درد آتیپیک صورت (Atypical Facial Pain) یک وضعیت نادر ولی شدید است که ناحیه صورتی را درگیر میکند و می تواند تأثیر قابل توجهی بر کیفیت زندگی داشته باشد (1). انجمن های  بین المللی دردهای  دهان و صورت به توصیف خصوصیات درد درAFP  پرداخته اند. ICHD (International Classification of Headache Disorder) آن را  درد نسبتاً شدیدی که غیر قابل تحمل نیست، ماهیت حمله ای ندارد، توسط لمس ناحیه ای خاص(trigger)  یا فعالیت روزانه تشدید نمی شود و از ناحیه آناتومیک خاصی هم پیروی نمی کند توصیف می کند (2). درد آتیپیک صورت یک اختلال است که معمولاً با نورالژی تریژمینال (Trigeminal Neuralgia) مقایسه می شود. برخلاف نورالژی تریژمینال علائم درد آتیپیک صورت مداوم است نه متناوب و درد، معمولاً یک طرفه است و علائم و نشانه های خودمختار (autonomic) وجود ندارد. بیماران معمولا درد را به عنوان یک احساس سوزش  و یا یک درد شدید توصیف می کنند و در معاینات و آزمایشات کلینیکی اختلال و مشکلی دیده نمی شود (3). AFP یک وضعیت کمتر شناخته شده است که تشخیص و درمان آن برای کلینیسین ها چالش برانگیز است(4). درد آتیپیک صورت می تواند موجب ناتوانی معیشتی و اختلال در سلامت هر فرد شود، به همین علت باید کلینیسین ها شکایت بیماران مبتلا به درد صورت را جدی بگیرند و لیست کاملی از تشخیص های افتراقی بر اساس تاریخچه بیمار و انجام معاینه کامل کلینیکی راتهیه کنند. برخی مطالعات نشان داده اند که تا 26% از افراد جامعه در برخی اوقات از زندگی شان با درد آتیپیک صورت درگیر بوده اند(3)، درد مزمن اوروفیشیال یک مشکل رایج و ناتوان کننده است که حداقل 10% از جمعیت بزرگسالان و 50% از جمعیت افراد مسن را تحت تأثیر قرار می دهد (5).  AFP شیوعی برابر با 1 مورد در هر 100000 نفر دارد و عمدتا بزرگسالان را درگیر می کند.

 اتیولوژی AFP ناشناخته مانده است، زمانی اعتقاد بر این بود که عامل درد سایکوژنیک است. از جمله عوامل سایکولوژیک که می توانند موجب درد آتیپیک صورت شوند می توان 'افسردگی اندوژنوس'(Endogenous Deppression)، 'افسردگی آتیپیکال'(Atypical Deppression)، 'هیستریا'(hysteria)، 'وضعیت اضطرابی' (Anxiety State )و 'نوروزیس وسواسی'(Obsessional Neorosis) را نام برد (6).

 گزارش های اخیر در مورد درد آتیپیک صورت پیشنهاد می کند که دو سوم از افراد مبتلا به AFP یک اختلال روانپزشکی همراه دارند همچنین نقش هورمون های زنانه نیز در اتیولوژی AFP پیشنهاد شده است، همان طور که زن ها بیشتر با این وضعیت مواجه می شوند (7,6)  

درد آتیپیک صورتی عبارت است از 'یک درد پایدار در صورت که با مشخصات نورالژیای کرانیال مطابقت ندارد و نمی توان آن را با اختلال دیگری مرتبط دانست'. چهار مشخصه برای تشخیص AFP می توان در نظر گرفت که عبارتند از:

1. درد در صورت در بیشتر اوقات و یا تمام روز وجود دارد و روزانه اتفاق می افتد.
2. در ابتدا درد ممکن است به بخشی از صورت محدود شود ولی در واقع به سختی می توان محل و عمق درد را تعیین کرد
3. با سایر علائم فیزیکی و یا اختلال حسی مرتبط نیست.
4. آزمایشات رادیولوژیک جهت تعیین یک علت آناتومیک واضح یا ساختاری برای درد کمک کننده نیست (7).

بنابراین این تشخیص به سختی صورت می گیرد از آنجایی که تنها با کنار گذاشتن بیماری های ارگانیک میتوان به تشخیص رسید. بیماری های ارگانیکی که ممکن است درد های مزمن اوروفیشیال مشابه ایجاد کنند معمولاً در نواحی موضعی قرار دارند.اما ممکن است هرجایی در سر و گردن ویا حتی سینه واقع شده باشند،از این رو تشخیص آن مشکل می باشد.

IFP (Idiopathic Facial Pain) در دسته علایم پزشکی توضیح داده نشده (Medically Unexplained Symptoms)MUS قرار میگیرد که اغلب آن یک پایه روانشناختی دارد (سایکوژنیک) و باید تشخیص داده شود. با این حال بیمار دچار درد ممکن است تجربه هایی از واکنش های سایکولوژیک داشته باشد.

شاخص هایی که IFP را تعریف میکنند عبارت اند از:

1)       نوعی درد ادامه دار همراه با سوزش و یا بشدت کسالت اور در یک ناحیه ای که به خوبی مشخص نیست (ناحیه مبهم) با یا بدون دوره های کوتاهی از بهبودی

2)       عدم وجود ویژگی ها عینی

3)       تمام آزمایشات نتایج منفی دارند

4)       توضیح واضحی برای علت بیماری وجود ندارد

5)       پاسخ ضعیف به درمان

معمولاً مشاوره های تخصصی متعددی وجود دارد.

درواقع بهتر است جهت تشخیص این درد بگوییم چه چیزی نیست (what is not?)تا اینکه بگوییم چه چیزی است  (what is it?) (8)

به جهت گوناگونی تعاریف،معیارهای تشخیصی و علل مطرح شده برای اختلالاتی چونAFP، BMS و... بر آن شدیم که ضمن شناخت و معرفی انواع شکایات دارای منشاء ذهنی با تشخیص های AFP،BMS وother atypical sensory disorder فراوانی اختلالات روانپزشکی،نوع و شدت حوادث استرس زا را در این دسته از بیماران که باعث اختلال در تفکر و روندهای ذهنی بیمار گردیده است با بیمارانی که با شکایت های دارای منشاء ارگانیک به دانشکده دندانپزشکی زاهدان مراجعه نموده مقایسه نمائیم و در صورت امکان بتوانیم با تعیین ارتباط آنها با یکدیگر شرایطی را فراهم سازیم که با تشخیص زود هنگام آنها از ادامه یافتن مشکل بیماران و آسیب های اقتصادی،جسمانی،عاطفی و روانی،بررسی های پاراکلینیکی-درمان های غیر ضروری وبی حاصل جلوگیری نموده و کارآمدی مردم در جامعه را افزایش دهیم.

1. فراوانی انواع شکایت ها بین بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت  با گروه شاهد متفاوت است.
2. میانگین شدت شکایت ها بین بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت  با گروه شاهد متفاوت است.
3. میانگین مدت زمان شکایت ها بین بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت  با گروه شاهد متفاوت است.
4. نوع حوادث استرس زا  بین بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت  با گروه شاهد متفاوت است.
5. میانگین شدت حوادث استرس زا بین بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت  با گروه شاهد متفاوت است.

مقایسه فراوانی شکایت‌ها، نوع وشدت حوادث استرس‌زا در بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت  با افراد سالم در مراجعه کنندگان به   دانشکده دندانپزشکی زاهدان

1. مقایسه فراوانی انواع شکایت ها بین بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت  با گروه شاهد
2. مقایسه میانگین شدت شکایت ها بین بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت  با گروه شاهد
3. مقایسه میانگین مدت زمان شکایت ها بین بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت  با گروه شاهد
4. مقایسه نوع حوادث استرس زا  بین بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت  با گروه شاهد
5. مقایسه میانگین شدت حوادث استرس زا بین بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت  با گروه شاهد

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

درد آتیپیک صورت (Atypical facial pain) یک وضعیت نادر ولی شدید است که ناحیه صورتی را درگیر میکند و میتواند تاثیر قابل توجهی بر کیفیت زندگی داشته باشد(1)

استرس: استرس یا فشار روانی عبارت است از واکنش های فیزیکی، ذهنی و عاطفی به هرگونه اخلال، نیاز، تحریک یا تغییر در زندگی (9)

حوادث استرس زا: اتفاقات خوشایند و ناخوشایندی که باعث تغییر کیفیت زندگی می شود(10)

مقطعی (توصیفی – تحلیلی(

جامعه مورد مطالعه

گروه اول (بیمار): کلیه بیماران مراجعه کننده به بخش بیماری های دهان که تشخیص درد آتیپیک صورت توسط متخصص بیماری دهان داده باشند.

گروه دوم (شاهد):کلیه بیمارانی که به پذیرش بخش بیماری های دهان مراجعه نموده و شکایت آنها ارگانیک باشد.

معیار های ورود به مطالعه:

گروه اول (بیمار):

1- بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت

2- داشتن رضایت برای شرکت در پژوهش

گروه دوم (شاهد):

1- بیماران مبتلا به درد آتیپیک صورت با علت ارگانیک

2- داشتن رضایت برای شرکت در پژوهش

معیار های خروج از مطالعه:

1-وجود بیماری سیستمیک ومصرف داروهای خاص به صورت مزمن

2- عدم تمایل به ادامه همکاری در حین پژوهش

حجم نمونه و روش محاسبه آن:

با توجه به اینکه هدف مطالعه حاضر تعیین فراوانی شکایت‌ها و حوادث استرس‌زا در بیماران مبتلا به درد اتیپیک صورت و مقایسه با گروه شاهد در مراجعه‌کنندگان به کلینیک دانشکده دندانپزشکی زاهدان می باشد، بنابراین از فرمول

برای تعیین حجم نمونه استفاده می شود. در فرمول فوق، احتمال خطای نوع اول برابر با 5 درصد، توان آزمون برابر با 80 درصد، k برابر با 2 و برآورد نسبت‌ها برابر با 50 درصد درنظرگرفته شدند. با انجام محاسبات، تعداد 48 بیمار در گروه مورد و 96  بیمار در گروه کنترل لازم است.

غیر احتمالی در دسترس (آسان)

 شدت و نوع حوادث استرس زا براساس پرسشنامه هولمز راهه (ضمیمه شماره3)، نوع شکایت ،شدت درد براساس    ( ضمیمه شماره 2)VAS 

کلیه پرسشنامه‌های مورد استفاده استاندارد بوده و روایی و پایایی آنها مورد تایید قرار گرفته است.

تشخیص AFP براساس رد تمام عواملی که می تواند باعث بروز آن شکایات در ناحیه گردند مطرح و با گرفتن تاریخچه و توصیف دقیق درد یا سوزش داشتن،خصوصیاتی همچون نبود درد یا سوزش در مسیر یک عصب یا شاخه های اصلی آن وحضور آن به صورت مداوم در تمام طول روز،اغلب دوطرفه و منتشر شروع و خاتمه تدریجی، سیر مزمن چندین ماهه و حتی چند ساله، داشتن مشاوره ها و درمان های متعدد و بی حاصل و افزایش شدت شکایات با فشار روحی و روانی اثبات خواهد شد.همچنین ممکن است بیماران از شکایاتی چون افزایش ترشح بزاق،احساس حضور چرک در دهان،احساس بی حسی درلب یا دهان،اختلال مزه و... شامل باشند؛ بنابراین در مجموع بیمار با تشخیص درد اتیپیک صورت با منشأ ذهنی یا آتیپیک یا ناهمگون و به عنوان گروه مورد مطالعه خواهند شد.

پس  از ورود مطالعه،و  امضای رضایت نامه (ضمیمه شماره 1) ،نوع شکایات بیماران(براساس چک لیست طراحی شده توسط مجری مطالعه که ضمیمه شماره2می باشد)،مدت زمان شکایت تا هنگام مراجعه بیماران(کمتر از 6ماه، بین 6ماه تا 2سال،2تا 5سال، بیشتر از 5سال) نوع وشدت حوادث استرس زا طبق پرسشنامه هولمز راهه (ضمیمه شماره3) و شدت شکایات انان بر اساس معیار دیداری شکایت(Visual Analouge scale)  از خفیف تا شدید   ،به ترتیب ذیل: خفیف: شدت مشکلات با1< 3/9>VAS، متوسط: 4< 6/9>VAS،شدید:7<:10 >VASطبقه بندی خواهند شد.

 برای 96 نفر درگروه کنترل نیز بعد از پر نمودن فرم رضایت نامه (ضمیمه شماره 1)،  جدول هولمزراهه جهت تعیین شدت حوادث استرس زا  (ضمیمه شماره 3) .مقیاس درجه بندی رویدادهای استرس زای زندگی که توسط هولمز و راهه (1967 )ارائه شده است، اولین تلاش علمی برای بررسی تغییراتی است که در محیط اجتماعی فرد ظاهر می شود. روایی این ابزار به روش روایی محتوا و پایایی آن از طریق آلفای کرونباخ 82/0 محاسبه شده است. پرسشنامه استاندارد هولمز و راهه که اغلب در مطالعه های بررسی رابطه استرس و بیماری به کار میرود، در جوامع مختلف تست شده است. تمام 30 سؤال اول پرسشنامه ی هولمز و راهه، بالاترین امتیاز استرسزایی را دارا می باشد. اگر جمع کل امتیازها بین 150 تا 200 باشد، 37 درصد احتمال خواهد داشت که فرد در مواجهه با رویدادهای آسیب زا دچار آسیب شود. اگر جمع کل امتیازها بین 200 تا 300 و بالاتر از 300 باشد، احتمال آسیب فرد به ترتیب 50 و 80 درصد خواهد بود نوع و شدت حوادث استرس زا(طبق جدول هولمز راهه)که در طی یکماه اخیر برای افراد رخ داده بود ثبت خواهد شد.

پس از گردآوری داده های خام، اطلاعات وارد نرم افزار SPSS نسخه 24 خواهند شد. نخست، کیفیت داده ها از لحاظ دقت بررسی می شوند. سپس با استفاده از تکنیک های آمار توصیفی مانند رسم جداول توزیع فراوانی، رسم نمودارها و محاسبه شاخص های آماری به توصیف داده ها اقدام خواهد شد. برای تعیین فراوانی از برآورد نسبت در نمونه برای دو گروه استفاده می‌شود. برای مقایسه فراوانی‌ها بین دو گروه، از آزمون کای-دو و برای مقایسه میانگین متغیرهای کمی بین دو گروه در صورت برقراری مفروضات آزمون های پارامتری مانند نرمال بودن توزیع داده ها، از آزمون های پارامتری تی برای نمونه های مستقل استفاده می شود. در صورت برقرار نبودن مفروضات، از آزمون معادل ناپارمتری من-ویتنی استفاده خواهد شد. در تمام تحقیق حاضر،  مقدار P کمتر از 5 درصد به عنوان سطح معناداری در نظر گرفته می شود.

جدول 1: مقایسه شدت حوادث استرس زا در دو گروه مورد مطالعه

با استفاده از ' فصل اول راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی ' کدهای اخلاقی،17،27،28  1،3،5،12،13،14،15،16،رعایت خواهد شد

کد 1:هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

کد3:پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.

کد5: قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.

کد 12:انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

کد 13:کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

کد 14:اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

کد 15:پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.

کد 16:پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

کد17:پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

کد 27:در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

کد 28:پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند

محدودیتی وجود ندارد

درد آتیپیک صورت،استرس،سایکولوژی

Atipical Facial Pain,Stress,Psychologya

1-Koopman JS, Dieleman JP, Huygen FJ, de Mos M, Martin CG, Sturkenboom MC. Incidence of facial pain in the general population. PAIN. 2009;147(1-3):122-7.

2- Maximova M, Suanova E. Emotional and personality disorders in atypical facial pain. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni SS Korsakova. 2015;115(12):65-9.

3- Weiss AL, Ehrhardt KP, Tolba R. Atypical facial pain: A comprehensive, evidence-based review. Current pain and headache reports. 2017;21(2):8.

4- Agostoni E, Frigerio R, Santoro P. Atypical facial pain: clinical considerations and differential diagnosis. Neurological Sciences. 2005;26(2):s71-s4.

5- Madland G, Feinmann C. Chronic facial pain: a multidisciplinary problem. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2001;71(6):716-9.

6- Gayford J. The aetiology of atypical facial pain and its relation to prognosis and treatment. British journal of oral surgery. 1969;7(3):202-7.

7- Nguyen CT, Wang MB. Complementary and integrative treatments: atypical facial pain. Otolaryngologic Clinics of North America. 2013;46(3):367-82.

8- Greenbergs M, Glick M, Ship JA. Burket's oral medicine. nd ed. Hamilton: BC Decker;.

9- Moor R, Brodsquard L. Dentist perceived stress and it s relation to perceptions about anxious patients. Com Dent Oral Epidemiol 2001; 29(1): 73-80.

10- Newton JT, Allen CD, Contes J, Turner A, Prior J, How to reduce the stress of general dental practice; the need for research into the effectiveness of  multifaceted interventions, Br Dent J 2006; 2008: 437-40

شما وارد طرح تحقیقاتی می شوید که طی آن براساس شکایت شما سعی می شود با پر کردن یک پرسشنامه روانپزشکی (SCL-90)، حوادث و وقایعی که ذهن شما را آزرده و نگران می کند بررسی شود تا با شناخت آنها شاید بتوان شیوع آنها در جامعه کاهش داده یا از آنها پیشگیری نمود.

ندارد

تشخیص درمان این بیماران توسط متخصصین مربوطه طبق اصول درمان استاندارد انجام می شود.

ندارد

ندارد

کلیه هزینه های این تحقیق بر عهده مجری طرح خواهد بود و داوطلب هیچ گونه هزینه ای پرداخت نخواهد کرد.

ندارد

اطلاعات محرمانه خواهد ماند.

مجری موظف است پاسخگوی کلیه پرسش ها باشد.

شرکت در این مطالعه کاملا اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نمایم

چون افراد قابل شناسایی و در دسترس نیستند از کمیته اخلاق درخواست موافقت دارم.

پیوست می باشد