مقایسه تاثیر مدت زمان و محل تزریق زیرجلدی انوکساپارین بر شدت درد و اندازه کبودی بیماران بستری در بخش مراقبت های قلبی بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1397

    امروزه بیماری های غیر واگیر از جمله بیماری های قلبی عروقی[1](CVD) به علت امکانات و تکنولوژی های جدید و تغییر سبک و شیوه های زندگی امروزی و روی آوردن به زندگی شهرنشینی و عادات نامناسب غذایی گسترش زیادی پیدا کرده است. اگرچه زمینه ژنتیکی در پیدایش بیماری های قلبی عروقی می تواند نقش داشته باشد، ولی تغذیه، کاهش تحرک و فعالیت جسمانی، دخانیات، استرس، فشارهای روانی، مراقبت بهداشتی و همچنین عوامل محیطی بر بروز بیماری های قلبی عروقی تاثیر قابل توجهی دارند .هم چنین فشارخون بالا و دیابت و چربی بالای خون از عوامل زمینه ساز بیماری های قلبی  هستند (1, 2). طبق آمار در سال 2000، 13.8 میلیون(22%) و در سال 2012، 14.1 میلیون(1/25%) و در سال 2014، 17.5 میلیون(31%) مرگ به علت بیماری های قلبی عروقی رخ داده که حدود 8-6 میلیون آن مربوط به بیماری های ایسکمیک قلبی بوده، که افزایش قابل توجهی مشاهده شده و پیش بینی می شود که تا سال 2025 به 65-35 درصد برسد (3).

    شیوع بیماری های قلبی عروقی به شدت در چین، هند، پاکستان و خاورمیانه از جمله ایران در حال افزایش می باشد. در میان کشورهای توسعه یافته، میزان مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی عروقی در میان کشورهای استقلال یافته ی شوروی سابق بیش ترین، در ایالات متحده و اروپای غربی متوسط و در ژاپن کمترین است (4). سازمان بهداشت جهانی اظهار می دارد که بیش از 50 درصد از مرگ ها و ناتوانی های ناشی از بیماری های قلبی و سکته ی مغزی که با همدیگر هر ساله بیش از 12 میلیون نفر در جهان را می کشند، می تواند با ترکیبی از تلاش های ملی و اعمال فردی موثر، ارزان و ساده با کاهش عوامل خطر اصلی مثل فشارخون بالا، کلسترول بالا، چاقی، سیگار و شناسایی برخی عناصر مضر در زمین برطرف گردد. از آن جا که پیشرفت بیماری قلبی عروقی به آسانی قابل پیشگیری است، مزایای اکثر این مداخلات ترکیبی می توانند در عرض پنج سال اول اجرا به دست آیند. اگر هیچ اقدامی جهت بهبود سلامت قلبی عروقی صورت نگیرد و روند کنونی ادامه یابد، این سازمان تخمین می زند که تا سال 2020 در سراسر جهان، 25 درصد از سال های سلامت زندگی به دلیل بیماری قلبی عروقی از دست خواهد رفت (5).

   موج بیماری های قلبی عروقی ابتدا کشورهای در حال توسعه و افراد مرفه را تحت تاثیر قرار داد، اما با پیشرفت همه گیری، افرادی که از نظر اجتماعی اقتصادی در سطح پایین تری بودند نیز مستعد آسیب پذیری شدند (6). بیماری عروق کرونر قلبی علت اصلی مرگ ومیر در کشورهای توسعه یافته بوده و اخطار جدی برای کشورهای در حال توسعه است. (7). در ایران نیز بیماری های قلبی عروقی اولین عامل مرگ و میر بالغین است (8). طبق آمار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران بیماری های قلبی عروقی 38-33 درصد مرگ ها و 23 درصد از ناتوانی ها را شامل می شود و 5/19 درصد مرگ ها مربوط به بیماری های ایسکمی قلبی[2] (IHD) است. هدف تعیین شده انجمن قلب آمریکا[3] (AHA) تا سال 2020 بهبود سلامت قلب و عروق و کاهش مرگ و میر ناشی از آن تا 20 درصد می باشد (9).

   با توجه به پیشرفت های تشخیصی و درمانی بیماری های قلبی عروقی، یکی از مهم ترین و پرکاربرد ترین داروهای مورد استفاده برای پیشگیری و درمان بیماری های ایسکمی قلبی از جمله: انفارکتوس میوکارد با صعود قطعه اس تی (STEMI)[4]، انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه اس تی (NSTEMI)^[5]، آنژین ناپایدار(UA)^[6]، ترومبوز وریدی(VTE)^[7] ، فیبریلاسیون دهلیزی(AF)^[8] و اختلالات دریچه های قلب(VHD)^[9] آنتی کواگولانت ها یا ضد انعقاد ها می باشد (10).

   یکی از انواع داروهای ضد انعقاد، هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH)[10] می باشد. از زمانی که هپارین با وزن مولکولی کم در سال 1980 توسعه یافت ، کاربرد و استفاده از آن به عنوان یکی از ارکان درمان و پیشگیری بیماری های ایسکمی قلبی اثبات و قطعی شده است. مزایای آن که منجر به پیشرفت گسترده در استفاده از آن در مقایسه با هپارین غیر اشباع شده[11] ، از جمله فراهمی زیستی  بالا و فارماکوکینتیک قابل پیش بینی است. هپارین با وزن مولکولی پایین به سرعت به عنوان جایگزینی برای درمان استاندارد با هپارین غیر اشباع مطرح گردید. یکی از انواع هپارین با وزن مولکولی پایین، انوکساپارین[12] می باشد که  ضد انعقادی با وزن مولکولی پایین، اثر سریع و نیمه عمر طولانی است که از دپلیمرازسیون هپارین به دست می آید که سبب ایجاد زنجیره های مونوساکاریدی با طول های مختلف( 3 تا 7 kD) در انتهای آن ها و وزن مولکولی متوسط 5 کیلو دالتون می شود (11).

   انوکساپارین فواید بسیاری نسبت به هپارین معمولی دارد. فراهمی زیستی بالا و اتصال اندک انوکساپارین به پروتئین های پلاسمایی باعث می شود که دوز پاسخ آن قابل پیش بینی باشد، به طوری که نیاز به مانیتورینگ پلاسمایی ندارد. همچنین این دارو دارای نسبت اثر مهاری بر فاکتور Xa به فاکتور IIa بیشتری در مقایسه با هپارین معمولی می باشد و کمتر به وسیله فاکتور 4 پلاکتی مهار می شود. هم چنین می تواند موجب مهار افزایش اولیه فاکتور ون ویلبراند گردد که همگی موجب اثرات بالقوه ضد پلاکتی و کاهش فعالیت و تولید ترومبین می شود. انوکساپارین نسبت به هپارین معمولی منجر به کاهش خطر ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین می شود (12). خصوصیات مفید انوکساپارین نسبت به هپارین معمولی باعث شده است تا جایگزین مناسب و ایمنی برای هپارین معمولی شود. جایگزینی انوکساپارین منجر به کاهش دفعات آنژین مکرر، سکته قلبی، نارسایی قلبی، جراحی های بای پس عروق کرونر و آنژیو پلاستی شده است (11).

   آمار نشان می دهد که بیش از 90 درصد بیمارانی که با سندروم حاد کرونری در بیمارستان بستری شده اند؛ آنتی کواگولانت دریافت کرده اند که تقریبا 80 درصد مربوط به هپارین غیر اشباع شده و هپارین با وزن مولکولی پایین بوده است(13). هم چنین در یک مطالعه گزارش شده است که 9 درصد بیماران با انوکساپارین ترخیص می شوند (14). در تحقیقات انجام شده در مبتلایان به سندروم حاد عروق کرونر، با توجه به کاهش مرگ و میر، حوادث ایسکمی قلبی و کاهش هزینه اقامت در بیمارستان، تزریق زیرجلدی انوکساپارین نسبت به روش های دیگر درمان ارجح تر گزارش شده است (15, 16). طباطبایی و همکاران(2009) در پژوهش خود گزارش کرده اندکه، انوکساپارین در مقایسه با هپارین معمولی تمایل کمتری به خون ریزی دارد و هم چنین می تواند جایگزین مناسبی برای بیماران سکته حاد قلبی به جای هپارین باشد (17). برید[13] و همکاران(2002) در پژوهش خود گزارش نمودند که میزان مرگ، بروز انفارکتوس مجدد در بیماران دریافت کننده انوکساپارین نسبت به هپارین معمولی 30 درصد کمتر رخ داده است (18).

    انوکساپارین بایستی زیر پوست بین لایه چربی و بافت پیوندی پوست تزریق گردد تا به آهستگی جذب گردد. عدم آگاهی از تکنیک تزریق می تواند منجر به تزریق دارو به عضله و بروز آسیب برای بیمار شود (19). تزریق زیرجلدی انوکساپارین، یکی از شایع ترین اقدامات بالینی پرستاران می باشد، اما در بیش تر موارد این تزریقات منجر به بروز واکنش های موضعی همانند درد محل تزریق و بروز کبودی محل تزریق می گردد (20). اثرات نامطلوب تزریق زیر جلدی انوکساپارین شامل، خونریزی، هماتوم های شدید دیواره شکم، نکروز پوست  و بافت زیر جلدی (21) و در استفاده طولانی مدت منجر به ترومبوسیتوپنی و استئوپروز شود (22).  ظهور کبودی و هماتوم شایع ترین عارضه جانبی ناشی از تزریق زیر جلدی انوکساپارین است که بروز آن بین 10 تا 90 درصد متغیر است که 90 درصد بستگی به تکنیک تزریق دارد (23, 24).

   تزریق یکی از عوامل ایجاد کننده درد در بیماران بستری است که به علت آسیب بافتی ناشی از تزریق ایجاد می شود (25, 26). خواص ضد انعقادی دارو در ایجاد کبودی پس از تزریق تاثیر داشته و دارو به دلیل داشتن پیوند های سولفاتی در مولکول خود به شدت اسیدی بوده و همین عامل در بروز درد پس از تزریق نقش مهمی دارد (27). درد ناشی از تزریق در دراز مدت باعث اضطراب بیمار، ترس از سوزن و عدم اعتماد به مراقبین بهداشتی می شود. کبودی محل تزریق زیر جلدی انوکساپارین باعث بروز مشکلاتی از قبیل اختلال در تصویر ذهنی بیمار از جسم خویش و کاهش محل های در دسترس برای تزریقات بعدی می شود (25, 28).

   کبودی ناشی از خروج خون از عروق آسیب دیده به داخل بافت های زیر جلدی می باشد که البته بروز این عوارض ارتباط مستقیم با حجم محلول تزریقی دارو، روش تزریق، انتخاب محل تزریق و قطر سرسوزن قبل  از تزریق دارد (29). هم چنین آسپیراسیون سرنگ و ماساژ محل تزریق ممکن است در ایجاد کبودی موثر باشد (30). اگر چه بروز کبودی منجر به وضعیت بالینی شدیدی نمی شود ولی ممکن است منجر به اضطراب، اختلال در تصویر بدنی و از دست دادن اعتماد به مراقبت پرستار شود (31).

   از آن جایی که یکی از وظایف پرستاران، تزریق ایمن و دقیق داروها می باشد و پرستاران به عنوان اعضای تیم بهداشتی باید علاوه بر آشنایی با عوارض سوء داروها، از استراتژی های مناسب، موثر و مبتنی بر شواهد علمی برای کاهش آسیب های بالقوه ضمن مصرف آن ها بهره گیرند (32) و به همین منظور پرستاران روش هایی را برای کاهش عوارض تزریقات زیرجلدی انوکساپارین، شامل انجام تزریق به صورت عمودی ضمن بالا کشیدن پوست، عدم آسپیراسیون، پیش گیری از جابجایی سرنگ ضمن تزریق و تعویض مکان های تزریق به کار می برند (20). تحقیقاتی روی مداخلات فیزیکی کاهش درد محل تزریق، از جمله سرد کردن پوست، تحریک لمسی نظیر فشار روی محل تزریق، سرد کردن سوزن یا گرم کردن محلول تزریقی وتعویض سر سوزن انجام گرفته است (33) و همچنین مطالعاتی درمورد شیوه های کاهش بروز عوارض تزریق زیرجلدی هپارین، مثل تعویض سر سوزن قبل از تزریق ، کاربرد سرما قبل و بعد از تزریق و طول مدت تزریق از جمله تزریق 10 ثانیه ای و 30 ثانیه ای انجام شده است (34, 35).  ولی هنوز هیچ توصیه دقیقی در مورد مدت زمان تزریق زیرجلدی هپارین در کتاب های دارویی و مقالات ارائه نشده است. در حال حاضر تزریق 10 ثانیه ای هپارین و انوکساپارین زیرجلدی به عنوان یک شیوه مرسوم و به عنوان روش کنترل در مقایسه با سایر روش های تغییر مدت زمان بکار می رود و از تحقیقات صورت گرفته این طور استنباط می شود که  تزریق سریع دارو باعث آسیب بافتی و پارگی مویرگ های خونی محل تزریق می گردد و با توجه به ترکیب شیمیایی دارو، ماهیت ضد انعقادی و ترکیب شیمیایی اسیدی این موارد در بروز درد، خونریزی و کبودی محل تزریق موثر می باشد (27, 29).

   تحقیقات اولیه در این زمینه از سال 1991 شروع شده است که تا به امروز ادامه داشته ، از جمله می توان به تحقیق  چان[14](2001) به منظور بررسی تاثیر طول مدت تزریق هپارین  زیرجلدی برشدت درد وکبودی محل تزریق اشاره کرد. شدت درد بلافاصله بعد ازتزریق و کبودی 48 و 60 ساعت بعد از تزریق بررسی شدند. نتایج تحقیق نشان داد که روش تزریق 30 ثانیه ای سبب شدت درد کم تر وکبودی های کوچک تر و کمتر در محل تزریق می شود (25). همچنین درتحقیقات مشابه در داخل کشورکه بر روی طول مدت تزریق بر درد بیماران و بروز کبودی انجام شده است ، نتایج مشابه با تحقیق چان به دست آمده است (27, 34, 35). بر اساس این تحقیقات صورت گرفته  و برخی مطالعات دیگر روش تزریق 10 ثانیه به عنوان روش کنترل در مطالعات در نظر گرفته شده و توصیه شده است که طول مدت تزریق انواع هپارین با وزن مولکولی پایین بیش تر از 10 ثانیه در نظر گرفته شود (36).

  یکی دیگر از جنبه های تکنیک تزریق زیر جلدی انوکساپارین، انتخاب محل تزریق زیر جلدی می باشد. عموما محل قسمت قدامی-جانبی و خلفی-جانبی دیواره شکم به عنوان قسمت ایده آل در نظر گرفته می شود، در حالیکه سعی می شود هپارین و هپارین با وزن مولکولی کم در 5 سانتی متری اطراف ناف تزریق شود تا از آسیب به عروق نافی اجتناب گردد (37). چندین مطالعه تاثیر تزریق بر روی شکم را بررسی کرده اند (38-43). اما گاهی اوقات به دلیل وجود زخم، اسکار یا سایر آسیب های دیگر، محل تزریق دیگری باید برای تزریق انوکساپارین در نظر گرفته شود. فهس و کینی[15]، 101 بیمار داخلی-جراحی را که به صورت تصادفی در سه گروه قرار دادند بررسی کردند. هر گروه با استفاده از تکنیک مشابه در محل های( شکم، قسمت خارجی بازو و ران) تزریق دریافت کردند، بعد از هر تزریق بروز اکیموز 48،60 و 72 ساعت پس از هر تزریق مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نشان داد که تفاوت معنی داری(کمتر از 30%) در بروز اکیموز در سه محل وجود ندارد (44).

جارنو کولادو[16] و همکاران (2017) در مطالعه خود نشان داد که وقوع کبودی در ناحیه شکم بعد از 72 ساعت نسبت به بازو کمتر است (45). مهمت کایراک[17] و همکاران (2008) در مطالعه خود گزارش کردند که تزریق زیر جلدی انوکساپارین در ناحیه شکم ممکن است خطر تشکیل هماتوم به ویژه در بیماران مسن و بیمارانی که چربی شکمی نازکی دارند را افزایش دهد (46). هم چنین توصیه کردند که متخصصین مراقبت های بهداشتی( از جمله پزشکان خانواده) بایستی در مورد عدم تزریق زیر جلدی انوکساپارین در شکم به بیماران سرپایی توصیه های لازم را بازگو کنند و این که تزریق در ناحیه دلتوئید(بازو) می تواند برای آن ها ایمن تر باشد (20). برخی مطالعات گزارش کرده اند که تزریق انوکساپارین در شکم می تواند منجر به خون ریزی، و هماتوم خود به خودی رتروپریتوئن و آسیب به ورید های کلیه شود و پیشنهاد می کنند که تزریق انوکساپارین در ناحیه خارج بازو انجام گردد (47).

تزریق هپارین با وزن مولکولی پایین در شکم در علم پرستاری بنطر می رسد بیشتر  براساس فرم روتین استوار باشد تا شواهد علمی (44). آنرستن و ویلیام[18] (2005) و جولیا دومیسیانا[19] و همکاران (2013) تکنیک تزریق زیر جلدی را در یک پژوهش Review مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که مطالعات بیشتری مورد نیاز می باشد، و با توجه به اینکه آزمودنی های مطالعات مختلف ناهمگن بوده و تکنیک های تزریق نیز متفاوت است، بنابراین مبنای علمی برای تکنیک های تزریق ضعیف است و نیازمند مطالعه بیشتر می باشد (48). با توجه به نتایج ضد و نقیض مطالعات مختلف در مورد زمان و مکان تزریق انوکساپارین و تاثیر آن بر وقوع درد و کبودی ناشی از تزریق  و این که تاکنون از نتایج تحقیقات نتایج مشخصی برای مدت زمان تزریق و محل مناسب تزریق دارو تعیین نشده است و منابع بالینی پرستاری هم به زمان و مکان خاصی اشاره نکرده اند و به نظر می رسد که کمبود اطلاعات در این زمینه وجود دارد و یکی از اقدامات بالینی، تاخیر در خروج سوزن پس از تزریق می باشد که زمان لازم برای انتشار در بافت های مجاور را فراهم سازد و در نتیجه داروی کمتری از محل تزریق به بافت های بالاتر نشت کند و همین امر می تواند در کاهش درد و کبودی موثر باشد لذا مصمم شده ایم تا مطالعه ای با هدف تعیین و مقایسه مدت زمان و محل تزریق زیرجلدی انوکساپارین بر شدت درد و اندازه کبودی بیماران بستری در بخش مراقبت های قلبی انجام دهیم تا تعیین کنیم کدام محل(شکم و بازو) و کدام روش( 30 ثانیه یا 5+15 ثانیه) برای تزریق زیر جلدی انوکساپارین کمترین عوارض( درد و کبودی) را خواهد داشت.

 شدت درد بعد از تزریق با دو روش 30 ثانیه و 15+5 ثانیه در محل بازو متفاوت است.

شدت درد بعد از تزریق با دو روش 30 ثانیه و 15+5 ثانیه در محل شکم متفاوت است.

وسعت کبودی با دو روش 30 ثانیه و 15+5 ثانیه در محل بازو 24  ساعت بعد از تزریق متفاوت است.

وسعت کبودی با دو روش 30 ثانیه و 15+5 ثانیه در محل بازو  48 ساعت بعد از تزریق متفاوت است.

وسعت کبودی با دو روش 30 ثانیه و 15+5 ثانیه در محل شکم 24 ساعت بعد از تزریق متفاوت است.

وسعت کبودی با دو روش 30 ثانیه و 15+5 ثانیه در محل شکم  48 ساعت بعد از تزریق متفاوت است.

مقایسه تاثیر مدت زمان و محل تزریق زیرجلدی انوکساپارین بر شدت درد و وسعت کبودی بیماران بستری در بخش های مراقبت قلبی

تعیین میانگین شدت درد بعد از تزریق با روش 30 ثانیه در محل بازو

تعیین میانگین شدت درد بعد از تزریق با روش 30 ثانیه در محل شکم

تعیین میانگین شدت درد بعد از تزریق با روش 5+15 ثانیه در محل بازو

تعیین میانگین شدت درد بعد از تزریق با روش 5+15 ثانیه در محل شکم

مقایسه میانگین شدت درد بعد از تزریق با روش 30 ثانیه در محل بازو و شکم

مقایسه میانگین شدت درد بعد از تزریق با روش 5+15 ثانیه در محل بازو و شکم

مقایسه میانگین شدت درد بعد از تزریق با روش 30 و 5+15 ثانیه در محل بازو

مقایسه میانگین شدت درد بعد از تزریق با روش 30 و 5+15 ثانیه در محل شکم

تعیین میانگین اندازه کبودی 24 ساعت بعد از تزریق با روش 30 ثانیه در محل بازو

تعیین میانگین اندازه کبودی 24 ساعت بعد از تزریق با روش 30 ثانیه در محل شکم

تعیین میانگین اندازه کبودی 24 ساعت بعد از تزریق با روش 5+15 ثانیه در محل بازو

تعیین میانگین اندازه کبودی 24 ساعت بعد از تزریق با روش 5+15 ثانیه در محل شکم

تعیین میانگین اندازه کبودی 48 ساعت بعد از تزریق با روش 30 ثانیه در محل بازو

تعیین میانگین اندازه کبودی 48 ساعت بعد از تزریق با روش 30 ثانیه در محل شکم

تعیین میانگین اندازه کبودی 48 ساعت بعد از تزریق با روش 5+15 ثانیه در محل بازو

تعیین میانگین اندازه کبودی 48 ساعت بعد از تزریق با روش 5+15 ثانیه در محل شکم

مقایسه میانگین اندازه کبودی 24 ساعت بعد از تزریق با روش 30 ثانیه در محل بازو و شکم

مقایسه میانگین اندازه کبودی 48 ساعت بعد از تزریق با روش 30 ثانیه در محل بازو و شکم

مقایسه میانگین اندازه کبودی 24 ساعت بعد از تزریق با روش 5+15 ثانیه در محل بازو و شکم

مقایسه میانگین اندازه کبودی 48 ساعت بعد از تزریق با روش 5+15 ثانیه در محل بازو و شکم

مقایسه میانگین اندازه کبودی 24 ساعت بعد از تزریق با دو روش 30 و 5+15 ثانیه د محل بازو

مقایسه میانگین اندازه کبودی 48 ساعت بعد از تزریق با دو روش 30 و 5+15 ثانیه در محل شکم

کلیه بخش هایی که مراقبت از بیماران قلبی را بر عهده خواهند داشت.

انوکساپارین

تعریف نظری: انوکساپارین یک ضد انعقاد با وزن مولکولی کم و نیمه عمر طولانی است که جهت پیشگیری و درمان ترومبوز وترومبوآمبولی استفاده می شود (51).

تعریف عملی: منظور ازانوکساپارین در این پژوهش، سرنگ آماده تزریق[1] از داروی انوکساپارین ساخت شرکت فرانسوی اونتیس فارما[2] است که توسط شرکت ایرانی کوبل دارو  و با دوز های 4000 (4/0 میلی لیتر) و 6000 (6/0 میلی لیتر) واحد بین المللی به کشور وارد می شود و در بیمارستان های محل پژوهش از این دارو برای بیماران استفاده می شود. در این پژوهش منطبق بر معیارهای ورود به مطالعه و براساس وزن بیمار و دستور پزشک انوکساپارین در دوزهای مذکور در دو ناحیه شکم و بازو با دو روش 30 ثانیه و 5+15 ثانیه به صورت زیر جلدی تزریق خواهد شد.

درد

تعریف نظری:درد به عنوان یک مکانیسم طبیعی بدن، هشداری است جهت شناسایی و رفع منبع دردی که امکان دارد سلامت انسان را به خطر اندازد (52).

تعریف عملی: منظور از درد در این مطالعه نمره ای است که بیمار از از ابزار VAS بدست خواهد آورد که دامنه نمره بین 1 تا 10 خواهد داشت.

کبودی

تعریف نظری: آسیب های ناشی از خونریزی  که معمولا در پوست ظاهر می شود (53).

تعریف عملی: منظور اندازه کبودی ناشی از تزریق زیرجلدی انوکساپارین است که به وسیله خط کش شفاف میلی متری 24 و 48 ساعت بعد از تزریق سنجش و بر حسب میلی متر گزارش خواهد شد.

کارآزمایی بالینی

 جامعه مورد مطالعه:

کلیه بیماران بستری در بازه زمانی 98-1397 در بخش های مراقبت قلبی(CCU،PCCUو OHICU) بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان که داروی انوکساپارین دریافت خواهند کرد.

معیارورود:

محدوده سنی 40 تا 75 سال

داشتن وضعیت پایدار فیزیولوژیک جهت پاسخگویی به سؤالات

 قادر بودن به درک و بیان درد

 نداشتن بیماری های عصبی- عضلانی،پوستی و کوآگولوپاتی شناخته شده

نداشتن دیابت تیپ یک یا تیپ دو که تحت درمان با انسولین باشد

نداشتن بیماری های روحی و روانی مسجل شده

عدم وجود تورم، زخم، خراشیدگی و قرمزی در ناحیه تزریق

BMI  بین 18.5 تا 30

داشتن شمارش پلاکتی در محدوده نرمال( 150000 تا 450000).

عدم دریافت مسکن 4ساعت قبل از تزریق

تزریق اول باشند 

معیار خروج:

 فوت بیمار

ترخیص قبل از 48 ساعت

 بروز اختلال انعقادی

 نیاز به تزریق زیرجلدی دیگر(غیر از انوکساپارین) در نواحی بازو و شکم  

دریافت داروی ضد انعقاد وریدی به هر دلیل

با توجه به کمی بودن متغیرهای مطالعه (درد و کبودی) و با استفاده از فرمول مقایسه میانگین‌ها برای دو جامعه مستقل و بر اساس مطالعه مشابه که دادآئین (53) به بررسی تاثیر طول مدت زمان تزریق زیرجلدی انوکساپارین بر وسعت کبودی و شدت درد پرداخته و متغیر کمی درد در دو گروه مداخله و کنترل به شرح ذیل بدست آمده است. در این پژوهش  با در نظر گرفتن توان آزمون 90 درصد و ضریب اطمینان 99 درصد و احتمال ریزش 20 درصد حجم نمونه،  برای متغیر درد 30 نفر بدست آمد؛ که برای هر گروه 30 نفر و مجموعاً 60 نفر انتخاب خواهند شد.

S₁= انحراف معیار شدت درد در گروه مداخله(2.13)     ₁μ = میانگین شدت درد در گروه مداخله(3.16)

S₂= انحراف معیار شدت درد در گروه مقایسه(2.13)     ₂μ = میانگین شدت درد در گروه مقایسه(5.28)

ابتدا بر اساس معیارهای ورود  و از طریق نمونه گیری در دسترس نمونه های واجد شرایط انتخاب و سپس به طریق تصادفی  و با استفاده از بلوک های جایگشتی به دو گروه تقسیم خواهند شد. گروه اول، تزریق با روش 30 ثانیه و گروه دوم، تزریق با روش 5+15 ثانیه.

فرم اطلاعات دموگرافیک - خط کش شفاف میلی‌متری - مقیاس VAS – فرم ثبت اندازه کبودی-کرنومتر

فرم اطلاعات دموگرافیک مشتمل بر 9 آیتم: سن، جنس، تحصیلات، وضعیت تاهل،BMI، علت بستری(تشخیص)، مدت زمان سابقه بیماری قلبی-عروقی، بیماری زمینه ای و دوز دریافتی انوکساپارین.

مقیاس VAS: استفاده از خط 10 سانتیمتری مدرج اسـت کـه نمــره ده بــرای شــدیدترین درد و نمــره صــفر بدون درد در نظر گرفتـه شـده کـه میـزان درد توسط بیمـار روی خـط تعیـین مـی شـود(54). ابزار دیداری سنجش درد پر کاربرد ترین ابـزار سنجش درد در دنیا است، عـلاوه بـر روایـی و پایایی، مهم تـرین خصیصـه ایـن ابـزار سـادگی اســتفاده از آن مــی باشــد. کســب نمــره 3-1 نشــان دهنــده درد خفیــف، 7-4 درد متوســط و 10-8 نشــان دهنــده درد شــدید اســت (55). در مطالعات متعددی در خارج از کشور روایی و پایایی این ابزار تایید شده است (56) و در ایران نیز پایایی این مقیاس با ضریب همبستگی0.88 r= مورد تایید قرار گرفته است (57).

فرم ثبت اندازه کبودی: بزرگترین قطر اندازه کبودی در 48 و 24 ساعت پس از هر تزریق با خط کش شفاف میلی متری اندازه گیری شده و در این فرم ثبت خواهد شد.

کرنومتر: از کرنومتر با برند Q&Q مدل HS43 ساخت کشور ژاپن برای اندازه گیری دقیق زمان تزریق استفاده خواهد شد.

این پژوهش یک کارآزمایی بالینی با هدف  مقایسه تاثیر مدت زمان و محل تزریق زیرجلدی انوکساپارین بر شدت درد و کبودی بیماران بستری در بخش های مراقبت قلبی خواهد بود. پس از اخذ مجوز از کمیته اخلاق دانشگاه و ثبت طرح در مرکز بین المللی کارآزمایی های بالینی ایران و اخذ کد کارآزمایی بالینی پژوهشگر در ابتدا به محیط پژوهش مراجعه خواهد کرد و به صورت در دسترس و بر اساس معیار های ورود اقدام به انتخاب نمونه ها خواهد نمود. پس از توضیح اهداف طرح، مزایا و معایب آن برای آزمودنی ها و اخذ رضایت آگاهانه و کتبی و رعایت کدهای اخلاقی در طرح های کارآزمایی بالینی 60 بیمار انتخاب شده به روش در دسترس ،به صورت تصادفی با استفاده از بلوکهای جایگشتی به دو گروه تخصیص داده خواهند شد. گروه اول روش تزریق 30 ثانیه و  گروه دوم روش 5+15 ثانیه. تزریق زیرجلدی انوکساپارین از یک نوع یکسان از شرکت داروسازی فرانسوی فارما اونتیس که در حال حاضر در بیمارستان موجود هست و مورد استفاده قرار می گیرد  (4000 یا 6000 واحد بین المللی با توجه به دستور پزشک ) در دو محل خارج بازو و 2 اینچ اطراف ناف در شکم  با رعایت اصول تزریقات ایمن و استاندارد در تزریقات زیرجلدی انجام خواهد شد. نهایتا هر بیمار، دو تزریق را با یک روش تزریق در محل شکم و بازو دریافت خواهد کرد. از کرنومتر برای اندازه گیری دقیق زمان تزریق استفاده خواهد شد.شدت درد ناشی از تزریق بلافاصله بعد از تزریق تعیین خواهد شد. شدت درد ناشی از تزریق  با استفاده از ابزار VAS که یک خط کش 100 میلی متری است که از بیمار خواسته می شود با یک علامت میزان درد خود را روی آن نشان دهد مشخص خواهد شد. وسعت کبودی 24 و 48 ساعت بعد از هر تزریق اندازه گیری خواهد شد. برای بررسی کبودی بعد از هر تزریق، با ماژیک ضد آب دایره ای به شعاع 5 سانتی متر در اطراف ناحیه تزریق کشیده می شود تا از انتخاب ناحیه به طور مجدد برای تزریقات بعدی اجتناب و ناحیه برای ارزیابی کبودی مشخص شود. بزرگترین قطر وسعت کبودی در محل های تزریق با استفاده از خط کش شفاف بر اساس میلی متر اندازه گیری خواهد گردید. به منظور اجتناب از سوگیری تمامی تزریقات توسط پژوهشگرانجام خواهد شد؛ همچنین اندازه گیری شدت درد بعد از تزریق و وسعت کبودی 24 و 48 ساعت بعد از تزریق توسط پژوهشگر دیگری که از تکنیک تزریق آگاهی نداشته انجام خواهد شد(به منظور کور سازی و اجتناب از سوگیری). پروتکل استاندارد تزریق ایمن زیرجلدی برای تمامی بیماران قبل-حین و بعد از تزریق اجرا خواهد گردید و نوع انوکساپارین از یک شرکت داروسازی با شرایط یکسان برای تمام بیماران خواهد بود.

داده ها پس از جمع آوری و کد گذاری توسط نرم افزار 21-spss مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهدگرفت. ابتدا فراوانی، درصد، میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر به کمک آمار توصیفی تعیین می شود.برای مقایسه متغیرهای کمی بین دو گروه مانند میانگین سن از آزمون تی مستقل و برای مقایسه میانگین نمره درد یک بیمار در دو ناحیه از آزمون تی زوجی استفاده خواهد شد. در مورد اندازه کبودی در 2 نوبت 24 و 48 ساعت پس از مداخله از آنالیز واریانس با اندازه های تکراری استفاده خواهد شد. برای تعیین تبعیت داده ها از توزریع نرمال از آزمون کولموگروف اسمیرنوف استفاده خواهد شد؛ در صورت عدم تبعیت داده ها از توزیع نرمال از آزمون های آماری معادل ناپارامتریک مناسب از جمله ویلکاکسون و من ویتنی  استفاده خواهد شد. همچنین به منظور مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی دو گروه از آزمون کای دو و برای تعیین اثربخشی مداخله با کنترل همزمان برخی متغیرهای مخدوش کننده از آزمون تحلیل کوواریانس استفاده خواهد شد. سطح معناداری در این پژوهش 0.05< Pمد نظر است.

مقایسه میانگین سن واحدهای پژوهش  در دو گروه مطالعه

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران1392

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.

محدودیت اجرایی خاصی پیش بینی نمی شود

درد- محل تزریق- انوکساپارین- Pain-Injection Site- Enoxaparin

1.            D K, A F, S H, D L, JL J, J L, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine.  Harrison's Principles of Internal Medicine. 1. 17th ed ed. Tehran: Andisheh Rafiee; 2015. p. 260-76.

2.            Talebizadeh N, HAGHDOUST AA, Mirzazadeh A. An epidemiological model (Markov Chain) of cardiovascular disease in Iran. 2009.

3.            Cardiovascular diseases (CVDs) [Internet]. World Health Organization. 2017 [cited Updated May 2017 ]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/.

4.            Joseph L. Harrison's cardiovascular medicine / editor, Joseph Loscalzo. In: Loscalzo J, editor.

Harrison's principles of internal medicine 19th ed. Cardiovascular medicine. Third edition ed. United States: ew York : McGraw-Hill Education Medical, [2017]; 2017.

5.            Rashidi M, Ghias M, Ramesht MH. Geographical Epidemiology of Death Due to Cardiovascular Diseases in Isfahan Povince, Iran. Journal of Isfahan Medical School. 2011;29(125).

6.            Reddy KS. Cardiovascular disease in non-Western countries. New England Journal of Medicine. 2004;350(24):2438-40.

7.            Gamissi J, Masoumi M, Hossinian a. Spatio-Temporal Distribution of Coronary Heart Disease by Geographic Information System Arc GIS in Ardabil Province. Journal of Ardabil University of Medical Sciences. 2017;17(2):174-88.

8.            S S, T g. Comprehensive text book of drug information. ed n, editor. Tehran

Teymourizadeh; 2008.

9.            Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005;111(3):369-76.

10.          Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF. Braunwald's Heart Disease E-Book: A Textbook of Cardiovascular Medicine: Elsevier Health Sciences; 2018.

11.          Malloy RJ, Rimsans J, Rhoten M, Sylvester K, Fanikos J. Unfractionated Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin.  Anticoagulation Therapy: Springer; 2018. p. 31-57.

12.          Kiani R, Alemzadeh-Ansari MJ, Feghhi V, Firouzi A, Sanati HR, Zahedmehr A, et al. Comparison of Enoxaparin versus Heparin among Patients Undergoing Elective Coronary Angiography via Radial Artery Access. Research in Cardiovascular Medicine. 2018;7(1):15.

13.          Fox K, Cokkinos D, Deckers J, Keil U, Maggioni A, Steg G. The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndromes. European heart journal. 2000;21(17):1440-9.

14.          Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt A, Boersma E, et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). European heart journal. 2002;23(15):1190-201.

15.          Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda M, Sadowski Z, et al. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 2006;354(14):1477-88.

16.          Spyropoulos AC, Frost FJ, Hurley JS, Roberts M. Costs and clinical outcomes associated with low-molecular-weight heparin vs unfractionated heparin for perioperative bridging in patients receiving long-term oral anticoagulant therapy. CHEST Journal. 2004;125(5):1642-50.

17.          Tabatabaie SA, Asharin MR, Assadi M, Nabipour I, Ebrahimi AA, Nasiri Ahmad Abadi M, et al. Comparsion of influence of enoxaparin with unfractioned heparin on acute myocardial infarction with ST-segment elevation. Iranian South Medical Journal. 2009;12(3):198-205.

18.          Baird S, Menown I, McBride S, Trouton T, Wilson C. Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin following fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. European heart journal. 2002;23(8):627-32.

19.          Hunter J. Subcutaneous injection technique. Nursing Standard (through 2013). 2008;22(21):41.

20.          Crooke B. Fatal haemorrhage associated with enoxaparin. Internal medicine journal. 2007;37(3):207-8.

21.          Gómez MJ, Martínez MA, García I. ¿ Cuál es la técnica idónea para disminuir las complicaciones locales secundarias a la administración subcutánea de enoxaparina? Ensayo clínico aleatorizado. Enfermería Clínica. 2005;15(6):329-34.

22.          Gray E, Mulloy B, Barrowcliffe TW. Heparin and low-molecular-weight heparin. Thrombosis and haemostasis. 2008;99(5):807-18.

23.          Avşar G, Kaşikçi M. Assessment of four different methods in subcutaneous heparin applications with regard to causing bruise and pain. International journal of nursing practice. 2013;19(4):402-8.

24.          Manrique GA, Gámez GG, París MJM, Anrique FA, Cáceres EDRG, García MTB. Administración de heparinas de bajo peso molecular y aparición de hematoma. Enfermería Clínica. 2002;12(3):89-93.

25.          Chan H. Effects of injection duration on site‐pain intensity and bruising associated with subcutaneous heparin. Journal of Advanced Nursing. 2001;35(6):882-92.

26.          Taylor C, Lillis C, LeMone P. Fundamental of Nursing: The Art and Science of Nursing Care. Dimensions of Critical Care Nursing. 1990;9(1):28.

27.          sanagoo a, kor a, jouybari l, shirafkan a, batyar sm, nasiri e, et al. A Study on the Effect of the Duration of Subcutaneous Heparin Injection on Bruising and Pain of Panje Azar Hospital in Gorgan,2008. Journal of Research Development in Nursing and Midwifery. 2011;8(1):11-9.

28.          Klingman L. Effects of changing needles prior to administering heparin subcutaneously. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care. 2000;29(1):70-5.

29.          Nair P, Kaur S, Sharma YP. Effect of time taken in injecting subcutaneous heparin injection with reference to site pain and bruising among patients receiving heparin therapy. Nursing and Midwifery Research. 2008;4(1).

30.          Christensen BL, Kockrow EO. Foundations of Nursing-E-Book: Elsevier Health Sciences; 2013.

31.          Akpinar RB, Celebioglu A. Effect of injection duration on bruising associated with subcutaneous heparin: a quasi-experimental within-subject design. International journal of nursing studies. 2008;45(6):812-7.

32.          Beyea SC. Anticoagulants: be alert for errors. Aorn journal. 2009;89(1):203-5.

33.          Perry AG, Potter PA, Ostendorf W. Nursing Interventions & Clinical Skills, 6th Edition

 Nursing Interventions & Clinical Skills, 6th Edition

mosby; 2016. p. 888.

34.          Asl FB, Kheradmand M, Jafarian R. Effect of duration of subcutaneous heparin injection on its subsequent pain. Feyz Journals of Kashan University of Medical Sciences. 2008;12(2).

35.          Tehrani Neshat B, Azizzadeh Fooroozi M, Mohammad Alizadeh S. Study of the relation between duration of injection of subcutaneous heparin and extent of local skin discoloration at the Fatima and Shahid Beheshti cardiac hospitals, Shiraz, 2002. SSU_Journals. 2005;12(4):86-94.

36.          McGowan S, Wood A. Administering heparin subcutaneously: an evaluation of techniques used and bruising at the injection site. The Australian journal of advanced nursing: a quarterly publication of the Royal Australian Nursing Federation. 1990;7(2):30-9.

37.          Rushing J. Administering an enoxaparin injection. Nursing2018. 2008;38(3):19.

38.          Dehghani K, Dehghani H, Najari Z. Effect of Subcutaneous Enoxaparin Injection Duration on Site-Pain Intensity in Acute Coronary Syndrome Patients Hospitalized in CCU Afshar Hospital, Yazd, 2011. SSU_Journals. 2012;20(4):517-23.

39.          Farnia F, Zeighamian S, Dehghani K, Lotfi H. Comparison of the Effect of Emla cream and Cold Compress on the Pain Intensity of Enoxaparin injection. Community Health Journal. 2017;8(2):39-46.

40.          Jareno-Collado R, Sanchez-Sanchez MM, Fraile-Gamo MP, Garcia-Crespo N, Barba-Aragon S, Bermejo-Garcia H, et al. Ecchymosis and/or haematoma formation after prophylactic administration of subcutaneous enoxaparin in the abdomen or arm of the critically ill patient. Enfermeria intensiva. 2018;29(1):4-13.

41.          poursafar Z, Jafroudi S, Kazemnezhad E. The effect of subcutaneous enoxaparin sodium injection duration and extent of the incidence of injection site bruising hospitalized patients at Rasht Educational-Medical Center  of Heshmat in 2015. Iran: Gilan university of medical sciences; 2015.

42.          RAHMANI AH, FARHANGE RM, ABDOLLAHI AA, BEHNAMPOUR N. The effect of injection duration of subcutaneous Enoxaparin Sodium on pain intensity and bruising of injection site. 2013.

43.          Rahmani Anaraki H, Farhange Ranjbar M, Kavosi A, Nasiri H, Shariati AR. Effect of Local Cold on Pain and Bruising at the Injection Site of Subcutaneous Enoxaparin Sodium. Journal of Research Development in Nursing and Midwifery. 2014;11(2):15-21.

44.          Fahs P, Kinney MR. The abdomen, thigh, and arm as sites for subcutaneous sodium heparin injections. Nursing research. 1991;40(4):204-7.

45.          Jareño-Collado R, Sánchez-Sánchez MM, Fraile-Gamo MP, García-Crespo N, Barba-Aragón S, Bermejo-García H, et al. Ecchymosis and/or haematoma formation after prophylactic administration of subcutaneous enoxaparin in the abdomen or arm of the critically ill patient. Enfermería Intensiva (English ed). 2018;29(1):4-13.

46.          Kayrak M, Bacaksiz A, Yazici M. Is enoxaparin injection from the abdominal wall safe in elderly people?: a fatal case of rectus sheath hematoma. Canadian Family Physician. 2008;54(9):1246-8.

47.          Salemis NS, Oikonomakis I, Lagoudianakis E, Boubousis G, Tsakalakis C, Sourlas S, et al. Enoxaparin-induced spontaneous massive retroperitoneal hematoma with fatal outcome. The American journal of emergency medicine. 2014;32(12):1559. e1-. e3.

48.          Annersten M, Willman A. Performing subcutaneous injections: a literature review. Worldviews on Evidence‐Based Nursing. 2005;2(3):122-30.

49.          Chenicek TE. Effects of injection duration on site-pain intensity and bruising associated with subcutaneous administration of Lovenox (enoxaparin sodium). 2004.

50.          Hinkle J, Cheever K. Brunner & Suddarth's Textbook Of Medical-Surgical Nursing. 2014. Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

51.          Surrena H. Handbook for Brunner and Suddarth's textbook of medical-surgical nursing: Lippincott Williams & Wilkins: 2010: 57

52.          Potter PA, Perry AG, Stockert P, Hall A. Fundamentals of Nursing-E-Book: Elsevier Health Sciences; 2016:895

53.          Berman A, Snyder SJ, Levett-Jones T, Dwyer T, Hales M, Harvey N, et al. Kozier and Erb's Fundamentals of Nursing [4th Australian edition]. Pearson Australia; ;2018: 412

54.          Dadaeen A, Bahreini M, Bazi P, Ostovar A, Raeisi A, Dobaradaran S. The effect of duration of subcutaneous injection on the extent of bruising and pain intensity at injection sites among patients receiving enoxaparin sodium: A randomized self-controlled clinical trial. 2015.

55.          Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual analog scale for pain (vas pain), numeric rating scale for pain (nrs pain), mcgill pain questionnaire (mpq), short‐form mcgill pain questionnaire (sf‐mpq), chronic pain grade scale (cpgs), short form‐36 bodily pain scale (sf‐36 bps), and measure of intermittent and constant osteoarthritis pain (icoap). Arthritis care & research. 2011;63(S11).

56.          Mendelson G, Selwood TS. Measurement of chronic pain: A correlation study of verbal and nonverbal scales. Journal of behavioral assessment. 1981;3(4):263-9.

57.          Vickers ER, Cousins MJ, Woodhouse A. Pain description and severity of chronic orofacial pain conditions. Australian dental journal. 1998;43(6):403-9.

58.          Amin MR. Correlation between visual analogue scale and short form of McGill questionnaire in patients with chronic low back pain. Qom University of Medical Sciences Journal. 2012;6(1).

مهم ترین عوارض تزریق زیرجلدی داروی انوکساپارین درد و کبودی ناشی از تزریق می باشد.درد ناشی از تزریق در دراز مدت باعث اضطراب بیمار، ترس از سوزن و عدم اعتماد به مراقبین بهداشتی می شود. کبودی محل تزریق زیر جلدی انوکساپارین باعث بروز مشکلاتی از قبیل اختلال در تصویر ذهنی بیمار از جسم خویش و کاهش محل های در دسترس برای تزریقات بعدی می شود. لذا این مطالعه با هدف تعیین و مقایسه مدت زمان و محل تزریق زیرجلدی انوکساپارین بر شدت درد و اندازه کبودی بیماران بستری در بخش مراقبت های قلبی انجام خواهد شد تا تعیین کنیم کدام محل(شکم و بازو) و کدام روش( 30 ثانیه یا 5+15 ثانیه) برای تزریق زیر جلدی انوکساپارین کمترین عوارض( درد و کبودی) را خواهد داشت.

هیچ گونه خون گیری در این پژوهش مصداق ندارد.

انجام تزریق زیرجلدی انوکساپارین با دو روش کاملا علمی و مبتنی بر شواهدمی تواند بروز عوارض ناشی از تزریق از جمله، کبودی و درد را کاهش دهد و این امر منجر به کاهش زمان بستری بیمار در بیمارستان، کاهش هزینه های درمان، اعتماد بیش تر بیمار به کادر درمان و همچنین عدم اختلال در تصویر بدنی بیماران اشاره کرد.

با توجه به اینکه عوارض تزریق زیرجلدی انوکساپارین به متغیرهای متفاوتی از جمله سن، جنس، شاخص توده بدنی، ضخامت لایه چربی و... بستگی دارد؛ در این پژوهش سعی خواهد شد تا گروه های همگن انتخاب شود تا تاثیر عوامل مداخله گر بر ایجاد عوارض به حداقل ممکن برسد و همچنین از دو تکنیک تزریق کاملا علمی و مبتنی بر شواهد استفاده خواهد شد. در هر صورت ممکن است شایع ترین عوارض ناشی از تزریق حتی با کنترل عوامل مداخله گر از جمله درد و کبودی بروز نماید.

شایع ترین عوارض احتمالی تزریق زیر جلدی انوکساپارین درد و کبودی می باشد.هدف این پژوهش انتخاب بهترین روش و بهترین مکان برای تزریق زیرجلدی انوکساپارین می باشد؛ که به منظور ایجاد حداقل عوارض ناشی از تزریق انجام خواهد شد. نتایج پژوهش نشان خواهد داد که بهترین پروتکل برای کاهش عوارض تزریق داروی انوکساپارین چه خواهد بود. 

با توجه به دریافت داروی انوکساپارین بر اساس دستور پزشک، انجام پژوهش در هر دو گروه،مداخله و کنترل هیچ گونه هزینه ای برای شرکت کنندگان در پژوهش ندارد.

استفاده از تکنیک های دیگربرای کاهش عوارض تزریق زیرجلدی انوکساپارین مثل کاربرد کیسه یخ، کیسه آب گرم، کرم املا، پماد آرنیکا

تمامی اطلاعات شرکت کنندگان در پرسشنامه های کد دار بدون نام و نام خانوادگی بیمار پر شده و تمام اطلاعات نزد پژوهشگر به صورت کاملا محرمانه محفوظ خواهد بود.

شماره تماس و راه های ارتباطی پژوهشگر و کلیه مجریان طرح در اختیار شرکت کنندگان قرار خواهد گرفت تا در هر مرحله از پژوهش اگر سوالی داشتند بلافاصله مطرح نمایند و پژوهشگر و مجریان موظف بوده بلافاصله و کاملا شفاف به سوالات شرکت کنندگان پاسخ دهند.

شرکت کنندگان در پژوهش حق دارند در هر مرحله از پژوهش کاملا آزادانه از ادامه شرکت در پژوهشمنصرف شده و به اطلاع پژوهشگر برسانند.

از تمامی شرکت کنندگان پس از توضیح اهداف پژوهش،فرم رضایت آگاهانه اخذ خواهد شد.

اطلاعات دموگرافیک

سن:      سال

جنس: مذکر□   مونث□

تحصیلات: بیسواد □   سیکل□    دیپلم□   فوق دیپلم□   لیسانس□   فوق لیسانس□   دکتری□

وضعیت تاهل: خانه دار□    بیکار□     آزاد□    کارمند□   

BMI:      kg/m²

علت بستری:ACS       MI          Stable Angina        VHD          DVT        سایر

سابقه بیماری قلبی- عروقی(نوع بیماری): فشارخون        بیماری ایسکمیک قلبی       بیماری دریچه ای    آمبولی ریه     ترومبوز ورید عمقی

سابقه بیماری قلبی- عروقی(مدت زمان):

دوز انوکساپارین دریافتی:4000واحد          6000واحد

مقیاس تعیین شدت درد VAS

شرکت کننده گرامی از شما درخواست می شود تا شدت درد ادراک شده خود را بر روی خط کش زیر که از صفر تا ده مدرج می باشد و صفر نشان دهنده عدم وجود درد و ده بالاترین درد درک شده می باشد مشخص کنید.