بررسی مقایسه ای تاثیر اولتراسونیک و لیزر Er.Cr.YSGG در ایجاد ترک در ضمن قطع اپکس ریشه با و بدون ساپورت استخوانی

بر خلاف این واقعیت که روش مرسوم درمان اندودنتیک درحدود 85-95 درصد موارد موفقیت آمیز است، همچنان  مواردی از عدم موفقیت وجود دارند که با درمان محافظه کارانه درمان نمی شوند. (1)در این مورد جراحی اندودنتیک اندیکاسیون دارد. هدف تکنیک های آماده سازی حفره انتهای ریشه در ضمن جراحی اِندودونتیک،

آماده نمودن حفره ای است که به نحو مطلوبی تهیه شده و در نهایت پر کردن این حفره اپیکالی با مواد مختلف سیل این ناحیه را تضمین نماید.(2) رتروتیپ اولتراسونیک، مزایای متعددی را در مقایسه با هندپیس سنتی که در جراحی اندودونتیک به کار میرود، نشان داده است. این روش؛ توانایی تهیه حفره در امتداد محور طول کانال و حفظ مورفولوژی کانال را دارا می باشد. حفره های آپیکال ممکن است به نحو آسان، ایمن و دقیق تر از روش هندپیس سنتی، تهیه شود. علاوه بر این، کاهش زاویه بول انتهای ریشه قطع شده که کاملاً عمود بر محور طولی کانال خواهد بود. این ویژگی، مزیت های کاهش دادن تعداد توبول های عاجی باز و به حداقل رساندن نشت آپیکال را به همراه دارد. (2) تکنیک ها و دستگاه های بسیاری برای این کار پیشنهاد شده اند. به طور سنتی حفره ی انتهای ریشه بوسیله ی فرزهای کوچک Inverted با میکروهندپیس های با دور تند آماده می شود. این تکنیک باعث مشکلات زیادی مثل ایجاد دیواره های غیر موازی حفره، مشکل در رسیدن به انتهای ریشه و ایجاد پرفوریشن در سطح لینگوال میگردد0(3)

قطع کردن بخش آپیکال ریشه و آماده سازی حفره انتهای ریشه قطع شده به کمک اولتراسونیک، در طول جراحی آپیکال اجرا می شود که معمولا با ایجاد ترک در عاج ریشه همراه می باشد. مشکل تشخیص کرک های ایجادشده، یکی از چالش ها و مشکلات فعلی اندودونتیک به شمار می رود. تعداد زیادی از محققانی که ریشه دندان برش داده شده و جدا شده را قبل و بعد از آماده سازی ریشه دندان ارزیابی کرده اند، نتایج متفاوتیرا ارائه داده اند. Layton و همکارانش(4)، سه نوع ترک را توصیف کرده اند: کانال کرک ها، کرک های داخل عاجی و کرک های سمنتال .

این کرک ها، به عنوان کامل یا ناقص توصیف می شوند که به میزان رسیدن آنها به سطح بیرونی ریشه بستگی دارد. کانال کرک ها از داخل کانال منشاء می گیرند، فقط به دنتین محدود می شوند و کرک های سمنتال، از سمنتال تا محل اتصال سمنتال دنتین امتداد می یابد(2) محققان دریافته اند که 18 % ریشه ها بعد از برداشتن بخش آپیکال ریشه دندان، ترک می خورد و 43 % آنها پس از آماده سازی حفره انتهای ریشه دندان با استفاده از اولتراسونیک تیپ ها، رخ می دهد. (2)

استفاده از اولتراسونیک و نوک های مربوط به آن جهت آماده سازی حفره انتهای ریشه بطور وسیعی پذیرفته شده و دارای مزایایی شامل ابعاد کوچک و دسترسی بهتر به حفره انتهای ریشه قطع شده می باشد.(2)

مطالعات نشان دادند که استفاده از اولتراسونیک با قدرت بالا برای تهیه حفره انتهای ریشه crack بیشتری در مقایسه با قدرت متوسط و پایین ایجاد می کند.  Layton و همکاران(4) در سال 1996 در مطالعه ای برروی 30 ریشه ی دندان انسان تاثیر استفاده از رتروتیپ اولتراسونیک با فرکانس بالا و فرکانس پایین را در آماده سازی حفره ی انتهای ریشه در جراحی اندودنتیک نشان دادند. که استفاده از فرکانس بالا کرک های بیشتری در مقایسه با فرکانس پایین بوجود می آورد.(5)در مطالعه دیگری چنین تفاوتی را مشاهده    نکردند.(6)Aydemir و همکاران در مطالعه ای بر روی 50 دندان تک ریشه در سال 2013 روش های مختلف آماده سازی حفره ی انتهای ریشه را مقایسه کردند. آن ها دو روش retrotip اولتراسونیک و لیزر ER.YAG را در تهیه حفره انتهای ریشه با یکدیگر مقایسه کردند. حفرات تعبیه شده با میکروسکوپ الکترونی ( SEM ) مورد ارزیابی

قرا رگرفت . نتایج نشان دادند که لیزر و رتروتیپ در کاهش کرک های کامل، ناکامل، داخل عاجی و تعداد کلی کرک های ایجاد شده در دندان تفاوتی ندارند. (7)

 wallace و همکاران در مطالعه ای در سال 2006 نشان دادند که اغلب برای آماده سازی حفره ی انتهای ریشه از اولتراسونیک استفاده می شود. این روش ایجاد کرک

بر روی دندان را به دنبال دارد. آن ها در این مطالعه 36 دندان را با استفاده از لیزر waterlase آماده کردند که فقط در یک دندان کرک ایجاد شد. بنا براین نتیجه گرفتند که استفاده از لیزر مطمئن تر از اولتراسونیک در تهیه حفره ی انتهای ریشه می باشد.(8) • رحیمی و همکاران در مطالعه ای در سال 2010 تاثیر تهیه ی حفره ی انتهای

ریشه به روش اولتراسونیک را با لیزر (waterlase Er.Cr.YSGG) نشان دادند که لیزر در مقایسه با اولتراسونیک کرک کمتری ایجاد می نماید .(9)  همه این مطالعات بر روی دیواره کانال ریشه و ترک احتمالی در آن تمرکز نموده اند و مطالعه ای که نشان دهد ،لیزر و یا اولتراسونیک چه تاثیری بر ریشه پوشیده شده با پریودنتال لیگامان

و استخوان و یا ریشه ای که استخوان اطراف آن تحلیل رفته خواهد داشت در دسترس نمی باشد ، لذا هدف از این مطالعه بررسی و مقایسه لیزر و اولتراسونیک در ایجاد ترک در ریشه های با و بدون ساپورت استخوانی خواهد بود

1. توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های دست نخورده با ساپورت استخوانی و قطع شده با اولتراسونیک چقدر است؟

2. توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های دست نخورده با ساپورت استخوانی و قطع شده با لیزر چقدر است؟

3. توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های دست نخورده بدون ساپورت استخوانی و قطع شده با اولتراسونیک چقدر است؟

4. توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های دست نخورده بدون ساپورت استخوانی و قطع شده با لیزر چقدر است؟

5. توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های درمان شده با ساپورت استخوانی و قطع شده با اولتراسونیک چقدر است؟

6.توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های درمان شده با ساپورت استخوانی و قطع شده با لیزر چقدر است؟

7. توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های درمان شده بدون ساپورت استخوانی و قطع شده با اولتراسونیک چقدر است؟

8. توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های درمان شده بدون ساپورت استخوانی و قطع شده با لیزر چقدر است؟

9.آیا بین گروه های فوق از نظر ایجاد ترک تفاوت وجود دارد؟

مقایسه تاثیر اولتراسونیک و لیزر Er.Cr.YSGGدر ایجاد ترک در ریشه های قطع شده با و بدون ساپورت استخوانی

1. تعیین توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های دست نخورده با ساپورت استخوانی و قطع شده با اولتراسونیک

2. تعیین توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های دست نخورده با ساپورت استخوانی و قطع شده با لیزر

3. تعیین توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های دست نخورده بدون ساپورت استخوانی و قطع شده با اولتراسونیک

4. تعیین توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های دست نخورده بدون ساپورت استخوانی و قطع شده با لیزر

5. تعیین توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های درمان شده با ساپورت استخوانی و قطع شده با اولتراسونیک

6. تعیین توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های درمان شده با ساپورت استخوانی و قطع شده با لیزر

7. تعیین توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های درمان شده بدون ساپورت استخوانی و قطع شده با اولتراسونیک

8. تعیین توزیع فراوانی ایجاد ترک در ریشه های درمان شده بدون ساپورت استخوانی و قطع شده با لیزر

9. مقایسه فراوانی ترک در گروه های فوق

مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده های دندانپزشکی

apicoectomy. روش قطع ریشه در جراحی اندودنتیک(2)

اولتراسونیک:Ultrasonic. از امواج تکان دهنده با انرژی بالا در محدوده فرکانسی 20_60KHZبرای قطع بافت(2)

لیزر.Laser: استفاده از اثر نور و گرما برای بریدن بافت (9)

تجربی

دندان های کشیده شده در دانشکده دندانپزشکی زاهدان

معیار ورود: دندانهای پرمولر تک ریشه ,تک کانال که ساختار دنتین ریشه سالم و بدون ترک، تحلیل و کلسیفیکاسیون و بدون درمان ریشه قبلی باشد

معیار خروج: مشاهده ترک ,تحلیل و کلسیفیکاسیون و درمان ریشه قبلی

با توجه به مطالعات قبلی(7) مقایسه میزان ترک در گروه ها با در نظر گرفتن مقدار الفا برابر 0.05 وبتا یا خطای نوع دوم برابر0.02 و مقدار  P1=0.18 و مقدار P2=0.47 و مقدار d=0.3 در مجموع 68 دندان شامل 34دندان در هر گروه و همچنین 16 دندان کنترل مورد بررسی و آزمایش قرار می گیرند .

تعیین حجم نمونه با استفاده از فرمول زیر میباشد:

n= Z1-α2+Z1-β2×[P11-P1+(P21-P2]d2=34

=34

α=0/05

P1=0/08

P2=0/47

β=0.02

d=0/3

روش نمونه گیری طبق مقالات انجام شده. و از دندانهای کشیده شده به علت های بیماری های پریو و ارتودنسی و پروتزی استفاده شده. و حجم نمونه ها با توجه به فرمول آماری ذکر شده میباشد.

روش : روش بر اساس مقالات و به صورت مشاهده و معاینه به وسیله ی میکروسکوپ

ابزار : میکروسکوپ جراحی اندودنتیک

84 عدد دندان پرمولر تک ریشه انسان که دارای یک کانال و ریشه مستقیم هستند انتخاب می گردند. این دندانها به

دلایل بیماری های پریودنتال، ارتودنسی و درمانهای پروتزی از بیماران 25 تا45سال و با رضایت بیماران به دست می آید. دندانها

در سالین 0.9 درصد و سدیم آزاید 0.02 درصد جهت جلوگیری از رشد باکتری ها تا زمان آزمایش نگه داری

می شوند. دندانها از جهت باکولینگوال و مزیودیستال جهت ارزیابی تعداد کانال و انحنا ریشه توسط

رادیوگرافی P.A دیجیتال، رادیوگرافی تهیه می گردد.

تمام دندانها از نظر وجود کرک، تحلیل خارجی و هرگونه دیفکت توسط میکروسکوپ جراحی اندودنتیک

مورد ارزیابی قرار می گیرند. نمونه ها درضمن بررسی مرطوب نگه داشته شده تا از احتمال ایجاد کرک درمحیط خشک جلوگیری گردد. دندانها به صورت تصادفی به2گروه

اینسترومنت شده و اینسترومنت نشده تقسیم می شود به طوری که در گروه اینسترومنت نشده 16 دندان و در گروه اینسترومنت شده 68 دندان قرارگیرد . نمونه های گروه

اینسترومنت شده به روش استاندارد به کمک فرز فیشور توربین با دور تند همراه خنک کننده آب و هوا تهیه حفره دسترسی شده و کانال هر نمونه به روش کرون داون به کمک

فایل Reciproc سایز 25 با تیپر 8 درصد به همراه شستشودهنده سدیم هیپوکلریت 2.5 درصد آماده سازی می شود.

طول کارکرد با قراردادن K File شماره 15 در داخل کانال و رویت نوک فایل از انتهای ریشه و با کاهش یک

میلی متر تعیین و با رادیوگرافی پری اپیکال دیجیتال تائید میگردد. آماده سازی با فایل های Reciproc در طول

کارکرد انجام، سپس کانال ها با 5 سی سی سدیم هیپوکلریت 5 درصد و5 سی سی EDTA  17درصد جهت

حذف اسمیرلایر شستشو داده می شوند.پس از تکمیل اینسترومنتیشن و شستشو، کانال ها با کن کاغذی استریل خشک و با گوتا پرکا و سیلر AH 26

با تکنیک تراکم جانبی پر می گردد.سپس گوتاپرکا از محل اوریفیس کانال قطع و گوتای باقیمانده در داخل کانال فشرده شد. نمونه ها در گاز

مرطوب تا سخت شدن سیلر قرارداده می شوند. قطعه ای از استخوان مندیبل گوسفند را جدا نموده و در داخل
استخوان فک گوسفند ابتدا یک حفره ای در محدوده ی کانال آلوئولار تحتانی عمود بر سطح خارجی
استخوان زده خواهد شد تا ضایعه استخوانی مصنوعی ایجاد شود سپس در امتداد محور طولی دندان ها حفره
دیگری عمود بر حفره اولیه زده خواهد شد تا دندان های مورد مطالعه در این حفره قرار گیرد جهت بازسازی
لیگامان پریودنتال واش اسپیدکس تهیه و پس از مخلوط کردن در داخل حفره ریخته خواهد شد و بلافاصله
دندان ها در داخل حفره قرار می گیرند بطوری که حدود 5 میلیمتر از اپکس دندان ها در حفره تحتانی قابل
رویت باشد.(بدون ساپورت استخوانی )
گروه اول به دو دسته 17 تایی تقسیم میشود در یک گروه3 میلی متر انتهایی بدون ساپورت استخوانی با اولتراسونیک قطع میشود و گروه دیگر 3 میلی متر انتهایی بدون ساپورت استخوانی با لیزر قطع میشود.
در گروه دوم دندان طوری داخل واش اسپیدکس قرار می گیرد که فقط 3 میلی متر از اپکس دندان در حفره تحتانی قابل رویت گردد(با ساپورت استخوانی.)

این گروه نیز به دو دسته 17 تایی تقسیم میشود در یک گروه 3 میلی متر انتهایی با لیزر قطع میشود و گروه دیگر 3 میلی متر انتهایی ریشه با اولتراسونیک قطع میشود.
گروه کنترل : که شامل 16 دندان می باشد،که به دو دسته ی 8تایی با ساپورت استخوانی و بون ساپورت استخوانی تقسیم میشود که 3میلی متر اپکس در هر گروه 4تا با لیزر و 4تا با اولتراسونیک قطع میشود
نمونه ها از مانت خارج شده و سطح قطع شده با میکروسکوپ جراحی اندودونتیک زایس از نظر وجود یا عدم
وجودکرک مورد ارزیابی قرا ر میگیرند

برای توصیف داده ها از آمار توصیفی شامل فراوانی ها ، درصد ها و جداول آماری استفاده خواهد شد.برای تحلیل داده های از نرم افزارspss ورژن 16 و آزمون مجذور کای یا تست دقیق فیشر استفاده می شود. سطح معنی داری 5 درصد در نظرگرفته می شود

جدول مقایسه ی ترک در گروه های لیزر و اولتراسونیک

کد های 1,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,21,22,23,25,27,28,29,30,31 از دفترچه ی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی و کد های1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 از راهنمای عمومی دفترچه ی راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی در جمهوری اسلامی ایران

جع آوری نمونه از محدودیت های طرح می باشد

همچنین نمونه ها در صورتی که در محیط خشک قرار گیرند ترک میزنند.لذا نمونه ها باید در محیط مرطوب قرار گیرند

لیزر، اولتراسونیک، قطع ریشه

Laser, ultrasonic, apicoectomy

1. Sjögren ULF, Hägglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J of endod 1990; 16(10): 498-504.

2. Silvio Taschieri MD, DDS, Tiziano Testori MD,DDS,Luca Francetti,MD,DDS,and Massimo Del Fabbro,PhD,BsC,Milan,Italy

3. Carr G. Advanced techniques and visual enhancement for endodontic surgery. The endodontic report. 1992; 7(1): 6-9.

4. Layton CA, Marshall JG, Morgan LA, Baumgartner JC. Evaluation of cracks associated with ultrasonic root-end preparation. Journal of endodontics. 1996; 22(4): 157-60

5. Frank RJ, Antrim DD, Bakland LK. Effect of retrograde cavity preparations on root apexes. Endod Dent Traumatol 1996; 12(2): 100-103.

6. De Bruyne MAA, De Moor RJG. SEM analysis of the integrity of resected root apices of cadaver and extracted teeth after ultrasonic root-end preparation at different intensities. Int Endod J 2005; 38(5): 310-19.

7. Aydemir S, Cimilli H, Yoruç ABH, Kartal N. Evaluation of two different root-end cavity preparation techniques: A scanning electron microscope study. European journal of dentistry. 2013; 7(2): 186.

8. Wallace JA. Effect of Waterlase laser retrograde root‐end cavity preparation on the integrity of root apices of extracted teeth as demonstrated by light microscopy. Australian Endodontic Journal. 2006; 32(1): 35-9.

9. Rahimi S, Yavari HR, Shahi S, Zand V, Shakoui S, Reyhani MF, et al. Comparison of the effect of Er, Cr-YSGG laser and ultrasonic retrograde root-end cavity preparation on the integrity of root apices. J of oral scie. 2010; 52(1): 77-81.

نمونه ها شامل دندان های پرمولر تک کانالی است که به علت بیماریهای پریودنتال و ارتودنسی و درمانهای پروتزی قابل نگهداری نبوده است با رضایت بیمار کشیده شده است مورد بررسی قرار میگیرد

ندارد

 بررسی مقایسه ای تاثیر اولتراسونیک و لیزر Er.Cr.YSGG در ایجاد ترک در ضمن قطع اپکس ریشه با و بدون ساپورت استخوانی

ندارد

ندارد

هزینه کلیه اقدامات انجام شده در این مطالعه به عهده مجری طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

ندارد

نتایج آزمایشها در صورت تمایل بیمار به اطلاع وی خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند

مجری موظف است پاسخگوی کلیه پرسش ها باشد. 

شرکت فرد در مطالعه کاملاً اختیاری است و در صورت عدم رضایت از نمونه بیمار از مطالعه حذف می شود

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری قبل از کشیدن دندانها از بیمار رضایت گرفته شده است و در صورت عدم تمایل بیمار نمونه ی مورد نظر وارد مطالعه نشد.

نام و نام خانوادگی بیمار/ داوطلب سالم ( یا قیم قانونی وی) و امضاء:                         تاریخ:           /       /       13 

امضاء بیمار/ داوطلب سالم ( یا قیم قانونی وی)