تاثیر برنامه ی تغذیه ای مبتنی بر مصرف خرما بر کم خونی فقر آهن در دختران 8 تا 10سال دبستانی شهر زاهدان درسال ۱۳۹۷

کم خونی فقر آهن یکی از شایع ترین کم خونی ها در اطفال است اما قابل پیشگیری بـوده و پاسخ خوبی به درمان می دهد. یکی از مشکلات بهداشـت عمـومی در سراسر جهان و به ویِژه در کشورهای در حال توسـعه است (1) که بیش از نیمی از کودکان سن مدرسه در معرض ابتلا به آن هستند (2). شایعترین  نوع کم خونی در تمامی گروه های سنی و در تمام دنیا می باشد(3) شایعترین اختلال تغذیه ای در ایالات متحده و رایج ترین اختلال مواد معدنی قابل پیشگیری،کم خونی ناشی از ذخایر ناکافی آهن و یا دفع آن از بدن است (4). بنا به گزارش سازمان جهانی بهداشت، بیشتر مردم جهان دچار فقر آهن هستند و حداقل یک سوم جمعیت جهان به دلیل فقر آهن مبتلا به کم خونی می باشند (5). که بسته به مناطق مختلف متفاوت است به طوری که در آمریکا ۱۰ درصد(6) فرانسه ۳۹/۳ درصد (7) ،پاکستان ۴۰ تا۷۰ درصد (8) و به طور کلی در کشورهای در حال توسعه حدود ۵۱ درصد کودکان مبتلا میباشند (9) بالاترین میزان شیوع عارضه کم خونی فقر آهن در کودکان گروه سـنی مدرسه و قبل از آن وجود داشته است (10). طبق آمار سازمان جهانی بهداشت (WHO)طبقه بندی، شیوع کم خونی در ایران در رده متوسط ​​قرار دارد یعنی 10 تا 39 درصد زنان و دختران سن باروری، غلظت هموگلوبین کمتر از مقدار مرجع دارند (11). شیوع کم خونی فقر آهن در۲۳% کودکان سن مدرسه ایرانی گزارش شده و در مطالعه ای دیگرکه توسط عابدینی وهمکاران در سال ۲۰۰۶ انجام شد در شهر قم  این شیوع ۵۳/۷% گزارش شده است (12). در سال 2000 شیوع کم خونی در دختران دبیرستانی شهر زاهدان 23 درصد گزارش شده است (13) این شیوع در مطالعه کرجی بانی و همکاران 20 درصد (14) و آخرین آمار کشوری در سال 1391شیوع کم خونی در دختران 6 ساله در شهر زاهدان 23/6 گزارش شده است (15). شیوع این بیماری درمناطق گرمسیر دنیا بیشتر بوده که شاید علل آن شیوع بیشتر عفونتهای انگلی ، کمتر بودن میزان مصرف گوشت وبالاتر بودن میزان فقر در این جوامع باشد .نژاد، وضعیت درآمد ، سطح سواد و تعداد افراد خانواده از دیگرعوامل موثر در شیوع فقرآهن می باشند (16).

   در این بیماری که ابتدا با کمبود آهن، ذخایر آهن بدن شروع به کاهش می کند،آهن سرم،هماتوکریت (Hematocrit یاHCT)، هموگلوبین و دیگر پروتئین های وابسته به آهن طبیعی و تنها فریتین سرم کاهش می یابد. در مراحل پیشرفته این بیماری، آهن سرم کاهش وTotal iron-binding capacity  (TIBC) افزایش می یابد، اما تغییری درHCT رخ نمی دهد. در این مرحله،مقدار هموگلوبین حداقل نرمال می باشد و سطح سیتوکروم اکسیداز بافتی کاهش پیدا می کند و در مرحله سوم که به آن Iron deficiency anemia (IDH) گفته می شود، آهن سرم به قدری کم می شود که غلظت هموگلوبین کاهش می یابد و کلبول های قرمز کوچک تر و کم رنگ تر می شود (17). برای تولید هموگلوبین وجود آهن ضرورت دارد،که کمبود ذخایر آهن. تولید هموگلوبین را کاهش می دهد. بدین ترتیب مهم ترین اثر کمبود آهن کاهش تولید هموگلوبین و کاهش ظرفیت حمل اکسیژن در خون می باشد، که مستقیمآ با کاهش مقدار اکسیژن قابل دسترس بافت ها مرتبط است. همچنین هموگلوبین درانتقـال الکترون درسلولهـا، سـاخت آنـزیمهـای لازم بـرای مصـرف اکسیژن و تولید انرژی و ذخیـره اکسـیژن در بافتهـا ضـروری اسـت (18).

علائم معمولابه صورت موذیانه و مخفی بوده و شدت آنها با مدت کمبود غذایی ارتباط دارد. این کودکان رنگ پریده هستنند، تکامل عضلانی ضعیف دارند و در معرض خطر عفونت قرار دارند. پوست آنها رنگ موئی دارد و با مکانیسمی نا شناخته نشت پروتئین های پلاسما را افزایش داده و سبب بروز ادم ، تاخیر رشد و کاهش محتوای آلبومین ، گاماگلبولین و قاشقی شدن ناخن ها می شود (4). کمبـود آهن باعـث کـاهش تمرکـز فکـری و تـوان یادگیری، و پایین آوردن کارآیی جسـمی مـی شـود. افـت تحصیلی و اختلالات یادگیری در سـالهای اولیـه مدرسه ی دانش آموزان ممکن است ناشی از عدم کفایت ذخیـره آهـن باشـد و بسیاری از مشکلات ذهنی و رفتارهای کودکان به ایـن عارضـه نسبت داده شده است (19). این عوارض با توجه به نقـش آهـن در میلینه شدن اعصاب و تأثیر در سرعت هدایت عصبی قابـل توجیه بوده و تغییر در پاسخ های حسـی و رفتـاری در نتیجـه کمبود آهن بدیهی است. در بعضـی از کودکـان مبـتلا ممکـن است اختلالات بینایی و شنوایی غیرقابل برگشت رخ دهد (20). کاهش حجم و توده گلبولهای قرمز و نقصـان ظرفیـت حمـل اکسیژن به بافتها با خستگی و کمبـود انـرژی همـراه اسـت. ازاین رو ضعف، بی اشتهایی و رنگ پریدگی از علائم بالینی شایع به شمارمی رود (21). کاهش دریافت آهن در شــیرخواران می توانـد بـه سـرعت باعت ایجاد کم خونی فقرآهن و عوارض پایای آن از قبیــل آثـارذهنی، حرکتی و رفتاری شود (22). کم خونی به عنوان هموگلوبین زیر دو انحراف معیار میانگین برای سن و جنس بیمار تعریف شده است که دلایل متعددی برای کمبود آهن وجود دارد که بر اساس سن، جنس و وضعیت اجتماعی-اقتصادی متفاوت است (23). در صورت عدم مصرف فرمولای غنی شده با آهن و غلات ،حدود ۲۰٪از کودکان ۶-۲۴ ماهه خانواده های کم درآمد دچارکم خونی فقر آهن خواهند شد. همچنین نوجوانان به دلیل سرعت زیاد رشد و عادات تغذیه ای ضعیف و چاقی در معرض خطر کمبود آهن هستنند (24). احتمال این عارضه در دختران بدلیل افزایش جهش رشد، فقر تغذ یه ای، رژیم غذایی جهت کاهش وزن و خون ریزی قاعدگی زیاد است (5). مردان و زنانی که قاعده نمی شوند روزانه ۱میلی گرم آهن از دست می دهند در حالیکه زنانی که قاعده می شوند، در هر سیکل قاعدگی بین 6/0تا بیش از ۱۰میلی گرم آهن از دست می دهند که این میزان بسته به شدت خون ریزی ماهانه می تواند تا ۴۲ میلی گرم در هر سیکل هم باشد (25). بنابراین هر یک از عوامل مؤثر بر کاهش ذخایر آهن اختلال جذب، افزایش نیاز بدن به آهن یا عوامل مؤثر بر سنتز هموگلوبین می توانند در بروز آنمی و فقر آهن نقش داشته باشد.گر چه صرف نظر از علت آنمی، علائم بالینی و ارزیابی تشخیصی برای تمام موارد یکسان است، اما تدابیر درمانی و مداخلات پرستاری بستگی به علت ایجاد کمبود آهن دارند (24).

  سازمان بهداشت جهانی (WHO) برای پیشگیری و کنترل کم‌خونی، بکارگیری ترکیبی از چهار راهکار اساسی شامل آهن‌یاری، آموزش تغذیه مناسب‌، غنی‌سازی مواد غذایی با ترکیبات آهن و کنترل بیماریهای عفونی و انگلی را توصیه کرده است (26). به منظور پیشگیری از کم خونی ناشی از فقرآهن در کشور ایران ،برای تمامی شیر خواران ۶ تا ۲۴ ماهه آهن تکمیلی تجویز م شود، اما برنامه غربالگری برای فقر آهن و یا کم خونی ناشی از آن در کودکان وجود ندارد (27). عـادات و رفــــتـــارهای غذایی خاص در دوران مدرسه و بلوغ اغلـب موجـب مـی شـود کـه کـودکــان و دانــش آمـوزان بجای مصرف غذاهای خانگی از غذاهای خـیـابـانی مـانـنـد انواع سـاندویچ هـا، سوسـیس، کالبـاس، پیتـزا و تـنقلات غذایی کم ارزش مانند چیپس، نوشابه، شکلات و پفک استفاده نمائید و به این دلیل در معـرض خطـر کمبـود آهـن قـرار مـی گیرند زیرا این غذاها اغلب از نظر آهن فقیرند (28).

 فقدان آگاهی درباره نیازهای تغذیه ای و ارزش تغذیه ای غذاهای مختلف، عامل اصلی شیوع سوءتغذیه در میان کودکان دبستانی، زنان حامله، مادران شیرده ودیگر بخش های آسیب پذیر جامعه می باشد. آموزش تغذیه بایستی کاربردی بوده و نسبت به وضعیت های اقتصادی ـ اجتماعی، عادات غذایی و منابع غذایی محلی در دسترس، به راحتی قابل تطبیق باشد، به طور کلی توجیه و تغذیه مخاطبین در دسترس ضرورت دارد. که در این رابطه تربیت پرستاران جهت دادن آموزشهای لازم در مدارس اهمیت بسزایی دارد (29).

  مدارس به عنوان پایگاهی گسترده، جمعیت وسیعی از کودکان را در بر گرفتـه و نقـش مهمی در انتقال اطلاعات بهداشتی به افراد، خانواده و جامعـه بـه عـهده دارنــد فعالیتهای بهداشت مدارس در بســیاری ازکشورهای دنیا توسط پرسـتار بهداشـت مدرسـه انجام میگیرد. ایفای این نقش اولیــن بـار توسـط لیلیـان والد در آمریکـا شـروع شـد و بـه تدریـج گسترش یافت به طوری که در حال حاضر حدود ۴۰-۵۶ هزار پرستار در مدارس دنیا مشــغول بـه کار هستند (30). در ایران مربیان بهداشت مدارس در برآوردن این هدف به عنوان سربازان خط مقدم محسوب میشوند؛
زیرا آنها افراد آگاهی به شمار میآیند که با توجه به استانداردها و امکانات موجود، در جهت ارتقاء
وضعیت محیط مدارس میکوشند آموزش بهداشت توسط نیروهای بهداشتی در مدارس علاه بر اینکه میتواند از بروز بسیاری از حوادث بهداشتی مانند شکستگی استخوان و بیماریهای واگیر در مدارس پیشگیری نماید، بلکه منجر به ارتقاء کیفیت آموزش و یادگیری دانش آموزان گردد (31). در ایران در حال حـاضرحـدود ۶۰۰۰ مربـی یـا مراقـب بهداشـت در کـــل مدارس کشور مشغول به کار هستند (30)

اهمیت ارتقاء دانش و آگاهی به عنوان یک استراتژی بین المللی جهت پیشگیری از کم خونی فقر آهن پذیرفته شده است.بر اساس مطالعات انجام شده، آموزش طولانی مدت با تغییرات محیطی بر بهبود شاخص های کم خونی فقر آهن موثر است. همچنین آموزش با استفاده از چارچوب های نظری و مدل های بهداشتی می تواند باعث کاهش خطر عوامل رفتاری و فیزیولوژیکی موثردر ابتلا به این بیماری باشد.توجه به ویژگی های مخاطبان و ارائه آموزشها، بر اساس علاقمندی مخاطبان باعث بالا رفتن آگاهی، تغییر رفتار و بهبود شاخص های خونی شود. به طور کلی آموزش  در کاهش خطر کم خونی فقر آهن موثر است (32).

   با توجه به نقش اختلالات تغذیه در شیوع کم خونی فقرآهن (33) استراتژیهـای بهبود وضعیت تغذیه، روشی ایمن برای کنترل و پیشـگیری ازکمبود ریزمغذیها به ویژه آهن است (34). بنابراین در صورت تشخیص زودرس کم خونی فقر آهن، با اصلاح وضعیت تغذیه وتجویز مکمل های آهن، این مشکل قابل درمان و پیشگیری است (35).

  با توجه به شیوع کم خونی فقر آهن و موثر بودن تغذیه و آموزش در روند پیشگیری وکنترل آن میتوان به کمک تغذیه این عارضه را کنترل کرد که از جمله این مواد میتوان به خرما اشاره کرد.

  خرما از جمله گیاهانی است است کـه دارای ارزش غذایی فراوانی بوده و در رژیم غذایی مورد استفاده بشـرقرارگرفته است (36). این میوه برای مسلمانان دارای اهمیت مذهبی بـوده و نـام آن چنـدیـن مرتبـه در قـرآن آمـده است (37). که حـدود بیسـت بـار از درخـت خرما و نخل در سوره های بقـره، کهـف، طـه، مومنـون، شعراء، یس، ق، قمر، رحمان، حاقه، عبس، اسـرا، انعـام، رعد، نحل و مریم به صراحت نام برده شده اسـت. شـاید این گونه به نظر برسد کـه دلیـل تاکیـد بـه خـاطر وجـود نخل در سرزمین نزول قرآن بوده است ولی بـا توجـه بـه جهانی و جاودان بودن قرآن و عمق تعبیراتش روشن می شود که این تاکید تنها نمی تواند به صورت ظاهری باشد و به تحقیق، حکمت بیشتری در آن نهفته است که تنها بــا تــدبر و افــزایش شــناخت بشــر ممکــن اســت، راز آن مشخص گردد (38). خرما انواع مختلف دارد. در دنیا حدود ۲۰۰ نوع خرما وجود داردکه تـاکنون ۱۲۰ نوع از آن شناخته شده و مورد بررسی قرار گرفته اند. خرمای ایران در انواع نسبتاً زیادی تولیـد مـی شـودکه بر اساس اطلاعات و منابع موجود، بـالغ بـر ۱۰۰نـوع مختلف میباشد. در بین مهمترین ارقـام ایـرانی مـیتـوان خرمای استعمران، مضافتی، کبکـاب، شـاهانی، زاهـدی، ربی، خضـراوی، برهـی، حـلاوی، خاصـی، آل مهتـری، خنیزی و مرداسنگ را نام برد، که هـر کـدام در منـاطق و استان های مختلف دارای اهمیت خاص خود هسـتند که بهترین نوع آن خرمای رسیده شیرین با پوست نازک وپرگوشت می باشد. خرما علاوه بر انواع مختلف دارای خواص وعملکرد مختلف نیز هست (39).گوشت خرما دارای چربی و پروتئین کم است اما غنی از قندها،عمدتا فروکتوز وگلوکوز است. که این نشان دهنده این است که سرشار از انرژی میباشد بطوریکه در هر ۱۰۰ گرم خرما حدود ۳۱۴ کیلو کالری انرژی وجود دارد.ده مواد معدنی از جمله مهمترین آنها سلنیوم،مس، پتاسیم و منیزیوم در خرما وجود دارد که مصرف ۱۰۰ گرم از خرما بصورت روزانه ۱۵ درصد از نیاز روزانه به عناصر مورد نظر را تامین میکند. ویتامین های مهم در خرما B-complex و C هستند.دارای فیبر غذایی نامحلول بالایی میباشد. خرما دارای منبع خوبی از آنتی اکسیدان های مختلف است، که به طور عمده شامل کاروتنوئیدها و فنول ها می باشد. (40) از جمله خواص آن اینکه خون ساز است. در هر ۱۰۰گرم خرما حدود 3/0 تا 4/10میلی گرم آهن وجود دارد. بنابراین با خوردن چند عدد خرما در روز آهن مورد نیاز بدن تامین می شود.همچنین خرما دارای ویتامین C و فیبر است که باعث افزایش جذب آهن میشود. مقدار قابل توجه اسید اسکوربیک که موجود در خرما است میتواند در کنترل فیلات که نقش بازدارنده در جذب آهن دارد، داشته باشد.لذا خوردن خرما درمان کم خونی است (39).که حبه الدین یوسف وهمکارش در سال ۲۰۱۵ دریافتند مصرف خرما دردرمان کم خونی فقر آهن کودکان مفید است و مقدار آهن موجود در 100 گرم خرمای سیاه را 166/5 میلی گرم گزارش کرده است (41). آهن غذاهای گیاهی (آهن غیر هم) به میزان 3 تا 8 درصد جذب می شود و جذب آن به وجود عوامل کاهش دهنده و افزایش دهنده جذب آهن دارد (17). از دیگر خواص اینکه درموارد خستگی وکوفتگی های بدنی، تقویت کلیه، سرفه های مزمن، درمان رماتیسم مفصلی ودرد کمر، رفع اسهال، سنگ شکن، وکمک به التیام زخمهای چرکی مفید است (38, 42) همچنین در پیشگیری از بیماریها مفید بوده وخواص ضدسرطانی دارد (43) و سر شار از آنتی اکسیدان طبیعی است (44).

با توجه به فراوانی خرما در منطقه سیستان وبلوچستان وشیوع بالای کم خونی فقر آهن در این منطقه (45, 46)که عمدتا بدلیل مشکل تغذیه ای است میتوان از میوه خرما که ارزان ومقرون به صرفه است جهت کاهش این عارضه استفاده کرد که در این خصوص با توجه به شیوع کم خونی فقر آهن درکودکان سن دبستان وعوارض زیادی که کم خونی فقر آهن بر آنها می گذارد از این گروه استفاده می شود. با توجه به فراوانی این بیمار ودر دسترس بودن خرما اما متاسفانه تا به حال مطالعه ای در این خصوص در استان سیستان وبلوچستان وایران انجام نشده است. این مطالعه با هدف تعیین تاثیر تغذیه مبتنی برمصرف  خرما بر کم خونی  فقر آهن در دختران دبستانی که مادران فردای سرزمین ما هستن وسلامتی آنها نقش بسزایی در سلامتی نسل بعد دارد (47) انجام خواهد شد، تا راهنمایی جهت تغذیه دختران وکاهش کم خونی که عواقب ناخوشایند و جبران ناپذیر دارد، باشد.

مروری بر متون   برخی از تحقیقات که انجام شده است :

به جهت بررسی متون مرتبط با موضوع پژوهش، جست و جو با واژه های فارسی شامل: خرما، کم خونی فقر آهن، دختران،کودکان سن مدرسه و تغذیه با کلید واژه های انگلیسی:

Date, iron deficiency anemia, girls, school age children, Nutrition

در بانک های اطلاعات زیر انجام شد.

Science direct, Google Schoolar PubMed, ProQuest, Iran Doc,Sid, Magi Iran, Iran Medex

و مقالات مرتبط مورد بررسی قرارگرفت. سپس مقالاتی که بیشترین تناسب و ارتباط با موضوع مورد پژوهش داشتند انتخاب شده که در اینجا به معرفی آنها می پردازیم.

  حبه الدین یوسف وابیرحمد خادم (۲۰۱۵) پژوهشی تحت عنوان « تاثیر خرمای سیاه برکم خونی کودکان در یتیم خانه » با هدف اینکه آیا خرما بر کم خونی کودکان تاثیر دارد بر روی ۸۰ کودک پسر ۹ تا ۱۱ ساله که به صورت تصادفی از دو یتیم خانه در مصر انتخاب شدند، انجام دادند .که جمعیت مورد مطالعه به چهار گروه ۲۰ نفره  مساوی تقسیم شدند. گروه ۱ شامل گروه غیر آنمیک (کنترل منفی ) و۳ گروه دیگر آنمیک بودند که یک گروه بدون مداخله و برروی دوگروه دیگر  مداخله به صورتی که سه روز در هفته، روزانه ۱۰۰ گرم خرما به مدت ۸ هفته مصرف کردند انجام گردیدکه نتایج افزایش سطح هموگلوبین را در دوگروه مداخله نشان داد (48).

  Sari  و همکاران (۲۰۱۸) مطالعه ای با عنوان «تاثیر مصرف شیره خرما همراه با مکمل آهن در افزایش سطح هموگلوبین دختران آنمیک »با هدف اینکه آیا افزدون شیره خرما همراه با مکمل آهن در بالا بردن سطح هموگلوبین موثر است را بر روی ۶۸ دختر دبیرستانی که به صورت تصادفی از دو دبیرستان انتخاب شده بودند، انجام شد به صورتی که به دو گروه کنترل ومداخله تقسیم شدند.که در گروه مداخله ۳۲ نفر ودر گروه کنترل ۳۶ نفر .قرار گرفت .به مدت 30 روز به  گروه مداخله همراه با مکمل آهن روزانه شیره خرما داده شد، و به گروه کنترل فقط مکمل آهن داده شد. نتایج نشان داد در گروه مداخله افزایش سطح هموگلوبین بیشتر از گروه کنترل بوده است (49).

  Priya  و همکاران (۲۰۱۷) مطالعه ای با عنوان «تاثیر خرما در شیر بر سطح هموگوبین »با هدف اینکه شیر و خرما برافزایش سطح هموگلوبین تاثیر دارد را برروی ۲۰ نفر از گروه سنی ۱۸ تا ۵۵ سال که به طور تصادفی انتخاب شده بودن انجام شد. جمعیت مورد نظر به دو گروه تقسیم شد که در یک گروه رنج سنی ۱۸ تا ۴۰ سال قرار گزفت ودر گروه دوم رنج سنی ۴۰ تا ۵۵ سال قرار گرفت .به هر دو گروه به صورت ناشتا روانه مقدار معینی از شیر وخرما را مصرف کردند.که نتایج افزایش سطح هموگلوبین در هر دو گروه را نشان داد که در گروه ۱۸ تا ۴۰ سال این افزایش معنادارتر بود (50).

  Regilda وهمکارانش (۲۰۰۸) مطالعه ای با عنوان « تاثیر مواد غذایی با اکستروژن ترکیبی از نخود با ریشه ذرت وریه بر کنترل کم خونی فقر آهن در کودکان پیش دبستانی » با هدف اینکه آیا مواد غذای غنی شده با ذرت ، نخود و ریه گاو در کنترل کم خونی فقر آهن تاثیر دارد را بر روی کودکان پیش دبستانی که در مناطق فقیر نشین برزیل به نام های Teresina,StatePiaul,Northeastern  زندگی می کردند، انجام دادند. که درخانه های بهداشت کودکان پیش دبستانی به دوگروه مداخله وشاهد تقسیم شدند. به گروه مداخله هفته ای سه بار به صورت روزی ۳۰ گرم از این مواد داده شد. نتایج این مطالعه افزایش معنی دار در هموگلوبین کودکان در گروه مداخله که از مواد غذایی غنی شده مصرف کرده بودند، را نشان داد (51).

  مریم یوسفی وهمکاران (۲۰۱۵) در مطالعه ای با عنوان «تاثیر خرما بر زمان زایمان خود به خودی » با هدف اینکه خرما در مدت زمان زایمان تاثیر دارد، بر روی۱۱۰ زن حامله با سن حاملگی 38 هفته انجام شد. شرکت کنندگان به دوگروه مساوی کنترل و مداخله تقسیم شدند،که به مدت یک هفته روزانه ۷ عدد خرما به گروه مداخله داده شد. نتایج نشان داد که زمان زایمان در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل کمتر شده است که این میتواند از القای زایمان، سزارین وعواقب بعد از آن جلوگیری کند (52).

  یادگاری وهمکارانش (۲۰۱۶) در مطالعه ای با عنوان « تاثیر خرما برمقدار و مدت خونریزی بعد از زایمان » را بر روی ۱۰۰ زن ۱۸ تا ۳۵ ساله در بیمارستان ام البنین مشهد انجام دادند. در این روش زنان از دو ساعت بعد از زایمان روزانه ۱۰۰ گرم خرما به صورت روزانه به مدت ۱۰ روز دریافت کردند، که نتایج نشان داد خرما بر کاهش خونریزی بعد از زایمان تاثیر معنی دار دارد. که میتوان از این میوه ارزان جهت جلوگیری کم خونی بعد از زایمان مادران استفاده کرد (53).

  خادمی وهمکاران (۲۰۰۷) در مطالعه ای با عنوان «مقایسه تاثیر خرما واکسی توسین در درمان خونریزی بعد از زایمان » با هدف مقایسه تاثیر خرما واکسی توسین بر خونریزی بعد از زایمان در بیمارستان حضرت زینب و امام رضا (ع) انجام شد. در این روش ۶۲ زن زایمان کرده را در دو گروه قرار دادند که به گروه اول بعد از زایمان وخروج جفت ۵۰ گرم خرما داده شد وبه گروه دوم ۱۰ واحد اکسی توسین به صورت عضلانی تزریق شد وبه مدت سه ساعت خونریزی بعد از زایمان با پدهای یکسان اندازه گیری شد، که در گروه اول کاهش معنادار در خونریزی در ساعت اول نسبت به گروه دوم مشاهده شد. اما در ۲ ساعت دیگر تفاوت معنی داری در دو گروه مشاهده نشد. در کل کاهش مقدار خونریزی در گروه اول که خرما مصرف کرده بودند نسبت به گروه دوم مشاهده شد. که میتوان نتیجه گرفت از خرما در کاهش خونریزی بعد از زایمان میتوان استفاده کرد (54).

 Mehaisen   و همکاران (۲۰۱۱) درمطالعه ای با عنوان «تاثیر مصرف خرما در بارداری بر روی زایمان» با هدف تاثیر خرما بر داشتن زایمان خودبخودی در اردن انجام دادند. که در این روش ۶۹ زن در گروه مداخله و ۴۵ زن در گروه کنترل قرار گرفتند که به گروه مداخله از ۴ هفته قبل از تاریخ تقریبی زایمان روزانه ۶ عدد خرما دادند که نتایج افزایش زایمان طبیعی وکاهش زمان مرحله اول زایمان در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل را نشان داد همچنین در ۹۶ درصد زنان گروه مداخله شاهد کاهش ۲۸ درصدی نیاز به استفاده اکسی توسین مشاهده شد. که میتوان نتیجه گرفت مصرف خرما در بارداری باعث کاهش نیاز به القا در زمان زایمان وکاهش نیروی کار میشود (55).

  با توجه به مقالات عنوان شده، بیان شد که کم خونی فقر آهن عوارض بسیار زیادی بر جا میگذارد که علت عمده آن مناسب نبودن تغذیه و کاهش آگاهی در رابطه با تغذیه مناسب می باشد. همچنین خرما دارای آهن و مواد مفید بسیار است که در مطالعات تاثیر آن در افزایش هموگلوبین وکاهش کم خونی بیان شده است. علارغم فرآوانی خرما در منطقه و افزایش کم خونی در منطقه میتوان گفت که پرستار مدرسه میتواند با آگاه بودن از مواد موثر در کنترل کم خونی فقر آهن، آموزش های مفید بدهد و نقش مهمی در پیشگیری از کم خونی فقر آهن در دختر ان که مادران فردا هستند ودر معرض عادت ماهیانه مستعد کم خونی فقر آهن خواهند بود داشته باشد. لذا با توجه به اینکه در ایران تا کنون پژوهشی در این رابطه صورت نگرفته و همچنین در پایگاههای علمی به جز 3 مقاله مشابه بقیه فقط در رابطه با اثرات خرما در گروهای مختلف بود، ما بر آن شدیم تا پژوهشی تحت عنوان  بررسی تاثیر برنامه ی تغذیه ای مبتنی بر مصرف خرما بر کم خونی فقر آهن در دختران ۸تا۱۰ سال دبستانی در شهر زاهدان انجام دهیم.

کم خونی فقر آهن یکی از شایع ترین کم خونی ها در اطفال است اما قابل پیشگیری بـوده و پاسخ خوبی به درمان می دهد. یکی از مشکلات بهداشـت عمـومی در سراسر جهان و به ویِژه در کشورهای در حال توسـعه است (1) که بیش از نیمی از کودکان سن مدرسه در معرض ابتلا به آن هستند (2). شایعترین  نوع کم خونی در تمامی گروه های سنی و در تمام دنیا می باشد(3) شایعترین اختلال تغذیه ای در ایالات متحده و رایج ترین اختلال مواد معدنی قابل پیشگیری،کم خونی ناشی از ذخایر ناکافی آهن و یا دفع آن از بدن است (4). بنا به گزارش سازمان جهانی بهداشت، بیشتر مردم جهان دچار فقر آهن هستند و حداقل یک سوم جمعیت جهان به دلیل فقر آهن مبتلا به کم خونی می باشند (5). که بسته به مناطق مختلف متفاوت است به طوری که در آمریکا ۱۰ درصد(6) فرانسه ۳۹/۳ درصد (7) ،پاکستان ۴۰ تا۷۰ درصد (8) و به طور کلی در کشورهای در حال توسعه حدود ۵۱ درصد کودکان مبتلا میباشند (9) بالاترین میزان شیوع عارضه کم خونی فقر آهن در کودکان گروه سـنی مدرسه و قبل از آن وجود داشته است (10). طبق آمار سازمان جهانی بهداشت (WHO)طبقه بندی، شیوع کم خونی در ایران در رده متوسط ​​قرار دارد یعنی 10 تا 39 درصد زنان و دختران سن باروری، غلظت هموگلوبین کمتر از مقدار مرجع دارند (11). شیوع کم خونی فقر آهن در۲۳% کودکان سن مدرسه ایرانی گزارش شده و در مطالعه ای دیگرکه توسط عابدینی وهمکاران در سال ۲۰۰۶ انجام شد در شهر قم  این شیوع ۵۳/۷% گزارش شده است (12). در سال 2000 شیوع کم خونی در دختران دبیرستانی شهر زاهدان 23 درصد گزارش شده است (13) این شیوع در مطالعه کرجی بانی و همکاران 20 درصد (14) و آخرین آمار کشوری در سال 1391شیوع کم خونی در دختران 6 ساله در شهر زاهدان 23/6 گزارش شده است (15). شیوع این بیماری درمناطق گرمسیر دنیا بیشتر بوده که شاید علل آن شیوع بیشتر عفونتهای انگلی ، کمتر بودن میزان مصرف گوشت وبالاتر بودن میزان فقر در این جوامع باشد .نژاد، وضعیت درآمد ، سطح سواد و تعداد افراد خانواده از دیگرعوامل موثر در شیوع فقرآهن می باشند (16).

   در این بیماری که ابتدا با کمبود آهن، ذخایر آهن بدن شروع به کاهش می کند،آهن سرم،هماتوکریت (Hematocrit یاHCT)، هموگلوبین و دیگر پروتئین های وابسته به آهن طبیعی و تنها فریتین سرم کاهش می یابد. در مراحل پیشرفته این بیماری، آهن سرم کاهش وTotal iron-binding capacity  (TIBC) افزایش می یابد، اما تغییری درHCT رخ نمی دهد. در این مرحله،مقدار هموگلوبین حداقل نرمال می باشد و سطح سیتوکروم اکسیداز بافتی کاهش پیدا می کند و در مرحله سوم که به آن Iron deficiency anemia (IDH) گفته می شود، آهن سرم به قدری کم می شود که غلظت هموگلوبین کاهش می یابد و کلبول های قرمز کوچک تر و کم رنگ تر می شود (17). برای تولید هموگلوبین وجود آهن ضرورت دارد،که کمبود ذخایر آهن. تولید هموگلوبین را کاهش می دهد. بدین ترتیب مهم ترین اثر کمبود آهن کاهش تولید هموگلوبین و کاهش ظرفیت حمل اکسیژن در خون می باشد، که مستقیمآ با کاهش مقدار اکسیژن قابل دسترس بافت ها مرتبط است. همچنین هموگلوبین درانتقـال الکترون درسلولهـا، سـاخت آنـزیمهـای لازم بـرای مصـرف اکسیژن و تولید انرژی و ذخیـره اکسـیژن در بافتهـا ضـروری اسـت (18).

علائم معمولابه صورت موذیانه و مخفی بوده و شدت آنها با مدت کمبود غذایی ارتباط دارد. این کودکان رنگ پریده هستنند، تکامل عضلانی ضعیف دارند و در معرض خطر عفونت قرار دارند. پوست آنها رنگ موئی دارد و با مکانیسمی نا شناخته نشت پروتئین های پلاسما را افزایش داده و سبب بروز ادم ، تاخیر رشد و کاهش محتوای آلبومین ، گاماگلبولین و قاشقی شدن ناخن ها می شود (4). کمبـود آهن باعـث کـاهش تمرکـز فکـری و تـوان یادگیری، و پایین آوردن کارآیی جسـمی مـی شـود. افـت تحصیلی و اختلالات یادگیری در سـالهای اولیـه مدرسه ی دانش آموزان ممکن است ناشی از عدم کفایت ذخیـره آهـن باشـد و بسیاری از مشکلات ذهنی و رفتارهای کودکان به ایـن عارضـه نسبت داده شده است (19). این عوارض با توجه به نقـش آهـن در میلینه شدن اعصاب و تأثیر در سرعت هدایت عصبی قابـل توجیه بوده و تغییر در پاسخ های حسـی و رفتـاری در نتیجـه کمبود آهن بدیهی است. در بعضـی از کودکـان مبـتلا ممکـن است اختلالات بینایی و شنوایی غیرقابل برگشت رخ دهد (20). کاهش حجم و توده گلبولهای قرمز و نقصـان ظرفیـت حمـل اکسیژن به بافتها با خستگی و کمبـود انـرژی همـراه اسـت. ازاین رو ضعف، بی اشتهایی و رنگ پریدگی از علائم بالینی شایع به شمارمی رود (21). کاهش دریافت آهن در شــیرخواران می توانـد بـه سـرعت باعت ایجاد کم خونی فقرآهن و عوارض پایای آن از قبیــل آثـارذهنی، حرکتی و رفتاری شود (22). کم خونی به عنوان هموگلوبین زیر دو انحراف معیار میانگین برای سن و جنس بیمار تعریف شده است که دلایل متعددی برای کمبود آهن وجود دارد که بر اساس سن، جنس و وضعیت اجتماعی-اقتصادی متفاوت است (23). در صورت عدم مصرف فرمولای غنی شده با آهن و غلات ،حدود ۲۰٪از کودکان ۶-۲۴ ماهه خانواده های کم درآمد دچارکم خونی فقر آهن خواهند شد. همچنین نوجوانان به دلیل سرعت زیاد رشد و عادات تغذیه ای ضعیف و چاقی در معرض خطر کمبود آهن هستنند (24). احتمال این عارضه در دختران بدلیل افزایش جهش رشد، فقر تغذ یه ای، رژیم غذایی جهت کاهش وزن و خون ریزی قاعدگی زیاد است (5). مردان و زنانی که قاعده نمی شوند روزانه ۱میلی گرم آهن از دست می دهند در حالیکه زنانی که قاعده می شوند، در هر سیکل قاعدگی بین 6/0تا بیش از ۱۰میلی گرم آهن از دست می دهند که این میزان بسته به شدت خون ریزی ماهانه می تواند تا ۴۲ میلی گرم در هر سیکل هم باشد (25). بنابراین هر یک از عوامل مؤثر بر کاهش ذخایر آهن اختلال جذب، افزایش نیاز بدن به آهن یا عوامل مؤثر بر سنتز هموگلوبین می توانند در بروز آنمی و فقر آهن نقش داشته باشد.گر چه صرف نظر از علت آنمی، علائم بالینی و ارزیابی تشخیصی برای تمام موارد یکسان است، اما تدابیر درمانی و مداخلات پرستاری بستگی به علت ایجاد کمبود آهن دارند (24).

  سازمان بهداشت جهانی (WHO) برای پیشگیری و کنترل کم‌خونی، بکارگیری ترکیبی از چهار راهکار اساسی شامل آهن‌یاری، آموزش تغذیه مناسب‌، غنی‌سازی مواد غذایی با ترکیبات آهن و کنترل بیماریهای عفونی و انگلی را توصیه کرده است (26). به منظور پیشگیری از کم خونی ناشی از فقرآهن در کشور ایران ،برای تمامی شیر خواران ۶ تا ۲۴ ماهه آهن تکمیلی تجویز م شود، اما برنامه غربالگری برای فقر آهن و یا کم خونی ناشی از آن در کودکان وجود ندارد (27). عـادات و رفــــتـــارهای غذایی خاص در دوران مدرسه و بلوغ اغلـب موجـب مـی شـود کـه کـودکــان و دانــش آمـوزان بجای مصرف غذاهای خانگی از غذاهای خـیـابـانی مـانـنـد انواع سـاندویچ هـا، سوسـیس، کالبـاس، پیتـزا و تـنقلات غذایی کم ارزش مانند چیپس، نوشابه، شکلات و پفک استفاده نمائید و به این دلیل در معـرض خطـر کمبـود آهـن قـرار مـی گیرند زیرا این غذاها اغلب از نظر آهن فقیرند (28).

 فقدان آگاهی درباره نیازهای تغذیه ای و ارزش تغذیه ای غذاهای مختلف، عامل اصلی شیوع سوءتغذیه در میان کودکان دبستانی، زنان حامله، مادران شیرده ودیگر بخش های آسیب پذیر جامعه می باشد. آموزش تغذیه بایستی کاربردی بوده و نسبت به وضعیت های اقتصادی ـ اجتماعی، عادات غذایی و منابع غذایی محلی در دسترس، به راحتی قابل تطبیق باشد، به طور کلی توجیه و تغذیه مخاطبین در دسترس ضرورت دارد. که در این رابطه تربیت پرستاران جهت دادن آموزشهای لازم در مدارس اهمیت بسزایی دارد (29).

  مدارس به عنوان پایگاهی گسترده، جمعیت وسیعی از کودکان را در بر گرفتـه و نقـش مهمی در انتقال اطلاعات بهداشتی به افراد، خانواده و جامعـه بـه عـهده دارنــد فعالیتهای بهداشت مدارس در بســیاری ازکشورهای دنیا توسط پرسـتار بهداشـت مدرسـه انجام میگیرد. ایفای این نقش اولیــن بـار توسـط لیلیـان والد در آمریکـا شـروع شـد و بـه تدریـج گسترش یافت به طوری که در حال حاضر حدود ۴۰-۵۶ هزار پرستار در مدارس دنیا مشــغول بـه کار هستند (30). در ایران مربیان بهداشت مدارس در برآوردن این هدف به عنوان سربازان خط مقدم محسوب میشوند؛
زیرا آنها افراد آگاهی به شمار میآیند که با توجه به استانداردها و امکانات موجود، در جهت ارتقاء
وضعیت محیط مدارس میکوشند آموزش بهداشت توسط نیروهای بهداشتی در مدارس علاه بر اینکه میتواند از بروز بسیاری از حوادث بهداشتی مانند شکستگی استخوان و بیماریهای واگیر در مدارس پیشگیری نماید، بلکه منجر به ارتقاء کیفیت آموزش و یادگیری دانش آموزان گردد (31). در ایران در حال حـاضرحـدود ۶۰۰۰ مربـی یـا مراقـب بهداشـت در کـــل مدارس کشور مشغول به کار هستند (30)

اهمیت ارتقاء دانش و آگاهی به عنوان یک استراتژی بین المللی جهت پیشگیری از کم خونی فقر آهن پذیرفته شده است.بر اساس مطالعات انجام شده، آموزش طولانی مدت با تغییرات محیطی بر بهبود شاخص های کم خونی فقر آهن موثر است. همچنین آموزش با استفاده از چارچوب های نظری و مدل های بهداشتی می تواند باعث کاهش خطر عوامل رفتاری و فیزیولوژیکی موثردر ابتلا به این بیماری باشد.توجه به ویژگی های مخاطبان و ارائه آموزشها، بر اساس علاقمندی مخاطبان باعث بالا رفتن آگاهی، تغییر رفتار و بهبود شاخص های خونی شود. به طور کلی آموزش  در کاهش خطر کم خونی فقر آهن موثر است (32).

   با توجه به نقش اختلالات تغذیه در شیوع کم خونی فقرآهن (33) استراتژیهـای بهبود وضعیت تغذیه، روشی ایمن برای کنترل و پیشـگیری ازکمبود ریزمغذیها به ویژه آهن است (34). بنابراین در صورت تشخیص زودرس کم خونی فقر آهن، با اصلاح وضعیت تغذیه وتجویز مکمل های آهن، این مشکل قابل درمان و پیشگیری است (35).

  با توجه به شیوع کم خونی فقر آهن و موثر بودن تغذیه و آموزش در روند پیشگیری وکنترل آن میتوان به کمک تغذیه این عارضه را کنترل کرد که از جمله این مواد میتوان به خرما اشاره کرد.

  خرما از جمله گیاهانی است است کـه دارای ارزش غذایی فراوانی بوده و در رژیم غذایی مورد استفاده بشـرقرارگرفته است (36). این میوه برای مسلمانان دارای اهمیت مذهبی بـوده و نـام آن چنـدیـن مرتبـه در قـرآن آمـده است (37). که حـدود بیسـت بـار از درخـت خرما و نخل در سوره های بقـره، کهـف، طـه، مومنـون، شعراء، یس، ق، قمر، رحمان، حاقه، عبس، اسـرا، انعـام، رعد، نحل و مریم به صراحت نام برده شده اسـت. شـاید این گونه به نظر برسد کـه دلیـل تاکیـد بـه خـاطر وجـود نخل در سرزمین نزول قرآن بوده است ولی بـا توجـه بـه جهانی و جاودان بودن قرآن و عمق تعبیراتش روشن می شود که این تاکید تنها نمی تواند به صورت ظاهری باشد و به تحقیق، حکمت بیشتری در آن نهفته است که تنها بــا تــدبر و افــزایش شــناخت بشــر ممکــن اســت، راز آن مشخص گردد (38). خرما انواع مختلف دارد. در دنیا حدود ۲۰۰ نوع خرما وجود داردکه تـاکنون ۱۲۰ نوع از آن شناخته شده و مورد بررسی قرار گرفته اند. خرمای ایران در انواع نسبتاً زیادی تولیـد مـی شـودکه بر اساس اطلاعات و منابع موجود، بـالغ بـر ۱۰۰نـوع مختلف میباشد. در بین مهمترین ارقـام ایـرانی مـیتـوان خرمای استعمران، مضافتی، کبکـاب، شـاهانی، زاهـدی، ربی، خضـراوی، برهـی، حـلاوی، خاصـی، آل مهتـری، خنیزی و مرداسنگ را نام برد، که هـر کـدام در منـاطق و استان های مختلف دارای اهمیت خاص خود هسـتند که بهترین نوع آن خرمای رسیده شیرین با پوست نازک وپرگوشت می باشد. خرما علاوه بر انواع مختلف دارای خواص وعملکرد مختلف نیز هست (39).گوشت خرما دارای چربی و پروتئین کم است اما غنی از قندها،عمدتا فروکتوز وگلوکوز است. که این نشان دهنده این است که سرشار از انرژی میباشد بطوریکه در هر ۱۰۰ گرم خرما حدود ۳۱۴ کیلو کالری انرژی وجود دارد.ده مواد معدنی از جمله مهمترین آنها سلنیوم،مس، پتاسیم و منیزیوم در خرما وجود دارد که مصرف ۱۰۰ گرم از خرما بصورت روزانه ۱۵ درصد از نیاز روزانه به عناصر مورد نظر را تامین میکند. ویتامین های مهم در خرما B-complex و C هستند.دارای فیبر غذایی نامحلول بالایی میباشد. خرما دارای منبع خوبی از آنتی اکسیدان های مختلف است، که به طور عمده شامل کاروتنوئیدها و فنول ها می باشد. (40) از جمله خواص آن اینکه خون ساز است. در هر ۱۰۰گرم خرما حدود 3/0 تا 4/10میلی گرم آهن وجود دارد. بنابراین با خوردن چند عدد خرما در روز آهن مورد نیاز بدن تامین می شود.همچنین خرما دارای ویتامین C و فیبر است که باعث افزایش جذب آهن میشود. مقدار قابل توجه اسید اسکوربیک که موجود در خرما است میتواند در کنترل فیلات که نقش بازدارنده در جذب آهن دارد، داشته باشد.لذا خوردن خرما درمان کم خونی است (39).که حبه الدین یوسف وهمکارش در سال ۲۰۱۵ دریافتند مصرف خرما دردرمان کم خونی فقر آهن کودکان مفید است و مقدار آهن موجود در 100 گرم خرمای سیاه را 166/5 میلی گرم گزارش کرده است (41). آهن غذاهای گیاهی (آهن غیر هم) به میزان 3 تا 8 درصد جذب می شود و جذب آن به وجود عوامل کاهش دهنده و افزایش دهنده جذب آهن دارد (17). از دیگر خواص اینکه درموارد خستگی وکوفتگی های بدنی، تقویت کلیه، سرفه های مزمن، درمان رماتیسم مفصلی ودرد کمر، رفع اسهال، سنگ شکن، وکمک به التیام زخمهای چرکی مفید است (38, 42) همچنین در پیشگیری از بیماریها مفید بوده وخواص ضدسرطانی دارد (43) و سر شار از آنتی اکسیدان طبیعی است (44).

با توجه به فراوانی خرما در منطقه سیستان وبلوچستان وشیوع بالای کم خونی فقر آهن در این منطقه (45, 46)که عمدتا بدلیل مشکل تغذیه ای است میتوان از میوه خرما که ارزان ومقرون به صرفه است جهت کاهش این عارضه استفاده کرد که در این خصوص با توجه به شیوع کم خونی فقر آهن درکودکان سن دبستان وعوارض زیادی که کم خونی فقر آهن بر آنها می گذارد از این گروه استفاده می شود. با توجه به فراوانی این بیمار ودر دسترس بودن خرما اما متاسفانه تا به حال مطالعه ای در این خصوص در استان سیستان وبلوچستان وایران انجام نشده است. این مطالعه با هدف تعیین تاثیر تغذیه مبتنی برمصرف  خرما بر کم خونی  فقر آهن در دختران دبستانی که مادران فردای سرزمین ما هستن وسلامتی آنها نقش بسزایی در سلامتی نسل بعد دارد (47) انجام خواهد شد، تا راهنمایی جهت تغذیه دختران وکاهش کم خونی که عواقب ناخوشایند و جبران ناپذیر دارد، باشد.

مروری بر متون   برخی از تحقیقات که انجام شده است :

به جهت بررسی متون مرتبط با موضوع پژوهش، جست و جو با واژه های فارسی شامل: خرما، کم خونی فقر آهن، دختران،کودکان سن مدرسه و تغذیه با کلید واژه های انگلیسی:

Date, iron deficiency anemia, girls, school age children, Nutrition

در بانک های اطلاعات زیر انجام شد.

Science direct, Google Schoolar PubMed, ProQuest, Iran Doc,Sid, Magi Iran, Iran Medex

و مقالات مرتبط مورد بررسی قرارگرفت. سپس مقالاتی که بیشترین تناسب و ارتباط با موضوع مورد پژوهش داشتند انتخاب شده که در اینجا به معرفی آنها می پردازیم.

  حبه الدین یوسف وابیرحمد خادم (۲۰۱۵) پژوهشی تحت عنوان « تاثیر خرمای سیاه برکم خونی کودکان در یتیم خانه » با هدف اینکه آیا خرما بر کم خونی کودکان تاثیر دارد بر روی ۸۰ کودک پسر ۹ تا ۱۱ ساله که به صورت تصادفی از دو یتیم خانه در مصر انتخاب شدند، انجام دادند .که جمعیت مورد مطالعه به چهار گروه ۲۰ نفره  مساوی تقسیم شدند. گروه ۱ شامل گروه غیر آنمیک (کنترل منفی ) و۳ گروه دیگر آنمیک بودند که یک گروه بدون مداخله و برروی دوگروه دیگر  مداخله به صورتی که سه روز در هفته، روزانه ۱۰۰ گرم خرما به مدت ۸ هفته مصرف کردند انجام گردیدکه نتایج افزایش سطح هموگلوبین را در دوگروه مداخله نشان داد (48).

  Sari  و همکاران (۲۰۱۸) مطالعه ای با عنوان «تاثیر مصرف شیره خرما همراه با مکمل آهن در افزایش سطح هموگلوبین دختران آنمیک »با هدف اینکه آیا افزدون شیره خرما همراه با مکمل آهن در بالا بردن سطح هموگلوبین موثر است را بر روی ۶۸ دختر دبیرستانی که به صورت تصادفی از دو دبیرستان انتخاب شده بودند، انجام شد به صورتی که به دو گروه کنترل ومداخله تقسیم شدند.که در گروه مداخله ۳۲ نفر ودر گروه کنترل ۳۶ نفر .قرار گرفت .به مدت 30 روز به  گروه مداخله همراه با مکمل آهن روزانه شیره خرما داده شد، و به گروه کنترل فقط مکمل آهن داده شد. نتایج نشان داد در گروه مداخله افزایش سطح هموگلوبین بیشتر از گروه کنترل بوده است (49).

  Priya  و همکاران (۲۰۱۷) مطالعه ای با عنوان «تاثیر خرما در شیر بر سطح هموگوبین »با هدف اینکه شیر و خرما برافزایش سطح هموگلوبین تاثیر دارد را برروی ۲۰ نفر از گروه سنی ۱۸ تا ۵۵ سال که به طور تصادفی انتخاب شده بودن انجام شد. جمعیت مورد نظر به دو گروه تقسیم شد که در یک گروه رنج سنی ۱۸ تا ۴۰ سال قرار گزفت ودر گروه دوم رنج سنی ۴۰ تا ۵۵ سال قرار گرفت .به هر دو گروه به صورت ناشتا روانه مقدار معینی از شیر وخرما را مصرف کردند.که نتایج افزایش سطح هموگلوبین در هر دو گروه را نشان داد که در گروه ۱۸ تا ۴۰ سال این افزایش معنادارتر بود (50).

  Regilda وهمکارانش (۲۰۰۸) مطالعه ای با عنوان « تاثیر مواد غذایی با اکستروژن ترکیبی از نخود با ریشه ذرت وریه بر کنترل کم خونی فقر آهن در کودکان پیش دبستانی » با هدف اینکه آیا مواد غذای غنی شده با ذرت ، نخود و ریه گاو در کنترل کم خونی فقر آهن تاثیر دارد را بر روی کودکان پیش دبستانی که در مناطق فقیر نشین برزیل به نام های Teresina,StatePiaul,Northeastern  زندگی می کردند، انجام دادند. که درخانه های بهداشت کودکان پیش دبستانی به دوگروه مداخله وشاهد تقسیم شدند. به گروه مداخله هفته ای سه بار به صورت روزی ۳۰ گرم از این مواد داده شد. نتایج این مطالعه افزایش معنی دار در هموگلوبین کودکان در گروه مداخله که از مواد غذایی غنی شده مصرف کرده بودند، را نشان داد (51).

  مریم یوسفی وهمکاران (۲۰۱۵) در مطالعه ای با عنوان «تاثیر خرما بر زمان زایمان خود به خودی » با هدف اینکه خرما در مدت زمان زایمان تاثیر دارد، بر روی۱۱۰ زن حامله با سن حاملگی 38 هفته انجام شد. شرکت کنندگان به دوگروه مساوی کنترل و مداخله تقسیم شدند،که به مدت یک هفته روزانه ۷ عدد خرما به گروه مداخله داده شد. نتایج نشان داد که زمان زایمان در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل کمتر شده است که این میتواند از القای زایمان، سزارین وعواقب بعد از آن جلوگیری کند (52).

  یادگاری وهمکارانش (۲۰۱۶) در مطالعه ای با عنوان « تاثیر خرما برمقدار و مدت خونریزی بعد از زایمان » را بر روی ۱۰۰ زن ۱۸ تا ۳۵ ساله در بیمارستان ام البنین مشهد انجام دادند. در این روش زنان از دو ساعت بعد از زایمان روزانه ۱۰۰ گرم خرما به صورت روزانه به مدت ۱۰ روز دریافت کردند، که نتایج نشان داد خرما بر کاهش خونریزی بعد از زایمان تاثیر معنی دار دارد. که میتوان از این میوه ارزان جهت جلوگیری کم خونی بعد از زایمان مادران استفاده کرد (53).

  خادمی وهمکاران (۲۰۰۷) در مطالعه ای با عنوان «مقایسه تاثیر خرما واکسی توسین در درمان خونریزی بعد از زایمان » با هدف مقایسه تاثیر خرما واکسی توسین بر خونریزی بعد از زایمان در بیمارستان حضرت زینب و امام رضا (ع) انجام شد. در این روش ۶۲ زن زایمان کرده را در دو گروه قرار دادند که به گروه اول بعد از زایمان وخروج جفت ۵۰ گرم خرما داده شد وبه گروه دوم ۱۰ واحد اکسی توسین به صورت عضلانی تزریق شد وبه مدت سه ساعت خونریزی بعد از زایمان با پدهای یکسان اندازه گیری شد، که در گروه اول کاهش معنادار در خونریزی در ساعت اول نسبت به گروه دوم مشاهده شد. اما در ۲ ساعت دیگر تفاوت معنی داری در دو گروه مشاهده نشد. در کل کاهش مقدار خونریزی در گروه اول که خرما مصرف کرده بودند نسبت به گروه دوم مشاهده شد. که میتوان نتیجه گرفت از خرما در کاهش خونریزی بعد از زایمان میتوان استفاده کرد (54).

 Mehaisen   و همکاران (۲۰۱۱) درمطالعه ای با عنوان «تاثیر مصرف خرما در بارداری بر روی زایمان» با هدف تاثیر خرما بر داشتن زایمان خودبخودی در اردن انجام دادند. که در این روش ۶۹ زن در گروه مداخله و ۴۵ زن در گروه کنترل قرار گرفتند که به گروه مداخله از ۴ هفته قبل از تاریخ تقریبی زایمان روزانه ۶ عدد خرما دادند که نتایج افزایش زایمان طبیعی وکاهش زمان مرحله اول زایمان در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل را نشان داد همچنین در ۹۶ درصد زنان گروه مداخله شاهد کاهش ۲۸ درصدی نیاز به استفاده اکسی توسین مشاهده شد. که میتوان نتیجه گرفت مصرف خرما در بارداری باعث کاهش نیاز به القا در زمان زایمان وکاهش نیروی کار میشود (55).

  با توجه به مقالات عنوان شده، بیان شد که کم خونی فقر آهن عوارض بسیار زیادی بر جا میگذارد که علت عمده آن مناسب نبودن تغذیه و کاهش آگاهی در رابطه با تغذیه مناسب می باشد. همچنین خرما دارای آهن و مواد مفید بسیار است که در مطالعات تاثیر آن در افزایش هموگلوبین وکاهش کم خونی بیان شده است. علارغم فرآوانی خرما در منطقه و افزایش کم خونی در منطقه میتوان گفت که پرستار مدرسه میتواند با آگاه بودن از مواد موثر در کنترل کم خونی فقر آهن، آموزش های مفید بدهد و نقش مهمی در پیشگیری از کم خونی فقر آهن در دختر ان که مادران فردا هستند ودر معرض عادت ماهیانه مستعد کم خونی فقر آهن خواهند بود داشته باشد. لذا با توجه به اینکه در ایران تا کنون پژوهشی در این رابطه صورت نگرفته و همچنین در پایگاههای علمی به جز 3 مقاله مشابه بقیه فقط در رابطه با اثرات خرما در گروهای مختلف بود، ما بر آن شدیم تا پژوهشی تحت عنوان  بررسی تاثیر برنامه ی تغذیه ای مبتنی بر مصرف خرما بر کم خونی فقر آهن در دختران ۸تا۱۰ سال دبستانی در شهر زاهدان انجام دهیم.

1. میزان هموگلوبین بعد از مداخله متفاوت است.
2. میزان هماتوکریت بعد از مداخله متفاوت است.
3. میزان متوسط حمل اکسیژن توسط هموگلوبین (MCH) بعد از مداخله متفاوت است.
4. اندازه متوسط گلبول های قرمز خون (MCV) بعد از مداخله متفاوت است.
5. میزان فریتین(Ferritin) سرم قبل و بعد از مداخله متفاوت است.

بررسی تاثیر برنامه ی تغذیه ای مبتنی بر مصرف خرما بر کم خونی فقر آهن در دختران ۸تا۱۰ سال دبستانی در شهر زاهدان درسال ۱۳۹۷

1. تعیین و مقایسه میزان هموگلوبین قبل و بعد از مداخله
2. تعیین و مقایسه میزان هماتوکریت قبل و بعد از مداخله
3. تعیین و مقایسه میزان متوسط حمل اکسیژن توسط هموگلوبین (MCH) قبل و بعد از مداخله
4. تعیین میزان و مقایسه اندازه متوسط گلبول های قرمز خون (MCV) قبل و بعد از مداخله
5. تعیین میزان و مقایسه فریتین(Ferritin) سرم قبل و بعد از مداخله

وزارت بهداشت و آموزش وپرورش

تعریف نظری کم خونی فقر آهن:  .طبق راهنمای سازمان بهداشت جهانی داشتن هموگلوبین کمتر از5/11 گرم در دسی لیتر، هماتوکریت کمتر از ۳۴ درصد و فرتین کمتر از12 میکرو گرم در لیتردر سنین ۵ تا ۱۱ سال جز کم خونی فقر آهن حساب میشود (56).  

تعریف عملی کم خونی فقر آهن :  در صورتی که درآزمایش CBC میزان هموگلوبین کمتر از 5/11 گرم در دسی لیتر به تنهایی یا همراه هماتوکریت کمتر از ۳۴ درصد و در آزمایش بیوشیمی فرتین کمتر از 12 میکروگرم در دسی لیتر باشد، کودک درگروه کم خونی فقر آهن قرار خواهد گرفت. ودر صورتی که فقط فریتین کمتر از 12 میکروگرم در دسی لیتر باشد کودک در گروه فقر آهن و در صورتیکه فقط هموگلوبین کمتر از 11/5 باشد  و سایر شاخص ها نرمال باشد کودک در گروه کم خون قرار خواهد گرفت (17).

تعریف عملی تغذیه مبتنی بر خرما: در این مطالعه منظور استفاده ۱۰۰ گرم خرما مضافتی (معادل ۷ عدد) در طی یک شیفت تحصیلی در روز، در مدرسه به مدت 8 هفته توسط شرکت کنندگان میباشد.

تعریف عملی خرما: در این مطالعه منظور خرمای مضافتی کاشته شده در باغات شهر ایرانشهرمی باشد، که مقدار آهن آن از 0/3 تا 10/4 متغییر است (39).

تعریف عملی MCV: اندازه متوسط گلبول های قرمز خون که مقدار طبیعی آن 100-76 میکروگرم در متر مکعب می باشد (57).

تعریف عملی MCH: متوسط حجم هموگلوبین در گلبول قرمز خون که مقدار طبیعی آن pg۲۷-۳۳ می باشد (57).

تعریف عملی فرتین(Ferritin): پروتئین ذخیره کننده آهن در بدن است که مقدار طبیعی آن در کودکان سن مدرسه بالای 12 میکروگرم در دسی لیتر می باشد (57).

   مداخله حاضر مداخله ای از نوع نیمه تجربی با طرح پیش آزمون و پس آزمون می باشد.

جامعه مورد مطالعه(معیارهای ورود و خروج ذکر شود  : دختران ۸ تا۱۰سال دبستانی شهر زاهدان که درمدراس دولتی مناطق ۱و۲ شهر زاهدان مشغول به تحصیل هستند، جامعه مورد مطالعه این پژوهش را  تشکیل خواهد داد.

معیار های ورود به مطالعه:

1. نداشتن بیماری مزمن ولاعلاج، آلرژی، عفونت و انگل ها
2. عدم مصرف مکمل های تغذیه ای در طول مدت تحقیق
3. داشتن سن مدرسه (8 تا10 سال)
4. -داشتن رضایت کتبی از والدین
5. -نداشتن عمل جراحی در سه ماه اخیر
6. عدم مصرف داروی خاص
7. داشتن هموگلوبین کمتر از 5/11گرم در دسی لیتر
8. داشتن فریتین کمتر از 12میکروگرم در دسی لیتر
9. نداشتن بیماری انگلی شناخته شده
10. نداشتن بیماری کلیوی
11. نداشتن بیماری تالاسمی
12. نداشتن بیماریهای دستگاه گوارشی
    معیار های خروج :

1. -عدم تمایل کودک به  مصرف خرما به صورت روزانه
2. انصراف کودک و والدین
3. در صورت شروع عادت ماهیانه

حجم نمونه بر اساس میانگین و انحراف معیار میزان هموگلوبین در مطالعه Sari و همکاران (2018)  و با حدود اطمینان 95 درصد و توان آزمون آماری 90 درصد و بر اساس فرمول زیر در هر گروه تعداد 25  نفر برآورد گردید (49). به منظور اطمینان از کفایت حجم نمونه و در نظر گرفتن ریزش احتمالی ، در این مطالعه یک گروه 30 نفره گرفته خواهد شد

به صورت خوشه ای می باشد که از هر خوشه به صورت تصادفی ساده نمونه ها انتخاب خواهند شد. به طوریکه  ۴ مدرسه از بین تمام مدارسی که درشمال ،جنوب، شرق وغرب شهر زاهدان وجود دارد انتخاب می شود. از هر قسمت یک مدرسه به صورت تصادفی انتخاب می گردد. در هر مدرسه دانش آموزان پایه دوم تا چهارم (8 تا 10 سال )که دارای معیارهای ورود باشند به مطالعه وارد میشوند.

1. فرم انتخاب نمونه که حاوی اطلاعات دموگرافی وداشتن معیارهای ورود به مطالعه می باشد.
2. آزمایش CBC که در لوله های حاوی محلول های اتیلن دیامید تترا استیک اسید و توسط دستگاه سیسمگز انجام خواهد شد.
3. آزمایش فریتین در لوله های یکبار مصرف پلی اتیلن و به روش Elfa توسط دستگاه Widaf شرکت بیومر فرانسه تعیین می شود.

روش کار به این صورت می باشد که پژوهشگر پس از اخذ معرفی نامه از معاونت تحقیقات وفن آوری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و دریافت کد اخلاق به اداره آموزش پروش زاهدان مراجعه کرده وبا مسئولین مربوطه برای همکاری در اجرای مطالعه هماهنگی لازم به عمل می آید.از بین مدارس معرفی شده نمونه گیری خوشه ای انجام می شود.  به طوریکه  ۴ مدرسه از بین تمام مدارسی که درشمال ،جنوب، شرق وغرب شهر زاهدان وجود دارد انتخاب خواهد شد. از هر قسمت یک مدرسه به صورت تصادفی انتخاب می گردد. در هر مدرسه دانش آموزان پایه دوم تا چهارم (8 تا 10 سال )که دارای معیارهای ورود باشد به مطالعه وارد میشوند.

 مداخله به این صورت خواهد بود که در ابتدا به تمامی دانش آموزان پایه های دوم تا چهارم فرم رضایت نامه کتبی وپرسشنامه اطلاعات دموگرافیک را در اختیار کودک قرار می دهیم و به کودکان توضیح می دهیم که پرسشنامه ها رابه والدین تحویل داده ودر صورت تمایل آن را پر کرده ومجدد به مدرسه برگردانند. دانش آموزانی که رضایت نامه کتبی را تحویل داده و دارای معیار های ورود بودند. یک باکس تغذیه ای( کیک و آبمیوه ) به کودک جهت کاهش درد خونگیری داده می شود، و بعد از خوردن آن از کودک خونگیری صورت می گیرد. پس از ضدعفونی با پد الکلی از دست کودک،3سی سی خون سیاهرگی با سرنگ  5 سی سی یکبار مصرف گرفته می شود 5/1 سی سی در لوله های حاوی اتیلن دیامید تترا استیک اسید جهت شمارش سلولهای خـونی ،هموگلوبین،هماتوکریت،MCV و MCH جمـع آوری می شود وتوسط دستگاه سل کانتر سیسمگز مورد آنالیز قرار خواهد گرفت، و5/1 سس سی دیگر جهت اندازه گیری فریتین خون در لوله های یک بار مصرف پلی اتیلن ریخته شده و بعد از سانتریقیوژ،فرتین به روش Elfa با دستگاه Widafشرکت بیومر فرانسه  تعیین می شود.  شاخص های کم خونی فقر آهن  هر یک از شرکت کنندگان ثبت می شود که در صورت داشتن کم خونی فقر آهن ویا فقر آهن به تنهایی، به مدت ۲ ماه به گروه مداخله  به صورت روزانه در حضور پژوهشگر به هر کودک تقریبا ۱۰۰ گرم خرما (معادل ۷ عدد خرما ) طبق مطالعه حب الدین یوسف وهمکاران (2015) خواهیم داد. دانش آموزان نباید یک ساعت قبل وبعد از مصرف خرما از شیر ولبنیات استفاده کنند. همزمان پژوهشگر طی3 جلسه 60 دقیقه در رابطه با اهمیت تغذیه جهت کنترل کم خونی فقر آهن، خواص و اهمیت خرما و محصولات خرما به صورت سخنرانی، نمایش اسلاید ودادن پمفلت حاوی مطالب ساده در رابطه با مواد موثر در کنترل کم خونی فقر آهن بادانش آموزان و والدین صحبت خواهد کرد. بلافاصله بعد از پایان مداخله آزمایش CBC  و فریتین مجدد انجام خواهد شد.

داده های جمع اوری شده با استفاده از نرم افزار  SPSS 21 و به کمک شاخص های میانگین، انحراف معیار، آزمون تی مستقل برای مقایسه میزان شاخص های کم خونی درقبل وبعد مداخله ، آزمون تی زوجی جهت مقایسه شاخص های کم خونی  قبل و بعد از مداخله و   کای اسکوئر برای مقایسه متغیرهای کیفی قبل و بعد مداخله تجزیه وتحلیل می شود.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیر

در جمهوری اسلامی ایران 1392

فصل اول: کلیات

1- در پژوهش‌های علوم پزشکی نباید از افراد آسیب‌پذیر به‌عنوان آزمودنی ترجیحی استفاده شود و تنها در صورتی باید از این افراد در پژوهش استفاده شود که  دلیل موجهی برای آن وجود داشته باشد.

5- در پژوهش‌های غیر درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب‌پذیر استفاده شود که نتایج پژوهش برای خود شرکت‌کننده یا سایر افرادی که به همان گروه آسیب‌پذیر تعلق دارند مفید باشد و خطر پژوهش برای هر شرکت‌کننده بیش از حد متعارف در زندگی روزمره نباشد.

8- امتناع فرد از قبول یا ادامه‌ی شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت.

فصل دوم: نوزادان و کودکان

3- در نوزادان باید رضایت کتبی هم از پدر و هم از مادر نوزاد گرفته شود. در صورت عدم دسترسی به آن‌ها یا فقدان ظرفیت تصمیم‌گیری درهریک از والدین، رضایت از یکی از آن‌ها کفایت می‌کند. در صورت عدم دسترسی یا فقدان ظرفیت در هر دو والد، رضایت سرپرست قانونی واجد صلاحیت برای انجام پژوهش‌های درمانی لازم است، اما در پژوهش‌های غیردرمانی انجام پژوهش‌ها در چنین شرایطی ممنوع است.

2-4- در کودکان 7 تا 15 سال تمام، باید رضایت آگاهانه‌ی کتبی از سرپرست قانونی گرفته شود. هم‌چنین، باید متناسب با سطح درک و شناخت کودک، موافقت  آگاهانه‌ی وی نیز اخذ شود. کودک حق دارد که اطلاعات لازم را در حد توانایی فهم خود دریافت کند، نظر خود را بیان کند و تصمیم بگیرد. روش‌های مورد استفاده برای ارائه‌ی اطلاعات و اخذ رضایت، باید متناسب با سن و قدرت فهم کودک باشد

18- سرپرستان کودک این حق را دارند که در طی انجام پژوهش کودک خود را همراهی کنند.

20- باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های سرپرستان کودک در طی پژوهش پاسخ مناسب داده شود.

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند

1. وضعیت اقتصادی خانواده: می تواند از موارد تاثیر گذار در بکار گیری آموزشها توسط نمونه ها باشد که در این خصوص  این مورد جز متغیر ها می باشد و میزان تاثیر آن در پایان کار سنجیده می شود.
2. تست گایاک:که بدلیل عدم وجود شرایط مناسب یکسان جهت آزمایش   S/E انجام نمیشود و به فرم انتخاب نمونه در رابطه با نبود سابقه بیماری انگلی بسنده خواهد شد .

 دختران، آنمی فقر آهن، خرما، تغذیه 

Iron deficiency anemia,Nutrition,Date,Girls

1.            Bateni J, Shoghli A. The Prevalence of Iron Deficiency Anemia (IDA) Based on Hematologic Indices in Non-pregnant Women Aged 15-45 in Zanjan. 2006.

2.            Halib H, Muda W, Dam P, Mohamed H. PREVALENCE OF IRON DEFICIENCY AND ITS ASSOCIATED RISK FACTORS AMONG PRIMARY SCHOOL CHILDREN IN KELANTAN. Journal of Fundamental and Applied Sciences. 2017;9(2S):397-412.

3.            Hinkle JL, Cheever KH. Study Guide for Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-surgical Nursing: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

4.            Robert M, KLIEGMANN S, BONITA F, JOSEPH W. NELSON TEXTBOOK OF PEDIATRICS: First South Asia Edition: ELSEVIER INDIA; 2015.

5.            Abedini S, Shahi A, Abedini S, Aghamolaei T. Prevalence of anemia and Iron deficiency anemia in high school girls of Bandar Abbas in 2013. Journal of Preventive Medicine. 2016;3(1):43-37.

6.            Marcdante K, Kliegman RM. Nelson Essentials of Pediatrics E-Book: Elsevier Health Sciences; 2014.

7.            Preziosi P, Hercberg S, Galan P, Devanlay M, Cherouvrier F, Dupin H. Iron status of a healthy French population: factors determining biochemical markers. Annals of nutrition and metabolism. 1994;38(4):192-202.

8.            Habib MA, Black K, Soofi SB, Hussain I, Bhatti Z, Bhutta ZA, et al. Prevalence and predictors of iron deficiency anemia in children under five years of age in Pakistan, a secondary analysis of national nutrition survey data 2011–2012. PloS one. 2016;11(5):e0155051.

9.            Alem M, Enawgaw B, Gelaw A, Kena T, Seid M, Olkeba Y. Prevalence of anemia and associated risk factors among pregnant women attending antenatal care in Azezo Health Center Gondar town, Northwest Ethiopia. J Interdiscipl Histopathol. 2013;1(3):137-44.

10.          Organization WH. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005: WHO global database on anaemia. 2008. Edited by Benoist B, McLea E, Egli I, Cogswell M Geneva: WHO. 2015.

11.          Keikhaei B, Zandian K, Ghasemi A, Tabibi R. Iron-deficiency anemia among children in southwest Iran. Food and nutrition bulletin. 2007;28(4):406-11.

12.          Abedini Z, Lotfi MM, Parvizi F. Prevalence of iron deficiency anemia and its related factors in school age children. Pajoohandeh Journal. 2010;15(5):208-12.

13.          Kianfar H, Kimiagar M, Ghaffarpour M. Effect of daily and intermittent iron supplementation on iron status of high school girls. International Journal for Vitamin and Nutrition Research. 2000;70(4):172-7.

14.          Farzaneh MF, Mansour KB, Mohsen T. The prevalence of iron deficiency anemia and anemia in female students of Zahedan. Jundishapur Scientific Medical Journal. 2002;35.

15.          Siassi F, Mohammad K, Djazayery A, Djalali M, Abdollahi Z, Dorosty A. National Integrated Micronutrient Survey 2012 (NIMS II). Tehran: Ministry of Health and Medical Education. 2015.

16.          Mehran K. Anemia of iron deficiency in children. Journal of Shaheed Sadoughi University of Medical Sciences and Yazd. 2004;12:81-90.

17.          Salehi M, arabic G, Qasemi A. Study of the status of iron deficiency anemia in primary school students in Isfahan and the effect of nutrition on its improvement. Health system research. 2018;14(1).

18.          Hinkle JL, Cheever KH. Clinical Handbook for Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-surgical Nursing: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

19.          Parkin PC, DeGroot J, Maguire JL, Birken CS, Zlotkin S. Severe iron-deficiency anaemia and feeding practices in young children. Public health nutrition. 2016;19(4):716-22.

20.          Algarín C, Nelson CA, Peirano P, Westerlund A, Reyes S, Lozoff B. Iron‐deficiency anemia in infancy and poorer cognitive inhibitory control at age 10 years. Developmental Medicine & Child Neurology. 2013;55(5):453-8.

21.          Fesharakinia A. The prevalence of Iron Deficiency and Its Anemia in 1-5 Years Old Children and Their Mothers in Birjand City. Journal of Fasa University of Medical Sciences/Majallah-i Danishgah-i Ulum-i Pizishki-i Fasa. 2014;3(4).

22.          Vafaee, Habibzadeh, Nazari, Dukht S. An Investigation of Factors Affecting Non-Usage of Iron Oral Supplements in a 6-24 Month-Old Milk Layer in Ardabil Based on Educational Model: Ardabil University of Medical Sciences.

23.          Warner MJ, Kamran MT. Anemia, Iron Deficiency. 2017.

24.          Sinha IP. Nelson textbook of pediatrics. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2012;17(6):380.

25.          Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. American family physician. 2007.

26.          Salari H, Rehani T. Influence of nutrition training and weekly iron supplementation on the rate of girl student learning of Gonabad high schools. The Horizon of Medical Sciences. 2004;10(2):11-5.

27.          FESHARAKI NA, SHARIFZADEH GR, Sadrzadeh M, SEH GGH. Prevalence of iron deficiency and its related anemia in junior school students in Birjand. 2007.

28.          Torabi DP, Abdollahi DZ, enamel E, Zarei M, Ma'ani S, Qotbabadi FS, et al. National Nutrition Guide

For Family Physician Program. 2012.

29.          Bender D. An introduction to nutrition and metabolism: CRC Press; 2014.

30.          Julia, Soudabeh, Critical, morass Lt, Mehrnaz. Comparison of Health Behaviors among Elementary School Students with and Without Hygiene Instructor. Quarterly Journal of Hayat. 2004;10(2):55-62.

31.          Bahman R, Abdollah HW, Moradali f, Maryam S. A comparative study on the environmental health status of schools with and without health instructor in Bushehr province. South medicine. 2015:800-9.

32.          HAZAVEHEI M, TAHEREETESAMIFARD, MOHAMMADEBRAHIM, ADIBINEGAR. THE ROLE OF HEALTH EDUCATION IN REDUCING IRON

DEFICIENCY ANEMIA IN YOUTH GIRLS: A SYSTEMATIC REVIEW. hamadan. 2016.

33.          Reisi M, Alidosti M, Tavassoli E, Kargar M, Dehkordi ZR, Hafez AA. Investigating of Mothers' Behavior Based on the Health Belief Model about Using Iron Supplementation in 6 to 24-Month Old Children in Shahrekord City, Iran. 2015.

34.          Szymlek-Gay EA, Ferguson EL, Heath A-LM, Gray AR, Gibson RS. Food-based strategies improve iron status in toddlers: a randomized controlled trial¹². American journal of clinical nutrition AJN. 2009.

35.          Hockenberry MJ, Wilson D. Wong's nursing care of infants and children-E-book: Elsevier Health Sciences; 2014.

36.          Al-Alawi RA, Al-Mashiqri JH, Al-Nadabi JS, Al-Shihi BI, Baqi Y. Date Palm Tree (Phoenix dactylifera L.): Natural Products and Therapeutic Options. Frontiers in plant science. 2017;8:845.

37.          Baliga M, Baliga  B, Kandathil  S. A review of the chemistry

and pharmacology of the date fruits.  Phoenix dactylifera. 2011;44(7).

38.          tahoora M, alireza R, mohammad Y. Dietary and therapeutic value of dates from the point of view of Islamic sources and traditional and modern medicine. Mazandaran University of Medical Sciences. 2014;224(117):247.

39.          Mousavi T, Rafiei A, Yoosefpour M. Nutritional value and health benefits of dates according to islamic recourses and traditional medicine. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2014;24(117):247-65.

40.          Al-Farsi* MA, Lee CY. Nutritional and functional properties of dates: a review. Critical reviews in food science and nutrition. 2008;48(10):877-87.

41.          Youssef HEE-D, Khedr AA. Effect of Black Dates on Iron Deficiency Anaemia of Orphanage Children. Alex J Agric Res.60(3):183-91.

42.          Vayalil PK. Date fruits (Phoenix dactylifera Linn): an emerging medicinal food. Crit Rev Food Sci Nutr. 2012;52(3):249-71.

43.          Rahmani AH, Aly SM, Ali H, Babiker AY, Srikar S. Therapeutic effects of date fruits (Phoenix dactylifera) in the prevention of diseases via modulation of anti-inflammatory, anti-oxidant and anti-tumour activity. International journal of clinical and experimental medicine. 2014;7(3):483.

44.          Al-Farsi M, Alasalvar C, Al-Abid M, Al-Shoaily K, Al-Amry M, Al-Rawahy F. Compositional and functional characteristics of dates, syrups, and their by-products. Food Chemistry. 2007;104(3):943-7.

45.          Saeb, Bani K, Ghaffarp, Fard S, Hawaii, Alchemist. The prevalence of iron deficiency anemia among female high school students in Zahedan. Journal of Tehran University of Medical Sciences. 1997;55(6):47-52.

46.          Mansour KB, Farzaneh M, Massoud AS, Masoomeh GP, province N. Epidemiology of iron deficiency anemia and zinc deficiency in schoolchildren of high school and high school students of Zahedan. 1999.

47.          Smith LC, Ramakrishnan U, Ndiaye A, Haddad L, Martorell R. The Importance of Women's Status for Child Nutrition in Developing Countries: International Food Policy Research Institute (IFPRI) Research Report Abstract 131. Food and Nutrition Bulletin. 2003;24(3):287-8.

48.          Youssef HEE-D, Khedr AA. Effect of Black Dates on Iron Deficiency Anemia of Orphanage Children.

49.          Sari A, Pamungkasari EP, Dewi YLR. The addition of dates palm (Phoenix dactylifera) on iron supplementation (Fe) increases the hemoglobin level of adolescent girls with anemia.

50.          Krishnaa PK, Priya AJ. Effect of Dates in Milk on Haemoglobin Level of Blood. Journal of Pharmaceutical Sciences and Research. 2017;9(9):1536.

51.          Moreira-Araújo RS, Araújo MA, Arêas JA. Fortified food made by the extrusion of a mixture of chickpea, corn and bovine lung controls iron-deficiency anaemia in preschool children. Food Chemistry. 2008;107(1):158-64.

52.          Jadidi MY, Sang SJB, Lari H. The effect of date fruit consumption on spontaneous labor. Journal of Research on Religion & Health. 2016;1(3).

53.          Yadegari Z, Amir Ali Akbari S, Sheikhan Z, Nasiri M, Akhlaghi F. The effect of consumption of the date fruit on the amount and duration of the postpartum bleeding. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility. 2016;18(181):20-7.

54.          Khadem N, Sharaphy A, Latifnejad R, Hammod N, Ibrahimzadeh S. Comparing the efficacy of dates and oxytocin in the management of postpartum hemorrhage. Shiraz E-Medical Journal. 2007;8(2):64-71.

55.          Al-Kuran O, Al-Mehaisen L, Bawadi H, Beitawi S, Amarin Z. The effect of late pregnancy consumption of date fruit on labour and delivery. Journal of obstetrics and gynaecology. 2011;31(1):29-31.

56.          Benoist Bd, McLean E, Egll I, Cogswell M. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global database on anaemia. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global database on anaemia. 2008.

57.          Cavanaugh BM. Nurse's manual of laboratory and diagnostic tests: FA Davis Company Philadelphia.; 2003.

این پژوهش با هدف تعیین تاثیر خرما بر کم خونی فقر آهن می باشد . وحدود 2 ماه شما باید در این طرح باشید و به رهنمودهای پژوهشگر گوش دهید . در این دوماه  نباید از هیچ مکمل تغذیه ای استفاده کنید و فقط استفاده از موادی که پژوهشگر به شما  آموزش می دهد را ،می توانید به رژیم غذایی قبلی اضافه کنید .

دو نوبت خونگیری از دست کودک انجام می شود که یکبار در ابتدای شروع پژوهش ویکبار بعد از دوماه ودر پایان پژوهش انجام می شود . خونگیری توسط پرستاری که سابقه کار در بخش اطفال دارد ومسلط به خونگیری می باشد انجام خواهد گرفت

کودکان کم خون شناسایی می شوند ودر صورت موثر بودن خرما، کم خونی آنها بهبود خواهد یافت ودر غیر اینصورت به پزشک جهت درمان ارجاع خواهند شدا

عوارضی وجود ندارد.

همه هزینه ها توسط پژوهشگر و طرح تحقیقاتی انجام می گیرد و خانواده ها هیچ هزینه ای پرداخت نخواهند کرد.

وجود ندارد

به خانواده اطمینان خواهد داده شد که همه اطلاعات ایشان محرمانه می مانند.

شماره تماس پژوهشگر در اختیار خانواده ها قرار خواهد گرفت تا در صورت هر گونه پرسش با ایشان تماس گرفته شود .و همچنین پژوهشکر از شنبه تا چهارشنبه  در مدارس حضور خواهد داشت وپاسخگوی سوالات آنها می باشد.

تمامی شرکت کنندگان در هر مرحله از مطالعه در صورت تمایل می توانند از مطالعه خارج شوند.

در صورت تمایل والدین یه شرکت در پژوهش از آنها رضایت کتبی  که در انتهای فرم انتخاب نمونه  وجود دارد گرفته می شود.

فرم اطلاعاتی :

کد .........

نام ونام خانوادگی: ...................

سن: ............

1. قومیت: 1- بلوچ       2- فارس
2. سطح سواد پدر:  1-بی سواد      2- زیر دیپلم       3- دیپلم        4- بالاتر از دیپلم
3. شغل پدر:  1- بیکار 2- کارمند      3- شغل آزاد     4- کارگر
4. سطح سواد مادر: 1-بی سواد      2- زیر دیپلم       3- دیپلم        4- بالاتر از دیپلم
5. شغل مادر: 1-خانه دار    2- شاغل کارمند        3- شاغل غیر کارمند
6. در حال حاضرفرزند شما بیماری مزمن، لاعلاج، آلرژی وانگل دارد؟    ۱-بلی     ۲- خیر
7. آیا تا کنون فرزند شما دچار کم خونی بوده است؟     1- بلی        2- خیر
8. در صورت داشتن کم خونی آیا نوع آن مشخص بوده است؟ 1- بلی     2- خیر     
   نوع کم خونی :........
9. در حال حاضر فرزند شما از مکمل های تغذیه ای و یا آهن استفاده میکند؟
   1-بلی       ۲- خیر
10. آیا فرزند شما در ۳ ماه گذشته عمل جراحی داشته است؟   ۱- بلی    ۲- خیر
11. آیا عادت ماهیانه  فرزند شما  شروع شده است؟    ۱- بلی       ۲- خیر
12. آیا فرزند شما بیماری کلیوی دارد؟    1- بلی           2- خیر
13. آیا فرزند شما بیماری دستگاه گوارش شناخته شده ای دارد؟      1- بلی         2- خیر
14. وضعیت اقتصادی خانواده شما در چه حدی است ؟  1- 1 تا 2 ملیون تومان   2- 2 تا 3 ملیون تومان   3- بیشتر از 3 ملیون تومان  

 اینجانب  ................................. ولی دانش آموز فوق رضایت خود را مبنی بر شرکت فرزندم در طرح تحقیقاتی مورد نظر را اعلام میکنم وتا پایان طرح با مجری طرح همکاری لازم را خواهم داشت .

امضاء