بررسی مقایسه ای مراقبت از دهان با چوب مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بستری بخش های مراقبت ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء (ص) زاهدان، 1397

بهداشت دهان و دندان در بیماران نیازمند مراقبت ویژه، مهم است زیرا در بهبود سلامتی و نتایج بالینی این بیماران تاثیرگذار است. مراقبت های دهان، به عنوان بخشی از مراقبت روزمره پرستاران، یک روش مهم برای کاهش بروز VAP می باشد(1).

        فلور دهان شامل یک گروه متنوع از میکروارگانیسم ها شامل باکتری ها، قارچ ها، مایکوپلاسماها، پروتوزوئیدها و تا حدودی ویروس ها می باشد. میکروارگانیسم ها در مناطق مختلف دهان باتوجه به ویژگی هایی مثل نیازهای تغذیه ای، وابستگی به اکسیژن و فعالیت متابولیک متفاوت هستند(2). مطالعات نشان دادند که مراقبت ناکافی از دهان می‌تواند باعث خشکی مخاط، کاهش جریان بزاق، التهاب مخاط دهان، ایجاد پلاک دندانی، التهاب لثه ها و تجمع باکتری های بیماری زا در دهان و حلق شود. این باکتری‌ها می‌توانند باعث عوارض موضعی و عمومی مانند استوماتیت، پوسیدگی دندان، عفونت بافت های اطراف دندان و در پی آن انتشار سیستمیک، عفونت باکتریمی و حتی سرایت عفونت به مفاصل و قلب گردند(2, 3). فلور دهان در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه نسبت به افراد سالم متفاوت بوده و حاوی ارگانیسم هایی است که می تواند به سرعت باعث ایجاد پنومونی شود. ترکیب فلور دهان و حلق این بیماران درعرض 48 ساعت پس از پذیرش از استرپتوکوک های گرم مثبت به پاتوژن های غالب گرم منفی تغییر پیدا می کند که اغلب این پاتوژن ها ایجاد کننده پنومونی وابسته به ونتیلاتور(VAP) هستند(4). سلول های اپی تلیوم دهان که از لب ها تا اروفارنکس را شامل می شوند در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه می توانند به راحتی به علت پرفیوژن ناکافی، عدم مصرف مایع و غذا و سمیت داروهای مصرفی بیمار، به میزان قابل توجهی آسیب ببینند(5). همچنین افزایش سطح پروتئاز در بزاق دهانی این بیماران باعث کاهش ترشح مواد گلیکوپروتئینی بنام فیبرونکتین از سلول های اپیتلیوم دهان می شود. بطور طبیعی فیبرونکتین موجود روی سطح سلول های اپی تلیوم به عنوان مکانیسم دفاعی میزبان عمل می کند و از چسبیدن پاتوژن ها به سطح غشای مخاطی دهان و حلق جلوگیری می کند. ترشح کم فیبرونکتین اجازه می دهد که غشای مخاطی دهان حاوی فلور طبیعی با پاتوژن های ویروسی مانند پسودوموناس آئروژینا جایگزین شود(6).

      بیماران تحت تهویه مکانیکی اغلب دهانی خشک به علت باز ماندن طولانی ‌مدت دهان دارند که ممکن است با عوارض جانبی داروهای مورد استفاده در درمان آنها تشدید شود(7). در افراد سالم بزاق به منظور حفظ سلامت دهان و دندان از طریق روان کنندگی، عملکرد ضد باکتری و خاصیت بافری بودن آن عمل می‌کند، اما در بیماران بستری در بخش ICU بزاق کافی و همچنین محرک های معمول برای تولید بزاق وجود ندارد(8) .

تامین بهداشت دهان و مراقبت از آن یکی از وظایف اصلی مراقبین بهداشتی و یک از جنبه های اساسی مراقبت پرستاری در بخش های مراقبت ویژه است(3،10). این بیماران به شدت به پرستاران برای رفع نیازهای تغذیه و بهداشت از جمله بهداشت دهان وابسته هستند. نتایج تحقیقات نشان می دهد بهداشت دهان و دندان پس از پذیرش در بخش مراقبت ویژه کاهش می یابد(11). همچنین گزارشات نشان می دهند که دانش پرستاران در این زمینه به روز نیست (12). آموزش مراقبت از دهان به دانشجویان پرستاری در دانشکده ها کم اهمیت تلقی شده و طی صد و بیست سال گذشته تغییر عمده‌ای نکرده است(13).  مطالعات نشان می دهد پرستاران بخش های ICU برای مراقبت از دهان در مقایسه با سایر اقداماتی که در این بخش ها انجام می شود، اهمیت و اولویت کمتری قائل می‌شوند(9, 10) .پرستاران ممکن است به دلایل مختلفی مانند ترس از جابجایی لوله تراشه، وقوع آسپیراسیون، افزایش ناراحتی و رنج بیمار، کمبود وقت، فقدان دانش و مهارت کافی در مراقبت از دهان و تصور اینکه مراقبت از دهان در مقایسه با سایر مراقبت ها از اولویت کمتری برخوردار است؛ تمایل به مراقبت از دهان بیمار نداشته و یا این کار را به دقت انجام ندهند(11).

       پروتکل استاندارد و مبتنی بر شواهد در زمینه نحوه دفعات و وسایل لازم برای مراقبت از دهان در بخش های ویژه وجود ندارد(10, 12) و پرستاران بسته به تجارب آموزشی و عملی خود و یا روش‌های معمول مورد استفاده در بخش ها از روش ها و وسایل متفاوتی در مراقبت از دهان استفاده می‌کنند (4, 13). گزارشات همچنین نشان می‌دهد که عواملی مانند محیط کار پرستاران، امکانات در دسترس آن ها، نگرش آن ها نسبت به اقدامات مراقبتی و نیز داشتن وقت کافی و تعداد پرستاران در انجام مراقبت از دهان و کیفیت انجام این مراقبت‌ها نقش دارد (14). برخی از مطالعات نیز نشان داده اند که اگرچه پرستاران برای تامین راحتی و جلوگیری از عوارض و حفظ عملکردهای بیماران مسئولیت دارند، معمولا نیازهای مراقبتی بیماران را بر اساس فوریت مشکلات پزشکی و علل پذیرش بیماران اولویت بندی نموده(15) و فاقد دانش و رسیدگی لازم برای تشخیص نیاز به مراقبت از دهان و تصمیم‌گیری در مورد زمان دفعات و نحوه انجام این کار هستند(16). در مطالعه ای پرستاران ابراز کرده اند که دوره های آموزشی نتوانسته آمادگی لازم برای مراقبت درست از دهان بیمار را در آن ها ایجاد کند(17). در مطالعه دیگری که بر روی ۱۰۳ پرستار ICU انجام شده است تنها ۶۲%  از پرستاران اعلام کردند که در مورد مراقبت از دهان آموزش دیدند و ۵۸% از آنها اعلام کردند که به آموزش بیشتری در مورد مراقبت از دهان نیاز دارند(2). همچنین بررسی انجام شده روی پرستاران ۵۹ بخش ICU در اروپا نشان داد اگر چه ۷۷% از پرستاران اعلام کردند که در مورد مراقبت از دهان آموزش دیده اند اما ۹۳% از آنها اظهار داشتند که به دانش بیشتری در این زمینه نیاز دارند. همچنین یک سوم از پرستاران در این مطالعه، مراقبت از دهان را ناخوشایند و حدود دو سوم آنها این کار را مشکل توصیف کرده‌اند (18). همه بیماران آی سی یو ممکن است بهداشت دهانی ضعیف داشته باشند، ولی بیماران تحت تهویه مکانیکی در معرض خطر بیشتری هستند(18). بنابراین مراقبت ناکافی از دهان می تواند در ایجاد عوارض کشنده ای مانند پنومونی مرتبط با ونتیلاتور نقش داشته باشد(2, 19).

     عفونت های ریه شایع ترین عفونت های بیمارستانی در بیماران بخش مراقبت ویژه محسوب می شوند و مسئول 65% کل عفونت های بیمارستانی در این بیماران می باشند(20) پنومونی وابسته  به ونتیلاتور دومین عفونت شایع بیمارستانی(21, 22) و اولین عفونت شایع در بخش های مراقبت های ویژه (23) و عمده‌ترین دلیل مرگ و میر در میان عفونت‌های تنفسی در آی سی یو است(24). پنومونی وابسته  به ونتیلاتور یک عفونت تنفسی است که ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از لوله گذاری داخل تراشه و تهویه مکانیکی رخ می‌دهد(25). بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور میزان مرگ و میر را ۲۰ تا ۵۵% و همچنین طول مدت اقامت در بیمارستان را به شش روز افزایش می دهد. علاوه بر این به ازای هر بار عفونت پنومونی مرتبط با ونتیلاتور حدود ۴۰ هزار دلار تخمین هزینه شده است(26). میزان مرگ و میر ناشی از VAP نسبت به سایر پنومونی های بیمارستانی بیشتر و حدود ۷۱  %می باشد. بروز این عارضه با افزایش طول مدت تهویه مکانیکی، استفاده بیشتر از منابع نیروی انسانی و هزینه درمان همراه است. پنومونی وابسته به ونتیلاتور به عنوان یک چالش برای کارکنان بخش مراقبت ویژه شناخته شده است(27). امروزه پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور از اولویت‌های اساسی در تمامی بخش‌های مراقبت ویژه است زیرا به طور متوسط ۲۵% بیماران بستری تحت تهویه مکانیکی در بخش مراقبت ویژه در معرض این عارضه قرار دارند(28).

     مطالعات متعددی بهداشت دهان را در پیشگیری از وقوع پنومونی مورد ارزیابی قرار دادند. تدابیر پیشگیرانه از طریق بهداشت دهان شامل ساکشن زیر گلوت، برداشتن پلاک های دندانی از طریق مسواک زدن و استفاده از دهانشویه های ضد باکتریال می باشد. نتایج مطالعات صورت گرفته نشان می‌دهد که بکارگیری روتین بهداشت دهان به عنوان یک مراقبت استاندارد سبب کاهش ۶۰% در بروز پنومونی در بیماران تحت تهویه مکانیکی خواهد شد (29). پلاک دندانی به سرعت در دهان بیماران بخش مراقبت ویژه و ظرف مدت 72 ساعت تشکیل می شود و کلونی سازی توسط پاتوژن های میکروبی افزایش می یابد (19). کلونیزاسیون پلاک ها ممکن است در غیاب مراقبت های بهداشتی مناسب دهان و با خشک شدن حفره دهان به علت بازماندن طولانی مدت دهان که اثر بافری و پاک کنندگی بزاق را کاهش می دهد و همچنین اختلال در مکانیسم های دفاعی بیمار در برابر عفونت، تسریع شود (30). پلاک های دندانی یک محیط بیولوژیک پیچیده است که در برابر کنترل شیمیایی نسبتاً مقاوم است و نیاز به تخریب مکانیکی مانند مسواک زدن برای حداکثر تاثیر دارد(31).  Fourrier و ﻫﻤﻜﺎران ، در ﻳﻚ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺗﻮﺻﻴﻔﻲ  ﺑﺮ روی 57 بیمار ICU  ارﺗﺒﺎط ﺑﻴﻦ ﭘﻼک دﻧﺪاﻧﻲ ،ﻛﻠﻮﻧﻴﺰاﺳﻴﻮن دﻫﺎﻧﻲ و ﻋﻔﻮﻧﺖ ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﻲ را ﻧﺸﺎن دادﻧﺪ .آﻧﻬﺎ ﺑﻪ ﻣﺪت 5 روز از ﺑﺪو  ﭘﺬﻳﺮش ﻫﺮ ﺑﻴﻤﺎر  از ﭘﻼک دﻧﺪاﻧﻲ و ﻧﻴﺰ ﺗﺮﺷﺤﺎت ﺗﺮاﺷﻪ ﻛﺸﺖ  ﺗﻬﻴﻪ ﻛﺮده و ﻳﻚ ارﺗﺒﺎط ﻗﻮی ﺑﻴﻦ ﺑﺎﻛﺘﺮی ﻫﺎی ﻣﻮﺟﻮد در ﻛﺸﺖ ﭘﻼک دﻧﺪاﻧﻲ ﺑﺎ ﺑﺎﻛﺘﺮی ﻫﺎی ﻣﻮﺟﻮد در ﻛﺸﺖ ﺗﺮﺷﺤﺎت ﺗﺮاﺷﻪ ﻳﺎﻓﺘﻨﺪ(32).پلاک های دندانی هم از طریق عوامل ضد میکروبی مثل دهانشویه ها و هم از طریق مسواک قابل برداشت هستند. نتایج مطالعات در استفاده از مسواک جهت برداشتن پلاک های دندانی و متعاقب آن کاهش VAP متناقض است(33).

 تعدادی از مطالعات استفاده از مسواک را از عوامل خطر ایجاد VAP ذکر کردند و دلیل آن را ریزش عوامل میکروبی به دنبال مسواک زدن به ته حلق و انتقال آن به ریه دانستند(34). یاهو و همکاران در مطالعه ای نشان دادند که دو بار مسواک زدن در روز با آب مقطر سبب کاهش قابل ملاحظه ی VAP در مقایسه با گروه کنترل شد (35). نتایج یک مطالعه مروری، مسواک زدن را به عنوان جزئی از یک مراقبت استاندارد دهان در بیماران تحت تهویه مکانیکی پیشنهاد کرده است(36). به نظر می‌رسد که استفاده از مسواک همراه با دهانشویه کلرهگزیدین در پیشگیری از VAP اثر بهتری دارد. همچنین مسواک اطفال برای بیماران با لوله تراشه راحت‌تر و با بهبود کیفیت مراقبت از دهان همراه خواهد بود(37). یکی از روش های پیشگیری از VAP استفاده از محلول های شیمیایی دارای اثرات آنتی باکتریال است.یکی از این محلول ها محلول کلرهگزیدین است.ﻛﻠﺮﻫﮕﺰﻳﺪﻳﻦ ﻳﻚ آنتی ﺑﻴﻮﺗﻴﻚ وﺳﻴﻊ اﻟﻄﻴﻒ اﺳﺖ ﻛﻪ در ﺟﻤﻌﻴﺖ ﺳﺎﻟﻢ  به ﻋﻨﻮان ﻣﺤﻠﻮل ﺷﺴﺘﺸﻮ ﺑﺮای ﻛﻨﺘﺮل ﭘﻼک دﻧﺪاﻧﻲ و ﺟﻠﻮﮔﻴﺮی و درﻣان ژﻧﮋوﻳﺖ اﺳﺘﻔﺎده میﺷﻮد (38). ﻛﻠﺮﻫﮕﺰﻳﺪﻳﻦ ﻣﺎﻧﻊ از ﭼﺴﺒﻴﺪن ﺑﺎﻛﺘﺮی ﻫﺎ ﺑﻪ دندان و مخاط دﻫﺎن میﺷﻮد  و از ﻃﺮﻳﻖ اﻓﺰاﻳﺶ ﻧﻔﻮذﭘﺬﻳﺮی دﻳﻮاره ﺳﻠﻮﻟﻲ ﺑﺎﻛﺘﺮی و ﺗﻐﻴﻴﺮ در ﺗﻌﺎدل اﺳﻤﻮﺗﻴﻚ آن ﺑﺎﻋﺚ آﺳﻴﺐ دﻳﺪن ﺑﺎﻛﺘﺮی می شود(39). اﮔﺮﭼﻪ ﻛﻠﺮﻫﮕﺰﻳﺪﻳﻦ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﻣﻮﺛﺮﺗﺮﻳﻦ ﺿﺪﭘﻼک در ﺗﺤﻘﻴﻘﺎت ﺗﻮﺻﻴﻪ ﺷﺪه اﺳﺖ(19) وﻟﻲ ﺑﻪ ﻋﻠﺖ ﻧﺎﻛﺎﻓﻲ ﺑﻮدن ﺷﻮاﻫﺪ ﺑﺮای اﺛﺮ ﺑﺨﺶ ﺑﻮدن آن، ﻫﻨﻮز ﺗﻮﺳﻂ CDC ﺗﻮﺻﻴﻪ نشده اﺳﺖ (39). ریچارد و همکاران استفاده از آنتی‌بیوتیک غیرقابل جذب را برای پاک سازی انتخابی دستگاه گوارش راهی برای کاهش میزان بروز عفونت‌های بیمارستانی عنوان کرده‌اند، اما خاطر نشان می کنند که این روش احتمال ایجاد گونه های مقاوم را افزایش می دهد (40). اما مسئله ای که در مراقبت از دهان همچنان مطرح است چگونگی مراقبت مکانیکی دهان بیماران دارای لوله تهویه مکانیکی می باشد. پرستاران ICU در انجام مراقبت مکانیکی از دهان دچار شک و تردید می شوند زیرا وجود لوله تراشه فضای دهان را محدود می‌کند و با ترس از جابجایی و خارج شدن لوله تراشه همراه است (41). سواب پنبه ای که معمولا جهت مراقبت از دهان مورد استفاده قرار می گیرد در تحریک ترشح بزاق موثر است اما در برداشتن پلاک دندان موثر نیست(45). تاکید شده مسواک زدن نسبت به سواب کشیدن ارجح تر است، اما سواب روشی رایج در مراقبت از دهان بیماران دارای لوله تراشه می باشد(44). برخی مطالعات نشان دادند مسواک سبب تقویت تاثیر محلول کلرهگزیدین 12/0% نسبت به سواب پنبه ای بر پیشگیری از پنومونی مرتبط با ونتیلاتور نمی‌شود (34).در صورتی که در مطالعه ی دیگری استفاده از مسواک با محلول کلرهگزیدین 2/0% سبب کاهش قابل ملاحظه ای در شمارش باکتری های دهان نسبت به گروه استفاده از محلول کلرهگزیدین 2/0% با اسفنج شده بود. در مطالعه ی یادشده شیوع پاتوژن های تنفسی در گروه مسواک کمتر از گروه سواب بود، هر چند که این کاهش از لحاظ آماری معنادار نبود (46).

سازمان بهداشت جهانی(WHO) به منظور غلبه بر عوارض جانبی داروها و همچنین مقاومت به آنتی بیوتیک ها توصیه کرده است که تحقیقاتی برای یافتن مواد طبیعی مانند عصاره گیاهان به عمل آید (42). درﺧﺖ مسواک ﻳﺎ اراک  ﺑﺎ ﻧﺎم  علمی  Salvadora persica » از ﺧﺎﻧﻮاده «Salvadoraceae ﻳﻜﻲ از ﮔﻴﺎﻫﺎﻧﻲ اﺳﺖ ﻛﻪ در زﻣﻴﻨﻪ ی ﺑﻬﺪاﺷﺖ دﻫﺎن و دﻧﺪان در ﻣﺘﻮن اﺳﻼﻣﻲ ﺑﺮ روی آن ﺗﺄﻛﻴﺪ بسیاری شده اﺳﺖ (43). ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ آﻧﺎﻟﻴﺰﻫﺎی ﻓﻴﺘﻮﺷﻴﻤﻴﺎﻳﻲ ﻛﻪ ﺑﺮ روی اﻳﻦ ﮔﻴﺎه اﻧﺠﺎم ﮔﺮﻓﺘﻪ اﺳﺖ ﺑﺮﺧﻲ از ﻣﻮاد ﻃﺒﻴﻌﻲ ﻣﻬﻢ ﻣﻮﺟﻮد در اﻳﻦ ﮔﻴﺎه ﺷﺎﻣﻞ ﻛﻠﺮور ﺳﺪﻳﻢ، اﮔﺰاﻻت ﻛﻠﺴﻴﻢ، ﺳﻴﻠﻴﻜﺎ، ﻓﻠﻮراﻳﺪ، ﺗﺮﻛﻴﺒﺎت ﺳﻮﻟﻔﺎﺗﻪ، وﻳﺘﺎﻣﻴﻦ C و اﺳﻴﺪﺗﺎﻧﻴﻚ ﺗﺸﺨﻴﺺ داده ﺷﺪه اﺳﺖ(44). تاثیر چوب مسواک بر پاتوژن های موثر در پوسیدگی دندان ثابت شده است(45, 46). سایر اثرات فارماکولوژیک چوب مسواک از جمله اثرات ضد التهابی(47)، آنتی اکسیدانی(48)، ترمیم کننده زخم(49) و اثرات آرامبخشی آن (50)نیز به اثبات رسیده است. چوب مسواک علاوه بر حذف مکانیکی پلاک باکتریایی، از رشد میکروب‌های دهان و پلاک دندانی جلوگیری می کند؛ همچنین دارای خاصیت ضد میکروبی است که روند فساد دندان را متوقف می کند و مانع از توانایی رشد چندین میکروارگانیسم مختلف می شود(51).

با توجه به مزایای درمانی آن چوب مسواک معمولاً توسط جمعیت های بسیاری از کشورهای در حال توسعه استفاده می شود(52). عصاره های ضد میکروبی از بخش‌های مختلف پرسیکا به دست آمده است و به طور علمی ثابت شده این عصاره ها در مقایسه با اثربخشی ضدعفونی کننده های خوراکی از جمله کلرهگزیدین گلوکونات موثرتر می باشد (53). در ﻣﻄﺎﻟﻌﺎﺗﻲ اﺛﺒﺎت ﺷﺪه ﻛﻪ در اﻓﺮاد ﻣﺼﺮف ﻛﻨﻨﺪه ﭼﻮب ﻣﺴﻮاک، ﻧﻴﺎز ﺑﻪ درﻣﺎن بیماریﻫﺎی دﻫﺎن و دﻧﺪان، ﺑﻪ ﺧﺼﻮص درﻣﺎن ﭘﻼک و اﻟﺘﻬﺎﺑﺎت لثه ای کاهش یافته اﺳﺖ. چوب ﻣﺴﻮاک ﻧﻘﺶ ﺑﻪ ﺳﺰاﻳﻲ در اﺣﻴﺎ و ﺣﻔﻆ لثه ها، کاهش ﺧﻮنریزی، التهابات ﻟﺜﻪ ای و ﺑﺎﻓﺖهای اﻃﺮاف دﻧﺪان، ﺟﻠﻮﮔﻴﺮی از ﺗﺸﻜﻴﻞ ﭘﻼک و ﭘﻮﺳﻴﺪﮔﻲ رﻳﺸﻪ  ﻫﺎی دﻧﺪان دارد ﻛﻪ اﻳﻦ ﺑﻪ ﺧﻮاص ﻣﻜﺎﻧﻴﻜﻲ ﻓﻴﺒﺮﻫﺎ  و اﻣﻼح آن و آزادﺳﺎزی ﻣﻮاد ﺷﻴﻤﻴﺎﻳﻲ ﻣﺜﻞ ﺗﺮی ﻣﺘﻴﻞ آﻣﻴﻦ، ﺳﺎﻟﻮادورﻳن، رزﻳﻦ ﻫﺎ و ترکیبات اﺳﺎﻧﺲ، ﺳﺎﭘﻮﻧﻴﻦ، وﻳﺘﺎﻣﻴﻦ ث، ﻓﻼوﻧﻮﺋﻴﺪﻫﺎ، اﺳﺘﺮول ﻫﺎ، اﻣﻼح ﻣﺨﺘﻠﻒ و ﻓﻠﻮراﻳﺪ واﺑﺴﺘﻪ اﺳت(54, 55).

سازمان بهداشت جهانی (WHO) استفاده از چوب مسواک را به عنوان ابزاری کارآمد و موثر برای بهداشت دهان توصیه و ترغیب کرده است (56). باتوجه به مطالب فوق و مطالعات انجام شده با هدف بررسی تاثیر چوب مسواک بر فلور طبیعی و پاتوژن های حفره ی دهان افراد سالم و تاثیرگذاری آن به صورت بهبود فلور نرمال دهان، به نظر می رسد که چوب مسواک می تواند با افزایش بهداشت دهان و کاهش پلاک های دندانی و خاصیت ضد میکروبی، باعث کاهش VAP در بیماران ونتیله ای شود که معمولاً در بهداشت دهان بیشترین مشکل را دارند(57) و البته در بررسی متون انجام شده مطالعه ای که تاثیر مراقبت از دهان بیماران بستری در بخش های ویژه ی ICU را با چوب مسواک و همچنین ارتباط آن با بروز VAP مورد بررسی قرار داده باشد، یافت نشد و همچنین با توجه به این مطلب که استفاده از چوب مسواک جزو اعتقادات مذهبی و عادات بهداشتی و فرهنگی ساکنین این منطقه از کشور نیز می باشد و نسبت به محلول دهانشویه ی کلر هگزیدین ارزانتر، با عوارض کمتر و در دسترس تر است؛ پژوهشگران تصمیم گرفتند مطالعه ی کارآزمایی بالینی با هدف بررسی مقایسه ای مراقبت از دهان با چوب مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بستری بخش های مراقبت ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء (ص) زاهدان، 1397، طراحی و انجام دهند.

مروری بر تحقیقات گذشته داخلی و خارجی:

جهت دست یابی به مطالعات انجام شده پیرامون این پژوهش جست و جوی وسیع و دقیق کلیدواژه های استاندارد Mesh در بانک های اطلاعاتی فارسی و لاتین با کلید واژه های فارسی ' مراقبت دهان، پنومونی وابسته به ونتیلاتور، بخش مراقبت ویژه، چوب مسواک، دهانشویه کلرهگزیدین' و کلید واژه های انگلیسی[Oral care, Ventilator Associated Pneumonia, Critical Care Unit, Salvadora persica chewing stick (miswak), chlorhexidine mouthwash ]؛

در پایگاه های اطلاعاتی (SID, ProQuest, Elsevier, Magiran, Springer, PubMed, Sciencedirect) بین سال های 2008 تا 2018 جستجو انجام شد و تحقیقات مربوط از بین مقالات، که از نظر ماهیت و محتوا به لحاظ موضوعی با تحقیق حاضر مرتبط بوده، انتخاب شده اند که به ترتیب نزدیکی به زمان و مشابهت با نوع مطالعه حاضر، چند تحقیق مرتبط تر در ذیل ذکر می گردد:

مطالعات داخلی:

نصیریان و همکاران (2016) مطالعه ای را با عنوان 'تاثیر مسواک نرم و آب مقطر بر بروز پنومونی ناشی از ونتیلاتور در بخش مراقبت های ویژه' انجام دادند. این مطالعه با هدف تعیین تأثیر مسواک زدن دندان ها با آب مقطر بر بروز VAP در بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه (ICU) در یزد انجام شد. در این کارآزمایی بالینی تصادفی، 168 بیمار با حداقل 20 دندان وارد مطالعه شدند و به طور تصادفی به دو گروه کنترل و مداخله تقسیم شدند. در گروه مداخله، دندان های بیمار دو بار در روز با مسواک کودکان و آب مقطر به علاوه مراقبت های روزمره شستشو داده شد. بیماران گروه کنترل مراقبت های روتین را بر اساس پروتکل ICU (کنترل فشار کاف لوله تراشه ، شستشو دهان با نرمال سالین، استفاده از  دهانشویه کلرهگزیدین 2/0 درصد آغشته به سواب و مالش آن بر روی سطح زبان وساکشن عمیق دهان) سه بار روز (در صبح، بعد از ظهر و در شب)دریافت کردند. نمره کلینیکی بالینی ریه (CPIS) برای تشخیص VAP مورد استفاده قرار گرفت. یافته ها نشان داد که در مجموع 6/38٪ از بیماران در هر دو گروه به VAP مبتلا شدند. اختلاف معنی داری در میزان بروز VAP در روز پنجم بین دو گروه وجود داشت(05/0<p ). شیوع VAP ارتباط معنی داری با سیگار کشیدن (001/0> P)، بیماری های زمینه ای (001/0>P)، مدت بستری شدن (002/0=P) و سن (001/0<p) داشت. انتروباکتر شایع ترین میکروارگانیسم در هر دو گروه بود. نتایج نشان داد که دو بار مسواک زدن در روز با آب مقطر، میزان بروز VAP را در بیماران بستری در ICU کاهش می دهد. بنابراین توصیه شد پرستاران در مراقبت از بیماران تحت تهویه مکانیکی، مسواک زدن دندان های بیماران را با آب مقطر به عنوان بخشی از مراقبت های دهانی روزانه بیماران استفاده کنند (58).

در این مطالعه از اثر مکانیکی مسواک برای پاکسازی دهان بیماران استفاده شده است و با توجه به نتایج حاصل از این پژوهش، پژوهشگر از روش اجرای مطالعه و همچنین یافته های این پژوهش برای انجام مطالعه خویش ایده گرفته است.

عباسی نیا و همکاران (2016) در یک مطالعه ی کارآزمایی بالینی با هدف ارزیابی 'تاثیر برنامه مراقبتی تنفسی طراحی شده بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بدحال تحت تهویه مکانیکی' ۶۴ بیمار را با روش نمونه گیری در دسترس از بین بیماران بدحال اینتوبه بستری در آی سی یو بیمارستان الزهرای اصفهان انتخاب نمودند.بیماران به صورت تصادفی به  دو گروه مداخله و کنترل اختصاص داده شدند. در گروه مداخله یک برنامه مراقبت راه تنفسی فوقانی و در گروه کنترل مراقبت های روتین از بیمار به عمل آمد.مداخله شامل ساکشن ناحیه ساب گلوتئال قبل از هر تغییر پوزیشن، اندازه گیری و تنظیم فشار کاف لوله تراشه در محدوده ی 25 سانتی متر آب (دو بار در روز ساعت8:00 و20:00) و تنظیم ارتفاع تخت در محدوده 45 درجه با استفاده از گونیا (دو بار در روز ساعت 8:00 و20:00)بود. پرسشنامه عفونت ریوی بالینی اصلاح شده (CPIS) قبل از شروع مداخله و در روز سوم و چهارم مطالعه تکمیل گردید. یافته‌های این مطالعه نشان داد که تا روز سوم مطالعه میزان بروز VAP در هر دو گروه مشابه بود با این حال، شیوع VAP در روز پنجم مطالعه در گروه مداخله به طور معناداری کمتر از گروه کنترل بود. در نتیجه این مطالعه نشان داد که برنامه مراقبت راه تنفسی فوقانی، میزان بروز VAP را کاهش می دهد. بنابراین توصیه می‌شود پرستاران این برنامه را برای پیشگیری از VAP اجرا نمایند(59).

از نتایج این مطالعه می توان به اهمیت مراقبت از حفره ی دهان و فارنکس و ساکشن ناحیه ساب گلوتئال در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور پی برد.

خنجری و همکاران (2016) در یک مطالعه توصیفی با 'هدف بررسی عملکرد پرستاران در زمینه مراقبت از دهان کودکان دارای تهویه مکانیکی' تعداد 100 پرستار شاغل در بخش‌های مراقبت ویژه کودکان بیمارستان های منتخب تهران را به صورت نمونه گیری در دسترس مورد مطالعه انجام دادند. ابزار پژوهش شامل فرم مشخصات جمعیت شناختی و سه نوع چک لیست بررسی عملکرد، بر اساس توصیه‌های مبتنی بر شواهد موجود در راهنمای بالینی بهداشت دهان در کودکان دارای تهویه مکانیکی بود. عملکرد هر پرستار توسط یکی از سه نوع چک لیست، سه مرتبه و در نوبت‌های کاری مختلف مشاهده و بررسی شد. نمره عملکرد پرستاران در سه سطح زیر 50 درصد، بین50 تا 9/74درصد و بالای 75 درصد طبقه بندی شد. یافته ها نشان داد که بیش از نیمی از پرستاران (67%) میانگین نمره عملکرد زیر 50 درصد، 24درصد میانگین نمره عملکرد 50 درصد تا 9/74 درصد و تنها 9 درصد از شرکت کنندگان میانگین نمره عملکرد بالای 75 درصد را کسب کردند. بالاترین نمره عملکرد پرستاران مربوط به پوشیدن دستکش (%980) و کمترین آن مسواک زدن (0%) بود. بنابراین با توجه به عملکرد ضعیف پرستاران در به کارگیری راهنمای بالینی، به نظر می‌رسد ارائه راهکارهای لازم جهت آموزش پرستاران، فراهم کردن امکانات مناسب جهت اجرای پروتکل‌های مبتنی بر شواهد در زمینه بهبود کیفیت مراقبت‌های بالینی امری ضروری است (60).

نتایج این مطالعه نشان داد پرستاران شاغل در بخش های مراقبت ویژه در مورد مراقبت از دهان عملکرد ضعیفی دارند و نیاز به آموزش و ارائه ی راهکارهای مناسب کاربردی تری در مورد رعایت بهداشت دهان بیماران می باشد.

رضایی و همکاران (2014) در کارآزمایی بالینی تصادفی شده با هدف ' مقایسه ی تأثیر دهان شویه ی حاوی عصاره ی چوب مسواک/ آلوئه ورا و کلرهگزیدین بر شاخص لثه در بیماران دارای لوله تراشه' تعداد 76 بیمار دارای لوله تراشه بستری در بخش مراقبت های ویژه شهرستان یزد را در دو گروه مداخله (38) و کنترل(38) تحت مطالعه قرار دادند. ﻣﺮﺍﻗﺒﺖ ﺍﺯ ﺩﻫﺎﻥ ﺩﺭ ﺑﻴﻤﺎﺭﺍﻥ ﮔﺮﻭﻩ ﻣﺪﺍﺧﻠﻪ ﺑﺎ ﺍﺳﺘﻔﺎﺩﻩ ﺍﺯ ﺩﻫﺎﻥ ﺷﻮﻳﻪ ﻱ حاوی عصاره ﭼﻮﺏ ﻣﺴﻮﺍﻙ / ﺁﻟﻮﺋﻪﻭﺭﺍ ﻭ ﺩﺭ ﺑﻴﻤﺎﺭﺍﻥ ﮔﺮﻭﻩ کنترل ﺑﺎ دهانشویه ﻛﻠﺮﻫﮕﺰﻳﺪﻳﻦ2/0% ﺍﻧﺠﺎﻡ ﮔﺮﻓﺖ. ﺭﻭﺵ مراقبت از دهان ﺯﻣـﺎﻥ ﻭ ﺩﻓﻌـﺎﺕ ﺩﻫﺎﻥ ﺷﻮﻳﻪ ﺩﺭ ﻫﺮ ﺩﻭ ﮔﺮﻭﻩ ﺑﻪ ﻳـﻚ ﺻـﻮﺭﺕ ﺍﻧﺠـﺎﻡ ﮔﺮﻓـﺖ. برای ﺗﻤـﺎﻣﻲ ﺑﻴﻤـﺎﺭﺍﻥ هر 3-2 ساعت ﺷستشوی ﺩﻫﺎﻥ ﺑﺎ ﻧﺮﻣﺎﻝﺳﺎﻟﻴﻦ ﻭ ﺳﺎﻛشن ﺗﺮﺷﺤﺎﺕ ﻃﺒﻖ روتین ﺑﺨـﺶ ﺍجراشد. برای جمع آوری اطلاعات از پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک و ابزار شاخص لثه استفاده شده است. یافته ها نشان داد ﺩﻭ ﮔﺮﻭﻩ ﺍﺯ ﻧﻈﺮ ﻭﻳﮋﮔﻲﻫﺎﻱ ﺩﻣﻮﮔﺮﺍﻓﻴﻚ ﻭ ﻋﻮﺍﻣﻞ ﺧﻄﺮ ﻣﺸﺎﺑﻪ ﺑﻮﺩﻧﺪ. ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ﺷﺎﺧﺺ ﻟﺜﻪ ﻗﺒﻞ ﺍﺯ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺩﺭ ﮔﺮﻭﻩ ﻣﺪﺍﺧﻠﻪ و کنترل یکسان بود که در ﻫﺮ ﺩﻭ ﮔﺮﻭﻩ ﭘﺲ ﺍﺯ ﻣﺪﺍﺧﻠﻪ ﻛﺎﻫﺶ ﻣﻌﻨﺎﺩﺍﺭﻱ ﺩﺍﺷﺖ p=0/0001) ). شاخص لثه در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل  کاهش بیشتری داشت(p=0/0001). نتایچ نشان داد که ﺩﻫﺎنشویه ی ﮔﻴﺎﻫﻲ حاوی عصاره ﭼﻮﺏ ﻣﺴﻮﺍﻙ / ﺁﻟﻮﺋﻪﻭﺭﺍ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﻛﻠﺮﻫﮕﺰﻳﺪﻳﻦ ﺗﺄﺛﻴﺮ ﺑﻴﺸﺘﺮﻱ ﺑﺮ ﺑﻬﺒﻮﺩ ﺷﺎﺧﺺ ﻟﺜﻪ ﺩﺍﺭﺩ(61).

در این مطالعه بررسی تاثیر استفاده از عصاره ی چوب مسواک بر شاخص لثه بررسی شده است، اما پژوهشگران قصد دارند در مطالعه ی حاضر بجای عصاره چوب مسواک که فقط از طریق شیمیایی منجر به پاکسازی حفره ی دهان می شود، از چوب مسواک استفاده کنند تا هم از تاثیر مکانیکی مسواک و هم تاثیر شیمیای آن برای پاکسازی حفره ی دهان و تاثیرش بر بروز VAP مطالعه گردند. لذا پژوهشگر می تواند از روش تحقیق این مطالعه در نگارش و انجام مراحل پژوهش خود استفاده کند.

استاجی و همکاران (2013) مطالعه ای  را با عنوان 'مقایسه تاثیر محلول کلرهگزیدین و مسواک در پیشگیری از ضایعات دهان بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه' انجام دادند. هدف از این مطالعه مقایسه تاثیر محلول کلرهگزیدین و مسواک در پیشگیری از ضایعات دهان بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان امداد شهید بهشتی سبزوار بود. در این کارآزمایی بالینی تصادفی شده تعداد 30 بیمار با روش مبتنی بر هدف انتخاب و سپس با استفاده از روش بلوک های جایگشتی به دو گروه مداخله (15) و کنترل (15) تقسیم شدند. در گروه مداخله  با استفاده از یک مسواک بچه گانه ی نرم و خمیر دندان حاوی فلوراید به اندازه نیم سانتیمتر ابتدا تمام سطوح داخلی و خارجی دندان‌ها و لثه‌ها با حرکات چرخشی و سپس سطوح زبان و کام با حرکات عقب به جلو مسواک زده شدند. در گروه کنترل دهانشویه با محلول کلرهگزیدین 2/0درصد به روش روتین بخش انجام شد بدین صورت که در یک رسیور استریل ۵ میلی لیتر از دهانشویه ریخته و به وسیله یک پنبه گلوله شده آغشته به محلول کلرهگزیدین هر هشت ساعت یک بار به مدت دو دقیقه در طی چهار روز حفره دهان، زبان و دندان ها شست و شو داده ‌شدند. برای جمع آوری اطلاعات از چک لیست اطلاعات دموگرافیک و چک لیست سلامت دهان، ابزار بررسی دهان بواس اصلاح شده (BOAS)و MPS استفاده شده است. یافته ها نشان داد که مسواک و دهانشویه کلر هگزیدین در پیشگیری از ضایعات دهان موثرند اما در مواردی که از مسواک استفاده شده، روند بهبود وضعیت بهداشت دهان بیمار بهتر بوده است.نتایج مشخص کرد که استفاده از مسواک و خمیر دندان اثر قابل توجهی در کاهش ضایعات دهان در مقایسه با محلول کلر هگزیدین دارد (62).

در مطالعه ی فوق تاثیرگذاری محلول کلرهگزیدین در مقایسه با مسواک معمولی مورد بررسی قرار گرفته است که البته محققین از روش اجرا و همچنین یافته های این پژوهش در  قسمت نگارش بیان مسئله بهره برده است.

سیفی و همکاران (2013) مطالعه ای را با هدف بررسی 'تاثیر ساکشن ترشحات ساب گلوتیک بر میزان پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه' انجام دادند. این مطالعه کارآزمایی بالینی بر روی ۸۰ بیمار تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش مراقبت ویژه بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص) تهران در دو گروه مداخله (40) و کنترل(40) انجام شده است. در این مطالعه بیماران در دو گروه قرار گرفتند که در یک گروه با لوله تراشه معمولی و در گروه دیگر با لوله تراشه دارای مجرای مخصوص جهت ساکشن ترشحات ساب گلوتیک انتوبه شدند. در گروه مداخله ساکشن ترشحات ساب گلوت به طور متناوب هر یک تا دو ساعت به مدت ۱۸ ساعت شبانه روز در سه روز اول انجام شد و در گروه کنترل به علت نوع لوله ساکشن ترشحات ساب گلوت انجام نشد.میزان بروز پنومونی در ۵ روز اول در دو گروه مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت.یافته ها نشان داد میزان بروز پنومونی در گروه مداخله(8/10%) و در گروه کنترل و بدون ساکشن(9/18%) بود. نتایج این مطالعه نشان داد که میزان عفونت ریوی وابسته به ونتیلاتور زودرس را می‌توان با استفاده از لوله تراشه های دارای مجرای  مجزای مخصوص جهت ساکشن ترشحات ساب گلوتیک کاهش داد (63).

در مطالعه ی فوق تاثیرگذاری ساکشن ترشحات ساب گلوتیک بر میزان VAP مورد بررسی قرار گرفته است که می توان از روش اجرا و نتایج استفاده کرد.

ترقی و همکاران(2011) مطالعه ای را تحت عنوان 'ارزیابی اثرات آنتی باکتریال دهانشویه پرسیکا در بیماران تحت تهویه مکانیکی بخش مراقبت ویژه' انجام دادند. هدف از این مطالعه تعیین و مقایسه اثرات آنتی باکتریال دهانشویه پرسیکا و کلرهگزیدین در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش مراقبت ویژه بیمارستان امام خمینی ساری بود. این کارآزمایی بالینی بر روی ۶۰ بیمار تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش مراقبت ویژه در دو گروه مداخله و یک  گروه کنترل انجام شده است. در هر گروه ۲۰ بیمار تحت مطالعه قرار گرفتند. در گروه مداخله ی اول دهانشویه کلرهگزیدین و در گروه مداخله ی دوم دهانشویه پرسیکا و در گروه کنترل از سرم نرمال سالین استفاده شد و سپس بعد از ۶ دقیقه استفاده از دهانشویه نمونه کشت از بزاق بیمار گرفته شد. کاهش تعداد باکتری ها در هر سه گروه بعد از مداخله مشاهده شد (p=0/0001). یافته ها نشان داد که کلرهگزیدین و پرسیکا و نرمال سالین اثرات آنتی باکتریال چشمگیری روی استافیلوکوک اورئوس و استرپتوکوک پنومونیه داشت. نتایج نشان داد دهانشویه پرسیکا می‌تواند به عنوان جایگزین کلرهگزیدین در بیماران بخش مراقبت ویژه استفاده شود (64).

در این مطالعه اثرات استفاده از عصاره ی چوب مسواک در بیماران تحت ونتیلاسیون استفاده شده است؛ که البته باز هم اثرات شیمیایی و بیشتر اثرات آنتی باکتریال عصاره ی چوب مسواک مدنظر بوده است.

رنجبر و همکاران (2010) مطالعه ای تحت عنوان 'تاثیر دهان شویه کلرهگزیدین گلوکونات در پیشگیری از بروز پنومونی مرتبط با تهویه مصنوعی دیررس و اثرات متقابل با شدت بیماری' انجام دادند. هدف از انجام این مطالعه تعیین تاثیر دهان شویه ی کلرهگزیدین گلوکونات 2/0% در پیشگیری از بروز پنومونی مرتبط با تهویه مصنوعی دیررس و اثرات متقابل با شدت بیماری بود. این مطالعه ی کارآزمایی بالینی تصادفی بر روی 80 بیمار بستری در بخش مراقبت های ویژه عمومی بیمارستان لقمان حکیم تهران در دو گروه  مداخله (40) و کنترل (40) به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شده بودند، انجام شد. بیماران در گروه مداخله دو بار در روز دهانشویه کلرهگزیدین  2/0% و گروه کنترل دوبار در روز دهانشویه با سرم نمکی دریافت کردند. مداخله به مدت 4 روز انجام شد و روزانه بیماران از نظر بروز پنومونی به وسیله نسخه تعدیل شده معیار بالینی پنومونی مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج نشان داد 25/16% کل بیماران به پنومونی دیررس مبتلا شدند (به ترتیب 5% و 25% درگروه های مداخله و کنترل). آزمون دقیق فیشر اختلاف معنی داری بین دو گروه از نظر ابتلا به پنومونی دیررس نشان داد(P<0.05 ). میانگین نمره شدت بیماری در گروه کلرهگزیدین 41/26 و در گروه سرم نمکی 95/23 بود که از نظر آماری اختلاف معنی داری داشتند(p<0/001). بیماران با شدت بیماری بالاتر در گروه کلرهگزیدین، به پنومونی مبتلا نشدند. نتیجه گیری نهایی مطالعه نشان داد پاکسازی انتخابی دستگاه گوارش با دهانشویه دو بار در روز با محلول کلرهگزیدین در پیشگیری از پنومونی تفاوتی با سرم نمکی ندارد، اما می تواند سبب کاهش بروز پنومونی دیررس شود و در بیماران با وضعیت جسمانی بدتر موثر است (65).

در مطالعه ی فوق تاثیرگذاری محلول کلرهگزیدین بر پیشگیری از بروز VAP مورد بررسی قرار گرفته است که البته محققین از روش اجرا استفاده ایده گرفتند.

مطالعات خارجی:

هشام و همکاران (2016) مطالعه ای با عنوان 'فعالیت آنتی باکتریال عصاره چوب مسواک در برابر پاتوژن های ایزوله و ژنتیکی شناخته شده حفره دهان' در عربستان سعودی انجام دادند. هدف از انجام این مطالعه بررسی اثرات ضد میکروبی اتانول، متانول و اتانول / متانول عصاره چوب مسواک در برابر سه پاتوژن باکتری (استافیلوکوک اورئوس، کلبسیلا پنومونیه، آنتروکوک فکالیس) در حفره دهان بود. پاتوژن ها از دهان افراد داوطلب و بیمار جدا شدند و در محیط آزمایشگاه تکثیر و تحت آزمایش قرار گرفتند.یافته ها نشان داد که تمام عصاره های چوب مسواک فعالیت ضد باکتری قوی در برابر این سه پاتوژن دارند. عصاره اتانولی بالاترین اثر را روی کلبسیلا پنومونیه و عصاره متانولی کمترین تاثیر را روی این پاتوژن داشت. نتایج مطالعه نشان داد می توان از عصاره چوب مسواک در برابر پاتوژن های حفره دهان استفاده کرد(66).

در مطالعه ی فوق اثرات آنتی باکتریال استفاده از چوب مسواک بر پاتوژن های حفره ی دهان در افراد سالم و بیمار داوطلب (که از این چوب به عنوان مسواک تمیز کننده ی دهان و دندان استفاده می کنند)، مورد بررسی قرار گرفت و نتایج مطالعه نشان دهنده ی اثرات مثبت آن بر پاتوژن های حفره ی دهان بود و البته ما قصد داریم این مطالعه را در بیماران تحت ونتیلاسیون بستری در بخش مراقبت ویژه انجام دهیم و تاثیرش را بر بروز VAP و همچنین بارمیکروبی حفره ی دهان این بیماران بررسی کنیم.

Haque و همکاران (2015) یک مطالعه مروری با هدف 'بررسی تاثیرات درمانی مختلف سالوادورا پرسیکا در سلامت دهان' در عربستان انجام دادند.در این مطالعه به تاثیرات درمانی (Salvadora persica)Miswak  که یک چوب جویدنی سنتی است و از ریشه ها، شاخه ها و ساقه تهیه شده است و برای هزاران سال به عنوان روش طبیعی برای تمیز کردن دندان در بسیاری از نقاط جهان مورد استفاده قرار گرفته است، اشاره شده است. بررسی تعدادی از مقالات علمی نشان داده اند Miswak (Salvadora persica) دارای خواص ضد باکتری، ضد قارچی، ضد ویروسی، ضد قارچی و ضد پلاک است. مطالعات متعدد نیز ادعا کرده اند که Miswak دارای اثرات ضد اکسید کننده، ضد درد و ضد التهاب است همچنین چندین مطالعه بالینی تأیید کرده اند که کارایی پاک کردن مکانیکی و شیمیایی برابر و گاه بیشتر از مسواک معمولی می باشد(57).

نتایج این مطالعه به فوائد بیشمار کاربرد چوب مسواک به عنوان تمیز کننده و درمان کننده ی حفره دهان، می پردازد و مطالعه ی خوبی به عنوان پشتوانه ی علمی مطالعه ی حاضر می باشد.

نیکلوسی و همکاران (2014) مطالعه ای تحت عنوان 'تأثیر بهداشت دهان و محلول دهانشویه کلرهگزیدین گلوکونات 12/0٪ در پیشگیری از پنومونی ناشی از ونتیلاتور بعد از جراحی قلب و عروق' در آرژانتین انجام دادند. هدف از این مطالعه تعیین تأثیر مسواک با دهانشویه کلرهگزیدین گلوکونات در پیشگیری از پنومونی ناشی از ونتیلاتور بعد از جراحی قلب و عروق بود. این مطالعه نیمه تجربی در بیماران تحت جراحی قلب در دو گروه مداخله (150) و کنترل(150) انجام شد. بیماران در گروه کنترل مراقبت بهداشت دهان معمول را دریافت کردند و در گروه مداخله مسواک زدن به همراه دهانشویه کلرهگزیدین به مدت ۷۲ ساعت بعد از جراحی با دستورالعمل و نظارت دندانپزشک انجام گردید. یافته ها نشان داد در گروه مداخله پنومونی وابسته به ونتیلاتور شیوع پایین‌تری دارد. میزان VAP بعد از جراحی در گروه کنترل سه برابر بود. نتایج نشان داد مراقبت دهان و مسواک با دهان شویه کلرهگزیدین میزان بروز VAP  را در بیماران تحت جراحی قلب کم خواهد کرد (67)

در این مطالعه ی خارجی نیز تاثیر بهداشت دهان با دهانشویه کلر هگزیدین بر بروز VAP در بیماران ونتیله ی قلبی بررسی شده است که می تواند در اجرای مطالعه کمک کننده باشد.

یاهو و همکاران (2011) مطالعه ای تحت عنوان 'تاثیر مسواک زدن با آب مقطر در کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور' انجام دادند. هدف از این مطالعه، بررسی تأثیر مسواک زدن دو بار در روز با آب مقطر بر میزان VAP و بهداشت دهان و دندان در بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه جراحی بیمارستان سوبوربان تایوان بود. این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده بود. بیماران به صورت نمونه گیری در دسترس در بخش مراقبت های ویژه جراحی یک بیمارستان شهری در سال 2007 با در نظر گرفتن دو معیار ورود(تحت تهویه مکانیکی برای حداقل 48 تا 72 ساعت و نداشتن هیچ پنومونی در حال حاضر) وارد مطالعه شدند. پس از کسب رضایت آگاهانه، افراد به طور تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شدند. هر دو گروه مراقبت های معمول بیمارستانی، یعنی مراقبت از دهان و دندان روزانه با استفاده از سواب پنبه دریافت کردند. گروه مداخله علاوه بر دریافت روتین مراقبت از دهان، دو بار در روز با مسواک زدن با آب مقطر ( بالابردن سر تخت، مرطوب کردن لب ها و ساکشن عمیق ازوفاژیال قبل و بعد) و گروه کنترل همچنین مراقبت های معمول از دهان و دندان را دو بار در روز (بالابردن سر تخت، مرطوب کردن لب ها و ساکشن  عمیق ازوفاژیال قبل و بعد) دریافت کردند.VAP  به وسیله معیار عفونت بالینی ریه به میزان 6٪ تعریف شد. پس از اتمام مداخله، بهداشت دهان و دندان بررسی شد. یافته ها نشان دادند 2/64% بیماران مرد بودند با میانگین سنی 6/66 سال و بیشترین تعداد عمل جراحی اورژانسی (75.5٪) بود. پس از 7 روز مسواک زدن با آب مقطر، میزان VAP تجمعی در گروه مداخله (17٪) به طور معنی داری کمتر از گروه کنترل71% (0.05<p) بود. گروه مداخله نمرات بهتری برای سلامتی دهان (0.05>p) و شاخص پلاک (0.01>p) داشتند.یافته ها نشان داد مسواک زدن دو بار در روز با آب مقطر می تواند به عنوان یک جایگزین مناسب برای پروتکل های موجود، VAP را کاهش داده و بهداشت دهان و دندان بیماران را بهبود بخشد (35).

در این مطالعه فقط تاثیر مکانیکی مسواک بر بهداشت دهان و بروز VAP مورد بررسی قرار گرفته است که جزیی از روش کار ما در مطالعه حاضر می باشد.

نیدل من و همکاران (2011) مطالعه ای را تحت عنوان 'مسواک زدن پاتوژن ها و و پلاک دندانی بخش مراقبت ویژه را کاهش می دهد' انجام دادند. این مطالعه با هدف تعیین تأثیر مسواک برقی بر روی کلونیزاسیون پلاک های دندانی ایجادکننده VAP در لندن انجام شد. این مطالعه کارآزمایی بالینی روی ۴۶ بیمار که در دو گروه کنترل (23) و مداخله (23) انجام شد. در گروه مداخله دو بار در روز از مسواک زدن و در گروه کنترل روزی دو بار از سواب اسفنجی به مدت ۵ روز استفاده می شد .در هر دو گروه از دهانشویه کلرهگزیدین2/0% در هر نوبت مراقبت استفاده می شد. یافته ها شیوع پایین از پاتوژن های تنفسی را نشان داد در حالی که از نظر آماری تفاوت چشمگیری بین دو گروه وجود نداشت. در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل کل باکتری هایی که باقی ماندند به طور چشمگیری در گروه آزمون در روز پنجم کاهش پیدا کردند و از نظر آماری کاهش چشمگیری در پلاک های دندانی ایجاد شده بود.نتایج نشان می دهد که مسواک برقی به طور چشمگیری روی برداشتن پلاک های دندانی بیماران اینتوبه بستری در بخش مراقبت ویژه تاثیر می‌گذارد و به خاطر پتانسیل آن در کاهش عوارض و میزان پنومونی ناشی از ونتیلاتور باید مورد بررسی قرار بگیرند (68).

در مطالعه ی فوق روش بکارگیری محلول کلرهگزیدین با هم مقایسه شده است: مسواک و سواب، که البته مجدد تاثیر گذاری اثرات مکانیکی مسواک در برداشتن پلاک دندانی مدنظر بوده است، پژوهشگران از روش کار و همچنین یافته های این پژوهش استفاده ی زیادی کرده اند.

مونرو و همکاران (2009) در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده با هدف بررسی 'تاثیر مراقبت مکانیکی از دهان (مسواک‌زدن)، دارویی (کلرهگزیدین موضعی خوراکی) و ترکیبی (مسواک زدن به همراه استفاده از کلر هگزیدین) بر گسترش پنومونی وابسته به ونتیلاتور'در بیماران بدحال تحت تهویه مکانیکی در یک بیمارستان شهری مرکز پزشکی دانشگاه ویرجینیا، انجام دادند. تعداد ۵۴۷ بیمار به صورت تصادفی وارد یکی از چهار گروه 1-شست و شوی دهان با سواب آغشته با محلول کلرهگزیدین 12/0% (دو بار در روز) 2-مسواک زدن (سه بار در روز) 3-ترکیب مسواک زدن و کلرهگزیدین 4-گروه کنترل(مراقبت روتین) شدند. تشخیص پنومونی وابسته به ونتیلاتور با استفاده از ابزار(CPIS) انجام شد. نتایج نشان داد که بیماران چهار گروه از نظر ویژگی های بالینی تفاوت معناداری نداشتند. در روز سوم ۲۴۹ بیمار در مطالعه باقی ماندند. در بین این بیماران  24% از بیماران گروه اول که با کلر هگزیدین تحت درمان بودن در روز سوم مبتلا به پنومونی شدند. با این حال کلرهگزیدین به طور قابل توجهی میزان بروز پنومونی را در روز سوم بین بیماران کاهش داد(0/006=P). مسواک زدن بر روی معیار CPIS تاثیری نداشت و اثر کلر هگزیدین را نیز افزایش نداد؛ در نتیجه مسواک زدن و ترکیب کلرهگزیدین و مسواک زدن نتوانستند تاثیری بر روی بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور داشته باشند اما استفاده از کلر هگزیدین برای شست و شوی دهان در بیماران اینتوبه می‌توانند میزان پنومونی وابسته به ونتیلاتور را کاهش دهد (38).

این مطالعه ترکیبی از دو و یا سه مطالعه از مطالعات فوق است که در آن اثرات شیمیای و مکانیکی مسواک و محلول کلرهگزیدین به تنهایی و ترکیبی مورد بررسی قرار گرفته است که نتایج مطالعه نشان داده هر کدام به تنهایی بر بروز VAP تاثیر دارند. گرچه تاثیری بر معیار CPIS نداشته اند.

پژوهشگران در مطالعه ی حاضر از معیار CPIS برای بررسی وضعیت VAP استفاده می کنند و البته روش کار مطالعه ی مورد نظر.

جمع بندی و نقد کلی مطالعات مروری بر متون: بر اساس نتایج مطالعات انجام شده در سایر کشورها و ایران، این نتیجه گیری را می توان کرد که با توجه به اهمیت بهداشت حفره ی دهان بیماران اینتوبه ی بستری در بخش مراقبت های ویژه، عدم وجود یک پروتکل استاندارد برای مراقبت از دهان این گروه از بیماران، فراوانی بالای بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور (خصوصاً در ارتباط با بهداشت حفره ی دهان) و همچنین نتایج مطالعات در مورد عملکرد ضعیف پرستاران شاغل در این بخش ها در رابطه با مراقبت از دهان بیماران؛ باید بدنبال راهکاری ساده، ایمن و کم هزینه برای این امر مهم یعنی 'مراقبت از دهان بیماران بخش ویژه' بود. همچنین نتایج مطالعات نشان دادند با مداخله ی مکانیکی می توان پلاک دندانی بیماران را حذف و تامین بهداشت دهان و دندان بیماران را برقرار کرد و قدر مسلم بعد از تامین بهداشت دهان می توان انتظار داشت بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در این بیماران کاهش یابد و از آنجایی که مطالعات انجام شده در فیلد تحقیقاتی مورد نظر بیشتر با مسواک های معمولی و محلول کلرهگزیدین انجام شده بود و در مواردمحدودی به نتایج متناقض رسیده بود، پژوهشگران تصمیم گرفتند  اثرات محلول کلرهگزیدین را با چوب مسواک که سلامت و تاثیر آن در تامین بهداشت دهان از نظر علمی ثابت شده است، و از نظر بیماران استان سیستان و بلوچستان نیز مصرف آن قابل قبول می باشد و از نظر اقتصادی فوق العاده کم هزینه هست و کاربرد آن در مراقبت از دهان بیماران اینتوبه راحت می باشد مقایسه کنند. بنابراین مطالعه ای را با هدف بررسی مقایسه ای مراقبت از دهان با چوب مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بستری بخش های مراقبت ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان در سال 1397 انجام دهند.

1.  فراوانی بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در گروه مراقبت از دهان با چوب مسواک و گروه دهانشویه با کلرهگزیدین متفاوت است.
2. فراوانی کشت های مثبت دهانی بیماران دریافت کننده ی مراقبت از دهان با چوب مسواک و محلول دهانشویه کلرهگزیدین در روز پنجم بستری متفاوت است.

1. مقایسه ی تاثیر مراقبت از دهان با چوب مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان، 1397.

1.  تعیین و مقایسه ی فراوانی بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران دریافت کننده ی مراقبت از دهان با چوب مسواک و مراقبت از دهان با محلول دهانشویه کلرهگزیدین

 2- تعیین و مقایسه ی فراوانی کشت های مثبت دهانی در بیماران دریافت کننده ی مراقبت از دهان با چوب مسواک و مراقبت از دهان با محلول دهانشویه کلرهگزیدین در روز اول و روز پنجم بستری

بیمارستان های دارای بخش های ویژه ICU، مراکز بهداشتی - دانشکده های پرستاری

پنومونی وابسته به ونتیلاتور (تعریف علمی): انفیلتراسیون جدید ریوی به همراه شواهد بالینی (تب با شروع جدید، لکوسیتوز، خلط چرکی و کاهش اکسیژناسیون) که نشان دهنده منشاء عفونی آن باشد و ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از لوله گذاری داخل تراشه و تهویه مکانیکی رخ می‌دهد و قبل از آن به صورت مخفی نباشد(25).

پنومونی وابسته به ونتیلاتور (تعریف عملیاتی): منظور از پنومونی وابسته به ونتیلاتور در این پژوهش، درصد بروز VAP در بیماران با استفاده از مقیاس MCPIS می باشد. مقیاس بالینی پنومونی وابسته به ونتیلاتور تعدیل شده یک مقیاس استاندارد است که شامل پنج معیار دمای بدن، ترشحات ریوی، شمارش گلبول های سفید، نسبت میزان Po₂به  Fio₂برحسب میلی متر جیوه و رادیوگرافی قفسه سینه است. (69). اخذ نمره ی بالینی عفونت ریوی بیشتر از 5 پس از 48 ساعت از لوله گذاری تنفسی با یا بدون نمره مربوط به جواب کشت ترشحات دهان یا شمارش کلونی کشت شده به روش کمی به مقدار بیشتر و مساوی 10⁴ CFU/ML از نمونه اخذ شده از ترشحات دهان.

چوب مسواک (تعریف علمی):'درخت مسواک' یا 'اراک' با نام علمی 'salvadora persica' از خانواده 'salvadoraceae' یکی از گیاهانی است که در زمینه ی بهداشت دهان و دندان در متون اسلامی بر روی آن تاکید شده است. چوب مسواک دارای خاصیت ضد پلاک، آﻧﺘﻲ اﻛﺴﻴﺪاﻧﺖ، ﺿﺪ ﻣﻴﻜﺮوبی، ﺳﺎﻳﺘﻮﺗﻮﻛﺴﻴﻚ و ﺳﺎﻳﻨﺪﮔﻲ اﺳﺖ (43)

چوب مسواک (تعریف عملیاتی): منظور از چوب مسواک در این پژوهش، ریشه درخت اراک است که بطول 15 تا 20 سانتی متر می باشد و بعد از آماده کردن سر آن در آب جوشیده سرد، برای مسواک زدن دهان بیمار از آن استفاده خواهد شد. مسواک زدن تمام سطوح دهان شامل دندان‌ها، لثه ها، زبان، قسمت داخلی گونه ها، کامل  سخت و کامل نرم و روی لوله تراشه دو نوبت در روز (هر 12 ساعت یکبار) و هر نوبت بمدت 5 دقیقه می باشد. مدت استفاده از چوب مسواک 5 روز می باشد و بیماران قبل از شروع مداخله و پس از آخرین نوبت مداخله مورد ارزیابی قرار خواهند گرفت.

دهانشویه کلرهگزیدین (تعریف علمی): دهانشویه کلرهگزیدین یک ماده کاتیونیک ضدمیکروبی است که با کنترل پلاک میکروبی از ابتلا به ژنژویت جلوگیری می کند. همچنین استفاده از دهانشویه کلرهگزیدین باعث کاهش میزان تحلیل لثه و بیماری های پریودنتال می شود. کلرهگزیدین بر طیف وسیعی از باکتری های گرم مثبت و منفی و همچنین برخی از قارچ‌ها و برخی از ویروس‌ها از جمله ویروس مولد ایدز و هپاتیت مؤثر است(70).

دهانشویه کلرهگزیدین (تعریف عملیاتی):

منظور از دهانشویه ی کلرهگزیدین در این پژوهش، استفاده از محلول کلرهگزیدین 2/0% ساخت شرکت شهر دارو می باشد که بصورت روتین برای حفظ بهداشت دهان بیماران اینتوبه در بخش های مراقبت ویژه مورد استفاده قرار می گیرد و  در این مطالعه دهانشویه ی بیماران دو نوبت در روز (هر 12 ساعت) به مدت 5 روز برای گروه مراقبت از دهان با کلرهگزیدین مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

کارآزمایی بالینی تصادفی شده یک سوکور

جامعه مورد مطالعه: بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء (ص) دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در زمان انجام مطالعه.

معیارهای ورود به مطالعه:

1. سن بین 18 تا  65 سال
2. داشتن لوله تراشه دهانی از بدو ورود و بستری در بخش مراقبت ویژه و در طول مطالعه
3. فقدان بیماری تضعیف کننده سیستم ایمنی
4. نمره چک لیست ارزیابی بهداشت دهان 10 و کمتر
5. نداشتن سابقه حساسیت گیاهی (توسط اخذ شرح حال از همراهیان بیمار)
6. عدم بستری در سایر بخش ها قبل از بستری شدن در بخش مراقبت ویژه
7. نداشتن بیماری هپاتیت و آلودگی به ویروس HIV
8. نداشتن سابقه و علائم آسپیراسیون  ترشحات معده
9.  نداشتن مشکلات انعقادی
10.  نداشتن دندان مصنوعی متحرک
11.  گذشت حداکثر 24 ساعت از زمان بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه
12.  باردار نبودن بیماران مونث
13.  ﻧﺪاﺷﺘﻦ ﻣﺸﻜﻼت مزمن ریوی(بیماری های مزمن انسدادی ریوی، کانسر ریه، تروما به قفسه سینه) 
14.   کسب امتیاز کمتر از 5 از مقیاس بالینی پنومونی وابسته به ونتیلاتور تعدیل شده در زمان ورود به مطالعه

معیارهای خروج از مطالعه:

1. فوت بیمار
2. انتقال بیمار به سایر بخش ها قبل از پایان مطالعه
3. هرگونه آسیب مشخص دهان ناشی از لوله گذاری داخل تراشه، ایروی، یا هر عامل فیزیکی دیگر بعد از شروع مطالعه
4. خارج شدن لوله ی تراشه به هر دلیل  
5. لوله گذاری مجدد داخل تراشه یا انجام تراکئوستومی به هر دلیلی در زمان انجام مطالعه
6. نشانه و علایم آسپیراسیون بعد از شروع مطالعه طبق گزارش پرونده بیمار
7. محدودیت در انجام تکنیک و خطر بروز آسپیراسیون
8. ابتلا به پنومونی 48 ساعت بعد از شروع مطالعه طبق نظر پزشک
9.   جدا شدن از تهویه مکانیکی قبل از 96 ساعت
10. نمره چک لیست ارزیابی بهداشت دهان 11 یا بیشتر
11. انجام احیای قلبی ریوی

حجم نمونه بر اساس متغیر میزان بروز پنومونی وابسته به وینتیلاتور در مطالعه  Yao و همکاران (2011) و با حدود اطمینان 95 درصد و توان ازمون اماری 95 درصد و بر اساس فرمول زیر در هر گروه تعداد 16 نفر براورد گردید(38). برای اطمینان از کفایت حجم نمونه و در نظر گرفتن ریزش احتمالی، در این مطالعه در هر گروه 35 نفر و در مجموع 70 نفر حجم نمونه تعیین شد.

=15.17

    = 1.96       P₁₌0.71        q₁=0.29

 = 1.64             P₂= 0.17         q₂₌0.83

بیماران بر اساس معیارهای ورود، با نمونه گیری به روش در دسترس وارد مطالعه خواهند شد و به صورت تصادفی ساده و با پرتاب سکه در دو گروه مداخله و کنترل قرار خواهند گرفت.

ابزار گردآوری داده ها در این پژوهش شامل: پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک و بالینی بیمار و مقیاس بالینی پنومونی وابسته به ونتیلاتور تعدیل شده ( Modifier Clinical Pulmonary Infection Scale: MCPIS) و چک لیست ارزیابی بهداشت دهان می باشد. پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک شامل اطلاعاتی نظیر سن، جنس، سابقه استعمال دخانیات، علت بستری، تشخیص طبی بیمار در بخش مراقبت ویژه بستری، سابقه بیماری زمینه ای و نوع و دوز داروهای آنتی بیوتیک دریافتی بیمار می باشد. مقیاس بالینی پنومونی وابسته به ونتیلاتور تعدیل شده شامل پنج معیار دمای بدن، ترشحات ریوی، شمارش گلبول های سفید، نسبت میزان Pao₂به  Fio₂ برحسب میلی متر جیوه و رادیوگرافی قفسه سینه است. در این ابزار برای هر معیار امتیازی از  2- 0 در نظر گرفته شده است و حداکثر امتیاز 10 می باشد. کسب امتیاز بالاتر از 5 از این ابزار نمایانگر ابتلا به پنومونی وابسته به ونتیلاتور  می باشد.

چک لیست ارزیابی بهداشت دهان که با استفاده از مقیاس ارزیابی دهان بک BOAS((Beck Oral Assessment Scale و  نمره پلاکی مخاطی MPS[Mucosal Plaque Score]  توسط رضایی و همکاران تهیه شده و روایی و پایایی آن مورد تایید قرار گرفته(71)، ارزیابی می شوند. چک لیست دارای 5 زیر مقیاس (لب ها؛ مخاط ولثه؛ دندان ها؛ زبان؛ و بزاق) می باشد که هر کدام به 4 قسمت درجه بندی می شود و بصورت یک تا 4 نمره گذاری می گردد.  نمره کلی این ابزار بین 5 تا 20 می باشد. هر چه نمره کمتر باشد نشان دهنده سلامت دهان (عدم وجود مشکل و اختلال) و هر چه نمره بالاتر باشد نشانه اختلال شدیدتر می باشد. به این ترتیب نمره 5 به معنی فقدان اختلال، نمره 6 تا10به معنی اختلال خفیف، نمره 11 تا 15به معنی اختلال متوسط و نمره 16تا20 به معنی اختلال شدید می باشد.

به منظور تعیین اعتبار پرسشنامه خودساخته اطلاعات دموگرافیک، از روش اعتبار محتوا و اعتبار صوری استفاده خواهد شد، بدین ترتیب که پرسشنامه توسط پژوهشگران از طریق مطالعه کتب مرجع و مقالات علمی تهیه شده و به 10 نفر از اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پز شکی زاهدان، داده خواهد شد. برای تعیین پایایی  تشخیص پزشک معاینه کننده، همه گرافی های قفسه سینه توسط یک پزشک فوق تخصص ریه رویت خواهد شد و وجود انفیلتراسیون در رادیوگرافی تشخیص داده خواهد شد.

پس از کسب مجوز لازم برای انجام پژوهش از جانب معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه و دانشکده و کمیته اخلاق، پژوهشگر جهت انجام مطالعه، با در دست داشتن معرفی نامه به ریاست بیمارستان خاتم الانبیاء (ص) زاهدان مراجعه خواهد کرد. پس از کسب اجازه برای ورود به محیط پژوهش، پژوهشگر به دفتر پرستاری بیمارستان و بخش مراقبت ویژه ی ICU مراجعه نموده و هدف از مطالعه و روش کار را توضیح خواهد داد. سپس بیماران لوله گذاری شده تحت تهویه ی مکانیکی (بلافاصله بعد از بستری شدن در بخش مراقبت ویژه)، که دارای شرایط ورود به مطالعه باشند به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب خواهند شد و پس از توضیح هدف پژوهش و روش کار برای ولی قانونی بیماران، فرم رضایت نامه کتبی جهت شرکت در پژوهش تکمیل خواهد شد. معیار تعدیل شده بالینی عفونت ریه و تشخیص پنومونی وابسته به ونتیلاتور ۱۲ ساعت بعد از بستری شدن بیمار و قبل از شروع مداخله جهت رد وجود پنومونی و همچنین چک لیست ارزیابی بهداشت دهان برای تعیین شرط ورود به مطالعه تکمیل خواهد شد و در صورت دارابودن کلیه ی معیارهای ورود به مطالعه بیماران انتخاب و به روش تصادفی ساده و با پرتاب سکه در گروه مداخله (دریافت مراقبت از دهان با چوب مسواک) و گروه کنترل (دریافت مراقبت از دهان روتین بخش (شستشو با کلرهگزیدین) قرار خواهند گرفت.

مراقبت از دهان در بیماران گروه مداخله با استفاده از چوب مسواک (دو نوبت در روز به فاصله هر 12 ساعت) و در گروه کنترل طبق روتین بخش (استفاده از محلول کلرهگزیدین 2/0 درصد دو نوبت در روز) و توسط پژوهشگر طی ۵ روز انجام خواهد شد. مداخله ی مراقبت از دهان با چوب مسواک بدین صورت خواهد بود که ابتدا به بیمار پوزیشن مناسب داده می شود؛ در صورت عدم ممانعت پزشکی سر تخت 30 درجه بالا آورده می شود و در صورت ممانعت، بیمار به پهلو خوابانده می‌شود و پشت بیمار به وسیله بالشت حمایت و سر بیمار به یک طرف چرخانده می شود. پژوهشگر پس از شستن دست ها از دستکش، عینک و ماسک استفاده کرده و  پد جاذب را زیر دهان بیمار قرار می دهد و پس از خواندن عدد روی لوله تراشه در محاذات کنار لب، فشار کاف لوله تراشه کنترل می‌گردد، دهان بیمار باز شده و اگر ایروی ((air way وجود داشته باشد خارج و تمیز می شود. حفره دهان بیمار به چهار قسمت (سمت راست بالا، سمت راست پایین، سمت چپ بالا و سمت چپ پایین) تقسیم می‌شود. قبل از شروع مداخله با سواب استریل از محیط دهان نمونه گرفته و به محیط کشت انتقال داده خواهد شد و بعد از الصاق مشخصات نمونه ی آزمایش و دادن کد گروه مداخله، نمونه به آزمایشگاه ارسال خواهد شد. سپس پس از مرطوب کردن چوب مسواک با آب جوشیده شده ی سرد، مسواک به آرامی در دهان قرار داده و سپس مسواک را روی سطوح داخلی، خارجی و جونده ی دندان‌ها بصورت حرکات رفت و برگشت حرکت داده تا همه ی قسمت های دندان مسواک شود؛ بدین صورت که با مسواک فاصله ی بین دندان و لثه با حرکات از بالا به پایین از ریشه دندان به سمت دندان نیز تمیز و ماساژ داده خواهد شد. همچنین از حرکات جلو به عقب و حرکات چرخشی کوچک نیز برای سطوح پشتی دندان و از حرکات افقی برای مسواک کردن سطح جونده دندان ها استفاده خواهد شد. زبان نیز به آرامی از انتهای زبان به سمت نوک زبان مسواک خواهد شد. تمام سطوح دهان شامل دندان‌ها، لثه ها، زبان، قسمت داخلی گونه ها، کامل سخت و کامل نرم و روی لوله تراشه مسواک می شود. در گروه کنترل نیز اولین نوبت نمونه گیری از ترشحات دهان در روز اول قبل از استفاده از دهانشویه کلرهگزیدین مشابه گروه چوب مسواک انجام خواهد شدو سپس شروع مراقبت از دهان و دندان بیماران با سواب آغشته به محلول کلرهگزیدین 2/. % دو نوبت در روز انجام خواهد شد. ترتیب دهانشویه در گروه کلرهگزیدین، مشابه با گروه چوب مسواک خواهد بود اما با سواب آغشته به محلول کلرهگزیدین. در هر دو گروه 20 سی سی سرم نرمال سالین جهت شستشوی دهان، در حفره ی دهان ریخته می شود و بلافاصله ساکشن ترشحات انجام خواهد شد و در پایان لب ها تمیز می‌شود. در انتهای پروسیجر مراقبت از دهان، نوار دور لوله تراشه تعویض شده و مقداری وازلین در حد چرب کردن سطوح لب ها با استفاده از اپلیکاتور (گوش پاک کن) مالیده می‌شود و بیمار به حالت راحت و قبلی برگردانده خواهد شد.

قبل از هر بار مداخله ( چوب مسواک یا دهانشویه کلرهگزیدین) تمامی نواحی دهان با استفاده ار چراغ قوه از نظر دلمه ، قرمزی ، زخم و خونریزی بررسی می شود. بیمارانی که در هر مرحله نمره اخذ شده از چک لیست ارزیابی
دهان 11 یا بالاتر داشته باشند از مطالعه خارج می شوند.  در ضمن بیماران هر دو گروه در 48 ساعت اولیه بستری و سپس روزانه توسط پزشک متخصص بیهوشی معاینه و در صورت وجود پنومونی در 48 ساعت اول از مطالعه حذف خواهند شد.

چک لیست مقیاس بالینی پنومونی وابسته به ونتیلاتور برای هر بیمار، توسط پژوهشگر کنترل و ثبت و در نهایت توسط پزشک تشخیص پنومونی تأیید یا رد خواهد شد. نهایتاً در پنجمین روز مطالعه، مراقبت از دهان بیماران هر دو گروه انجام و سپس نمونه گیری از ترشحات دهان مشابه با نوبت اول انجام خواهد شد. به منظور کور کردن مطالعه، بیماران و پزشک همکار که پنومونی را تشخیص می دهد و کارشناس آزمایشگاه که کشت ترشحات دهان را انجام می دهد، از نوع گروه پژوهشی اطلاعی نخواهند داشت.

 آزمایش های میکروبیولوژیک :

آزمایش های میکروبیولوژی، پس از تلقیح نمونه های بالینی به محیط کشت های بلادآگار و  EMB آگار و گرمخانه گذاری، بررسی ماکروسکوپی و میکروسکوپی کلنی ها انجام خواهد شد. لام از کلنی گسترش یافته تهیه می شود و به روش گرم، رنگ آمیزی می کنیم؛ بر اساس گرم مثبت یا گرم منفی بودن، تست های تشخیصی جهت شناسایی گونه گذاشته خواهد شد.  جهت شناسایی نوع باکتری نیاز به محیط های اختصاصی و افترقی از جمله محیط های کشت مانیتول سالت اگار داریم که جهت شناسایی استافیلوکوکوس آرئوس می باشد. همچنین نیاز به محیط های افتراقی, SIM,   MR-VP , TSI ،  سیمون سیترات ، اوره آگار و ... جهت شناسایی انتروباکتریاسه ها از جمله اشریشیا کلی، کلبسیلا، پروتئوس و پسودوموناس می باشد.  مقادیر آستانه برای تشخیص پنومونی بر اساس کشت به روش کمی  بیشتر یا مساوی  CFU/ML  10⁴ در نظر گرفته خواهد شد.

داده ها پس از جمع آوری در نرم افزار SPSS نسخه 21 وارد خواهد شد و می شود. توزیع فراوانی، درصد، میانگین و انحراف معیار به وسیله آمارتوصیفی تعیین خواهد شد. برای مقایسه متغیرهای کمی و کیفی بین دو گروه  بترتیب از آزمون تی مستقل و کای دو استفاده خواهد شد. به منظور آزمودن فرضیه اصلی یعنی مقایسه فراوانی بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در دو گروه پس از مداخله از آزمون کای دو استفاده می شود. سطح معناداری در این مطالعه 0/05 مدنظر است.

نمونه جدول توخالی

جدول شماره 1: تعیین و مقایسه ی نمره MCPIS در دو گروه مراقبت از دهان با چوب مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

1-هدف اصلی هر پژوهش باید ارتقای سلامت انسان ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2- در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3- پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه پذیر است که منافع بالقوه ی آن برای هر فرد آزمودنی بیشتر از خطرهای آن باشد. در پژوهش های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می گیرد نباید بیشتر از آنچه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره ی خود با آن مواجه میشوند. حصول اطمینان از این امر برعهده ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش کننده ی پژوهش از جمله کمیته ی اخلاق در پژوهش است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهش هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

19- عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچگونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه نظیر بیمارستان به فرد ارائه می شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

 25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

 28- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش های خود را صادقانه، دقیق و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کننده ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران1392

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.

به دلیل اینتوباسیون واحدهای مورد مطالعه، در مواردی شاید امکان دستیابی به تمام نواحی دهان بیمار وجود نداشته باشد که در صورت عدم دستیابی مناسب به حفره ی دهان بیمار، واحد پژوهش مورد نظر از مطالعه حذف و بیمار دیگری جایگزین خواهد شد.

مراقبت دهان، پنومونی وابسته به ونتیلاتور، بخش مراقبت ویژه، چوب مسواک، دهانشویه کلرهگزیدین

Oral care, Ventilator Associated Pneumonia, Critical Care Unit, Salvadora persica chewing stick (miswak), chlorhexidine mouthwash

1.         Atay S, Karabacak Ü. Oral care in patients on mechanical ventilation in intensive care unit: literature review. International Journal of Research in Medical Sciences. 2017;2(3):822-9.

2.         Jones H, Newton J, Bower E. A survey of the oral care practices of intensive care nurses. Intensive and Critical Care Nursing. 2004;20(2):69-76.

3.         Schwartz AJ, Powell S. Brush up on oral assessment and care. Nursing2018 Critical Care. 2009;4(6):7-9.

4.         Munro CL, Grap MJ. Oral health and care in the intensive care unit: state of the science. American Journal of critical care. 2004;13(1):25-34.

5.         Trieger N. Oral care in the intensive care unit. American Journal of Critical Care. 2004;13(1):24-.

6.         Gibbons RJ. Bacterial adhesion to oral tissues: a model for infectious diseases. Journal of dental research. 1989;68(5):750-60.

7.         Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. The Lancet infectious diseases. 2011;11(11):845-54.

8.         Zanatta FB, Bergoli AD, Werle SB, Antoniazzi RP. Biofilm removal and gingival abrasion with medium and soft toothbrushes. Oral Health Prev Dent. 2011;9(2):177-83.

9.         Adib-Hajbaghery M, Ansari A, Azizi-Fini E. Oral care in ICU patients: a review of research evidence. KAUMS Journal (FEYZ). 2011;15(3):280-93.

10.       Ganz FD, Fink NF, Raanan O, Asher M, Bruttin M, Nun MB, et al. ICU nurses’ oral‐care practices and the current best evidence. Journal of Nursing Scholarship. 2009;41(2):132-8.

11.       Johnstone L, Spence D, Koziol-McClain J. Oral hygiene care in the pediatric intensive care unit: practice recommendations. Pediatric nursing. 2010;36(2):85-98.

12.       Berry AM, Davidson PM, Masters J, Rolls K. Systematic literature review of oral hygiene practices for intensive care patients receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care. 2007;16(6):552-62.

13.       Binkley C, Furr LA, Carrico R, McCurren C. Survey of oral care practices in US intensive care units. American journal of infection control. 2004;32(3):161-9.

14.       Adib‐Hajbaghery M. Evidence‐based practice: Iranian nurses’ perceptions. Worldviews on Evidence‐Based Nursing. 2009;6(2):93-101.

15.       Blot S, Vandijck D, Labeau S. Oral care of intubated patients. Clinical Pulmonary Medicine. 2008;15(3):153-60.

16.       Grap MJ, Munro CL, Ashtiani B, Bryant S. Oral care interventions in critical care: frequency and documentation. American Journal of Critical Care. 2003;12(2):113-8.

17.       Allen Furr L, Binkley CJ, McCurren C, Carrico R. Factors affecting quality of oral care in intensive care units. Journal of advanced nursing. 2004;48(5):454-62.

18.       Rello J, Koulenti D, Blot S, Sierra R, Diaz E, De Waele JJ, et al. Oral care practices in intensive care units: a survey of 59 European ICUs. Intensive care medicine. 2007;33(6):1066-70.

19.       Berry AM, Davidson PM. Beyond comfort: oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing. 2006;22(6):318-28.

20.       Marino PL. Marino's the ICU Book: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

21.       Jackson WL, Shorr AF. Update in ventilator-associated pneumonia. Current Opinion in Anesthesiology. 2006;19(2):117-21.

22.       Mayhall CG. Hospital epidemiology and infection control: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

23.       Pedati C, House J, Hancock-Allen J, Colton L, Bryan K, Ortbahn D, et al. Notes from the field: increase in human cases of tularemia—Colorado, Nebraska, South Dakota, and Wyoming, January-September 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(47):1317-8.

24.       Ackley BJ. Evidence-based nursing care guidelines: Medical-surgical interventions: Elsevier Health Sciences; 2008.

25.       EA JLV,  FA, . Moure, M P, Kochanek,  M, et al. Text book of critical care. 2017.

26.       Resende MM, Monteiro SG, Callegari B, Figueiredo PM, Monteiro CR, Monteiro-Neto V. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in northern Brazil: an analytical descriptive prospective cohort study. BMC infectious diseases. 2013;13(1):119.

27.       Ruffell A, Adamcova L. Ventilator‐associated pneumonia: prevention is better than cure. Nursing in critical care. 2008;13(1):44-53.

28.       Bird D, Zambuto A, O’Donnell C, Silva J, Korn C, Burke R, et al. Adherence to ventilator-associated pneumonia bundle and incidence of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit. Archives of surgery. 2010;145(5):465-70.

29.       Scannapieco FA, Wang B, Shiau HJ. Oral bacteria and respiratory infection: effects on respiratory pathogen adhesion and epithelial cell proinflammatory cytokine production. Annals of periodontology. 2001;6(1):78-86.

30.       Alhazzani W, Smith O, Muscedere J, Medd J, Cook D. Toothbrushing for critically ill mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials evaluating ventilator-associated pneumonia. Critical care medicine. 2013;41(2):646-55.

31.       Marsh PD. Microbiology of dental plaque biofilms and their role in oral health and caries. Dental Clinics. 2010;54(3):441-54.

32.       Fourrier F, Duvivier B, Boutigny H, Roussel-Delvallez M, Chopin C. Colonization of dental plaque: a source of nosocomial infections in intensive care unit patients. Critical care medicine. 1998;26(2):301-8.

33.       Zamora FZ. Effectiveness of oral care in the prevention of ventilator-associated pneumonia. systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. 2011.

34.       Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Palmero S, Pastor E, Lafuente N, et al. Ventilator-associated pneumonia with or without toothbrushing: a randomized controlled trial. European journal of clinical microbiology & infectious diseases. 2012;31(10):2621-9.

35.       Yao L-Y, Chang C-K, Maa S-H, Wang C, Chen CC-H. Brushing teeth with purified water to reduce ventilator-associated pneumonia. Journal of Nursing Research. 2011;19(4):289-97.

36.       Khezri HD, Zeydi AE, Firouzian A, Baradari AG, Mahmoodi G, Kiabi FH, et al. The Importance of oral hygiene in prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP): A literature review. Int J Caring Sci. 2014;7(1):12.

37.       Roberts N, Moule P. Chlorhexidine and tooth‐brushing as prevention strategies in reducing ventilator‐associated pneumonia rates. Nursing in critical care. 2011;16(6):295-302.

38.       Munro CL, Grap MJ, Jones DJ, McClish DK, Sessler CN. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. American journal of critical care. 2009;18(5):428-37.

39.       Pedreira ML, Kusahara DM, de Carvalho WB, Núñez SC, Peterlini MAS. Oral care interventions and oropharyngeal colonization in children receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care. 2009;18(4):319-28.

40.       Richards M, Thursky K, Buising K, editors. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in respiratory and critical care medicine; 2003: Copyright© 2002 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel.:+ 1 (212) 584-4662.

41.       Fowler EB, Breault LG, Cuenin MF. Periodontal disease and its association with systemic disease. Military Medicine. 2001;166(1):85-9.

42.       Stoeken JE, Paraskevas S, Van Der Weijden GA. The long-term effect of a mouthrinse containing essential oils on dental plaque and gingivitis: a systematic review. Journal of periodontology. 2007;78(7):1218-28.

43.       A G. Oral and oral health in Islam. the International Congress of Medical History. 2003(1).

44.       Almas K, Skaug N, Ahmad I. An in vitro antimicrobial comparison of miswak extract with commercially available non‐alcohol mouthrinses. International journal of dental hygiene. 2005;3(1):18-24.

45.       Al-Sohaibani S, Murugan K. Anti-biofilm activity of Salvadora persica on cariogenic isolates of Streptococcus mutans: in vitro and molecular docking studies. Biofouling. 2012;28(1):29-38.

46.       Sukkarwalla A, Ali SM, Lundberg P, Tanwir F. Efficacy of miswak on oral pathogens. Dental research journal. 2013;10(3):314.

47.       Ibrahim AY, El-Gengaihi SE, Motawea HM, SLEEM AA. Anti-inflammatory activity of Salvadora persica L. against carrageenan induced paw oedema in rat relevant to inflammatory cytokines. Notulae Scientia Biologicae. 2011;3(4):22-8.

48.       Arora S, Kaushik D. Free Radical Scavenging Activity of Salvadora persica Linn. Asian journal of chemistry. 2007;19(6):4638.

49.       Sanogo R, Monforte M, d’Aquino A, Rossitto A, Di Mauro D, Galati E. Antiulcer activity of Salvadora persica L.: structural modifications. Phytomedicine. 1999;6(5):363-6.

50.       Monforte M, Trovato A, Rossitto A, Forestieri A, d'Aquino A, Miceli N, et al. Anticonvulsant and sedative effects of Salvadora persica L. stem extracts. Phytotherapy Research. 2002;16(4):395-7.

51.       Bergström J, Batwa S, Al-Otaibi B. The effectiveness of chewing stick miswak on plaque removal. Saudi Dent J. 2006;18:125-33.

52.       Van Vuuren S, Viljoen A. The in vitro antimicrobial activity of toothbrush sticks used in Ethiopia. South African Journal of Botany. 2006;72(4):646-8.

53.       Rizvi A, Zafar MS, Farid WM, Gazal G. Assessment of antimicrobial efficacy of MTAD, sodium hypochlorite, EDTA and chlorhexidine for endodontic applications: An in vitro study. Middle-East Journal of Scientific Research. 2014;21(2):353-7.

54.       Ouda S, Amin H. Oral hygiene and periodontal status associated with the use of Miswak or toothbrush among Saudi adult, population. Anishams Dental Journal. 2006;9(1).

55.       Verma R, Purohit S, Bhandari A, Kumar B, Priyanka P. Salvadora persica L (tooth brush tree): a review. Journal of Pharmacy Research. 2009;2(12):1809-12.

56.       lafi Al T, Ababneh H. The effect of the extract of the miswak (chewing sticks) used in Jordan and the Middle East on oral bacteria. International Dental Journal. 1995;45(3):218-22.

57.       Haque MM, Alsareii SA. A review of the therapeutic effects of using miswak (Salvadora Persica) on oral health. Saudi medical journal. 2015;36(5):530.

58.       Nasiriani K, Torki F, Jarahzadeh MH, Maybodi FR. The Effect of Brushing with a Soft Toothbrush and Distilled Water on the Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit. Tanaffos. 2016;15(2):101.

59.       Abbasinia M, Bahrami N, Bakhtiari S, Yazdannik A, Babaii A. The Effect of a Designed Respiratory Care Program on the Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia: A Clinical Trial. Journal of caring sciences. 2016;5(2):161.

60.       Khanjari S, Behzadi F, Haghani H. Nurses' Performance for Oral Care in Children under Mechanical Ventilation: An Observational Study. Iran Journal of Nursing. 2016;29(101):12-22.

61.       Rezaei S, Rezaei K. Comparison the effect of Miswak/Aloe Vera & chlorhexidine mouthwashes on gingival index in intubated patients. Complementary Medicine Journal of faculty of Nursing & Midwifery. 2015;5(2):1155-66.

62.       ESTAJI Z, RAD M, RAKHSHANI MH, NEJAD MMA. THE COMPARISON BETWEEN CHLORHEXIDINE SOLUTION AND TOOTHBRUSH IN PREVENTING ORAL LESIONS IN PATIENTS HOSPITALIZED IN INTENSIVE CARE UNIT. 2014.

63.       Seyfi S, Latifi S, Shirkhani Z. Effect of Subglottic Secretion Drainage on theVentilator-Associated Pneumonia in ICU Patients. Journal of Babol University of Medical Sciences. 2013;15(1):58-62.

64.       Taraghi Z, Khezri HD, Baradari AG, Gorji MAH, Sharifpour A, Ahanjan M. Evaluation of the antibacterial effect of Persica® mouthwash in mechanically ventilated ICU patients: a double blind randomized clinical trial. Middle-East Journal of Scientific Research. 2011;10(5):631-7.

65.       Ranjbar H, Abaszade A, Arab M. The relationship between awareness of ventilator associated pneumonia and prioritize the transmission of oral care. Health Sci J Qual Res. 2010;10(1):7-13.

66.       El-Latif Hesham A, Alrumman SA. Antibacterial activity of miswak Salvadora persica extracts against isolated and genetically identified oral cavity pathogens. Technology and Health Care. 2016;24(s2):S841-S8.

67.       Nicolosi LN, del Carmen Rubio M, Martinez CD, González NN, Cruz ME. Effect of oral hygiene and 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in preventing ventilator-associated pneumonia after cardiovascular surgery. Respiratory care. 2014;59(4):504-9.

68.       Needleman IG, Hirsch NP, Leemans M, Moles DR, Wilson M, Ready DR, et al. Randomized controlled trial of toothbrushing to reduce ventilator‐associated pneumonia pathogens and dental plaque in a critical care unit. Journal of clinical periodontology. 2011;38(3):246-52.

69.       Lauzier F, Ruest A, Cook D, Dodek P, Albert M, Shorr AF, et al. The value of pretest probability and modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia. Journal of critical care. 2008;23(1):50-7.

70.       Bretz W, Valente M, Djahjah C, Weyant R, Nör J. Chlorhexidine varnishes prevent gingivitis in adolescents. ASDC journal of dentistry for children. 2000;67(6):399-402

71. SafarAbadi M, rezaei k, Ghaznavirad E. Comparing the effect of Echinacea and
chlorhexidine mouthwash on oral health in patients hospitalized in intensive care units.
complementary Medicine Journal. 2012;2(3):222-34.

در این تحقیق پژوهشگر تصمیم دارد پس از کسب رضایت آگاهانه از بیمار/خانواده بیمار جهت شرکت در مطالعه، مراقبت از دهان بیمار با چوب مسواک انجام شود بدین صورت که بیماران  بصورت تصادفی در یکی از گروه های مداخله و کنترل قرار می گیرند سپس در بیماران گروه مداخله تمام سطوح دهان و دندان ها و زبان با چوب مسواک دو بار در روز مسواک زده می شود. در گروه کنترل از محلول دهانشویه کلرهگزیدین سه بار در روز با استفاده از سواب آغشته به دهانشویه استفاده می شود. در هر دو گروه بعد از اتمام مداخله 20 سی سی سرم نرمال سالین در دهان ریخته شده و ساکشن خواهد شد.این مداخلات با هدف کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران انجام می شود.

ندارد

مطالعات نشان داده مراقبت از دهان با چوب مسواک باعث افزایش بهداشت حفره ی دهان و متعاقبا کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران اینتوبه بستری در بخش ویژه می شود.

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما/بیمار شما ندارد

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما/بیمار شما ندارد.با این وچود پژوهشگر در کنار شما/بیمار شما بوده و پاسخگوی همه سوالات شما خواهد بود.

در این پژوهش هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هیچ هزینه ی اضافی پرداخت نخواهد کرد.

اقدامات معمول در مراقبت از دهان بیماران توسط پرستاران مسئول ارائه خواهد شد و ارتباطی با پژوهش نخواهد داشت.

نتایج روش های به کار رفته به اطلاع بیمار/خانواده بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

زهرا پیشکار مفرد 09151902115     -   هانیه ایرانی 09378575408

شرکت من /بیمار من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

ا توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت بیمارم در این مطالعه اعلام می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

فرم ثبت اطلاعات دموگرافیک بیمار

شماره پرونده (کد بیمار):

سن بیمار     ....      

جنسیت بیمار : زن□         مرد□    

تاریخ پذیرش در بیمارستان:

ساعت پذیرش و بستری در آی سی یو:

 تاریخچه پزشکی دارد؟ بله□   خیر□

تشخیص طبی بیمار (دلیل بستری بیمار):

بیماری زمینه ای: بیماری  گوارشی □   بیماری  داخلی □   بیماری  کلیوی □    بیماری  ریوی□    بیماری  اعصاب □

بیماران تصادفی □   ترومایی□    جراحی اعصاب □   شکستگی دنده ها□

نوع داروی آنتی بیوتیک مصرفی:

دوز داروی آنتی بیوتیک مصرفی:

سابقه استعمال دخانیات: دارد  □   ندارد□  

GCS:

سابقه بستری در بخش آی سی یو : دارد  □    ندارد □      اگر بله چند سال پیش ........ سال

نمره MCPIS قبل از شروع مداخله:.....          

تاریخ زمان تکمیل پرسشنامه: .........                                    امضا...................

تاریخ لوله گذاری داخل تراشه: .....................

فوریت لوله گذاری : انتخابی □       اورژانسی□

چک لیست ارزیابی سلامت دهان در بیماران اینتوبه