گلوکوم یکی از شایعترین علل کوری برگشت ناپذیر در سراسر جهان است که بار قابل توجهی بر دوش سیستم پزشکی دنیا اعمال می کند از کشف بیماری گرفته تا درمان و بازتوانی آن(۱و۲و۳و۴)، علی الخصوص بیماری گلوکوم با زاویه باز که یک مشکل اساسی بهداشت عمومی محسوب می شود(۱و۲). اگرچه کوری ناشی از گلوکوم بازگشت ناپذیر است چرا که هیچ درمانی نمی تواند عصب از بین رفته را احیا نماید، اما پیشگیری تقریبا در همه موارد امکان پذیر است(۲). گلوکوم با فشار طبیعی شکل خاصی از گلوکوم است که کماکان از نظر اتیولوژی، تشخیص و درمان محل اختلاف نظر است. هر چند معیارهای تعریف کننده گلوکوم با فشار طبیعی بسیار متنوع هستند اما اتفاق نظر بر توصیف زیر وجود دارد: افرادی که علایم آسیب درناحیه سر عصب اپتیک و نقایص میدان بینایی مرتبط را نشان میدهند و هیچ گاه فشار چشم بالای 21 نداشته اند(۵).

گلوکوم زاویه باز اولیه اساسا یه نوروپاتی اپتیک مزمن با پیشرفت آهسته است که الگوهای اختصاصی آسیب عصب بینایی و نقایص میدان بینایی را نشان میدهد. این بیماری چند عاملی است و مولفه های بالینی متعددی بر ریسک ابتلای به این بیماری تاثیر میگذارند. این فاکتورها شامل افزایش فشار داخل چشمی،افزایش سن، نژاد، نازک بودن قرنیه و سابقه فامیلی مثبت ابتلا به گلوکوم می باشند . متاسفانه رابطه دقیق فاکتورهای مختلف بالینی با این نوع گلوکوم بخوبی درک نشده است (6).

در مطالعات مختلف شیوع Primary Open Angle Glaucoma (POAG) وNormal Tension Glaucoma (NTG) به صورت متفاوت بیان شده است. شیوع POAG در منطقه آسیا بین ۱ (۷)تا ۹/۳ (۸)درصد و نسبت NTG به کل موارد POAG در این منطقه بین ۹/۴۶ تا ۳/۹۲ درصد بیان شده است(۸). و در مطالعات اخیر نسبت NTG به کل موارد  POAG در آسیا(۳/۷۶ درصد) به نسبت جمعیتهای سفید پوست بالاتر اعلام شده است ( ۷/۳۳ درصد)(۹). تا امروز بالاترین نسبت گزارش شده NTG به کل موارد POAG در مطالعه Tajimi گزارش شده است که برای شیوع POAG و نسبت NTG به کل موارد POAG به ترتیب درصد های ۹/۳ و ۳/۹۲ گزارش شده است(۸). نتایج مطالعات دیگر نیز به شرح ذیل می باشد: مطالعه liwan district Guangzhou ۱/۲ و ۸۵ درصد؛ مطالعه Namil درکره جنوبی ۵/۳ و ۷۷ درصد؛ مطالعه Singapore malay eye study ۵/۲ و ۸۵ درصد؛در جمعیت های سفید پوست: مطالعه Italian EgnaNeumarkt ۲ و ۳۰ درصد؛ مطالعه beaver dam eye study‌ ۱/۲ و ۳۲ درصد؛ در مطالعه Rotterdam eye study ۱/۱ و ۳۹ درصد؛ در جمعیتهای آفریقایی مطالعه Zulus  در آفریقای جنوبی ۷/۲ و ۵۷ درصد؛ و در نهایت در یک مطالعه که در یزد انجام شد اعداد ۲/۳ و ۴۷ درصد گزارش شده است (۱۰).

هنوز اتفاق نظر وجود ندارد که آیا گلوکوم با فشار طبیعی یک بیماری جداگانه است یا یک گلوکوم زاویه باز اولیه ساده است که هنوز فشار چشم بیمار در طیف طبیعی قرار دارد و در حال پیشرفت است(6).

کاهش فشار داخل چشمی تا ۳۰ درصد مقدار پایه باعث کاهش ریسک ۵ ساله پیشرفت نقص میدان بینایی از ۳۵ درصد به ۱۲ درصد شده است و حامی نقش IOP در NTG می باشد. برای دستیابی به فشار داخل چشمی هدف، داروها و ترابکولوپلاستی لیزری یا جراحی فیلترینگ میتواند مورد استفاده قرار گیرد. شایعترین رویکرد اولیه در درمان گلوکوم با فشار طبیعی درمان دارویی است . علاوه بر کاهش فشار چشم برخی داروهای ضدگلوکوم ممکن است اثرات نوروپروتکتیو داشته باشند یا پرفیوژن عصب اپتیک را بهبود ببخشند. برخی از چشم پزشکان متخصص گلوکوم در رابطه با درمان NTG با بتابلاکرها ابراز نگرانی نموده اند بدلیل همراهی آنها با فشار پرفیوژن پایین چشمی. در مطالعه low pressure glaucoma treatment  study(LoGTS) میزان بالاتری از پیشرفت گلوکوماتو در چشم های تحت درمان با تیمولول مشاهده شد(6).

آنالوگهای پروستاگلاندین(مثل لاتانوپروست) که کاهنده فشار داخل چشمی هستند پیش داروهایی هستند که به قرنیه نفوذ میکنند و پس از هیدرولیز شدن توسط استراز قرنیه فعال می شوند. این داروها فشار داخل چشمی را با افزایش برون ده زلالیه از طریق مسیر یووئواسکلرال و تا حد متغیری با کاهش مقاومت در برابر خروج زلالیه کاهش می دهند. به نظر می رسد مکانیسمی که توسط آن این تغییرات منجر به کاهش فشار داخل چشمی رخ می دهد اتصال این دارو به گیرنده های پروستاگلاندینی مختلفی از قبیل پروستاگلاندین F2α میباشد که باعث به راه افتادن آبشاری از وقایع است و منجر به فعال شدن ماتریکس متالوپروتئینازها در انتها خواهد شد. در نتیجه تغییر وضعیتی در سیلیاری بادی و شبکه ترابکولار و احتمالا ماتریکس خارج سلولی اسکلرا رخ می دهد به نحوی که حجم زلالیه ای که قادر است مستقیما از طریق این بافتها خارج شود افزایش می یابد. همچنین این دارو منجر به افزایش فضاهای بین فاسیکل های عضلانی درون سیلیاری بادی(که بنظر می رسد جایگاه اصلی برون ده یووئواسکلرال است) می شود.لاتانوپروست باعث کاهش فشار چشمی از ۲۵ تا ۳۲ درصد مقدار پایه می شود و مقدار مصرف روتین آن یک بار در روز و عموما در هنگام شب است(6).

در مطالعه Oliver Zeitzو همکارانش با عنوان اثرات داروهای گلوکوم در همودینامیک چشمی در نرمال تنشن گلوکوم گزارش شد که لاتانوپروست منجر به کاهش فشار داخل چشمی از ۲/۲± ۸/۱۴ به ۵/۱ ± ۳/۱۲ شد.(11)

در مطالعه  M.McKibbin و همکارانش با عنوان اثر تجویز لاتانوپروست بصورت یک بار در روز روی فشار داخل چشمی و جریان خون چشمی در نرمال تنشن گلوکوم میانگین فشار چشم پایه بیماران نرمال تنشن گلوکوم بدون درمان ۱۹ میلی متر جیوه بود (CI=17/8-19/8)پس از درمان با لاتانوپروست  میانگین  فشار چشم ۱۵ میلی متر جیوه بود (CI=14/4-15/7) و میزان کاهش فشار چشم ۵/۳ میلی متر جیوه بود (CI=3-4/2)(۱۲).

در مطالعه Monte S. Dirks‌و همکاران با عنوان کارآزمایی سه ماهه مقایسه اثرکاهنده فشار چشم بیماتوپروست و لانانوپروست در مبتلایان به نرمال تنشن گلوکوم پس از سه ماه پیگیری درمان با لاتانوپروست کاهش فشار چشم از میزان پایه از ۱/۲ تا ۶/۲ میلی متر جیوه متغیر بود (12/7-16/2 %)(۱۳).

α۲ آگونیست ها (مثل بریمونیدین) دسته ای از داروهای ضد گلوکوم هستند که باعث کاهش فشار داخل چشمی توسط کاهش تولید زلالیه می شوند. آدرنورسپتور α۲ موجود در اپی تلیوم سیلیاری به یک پروتئین G مهاری متصل است. وقتی این آدرنورسپتور توسط کاتکول آمین ها یا α۲ آگونیست های فعال از نظر فارماکولوژیک اشغال می شود بنظر می رسد آبشاری از اتفاقات درون سلولی رخ میدهد که منجر به کاهش فعالیت آدنیلات سیکلاز و کاهش غلظت cAMP و کاهش تولید زلالیه منتج از آن می شود. حداکثر اثر کاهنده فشار چشمی بریمونیدین حدود ۲۶ درصد (۲ ساعت پس از تجویز) است . اگر چه تجویز سه بار در روز در ایالات متحده مورد تایید است اما عموما بصورت دو بار در روز تجویز می شود بویژه وقتی در ترکیب با حداقل یک داروی دیگر باشد.(6)

لامینا کریبروزا امتداد اسکلرای پری پاپیلاری است که تشکیل دهنده قسمت قدامی سقف فضای CSF اربیتال می باشد  و امتداد لایه داخلی اسکلرای خلفی می باشد. لامینا کریبروزا یک بافت همبند با ساختار سوراخ دار است که به عنوان محل اصلی آسیب غیر قابل بازگشت به آکسون سلولهای گانگلیونی شبکیه شناخته می شود.(اریش). سوراخهای لامینا کریبروزا محل عبور آکسون ها می باشد. ورودی این سوراخها در قسمتهای بالایی عریض تر از قسمتهای پایینی می باشد که ممکن است نشاندهنده حفاظت کمتر در برابر اثرات مکانیکال فشار داخل چشمی ناشی از گلوکوم باشد.  لامینا کریبروزا سه عملکرد شناخته شده دارد: 1- داربست آکسون های عصب اپتیک 2- محل فیکس شدن شریان و ورید مرکزی رتین و 3- محل تقویت و استحکام سگمان خلفی گلوب. High resolution OCT ارزیابی های سیستماتیک آناتومیک را روی لامینا کریبروزا در بیماری هایی از قبیل گلوکوم مقدور کرده است(6).

در مطالعه Youn hea jung و همکارانش نشان داده شد که ضخامت لایه پره لامینار عصب اپتیک در مراحل مشابهی از نظر شدت گلوکوم در POAG نازک تر از NTG می باشد و این تفاوت در مراحل ابتدایی گلوکوم بیشتر است. در این مطالعه اثر مکانیکال افزایش فشار داخل چشم بعنوان عامل اصلی نازک شدن بیشتر لایه پره لامینار در POAG در نظر گرفته شده است(۱۴).

در مطالعه دکتر اریش که در رابطه با ضخامت لایه پره لامینار و لامینار عصب اپتیک در POAG و  NTG انجام شده است نشان داده شده است که ضخامت لایه پره لامینار در NTG و ضخامت لامینا کریبروزا در  POAG نازک تر است(ضخامت لایه پره لامینار در مبتلایان به NTG ۷±۱۵/۷۰میکرومتر در برابر ۳۶/۱۷ ± ۰۳/۱۷۲ در POAG)(ضخامت لامینا کریبروزا در NTG ۹۶/۱۶±۵۹/۲۵۶ و در POAG ۹۱/۲۲±۳۹/۱۶۸)(۱۵).

نظر به تفاوتهای مشاهده شده در ضخامت لامینا کریبروزا و لایه پره لامینار عصب اپتیک در مطالعات مختلف این سوال مطرح می شود که ضخامت هر کدام از این لایه ها در بیماران نرمال تنشن گلوکوم چه اندازه است و آیا در میان دو داروی مورد استفاده در مطالعه ما تغییری در این ضخامت ها ایجاد می شود یا خیر و اینکه آیا طی دوره درمان در این مطالعه تغییری در این ضخامتها نسبت به ابتدای درمان ایجاد می شود یا خیر . در مطالعه حاضر بیماران نرمال تنشن گلوکوم تحت درمان با دو داروی بریمونیدین و لاتانوپروست  طی یک دوره ۱۸ ماهه به وسیله اندازه گیری فشار داخل چشمی به دو روش، اندازه گیری ضخامت قرنیه، معاینه کامل فوندوسکوپیک ، ارزیابی عصب اپتیک توسط OCT پیگیری می شوند و روند تغییرات فشار چشم و ضخامت لامینا کریبروزا و لایه پره لامینار عصب اپتیک مشاهده می گردد.

1. کارآیی بریمونیدین در کاهش فشار داخل چشم از لاتانوپروست بیشتر است.
2.  کارآیی بریمونیدین در جلوگیری از کاهش میدان بینایی از لاتانوپروست بیشتر است.
3. کارآیی بریمونیدین در جلوگیری از تغییر ضخامت لامینا کریبروزا از لاتانوپروست بیشتر است.
4. کارآیی بریمونیدین در جلوگیری از تغییر ضخامت لایه پره لامینار عصب اپتیک از لاتانوپروست بیشتر است.

تعیین کارآیی بریمونیدین در مقابل لاتانوپروست در درمان (و مهار) بیماران گلوکوم با فشار طبیعی که بیشتر از شش ماه از تشخیص اولیه ایشان نگذشته باشد.

1. تعیین کارآیی بریمونیدین در مقابل لاتانوپروست در کاهش فشار داخل چشمی (برحسب درصد کاهش فشار).
2. تعیین کارآیی بریمونیدین در مقابل لاتانوپروست در جلوگیری از پیشرفت کاهش میدان بینایی بر اساس سنجش های دستگاه هامفری (Hamphrey)
3. تعیین تاثیر درمان با بریمونیدین در مقابل لاتانوپروست بر ضخامت لامینا کریبروزا به گواهی OCT (میکرومتر).
4. تعیین تاثیر درمان با  بریمونیدین در مقابل لاتانوپروست بر ضخامت لایه پره لامینار عصب اپتیک به گواهی OCT (میکرومتر).

طرح یک کارآزمایی بالینی است و دستاورد های آن عمدتا در درمان بیماران و افزایش آگاهی از اثرات درمانی داروهای مورد بحث استفاده خواهد داشت.

گلوکوم: گلوکوم یا آب سیاه طیفی از نوروپاتی اپتیک است که با تغییر عناصر بافت همبند عصب اپتیک، و از دست رفتن سلول های عصبی آن منجر به نقایص میدان بینایی می شود. هر چند فشار داخل چشمی یکی از ریسک فاکتورهای اصلی این بیماری است اما جزو معیارها برای تعریف بیماری نمی باشد.

گلوکوم با فشار طبیعی: نوعی از گلوکوم است که در آن هیچگاه بیماران فشار داخل چشمی بالای ۲۱ میلی متر جیوه نداشته اند اما نقایص میدان بینایی و نوروپاتی اپتیک وجود دارد.

گلوکوم زاویه باز: فرمی از نوروپاتی اپتیک با پیشرفت آهسته و مزمن می باشد که در آن الگوهای خاصی از آسیب عصب اپتیک و نقایص میدان بینایی مشاهده می شود.

کارآزمایی بالینی تصادفی سازی شده دو سو کور

بیماران مبتلا به گلوکوم با فشار طبیعی که بیش از شش ماه از تشخیص بیماری ایشان و شروع درمان ایشان نگذشته باشد. معیارهای تشخیصی گلوکوم با فشار طبیعی عبارتند از:

بیماران تازه تشخیص داده شده گلوکوم با فشار طبیعی (بیماری که بیش از شش ماه از تشخیص بیماری وی و شروع درمان وی با سایر داروها نگذشته باشد) که معیارهای زیر را داشته باشند وارد مطالعه خواهند شد.

کلیه بیماران با معیارهای تشخیصی زیر وارد مطالعه می شوند:

 ۱- فشار داخل چشمی کمتر از ۲۱ بدون داروی آنتی گلوکوم

۲- شواهد وجود آسیب اختصاصی optic nerve head برای گلوکوم

۳- نقص میدان بینایی مرتبط با گلوکوم

۴-زاویه آیریدوکورنئال باز و معاینه گونیوسکوپیک طبیعی

معیار های خروج از مطالعه:

۱-فشار داخل چشمی مساوی یا بیشتر از ۲۱ با یا بدون داروی آنتی گلوکوم

۲-وجود پاتولوژی های دیگر چشمی وعصب اپتیک غیر مرتبط با گلوکوم

۳-نقایص میدان بینایی غیر مرتبط با بیماری گلوکوم

۴-وجود زاویه آیریدوکورنئال تنگ یا بسته بر اساس گونیوسکوپی

۵-سابقه انجام عمل جراحی داخل چشمی یا لیزر عنبیه یا cyclodestruction در چشم تحت بررسی

با عنایت به نظر محقق مبنی بر اینکه مشاهده اختلاف حدود 8 میکرون یا بالاتر بین میانگین ضخامت لامینا کریبروزا بین دو بازوی مطالعه به عنوان تفاوت در کارایی دو دارو در نظر گرفته خواهد شد، و با در نظر گرفتن انحراف معیار ضخامت لایه برابر 20 میکرون (1) و با احتساب 5% خطای نوع اول و 20% خطای نوع دوم، حجم نمونه برای هر بازو برابر 44 نفر محاسبه می شود که از بابت احتیاط توسط محقق تا 50 نفر به بالا گرد می شود و در مجموع دو بازو حجم نمونه لازم برابر 100 نفر در نظر گرفته خواهد شد که در مرحله میدانی و در روند اجرای مطالعه بطور تصادفی بین دو بازوی مطالعه توزیع خواهند شد.

مطالعه حاضر کارآزمایی بالینی تصادفی سازی شده است و در انتخاب بیماران برای ورود به مطالعه، پس از انجام معاینات اولیه و اطمینان از احراز شرایط ورود به مطالعه و نداشتن نکات ذکر شده برای خروج از مطالعه، و پس از گرفتن رضایت نامه آگاهانه و رعایت کلیه نکات مندرج در ملاحظات اخلافی مربوط به حقوق مادی و معنوی بیماران شرکت کنندگان در مطالعه وارد برنامه تصادفی سازی می شوند. برنامه تصادفی سازی با شیوه permutation block randomization  انجام می شود. قرعه های تعیین کننده گروه درمانی بیمار در پاکت های کاملا کدر نسبت به عبور نور، توسط مشاوره روش شناسی تحقیق تهیه شده و برای اطمینان از بر هم نخوردن ترتیب قرعه ها، پاکت ها علاوه بر اینکه شماره ردیف خواهند داشت، به یک نخ ضخیم نیز کشیده خواهند شد. شخص باز کننده قرعه ها، اپتومتریست همکار طرح خواهد بود که از ابتدا تا انتهای مطالعه، با طرح همکاری خواهد داشت و تنها ایشان و مشاور روش شناسی تحقیق به گروه درمانی بیمار و اینکه چه نوع دارویی خواهد گرفت، آگاهی خواهند داشت. محقق اصلی و همکاران وی، نسبت به گروه دارویی بیمار کاملا ناآگاه سازی (blinding) شده و برای اطمینان از هر اشتباهی، در هر نوبت معاینه در طول اجرای مطالعه، ویال داروی بیمار قبل از ورود بیمار به اتاق چشم پزشک  توسط اپتومتریست پذیرش دهنده بیماران، بطور موقت از وی گرفته خواهد شد. در پرونده بیمار و پرسشنامه های طرح که نتایج معاینات در آن ها ثبت می شوند نیز ذکری از نوع داروی بیمار نخواهد شد و تنها بر اساس شماره پرونده بیمار، گروه درمانی نزد اشخاص یاد شده، قابل تشخیص و تعیین خواهند بود.

برای اطمینان از باز نشدن کد بیماران نزد معاینه کننده ها، تجویز داروها و دستورات دارویی توسط اپتومتریست همکار طرح به بیماران داده خواهد شد و ایشان به همراه یک نفر منشی بخش، پیگیری لازم برای مراجعه به هنگام بیماران برای دریافت ویال های دارویی جدید را انجام خواهند داد.

علی رغم تفاوت هایی که در اندازه و شکل ویال های این دو دارو وجود دارد، روی ویال ها با برچسب پوشانده خواهد شد تا بیماران نیز نسبت به دارویی که دریافت می کنند، ناآگاه باشند. با عنایت به اینکه یکی از این دو دارو یک بار در روز و دیگری دو بار در روز در چشم چکانده می شوند، پزشکان معاینه کننده در طول مطالعه نباید در خصوص این جزئیات از بیماران سوال نمایند و در واقع وظیفه اطمینان از تمکین بیماران از دستورات پزشک بر عده اپتومتریست همکار طرح می باشد.

برای این مطالعه باید یک فرم جمع آوری داده ها غیر از پرونده بالینی بیمار تهیه و به پوشه پرونده بیمار اضافه خواهد شد. در پرسشنامه مذکور برای هر نوبت معاینه در طول مطالعه، بخش های لازم در نظر گرفته شده است.

بیماران تازه تشخیص داده شده گلوکوم با فشار طبیعی که که معیارهای زیر را داشته باشند وارد مطالعه خواهند شد.

کلیه بیماران با معیارهای تشخیصی زیر وارد مطالعه می شوند: ۱- فشار داخل چشمی کمتر از ۲۱ بدون داروی آنتی گلوکوم

۲- شواهد وجود آسیب اختصاصی optic nerve head برای گلوکوم

۳- نقص میدان بینایی مرتبط با گلوکوم

۴-زاویه آیریدوکورنئال باز و معاینه گونیوسکوپیک طبیعی

معیار های خروج از مطالعه:

۱-فشار داخل چشمی مساوی یا بیشتر از ۲۱ با یا بدون داروی آنتی گلوکوم

۲-وجود پاتولوژی های دیگر چشمی وعصب اپتیک غیر مرتبط با گلوکوم

۳-نقایص میدان بینایی غیر مرتبط با بیماری گلوکوم

۴-وجود زاویه آیریدوکورنئال تنگ یا بسته بر اساس گونیوسکوپی

۵- سابقه انجام عمل جراحی داخل چشمی یا لیزر عنبیه یا cyclodestruction در چشم تحت بررسی

اگرچه از

تمامی بیماران تحت معاینه دقیق چشم پزشکی اعم از best corrected visual acuity(BCVA) ، معاینه کامل اسلیت لامپ و تونومتری گلدمن ، معاینه فوندوسکوپیک پس از اتساع مردمک ها با سیکلوپلژیک توسط محقق و یک نوروافتالمولوژیست ، قرار میگیرند. تمامی شرکت کنندگان جهت انجام میدان بینایی با دستگاه Humphery field analyzer کمپانی Zeiss، اندازه گیری فشار چشم با استفاده از تونومتر Airpuff ، اندازه گیری ضخامت مرکزی قرنیه ، و اندازه گیری فشار چشمی در زمانهای دیگر روز(ابتدای روز،میانه روز،ساعت ۶ عصر و ساعت ۱۰ شب) در مرکز چشم پزشکی الزهرا  و optic nerve head optic coherence tomography (ONHOCT) به روش spectral domain با دستگاه Cirrus HD-OCT model 5000 Zeiss meditec  ارجاع می شوند.

پس از احراز مناسب بودن بیمار برای ورود به مطالعه، محقق اصلی با ایشان مصاحبه کرده و ضمن بیان حقوق ایشان و شرایط اجرای طرح، در صورت موافقت بیماران ، فرم رضایت نامه کتبی را به امضای بیمار می رسانند.

برای بیمارانی که برای حضور در طرح موافقت کرده اند، یک کارت مخصوص  حاوی مشخصات بیمار، شماره پرونده و شماره شناسه و شماره تلفن های ضروری برای دسترسی آسان وی به پزشکان مجری و همکار طرح صادر شده و در اختیار ایشان قرار خواهد گرفت. علاوه بر اینکه بیماران بصورت سه ماهانه تحت معاینات زیر قرار خواهد گرفت، هر ماه نیز یک نفر منشی بخش نیز با تمام ایشان تلفنی تماس گرفته و ضمن یادآوری برنامه دارویی شان، از کافی بودن مقدار دارویی که نزد بیمار است اطمینان حاصل می کنند. این اقدام برای تضمین تمکین و همچنین یادآوری مراجعه وی برای انجام معاینات سه ماهانه بیمار (به شرح زیر) الزامی است. : BCVA، معاینه اسلیت لامپ و تونومتری گلدمن و Airpuff، اندازه گیری ضخامت مرکزی قرنیه، و ONHOCT و در ویزیت های ۶ ماهانه علاوه بر موارد مذکور میدان بینایی بررسی خواهد شد. به این ترتیب غیر از بررسی میدان بینایی که در کل مطالعه سه بار انجام خواهد شد، باقی معاینات و اندازه گیری ها از بیماران در پنج نوبت انجام می شوند.بررسی و تحلیل داده ها در نوبت آخر ارزیابی های پاراکلینیک برای هر فرد انجام خواهد شد.

در تحلیل داده ها از جداول آمار توصیفی برای  ارائه خصوصیات شرکت کنندگان در مطالعه استفاده خواهد شد و برای مقایسه شاخص های درمانی بین دو بازوی مطالعه از آزمون های آماری t-test ، کای-دو و نسبت خطر و با محاسبه مقدار خطر در هرکدام از بازوهای مطالعه «اثر بخشی» (effectiveness) نیز محاسبه خواهد شد. در صورت نیاز به کنترل اثر متغیرهای مخدوش کننده، از رگرسیون خطی و رگرسیون لجستیک استفاده خواهد شد.

در اجرای این مطالعه غیر از کد های ذکر شده در «راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی» تمامی کد ها و نکات ذکر شده در «راهنمای اخلاقی کارآزمایی های بالینی در جمهوری اسلامی ایران» مصوب 1392 وزارت بهداشت نیز اجرا خواهند شد.

نمونه رضایت نامه آگاهانه بیمار، به پیوست پرپوزال ارائه شده است.

کد ۱: در این مطالعه هدف اصلی پژوهشگر حفظ سلامت آزمودنی ها توام با حفظ و رعایت کرامت و حقوق آنها می باشد

کد ۲: در این مطالعه در هر زمان از انجام مطالعه اولویت با حفظ سلامت بیمار (در طول انجام مطالعه یا پس از آن) است و کلیه اقدامات تحت نظارت متخصص رشته گلوکوم با سابقه بیش از ۲۰ سال تشخیص و درمان بیماران مبتلا به گلوکوم صورت میپذیرد

کد ۳: در این مطالعه ارزیابی تشخیصی، آزمودنی ها را در ریسک آسیب قرار نمیدهد و منفعت درمان های استاندارد استفاده شده در این مطالعه بر مضرات و عوارض آنها در مقالات مختلف به تایید رسیده است و در حال حاضر بعنوان درمان استاندارد گلوکوم در حال استفاده در سراسر دنیا می باشد.

کد ۴ و ۵: آزمودنی ها در ریسک آسیب یا زیان افزوده در هیچ شرایطی در این مطالعه قرار نمی گیرند

کد ۷: اگر در طول انجام مطالعه بهر دلیل مشخص شود که مضرات درمان بیشتر از محاسن آن می باشد بلافاصله مطالعه متوقف خواهد شد.

کد ۸: کلیه اقدامات انجام شده در این مطالعه بر اساس آخرین و جدیدترین اطلاعات علمی از متون معتبر علم گلوکوم می باشد و درمانهای مورد استفاده جزو درمانهای روتین و استاندارد گلوکوم می باشند.

کد۱۰ و ۱۳و۱۴: دستورالعمل کامل اجرای طرح در بخش روش اجرای طرح شرح داده شده است و اطلاعات بیماران در فرم های ثبت اطلاعات آنها درج خواهد شد. از کلیه بیماران رضایت آگاهانه کتبی جهت شرکت در طرح( با توضیح کامل شرایط اجرای طرح به وی) اخذ خواهد شد .گفتنی است هر گونه تغییر در نحوه اجرای طرح با کسب تکلیف از کمیته اخلاق بررسی و در صورت موافقت کمیته به اطلاع آزمودنی رسانیده و در صورت لزوم رضایت آگاهانه کتبی مجدد اخذ خواهد شد.

کد ۱۱: پژوهشگر متعهد میشود هر زمان که کمیته اخلاق در رابطه با جزییات اجرای طرح سوالی را مطرح نماید با شفافیت تمام پاسخگوی کارشناسان مربوطه باشد

کد ۱۲: انتخاب آزمودنی ها در این مطالعه به صورت “کلیه موارد در دسترس” می باشد و در نتیجه هیچ گونه تبعیضی بر مطالعه مترتب نمی باشد

کد ۱۵و۱۹: حین اخذ رضایت آگاهانه کتبی موارد ذیل شرح داده خواهد شد: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، به آزمودنی اطمینان داده خواهد شد که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و  درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی خواهد شد.هم بصورت کتبی و در متن رضایت نامه و هم بصورت شفاهی آزمودنی از این واقعیت مطلع خواهد شد که ترک پژوهش توسط وی، او را از هیچ یک از خدمات استاندارد قابل ارائه توسط پژوهشگر و مرکز چشم پزشکی الزهرا محروم نخواهد ساخت. پژوهشگر  به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بخواهد داد. این موارد در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس می شود.

کد ۱۶و ۱۷: کلیه رضایت نامه ها در شرایط آزاد آزمودنی اخذ خواهد شد و فرد میتواند پس از مشاوره با پزشک مورد اعتماد خود رضایت نامه را تکمیل و ارائه نماید. کلیه اطلاعات توسط پژوهشگر به زبان ساده و قابل فهم برای آزمودنی ها شرح داده خواهد شد و رضایت آگاهانه نیز توسط خود وی اخذ خواهد شد.

کد ۲۱و۲۳و۲۴: در صورتی که افرادی از قبیل ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌ وارد مطالعه شوند علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از قیم قانونی آنها و شرح شرایط اجرای طرح با زبان قابل فهم برای خود آنها مراتب به اطلاع کمیته اخلاق خواهد رسید.گفتنی است اگر در حین اجرای طرح آزمودنی دارای قابلیت تصمیم گیری این قابلیت را از دست بدهد یا بالعکس علاوه بر اطلاع رسانی به کمیته اخلاق اخذ رضایت آگاهانه مجدد از سرپرست یا قیم قانونی وی یا خود فرد(بترتیب) انجام خواهد شد.

کد ۲۵و ۲۷: اصل رازداری در کلیه مراحل اجرای طرح رعایت خواهد شد و هر گونه انتشار اطلاعات علمی با اخذ رضایت آگاهانه آزمودنی و شرایط مورد قبول وی خواهد بود.گفتنی است در پایان پژوهش در صورت تمایل آزمودنی در مورد نتایج مطالعه مطلع خواهد شد.

کد۲۸: پژوهشگر متعهد می شود اصل صداقت و شفافیت و جامعیت را در بیان نتایج پژوهش رعایت نماید

کد ۲۹: نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش می باشد

کد ۳۰ و ۳۱: در صورت نقض مفاد ذکر شده نتایج مطالعه منتشر نخواهد شد.پژوهشگر متعهد می شود که هیچ گونه از موارد اجرای طرح در تعارض با اصول و ارزشهای اجتماعی و فرهنگی و دینی جامعه جمهوری اسلامی ایران نباشد.

محدودیت زمانی اجرای طرح که به علت محدود بودن زمان تحصیل پژوهشگر می باشد. می توان برای طولانی شدن مدت زمان اجرای طرح، پس از گزارش نتایج مطالعه در مدت زمان ۲ سال آنرا توسط خود فرد پژوهشگر یا شخص دیگری با هماهنگی اساتید راهنما ادامه داد.

لامینا کریبروزا، گلوکوم با فشار طبیعی، لایه پره لامینار عصب اپتیک

1. Epstein DL, Allingham RR, Schuman JS, editors. Chandler & grants glaucoma. 4thed. New York: Lippincott Williams & wilkins; (1997).

2. Shields MB. Textbook of the glaucoma. 4th ed. New York: Lippincott Williams & wilkins; (1998).

3. Simmons ST. Glaucoma. In: Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS, editors. Basic & clinical science course. San Fransisco: American academy of ophthalmology; (2007).

4. Diekmann H, Fischer D. Glaucoma and optic nerve repair. Cell Tissue Res. 353(2):327-37 (2013)

5. Essentials in ophthalmology, Glaucoma edited by F. Grehn, R. Stamper, R.A.Hitchings, chapter 10. (page 147-155)

6. Alex Kozak, Anjana P. Jindal, Anthony Khawaja MA(Cantab), MB BS, MRCOphth, John Davis Akkara and Sarwat Salim MD, FACS, Primary Open Angle Glaucoma,http://eyewiki.aao.org/Primary_Open-Angle_Glaucoma, December 21, 2017,

7. Liang YB, Friedman DS, Zhou Q, et al. Prevalence of primary open angle

glaucoma in a rural adult Chinese population: the Handan Eye Study.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:8250–8257.

8. Iwase A, Suzuki Y, Araie M, et al. The prevalence of primary open-angle

glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004;111:

1641–1648.

9. Cho HK, Kee C. Population-based glaucoma prevalence studies in

Asians. Surv Ophthalmol. 2014;59:434–447.

10. Ko Eun Kim, MD, and Ki-Ho Park, MD, PhD, Update on the Prevalence, Etiology, Diagnosis, and

Monitoring of Normal-Tension Glaucoma, Asia Pac J Ophthalmol 2016;5: 23–31.

11.Oliver Z, Eike T.M., Reus J et al, Effects of glaucoma drugs on ocular hemodynamics in normal tension glaucoma: a randomizaed trial comparing bimatoprost and latanoprost with dorzolamide, BMC Ophthalmology, 2005, 5, 6.

12. McKibbin M, Menage M.J., The effect of once-daily latanoprost on intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow in normal tension glaucoma, Eye (1999)13, 31-34.

13.Dirks S, Noecker R.J., Earl M, A 3-month clinical trial comparing the IOP-lowering efficacy of Bimatoprost and Latanoprost in patients with normal-tension glaucoma, Advances in Therapy, May/June 2006,

23 , 3.

14. Kwun Y, Han JC, Kee C, Comparison of lamina cribrosa thickness in normal tension glaucoma patients with unilateral visual field defect, Am J Ophthalmol, 2015 Mar;159(3):512-8.e1.

15.Arish M, Mirhosseini M, Rajaei E et al, Comparison of the prelaminar and lamina cribrosa thickness in patients with primary open angle glaucoma and normal tension glaucoma by opteic coherence tomography (OCT), Biomedical & Pharmacology Journal,

 Vol. 10(2), 817-824 (2017).

گلوکوم یکی از شایعترین علل کوری برگشت ناپذیر در سراسر جهان است که بار قابل توجهی بر دوش سیستم پزشکی دنیا اعمال می کند از کشف بیماری گرفته تا درمان و بازتوانی آن(، علی الخصوص بیماری گلوکوم با زاویه باز که یک مشکل اساسی بهداشت عمومی محسوب می شود

ندارد

نظر به تفاوتهای مشاهده شده در ضخامت لامینا کریبروزا و لایه پره لامینار عصب اپتیک در مطالعات مختلف این سوال مطرح می شود که ضخامت هر کدام از این لایه ها در بیماران نرمال تنشن گلوکوم چه اندازه است و آیا در میان دو داروی مورد استفاده در مطالعه ما تغییری در این ضخامت ها ایجاد می شود یا خیر و اینکه آیا طی دوره درمان در این مطالعه تغییری در این ضخامتها نسبت به ابتدای درمان ایجاد می شود یا خیر . در مطالعه حاضر بیماران نرمال تنشن گلوکوم تحت درمان با دو داروی بریمونیدین و لاتانوپروست  طی یک دوره ۱۸ ماهه به وسیله اندازه گیری فشار داخل چشمی به دو روش، اندازه گیری ضخامت قرنیه، معاینه کامل فوندوسکوپیک ، ارزیابی عصب اپتیک توسط OCT پیگیری می شوند و روند تغییرات فشار چشم و ضخامت لامینا کریبروزا و لایه پره لامینار عصب اپتیک مشاهده می گردد.

ندارد

ندارد

توسط پژوهش دانشگاه پرداخت خواهد شد

ندارد

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

جهت پاسخگویی به سوالات به کلینیک الزهرا مراجعه شود

شرکت بیماران و گروه کنترل در مطالعه کاملاً اختیاری و آزاد میباشد.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

ندارد