(4, 5) بیمارانNTG،flactuasion IOP بیشتری درمقایسه باافراد نرمال دارندیک پیک IOP درشب اتفاق می افتد که قابل شناسایی نیست(6).درچشم های گلوکوماتوز در مقایسه با افراد نرمال تغییر فشار  داخل اوربیت وIOPمی تواند برپرفیوژن سرعصب اثر بگذارد.(7)

Central corneal thickness در بیماران NTG کمتر ازPOAG می باشد(4) ایسکمی ودیسفانکشن عروقی ازفاکتورهای مهم درپیشرفت  NTGدرنظر گرفته شده است(8, 9) که در اتورگولاسیون عروقی واپیزود کاهش فشارموقت، ایسکمی وآسیب پرفیوژن اتفاق می افتد.(10, 11)

سردی دست وپا وفنومن رینود که بعلت نقص وازورگولاسیون اتفاق می افتد می تواند باNTG  درارتباط باشد. dysregulationکاردیوواسکولار غیرمرتبط با IOP مثل فشارخون بالا یا هیپوتانسیون شبانه،اریتمی قلبی درNTGگزارش شده است.(12, 13)

گزارشاتی وجود دارد که علایم گلوکوم با اپیزود ایسکمیک حاد یا انسداد مزمن عروقی که ممکن است پیشرونده هم نباشدهمراه است.

 Mojonوهمکارانش درمطالعه ای بیان کردند که بیماران باsleep apnea درخطر بیشتری برای ابتلا به گلوکوم هستند(14) ،شیوعsleep apnea  دربیمارانNTG بیشتربود ممکن است هیپوپرفیوژن سرعصب ونوروپاتی گلوکوم با ایجاد هیپوکسی وافزایش مقاومت عروقی موقت دراین بیماران  اتفاق بیفتد.(15)

بیماران  NTGبا تغییرات ریت قلبی بیشتری که به علت دیسفانکشن اتونوم باغلبه سمپاتیک است همراه است که درصدبیشترشیوع  VF progressionرادرمقایسه با بیماران با تغییرات ریت قلبی کمترراثابت می کند(16). دربیماران گلوکومی یک کاهش در ولوسیتی خونcentral retinal vein  دیده می شود. palpationورید دربیماران گلوکومی شیوع کمتری نسبت به افراد عادی دارد واین موضوع دربیماران NTG مهم است(17).

دوپلیکاسیون ژنTANK binding kinase1-TBK1می تواند علت،  در  NTGباشد.(18) فاکتورهای    lifestyleمثل سیگار و BMIبالامی تواند علت پیشرفتVF defect  گلوکوماتوز باشد در مطالعه blue mountain eye study افراد ,IOP , smoker  بیشترازجمعیت نرمال داشتند.(19)  سایر سندرم های متابولیک شامل هیپرتنشن و Impaired glucose tolerance می تواند باعث افزایش ریسک NTG شود(20).

سابقه داشتن میگرن وفنومن رینود اپیزود شوک ،سردرد،ضربه به سروسایر علایم نورولوژیک واستفاده از داروهایی شامل استروئید سیستمیک وعوامل ضدفشارخون بالا مثل بتابلوکر باعث شک به آن می شود(21). تونومتری گلدمن ،گونیوسکوپی،استرئوسکوپی وبیومیکروسکوپی سرعصب اپتیک،optical coherenc tomography,Humphery field analyser وسایل اصلی برای بررسی وتشخیصNTGمی باشند.افزایشcup disc ratio  یا آسیمتریcupping  بین دوچشم (تفاوت بیشتراز0.2(  significant است.یک ناحیه فقدانretinal pigment     epitheliumبه صورتcrescent  یا hallow در بوردر دیسک دیده می شود(22-24).  Cupping درناحیه فقدان RPE وfield loss بیشتر مشخص می شود وجو د notchبه علت نازک شدن وفقدان ریم نورورتینال بایک   arcuate field defect دنس یا hemi field defectهمراه است(21).

 Splinter hemorrhagyدر NTGبیشتردیده می شود اما در  poagکمتراست هموراژی پیشگویی کننده  poor controlبودن بیماری استoptic nerve head(ONH)  ممکن است در NTGبزرگتر ازpoag  باشددر کاپ های گلوکوماتوزمقایسه شده چشم هایی با NTG درمقایسه با چشم هایی با همان axial length  درpoag ممکن است ONH بزرگترداشته باشد .تیلت  ONHو torsionآن می تواند درارتباط با محل VF defect درچشمهایNTG باشد.(25) ضخامت کورویید درناحیه پری پاپیلاری در این بیماران نازکتر است (26).درکل بیمارانNTG اسکوتوم عمیق تر ولوکالیزه تر دارندودر یک مطالعه ریت بیشتری از vfloos پیداکردند.(27-29)

درمان:هدف اصلی درمان گلوکوم کاهش Iop است در  manifest glaucoma trial کاهش پیشرفت گلوکوماتوز به اندازه 10%به ازای هر mmHgکاهشIOP را نشان می دهد(24). collaborative NTG   study group کاهش 30% فشارچشم سرعت پیشرفتNTG    را کند می کند(30). انتخاب ها برای درمان مدیکال درمواردپیشرفته شامل بتاکسولول است که با کاهش IOPاثرمفیدی رویoptic nerve  blood flow دارد،(21) دیگر بتابلوکرها وآلفا آدرنرژیک ها مثل  dipivefrin برای جلوگیری ازهیپوتنشن شبانه بهتر هستند. پروستاگلندین ها اثربیشتری در کاهش    Iop دارند. dorzolamid-timololیک داروی مطمین وموثر دربیمارانNTGدرکاهشIOPمی باشد  (31).بریمونیدین اتورگولاسیون عروق رتین وعصب اپتیک را ایجاد می کند(32).

درcollaborative NTG study group   57% بیماران به کاهش30% IOPباداروهای مدیکال ، لیزر ترابکولوپلاستی یاهردورسیدند.43درصد نیاز به عمل فیلترینگ دارند که از آسیب پیشگیری کند.(33-36) یک دوره selective laser trabeculoplastبرایNTG، IOPرابه20% قبل ازمطالعه .و30%ازbassline کاهش می دهد(33, 37).deep sclerectomy)در کاهشIop موثروsafe به نظر می رسد(33).عمل بااستفاده از MMCباعث کاهش فشارچشم بدون افزایش عوارض می شود.(38).

قسمتی از درمان NTG درمان مشکلات کاردیو واسکولار مثل آنمی ،هیپوتنشن،نارسایی احتقانی قلب وآریتمی قلبی است که  optic nerve head perfusionرا افزایش می دهداگر تغییر فشار خون شبانه شناسایی شد کاهش داروهای ضدفشارخون توصیه می شود(39).هدف نهایی درمان نوروپروتکشن وبهتر شدن فانکشن گانگلیون سل هاست.(40, 41).

درمطالعه ای کهSang wook Jin  وهمکارانش باعنوان Long –Term clinical course of Normal Tension Glaucoma دردپارتمان افتالمولوژی دانشگاه Dong-A کره درسال2017 در72 بیمار نرمال تنشن گلوکوم که درمان پایین آورنده IOP دریافت کرده اند باطول دوره یfollow up متوسط 21سال  انجام دادمتوسط پیشرفت درvf024 ±0.28-dbدرسال بود متوسطocular perfusion pressure(opp) 52.1±5.9mmhgبودمیزان هموراژی دیسک وکاهشiop وopp درارتباط باپیشرفت گلوکوماتوزvisual field بودند(42).

درمطالعه ی دیگری که توسط w L Membrey در بیمارستان چشم Moorfields لندن  با هدف مقایسه فرکانس ومکان visual field progression وتغییرvisual acuity دربیماران بانرمال تنشن گلوکوما با وبدون pre-existing visual field loss انجام شد20-30%چشم هایی با آسیب قبلی میدان بینایی و60% چشم هایی بدون آسیب قبلی پیشرفت آسیبvisual field را درطول دوره یfollow upنشان دادندولی چشم هایی که دید سنترال آنهامشکل داشت پیشرفت visual field loss بیشتری داشتند وهمچنین نشان داده شد که بیماران با آ سیب visual field تهدیدکننده بینایی  نیاز به درمان aggressive تری نسبت به بقیه دارند(43).

در یک مطالعه که توسط Daisuke Takemoto وهمکارانش دردپارتمان افتالمولوژیKanazawa unie versity graduat school of medical scienc درژاپن انجام شده ودر ان تغییرات میدان بینایی در بیماران نرمال تنشن گلوکوما تحت درمان با لاتانوپروست با بیماران تحت درمان با اونوپروست که هر دوازدسته پروستاگلندین ها بودند مقایسه شده که درهردو گروه IOP به صورت significant نسبت بهbasline کاهش پیداکرده بود وتغییرات میدان بینایی که به مدت 3سال جمع اوری شد دردوگروه تفاوت معنی داری نداشت.فقطunoprostاثرکمتری در کاهشiopداشت(44).

دراین مطالعه  ما تصمیم داریم  که تاثیر دوداروی آپوبریمونیدین 0.25%ولاتانوپروست 0.005%بربهبود میدان بینایی که درواقع تظاهر بالینی اصلی بیماری نرمال تنشن گلوکومااست رابا یکدیگر مقایسه کنیم بدین صورت که بیماران مبتلا بهNTG که تاکنون درمانی دریافت نکرده اند ومعیارهای خروج از این تحقیق را ندارند واردمطالعه می شوندوبه صورت رندوم یکی ازاین دو دارورا استفاده می کنندسپس تغییراتvisual field  را در3و6و12ماه بعدازدرمان بایکدیگر مقایسه می کنیم امید است با این مطالعه بتوانیم  درانتخاب داروی مناسب تردر این بیماران گام موثری برداریم و دارویی که بهترین اثر را روی میدان بینایی بیماران دارد انتخاب کنیم لازم به ذکر است که تاکنون مطالعه ای در این مورد انجام نشده است.

-

1- استفاده از قطره اپوبریمونیدین بر میدان بینایی در بیماران گلوکومی با فشار چشم نرمال موثر است

2- استفاده از قطره لاتانوپروست بر میدان بینایی در بیماران گلوکومی با فشار چشم نرمال موثر است

3- تاثیر دو داروی لاتانو پروست وآپوبریمونیدین بر میدان بینایی در بیماران گلوکومی با فشار چشم نرمال متفاوت است

اثر اپوبریمونیدین درمقایسه با لاتانوپروست برتغییرات میدان بینایی در بیماران مبتلا به گلوکوم با فشار چشم نرمال

1- تعیین اثر قطره اپوبریمونیدین بر میدان بینایی در بیماران گلوکومی با فشار چشم نرمال

2- تعیین اثر قطره لاتانوپروست بر میدان بینایی در بیماران گلوکومی با فشار چشم نرمال

3- مقایسه اثر دو داروی لاتانو پروست وآپوبریمونیدین بر میدان بینایی در بیماران گلوکومی با فشار چشم نرمال

مراکز آموزشی درمانی دانشگاه های علوم پزشکی و شرکت های دارویی

قطره چشمی اپوبریمونیدین0.2%جزدسته دارویی آگونیست های الفا ادرنرژیک هست ومیدریاتیک وضد گلوکوم که هر یک سی سی آن از2mgبریمونیدین تارتارات ونگهدارنده هایی شاملbenzalkonium chloride,citric acidتشکیل شده است.که با کاهش تولید زلالیه وافزایش خروج ان باعث کاهش فشار داخل چشم می شود.

استرازها هیدرولیزشده وبه فرم فعال تبدیل می شود که ازطریق افزایش خروج مایع زلالیه ازمسیر یوواسکلرال باعث کاهشIOPدر بیماران گلوکومی می شود وخط اول درمان دربیماران گلوکوم زاویه باز می باشد.

نرمال تنشن گلوکوم گروهی از اپتیک نوروپاتی هاست که باعث ازبین رفتن تدریجی گانگلیون سل ها واسیب عصب می شودوازبین رفتن دید ولی فشار چشم دران بالا نیست ودر رنج نرمال10-21قراردارد این بیمارانیک زاویه نرمال وباز دارندوتظاهر انها بسیار شبیه گلوکوم زاویه باز است .(1و2)اگرچه هز ان شایعتراست درخانمها ودر سن حدود 60 سال شایعتر استوIOPدران نرمال است  معمولا بی علامت است درموارد پیشرفته باکاهش دید داسیب عصب تظاهرمی کند مکانیسمهایی که برای ان توصیف شده ممکن است به دلیل اختلال خونرسانی سر عصب باشد.(3)

میدان بینایی:زمانی که ما به یک شی خاص به طور دقیق نگاه می کنیم درواقع باناحیه فوا درحال دیدن هستیم ولی دراین زمان اطراف ان شی رانیز تامحدوده ی خاصی ولی نه کاملا واضح می بینیم به این محدوده اطراف میدان بینایی گفته می شود.

توصیفی تحلیلی

بیماران پذیرش شده جدید که باتوجه به معاینات عصب اپتیک نرمال بودن فشار چشم <21وتغییرات گلوکوماتوز میدان بینایی تشخیص قطعی NTGبرای انها گذاشته شده وارد مطالعه می شوند.

بیمارانی که قبلا تحت درمان بوده اند یا دچارحساسیت دارویی شوند ،پیگیری مرتبی نداشته باشندازمطالعه حذف می شوند،همچنین بیمارانی که هرگونه عمل جراحی چشمی انجام داده اند یادرضمن معاینات فشارچشم بیشتراز21 داشته باشند یا اختلاف IOPبین دوچشم بیشتراز3mmhgباشد ازمطالعه حذف می شوند.

با توجه به محدویت زمانی از لحاظ تامین بیمارانی که شرایط ورود به مطالعه را داشته باشند حجم نمونه در هر گروه 30 نفر ( 60 چشم ) و در مجموع 60 نفر براورد می شود.

نمونه گیری به روش تصادفی بلوک بندی  شده انجام خواهد شد  و بیماران براساس بلوک های جایگشتی به دو گروه تقسیم می شوند.

هر بلوک شامل ده بیمار و در هر بلوک از هر گروه 5 بیمارخواهد بود. برای نمونه گیری ابتدا یک بلوک انتخاب می شود و سپس به تر تیب ورود بیماران به تر تیب از یک طرف بلوک انتخاب شده کارت برداشته شده و سپس با توجه به  حرف آن  بیمار به گروه مربوطه  که خرف A  اختصاص یه گروه لاتانوپروست و حرف B گروه بریمونیدین، که انتخاب این حروف برای گروهها نیز بصورت تصادفی ساده انجام می شود، اخنصاص می یابند.

معاینات بالینی، و استفاده از دستگاه Humphery

60 بیمار جدید  که باتوجه به تغییرات عصب اپتیک وفشارنرمال چشم وتغییرات گلوکوماتوزمیدان بینایی تشخیصNTG برای انها مطرح شده وقبل ازشروع درمان VF پایه آنها گرفته شده باشد وارد مطالعه خواهند  شد.

معیار های ورود: بیمارانی که باتوجه به معاینات عصب اپتیک ،نرمال بودن فشار چشم <21mmhgوتغییرات گلوکوماتوز میدان بینایی تشخیص قطعی NTG برای انها گذاشته شده وارد مطالعه می شوند.

معیارهای خروج : بیمارانی که قبلا تحت درمان بوده اند یا دچارحساسیت دارویی شده اند ،پیگیری مرتبی نداشته باشند ازمطالعه حذف می شوند،همچنین بیمارانی که هرگونه عمل جراحی چشمی انجام داده اند یادرضمن معاینات فشارچشم بیشتراز21 داشته باشند یا اختلاف IOP بین دوچشم بیشتراز3mmHg باشد و بیمارانی که قبلا گلوکوم تشخیص داده شده اند و تحت درمان هستند ازمطالعه حذف می شوند.

 بیماران به صورت تصادفی بلوک بندی شده در یکی از دو گروه داروی بریمونیدین ویا لاتانوپروست قرار خواهند گرفت.هر بلوک شامل ده بیمار و در هر بلوک از هر گروه 5 بیمار خواهد بود،برای نمونه گیری ابتدا یک بلوک انتخاب می شود و سپس به تر تیب ورود بیماران ،به تر تیب از یک طرف بلوک انتخاب شده کارت برداشته شده و سپس با توجه به  حرف آن  بیمار به گروه مربوطه ، که حرف A  اختصاص به گروه لاتانوپروست و حرف B گروه بریمونیدین، که انتخاب این حروف برای گروهها نیز بصورت تصادفی ساده انجام می شود، اخنصاص می یابند. گروهها از نظر جنس و سن همسان سازی گروهی خواهند شد.

میزان تجویز دارو لاتانوپروست یک قطره هر شب و بریمونیدین یک قطره هر دوازده ساعت برای انها شروع می شو د مدت فالواپ بیماران به مدت 12 ماه است که در این بیماران vf به فاصله 3ماه 6ماه 12ماه و در ساعات هشت تا ده صبح  تکرار خواهد شد. وهر3ماه نتایج تحلیل خواهد شد اگر نتایج برتری قابل توجه یک روش درمانی را نشان دهد داروی بیماران به سمت آن روش تغییر خواهد کرد. فردی که VF را توسط دستگاه می گیرد و خود بیمار نسبت به نوع مطالعه Blind هستند. قبل از انجام VF آموزش های لازم به بیمار داده می شود. تغییراتVF  باتوجه به نرم افزارSPSSانالیزشده  ونتایج به صورت جداول ونمودارها بیان خواهد شد.

برای توصیف داده های کمی از میانگین و انحراف معیار و داده های کیفی از فراوانی و درصد و مقایسه داده های کمی بین  دو گروه از آزمون T  و داده های کیفی از آزمون کای اسکوئر استفاده خواهد شد.

         مواردزیرازدفترچه راهنمای عمومی اخلاق درپژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی درجمهوری اسلامی:

-1هدف اصلی این پژوهش  ارتقای سلامت انسانها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان می باشد.

2-      در این پژوهش، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد.

3-      دراین پژوهش  منافع بالقوه آن برای هر فرد آزمودنی بیشتر از خطرهای  آن میباشد.

4-هیچ علتی موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی نمی شود.

5-      قبل از آغاز پژوهش اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنیها و تامین سلامت آنها انجام می گیرد.

6-      در این پژوهش دوسوکور  که آزمودنی از ماهیت دارویی یا مداخلهای که برای وی تجویز شده بیاطلاع است، تدابیر لازم جهت کمکرسانی به آزمودنی در صورت لزوم و در شرایط اضطراری را تدارک دیده شده است.

7-      اگر که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنیها بیش از فواید بالقوهی آن باشد باید آن پژوهش متوقف  می شود.

8-      روش اجرای این پژوهش منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود می باشد.

9-      ، باید احتیاطهای لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام می گیرد.

10-    این پژوهشی باید اساس و منطبق بر یک طرحنامه (پروپوزال) به انجام می رسد..

11-    کمیتهی اخلاق این حق را دارد که طرح را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. ا

12-    انتخاب آزمودنیهای بالقوه از میان جمعیت بیماران منصفانه است.

13-    کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در این پژوهش اجرا میشود.

15-رضایت به صورت آگاهانه اخذ می شود.

16-، به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود

17-    ارائهی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه انجام می گیرد.

21-    از گروههای آسیبپذیر (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده نمی شود.

.

24-    اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن رعایت می شود.

25-    هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت می شود.

- 26دراین پژوهش هر فردی ، این حق را دارد که دربارهی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روشهایی که سودمندیشان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهرهمند شود.

27-    نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشرمیشود.

28-    نحوهی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنیها و مؤسسهی حمایت کنندهی  پژوهش بخواهد بود..

30-روش پژوهش  با ارزشهای احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض نیست.

عدم مراجعه به موقع بیماران درپیگیری ها که می تواندنتایج راتحت تاثیر قرار دهد همچنین عدم استفاده صحیح ازداروها که می توان باتوضیح اهمیت تحقیق وضرورت استفاده ازداروبیماران راتوجیه کرد.سایرفاکتورهایی که دراین طرح بررسی نشده اند (متابولیسم متفاوت افراد،سن و...ومیتواند باعث اثرمتفاوت دارو در افرادویابرVF تاثیر بگذارد که با مطالعات وسیع تر می توان انهارا بررسی کرد.مطالعه حاضردریک جمعیت 60نفری انجام شده ولذا در تعمیم نتایج باید دقت لازم را داشت.پژوهش های اندکی دراین رابطه انجام شده است لذادرتبیین نتایج محدودیت هایی ایجاد شده است که با مطالعات وسیع تر قابل رفع است.عدم دقت بیماردرگرفتن میدان دید که سعی شده باآموزش بیمار قبل ازتست وتکرار میدان دید وگرفتن تست درساعات اولیه صبح به حداقل برسد.

-Apobrymonidin-latanoprost-visual field-normaltension glucoma

1.            Anderson D, Drance S, Schulzer M. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. American journal of ophthalmology. 1998;126(4):487-97.

2.            Iwase A, Suzuki Y, Araie M, Yamamoto T, Abe H, Shirato S, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004;111(9):1641-8.

3.            Shetgar AC, Mulimani MB. The central corneal thickness in normal tension glaucoma, primary open angle glaucoma and ocular hypertension. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. 2013;7(6):1063.

4.            Investigators A. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol. 2000;130:429-40.

5.            Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, Janz NK, Wren PA, et al. Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology. 2001;108(11):1943-53.

6.            Anderson D, Drance S, Schulzer M. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. American journal of ophthalmology. 1998;126(4):498-505.

7.            Heijl A. Early manifest glaucoma trial group. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol. 2002;120:1268-79.

8.            Shields MB. Normal-tension glaucoma: is it different from primary open-angle glaucoma? Current opinion in ophthalmology. 2008;19(2):85-8.

9.            Flammer J, Orgül S, Costa VP, Orzalesi N, Krieglstein GK, Serra LM, et al. The impact of ocular blood flow in glaucoma. Progress in retinal and eye research. 2002;21(4):359-93.

10.          Demailly P, Cambien F, Plouin P, Baron P, Chevallier B. Do patients with low tension glaucoma have particular cardiovascular characteristics? Ophthalmologica. 1984;188(2):65-75.

11.          Tielsch JM, Katz J, Sommer A, Quigley HA, Javitt JC. Hypertension, perfusion pressure, and primary open-angle glaucoma: a population-based assessment. Archives of Ophthalmology. 1995;113(2):216-21.

12.          Anderson DR. Glaucoma, capillaries and pericytes. 1. Blood flow regulation. Ophthalmologica. 1996;210(5):257-62.

13.          Flammer J, Mozaffarieh M. Pocket reference to ocular blood flow and glaucomatous optic neuropathy. Current Medicine Group. 2008;105.

14.          Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, Fleischhauer J, Koerner F, Bassetti C, et al. High prevalence of glaucoma in patients with sleep apnea syndrome. Ophthalmology. 1999;106(5):1009-12.

15.          Bilgin G. Normal-tension glaucoma and obstructive sleep apnea syndrome: a prospective study. BMC ophthalmology. 2014;14(1):27.

16.          Park H-YL, Park S-H, Park CK. Central visual field progression in normal-tension glaucoma patients with autonomic dysfunction. Investigative ophthalmology & visual science. 2014;55(4):2557-63.

17.          Abegão Pinto L, Vandewalle E, De Clerck E, Marques‐Neves C, Stalmans I. Lack of spontaneous venous pulsation: possible risk indicator in normal tension glaucoma? Acta ophthalmologica. 2013;91(6):514-20.

18.          Ritch R, Darbro B, Menon G, Khanna CL, Solivan-Timpe F, Roos BR, et al. TBK1 gene duplication and normal-tension glaucoma. JAMA ophthalmology. 2014;132(5):544-8.

19.          Lee AJ, Rochtchina E, Wang JJ, Healey PR, Mitchell P. Does smoking affect intraocular pressure? Findings from the Blue Mountains Eye Study. Journal of glaucoma. 2003;12(3):209-12.

20.          Kim M, Jeoung JW, Park KH, Oh WH, Choi HJ, Kim DM. Metabolic syndrome as a risk factor in normal‐tension glaucoma. Acta ophthalmologica. 2014;92(8).

21.          Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a systematic approach: Elsevier Health Sciences; 2011.

22.          Anderson DR, editor Correlation of the peripapillary anatomy with the disc damage and field abnormalities in glaucoma. Fifth international visual field symposium; 1983: Springer.

23.          Buus DR, Anderson DR. Peripapillary crescents and halos in normal-tension glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 1989;96(1):16-9.

24.          Heijl A, Samander C, editors. Peripapillary atrophy and glaucomatous visual field defects. Sixth international visual field symposium; 1985: Springer.

25.          Park H-YL, Lee K-I, Lee K, Shin HY, Park CK. Torsion of the optic nerve head is a prominent feature of normal-tension glaucoma. Investigative ophthalmology & visual science. 2015;56(1):156-63.

26.          Hirooka K, Tenkumo K, Fujiwara A, Baba T, Sato S, Shiraga F. Evaluation of peripapillary choroidal thickness in patients with normal-tension glaucoma. BMC ophthalmology. 2012;12(1):29.

27.          Gramer E, Althaus G, Leydhecker W. Site and depth of glaucomatous visual field defects in relation to the size of the neuroretinal edge zone of the optic disk in glaucoma without hypertension, simple glaucoma, pigmentary glaucoma. A clinical study with the Octopus perimeter 201 and the optic nerve head analyzer. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. 1986;189(3):190-8.

28.          Gliklich RE, Steinmann WC, Spaeth GL. Visual field change in low-tension glaucoma over a five-year follow-up. Ophthalmology. 1989;96(3):316-20.

29.          Gramer E, Althaus G. Quantification and progression of the visual field defect in glaucoma without hypertension, glaucoma simplex and pigmentary glaucoma. A clinical study with the Delta Program of the 201 Octopus perimeter. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. 1987;191(3):184-98.

30.          Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Coleman AL, Liu G, Li G, Gaasterland D, et al. Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention Study. Ophthalmology. 2004;111(9):1627-35.

31.          Kim T-W, Kim M, Lee EJ, Jeoung JW, Park KH. Intraocular Pressure–lowering Efficacy of Dorzolamide/Timolol Fixed Combination in Normal-tension Glaucoma. Journal of glaucoma. 2014;23(5):329-32.

32.          Feke GT, Bex PJ, Taylor CP, Rhee DJ, Turalba AV, Chen TC, et al. Effect of brimonidine on retinal vascular autoregulation and short-term visual function in normal tension glaucoma. American journal of ophthalmology. 2014;158(1):105-12. e1.

33.          Schulzer M, Airaksinen P, Alward W, Amyot M, Anderson D, Balazsi G, et al. Intraocular pressure reduction in normal-tension glaucoma patients. Ophthalmology. 1992;99(9):1468-70.

34.          Bloomfield S. The results of surgery for low-tension glaucoma. American journal of ophthalmology. 1953;36(8):1067-70.

35.          Sugar H. Low tension glaucoma: a practical approach. Annals of ophthalmology. 1979;11(8):1155-71.

36.          Abedin S, Simmons RJ, Grant WM. Progressive low-tension glaucoma: treatment to stop glaucomatous cupping and field loss when these progress despite normal intraocular pressure. Ophthalmology. 1982;89(1):1-6.

37.          Lee JW, Gangwani RA, Chan JC, Lai JS. Prospective study on the efficacy of treating normal tension glaucoma with a single session of selective laser trabeculoplasty. Journal of glaucoma. 2015;24(1):77-80.

38.          Suominen S, Harju M, Kurvinen L, Vesti E. Deep sclerectomy in normal‐tension glaucoma with and without mitomycin‐c. Acta ophthalmologica. 2014;92(7):701-6.

39.          Levene RZ. Low tension glaucoma: a critical review and new material. Survey of ophthalmology. 1980;24(6):621-64.

40.          Sawada A, Kitazawa Y, Yamamoto T, Okabe I, Ichien K. Prevention of visual field defect progression with brovincamine in eyes with normal-tension glaucoma. Ophthalmology. 1996;103(2):283-8.

41.          Koseki N, Araie M, Tomidokoro A, Nagahara M, Hasegawa T, Tamaki Y, et al. A placebo-controlled 3-year study of a calcium blocker on visual field and ocular circulation in glaucoma with low-normal pressure. Ophthalmology. 2008;115(11):2049-57.

42.          Jin SW, Noh SY. Long-term clinical course of normal-tension glaucoma: 20 years of experience. Journal of ophthalmology. 2017;2017.

43.          Membrey W, Poinoosawmy D, Bunce C, Fitzke F, Hitchings R. Comparison of visual field progression in patients with normal pressure glaucoma between eyes with and without visual field loss that threatens fixation. British journal of ophthalmology. 2000;84(10):1154-8.

44.          Takemoto D, Higashide T, Saito Y, Ohkubo S, Udagawa S, Takeda H, et al. Intraocular pressure and visual field changes in normal-tension glaucoma patients treated using either unoprostone or latanoprost: a prospective comparative study. Clinical ophthalmology (Auckland, NZ). 2017;11:1617.

دراین پژوهش داروی اپوبریمونیدین 0.25%ولاتانوپروست که به عنوان داروهای انتخابی در درمان نرمال تنشن گلوکوما استفاده می شود ازنظر تاثیری که بر میدان بینایی دارند مقاسه می وند این داروها مورد تاییدFDAمی باشد

ندارد

این پژوهش به ماکمک می کندتابتوانیم داروی بهتر درجلوگیری ازپیشرفت نقص میدان دید دربیماران نرمال تنشن گلوکوم راپیداکنیم

قرمزی سوزش وخشکی چشم،خستگی،سردرد،ضعف عضلانی،تغییر مزه ها،ازعوارض اپوبریمونیدین است وتحریک وخارش چشم،افزایش پیگمانتاسیون ایریس واطراف چشم ،ضخیم شدن مژه ها ودرمواردنادرالرژی پوستی ودردقفسه سینه کمردرد میالرژی ازعوارض نادر لاتانوپروست است.

درصورت بروز عوارض درمان این عوارض وتغییر دارو برعهده پژوهشگرخواهد بود.

جزمیدان بینایی اولیه که برای تشخیص بیماری لازم است سایرخدمات در پیگیری وبررسی میدان بینایی افراد رایگان می باشد

می توان ازداروی دیگر مثل زایلومول یاCOBIOSOPT که خط دوم درمان هستند استفاده کرد

اطلاعات پرونده بیمار شامل بیماری داروی مورد استفاده و تغییرات میدان دید کاملا محرمانه خواهد بود

ندارد

بیمار حق دارد که درصورت تمایل ازاین پژوهش خارج شود.

رضایت کامل به صورت کتبی گرفته می شود.

ندارد