بررسی فراوانی اینتگرون های کلاس1 ،2 و3 والگوی مقاومت دارویی در سویه های بالینی اسینتوباکتربومانی جداشده از بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان

اسینتوباکتر یک کوکوباسیل گرم منفی ٬ غیرمتحرک ٬ غیرتخمیری و اکسیدازمنفی است و باعث عفونت های گسترده شامل باکتریمی ٬ عفونت دستگاه ادراری ٬ مننژیت بیمارستانی ٬ عفونت زخم  و پنومونی می شود(1). در برخی از کشورها٬میزان عفونت های بیمارستانی به دلیل٬ عدم نظارت ٬عدم پیشگیری از عفونت و استفاده نابجای آنتی بیوتیک بالا می باشد(2) . اسینتوباکتر بومانی یکی از مهم ترین عوامل عفونت های بیمارستانی و اغلب مقاوم به چند دارو و اهمیت بالینی آن بدلیل اکتساب سریع ژنهای مقاومت به انتی بیوتیک بطورگسترده ای است که کنترل آن را با مشکل مواجه کرده است (11-3).

عناصرمتحرکی مثل پلاسمیدها٬ ترانسپوزون ها و اینتگرونها دربوجود آمدن سویه های مقاوم به چند دارو نقش دارند (4).

اینتگرون ها ازمهمترین عناصرژنتیکی متحرک هستند و باعث انتقال و الحاق کاست های ژنی٬ حاوی ژن های مقاومت  توسط مکانیسم های نوترکیبی درجایگاههای ویژه می شوند (5)

اینتگرون ها از لحاظ ساختاری از سه جز اصلی شامل انتهای '5 محافظت شده (5'CS) انتهای '3 محافظت شده (3'CS) و ناحیه مرکزی متغیر بین '3 و '5 ساخته شده اند.ناحیه '5 تمام اینتگرون ها شامل I) ژن اینتگرازintI که سایت نوترکیب اختصاصی راکد می کند II) سایت گیرنده aatI که به وسیله اینتگراز شناسایی میشود III) توالی پروموتورشامل  Pcو Pint که به ترتیب برای بیان ژن های موجود در کاست ژنی که در اینتگرون ادغام شده وبیان اینتگراز می باشند(7-6) .

تاکنون بیش از 9کلاس از اینتگرون ها براساس تفاوت های موجود در ژن اینتگراز درباکتری های گرم منفی شناسایی شده است اما تنها 3کلاس اصلی در ارتباط با ایزوله های کلینیکی مطرح میباشد که تحت عنوان اینتگرون های کلاس I٬ II و III نامگذاری می شوند.اینتگرون های کلاس 1و2 شایع ترین اینتگرون ها در میان گونه های اسینتوباکتر میباشند(8).

اینتگرونهای کلاس 1 اولین بار توسط  Stokesو  Hallدر سال 1989 کشف شد و بیش از 40 ژن مقاومتی در ارتباط با مقاومت به آمینوگلیکوزیدها٬ بتالاکتام ها٬ کلرامفنیکل٬ ماکرولیدها ٬سولفانامیدها و ضدعفونی کننده ها راحمل می نمایند(9-10)

اینتگرون های کلاس 1 بطور متداول درایزوله های بالینی اسینتوباکتر یافت شده اند و باعث انتشار مقاومت چند گانه آنتی بیوتیکی و مشکلات جدی درمانی درسراسر جهان  میشود(11).

اینتگرون کلاس 2 مرتبط با عناصرژنتیکی متحرک ٬ ترانسپوزونTn7وساختارش مشابه با اینتگرون کلاس 1 است (12).برای تشخیص حضور اینتگرون کلاس ٬۲محققین بطور معمول از دو ناحیه ژنی به عنوان نواحی هدف برای شناسایی در باکتری ها استفاده می کنند .یکی از این نواحی ٬ناحیه حضور ژنوم آنزیم اینتگرازاست که جهت بررسی اینتگرون های کلاس 1و2 درنمونه و همچنین تشخیص آن کاربرد دارد.یکی دیگر از نواحی مورد بررسی ناحیه variable region است (13-11).اینتگرون های کلاس III برای اولین بارتوسط Arakawa  و همکارانش در سال1996 در ژاپن شناسایی شد .این دسته از اینتگرون ها به ندرت در نمونه های بالینی وجود دارد.اینتگرونهای کلاس III ساختارمشابه ای با اینتگرون های کلاس I دارند.دراین دسته از کلاسها چندین کاست ژنی شامل blaIMP-1٬ کدکننده آنزیم های متالوبتالاکتاماز وaacA4 کدکننده مقاومت به آمینوگلیکوزیدازها (توبرامایسین)٬وجود دارد (14).

ناحیه متغیر اینتگرونها  محل قرارگیری کاست های ژنی می باشد ٬که توسط 3'-CS  و 5'-CS  احاطه شده اند .به علت اینکه طول ناحیه متغیر وابسته به تعداد کاست های ژنی ٬ اینتگره شده در این ناحیه است ٬محصولات PCR دارای طول های مختلفی هستند .این به محقق علاوه بر تشخیص کلاس اینتگرون (براساس اینکه پرایمر برای ناحیه متغیر کلاس 1یا 2 و یا سایر کلاسهای اینتگرونی طراحی شود) در شناسایی تعداد و تشخیص  کاست های ژنی کمک میکند(15-16) .

 طی مطالعات انجام شده در ساری درسال2017 از 104ایزوله اسینتوباکتربومانی فراوانی اینتگرون کلاس 1 و2 بترتیب 63.5٪ و 53.8٪ گزارش شده است و اینتگرون کلاس 3 در هیچ کدام یافت نشد(7).

 در سال 2016 در شهرکرداز بین 100 ایزوله فراوانی اینتگرونهای کلاس 1 و 2 و 3 بترتیب 100,44 و3درصدگزارش شد(11) .

در سال 2013 توسط مطالعه ای که توسط میرنژاد در تهران انجام شد از500نمونه که تنها 50 مورد اسینتوباکتربومانی بودند فراوانی اینتگرون کلاس 1 و 2 بترتیب 42٪ و 82٪ گزارش شد که در این مطالعه فراوانی اینتگرون کلاس 2 بالا مشاهده شد که به دلیل تفاوت در منطقه جغرافیایی می باشد(17).

درچین در سال 2015از425ایزوله 69.6٪ حاوی ژن اینتگراز بودند در حالیکه اینتگرون کلاس 2 و 3 یافت نشد (18).

در سال 2014 در لهستان اینتگرون کلاس 1 ,63.5٪ و اینتگرون کلاس 2 و 3 یافت نشد (19).

در مطالعه Mengeloğlu وهمکارانش در سال 2014 در ترکیه 33درصد از ایزوله ها حاوی اینتگرون کلاس 1 بودند و کلاس 2 در هیچ ایزله ای یافت نشد(20).

لذا یک ارتباط قوی بین حمل اینتگرون و افزایش مقاومت به تعدادی از کلاس های مختلف آنتی بیوتیکی وجود دارد.با توجه به اینکه ژن های مقاومت روی اینتگرون ها قرار دارند که می توانند از یک سویه به سویه دیگر منتقل شوند و مقاومت را در بیمارستان یا دیگر محیط های درمانی منتشر می کنند.بنابراین این امر اهمیت شناسایی این نوع از ژن های مقاومت آنتی بیوتیکی را دو چندان کرده و تعیین شیوع این ژن ها جهت کنترل عفونت و همچنین مقاومت آنتی بیوتیکی و ممانعت از انتشار عفونت های ناشی از این ارگانیسم را ضروری می نماید(21).از آنجا که میزان شیوع اینتگرون ها درمیان سویه های اسینتوباکتربومانی در حال افزایش است و چنین مطالعه ای در شهر زاهدان صورت نگرفته است ٬لذا هدف از انجام این مطالعه بررسی شیوع اینتگرون های کلاس 2٬1و3 در ایزوله های بالینی اسینتوباکتربومانی وتعیین الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی  است .

1-  فراوانی اینتگرون کلاس 1درایزوله های بالینی اسینتوباکتربومانی چقدراست ؟

2-  فراوانی اینتگرون کلاس 2درایزوله های بالینی اسینتوباکتربومانی چقدر است ؟

3- فراوانی اینتگرون کلاس 3درایزوله های بالینی اسینتوباکتربومانی  چقدر است ؟

4-فراوانی سویه های مقاوم به چند دارو(RDM) چگونه است ؟

تعیین فراوانی اینتگرون های کلاس1 ،2 و3  والگوی مقاومت دارویی در سویه های اسینتوباکتربومانی جداشده از بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان

1-تعیین فراوانی اینتگرون کلاس  1 درایزوله های بالینی اسینتوباکتربومانی دربیمارستانهای آموزشی شهر زاهدان

2-تعیین فراوانی اینتگرون کلاس 2 درایزوله های بالینی اسینتوباکتربومانی دربیمارستانهای آموزشی شهر زاهدان

3-تعیین فراوانی اینتگرون کلاس 3 درایزوله های بالینی اسینتوباکتربومانی دربیمارستانهای آموزشی شهر زاهدان

4- تعیین الگوی مقاومت دارویی درایزوله های بالینی اسینتوباکتربومانی دربیمارستانهای اموزشی شهرزاهدان

پژوهشگران

; MDR سویه های اسینتوباکتر بومانی است که حداقل به سه کلاس مختلف انتی بیوتیک از جمله تمام پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها (حتی مهار کننده های ترکیبی), فلوروکینولون ها و آمینوگلیکوزیدها مقاوم باشند.

مقطعی(توصیفی)

ایزوله های بالینی آسینتوباکتر بومانی جداشده از بیماران  بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان

معیارخروج افراد ازمطالعه عدم مثبت شدن کشت باکتریایی آنها است.

حجم نمونه با استفاده از فرمول کوکران با در نظر گرفتن α= 0.05  و d=0.05 از حداقل 70 و حداکثر 385  نمونه متغیر است که با توجه به محدودیت زمان جمع آوری نمونه ، 120 در نظر گرفته شد

با استفاده از روش نمونه گیری آسان یا در دسترس پس از تصویب طرح تا زمان رسیدن به حجم نمونه مورد نظر مطالعه ادامه خواهد داشت.

 نمونه هایی که از بیماران بستری به آزمایشگاه ارسال میشود کشت و تعیین هویت شده سپس از نظر سویه های مقاوم به چند دارو و وجود اینتگرونهای کلاس 1 ,٬2 و3 مورد بررسی قرار میگیرند.

در این مطالعه از نمونه های مختلفی که از بیماران  بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان به آزمایشگاه ارسال شده است استفاده می گردد. این نمونه ها در محیط های کشت اولیه شامل بلاد آگار و مکانکی آگار کشت داده می شوند بعد از انکوباسیون باکتری های جدا شده با استفاده از روش های استاندارد میکروب شناسی شامل رنگ آمیزی گرم ، تست اکسیداز ، کشت روی محیط TSI و  SIM و OF وسیترات و نیز برای تایید نهایی با رشد در دمای 42 درجه سانتی گراد تعیین هویت می شوند و تست اختصاصی گونه به کمک ژن bla OXA-51  توسط واکنش PCR انجام خواهد گردید. پس از تعیین هویت به صورت کشت ذخیره در محیط کشت BHI   حاوی  15% گلیسرول وارد کرده وتا زمان استخراج DNA در دمای 70- فریز می گردند.

تست های حساسیت آنتی بیوتیکی

جهت بررسی حساسیت آنتی بیوتیکی ازتست دیسک دیفیوژن آگار به روش کربی –بایر مطابق با استاندارد (CLSI)Clinical and laboratory standard institute استفاده میگردد. به طور خلاصه سوسپانسیونی از کلنی های باکتری با کدورت نیم مک فارلند تهیه و پس از آغشته کردن سواپ استریل با سوسپانسیون ، آن را به خوبی روی محیط مولر هینتون آگار پخش نموده ، پس از قرار دادن دیسک های آنتی بیوتیک روی پلیت قطر هاله عدم رشد پس از انکوباسیون در دمای 37 درجه سانتی گراد با خط کش اندازه گیری و نتایج مطابق با دستورالعمل مربوطه ثبت خواهد شد در این آزمون از سویه کنترل ATCC 25922 Ecoli به عنوان کنترل منفی کیفیت آنتی بیوگرام وسویه استاندارد اسینتوباکتربومانیATCC 19606 به عنوان کنترل مثبت کیفیت آنتی بیوگرام  استفاده خواهد شد .

آنتی بیوتیک های مورد استفاده شامل : آمیکاسین, جنتامایسین, توبرامایسین, داکسی سایکلین, , سفوتاکسیم ,سفتازیدیم, سفیپیم ,پیپراسیلین /تازوباکتام ,آمپی سیلین/سولباکتام,  ایمی پنم و مروپنم  ٬ تتراسایکلین ٬لووفلوکساسین, اوفلوکساسین  و آزترونام  است که ازشرکت MAST خریداری میشود.

MIC : به روش براث دایلوشن برای کولستین طبق توصیه CLSI انجام و تفسیر میگردد.

استخراج DNA: به روش جوشاندنboiling)  ) انجام خواهد شد .

واکنش PCR :

ابتدا OXA51  جهت شناسایی کمپلکس اسینتوباکتربومانی بکار می رود سپس برای تشخیص سویه های مختلف کمپلکس اسینتوباکتربومانی MultiplexPCR انجام خواهد شد و نیز شناسایی  اینتگرونهای کلاس (int 1)1٬ (int 2)2  و3  (int 3) پس از بهینه سازی شرایط ، بااستفاده از PCR صورت خواهد گرفت و محصولات روی ژل آگارز الکترفورز شده و سپس تعدادی از آنها(10عدد) جهت تعیین توالی به شرکت تکاپوزیست ارسال خواهد شد.

 از پرایمر های زیر نیز جهت تکثیر ژن های مورد نظر استفاده خواهد شد.

برای  توصیف داده ها از جداول توزیع فراوانی و نرم افزار SPSSو در صورت نیاز از سایر شاخص های آماری مرتبط استفاده خواهد شد

با رضایت کامل از بیماران نمونه گیری می شود و تعهد می گردد نام و مشخصات بیماران در هیچ گزارشی قید نشود .انجام آزمایشات هیچ گونه هزینه ای برای بیمار نخواهد داشت

کدهای اخلاقی شماره 1، 10، 18 ٬ 25و28  که به شرح زیر میباشند رعایت خواهند شد.

هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.(کد1)

هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.(کد10)

در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.(کد18)

پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد. (کد25)

پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.(کد28)

محدودیت ها: تهیه مواد و ابزار مورد نیاز برای آزمایش

راه حل: افزایش زمان انجام طرح

اسینتوباکتر بومانی ,اینتگرون ,MDR

1.Joly‑Guillou ML. Clinical impact and pathogenicity of Acinetobacter. Clin Microbiol Infect 2005;11:868‑73.

2.Lagamayo  EN.Antimicrobial resistance in major pathogens of hospital acquired pneumonia in Asian countries. Am J Infect Control. 2008; 36(4):101-8.

3. Jafari S, Najafipour S, Kargar M, Abdollahy A, Mardaneh J, Fasihy Ramandy M and et al. Phenotypical Evaluation of Multi-Drug Resistant Acinetobacter Baumanni . J Fasa Univ Med Sci.2012;2(4): 254-258

4. Cambray G, Guerout AM, Mazel D. Integrons. Annu Rev Genet 2010; 44:141-66.

5.Huang C, Long Q ,Qian K, Fu T, Zhang Z, Liao P and et al.   resistance and integron characterization of acinetobacter baumannii in a teaching hospital in chongqing in china. New Microbe and New Infect 2015; 8: 103–108

6. Ardeshiri N , Goudarzi H, Goudarzi  M , Ghalavand Z, Dadashi M, Nasrollahi M. The prevalence of  Integron  1, 2 and 3 classes in Acinetobacter baumanii clinical isolates from Sari Hospitals. Pajouhesh Dar Pezeshki 2017;41(3):217-225

7. ‌Rowe-Magnus‌DA,‌Mazel‌D.‌Integrons:‌natural‌tools‌for‌bacterial‌genome‌evolution.‌Current‌opinion‌in‌microbiology.‌ 2001;4(5):565-9.

8. Goudarzi M, Azimi H. Dissemination of Classes 1, 2, and 3 Integrons in Acinetobacter baumannii Strains Recovered from Intensive Care Units Using Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism. Jundishapur Journal of Microbiology. 2017;10(5).

9. Stokes‌ Ht,‌Hall‌  RM.‌A ‌novel ‌family‌ of‌ potentially‌ mobile ‌DNA‌ elements ‌encoding ‌ site-specific ‌gene-integration functions :‌integrons .‌Molecular‌  microbiology.‌1989;3(12):1669-83.

10. ‌Stalder ‌T,‌Barraud‌ O,‌Casellas  ‌M,‌Dagot‌ C,‌Ploy ‌M-C .‌Integron‌involvement ‌in ‌environmental‌ spread ‌of‌ antibiotic‌ resistance .‌Frontiers‌ in ‌microbiology .‌2012;3(119):1-14.

11.Nourbakhsh F, Nourbakhsh V, Jafakesh M. Prevalence of class I, II and III integrons in the antibiotic-resistant isolates of A. baumannii detected from patients hospitalized in medical centers of Shahrekord. Feyz 2016; 20(5): 461-8.

12. Ayşegül Çopur ÇİÇek et al.Asian Pac J Trop Biomed 2013; 3(9): 743-744

13.Hujer KM, Hujer AM, Hulten EA, Bajaksouzian S, Adams JM, Donskey CJ, et al. Analysis of antibiotic resistance genes in multidrug-resistant Acinetobacter sp. isolates from military and civilian patients treated at the Walter Reed Army Medical Center. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(12): 4114-23.

‌14.Aubert‌ D,‌Poirel ‌L,‌Chevalier ‌J,‌Leotard‌ S,‌Pages ‌J-M,‌Nordmann‌ P.‌Oxacillinase-mediated ‌resistance‌ to‌ cefepime‌ and‌ susceptibility‌ to‌ceftazidime ‌in ‌Pseudomonas‌ aeruginosa.‌Antimicrobial ‌agents ‌and‌ chemotherapy.‌2001;45(6):1615-20.

15.Labbate M, Case RJ, Stokes HW. The integron/ gene cassette system: an active player in bacterial adaptation. Methods Mol Biol 2009; 532: 103-25.

16.Cambray G, Guerout AM, Mazel D. Integrons. Annu Rev Genet 2010; 44:141-66.

17. Mirnejad R, Mostofi S, Masjedian F. Antibiotic resistance and carriage class 1 and 2 integrons in clinical isolates of Acinetobacter baumannii from Tehran, Iran. Asian Pacific journal of tropical biomedicine 2013; 3(2): 140-145.

18. Chen J, Li H, Yang J, Zhan R, Chen A. Yan Y. Prevalence and Characterization of Integrons in Multidrug Resistant Acinetobacter baumannii in Eastern China. Int. J. Environ. Res. Public Health 2015; 12, 10093-10105

19. Koczura R, Przyszlakowska B, Mokracka J, Kaznowski A. Class 1 integrons and antibiotic resistance of clinical Acinetobacter calcoaceticus-baumannii complex in Poznań, Poland. Curr Microbiol. 2014; 69(3):258-62.

20. Mengeloğlu FZ, Copur Çiçek A, Koçoğlu E, Sandallı C, Budak EE, Ozgümüş OB. Carriage of class 1 and 2 integrons in Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa isolated from clinical specimens and a novel gene cassette array: blaOXA-11-cmlA7. Mikrobiyol Bul. 2014; 48(1):48-58.

21. Toro CS, Farfán M, Contreras I, Flores O, Navarro N, Mora GC, et al. Genetic analysis of antibiotic-resistance determinants in multi drugresistant Shigella strains isolated from Chilean children. Epidemiol Infect 2005; 133(1): 81-6. [

ازآرشیو  نمونه های زخم ,خون ,ترشحات تنفسی و غیره  فرستاده شده به آزمایشگاه بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان استفاده میشود .

ندارد

جلوگیری از انتشار مقاومت های آنتی بیوتیک دربین بیماران

ندارد

با توجه به اینکه از نمونه های آرشیو استفاده میشود و به طور مستقیم با بیمار ارتباط نداشته لذا عوارض احتمالی وجود نخواهد داشت

هزینه ای برای بیمار نخواهد داشت

انجام روشهای گوناگون تحقیق  مغایر با موازین دینی و فرهنگی آزمودنی وجامعه نیست .

پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد(کد25)

با حفظ محرمانه بودن اطلاعات بیمار پرونده بالینی بیمار مورد بررسی قرار میگیرد

در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.(کد18)

هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.(کد10)

فزم اطلاعاتی شامل پرونده بالینی بیمار سن -جنس و بخش بستری و نوع نمونه میباشد