بررسی الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی پاتوژن های جدا شده از کشت لوله تراشه بیماران بستری در ICU بیمارستان خاتم النبیا طی سال های 97-1391

امروزه یکی از مشکلات جدی و قابل توجه از منظر بهداشت جهانی، افزایش شیوع مقاومت آنتی بیوتیکی پاتوژنها در جمعیتهای مختلف انسانی و حیوانی می باشد. (1) باوجودی که به دنبال کشف آنتی بیوتیکها، بهبود روشهای زندگی، بهبود تکنیکهای تشخیصی و نیز بالا رفتن سطح بهداشتی انتظار میرفت کاهش چشمگیری را در بیماریهای عفونی شاهد باشیم، ولی اپیدمیولوژی پاتوژنهای عامل باکتریمی سالانه تغییر میکند که این تغییر باعث افزایش سریع مقاومت به آنتی بیوتیکها می گردد. (2) که نتیجه آن بالا رفتن هزینه ها و عوارض ناشی از بیماری خواهد بود. (3)

عفونتهای بیمارستانی اگرچه در ظاهر ساده به نظر می رسند، ولی متأسفانه آمار نشان میدهد که در هرلحظه حدود 4/1 میلیون نفر از مردم دنیا از عوارض عفونت های بیمارستانی رنج میبرند (4) بر اساس آمار گزارش شده از مرکز کنترل بیماریهای آمریکا بین 5 تا 10 درصد از بیماران بستری در بیمارستانهای آمریکا در طول مدت بستری به انواع جدیدی از بیماریها مبتلا می شوند (5) با وجودی که به طور متوسط تختهای ICU تنها 5 درصد از کل تخت ها را در هر بیمارستان شامل می شود، میزان عفونتهای بیمارستانی در این بخشها 5 تا 10 برابر سایر بخش های بیمارستان گزارش شده است. (6)

نتایج مطالعات متعدد نشان می دهد که الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی در مناطق جغرافیایی مختلف متفاوت بوده و درجاتی از مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک های نسل جدید هم به وجود آمده است که این می تواند زنگ خطری به حساب آید و پزشکان را مجاب کند که نظارتهای دوره ای بر الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی انجام داده و از این الگوها برای درمان تجربی و اختصاصی عفونت ها استفاده کنند. (7) لازم است تا هر منطقه ای هرچند مدت یکبار الگوی مقاومت و حساسیت خود را نه به صورت مقطعی بلکه به صورت پویا و پایدار پایش کند تا نتایج حاصل از آن راهنمای خوبی برای تجویز هر چه صحیح تر آنتی بیوتیک ها در آن منطقه باشد و این اقدام مخصوصاً در ICU اهمیت بیشتری پیدا می کند. (8)

پنومونی عارضه ای شایع، جدی و پرهزینه در بیماران بستری در بیمارستان ها به حساب می آید. بعد از عفونت مجاری ادراری، مرتبه دوم را از نظر شیوع عفونت های بیمارستانی (20-15%) به خود اختصاص داده است. این رتبه در ICU به مقام اول ارتقا می یابد.(9) طول مدت بستری بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی بیمارستانی به طور متوسط یک تا دو هفته طولانی تر از سایر بیمارانی است که به این عارضه دچار نشده اند. این افزایش زمان بستری مستلزم صرف هزینه های اضافی بیشتری نیز می باشد(10)

پنومونی اکتسابی بیمارستانی یکی از مهمترین عوامل مرگ و میر ناشی از عفونت های بیمارستانی محسوب می شود و موارد مرگ و میر ناشی از پنومونی مربوط به ونتیلاتور (VAP) Ventilator Association Pneumonia) در بعضی از مطالعات به 70% نیز رسیده است. (10) پنومونی های زودرس بیمارستانی که در 4 روز اول بستری شدن در بیمارستان روی می دهند، اغلب ناشی از پاتوژن های اکتسابی از جامعه نظیر استرپتوک نومونیه و گونه های هموفیلوس هستند، پنومونی دیررس به طور شایعتر مربوط به استاف آرئوس، سودوموناس آئروژینوزا و گونه های انتروباکتر، کلیسیلا یا آسینتوباکتر می باشد. در 40-20% موارد نیز عفونت چند میکروبی است. (11)

در این راستا در گذشته مطالعاتی انجام شده که در ذیل به برخی از آن ها می پردازیم.

در مطالعه ای که توسط Richards و همکاران در سال2000 در آمریکا انجام شد، مشاهده گردید که در بیماران مبتلا به پنومونی بیمارستانی، باسیل های گرم منفی مجموعا59 % بیماران را در گیر کرده است.(12)

همچنین در مطالعه ای که توسط Panagiotis G و همکاران در یونان در سال2007 انجام شد، به بررسی میکروارگانیسم های گرم منفی در بیماران بستری در ICU پرداخته شد، مشاهده گردید که آسینتوباکتر بائومونی، سودوموناس آئروژینوزا و کلبسیلا پنومونیه شایعترین باسیلهای گرم منفی هستند. (13)

در مطالعه ی دیگری که توسط  Hanberger و همکاران درسال2007 در سوئد منتشر گردید، مشاهده شد که در 14 مرکز ICU در در طی 4 سال، موارد عفونت با سودوموناس آئروژینوزا مقاوم به ایمی پنم و سیپروفلوکسازین افزایش واضحی داشته است.(14)

در مطالعه ای که توسط Rello در اسپانیا در سال 2004 انجام گرفت خانواده انتروباکتریاسه، سودوموناس آئروژینوزا شایعترین جرم های گرم منفی مسئول VAP بودند. (15)

در مطالعه Juayang و همکاران در سال  2013 در فیلیپین، مقاومت آنتی بیوتیکی پاتوژنهای جدا شده  از لوله تراشه بیماران مبتلا به پنومونی بررسی شد. از 130 نمونه، 2/69 درصد، نمونه ها کشت مثبت بود. اکثر عفونت ها در بیماران مرد 60 ساله و بالاتر دیده شد که در بخش ICU بستری بودند. سودوموناس آئروژینوزا و کلبسیلا پنومونیه به ترتیب شایعترین باکتری های جدا شده بودند. از میان آنتی بیوتیک های مختلف آزمایش شده، بیشترین مقاومت به سفالوسپورین های نسل سوم و پنی سیلین ها بود، بیشترین حساسیت نیز به آمیکاسین مشاهده گردید. از سوی دیگر، تولید بتالاکتاماز و کارباپنماز در بین خانواده انتروباکتریاسه به ویژه کلبسیلا پنومونیه شایع شده است.(16)

با توجه به مطالب گفته شده نیاز به شناخت ارگانیسم های شایع، الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی محل، بیمارستان و بخش مربوطه و نیز الگوی مصرف آنتی بیوتیک های قبلی و آنتی بیوتیک های نسل جدید بسیار پراهمیت می باشد، همچنین تعداد رو به افزایش مرگ و میر بیمارستانی ناشی از عفونت ها و سپسیس ما را برآن داشت تا الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی پاتوژن های جدا شده از کشت ETT بیماران بستری در ICU بیمارستان خاتم النبیاء(ص) طی سال های 97-1392 را مورد بررسی قرار دهیم.

• فراوانی میکروارگانیسم جدا شده از کشت ETT بیماران بستری در ICU چقدر است؟
• میانگین سن بیماران بستری ICU دارای ETT چقدر است؟
• توزیع فراوانی جنسیت در بیماران بستری ICU دارای ETT چگونه است؟
• الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی پاتوژن های جدا شده از کشت ETT بیماران بستری در ICU بر حسب آنتی بیوگرام چگونه است؟
• میانگین طول مدت استفاده از ETT در بیماران بستری  در ICU چقدر است؟
• توزیع فراوانی بیماری های زمینه ای در بیماران بستر ICU دارایETT چگونه است؟

تعیین الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی پاتوژن های جدا شده از کشت ETT بیماران بستری در ICU بیمارستان خاتم النبیا طی سال های 97-1392.

• تعیین فراوانی میکروارگانیسم جدا شده از کشت ETT بیماران بستری در ICU
• تعیین میانگین سن بیماران بستری ICU دارای ETT
• تعیین توزیع فراوانی جنسیت در بیماران بستری ICU دارای ETT
• تعیین الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی پاتوژن های جدا شده از کشت ETT بیماران بستری در ICU بر حسب آنتی بیوگرام
• تعیین میانگین طول مدت استفاده از لوله تراشه در بیماران بستری  در ICU
• تعیین توزیع فراوانی بیماری های زمینه ای در بیماران بستر ICU دارایETT

مراکز درمانی

-

توصیفی-مقطعی

کلیه بیماران دارای ETT  بستری در ICU بیمارستان خاتم النبیاء (ص) طی سال های 97-1392

معیارهای ورود:

سن بالای 18 سال

حداقل 2 روز اینتوبه

بقای بیمار بعد از اینتوبه حداقل 5روز

معیارهای خروج:

وجود عفونت های اولیه

کامل نبودن پرونده ها

براساس فراوانی گزارش شده، در متون پیشین(17)، با در نظر گرفتن فراوانی 29% و آلفا برابر 05/0 و میزان خطای 02/0 و با استفاده از فرمول زیر، حجم نمونه معادل 1977 نفر به دست آمده است که با توجه به محدودیت های زمانی و مالی ، بیماران به روش سرشماری وارد طرح می شوند.

= 0.05

d=0.02

p=0. 29

q=0.71

سرشماری

چک لیست جمع آوری داده ها

این مطالعه یک مطالعه توصیفی بوده که بر روی کلیه بیماران دارای ETT بستری در ICU بیمارستان خاتم الانبیاء(ص) طی سال های 1392-97 انجام خواهد شد.معیارهای ورود مطالعه شامل سن بالای 18 سال، حداقل 2 روز اینتوبه و حداقل بقای بعد از اینتوبه 5روز می باشد. بیماران در صورت دارا بودن معیار های مطالعه وارد شده و اطلاعات مربوطه شامل(جنس، سن، میکروارگانیسم، آنتی بیوگرام، طول مدت استفاده از لوله تراشه، دیابت) از جواب کشت های ETT بیماران از آزمایشگاه مرکزی بیمارستان خاتم الانبیاء(ص) و پرونده بیماران جمع آوری می شود و در چک لیست درج می گردد.

در پایان مطالعه و پس از تکمیل حجم نمونه، داده ها جهت بررسی آماری وارد نرم افزارspss20  خواهند شد.

داده ها وارد نرم افزار spss ورژن 20 می شوند. سپس به کمک آماره های توصیفی شامل میانگین و انحراف معیار و فراوانی مورد بررسی قرار می گیرند. سپس نتایج در قالب جدول و نمودار ارائه خواهد شد.

 براساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهشهای علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران ، کد های 1 ، 10 و 11 و 13 و 25 و 27 و 28 و 29 و 30 و 31 ، رعایت خواهند شد :

1-        هدف اصلی هر پژوهشباید ارتقای سلامت انسانها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

10-      هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرحنامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزماییهای بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرحنامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کنندهها، وابستگیهای سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوهی دیگر، مشوقهای شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایتنامهی آگاهانه بهصورت کتبی اخذ شود، فرم رضایتنامه باید تدوین و به طرحنامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرحنامه از سوی کمیتهی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

11-      کمیته ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرحنامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرحها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیتهی اخلاق درخواست میشود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.   

13-       مطالعه پرونده خوانی می باشد و جهت جمع آوری اطلاعات با کمیته اخلاق هماهنگ شده است.

25-      پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

27-      در پایان پژوهش، هر فردی که بهعنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که دربارهی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روشهایی که سودمندیشان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهرهمند شود.

28-      پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافتههایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

29-      نحوهی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنیها و مؤسسهی حمایت کنندهی  پژوهش باشد.

30-      گزارشها و مقالات حاصل از پژوهشهایی که مفاد این راهنما را نقض کردهاند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31-      روش پژوهش نباید با ارزشهای احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

عدم همکاری بیماران که سعی می شود با توضیح بیشتر در زمینه اهداف مطالعه ، رضایت آنها جلب گردد. در غیر اینصورت وارد مطالعه نخواهند شد.

مقاومت آنتی بیوتیکی، کشت ETT، 

ICU

1. van den Bogaard AE, Stobberingh EE. Epidemiology of resistance to antibiotics. Links between animals and humans. Int J Antimicrob Agents 2000;14(4):327–35.
2. Yazdanpanah Sh, Safari M, Yazdanpanah B, Yazdanpanah B. Antibiotic resistant bacteria isolated from cultured samples of patients referred to the Shahid Faghihi hospital. J Urmia Nurs Midwifery Fac 2010;8(2): 118-23.
3. Abdullahi A, Mhrazma M. Evaluation of antibiotic susceptibility and resistance in urinary infections in Emam Khomeini hospital Tehran. J Jahrom Univ Med Sci 2008;7(2): 55-64
4. Fazli H, Moahedi D, Asgari A. phenotypic Characteristics and Antibiotic Resistance Patterns of Most Common Nosocomial Pathogens in Noor Hospita, Isfahan, Iran. J Isfahan Med School 2009;23: 72-9.
5. Weinston RA. Health care- aquired infections.In: Harrison principles of internal medicine,19th ed. Mc graw Hill; 2015. P. 911-8
6. Ddgari F, Ahmadi K, Mardani M, Ramezanankhani O. Frequency and antibiotic resistance profile of bacteria isolated from the intensive care unit and General ward at a general hospital in Tehran. Ann Military Health Sci Res 2006;5(1): 155-64.
7. Kanani M, Madani H, Khazaei S, Shahi M. The pattern of antibiotic-resistant Gram-negative bacteria isolated from urine samples of Imam Reza Hospital (Urmia).Urmia Med J 2010;21(1): 23-4.
8. صادقی محمود، اصغرزاده احمدی سیداحمد، براتلو علیرضا، منتظری محمد، منتظری محمود. الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی باسیل های گرم منفی جداشده از کشت ترشحات تنفسی بیماران بخش مراقبت های ویژه بیمارستان یحیی نژاد. بیماریهای عفونی و گرمسیری ایران، بهار 1388 , دوره  14 , شماره  44 ; از صفحه 39 تا صفحه 43 .
9. Larry J Strausbaugh. Nosocomial respiratory infections. Mandell, Douglas and Bennet's. principles and practice of infectious disease. 2005; 301: 3362-70.
10. Chaster J, Fagon J-Y. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:867-903
11. Fleming CA, Balaguera HU, Craven DE. Risk factors for nosocomial pneumonia. Med clin North Am 2001; 85: 1545-63.
12. Richards MJ, Edwards IR, Culver DH. Gaynes RP. Nosocomial infection in combined medical-surgical intensive care units in the Unites. Infect Control Hosp epidemiol. 2000; 21:510-5.
13. Ntagiopulos PG, Paramythiotou E, Antoniadou A, Giamarellou H, Karabinis A. Impact of an antibiotic restriction policy on the antibiotic resistance patterns of gram-negative micro-organism in an intensive care unit in Greece. Int J Antimicrob Agents. 2007 Jul 13.
14. Henberger H, Burman LG, Care O, et al. Low antibiotic resistance rates in staphylococcus Aureus, Escherichia Coli and Klebsiella spp but not in Entrobacter spp and pseudomonas Aeruginosa. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 937-41.
15. Rello J. Bench-to-bedside review: Thrapeutic options and is management of ventilator-associated bacterial pneumonia. Crit Care. 2005; 9:259-65.
16. Juayang AC, Maestral DG Jr, De Los Reyes GB, Acosido MA, Gallega CT. Review on the Antimicrobial Resistance of Pathogens from Tracheal and Endotracheal Aspirates of Patients with Clinical Manifestations of Pneumonia in Bacolod City in 2013. Int J Bacteriol. 2015;2015:942509.
17. Bouadma L, Sonneville R, Garrouste-Orgeas M, Darmon M, Souweine B, Voiriot G, Kallel H, Schwebel C, Goldgran-Toledano D, Dumenil AS, Argaud L. Ventilator-associated events: prevalence, outcome, and relationship with ventilator-associated pneumonia. Critical care medicine. 2015 Sep 1;43(9):1798-806.

عفونتهای بیمارستانی اگرچه در ظاهر ساده به نظر می رسند، ولی متأسفانه آمار نشان میدهد که در هرلحظه حدود 4/1 میلیون نفر از مردم دنیا از عوارض عفونت های بیمارستانی رنج میبرند.این مطالعه با هدف تعیین الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی پاتوژن های جدا شده از کشت ETT بیماران بستری در ICU بیمارستان خاتم النبیا طی سال های 97-1392 انجام می شود.

در این مطالعه خون گیری از بیمار انجام نخواهد شد.

یافتن الگو های مقاوم به انتی بیوتیک ها

شرکت در این طرح عوارض جانبی خاصی برای شرکت کننده بوجود نمی آورد.

در صورت ایجاد عارضه احتمالی، جبران آن تماما بر عهده مجریان طرح می باشد.

هزینه هر گونه اقدام تشخیصی و درمانی در این مطالعه به عهده مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای پرداخت نخواهد کرد.

روش جایگزین ندارد.

نتایج این طرح بصورت کاملا محرمانه و صرفا جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چهارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

مطالعه پرونده خوانی می باشد در نتیجه امکان دادن ادرس و شماره مجریان امکان پذیر نمی باشد.

مطالعه پرونده خوانی می باشد.

مطالعه پرونده خوانی می باشد و جهت جمع آوری اطلاعات با کمیته تحقیقات هماهنگ شده است.