بررسی عوامل خطر مرتبط با عود بیماری سل در جنوب شرق ایران : یک مطالعه مورد شاهدی لانه گزیده بر پایه داده های 1390 تا 1397

سل یک بیماری باکتریال است که بوسیله مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ( و گاه مایکوباکتریوم بوویس و مایکوباکتریوم افریکانوم) ایجاد می شود.این ارگانیسم ها همچنین تحت عنوان Tubercle Bacilli   ( به واسطه ایجاد ضایعاتی با نام توبرکل) و یا باسیل اسید فاست (AFB ) شناخته می شوند( 16 ). سل یکی از معضلات مهم بهداشتی-درمانی در کشور ما است. براساس برآورد سازمان جهانی بهداشت حدود۲ میلیارد نفر در سراسر دنیا به میکروب سل الوده شده وسالانه به جمعیت بیماران مبتلا به سل ۱۰تا ۲۰میلیون افزوده می شود.۹۵٪ این موارد در کشورهای در حال توسعه مشاهده می شود(۱).از این رو سل یکی از عوامل عمده مرگ و میر در کشورهای جهان سوم است.سالانه حدود۳/۱ میلیون کودک در سراسر دنیا به بیماری سل مبتلا می شوند و۴۵۰ هزار کودک هر سال به دلیل بیماری سل فوت می کنند(۲-۱) و اهمیت بیماری از اینجا مشخص می گردد که از هر 3 نفر انسان روی کره زمین یک نفر آلوده به باسیل سل است، امروزه یکی از بزرگترین مسائل بهداشتی جهان، بیماری سل است. حدس زده میشود که از هر سه نفر جمعیت جهان، یک نفر به باسیل سل آلوده بوده  و در هر ثانیه یک نفر به تعداد آنان  افزوده  می شود .  نگران کننده  این  است که طبق برآوردهای  موجود 50 میلیون نفر از این افراد، به باسیل سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB) آلوده هستند(3). در سال 2016 میلادی، حدود 4/10 میلیون نفر جدید به سل فعال مبتلا شده ( 9/5 میلیون نفر مرد، 5/3میلیون نفر زن و  یک میلیون نفر کودک) که برآورد می شود حدود 67/1 میلیون نفر در اثر این بیماری جان می سپارند(1). بیش از 90% موارد بیماری و مرگ ناشی از سل در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد، کشورهایی که 75% موارد بیماری در آنها به فعال ترین گروه سنی به لحاظ اقتصادی (یعنی 15 تا 54 سالگی) تعلق دارد. در این کشورها یک فرد بزرگسال مبتلا به سل به طور متوسط 3 الی 4 ماه قادر به کار کردن نبوده و لذا 20 تا 30% درآمد سالانه خانواده وی از دست می رود، این در حالیست که با مرگ چنین فردی به طور متوسط 15 سال درآمد خانواده به طور یکجا از بین خواهد رفت.واضح است که سل بجز لطمات اقتصادی، اثرات منفی غیرمستقیم دیگری نیز بر کیفیت زندگی بیماران یا افراد خانواده آنها دارد. (نظیر طرد  شدن  زنان  مبتلا از  خانواده هایشان ) (3).

      بیماری سل که بزرگترین  علت مرگ  ناشی از بیماریهای  عفونی  تک عاملی است دارای مرتبه دهم در بار جهانی بیماریهاست و پیش بینی می شود که تا سال 2020 همچنان جایگاه خود را حفظ نماید و یا تا رتبه هفتم بالا رود (4). سل بعد از عفونت HIV و بیماری ایدز ، به عنوان یک بیماری کشنده عفونی در جهان که تنها به وسیله یک عامل عفونی به وجود می آید  معرفی شده است ، در سال 2011 میلادی 7/8 میلیون نفر از مردم جهان به سل مبتلا شدند و 4/1 میلیون از مردم دنیا به دلیل ابتلا به این بیماری فوت نمودند. بیش از 90 درصد موارد مرگ ناشی از سل در کشور های با در آمدکم و متوسط اتفاق افتاده است . سل به عنوان سومین دلیل مهم مرگ زنان در گروه سنی 44-15 ساله در سال 2010 بوده و در همین سال حدود 10 میلیون کودک هر دو والد خود را به دلیل ابتلا به سل از دست دادند (17 ). 

     بر اساس اطلاعات ارائه شده از سوی سازمان جهانی بهداشت در سال 2010 میلادی در دنیا 8840000 مورد  جدید  سل ایجاد شده که 650000 مورد آن در منطقه خاورمیانه شرقی رخ داده است . در همین سال بیش از یک میلیون نفر به دلیل ابتلا به سل در دنیا فوت نمودند که 95000 از آن موارد در منطقه خاورمیانه شرقی رخ داده است . در منطقه خاورمیانه شرقی کشور افغانستان با 59000 مورد جدید و 12000 مورد مرگ ، پاکستان با 400000مورد جدید و 58000 مورد مرگ در همین سال درلیست کشورهایی قرار داشتند که از بالاترین ارقام ابتلا و مرگ از سل برخوردار بودند (17 ).  موارد گزارش شده کشور ایران در سال 2011 به سازمان جهانی بهداشت در مجموع 10595 مورد از انواع سل بود. در بین 22 کشور منطقه مدیترانه شرقی سازمان جهانی بهداشت ، 9 کشور پاکستان ، افغانستان ، مصر ، عراق ، ایران ، مراکش ، سومالی ، سودان و یمن 95 در صد موارد سل منطقه را به خود اختصاص می دهند (17 ).

     درمیان استانهای کشور سیستان و بلوچستان و گلستان بیشترین میزانهای بروز و شیوع بیماری سل را دارا هستند.همسایگی ایران با دو کشور افغانستان و پاکستان که از نظر سل وضعیت نامطلوبی دارند وهمچنین عراق (با بحران های چند ساله اخیر آن) و کشور های تازه استقلال یافته شمال کشور (با شیوع بالای سل مقاوم به چند دارو) ضرورت توجه بیش از پیش ما را به این بیماری متذکر می کند (۱).منطقه سیستان کانون بیماری سل در کشور می باشد که از سالیان گذشته بالاترین میزان بروز این بیماری به این منطقه اختصاص داشته است (9). برای این بروز بالا علل مختلفی می توان متصور شد از قبیل وزش طوفان های شدید و دائمی (بادهای 120 روزه) ، همجواری  با کشور افغانستان  با بروز  بیماری معادل 300-100 درصدهزار نفر جمعیت (10) میزان بروز کل موارد سل در سیستان در سال 1387 برابر 107 مورد دریکصدهزار نفر جمعیت بوده است و میزان بروز متوسط آن در طول 5 سال گذشته (قبل از 1387) 115 در یکصدهزار نفر جمعیت بوده است (9). همچنین میزان بروز کل موارد سل منطقه در سال 1388 برابر با 109.7 در یکصدهزارنفر جمعیت و بروز موارد سل ریوی اسمیرمثبت    64.3 در یکصد هزار نفر جمعیت بوده است (11)

     اگرچه که بیماران مسلول را تحت درمان استانداری رژیم های ترکیبی دارو های ضد سل می توان درمان کرد، اما برخی از بیماران پس از دریافت یک دوره کامل درمان و بهبودی مجدداً عفونت در آنها پدیدار می گردد که به این حالت عود بیماری گویند (20) .عود بیماری به موردی اطلاق می گردد که در حال حاضر با اسمیر خلط مثبت مراجعه کرده و لیکن در گذشته بدلیل ابتلا به هر یک از اشکال بیماری سل ، یک دوره درمان کامل ضد سل دریافت نموده و توسط پزشک بعنوان بهبود یافته ( Cured ) و یا تکمیل  دوره  درمان  اعلام  شده  است  ( 16 ) .بیمارانی که بیماری سل در آنها عود کرده است نیاز به یک دوره اضافه کامل ضد سل که این درمان مجدد منجربه کاهش موفقیت در مقابله با سویه اصلی سل مایکوباکتریوم توبرکلوزیس می شود(20).عود بیماری سل یک شاخص مهم برای اثر بخشی کنترل بیماری سل ( ارزیابی درمان ضد سل و ارزیابی اثر بخشی مدیریت بیماری ) می باشد (20).

با وجود اینکه موارد بروز و عود مجدد بیماری در ایران یک روند نزولی داشته است  با این وجود ﺗﻌﺪاد  ﻣوارد ﻋود ﺳل  اﺳﻣﯾر ﻣﺛﺑت در کشور در طی سال های 1385 تا 1395 بیش از 3540  مورد بوده (1 ).مطالعات عوامل مؤثر را در افزایش موارد سل شامل: فقر،مهاجرت، عدم دسترسی به امکانات بهداشتی و معتادین به مواد مخدر می دانند(5). همچنین عدم تمکین بیماران در مصرف صحیح و منظم داروها ، کم اطلاعی و عدم دقت پزشکان در درمان سل (مهم ترین مسأله)علت بروز شکست درمان  ، عود و سل مقاوم به دارو می باشد(6). مطالعات انجام شده در مناطق مختلف دنیا حاکی از آن است که با اجرای استراتژی DOTS ( در این استراتژی دارو ها تحت نظارت مستقیم روزانه ی یک ناظر مطمئن و آموزش دیده مصرف می شوند ) می توان به موفقیت درمانی معادل ۹۵-۹۰ درصد و حتی بیشتر دست یافت(7).همچنین براساس این مطالعات ، حتی در کشورهای پیشرفته و بیماران تحصیل کرده و آگاه حداقل ۳۰٪ بیماران به علت احساس بهبودی درمان را بطور کامل و تا پایان ادامه نداده و پس از مدتی داروهای خود را قطع می کنند ، در حالی که با اجرای استراتژی DOTS علاوه بر این که مصرف دارو توسط بیمار زیر نظارت مستقیم قرار دارد، به عنوان یک روش استاندارد برای درمان و پایش آن نیز می باشدکه موفقیت درمانی را به حد کمال می رساند. در حالی که بدون نظارت مستقیم(DOTs) موفقیت درمانی به دلایل گفته شده بسیار کاهش خواهد یافت و این امر به ادامه انتقال بیماری در جامعه و افزایش موارد سل مقاوم به درمان منجر می شود(8).

     هدف  طرح حاضر ، با توجه به اینکه در مطالعات مختلف فاکتور های عود سل بطور گسترده ای متفاوت بوده و مطالعه جامعی در این خصوص در استان سیتان و بلوچستان انجام نشده است، ما بر آن شدیم تا با  ارائه اطلاعات و الگو و عوامل خطر اپیدمیولوژیک در خصوص عود بیماری سل بر پایه یک داده 8 ساله برای پیشگیری از این پیامد در بیماران سلی  راهکارهایی ارائه دهیم.

سوالات :

- توزیع فراوانی غیبت از درمان ضد سل  در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی سابقه خانوادگی ابتلا به سل  در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی بیماری های زمینه ای  ( دیابت،فشارخون،سرطان ، ایدز و هپاتیت)  در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی سابقه سوء مصرف مواد  در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی سابقه مصرف دخانیات  در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی BMI  در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی استفاده از داروهای کورتیکواستروئیدها  در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی سابقه واکسیناسیون سل در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی درجه مثبت بودن اسمیر شروع درمان در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی نتیجه رادیوگرافی قفسه سینه  در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی سابقه زندان در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی نتیجه آزمایشات ( کشت و آنتی بیوگرام ) در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی سابقه بستری مرتبط با سل در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- توزیع فراوانی شایعترین علائم بالینی  در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

- میانگین فاصله محل سکونت تا خانه بهداشت  در گروه مورد و شاهد چقدر است ؟

- میانگین فاصله محل سکونت تا جاده اصلی  در گروه مورد و شاهد چقدر است ؟

-میانگین تعداد روزهای مصرف نامنظم داروی تجویزی در گروه مورد و شاهد چقدر است؟

- توزیع فراوانی مشکلات گوارشی در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

-توزیع فراوانی وضعیت اقتصادی اجتماعی در گروه مورد و شاهد چگونه است ؟

-توزیع فراوانی  احتمال رخداد عود در گروه مورد ها در زمان های مختلف چقدر است؟

فرضیات :

• غیبت از درمان ضد سل با عود سل رابطه دارد .
• سابقه خانوادگی ابتلا به سل  با عود سل رابطه دارد .
• بیماری زمینه ای ( دیابت،فشارخون،سرطان ، ایدز و هپاتیت) با عود سل رابطه دارد .
• سابقه سوء مصرف مواد  با عود سل رابطه دارد .
• سابقه مصرف دخانیات با عود سل رابطه دارد .
• BMI  با عود سل رابطه دارد .
• استفاده از داروهای کورتیکواستروئیدها با عود سل رابطه دارد .
• سابقه واکسیناسیون سل با عود سل رابطه دارد .
• درجه مثبت بودن اسمیر شروع درمان با عود سل رابطه دارد.
• نتیجه رادیوگرافی قفسه سینه به نفع سل با عود سل رابطه دارد.
• سابقه زندان با عود سل رابطه دارد.
• نتیجه آزمایشات ( کشت و آنتی بیوگرام )با عود سل رابطه دارد.
• سابقه بستری مرتبط با سل با عود سل رابطه دارد.
• فاصله محل سکونت تا خانه بهداشت  با عود سل رابطه دارد .
• فاصله محل سکونت تا جاده اصلی  با عود سل رابطه دارد
• تعداد روزهای مصرف نامنظم داروی تجویزی با عود سل رابطه دارد
• مشکلات گوارشی با عود سل  رابطه دارد 
• وضعیت اقتصادی اجتماعی با عود سل رابطه دارد

تعیین عوامل مرتبط با عود بیماری سل در استان سیستان و بلوچستان در سال های 90 تا 97

اهداف اختصاصی توصیفی:

- تعیین توزیع فراوانی غیبت از درمان ضد سل  در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی سابقه خانوادگی ابتلا به سل  در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی بیماریهای زمینه ای ( دیابت،فشارخون،سرطان، ایدز و هپاتیت) در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی سابقه سوء مصرف مواد  در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی سابقه مصرف دخانیات در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی BMI در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی استفاده از داروهای کورتیکواستروئیدها  در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی سابقه واکسیناسیون سل در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی درجه مثبت بودن اسمیر شروع درمان در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی نتیجه رادیوگرافی قفسه سینه در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی سابقه زندان در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی نتیجه آزمایشات (کشت و انتی بیوگرام) در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی سابقه بستری مرتبط با سل در گروه های مورد و شاهد

- تعیین توزیع فراوانی شایعترین علائم بیماری در گروه های مورد و شاهد

- تعیین میانگین فاصله محل سکونت تا خانه بهداشت  در گروه های مورد و شاهد

- تعیین میانگین فاصله محل سکونت تا جاده اصلی  در گروه های مورد و شاهد

-تعیین میانگین تعداد روزهای مصرف نامنظم داروی تجویزی در گروه مورد و شاهد 

 تعیین توزیع فراوانی مشکلات گوارشی در گروه های مورد و شاهد

-تعیین توزیع فراوانی وضعیت اقتصادی اجتماعی در گروه مورد و شاهد 

-تعیین توزیع  احتمال رخداد عود در گروه موردها در زمان های مختلف 

• اهداف اختصاصی تحلیلی :
• تعیین رابطه غیبت از درمان ضد سل  با عود سل
• تعیین رابطه سابقه خانوادگی ابتلا به سل  با عود سل
• تعیین رابطه بیماری های زمینه ای ( دیابت،فشارخون،سرطان ، ایدز و هپاتیت) با عود سل
• تعیین رابطه سابقه سوء مصرف مواد  با عود سل
• تعیین رابطه سابقه مصرف دخانیات با عود سل
• تعیین رابطه BMI با عود سل
• تعیین رابطه استفاده از داروهای کورتیکواستروئیدها  با عود سل
• تعیین رابطه سابقه واکسیناسیون سل با عود سل
• تعیین رابطه درجه مثبت بودن اسمیر شروع درمان با عود سل
• تعیین رابطه نتیجه رادیوگرافی قفسه سینه با عود سل
• تعیین رابطه سابقه زندان  با عود سل
• تعیین رابطه نتیجه آزمایشات (کشت و انتی بیوگرام) با عود سل
• تعیین رابطه سابقه بستری مرتبط با سل با عود سل
• تعیین رابطه فاصله محل سکونت تا خانه بهداشت  با عود سل
• تعیین رابطه فاصله محل سکونت تا جاده اصلی  با عود سل
• تعیین رابطه تعداد روزهای مصرف نامنظم داروی تجویزی با عود سل
• تعیین رابطه مشکلات گوارشی با عود سل
• تعین رابطه وضعیت اقتصادی اجتماعی با عود سل

وزارت بهداشت و درمان – آموزش وپرورش و عموم مردم

• سل :یک بیماری باکتریال است که بوسیله مایکو باکتریوم توبرکلوزیس ایجاد می شود .(16)
• عود  سل : ﺑﯿﻤﺎﺭیﮐﻪﺩﺭﺣﺎﻝ ﺣﺎﺿﺮﺑﺎﺍﺳﻤﯿﺮﺧﻠﻂ ﻣﺜﺒـت ﻣﺮﺍﺟﻌـﻪﮐـﺮﺩﻩﻭﻟـﯿﮑﻦﺩﺭﮔﺬﺷﺘﻪ ﺑﺪﻟﯿﻞ ﺍﺑﺘﻼ ﺑﻪ ﻫﺮﯾﮏ ﺍﺯ ﺍﺷﮑﺎﻝ ﺑﯿﻤﺎﺭی ﺳﻞ، ﯾﮏ ﺩﻭﺭﻩ ﺩﺭﻣـﺎﻥﮐﺎﻣـﻞ ﺿـﺪ ﺳﻞ ﺩﺭﯾﺎﻓﺖ ﻧﻤﻮﺩﻩ ( ﻭﯾـﺎﺗﮑﻤﯿـﻞ Cured) ﻭﺗﻮﺳﻂ ﭘﺰﺷﮏ ﺑﻌﻨﻮﺍﻥ ﺑﻬﺒﻮﺩﯾﺎﻓﺘﻪ یاتکمیل ﺩﻭﺭﻩ ﺩﺭﻣﺎﻥ ﺍﻋﻼﻡ ﺷﺪﻩ ﺍﺳﺖ . (16)

Nested case-control

کلیه بیماران مسلول در استان سیستان و بلوچستان طی سال های 1390 تا 1397  

معیارهای ورود ( برای مورد ها ) :

سابقه بیماری سل ویکبارعود سل داشته باشد .

در طی سال های 90 تا 97 ساکن استان سیستان و بلوچستان باشند .

عدم ابتلا به بیماری های نقص سیستم ایمنی .

عدم داشتن مشکلات تنفسی مادرزادی .

رضایت آگاهانه .

معیارهای ورود ( برای شاهد ها ) :

سابقه بیماری سل

در طی سال های 90 تا 97 ساکن استان سیستان و بلوچستان باشند.

عدم ابتلا به بیماری های نقص سیستم ایمنی.

عدم داشتن مشکلات تنفسی مادرزادی.

رضایت آگاهانه.

موردها: کلیه بیماران که سابقه عود بیماری سل در استان سیستان و بلوچستان در سالهای  1390 – 1397 را دارند . مورد بررسی قرارخواهند گرفت که تعداد آنها بر اساس آخرین آمار مرکز سل و جذام معاونت بهداشتی استان سیستان و بلوچستان حدود 200 نفر می باشند.

شاهدها : از بین بیماران مسلول اسمیر مثبت بهبود یافته  به ازای هر مورد عود از همان شهرستان ( در همان محدوده جغرافیایی ) به  تعداد یکسان با موردها انتخاب می شوند.که در مجموع حدود 200 مورد و 200 شاهدخواهیم داشت که زمان تشخیص اولیه تقریبا یکسان و در زمان عود بیماری مورد ها دارای اسمیر منفی باشد .

مورد ها به روش سرشماری انتخاب می شوند. در مورد گروه شاهد، اگر تنها یک شاهد مناسب برای مورد باشد همان انتخاب و در صورتی که شاهدهای بیشتر واجد شرایط ورود به مطالعه وجود داشته باشد با استفاده از روش تصادفی ساده (جدول اعداد تصادفی) یکی از انها انتخاب خواهد شد.

فرم اطلاعاتی  محقق ساخته که مشتمل بر 5 سوال دموگرافیک  و 17 سوال در رابطه با بیماری که توسط محقق با استفاده از اطلاعات موجود در پایگاه داده های سل مرکز بهداشت شهرستان ها ، پرونده بیماران ، دفاتر آزمایشگاهی سل و مصاحبه با بیماران تکمیل می گردد.

     مطالعه حاضر از نوع  nested case control  است که با استفاده ازاطلاعات  پایگاه داده های TB ریجسترمعاونت بهداشتی سه دانشگاه علوم پزشکی سطح استان سیستان و بلوچستان و مراجعه حضوری به بیماران  تکمیل می گردد.در این مطالعه موردها کلیه بیماران با سابقه عود سل هستند  و شاهد ها بیماران اسمیر مثبت بهبود یافته هستند که به تعداد یکسان با مورد ها ( که در زمان تشخیص اولیه یکسان و در زمان عود بیماری مورد ها ، دارای اسمیر منفی باشد )انتخاب خواهند شد. این مطالعه بر روی موارد مسلول استان سیستان و بلوچستان  طی سالهای  1390 – 1397 انجام خواهد شد.

لازم به ذکر است که مورد ها و شاهد ها در رابطه با زمان تشخیص اولیه بیماری سل از نظر زمان و مکان ابتلا (روستا و شهرستان محل سکونت) یکسان هستند و در این مطالعه بیماری که در گذشته سابقه سل داشته و مجدداً بیماری وی عود نموده با بیمار اسمیر مثبتی که در همان زمان مبتلا به سل اسمیر مثبت شده ولی هم اکنون سالم می باشد با یکدیگر مقایسه می شوند. بنابراین در یک همگروه بیماران مبتلا به سل ، مورد ها و شاهد ها از نظر مدت زمان حضور در این همگروه با همدیگر همسان هستند. ضمنا گروه مورد و شاهد از نظر سنی نیز به صورت گروهی همسان خواهد شد تا جامعه موردها و شاهدها شباهت زیادی داشته باشد. با توجه به اینکه زمان شروع بیماری و زمان بهبودی در دسترس می باشد، در مرحله بعدی مطالعه توزیع تجمعی احتمال رخداد در گروه مورد نیز محاسبه بر اساس این تاریخها محاسبه و ارائه خواهد شد.

برای تعیین وضعیت اقتصادی اجتماعی در  خانواربیماران از روش تجزیه به مولفه های اصلی با توجه به صدک های 33 و 66استفاده خواهد شد. با استفاده از این روش از متغیرهای سطح تحصیلات بیمار ، شغل بیمار   و سطح در امد خانوار(که به صورت تقریبی می باشد) برای تعیین وضعیت اقتصادی اجتماعی استفاده خواهد شد.نهایتا داده ها وارد نرم افزار STATA.14 شده و مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهد گرفت

در ابتدا داده های گرد آوری شده وارد نرم افزار STATA نسخه 14 خواهند شد . پس از آن ، کیفیت داده ها مورد بررسی قرار می گیرد. در صورت وجود داده های گمشده ، روش های جانهی برای جایگذینی این اطلاعات بکار گرفته خواهد شد. در گام بعد ، برای توصیف داده ها از روش های آمار توصیفی شامل رسم جداول توزیع فراوانی ، نمودارهای متداول ، شاخص های مرکزی و پراکندگی ، فراوانی ها و درصدها استفاده خواهد شد . تحلیل داده های کیفی با کمک آزمون خی – دو یا آزمون دقیق فیشر و گزارش شاخص نسبت شانس ها ( OR ) انجام خواهد شد . آزمون t برای مقایسه میانگین های دو نمونه مستقل ( در صورت عدم برقراری مفروضات آزمون t از معادل ناپارامتری آن یعنی آزمون من – ویتنی ) استفاده خواهد شد. برای ارزیابی قدرت رابطه از شاخص OR و فاصله اطمینان 95 درصد استفاده می شود . برای تحلیل چندگانه ، مدل بندی و شناسایی عوامل تاثیرگذار احتمالی و کنترل مخدوش کننده ها از رگرسیون لوژستیک شرطی چندگانه استفاده خواهد شد. ضمناً با توجه به متغیرهای اثرگذار AR و Adjusted AR برای متغیر مستقل محاسبه خواهد شد. برای محاسبه  و ترسیم نمودار احتمال عود در زمانهای مختلف با در نظر گرفتن تاریخ  بهبودی از بیماری و تاریخ عود بیماری در گروه مورد از روش کاپلان مایر استفاده خواهد شد . داده ها در نرم افزار مذکور باسطح معنی داری 05/0 مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهد گرفت .

• در این پژوهش از دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی  دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران  کد های اخلاقی به شرح ذیل  (1 -2-3-4-5-7-10-11-13-14-15-16-17-19-20-21-22-23-24-25-27-28-29-30-31 ) مدنظر قرار می گیرند.

• کمبودن تعداد موردها  ، که جهت حل مسئله از بیماران 1تا7 سال گذشته به عنوان مورد استفاده  می شود.
• عدم همکاری برخی از مورد ها و شاهد ها در پر کردن همه سوالات ، جهت حل موضوع پرسشنامه توسط پرسشگر تکمیل می گردد.

Tuberculosis - relapse of tuberculosis – nested case control

1. مرکز مدیریت بیماریها : گزارش وضعیت بیماری سل در ایران تا پایان سال 95 . مرکز مدیریت بیماری ها ( اداره سل و جذام ) ، تابستان 97
2. عزیزی ف، حاتمی ح ، اپیدمیواوژی سل و کنترل بیماریهای شایع در ایران ، نشر اشتیاق،چاپ سوم ،1389 ، ص 766-754 .
3. فرازی ع ا؛جباری اصل م؛اسماعیلی ع. بررسی نتایج درمان بیماران سل ریوی اسمیر مثبت استان مرکزی سال های 1385-1381 به دنبال اجرای طرح DOTS، در:«نوزدهمین کنگره سراسری سل»،(25-23 مهرماه 1387)، زنجان،دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی زنجان،ص 4.
4. ناصحی م؛میرحقانی ل. راهنمای کشوری مبارزه با سل. مصوب کمیته فنی کشوری مبارزه با سل، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، مرکز مدیریت بیماریهای واگیر. ویرایش دوم. تهران: اندیشمند؛‎1389،ص5.
5. -Mahmoudi A ,IsemanMD.pitfalls in the care of patients with tuberculosis. Common errors and their association with the acquistion of drug resistance. JAMA.1993؛270(1):65-8.
6. kochi A,Vareldzis B, Styblok. Multidrug-resistant tuberculosis and its control.ResMicrobiol. 1993؛ 144(2):104-10.
7. -world Health Organization. Global Tuberculosis Control.WHO Report 2010.Geneva.Switzerland.WHO/CDS/TB/2010.287.
8. -NiaziAD.Effect of the involvement of members of the Iraqi woments Federation (IWF) on the oucome of DOTS strategy for pulmonary tuberculosis patients in Iraq:an intervention study.Operational research in Tropical Diseases.Final report summaries 1992-2000.WHO regional office for the Eastern Mediterranean.2003؛pp:116-117.
9. افشاری م؛معین ع ع؛دهمرده ح؛مرادقلی م ر. تحلیلی بر اپیدمیولوژی سل شهرستان زهک. چاپ اول، مشهد: انتشارات عروج اندیشه،1389،ص9.
10. کیانی ف؛شهرکی پورم؛کیانی م؛کهخایی اا. بررسی تاثیر بعضی از عوامل فردی، اجتماعی و اقتصادی بر پیگیری درمان در بیماران مسلول مراجعه کننده به مراکز بهداشتی شهر زاهدان؛1375. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان زنجان،پاییز1380،شماره36،صفحات:78-71.
11. کیانی ف. بررسی مشکلات جسمی ناشی از بیماری سل از دیدگاه مسلولین در شهرهای زاهدان و زابل و ارتباط آن با بعضی از مشخصات دموگرافیک آنها،1373. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان زنجان ،بهار1380،شماره34،صفحات:25-20.

12- K.D.Dale , M.Globan et al . Recurrence of tuberculosis in a low-incidence setting without directly observed treatment: Victoria, Australia, 2002–2014. INT J TUBERC LUNG DIS 21(5):550–555 Q 2017 The Union

13- Andrew Rosser, Matthew Richardson,et al . A nested case–control study of predictors for tuberculosis recurrence in a large UK Centre. BMC Infectious Diseases (2018)

14- Chung- LinHung, Jung- YienChien, Chih-YingOu. Associated Factors for Tuberculosis Recurrence in Taiwan : A Nationwide Nested Case-ControlStudyfrom1998to2010. PLOSONE|DOI:10.1371/journal.pone.0124822 May1,2015

15- Mahmood Moosazadeh, Abbas Bahrampour, Mahshid Nasehi, Narges Khanjani. The incidence of recurrence of tuberculosis  and its related factors in smear‑positive pulmonary tuberculosis patients in Iran: A retrospective cohort study . Lung India .2015Nov-Dec ;32(6):556-560

16-راهنمای کشوری مبارزه با سل – مصوب کمیته فنی کشوری مبارزه با سل – وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی مرکز مدیریت بیماریهای واگیر – تدوین مهشید ناصحی ، لیلا میرحقانی ،تهران ،اندیشمند ، ۱۳۸۹

17- یاوری پروین و همکاران ، اپیدمیواوژی بیماریهای شایع ایران ،جلد نخست بیماری های واگیر، انتشارات گپ ،چاپ سوم ،1396 ، صفحات 148-133 .

18- - Yanni Sun, David Harley, Hassan Vally, Adrian Sleigh. Impact of Multidrug Resistance on Tuberculosis Recurrence and Long-Term Outcome in China. PLOS ONE, January 24, 2017, DOI:10.1371/journal.pone.0168865  

    19- Amadeu Antonio Vieira, Danila Torres Leite, Solange Adreoni . Tuberculosis recurrence in a priority city in the state of São Paulo, Brazil . J Bras Pneumol. 2017;43(2):106-112

20- Xin Shen, Chongguang Yang, et al. Recurrent tuberculosis in an urban area in China: relapse or exogenous reinfection. https://doi.org/10.1016/j.tube.2017.01.007

در این طرح که به منظور شناسایی عوامل موثر بر عود مجدد بیماری سل انجام می گیرد از شما تعدادی سوال پرسیده می شود .

ندارد

درصورت شناسایی عوامل موثر بر عود سل می توان راهکار های عملی چهت پیشگیری ارائه داد.

ندارد

ندارد

این طرح هیچگونه هزینه ای برای شرکت کنندگان ندارد و تمام هزینه های آن توسط دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و مجری تامین می شود.

در صورت عدم رضایت آگاهانه بیمار وارد طرح نمی گردد. 

اطلاعات شما در این طرح کاملاً محرمانه باقی خواهد ماند و از این اطلاعات تنها جهت مقاصد علمی استفاده خواهد شد .

آدرس مجری : زابل خیابان پاسداران 21   

تلفن : 09151965072

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

نام و نام خانوادگی بیمار:                               تاریخ تشخیص :   ...............   تاریخ شروع درمان :   ........    شهرستان محل سکونت:          محل سکونت :  شهر          روستا       تعداد اعضای خانوار :  ......                    سن بیمار:  ........          جنس:  مرد            زن                        قد ...........   وزن ..........                    

- در مورد موارد عود : تاریخ بهبود یافتگی ..............         تاریخ عود  ..............

1-سطح تحصیلات بیمار:    بیسوادی          ابتدایی             راهنمایی            متوسطه و دیپلم             بالاتر از دیپلم

2- تعداد روزهایی که بیمار مسلول در طول درمان به طور منظم و کامل داروی تجویزی را مصرف ننموده  چقدراست؟    تعداد روز.......

3- آیا بیمار مسلول غیبت از درمان (یک ماه و بیشتر دارو سل مصرف نموده باشد ولی 2 ماه یا بیشتر دارو مصرف نکرده باشد و با خلط مثبت مراجعه نموده باشد)داشته است؟

• بلی غیبت از درمان داشته است                              - خیر غیبت از درمان نداشته است

4- آیا بیمار مسلول سابقه خانوادگی ابتلا به سل داشته است؟         - بلی                      - خیر

5- بیمار مسلول در طول درمان به کدام یک از بیماری های زیر مبتلا بوده است؟

6-آیا بیمار مسلول سابقه مصرف مواد مخدر(انواع)در طول درمان داشته است؟   - بلی                - خیر

(در صورت بلی)

نوع ماده یا مواد مورد اعتیاد : الکل            مواد افیونی غیر مجاز                  مواد توهم زا                 سایر

شکل یا اشکال اعتیاد :    تدخینی                   تزریقی                   مشامی                   خوراکی                 سایر

7- آیا بیمار مسلول سابقه مصرف دخانیات در طول درمان داشته است؟      - بلی              - خیر

(در صورت بلی)                نوع ماده مصرفی: سیگار                   قلیان                           پیپ                          سایر

8- آیا بیمار مسلول در طول درمان سل تاریخچه مصرف داروی کورتیکو استروئید داشته است؟(داروی کورتیکو استروئید برای درمان بیمار هایی چون درد عضلانی رماتیسم مفصلی و قطره های چشمی استفاده میشود)   - بلی                          - خیر

9- آیا بیمار مسلول سابقه ی واکسیناسیون سل داشته است؟               - بلی              - خیر

10- اسمیر شناسایی شده بیمار چگونه بوده است؟

1 تا 9 باسیل                            1 مثبت                                    2 مثبت                                    3 مثبت 

11- وضعیت گراف سینه بیمار آیا به نفع سل بوده است یا خیر؟            - بلی                     - خیر

12 آیا بیمار سابقه زندان ( در گذشته یا حال ) دارد ؟    دارد                 ندارد                        نامشخص

13- نتیجه کشت بیمار :     مثبت                  منفی                     نامشخص

14-نتیجه آنتی بیوگرام بیمار ( مقاومت دارویی  ) :    دارد                 ندارد                        نامشخص

(درصورت داشتن مقاومت دارویی  ): مقاوم به ایزونیازید           مقاوم به ریفامپین            مقاوم به اتامبوتول           مقاوم به استرپتومایسین  

15- سابقه بستری مرتبط با بیماری سل  :   دارد                    ندارد                          نامشخص

16- بیمار کدام یک از علائم ذیل را دارد ؟

17- تعداد روزهایی که بیمار دارو مصرف نکرده است چند روز می باشد؟....

18-درآمد ماهیانه خانوار چقدر است؟         کمتر از 500 هزار تومان                                   500تا یک میلیون          

         1تا 2 میلیون تومان                            2تا 5 میلیون تومان                                            بیشتر از 5 میلیون

19- شغل اصلی که بیمار از طریق ان امرار معاش می کند کدام است؟ کشاورزی           دامداری             بازنشسته            بیکار(کمک کمیته امداد و بهزیستی)  سایر(ذکر شود)

20-فاصله محل سکونت بیمار تا خانه بهداشت چند کیلومتر است؟

21- فاصله محل سکونت بیمار از جاده اصلی چند کیلومتر است؟