بررسی فراوانی ژن ها ی بتالاکتامازهای ACC,FOX,CIT,MOX,DHA)Ampc و الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی در سویه های آسینتو باکتر بومانی جدا شده از بیماران , بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.

 میکروارگانیسم ها عامل مهمی درایجاد عفونت های بیمارستانی می باشند و  سبب بروزمشکلات فراوانی از لحاظ مالی و جانی برای بیماران و جامعه میشوند.)1(عفونت بیمارستانی به آن دسته از عفونت ها یی اطلاق می شود که بعد از 48-72ساعت بستری بودن فرد در بیمارستان ایجاد شده و هنگام پذیرش بیمار وجود نداشته و در دوران کمون نیز نبوده است)1(.

در جهان جمعیتی بیش از 1/4میلیون نفر به عفونت های بیمارستانی مبتلا می شوند. در کشورهای توسعه یافته صنعتی 10-5 درصد بیماران بستری شده در بیمارستان مبتلا به عفونت های یمارستانی می شوند و این رقم در کشورهای در حال توسعه به 25 درصد افزایش پیدا می کند . کنترل عفونت های بیمارستانی هم اکنون یک اولویت جهانی است و عوامل بسیار زیادی به گسترش این عفونت کمک می کند(..(2میزان وقوع این عفونت در ایران از  حداقل5 تا بیش 25 درصد گزارش شده اند که این میزان در بخش های مراقبت های ویژه افزایش پیدا می کند.((3

 در هنگام مشاهده هرنوع عفونت بیمارستانی درمان ضروری بوده و چون دریافت جواب کشت و آنتی بیوگرام از آزمایشگاه مدت زمانی به طول می انجامد لذا در اکثر مواقع شروع به درمان به صورت تجربی می باشد. بنابراین داشتن الگو از میکروارگانیسم های شایع در  بیمارستان و شاخص های مقاومت آنتی بیوتیکی آنها می تواند در تنظیم میزان دارو و انتخاب نوع آنتی بیوتیک مخصوصا در هنگام درمان به پزشک کمک کننده باشد(4 ( درحال حاضر  روند پاسخ عفونت بیمارستانی به درمان استاندارد تغییر کرده است و شیوع مقاومت آنتی بیوتیکی در بسیاری از مراکز بیمارستانی به میزان خطرناکی رسیده است. (5)

 از فاکتورهای مهمی که  در بروز مقاومت آنتی بیوتیکی در افراد بستری شده  نقش دارند می توان به سابقه مصرف آنتی بیوتیک , مصرف کورتیکواستروئید , طول مدت بستری ,  استفاده مداخله ای پزشکی مانند استفاده از کاتترها اشاره کرد.( 6) در هرحال موارد گفته شده موجب شده الگوی مقاومت میکروبی دستخوش تغییرشده و سویه های مقاوم به داروهای خط اول و حتی خط دوم درمان افزایش یابد. (7 )

در بین باکتری های ایجاد کننده بیماری ارگانیسم های گرم منفی تولید کننده بتالاکتماز (سودوموناس ,آسینتوباکترو...) قرار دارند که به دلیلی مقاومتی که نسبت به آنتی بیوتیک های مورد استفاده در بالین از خود نشان می دهد بررسی و شناسایی آنها و همچنین اجرای برنامه مراقبت جهت جلوگیری از افزایش شیوع و مقاومت آنها در میان عفونت های بیمارستانی از اهمیت بالایی برخوردار است.(8)

 آسینتوباکتر کوکوباسیل گرم منفی ,اکسیداز منفی ,غیر متحرک, هوازی اجباری و غیر تخمیری است.).10 _9 ) اندازه ی کلنی آن 1-2 میلی  متر, بدون پیگمان , صاف تا موکوئیدی است. (12) بر روی محیط آگار خون دار معمولا همولیز ایجاد می کند. در دمای 44 درجه سانتی گراد رشد می کند.در مرحله رشد لگاریتمی شکل باسیل دارد و در مرحله سکون کوکوباسل است. (11) گونه های مختلف این باکتری در طیعت انتشار وسیعی دارد و  از آب , خاک ,پوست انسان, غذا و فاضلاب جدا می شوند (13). زندگی بر روی محیط مرطوب را ترجیح می دهد ولی در شرایط نامساعد مثل محیط خشک و یا محیط آبی می تواند به مدت طولانی زنده بماند.(11)

 جنس آسینتوباکتر  23گونه با نام معتبر و 11گونه به نام ژنومیک  دارد. (14) در سه گروه اصلی قرار دارند.1-آسینتوباکتر Calcoaceticus   و baumannii غیر همولتیک و اکسیداسیون گلوگز ,2-آسینتو باکتر Lwofi گلوکز منفی غیرهمولتیک 3- آسینتوباکتر heamolyticus همولتیک.  .آسینتوباکتر بومانی توسط شناسایی وجود ژنOXA.51  شناخته می شود. ((15

آسینتوباکتر بومانی مهم ترین گونه از این جنس می باشد که عامل عفونت های خون, دستگاه ادرای , زخم , پنومونی  همراه با ونتیلاتور, عفونت محل جراحی و مننژیت ثانویه به ویژه در بیماران بستری در مراقبت های ویژه شناسایی می شوند. (16,17) این باکتری به طور معمول بیماران بستری شده در بیمارستان ,افرادی که از نظر پوستی دچار آسیب شده اند و یا اختلالی در مسیر تنفسی شان دارند را مورد هدف قرار می دهد.(16 )به ندرت در افراد با ایمنی نرمال و همچنین کمتر به عنوان فلور طبیعی بدن شخص سالم شناخته شده است . (11,16 ) آسینتو باکتر بومانی توانایی اتصال به تمام سطوح بیولوژیک و غیر بیولوژیک را داشته و تشکیل بیوفیلم می دهد. این توانایی ویژگی پاتولوژیک مهمی در بسیاری از باکتری ها می باشد. و باعث گسترش مقاومت آنتی بیوتیکی و تهاجم به سیستم ایمنی میزبان می شود.(12,16)

در طول دهه اخیر ایزوله های آسینتوباکتر بومانی مقاوم به چند دارو (Multiple Drug Resistant (MDR) در جهان خصوصا در کشورهای آسیایی روبه افزایش گذاشته است. سویه های با مقاومت گسترده          ((Extensively Drug Resistant (XDR) سویه هایی هستند که به بیش از از 3 کلاس آنتی بیوتیکی مقاوم باشد).18 )  یکی از خصوصیات مهم آسینتوباکتر بومانئی علاوه بر مقاومت ذاتی آن در مقابل شرایط محیطی ,توانایی خارق العاده هم در کسب و هم در بیان ژن های متعدد  دارد که  عامل مقاومت دارویی است به طوری که امروزه این باکتری در برابر اکثر آنتی بیوتیک ها مقاوم بوده و درمان عفونت های ناشی ار آن، مشکل عمده جامعه پزشکی در دنیا می باشد. مقاومت در این باکتری یا ذاتی است و یا از طریق عوامل ژنتیکی متحرک از باکتری های دیگر کسب می کنداز آنتی بیوتیک های مورد استفاده در آسینتوباکتر بومانئی خانواده بتالاکتام مانند پنی سیلین ,سفالوسپورین و کارباپنم ها هستند که درسال های اخیر این باکتری به اکثر آنها مقاوم شده است.(19 )

از آنتی بیوتیک ها که در درمان عفونت های ناشی از آسینتوباکتر بومانی اهمیت دارند آنتی بیوتیک های خانواده بتالاکتام می باشند .(17) همه ی آنتی بیوتیک های بتالاکتام حاوی هسته B-lactam در ساختار حلقه ی خود هستند.این آنتی بیوتیک ها بوسیله ممانعت از ساختن دیواره سلولی و در ساختار پپتیدوگلیکان اختلال ایجاد می کنند و این منجر به ضعیف شدن دیواره سلولی باکتری و سیتولیز به دلیل فشار اسمزی می شود.(20)

این باکتری از چندین طریق به آنتی بیوتیک های بتالاکتام مقاوم می شود که شامل تولید آنزیم بتالاکتاماز , تغییر در پروتئین های غشای خارجی , تولید پروتئین های متصل شونده به پنی سیلین  و افزایش پمپ های افلاکس می باشد . مهم ترین مکانیسم مقاومت به سفالوسپورین هااز طریق تولید آنزیم های بتالاکتماز وسیع الطیف                                 (Extended Spectrum Beta Lactamase)  یا بطور مخفف ESBLمی باشد  17)). وجود بتالاکتامازهایی که قادرند بر طیف گسترده ای از آنتی بیوتیک  های خانواده بتالاکتام تاثیر بگذارند ،انتخاب آنتی بیوتیک های این خانواده را در درمان با چالش های زیادی روبه رو کرده است . از طرفی مشخص شده است ایزوله های تولید کننده  ESBL عمدتا به آنتی بیوتیک های کلاس های دیگر مثل آمینوگلیکوزیدها , فلوروکینولون ها, تتراسایکلین ها, کلرا مفنیکل و تریمتوپریم –سولفامتوکسازول نیز مقاوم می باشد . (17)

در تقسیم بندی Ambler  بتالاکتمازها در 4 کلاس قرار دارند.A,B,C,D)  ( در کلاس A تعداد زیادی از آنزیم های بتالاکتامازی که باعث مقاومت به سفالوسپورین وسیع الطیف می شوند در گونه های آسینتو باکتر شناسایی شده اند.عمده این ژنهای ESBL  شامل Bla (veb)   ,bla(per),  می باشند.هرچند ژن هایSHV, Tem و CTxنیز در این گونه ها شناسایی شده است.(17 ( یکی دیگر ازراههای مقاومت وجود بتالاکتامازهای کلاسB می باشدکه تحت عنوان متالوبتالاکتامازها (MBLs)  شناخته می شوند , این آنزیم ها توانایی هیدرولیز تمام آنتی بیوتیک ها به جزء آزترئونام را دارند. متالوبتالاکتمازها برای فعالیت خود به کاتیون های دو ظرفیتی فلز روی (Zn++) احتیاج دارند و در شرایط آزمایشگاهی در حضور عوامل شلاته کننده فلزی EDTA)) اتیلن دی آمین تترا استیک اسید مهار            می شوند(21).

کارباپنم ها توسط استرپتومایسیس کاتیلیهStreptomyces   catyle تولید می شود.(22) مقاومت به آنتی بیوتیک های مانند کارباپنم ها در آسینتوباکتر به مکانیسم های آنزیمی و غیرآنزیمی نسبت داده می شود . از این میان می توان به تغییر پروتئین های غشای خارجی , پمپ های افلاکس و تغییرات در تمایل یا بیان پروتئین های متصل شونده به پنی سیلین (PBPs )و آنزیم ها اشاره کرد .مقاومت به کارباپنم در سرتاسر جهان مشاهده شده است, این مقاومت به واسطه تولید بتالاکتامازهای کلاس D با فعالیت کارباپنمازی ایجادشده است .(22 )بتالاکتامازهای AmpC در اواخر دهه 1970 شناسایی شدند .AmpC  بتالاکتامازها متعلق به گروه C ویا گروه 1 سفالوسپورینازها هستند , ولی تا حدی توانایی هیدرولیز سایر بتالاکتام ها را نیز دارد . این آنزیم ها سفالوسپورین های وسیع الطیف سفتازیدیم , سفتریاکسون , سفپیم و مونوباکتام هایی مانند آزترونام و سفامایسین ها را هیدرولیز کرده ولی توسط مهار کننده های معمولی مانند کلاولانات مهار نمی شوند. (23) به طور کلی ساختار AmpC به بتالاکتامازهای کلاس A شباهت دارند با این تفاوت که جایگاه های اتصال در آنزیم های کلاس C  بیش تر باز هستند و این ویژگی نشان می دهد که آنزیم های AmpC توانایی بیش تری برای جا دادن زنجیره های جانبی سفالوسپورین ها دارد. (24) (  AmpCبه واسطه کروموزوم در طیف وسیعی از باسیل های گرم منفی از قبیل سودوموناس ,  انتروباکتر, اشرشیا کلی , آسینتوباکتر و دیگر باکتری ها شرح  داده شده است . به طور احتمال دلیل مقاومت در این باکتری ها تولید بیش از حد AmpC بتالاکتاماز کروموزومی به وسیله جهش می باشد.(25). در اسینتوباکتر بومانی بروز مقاومت از طریق ژن ISAba1 است که  همان توالی الحاق یافته(Insertion Sequence)کروموزومی  مرتبط با آسینتوباکتر بومانیاست و باعث  افزایش بیان  ژنهای بتالاکتامازهای AmpC و بروز  مقاومت به آنتی بیوتیکهای بتالاکتام می شوند  (20). در بررسی های انجام شده برای بررسی سطح نسبی رونویسی  از ژن Ampc  در سویه های که داراویا فاقد ISAba1 بودند توسط پرایمری که طراحی شده بود PCR انجام شده است در این آزمایشهاسویه هایی که حساس به آنتی بیوتیک سفتازیدیم( CAZ )ویا سفوتاکسیم (CTX ) بودند ژنISAba1   رادر بالادست ژن Ampc   خود رانداشتند.ولی  در اکثر  سویه های مقاوم  که دارای توالی ISAba1-Ampc بودند ، سطح نسخه برداری از Ampc هشت برابر بیشتر بود. و این نشان می دهد که حضور ISAba1  در بالادست ژن Ampc باعث افزایش نسخه برداری از این ژن می شود(19.20 )ISAba1 فقط در آسینتوباکتر شناسایی شده است. و تعداد کپی های آن در میان سویه ها متفاوت است.Isaba1  دارای  پروموتور برای bla ox51, bla ampc, oxA23  است که باعث مقاومت آسینتوباکتر بومانی به سفالوسپورین ها و کرباپنم ها می شود(26.27).

Ampc دارای ژن های متعدد شامل FOX,ACC,DHA,MOX,CIT), (و متعلق به کلاس C بتالاکتاماز می باشد. مقاومت به طیف وسیعی از بتالاکتام ها شامل پنی سیلین  ها , سفالوسپورین , سفامایسین , آزترئونام و تا حدودی مقاومت به کارباپنم ها برعهده دارد. (28)شایع ترین مقاومت ها در سویه های آسینتوباکتر بومانی دارای مقاومت چندگانه عبارتند از سفالوسپوریناز AmpC ,کارباپنماز OxA و متالوبتالاکتماز , پمپ افلاکس و اینتگرون می باشد. امروزه  به دلیل استفاده از آنتی بیوتیک های سفالوسپورین , کارباپنم , امینوگلیکوزید و فلوروکینولون  ,متاسفانه مقاومت به آنها به فراوانی در سویه های بالینی و محیطی این باکتری گزارش شده است(28).

در مطالعه سجاد فکری و همکاران در سال  1396تعدا د 60  سویه باکتری آسینتوباکتر بومانی از نمونه های خون , ترشحات تنفسی , ادرار , زخم پوست و تراشه در در آزمایشگاه میکروب شناسی پژوهشی پاسارگاد جمع آوری گردید. براساس نتیج آزمایش PCR مشخص گردید ,39  نمونه (65درصد) دارای ژن CIT ,36  نمونه (60درصد ) دارای ژن DHA ,12 نمونه (20 درصد) دارای ژن MOX و 8 نمونه )3/13(  واجد ژنهای ACC و FOX بودند و هم چنین در آنتی بیوگرام مشخص شد بیش ترین مقاومت به آنتی بیوتیک های سفپیم  (95درصد) و بیش ترین حساسیت به آنتی بیوتیک های جنتامایسین (45درصد) وجود دارد.(28)

در مطالعه اردبیلی و همکارانش در سال 1391 با بررسی الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی در سویه های آسینتوباکتر بومانی 62 درصد جدایه ها به جنتامایسین و 93 درصد به آمیکاسین مقاوم بودند.(29)

 در مطالعه جعفری و همکارانش در سال 1391 مقاومت به آمیکاسین 64/5 درصد و51/6 درصد به جنتامایسین مقاوم بودند(30)..

در مطالعه Nai_Jian و همکارانش در سال 2010 فقط دو سویه دارای ژن ACT بودند اما ژن هایMOX,  CIT,DHA, FOX,در هیچ کدام از سویه ها شناسایی نگردید.(31

در مطالعه Kuo و همکارانش در سال 2010 هیچ کدام از ژنهای AmpC بتالاکتماز دارای مقاومت چندگانه شناسایی نشدند. (32)

در مطالعه ژاپنی نژاد در سال 2014 فراوانی ژنهای CIT  2/42 درصد,mox8/36 درصد,DHA2/5 درصد بوده است.وجود زیاد این ژنها باعث مقاومت بالای آنتی بیوتیکی می شود و بسیار نگران کننده است33(

هژیری و همکارانش در دانشگاه تبریز میزان شیوع مقاومت به آنتی بیوتیک های خاانواده کارباپنم و همچنین میزان فراوانی ژنهای OXA51 , Ampc/IS در ایزوله های آسینتو باکتر بومانی جدا شده در دو دسته از بیماران بستری شده یررسی کردند.67 نمونه که شامل 32 بیمار غیرسوختگی و35 بیمار سوختگی بودند انتخاب شدند.ایزوله های آسینتوباکتر بومانی ابتدا توسط تست های بیوشیمیایی و سپس بوسیله PCR ژن bla OXA51   تعیین هویت شدند. شدند.وآنتی بیوگرام برای آنتی بیوتیک های مروپنم , ایمی پنم ,ارتاپنم و دویپنم به روش دیسک فیوژن انجام شد.و سپس ژن OXA23 و همچنین  قرار گیری احتمالی توالی IS در بالادست Ampc  مورد بررسی قرار گرفت.

و میزان مقاومت آنتی بیوتیکی را در این دوبخش مقایسه کرد.

مقاومت آنتی بیوتیکی در بخش غیرسوختگی ایمی پنم 65%,مروپنم 72%, ارتاپنم 94%,دویپنم 75%

•             در بخش سوختگی  ایمی پنم 97%,مروپنم 97%,ارتاپنم 100%, دویپنم 97%
   
   
   
  همچنین میزان شیوع ژن OxA23     غیرسوختگی 48%
   

                                                             سوختگی 68%

میزان شیوع توالی IS/Ampc          غیرسوختگی 54%

                                                 سوختگی 62/5%

در این مطالعه نشان داده شده است که اولا میزان مقاومت در ایزوله های آسینتوباکتر بومانی زیاد است و این مقاومت به خصوص در بخش سوختگی کاملا پیچیده و ناشی از مشارکت چندین فاکتور متعدد و به صورت همزمان با یکدیگر می باشد.)34

افزایش موارد عفونت با آسینتو باکتر بومانی و همچنین مقاومت آن به چندین عامل ضد میکروبی (مانند بتالاکتام های وسیع الطیف ،کارباپنم ها ، آمینوگلیکوزید ها و فلورکینولون ها ) و عفونت های که در سیستم عصبی مرکزی ،پوست،بافت های نرم و استخوان  و خون.... ایجاد می کند یکی از علل انجام این مطالعه می باشد. نتایج نشان دهنده ی وجود درصد بالای فراوانی ژن های AmpC   FOX-MOX-DHA-ACC-CIT)) و همچنین توانایی زیادآسینتوباکتر بومانی برای بدست آوردن ژنهای مقاومت به آنتی بیوتیک ها است.با توجه به اینکه الگوی مقاومت دارویی و مکانیزمهای بروز آن می تواند در مناطق جغرافیایی گوناگون فرق داشته باشد و نظر به عدم انجام مطالعه این موضوع در زاهدان و اینکه نتایج حاصل از این بررسی می تواند راهنمایی برای پیش گیری از افزایش سویه های مقاوم و درمان منطقی بیماری های عفونی ناشی از این باکتری باشد، لذا موارد فوق الذکر از جمله علل اساسی  در انجام مطالعه شناسایی آسینتو باکتر بومانی و بررسی الگوی مقاومت ضد میکروبی و بررسی فراوانی مولکولی بتالاکتامازAmpC  در ایزوله های بالینی آسینتو باکتر بومانی به روش مولکولی PCR  است. 

جدول پرایمرها :

(28 ,19)

1-توزیع فراوانی الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی در سویه های آسینتوباکتر بومانی چگونه است؟

2-فراوانی توالی ISAba1-AmpC  در سویه های آسینتوباکتر بومانی چقدر است؟

4- فراوانی ژن CIT در ایزوله های بالینی آسینتوباکتر بومانی چقدر است؟

5-- فراوانی ژن FOX  در ایزوله های بالینی آسینتوباکتر بومانی چقدر است؟

6-فراوانی ژن MOX در ایزوله های بالینی آسینتوباکتر بومانی چقدر است؟

7- فراونی ژن DHA  در ایزوله های بالینی آسینتوباکتر بومانی چقدر است؟

8-فراوانی ژن ACC در ایزوله های بالینی آسینتوباکتر بومانی چقدر است؟

بررسی فراوانی ژن های  بتالاکتاماز )AMPCو,(  ACC,FOX,CIT,MOX,DHAالگوی مقاومت آنتی بیوتیک در سویه های آسینتو باکتربومانی  جدا شده از بیماران , بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.

-تعیین توزیع فراوانی الگوی مقاومت  آنتی بیوتیکی در سویه های آسینتوباکتر بومانی جدا شده از بیماران در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.

2-تعیین فراوانی توالیC  ISAba1-Amp در سویه های آسینتوباکتر بومانی جدا شده ازبیماران در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.

3-تعیین فراوانی ژن FOX درسویه های آسینتوباکتر بومانی جدا شده از بیماران در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان

4-تعیین فراوانی ژن DHA در سویه های آسینتوباکتر بومانی جداشده از بیماران در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان .

5-تعیین فراوانی ژن MOX  درسویه های آسینتوباکتر بومانی جداشده از بیماران  در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.

6-تعیین فراوانی ژن CIT  در سویه های آسینتوباکتر بومانی جداشده از بیماران در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.

7-تعیین فراوانی ژن ACC در سویه های آسینتوباکتر بومانی جدا شده از بیماران در بیماستان های آموزشی شهر زاهدان.

 بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

آسینتو باکتر بومانی :گونه ای از باکتری های گرم منفی هوازی فرصت طلب است که مقاومت آنتی بیوتیکی  بالایی دارد.

مقطعی( توصیفی)

 ایزوله های بالینی آسینتوباکتر بومانی جداشده از بیماران , بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.

حجم نمونه با استفاده از فرمول کوکران با در نظر گرفتن α= 0.05  و d=0.05 از حداقل 70 و حداکثر 385 نمونه متغیر است که با توجه به محدودیت مالی و مدت زمان جمع آوری نمونه ، 120 در نظر گرفته شد .

  نمونه گیری آسان یا در دسترس پس  از تصویب طرح تا زمان رسیدن به حجم نمونه مورد نظر ادامه می یابد.

نمونه هایی که از بیماران بستری به آزمایشگاه ارسال می شود,کشت و توسط تست ها اختصاصی باکتری های گرم منفی  تعیین هویت شده و سپس از نظر مقاو مت دارویی و وجود ژن های FOX_MOX_DHA_ACC_CIT و توالی ISaba1-AmpCمورد بررسی قرارخواهند گرفت.

در این مطالعه از نمونه های مختلفی که از بیماران  بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان به آزمایشگاه ارسال شده است استفاده می گردد. این نمونه ها در محیط های کشت اولیه شامل بلاد آگار و مکانکی آگار کشت داده می شوند بعد از انکوباسیون باکتری های جدا شده با استفاده از روش های استاندارد میکروب شناسی شامل رنگ آمیزی گرم ، تست اکسیداز ، کشت روی محیط TSI و SIM و OF و رشد در دمای 42 درجه سانتی گراد تعیین هویت می شوند و تست اختصاصی گونه به کمک ژن bla OXA-51  توسط واکنش PCR انجام خواهد گردید. پس از تعیین هویت به صورت کشت ذخیره در محیط کشت BHI   حاوی  15% گلیسرول وارد کرده وتا زمان استخراج DNA در دمای 70- فریز می گردند .

تست های مقاومت آنتی بیوتیکی:

جهت بررسی حساسیت  آنتی بیوتیکی ازتست دیسک دیفیوژن آگار به روش کربی –بایر مطابق با استاندارد (CLSI)Clinical and laboratory standard institute استفاده میگردد. به طور خلاصه سوسپانسیونی از کلنی های باکتری با کدورت نیم مک فارلند تهیه و پس از آغشته کردن سواپ استریل با سوسپانسیون ، آن را به خوبی روی محیط مولر هینتون آگار پخش نموده ، پس از قرار دادن دیسک های آنتی بیوتیک روی پلیت قطر هاله عدم رشد پس از انکوباسیون در دمای 37 درجه سانتی گراد با خط کش اندازه گیری و نتایج مطابق با دستورالعمل مربوطه ثبت خواهد شد .  دراین آزمون از سویه کنترل ATCC25922 Ecoli به عنوان کنترل منفی  کیفی آنتی بیوگرام و از سویه 19606 ATCC آسینتوباکتر به عنوان کنترل مثبت استفاده خواهد شد.

آنتی بیوتیک های مورد استفاده:

آمیکاسین ,پیپراسیلین - تتراسایکلین- توبرامایسین- پیپراسیلین تازوباکتام -ایمی پنم -مروپنم - تری متوپریم سولفامتوکسازول -جنتامایسین - آمپی سیلین سولباکتام -ماینوسیکلین -سفپیم-نوروفلوکساسین-سفوتاکسیم کلاونیک اسید-سفتازیدیم کلاونیک اسید  -سفتیزوکسیم- داکسی سایکلین  - ریفامپین- سفتازیدیم - سفوتاکسیم - آمپی سیسلن -سفتریاکسون و سفپیم می باشند که از شرکت MAST خریداری میگردند.

 MIC:

به روش  براث دایلوشن برای کولستین , ETEST  برای ، سفتازیدیم طبق توصیه CLSI انجام و تفسیر میگردد.

استخراج DNA: به روش جوشاندنboiling ) (انجام خواهد شد .

واکنش PCR : واکنش PCR  ابتدا جهت بررسی وجود ژن های بتالاکتاماز AmpC  ( FOX-MOX-CIT-ACC-DHA) انجام شده و سپس بعد از به دست آوردن فراوانی ژن های مزبور، وجود توالی Isaba1-Ampc   در سویه های مثبت از نظر AmpCرا به روش PCR بدست می آوریم. بدین گونه که پس از بهینه سازی شرایط ، واکنش PCR صورت خواهد گرفت و سپس بر روی ژل الکترفورز شده و سپس تعدادی از آنها جهت تعیین توالی به شرکت تکاپوزیست ارسال خواهد شد.

برای  توصیف داده ها از جداول توزیع فراوانی و نرم افزار SPSSو در صورت نیاز از سایر شاخص های آماری مرتبط استفاده خواهد شد .

1. درج کدهای اخلاقی منطبق با کدهای مصوب حفاظت از آزمودنی در پژوهش های علوم پزشکی الزامی است.) .) با رضایت کامل از بیماران نمونه گیری می شود و تعهد می گردد نام و مشخصات بیماران در هیچ گزارشی قید نشود .انجام آزمایشات هیچ گونه هزینه ای برای بیمار نخواهد داشت.

1-هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

محدودیت ها: تهیه مواد و ابزار مورد نیاز برای آزمایش

راه حل: افزایش زمان انجام طرح و تهیه مواد لازم

آسینتوباکتر بومانی-بتالاکتامازهای وسیع الطیف-مقاومت آنتی بیوتیکی

1-Masoomi Asl H, et al. Guidelineof   nosocomial infection Survillance.Ministry of Health and Medical Education .2006

2-Who.Improved  hand hygiene to prevent health care associated infections.Available from http://www.Who.com Accessed September 2008.

3-Hafeziardakani M,Mashroute M.[Harrisons Principles of Internal Medicine]:Golban Press .2007.Tehran

4-Tollentino Fm,Polotto M,Nogueira ML,Lincopan N,Neves P,Mamizka EM,et al .High prevalence of bla (CTX-M)extended spectrum beta-lactamase genes in Klebsiella pneumonia isolates from a tertiary care hospital :first report of bla (SHV-12),bla (sHV-31),bla (SHV-38),and bla (CTX-M-15) in Brazil. Microbial Drug Resistance.2011:17(1):7-16

5-Shlaes DM, Gerding DN ,John JF , Craing WA ,Bornstein DL ,Duncan RA ,et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Disases Sociaty of America Joint Committee on the Prevantion of Antimicobial Resistance of antimicrobial resistance in hospitals in hospitals. Clinicl     infectious        diseases .

1997;25(3):584-99

6-Rello J, Ausina V ,Ricart M, Puzo C,Quintana E,Net A, et al. Risk factors for infection by pseudomonas aeroginosa in patints with ventilator-associted pneumonia . intensive care medicine. 1994; 20 (3): 193-8

7-Ebrahimzadeh MA,  Shokrzadeh M,Ramezani A. Utilization Pattern of Antibiotics in Defferent Wards of Specialized sari Emani University Hospital in Iran .pakestan jurnal of Biologycal Sciences.2008:11(2):275-9

8- Hernandes J,Jahansson A,Stedt J,Bengtsson S,Porczak A,Granholm S,et al. Characterization and Comparison of Extended –Spectrum ß-lactamase(ESBL)Resistas  Genotype and Population Struture of Escherchia coli Isolated from Franklin Gulls and Humans in chile plos one .2013:8(9):e76150-1

9-Keikha M,jadidi H. Meta-analysis study for antibiotic resistant of Acintobacter baumanii clinical isolates.Iran J Med Microbial.2017;(2):9-74

10-Moammadi F,Arabestani MR,Safari M,Roshani G,Alikhani MY,Prevalence of class 1,2and 3integrons among extensive drug risistance Acintebacter baumanii strins isolated from intensive care units in Hamadan ,west province ,Iran J med  Microbial 2014;8(3)8-14

11-Khosrishahi  N,Sharifi M.Isolation of carbapenm resistant Acintobacter baumanni (CRAB)strins frompatients and equipments of Intensive care units (ICU) at Qazvin between 2005-2006.Iran Med Microbial .2007;1(3);33-8

12-Qi C,Scheetz  MH, Malczynski M.Characterizationof Acinetobacter baumanii genotypes recovered from patients with repeated colonization or infection Diagn Microbiol Infect .2009;65(1):1-6

13-Glew RH, Moellering RC , Jr,Kunz LJ.Infection with Acintobacter calcoaceticus (Herellea vagincola);Clinical and laboratory studies.Medicine.1977;(2):79-97

14-Visca P,Sefert H, Towner KJ.Acintobacter infection :An emerging threat to human health .Iubbab Life .2011;63(12)1048-54

15-Nemec A,Krizova L,Maixnerva M,Sedo O,Brisse S,Higgins PG.Acintobacter seifertii sp.a member of Acintobacter calcoaticus-Acintobacter baumanii complex isolated from human clinical specimens.Int JSyst Evol Microbial .2015 :5(pt3):934-42

16-Amini Rad S,Amani J,Imani Fooladi AA,Saeedi P,Moosazadeh Moghadam M.Detection of Acintobacter baumanii by PCr –ElISA method. J Shahrkord Univ Med sci.2017:19(2):6-16.

17-Ahmadikiya F,Mosadegh A,Moradi M,Hossieni –Nave H.Antimirobiall Resistance Pattern and Frequency of Exended –spectrum Beta-lactamase Genes among Acintobacter Baumanii.J Babol Univ Med Sci.2017 ;19(7):28-34.

18-Vakili B,Fazeli H,Shoaei P,Yaran M,Ataei B,Khorvash F,et al.Detection of colistin sensitivity in clinlcal isolates of Acintobacter buamanii in Iran.J Res Sci .2014;19(1);2-3

19- Hamidian M.Analysis of multiply antibiotic-resistant Acintobacter baumannii belonging to Global Clone1.School of Molecular Bioscience The Uniersity of Sydney NSW,Astralia May 2014

20-Hamidian M and Ruth M.Hall.Resistance to third-generation cephalosporins in Acintobacter buumannii due to horizontal transfer of a CHoromosomal segment

21-Walsh TR,Toleman MA,Poirel L,Nordmann P.Metallo- beta-lactamase:the quiet befor the storm ?Clin Microbiol Rev 2005 Apr ;18(2);306-25

22-Golestani F,Javadpour S,Kafilzadeh F,Ghalanddarzadeh Daryaei Z,Determination of antibiotic resistance pattern and frequency of bla  VIM bla IMP genes in clinical isolates of Acintobacter species in Bandar Abass, J of Microbial world ,January 2018

23-Mohamudha PR,Harish B and Pairja S.Molecular description of Plasmid –mediated AmpC ß-lactamase among nosocominal isolates of Esherchia coli &Kelbsiela pnemuniae from six defferent hospitals in india. Indian J Med Res .2012;135(1):114

24-Mohammed SM.Modifiction of the detection of AmpC ß-lactamase in Entrobacter spp.and Eschrchia coli. J Univ Anbar for pure Sci ,2010 :4(2)

25-Dokht shams talab M,Mehrabi M,Mirzai M,Identificaion of AmpC Type ß-lactamase in clinical isolates of Esherchia coli in Kermanshah city.J New Biotechnology Mol cell . p seventh .2016

26- Domingues S,Roario N,Ben Cheikh H,Da Silva Gj .ISAba1 and Tn6168 asquistion by natural transformation leads cephalosporin resistance in Acintobacter baumannii.j meegid .2018May 26

27- Kim S,Park YJ.Kim J .Inverse PCR for subtyping of Acintobacter baumannii carrying ISAba1.J Micrbial 2016 May 54 (3)376-380

24-Singhal S,Mathur T,Khan S et al.Evalution of methods for AmpC ß- lactamases in grem negative clinical isolates form teriary care hospital .Indian J Med Microbiol 2005 :23(2):120-124

28-Fekri S,Soltani Banavandi M, Amini K.Molecular Study of plasmid Genes AmpC of Acintobacter baumannii Isolate  from Clinical Case Using Multiplex PCR.J Mazandarn Univ Med sci 2017 :27(155):157-162

29-Ardabili A,Azimi L,Mohammadi Barzelighi H,Owlia P,Behshti M,Talbi M,et al.Determinaion of resistant pattern  of isolated Acintobacter  baumannii from hospitalized burund patients in motahari hospital ,Tehran . J Zanjan Uni Med Sci 2013 ;20 (83):112-119

30-Shanthi  J, Balaguguruathan R.Characterastion  of hetroresistant subcolonies for  MBL ,AmpC genes in Klebsilla pnemoniae and Acintobacter baumannii .Indian J Med Microbial 2014 ;32(2):210-211

31-Nai –Jian L, Yun –Jian X,Hui-bing S,wei-Jiao L,Yi-quan J.Study on the antibiotic restant and ampC gene of multi –drug resistant Acintobacter baumannii.J Trop Med 2016 ;69-32-Kuo S ,Fung C ,Lee Y ,Chen C,Chen T.Bacteremia dua to Acintobacter genomic species 10. J Clin Microbiol. 2010;48(2);586-590

33-Japoni-NeJad A,Ghaznavi- Red E,van Belkum A.Characterization of Plasmid -mediate ampC and carbapenmases among Iranain nosocomial isolated of kelbsiela penumoniae using phenotyping and gentyping methods. Osong Public Health res Perspect .2014.5 (6);333-338

34-Hazhiri Z,Nahae M, satarzade tabrizi M, parto A,Aghazadeh M, sorosh M,Rezae M. Prevalence of Antibiotic Resistance of Acintobacter Bumannii isolated from clinical specimens to Carbapenem Family Drug and frequency of genes OXA23,IS/Ampc in these specimens.Tabriz university of medical seiences congress of Bacterology,2011.

بررسی  ژن های مقاومت آنتی بیوتیکی در نمونه های آرشیوی که از آزمایشگاههای بیمارستان های شهر زاهدان ارسال  شده است.

نداریم

تعیین الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی و جلوگیری از انتشار مقاومت های آنتی بیوتیکی.

با توجه به اینکه از نمونه های آرشیو استفاده می شود و به طور مستقیم با آزمودنی ارتباط ندارد عوارض جانبی نخواهد داشت.

عوارض احتمالی به دلیل اینکه با آزمودنی بطور مستقیم ارتباط نداریم وجود نخواهد داشت .

انجام این پژوهش هیچ هزینه ای برای بیمار نخواهد داشت 

از روش های متنوعی برای بررسی مقاومت آنتی بیوتیکی استفاده خواهد شد و مغایر با موازین دینی و فرهنگی آزمودنی و جامعه باشد .

پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند

پرسشنامه نداریم .ازاطلاعات موجود در پروند ه های بالینی بیمار استفاده خواهد شد .

ارجحیت منافع جامعه و یا پیشرفت علم نمی تواند توجیهی برای قرار دادن آزمودنی در معرض ضررو زیان غیر معقول باشد و محدودیتی در اراده و اختیار او ایجاد نماید 

هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

----