بررسی تاثیر آموزش بازخورد محور بر تبعیت از درمان و بستری مجدد در بیماران با سندرم کرونری حاد در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان،1398.

 بیماریهای عروق کرونر قلب علت اصلی مرگ و از کارافتادگی زودرس در بیشتر کشورهای جهان و همچنین ایران است(1). در شروع قرن بیستم، مرگ و میر ناشی از اختلال های قلبی- عروقی کمتر از 10 درصد کل مرگ و میر جهان و در پایان این قرن، نزدیک به نیمی از کل مرگ و میر در کشورهای پیشرفته و حدود 25 درصد مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه را شامل می شود. پیش بینی می شود از سال 2020 نزدیک به 25 میلیون مرگ ناشی از اختلال قلبی- عروقی در سال رخ خواهد داد و این بیماری در رده اولین ضایعه های کشنده و ناتوان کننده به شمار می رود (2). بیماری های قلبی عروقی علاوه بر افزایش مرگ و میر باعث عوارضی از جمله ناتوانی، کاهش کیفیت زندگی، تحمیل هزینه های سنگین و مشکلات اجتماعی فراوان می شود(3). در این میان بیماری های عروق کرونر، به ویژه سندرم کرونری حاد بیشترین میزان بروز را دارد(4). پیامدهای نامطلوب بیماری عروق کرونر از جمله غیبت از کار به علت بیماری، هزینه های بالای روش های جراحی، داروها و عوارض آنها، بروز ناتوانی در بیماران، فشارهایی را بر منابع موجود در جامعه تحمیل می کند که برنامه ریزی و صرف هزینه برای پیشگیری از اختلالات عروق کرونر، پیگیری و کنترل آن را توجیه می کند (5) . در طی هفته ها و ماه های پس از سندرم کرونری حاد، اغلب بیماران با مرگ یا ناتوانی ناشی از بروز مجدد حوادث قلبی مواجه می شوند (6). بروز سکته مجدد پس از وقوع سکته اول در 6 ماه اول شایع است (7). این در حالی است که 30 درصد از این میزان مرگ و میر در طول 30 روز اول بعد از سکته قلبی رخ می دهد، یکی از عوامل مهمی که می تواند در بروز سکته های مجدد و عوارض بیماری تاثیرگذار باشد، عدم تبعیت بیمار از رژیم های درمانی و دارویی است(8) .عدم تبعیت از رژیم درمانی در این بیماران باعث عواقب وخیم آن از جمله عود بیماری  و پیشرفت ناتوانی شده، در نتیجه نیاز به درمان های فوری و بستری شدن مجدد در بیمارستان را ایجاد خواهد کرد(9).

مواردی که می توان به عنوان عدم تبعیت از رژیم درمانی نام برد شامل مصرف نامناسب دارو، قطع مصرف دارو، تغذیه نامناسب، حوادث استرس زا و نداشتن برنامه ورزشی مناسب می باشد (10). عدم تبعیت از توصیه های  پزشکی  در این بیماران هنوز یک مانع در تحقق اهداف  درمانی  به حساب  می آید و طبق تحقیقات، تبعیت کوتاه مدت و بلند مدت در این بیماران ضعیف است (11). در واقع یکی از موانع پیشگیری و درمان مناسب  بیماران قلبی عروقی و افزایش هزینه های درمان این بیماران، عدم پایبندی بیماران به رژیم های دارویی و روش های اصلاح شیوه زندگی است. مطالعه پانگ و چنگ( Pang & Chang ) در سال 2001  نشان داد که فقط  30 تا 39 درصد بیماران مبتلا به فشار خون بالا به کنترل فشار خون در راستای اهداف درمانی دست یافته اند، در حالیکه 65 درصد از آنها بعد از مدتی مصرف دارو را قطع کرده و یا کمتر از مقدار تجویز شده مصرف کرده بودند(12). نتایج مطالعه هورویتز (Horwitz) نیز در تحقیقی که به منظور تعیین تاثیر رعایت رژیم دارویی بلوک کننده گیرنده های بتا بر پیشگیری از تشدید علائم و نشانه ها پس از سکته قلبی انجام گرفته بود، نشان داد در بیمارانی که از رژیم درمانی  پیشنهادی  استفاده نمی نمایند مرگ و میر بعد از سکته قلبی بیشتر است (13). هو (Ho) و همکاران نیز نشان دادند که عدم رعایت رژیم دارویی در بیماران بعد از ابتلا به سکته قلبی شایع بوده و چنین بیمارانی بیشتر در معرض خطر مرگ و میر قرار خواهند گرفت (14). در این باره تخمین زده می شود که با گذشت 12 ماه، پایبندی به درمان محافظتی قلبی در چندین دسته از داروها از جمله استاتین ها و مهارکننده های آنژیوتانسین به کمتر از 50 درصد کاهش یافته است، برخی از موارد پیش بینی کننده عدم پایبندی به رژیم درمانی شامل افزایش سن و فراموشی، سابقه بیماری های زمینه ای مزمن، تعدد داروهای مصرفی، افزایش تغییرات نوع و دوز داروها، سطح اجتماعی-اقتصادی پایین، افزایش هزینه درمان، کاهش میزان دسترسی به مراقبت های پزشکی و سطح سواد پایین است (10, 15). تحقیقات نشان می دهند80-40 درصد از بیماران اطلاعات پزشکی آموزش داده شده را بلافاصله فراموش می کنند و تقریبا نیمی از اطلاعات حفظ شده نادرست است (16). همچنین عدم پایبندی به رژیم درمانی و عدم تبعیت باعث عود بیماری و بستری مجدد این بیماران می گردد. حدود 69-33 درصد موارد بستری مجدد به دلیل عدم تبعیت از رژیم های درمانی است (17). در چنین شرایطی لازم است پزشکان و پرستاران بیماران را ترغیب کنند تا به روش های مناسب برای تغییر عوامل خطرساز و پایبندی به رژیم درمانی دست یافته و از بستری مجدد بیماران پیشگیری شود (18). روش های آموزشی متعددی از جمله آموزش مبتنی بر نیاز یادگیری ، تله نرسینگ (پیگیری تلفنی)، مدل مراقبت پیگیر و سایر روش های آموزشی جهت کمک به این بیماران وجود دارد.

 آموزش به بیمار جزو نیازهای اساسی بیماران و داشتن اطلاعات کامل از سیر بیماری و درمان، از مهم ترین حقوق آنها می باشد. امروزه آموزش به مددجو از مهم ترین نقش ها و مسئولیت های مراقبتی پرستاران است که در جهت ارتقاء و بازگرداندن سلامتی و سازگاری با اثرات بیماری عمل می کند (19).

آموزش به بیمار ممکن است در میزان تبعیت از درمان و تغییر سبک زندگی در بیمار تاثیرگذار باشد(20). امروزه بسیاری از بیماران مدت کوتاهی پس از بستری بودن، از بیمارستان ترخیص می شوند و بخش عمده ای از دوران نقاهت و بهبودی آنان بدون بهره مندی از مراقبت مستمر پرستاری و پزشکی درخانه سپری می شود. از این رو لازم است پیش از ترک بیمارستان و پس از آن اطلاعات و آموزش های لازم به بیمار و خانواده وی ارائه گردد تا بتوانند فعالیتهای مراقبت از خود را بر اساس آنچه آموخته است در خانـه به طور صحیح دهند (21). 

روشهای متعددی برای آموزش به مددجو وجود دارد اما مهم است که پرستاران با توجه به زمان، خصوصیات فراگیران، محتوای آموزشی و هدف آموزش، بهترین روش را در موقعیت های خاص انتخاب کرده و به کار بگیرند.

یکی از روشهای آموزشی، روش بازخورد محور می باشد که جزء روش های تعاملی آموزش بوده و طبق تحقیقات یکی از مؤثرترین روش ها جهت بهبود درک مطالب آموخته شده می باشد(22). این روش راهبردی جامع، چند جانبه و مبتنی بر شواهد است که به منظور فهم و نگهداری اطلاعات از آن استفاده می گردد و از سوی سازمان های مراقبت بهداشتی، به عنوان یک روش مؤثر جهت اطمینان از فهم اطلاعات مراقبت بهداشتی تأیید شده است(23). در این روش فرد آموزش دهنده، مطالب را با زبان ساده و قابل فهم و بدون استفاده از اصطلاحات خاص پزشکی به مددجو آموزش می دهد و پس از پایان آموزش از مددجو می خواهد مطالب را آن گونه که درک کرده است، با زبان خودش بازگو نماید. چنانچه مددجو مطالب را به خوبی درک نکرده باشد، فرد آموزش دهنده تا درک کامل مطلب توسط مددجو، آن را تکرار می نماید. این فرآیند اجازه می دهد که پرستار درک بیمار و درست یا نادرست بودن اطلاعات او را ارزیابی کرده و مهارت های مراقبت در منزل را تقویت کند. با توجه به اینکه شیوه آموزش در این روش با توجه به درخواست از بیمار برای بیان آنچه درک کرده است، از سایر روش ها متفاوت است، به نظر می رسد این روش بتواند در فهم بهتر مطالب آموزشی، بکارگیری آنها و متعاقبا تبعیت از دستورات درمانی و دارویی و کاهش موارد بستری مجدد در این بیماران تاثیرگذار باشد (23) (24). که نیاز به بررسی و پژوهش بیشتر دارد.باتوجه به افزایش شیوع سندرم کرونری حاد و پیامدهای ذکر شده آن از جمله ناتوانی، کاهش کیفیت زندگی، تحمیل هزینه های سنگین درمان های جراحی و دارویی و عدم پایبندی به مصرف دارو که باعث عود بیماری و بستری مجدد بیماران و افزایش مرگ ومیر می گردد(25) و ضعیف بودن تبعیت کوتاه مدت و بلند مدت در این بیماران که خود منجر به مرگ و میر بیشتر می شود(11) و از آنجا که آموزش به مددجو با شیوه هایی که مناسب وضعیت و شرایط هر بیمار باشد، ممکن است بتواند در جهت ارتقاء و بازگرداندن سلامتی و سازگاری با اثرات بیماری و کاهش پیامدهای آن و اهمیت پایبندی به مصرف دارو کمک کننده باشد، ضرورت توجه به شیوه های آموزشی در این بیماران اهمیت خاصی دارد. با عنایت به این نکته که روش های مختلف آموزشی با ویژگی های متفاوتی که دارند ممکن است اثربخشی متفاوتی داشته باشند، لذا با توجه به ویژگی های روش آموزشی بازخوردمحور و از طرفی تحقیقات محدود در زمینه آموزش بازخورد محور و به دنبال آن بررسی فهم و درک درست بیمار از آنچه آموزش داده شده در بخش های بیمارستانی ، مطالعه حاضر با هدف تعیین تاثیر آموزش بازخورد محور بر تبعیت درمان و بستری مجدد در بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1398 انجام خواهد شد.

مروری بر تحقیقات گذشته داخلی و خارجی:

الف) مطالعات داخلی:

مقدری کوشا و همکاران(1396)  مطالعه کارآزمایی بالینی تحت عنوان بررسی تاثیر آموزش به روش بازخورد محور بر کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد در سال 1394 در شهر همدان انجام دادند.70 بیمار مبتلا به انفارکتوس میوکارد به صورت نمونه گیری در دسترس انتخاب و به روش تخصیص تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شدند.  برای هر بیمار در گروه مداخله سه جلسه آموزشی 45 دقیقه ای در طول 10 روز به روش بازخورد محور برگزار گردید. پرسشنامه استاندارد ارزیابی کیفیت زندگی مک نیو توسط بیماران هر دو گروه مداخله و کنترل در بدو ورود به مطالعه و بعد از یک ماه از آخرین جلسه آموزشی تکمیل گردید. نتیجه این مطالعه نشان داد که استفاده از روش بازخوردمحور در آموزش فعالیت های خودمراقبتی و مدیریت علایم و پیشگیری از آنها باعث ارتقاء کیفیت زندگی به طور کلی و ابعاد جسمی، روانی و اجتماعی آن در بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد شد. همچنین با توجه به اینکه انفارکتوس میوکارد یکی از بیماری هایی است که سهم عمده درمان آن بر عهده خود بیمار است، استفاده از این روش آموزشی مناسب، تعاملی و بیمارمحور باعث بهبود پایبندی و مشارکت بیمار در رفتارهای خود مراقبتی و ارتقای کیفیت زندگی این بیماران می گردد.

نوروزی تبریزی و همکاران (1396) مطالعه ای تحت عنوان' تاثیر آموزش بازخورد محور بر تبعیت از رژیم درمانی بیماران دیالیزی مبتلا به مرحله انتهایی نارسایی کلیه مراجعه کننده به بیمارستان سینا' انجام دادند. این مطالعه کار آزمایی بالینی به روش قبل و بعد بود. کلیه افراد مبتلا به مرحله انتهایی نارسایی کلیه و تحت درمان با همودیالیز که به بیمارستان سینا مراجعه کرده بودند جامعه پژوهش را تشکیل می دادند و تعداد 90  بیمار نمونه پژوهش را تشکیل داده و به دو گروه کنترل (45 نفر) و مداخله (45) تقسیم شدند. به منظور اندازه گیری وضعیت تبعیت درمان در واحدهای مورد پژوهش، از پرسشنامه تبعیت درمان در  بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه استفاده شد،که دارای 46 آیتم بود. پژوهشگر در چهار حیطه همودیالیز، درمان های دارویی، محدودیت مصرف مایعات و رژیم غذایی به روش آموزشی بازخورد محور به بیماران آموزش داد. تعداد جلسات آموزش بر اساس تبعیت از رژیم درمانی استخراج شده در زمینه های همودیالیز، درمان دارویی، محدودیت مصرف مایعات و رژیم غذایی تعیین و یک تا دو جلسه برای هر بیمار بود. در گروه کنترل نیز بیماران تنها مداخلات روتین بخش که بیشتر به علت کمبود پرسنل شامل پمفلت های آموزشی بود را دریافت می کردند. یک هفته و سپس سی روز پس از انجام مداخله پرسشنامه تبعیت از درمان برای هر دو گروه مداخله و کنترل تکمیل شد .نتیجه مطالعه نشان داد که آموزش به روش بازخورد محور می تواند با بهبود تبعیت درمان در چهار حیطه همودیالیز، درمان دارویی، محدودیت مصرف مایعات و رژیم غذایی در بیماران همودیالیزی همراه باشد.

پاکی و همکاران (1395) مطالعه ای تحت عنوان 'بررسی تاثیر بکارگیری استراتژی ارتباطی بازخوردمحور بر ارتقا ابعاد نگرشی بیماران دیابتی نوع 2' انجام دادند. این مطالعه کار آزمایی بالینی از نوع پیش آزمون- پس آزمون با گروه کنترل بود و در بیمارستان شهید بهشتی همدان با شرکت 70 بیمار دیابتی نوع دو (پس از کسب تاییدیه اخلاقی) انجام شد. شرکت کنندگان بصورت تصادفی به دو گروه آزمون و کنترل (هرکدام 35 نفر) تقسیم شدند و برای گروه آزمون برنامه آموزشی بازخورد محور در 4 جلسه 30 تا 45 دقیقه ای برگزار شد. آموزش خود مراقبتی به صورت انفرادی و چهره به چهره و به کمک تجهیزات کمک آموزشی چون فلیپ چارت، فیلم های آموزشی، مولاژ و ماکت های آموزشی صورت گرفت و در مرحله آخر پرسشنامه های آگاهی و نگرش افراد مبتلا به دیابت تکمیل گردید و افراد گروه کنترل تحت آموزش معمول قرار داشتند. نتایج این مطالعه نشان داد که بکارگیری استراتژی ارتباطی بازخورد محور می تواند باعث افزایش آگاهی و نگرش بیماران دیابتی نوع دو گردد. میانگین نمره نگرش کلی بیماران در گروه آزمون بعد از مداخله نسبت به گروه کنترل تفاوت معنی داری داشت و آموزش به شیوه بازخورد محور توانسته بود نمره نگرش بیماران را افزایش دهد.

نیکخواه و همکاران (1394) مطالعه ای تحت عنوان'بررسی تاثیر آموزش به بیمار و تله نرسینگ توسط پرستار بر تبعیت از رژیم درمانی بیماران سندرم کرونری حاد' انجام دادند. این مطالعه کارآزمایی بالینی در بیمارستان های منتخب شهر کرج انجام شد. 90 بیمار که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند به عنوان نمونه پژوهش انتخاب شدند. جهت جمع آوری داده ها از پرسشنامه پژوهشگر ساخته استفاده شد و ابزار جمع آوری داده ها شامل فرم داده های دموگرافیک، فرم داده های مربوط به بیماری و پرسشنامه تبعیت از رژیم درمانی بود. بیماران به شیوه تصادفی بلوکی جایگشتی در یکی از سه گروه کنترل، آموزش و 'آموزش/پیگیری تلفنی'قرار گرفتند. پرسشنامه توسط بیماران تکمیل گردید. بیمارانی که در دو گروه مداخله قرار گرفتند، تحت آموزش حضوری با استفاده از کتابچه آموزشی قرار گرفتند و در  گروه 'آموزش و پیگیری'، بیماران علاوه بر آموزش حضوری به مدت سه ماه تحت پیگری تلفنی قرار گرفتند. نتیجه این مطالعه نشان داد که تبعیت از رژیم درمانی بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد بهبود یافت. با توجه به کاهش سن ابتلا به بیماری عروق کرونر و افزایش شیوع این بیماری، برای مدیریت درست آن نیاز به سیستمی است که به صورت مداوم آموزش های مربوط به کنترل و درمان را یادآوری نماید.

جعفرآقایی و همکاران ( 1393) در مطالعه توصیفی_همبستگی با عنوان 'پذیرش درمان و عوامل موثر بر آن در بیماران نارسایی قلبی' با حجم نمونه 300 نفر مورد پژوهش قرار گرفت.که پرسشنامه ها از چهار متغیر دموگرافیک و بالینی ، پرسشنامه تجدیدنظرشده پذیرش درمان نارسایی قلبی ، مقیاس آگاهی نارسایی قلبی و مقیاس باور نارسایی قلب بود. از بیماران خواسته شد که پذیرش درمان را در رابطه با رژیم دارویی ،رژیم غذایی ،محدودیت مایعات و ورزش طی هفته قبل،در رابطه با توزین روزانه طی ماه قبل و در رابطه با ملاقات پزشک طی 3 ماه قبل از بستری در بیمارستان تعیین کنند.اکثریت نمونه های پژوهش (7/77%) دارای عدم پذیرش از رژیم درمانی بوده و همچنین اکثریت (8/88%) نیز آگاهی کمی از نارسایی قلب داشتند.نتایج حاکی از آن بود که میان پذیرش رژیم درمانی و تحصیلات (P=0/00) ،شغل (P<0/001)، کسر تخلیه بطن چپ (P=0/00)، کلاس بیماری (P=0/00)، آگاهی (P<0/01) ، و باورهای بیماران (P<0/01)، ارتباط معنادار وجود دارد.در این مطالعه پذیرش د رحیطه های رژیم دارویی،محدودیت سدیم و قرار ملاقات با پزشک بالا بود.اکثریت بیماران آگاهی کمی درباره بیماری خود و رژیم نارسایی قلب داشتند.

پودینه مقدم و همکاران (1391) مطالعه ای تحت عنوان 'تاثیر برنامه آموزشی به شیوه بازخوردمحور بر نقایص خود مراقبتی بیماران همودیالیزی مراجعه کننده به بیمارستان ولی عصر(عج) بیرجند' انجام دادند. در این مطالعه نیمه تجربی به صورت تک گروهی و با شیوه قبل و بعد، 36 نفر از بیماران همودیالیزی به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند. اطلاعات لازم توسط پرسشنامه نقایص خود مراقبتی بیماران در هفت حیطه مورد ارزیابی قرار گرفت. برنامه آموزشی پس از تعیین نقایص خودمراقبتی تدوین شده و به شیوه انفرادی و چهره به چهره با روش آموزشی بازخوردمحور تا درک کامل اطلاعات از سوی مددجو ارائه شد. از مزایای روش بازخوردمحور در این تحقیق می توان به امکان استفاده از این شیوه در افرادی که سطح تحصیلات کمتری دارند و نیز توجه به فهم و درک اطلاعاتی که به بیمار داده می شود اشاره کرد. نتیجه این مطالعه نشان داد که آموزش خود مراقبتی به شیوه بازخوردمحور باعث کاهش نقایص خودمراقبتی در ابعاد جسمی و روحی بیماران همودیالیزی می شود.

دریادخت مسرور رودسری و همکاران (1391) در مطالعه ای توصیفی _همبستگی  با عنوان 'ارتباط تبعیت از رژیم درمانی با کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی در بیماران مبتلا به پرفشاری خون' در درمانگاه های بیمارستان های منتخب وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران و ایران 264  بیمار مبتلا به پرفشاری خون را با استفاده از روش نمونه گیری در دسترس انتخاب کردند. ابزار جمع آوری داده ها شامل فرم اطلاعات فردی و اجتماعی، پرسشنامه تبعیت از رژیم درمانی و پرسشنامه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (sf-36) بود. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از آزمون های همبستگی پیرسون و آنالیز واریانس و T_Test صورت گرفت و متغیرهای معنی دار وارد مدل رگرسیون خطی گردید. اکثریت بیماران تبعیت از رژیم غذایی نسبتا مطلوب (79/5%)، رژیم دارویی مطلوب (48%) ،برنامه فعالیتی نامطلوب(71%)و تبعیت از رژیم درمانی نسبتا مطلوب (82%) داشتند. میانگین نمره کیفیت زندگی در بیماران پرفشارخون55/33 بود. با استفاده از آزمون همبستگی پیرسون بین کیفیت زندگی و تبعیت از رژیم درمانی ارتباط معنی داری مشاهده شد.

الهه سادات ضیایی و همکاران (1389) در مطالعه توصیفی-مقطعی با عنوان'بررسی فراوانی بستری مجدد و عوامل مرتبط با آن در بیماران قلبی مراجعه کننده به بیمارستان های منتخب شهر مشهد' 600 بیمار قلبی را به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب و به مدت 4 ماه در بیمارستان های متعدد مورد بررسی قرار دادند. هدف از انتخاب بیمارستان های متعدد ،امکان بررسی بیماران با طبقات اقتصادی -اجتماعی متفاوت بود. ابزارهای مورد استفاده در این پژوهش  شامل پرسشنامه تبعیت از رژیم درمانی، پرسشنامه مشخصات فردی و بیماری و پرسشنامه بررسی روادید استرس زای اخیر بود. دو گروه بیماران قلبی بستری اول و بستری مجدد از نظر عوامل فردی و بیماری مورد مقایسه قرار گرفتند. همچنین عوامل اصلی و منجر به بستری مجدد نیز در بین بیماران بستری مجدد بررسی شد. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از آزمون دقیق فیشر،مجذور کای و من ویتنی صورت گرفت. نتایج نشان داد برخی مشخصات فردی و بیماری با بستری مجدد در ارتباط هستند.در رتبه ی اول استرس و بعد از آن عدم رعایت رژیم درمانی منجر به بستری مجدد بیماران قلبی شده است .

بطحائی و همکاران (1387)  در بررسی عوامل موثر بر بستری مجدد بیماران مبتلا به نارسایی قلبی

در مطالعه توصیفی از نوع همبستگی ،تعداد 110 نفر از زنان ومردان مبتلا به نارسایی قلبی را به روش نمونه گیری سهمیه ای مبتنی بر هدف انتخاب کردند و بر اساس سابقه بستری طی 6 ماه منتهی به تحقیق،در دو گروه قرار دادند. اطلاعات با استفاده از خود بیمار و رجوع به پرونده ها جمع آوری شد.61/8 درصد بیماران مورد پژوهش طی 6 ماه منتهی به تحقیق، بستری مجدد داشتند و از میان عوامل بررسی شده در پژوهش سه عامل مشکل اقتصادی در امر درمان، وضعیت زندگی بیماران و درآمد کم بر میزان بستری مجدد این بیماران تاثیر گذار بود. نتایج این مطالعه نشان داد عوامل اجتماعی - اقتصادی که برخی از آنها قابل تعدیل هستند خطر بستری مجدد را در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلبی افزایش می دهند.

فرشیدی و همکاران(  1383 ) در مطالعه توصیفی در مدت 6 ماه کلیه بیمارانی که حداقل برای بار دوم در طی یکسال گذشته با تشخیص حمله حاد قلبی در بخش اورژانس بیمارستان شهید محمدی بندرعباس بستری گردیده بودند مورد مطالعه قرار دادند. اطلاعات بوسیله پرسشنامه از خود بیمار یا رجوع به پرونده های قبلی ثبت گردید و نتایج بصورت توصیفی ارائه شدند. در اکثر موارد چندین علت از علل مراجعه مجدد بیماران بود ولی در بررسی علل منفرد منجر به بستری مجدد به ترتیب: مصرف نامنظم داروها، استرس های روحی، عدم تنظیم فعالیتهای روزانه و ادامه مصرف دخانیات را می توان ذکر کرد.

ب) مطالعات خارجی:

Thi Thuy Ha Dinh  و همکاران (2016) مطالعه ای مروری تحت عنوان 'بررسی تاثیر آموزش بازخوردمحور بر  پایبندی  و  خود مدیریتی در آموزش بهداشت برای افراد مبتلا به بیماری مزمن' انجام دادند. در این مقاله مروری با جست جو در پایگاه های اطلاعاتی از 21 مقاله بدست آمده 12 مورد از روش بازخورد محور استفاده کرده بودند که برای تجزیه و تحلیل انتخاب شدند. نتایج چهار تحقیق نشان داد که این روش دانش خاص بیماری را در شرکت کنندگان مداخله بهبود بخشیده است. یک مطالعه نشان داد که در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل بهبود قابل ملاحظه ای در پیروی از دارو و رژیم غذایی بیماران دیابتی نوع دو ایجاد شده و دو مطالعه نشان داد که بهبود معناداری در خودکارآمدی در گروه مداخله ایجاد شد. مطالعه دیگری کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی را مورد بررسی قرار داد، اما نتایج مداخله تفاوت معنی داری در کیفیت زندگی بیماران مورد مطالعه نشان نداد. پنج مطالعه کاهش میزان بستری مجدد را نشان داد اما نتایج برخی از آنها از لحاظ آماری معنی دار نبود. .نتیجه دو مطالعه دیگر نیز  بهبود در وزن بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، رعایت رژیم غذایی، افزایش فعالیت بدنی و مراقبت از پا را در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو نشان داد. نتیجه کلی این مطالعه مروری نشان داد که  در اکثر موارد روش بازخورد محور بطور کلی اثرات مثبتی داشته است. هرچند این امر همیشه از لحاظ آماری معنی دار نبود.

رابین متیوز (Robin Mathews) و همکاران (2015) در مطالعه ای تحت عنوان 'عدم پایبندی زود هنگام بیماران سندرم کرونری حاد ' به دنبال شناخت عوامل مؤثر در پیشگیری از عدم استفاده از داروهای مبتنی بر شواهد پس از حاد MI بودند. 7425 بیمار مبتلا به سکته حاد قلبی تحت درمان با مداخله کرونری پوستی (PCI) را در 216 بیمارستان ایالات متحده  بین 04 / 2010 تا 05 / 2012 ارزیابی کردند. با استفاده از ابزار اعتبار سنجی Morisky برای ارزیابی پایبندی داروهای قلبی عروقی در 6 هفته پس از MI، بیماران با گزارش پایبندی بالا (نمره 8)، متوسط (نمره 6-7) و کمترین (نمره 6) گروه پیوستگی طبقه بندی شدند. پایبندی متوسط و کم به میزان 25٪ و 4٪ از بیماران گزارش شده است. یک سوم از بیماران با پایبندی کم حداقل دو بار در هفته ،پس از PCI درمان های ضد تجمع پلاکتی را از دست دادند. علائم افسردگی و مشکلات مالی گزارش شده توسط بیمار به علت هزینه های دارو به طور مستقل با احتمال بیشتری از عدم پایبندی دارو همراه است.از طرفی  پایبندی پایین تر به داروها ممکن است با خطر بیشتر مرگ و میر 3 ماهه همراه شود، اگر چه از نظر آماری معنی دار نبود. حتی در اوایل پس از سکته قلبی، درصد قابل توجهی از بیماران، پیگیری کمتری نسبت به داروهای تجویزی را گزارش می دهند. بنابراین آموزش بیمار و برنامه ریزی قبل از ترخیص ممکن است فرصت های عملی را برای بهینه سازی پایبندی بیمار و نتایج بالینی نشان دهد.

دلانی و همکاران (2012) در آمریکا تحت عنوان 'تله مانیتورینگ و آموزش خود مراقبتی در بیماران نارسایی قلبی' با هدف تعیین اثربخشی آموزش مراقبت از راه دور و مراقبت از خود در کاهش بستری مجدد و بهبود کیفیت زندگی و شناخت بیمار از نارسایی قلبی پس از ترخیص در منزل انجام دادند. میزان بستری مجدد طی 30 روز به دنبال مراقبت در منزل پس از ترخیص در گروه آزمون کاهش داشت اما از نظر آماری در مقایسه با گروه کنترل معنادار نبود. اما در 90 روز بعد ترخیص کاهش معناداری را نشان داد. این محققان تاثیر آموزش تله مانیتورینگ و آموزش خودمراقبتی را در یک ماه مشاهده نکردند اما پس از سه ماه شاید بدلیل تله مانیتورینگ کاهش معنادار در دفعات بستری مجدد مشاهده شده است.

وانگ و همکاران (2012) مطالعه ای تحت عنوان 'بررسی تاثیر توانبخشی و مراقبت پیگیر در منزل بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد' انجام دادند. جامعه پژوهش بیماران مبتلا به سکته قلبی بود که در این مطالعه کارآزمایی بالینی 128 بیمار مبتلا به انفارکتوس میوکارد از یک بیمارستان قلب و عروق در سنگاپور شرکت کردند و بصورت تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شدند. داده ها توسط پرسشنامه کیفیت زندگی جمع آوری شد نتایج نشان داد که بین میانگین نمرات کیفیت زندگی بیماران گروه مداخله وکنترل بعد از مداخله اختلاف معنادار آماری وجود داشت به نحوی که مراقبت پیگیر در منزل باعث بهبود کیفیت زندگی بیماران دچار انفارکتوس میوکارد شده بود(26).

 در مطالعه Yaman Kassabو همکاران ( 2012 ) مطالعه ای با عنوان 'پایبندی بیماران به داروهای پیشگیری ثانویه پس از سندرم حاد کرونر' انجام گرفت که هدف از این مطالعه، بررسی میزان پایبندی بیماران به درمان مبتنی بر شواهد به طور متوسط 6 ماه پس از ترخیص سندرم کرونری حاد و شناسایی عوامل مرتبط با آن بود. این مطالعه آینده نگر در بیمارستان های سرپایی بیمارستان Pulau Pinang واقع در جزیره پینانگ، شمال کشور مالزی انجام شد. یک نمونه تصادفی از بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد (190 نفر) که در رژیم داروهای ثانویه پیشگیرانه ترخیص شده بودند، در این مطالعه گنجانده شدند. شش ماه پس از ترخیص و در مراجعه به مراکز بعدی خود در کلینیک های قلبی، بیماران با استفاده از مقیاس انطباق داروهای موریسکی(Morisky Medication Adherence Scale) مورد ارزیابی قرار گرفتند، نتایج نشان داد که در شش ماه پس از ترخیص بیمارستانی، تنها 35 بیمار (18/4%) گزارش کردند که پایبندی بالایی دارند. پایبندی متوسط در اکثر بیماران (51/1%) گزارش شده است. پایداری کم در 58 بیمار (30/5%) گزارش شده است. در اکثر موارد فراموشی دلیل عدم انطباق بیماران با داروهای مصرفی (23/2٪) گزارش شده بود. علاوه بر این، این مطالعه عوامل دیگری از جمله سن، وضعیت اشتغال، تعداد بیماری های همراه و تعدادی از داروهای تجویزی در روز، که ممکن است بر میزان پایبندی بیماران به رژیم های تجویز شده تأثیر گذار باشد را مشخص کرد. یافته ها نشان دهنده مشکل عدم پذیرش داروهای پیشگیری ثانویه در میان بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد در مالزی بود. علاوه بر این، این مطالعه نشان می دهد که بیماران مسن، بیماران بیکار، بیماران مبتلا به بیماری های مرتبط و کسانی که داروهای متعدد دریافت می کنند، کمتر از 6 ماه پس از ترخیص بیمار به داروهای تجویزی خود می پیوندند.

نقد کلی مطالعات و جمع بندی مرور متون: مطالعات بررسی شده در خصوص تاثیر روش های آموزشی بر بیماران تاثیر مثبت این روشها را بر جنبه های مختلف (دانش و نگرش بیماران، نقایص خود مراقبتی و کیفیت زندگی و رژیم درمانی.....) نشان می دهد. علی رغم تاکید مطالعات بر اهمیت آموزش به بیمار، بهترین روشها برای اطمینان از درک و به یادسپاری و حفظ کافی اطلاعات آموزشی در بیمارستان ها هنوز مبهم باقی مانده است. ضمن اینکه در حالت معمول این روش ها مورد استفاده قرار نمی گیرند و از طرفی بیماران باید قادر باشند با زبان خودشان آموزش هایی که در زمینه های مختلف دریافت کرده اند را توضیح دهند. بنابراین توجه به ویژگیهای مختلف بیماران در انتخاب نوع روش آموزشی نیاز به انجام پژوهش های بیشتری دارد. همچنین با توجه به اینکه در بخش های بیمارستانی پس از ارائه آموزش های روتین، اطمینان از فهم و درک بیمار در خصوص آنچه آموزش داده شده، انجام نمی شود، لازم است پژوهشی که به بررسی تاثیر شیوه آموزشی بازخورد محور بر متغیرهای مهمی مانند تبعیت از درمان و بستری مجدد در بیماران مبتلا به بیماری های عروق کرونر بپردازد، انجام شود. همچنین یکی از نقاط تمایز مطالعه حاضر از مطالعات قبلی ابزار تبعیت از درمان متفاوت می باشد.

الف) میانگین نمره تبعیت از درمان بیماران یک و سه ماه بعد از مداخله در دو گروه آموزش بازخوردمحور و گروه کنترل متفاوت است.

ب) میانگین دفعات بستری مجدد بیماران سه ماه بعد از مداخله در دو گروه آموزش بازخوردمحور و گروه کنترل متفاوت است .

تعیین تاثیر آموزش بازخورد محور بر تبعیت از درمان و بستری مجدد در بیماران با سندرم کرونری حاد   بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، 1398.

الف) مقایسه میانگین نمره تبعیت از درمان بیماران یک و سه ماه بعد از مداخله در بیماران با سندرم کرونری حاد در گروه آموزش بازخوردمحور و گروه کنترل

ب) مقایسه میانگین دفعات بستری مجدد بیماران سه ماه بعد از مداخله در بیماران با سندرم کرونری حاد در گروه آموزش بازخوردمحور  و گروه کنترل

بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی،مراکز درمانی

تعریف نظری بازخوردمحور

دراین روش فرد آموزش دهنده، مطالب را با زبان ساده و قابل فهم و بدون استفاده از اصطلاحات خاص پزشکی به مددجو آموزش می دهد و سپس، از مددجو می خواهد مطالب را آن گونه که درک کرده است، با زبان خودش بازگو نماید و چنانچه مددجو مطالب را به خوبی درک نکرده باشد، فرد آموزش دهنده تا درک مطالب،  برای مددجو مطلب را تکرار می نماید(27).

تعریف عملی بازخوردمحور

منظور از آموزش بازخوردمحور در این مطالعه، آموزش  به بیماران سندرم کرونری حاد در بخش سی سی یو (ccu) و پست سی سی یو (post ccu) بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی زاهدان توسط شخص پژوهشگر می باشد که طی3 جلسه آموزشی که مدت زمان هر جلسه آموزشی بر اساس سطح تحمل بیمار و سطح یادگیری وی به طور متوسط بین 30 تا 45 دقیقه در نظر گرفته خواهد شد، انجام می شود. جلسات آموزشی در روز پس از بستری شدن بیمار (24 ساعت بعد از پذیرش) آغاز می شود. در این شیوه آموزشی، آموزشها با زبان ساده و قابل فهم ارائه شود و سپس ارزشیابی بصورت درخواست از بیمار تا مطالب را با زبان خودش بازگو نماید، صورت گیرد در انتها چنانچه بیمار مطالب را به خوبی درک نکرده باشد، تصمیم گرفته می شود تا مجددا به او آموزش داده شود.

بیماری سندرم کرونری حاد

تعریف نظری:  یک طیف پاتولوژیک از علائم و نشانه های بالینی ایسکیمی حاد میوکارد را در بر می گیرد که ناشی از انسداد جریان خون کرونر می باشد و شامل انفارکتوس میوکارد بدون بالا رفتن قطعه   STو انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن  قطعه ST و آنژین قلبی ناپایدار می باشد(28).

 تعریف عملی: در این پژوهش منظور بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد بر اساس تشخیص پزشک و از طریق تایید تست های تشخیصی می باشند.

تبعیت از درمان

تعریف نظری: از نظر سازمان بهداشت جهانی تبعیت یا تمکین میزان انجام رفتار فرد شامل مصرف دارو،رعایت رژیم غذایی و یا اجرای تغییر در شیوه زندگی مطابق با توصیه های ارایه شده توسط پرسنل مراقبت از سلامت می باشد(29).

تعریف عملی: منظور از تبعیت از درمان در این پژوهش نمره ای ست که واحد پژوهش بر مبنای پرسشنامه  تبعیت از درمان ضیایی، که توسط خودش یا  از طریق مصاحبه تکمیل می شود کسب می کند.

بستری مجدد

تعریف نظری: بستری مجدد یعنی پذیرش بیمار بعد ترخیص بصورت اورژانسی و برنامه ریزی نشده می باشد(30).

تعریف عملی: منظور از بستری مجدد در این مطالعه پذیرش و بستری مجدد بیماران مورد مطالعه در بخش های ccu و post ccu  بدلیل عود بیماری عروق کرونر و مشکل قلبی در طی سه ماه بعد از انجام مداخله می باشد .

کارآزمایی بالینی تصادفی دو گروهی

جامعه این مطالعه بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد بستری در بخش های سی سی یو و پست سی سی یو بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی شهر زاهدان بر اساس تشخیص پزشک و از طریق تایید تست های تشخیصی می باشند.

معیارهای ورود به مطالعه : اولین بستری بیمار با تشخیص سندرم کرونری حاد، گذشتن 24 ساعت از زمان پذیرش بیماران،ساکن زاهدان، نداشتن بیماری ناتوان کننده، عدم اختلال در تکلم، شنوایی و بینایی، قادر به برقراری ارتباط و همکاری، نداشتن سابقه اختلالات روانی و نبودن خود بیمار یا یکی از اعضاء خانواده در گروه علوم پزشکی است.

معیارهای خروج از مطالعه شامل عدم شرکت در بیش از یک جلسه آموزشی، عدم تمایل به ادامه همکاری در طی روند پژوهش خواهد بود.

 حجم نمونه بر اساس نتایج مطالعه نیکخواه و همکاران (1394 ) (36) با سطح اطمینان 95  درصد و توان آماری90 درصد و با استفاده از فرمول حجم نمونه ذیل،  محاسبه گردید که برای هر گروه  35 نفر تعیین گردید.

Z 1-α = 1.96                         Z 1-β = 1.28                        

                              X_2=20.14               X_1=18.24               S_2=1.9                        S_1=2.89                                       

محاسبه گردید و حجم نمونه برای هر گروه 34 نفر محاسبه گردید که در هر گروه 35 نفر در نظر گرفته شد و مجموعا 70 نفر به عنوان حجم نمونه تعیین گردید.

برای انتخاب واحدهای پژوهش، بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد ابتدا به شیوه نمونه گیری در دسترس و بر اساس معیارهای ورود انتخاب خواهند شد. سپس به تعداد حجم نمونه کارت رنگی با دو رنگ قرمز و آبی تهیه می شود. کارت ها به صورت تصادفی مرتب می شود. پس از مراجعه به بخش و بررسی بیمار و مشخص شدن بیماران دارای معیارهای ورود، به ترتیب از روی کارت ها یک کارت به هر بیمار اختصاص یافته که براساس رنگ آن وارد گروه کنترل یا مداخله خواهد شد.

ابزار گردآوری داده ها شامل دو پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک (سن، جنس، وضعیت تاهل، تعداد فرزندان، وضعیت بیمه، سطح تحصیلات، زندگی کردن با سایر افراد،سابقه بستری مجدد،بیماری زمینه ای) و پرسشنامه پژوهشگر ساخته برگرفته از مطالعه الهه سادات ضیایی ( 1389) می باشد. پرسشنامه تبعیت از درمان سه بعد تبعیت از رژیم غذایی، تبعیت از رژیم دارویی و الگوی فعالیت را مورد بررسی قرار می دهد.

1- حیطه رژیم غذایی با 13 سوال که 7 سوال آن پنج گزینه ای و 6 سوال دیگر، چهارگزینه ای می باشد. کل نمره 46 و روش نمره­دهی به این صورت می­باشد: سوالهای 1، 5، 7، 11، 12، 13 دارای جوابهای 4 گزینه­ای ( بین3-0 نمره) و سوالهای 2، 3، 4، 6، 8، 9 و 10 دارای جوابهای 5 گزینه­ای ( بین 4-0 نمره) هستند. سوالات 11، 12 و 13 به صورت معکوس نمره ­دهی شده­ اند.

2- حیطه رژیم دارویی با 6 سوال 5 گزینه ای (بین 4-0 نمره ) می باشد و نمره کل 24 می باشد، سوال آخر نمره مستقیم و بقیه سوالات نمره معکوس دریافت می کنند.

3-  حیطه تبعیت از الگوی فعالیت با 7 سوال چند گزینه ای می باشد که 4 سوال چهار گزینه ای و 3 سوال سه گزینه ای می باشد کل نمره در این حیطه 18 می باشد. سوالات 1، 2، 4 و 7  دارای جوابهای 4 گزینه­ای (بین 3-0 نمره) و سوالات 3، 5 و 6 دارای جوابهای 3 گزینه­ای ( بین 2-0 نمره) می­ باشند. تمام سوالات به صورت مستقیم نمره­ دهی شده ­اند.

 نمره نهایی پرسشنامه که میزان تبعیت بیماران از رژیم درمانی را نشان می دهد، از مجموع نمرات حیطه های مشخص شده به دست می آید. نمرات بدست آمده از پرسشنامه تبعیت از رژیم غذایی، دارویی و الگوی فعالیت بر اساس تقسیم بندی زیر در مقیاس 0 تا 100 مورد بررسی قرار می گیرند:

روایی پرسشنامه  در مطالعه ضیایی و همکاران ( 1390) از طریق روایی محتوا بررسی و تائید شده است. بدینصورت که به جدید ترین منابع علمی و بانک های اطلاعاتی و مقیاس های استاندارد شده مراجعه شده و پس از تدوین اولیه ابزار، این ابزار در اختیار 10 نفر از اساتید دانشکده پرستاری و مامایی مشهد قرار گرفته است و با بکارگیری نظرات اصلاحی  آنها ابزار نهایی تدوین گردیده و مورد تایید قرار گرفته است. پایایی پرسشنامه ها از طریـق اندازه گیـری بـین ارزیابـان انجـام شـده است. بـدین صـورت کـه ایـن پرسشنامه هـا توسـط  فرد دیگری که از نظر علمی با سازنده ابزار همتـراز بوده برای 15بیمار تکمیل و ضریب همبستگی بین دو ارزیابی بـه دست آمده است. 

  ضریب همبستگی برای پرسشنامه های تبعیـت از رژیـم غذایی r=0/86 رژیم دارویی r=0/91  و الگوی فعالیت r=0/95 بدست آمده است(36). در مطالعه حاضر برای تائید پایایی ابزار از روش آلفا کرونباخ استفاده خواهد شد.

پس از تصویب طرح در شورای پژوهش دانشکده ی پرستاری و مامایی زاهدان و گرفتن کد اخلاق از کمیته ی اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان پژوهشگر پس از اخذ مجوز ورود به محیط مطالعه اقدام به جمع آوری داده ها خواهد نمود. به این صورت که پژوهشگر به بخش سی سی یو و پست سی سی یو  بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع)  و بیمارستان خاتم الانبیاء شهر زاهدان مراجعه خواهد کرد و بیماران با تشخیص سندرم کرونری حاد و دارای معیار های ورود به مطالعه هستند را وارد مطالعه خواهد نمود، سپس به تعداد حجم نمونه کارت رنگی با دو رنگ قرمز و آبی تهیه می شود. کارت ها به صورت تصادفی مرتب می شود. پس از مراجعه به بخش و بررسی بیمار و مشخص شدن بیماران دارای معیارهای ورود ، به ترتیب از روی کارت ها یک کارت به هر بیمار اختصاص یافته که براساس رنگ آن وارد گروه کنترل یا مداخله خواهد شد. هدف از انجام مطالعه و روش مطالعه برای بیماران توضیح داده خواهد شد، ضمن اینکه بیان می شود که در صورت عدم تمایل به ادامه همکاری در هر مرحله قادر به انصراف از شرکت در پژوهش خواهند بود. همچنین رضایت کتبی از بیماران اخذ می شود.

 در ابتدای ورود به مطالعه فقط پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک در مورد بیماران گروه مداخله و کنترل تکمیل می شود. سپس برنامه آموزش به شیوه بازخورد محور در گروه مداخله اجرا خواهد شد و بیماران گروه کنترل فقط آموزش های معمول بخش در زمان ترخیص را دریافت خواهند کرد. محتوای آموزشی که توسط اساتید تائید خواهد شد، به روش بازخوردمحور طی سه جلسه به صورت انفرادی و از 24 ساعت بعد از پذیرش بیمار با هماهنگی و در مکانی که در بخش مناسب آموزش دادن باشد، ارائه خواهد شد. بدین صورت در جلسه اول (24ساعت بعد از پذیرش) به بیماران سندرم کرونری حاد گروه مداخله در مورد بیماری، علل، عوامل خطر، علایم بیماری، عوارض آن و اهمیت پیشگیری و کنترل آنها، در جلسه دوم در مورد تغذیه، ورزش و کنترل استرس و تاثیر آن بر سندرم کرونری حاد و در جلسه سوم در مورد داروها و رژیم دارویی و تبعیت از آن، اعمال محدودیت های مرتبط با کنترل بیماری  وترک عادات نامناسب آموزش های لازم ارائه خواهد شد. مدت زمان هر جلسه آموزشی بر اساس سطح تحمل بیماران و سطح یادگیری آنها بین 30 تا 45دقیقه در نظر گرفته خواهد شد در صورت ترخیص بیمار، جلسه سوم در منزل وی آموزش داده می شود. در صورت نیاز از کمک پژوهشگر آشنا به لهجه بیمار در مورد گویش بلوچی جهت برقراری ارتباط استفاده می شود.

در حین ارایه مطالب و در پایان آموزش هر مفهوم یا مطلب از هر بیمار بصورت جداگانه می خواهیم محتوای آموزشی را با زبان خود بیان کند. در صورت عدم درک  صحیح مطالب توسط بیمار، مجددا محتوای آموزشی، به وی آموزش داده خواهد شد. طی یک ماه  بعد از مداخله به منظور ترغیب هر چه بیشتر برای پیروی از مطالب آموزش داده شده، در روزها و ساعات هماهنگ شده قبلی با بیماران4 تماس تلفنی (هر هفته یک تماس) برقرار شده و به سوالات آنان پاسخ داده می شود.  بستری مجدد بیماران طی سه ماه  بعد از مداخله در هر دو گروه مداخله و کنترل از طریق تماس تلفنی بررسی و در فرم مربوطه ثبت می گردد، گروه کنترل فقط آموزش های روتین در زمان ترخیص توسط پرستاران بخش را دریافت خواهند کرد. یک و سه ماه بعد از مداخله پژوهشگر از طریق تماس تلفنی با بیماران هر دو گروه، زمانی را جهت ملاقات تعیین می کند. در این دو زمان ابزار تبعیت از درمان در مورد هر دو گروه تکمیل خواهد شد. در گروه کنترل پس از اتمام مطالعه آموزش های مورد نظر ارائه خواهد شد.

داده های گردآوری شده وارد نرم افزار آماری SPSS نسخه 21 خواهد شد. جهت توصیف داده ها از آمار توصیفی (جداول توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیار) استفاده خواهد شد. در صورت نرمال بودن داده ها، جهت بررسی میانگین متغیرهای کمی در گروه های مورد مطالعه از آزمون تی مستقل استفاده خواهد شد. در صورت نرمال نبودن داده ها، از آزمون ناپارامتری معادل استفاده خواهد شد.  همچنین برای بررسی یکسان بودن متغیرهای کیفی در دوگروه از آزمون کای دو استفاده می شود. جهت بررسی یکسان بودن متغیرهای زمینه ای در گروه ها در مورد متغیرهای کمی از آزمون تی مستقل و در مورد متغیرهای کیفی از آزمون کای دو استفاده خواهد شد و در صورتی که تفاوت بین گروه ها موجود باشد، با استفاده از آزمون کواریانس، اثر متغیر مورد نظر کنترل خواهد شد. سطح معنی داری در مطالعه حاضر کمتر از 0/05 در نظر گرفته خواهد شد.

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

 2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

 16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

 25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران1392

 فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.

محدودیت های اجرایی خاصی پیش بینی نمی شود.

آموزش بازخورد محور، تبعیت از درمان، بستری مجدد، سندرم کرونری حاد

Teach back method، treatment adherence ، readmission، Acute coronary syndrome

References:

1. Vahedian Azimi A, Alhani F, Ahmadi F, Kazemnejad A. Effect of family-centered empowerment model on the life style of myocardial infarction patients. Iran J Crit Care Nurs. 2010;2(4):1-2.

2.  Abedi H, Arefi S, Ahmadi F, Faghihi-Zadeh S, Ghofranipour F. Effect of continuous consultation care model on re hospitalization and chest pain in patients with coronary artery disease. J Qazvin Univ Med Sci. 2005;35(9):99-103.

3.   Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, Berra K, Bushnell C, Dolor RJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Journal of the American College of Cardiology. 2007;49(11):1230-50.

4.   Al-motarreb A, Al-matry A, Al-fakih H, Al-saqeer N. Clinical presentation, management and outcome of acute coronary syndrome in Yemen data from Gulf RACE-2 registry. Journal of the Saudi Heart Association. 2013;25(2):118.

5.   Karimi-Mooneghi H, mojalli M. Problems in patients with coronary artery disease: A review article. Cardiovascular Nursing Journal. 2013;1(4):64-9.

6.   Carney RM, Freedland KE. Depression in patients with coronary heart disease. The American journal of medicine. 2008;121(11):S20-S7.

7.   Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY. Mortality and quality of life 12 months after myocardial infarction: effects of depression and anxiety. Psychosomatic medicine. 2001;63(2):221-30.

8.    Niakan M, Paryad E, Shekholeslam F, Kazemnezhad Leili E, Assadian Rad M, Bonakdar HR, et al. Self Care Behaviors in Patients after Myocardial Infarction. Journal of Holistic Nursing and Midwifery. 2013;23(2):63-70.

9.     Abbasi M, Salemi S, Fatemi NS, Hosseini F. HYPERTENSIVE PATIENTS, THEIR COMPLIANCE LEVEL AND ITS’RELATION TO THEIR HEALTH BELIEFS. Iran Journal of Nursing. 2005;18(41):61-8.

10.     Mathews R, Peterson ED, Honeycutt E, Chin CT, Effron MB, Zettler M, et al. Early Medication Nonadherence After Acute Myocardial Infarction: Insights into Actionable Opportunities From the Treatment with ADP receptor Inhibitors: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events After Acute Coronary Syndrome Study. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2015:CIRCOUTCOMES. 114.001223.

11.    Christensen AJ, Ehlers SL. Psychological factors in end-stage renal disease: an emerging context for behavioral medicine research. Journal of consulting and clinical psychology. 2002;70(3):712.

12.    Pang SK, Ip WY, Chang AM. Psychosocial correlates of fluid compliance among Chinese haemodialysis patients. Journal of Advanced Nursing. 2001;35(5):691-8.

13.    Horwitz RI, Viscoli CM, Donaldson R, Murray C, Ransohoff D, Berkman L, et al. Treatment adherence and risk of death after a myocardial infarction. The Lancet. 1990;336(8714):542-5.

14.    Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, Reid KJ, Peterson ED, Magid DJ, et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Archives of internal medicine. 2006;166(17):1842-7.

15.   El Hajj MS, Jaam MJ, Awaisu A. Effect of pharmacist care on medication adherence and cardiovascular outcomes among patients post-acute coronary syndrome: A systematic review. Research in Social and Administrative Pharmacy. 2017.

16.   Rate R. Using Teach Back to Reduce Readmission Rates in Hospitalized Heart Failure Patients. 2012.

17.    Hansen LO, Young RS, Hinami K, Leung A, Williams MV. Interventions to reduce 30-day rehospitalization: a systematic review. Annals of internal medicine. 2011;155(8):520-8.

18.    SALAVATI M, KHATIBAN M, MOGHADARI KB, SOLTANIAN A. EVALUATING THE EFFECT OF TEACH BACK EDUCATION ON SELF-CARE BEHAVIOURS AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION IN 2015: A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL. 2017.

19.    Rostami H, Montazam S, Ghahremanian A. Survey of education barriers from nurses and patients viewpoint. Scientific Journal of Hamadan Nursing & Midwifery Faculty. 2010;18(1):50-60.

20.    Zakerimoghadam M, Bassampour S, Rjab A, Faghihzadeh S, Nesari M. Effect of nurse-led telephone follow ups (tele-nursing) on diet adherence among type 2 diabetic patients. Journal of hayat. 2008;14(2):63-71.

21.     Shafiepour V, Najaf Yarandi A. The educational needs at time of hospital discharge of patients who have undergone coronary artery bypass graft (CABG). Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2006;16(55):145-51.

22.     Dinh TTH, Bonner A, Clark R, Ramsbotham J, Hines S. The effectiveness of the teach-back method on adherence and self-management in health education for people with chronic disease: a systematic review. JBI database of systematic reviews and implementation reports. 2016;14(1):210-47.

23.    Howie-Esquivel J, White M, Carroll M, Brinker E. Teach-back is an effective strategy for educating older heart failure patients. Journal of Cardiac Failure. 2011;17(8):S103.

24.    Mahramus T, Penoyer DA, Frewin S, Chamberlain L, Wilson D, Sole ML. Assessment of an educational intervention on nurses' knowledge and retention of heart failure self-care principles and the Teach Back method. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care. 2014;43(3):204-12.

25.    Kassab Y, Hassan Y, Aziz NA, Ismail O, AbdulRazzaq H. Patients’ adherence to secondary prevention pharmacotherapy after acute coronary syndromes. International journal of clinical pharmacy. 2013;35(2):275-80.

26.     Wang W, Chair SY, Thompson DR, Twinn SF. Effects of home-based rehabilitation on health-related quality of life and psychological status in Chinese patients recovering from acute myocardial infarction. Heart & Lung. 2012;41(1):15-25.

27.     Weiss BD. Help patients understand. Manual for Clinicians AMA Foundation. 2007.

28.     Marino PL. Marino's the ICU Book: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

29.    ORAGNIZATION W. Adherence to long-therm therapies: evidence for action. Geneva; 2003.

30.    Bathaei A, Ashktorab T, Zohari Anbuhi S, Ezati Z, Alavi Majd H. Use of Logistic Regression Model in Surveying Effective Causes of Readmission in Patients with Congestive Heart Failure. Qom University of Medical Sciences Journal. 2012;6(1):60-5.

31.    KAMRANI F, NIKKHAH S, BORHANI F, JALALI M, SHAHSAVARI S, NIRUMAND ZK. The effect of patient education and nurse-led telephone follow-up (telenursing) on adherence to treatment in patients with acute coronary syndrome. 2015.

32.    Heydari A, Ziaee ES, Ebrahimzade S. The frequency of rehospitalization and its contributing factors in patient with cardiovascular diseases hospitalized in selected hospitals in Mashhad in 2010. The Horizon of Medical Sciences. 2011;17(2):65-71.

این پژوهش به منظور بررسی تاثیر آموزش بازخورد محور بر تبعیت از درمان و بستری مجدد در بیماران سندرم کرونری حاد بستری در بخش های ccu و post ccu  بیمارستان های آموزشی خاتم النبیا(ص) و علی بن ابیطالب (ع) زاهدان  می باشد که  با هدف کمک به بیماران محترم جهت آشنایی با بیماری و کنترل عوارض و تبعیت از درمان و کاهش بستری می باشد.

ندارد

تبعیت از رژیم درمانی و آشنایی با روش های کنترل و پیشگیری از عوارض بیماری سندرم کرونری حاد و در نهایت کاهش بستری مجدد و کاهش هزینه درمان از مزایای پژوهش می باشد.

ندارد

ندارد

شرکت در این طرح هیچ هزینه ای برای شما ندارد

ندارد

کلیه ی اطلاعات بیماران بصورت محرمانه حفظ می شود. و انتشار نتایج تحقیق نیز بصورتی می باشد که اطلاعات فرد فاش نشود.

به تمام سوالات بیماران در طول مطالعه بصورت واضح وشفاف پاسخ داده می شود.

بیماران در هر مرحله از کارآزمایی این حق را دارند که از مطالعه خارج شوند بدون اینکه لازم باشد جریمه یا خسارتی را پرداخت کنند یا درمان معمول ایشان تحت تأثیر قرار گیرد.

برای اخذ رضایت نامه آگاهانه کتبی، اطلاعات باید به زبانی ارائه می شود که برای بیماران  قابل فهم باشد. و فرصت کافی برای پرسوجو در مورد جزییات کارآزمایی جهت بیمار فراهم می شود. مشارکت در مطالعه داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.

با سلام ،این پرسشنامه مربوط به پایان نامه اینجانب حمید رضا عزیزی دانشجوی کارشناسی ارشد پرستاری ویژه زاهدان می باشد و به منظور بررسی تاثیر آموزش بازخورد محور بر تبعیت از درمان و بستری مجدد بیماران سندرم کرونری حاد شهر زاهدان می باشد که انجام موفقیت آمیز آن بستگی به نظرات دقیق شما عزیزان دارد.این پژوهش با هدف کمک به شما بیماران محترم جهت آشنایی با بیماری و کنترل عوارض و تبعیت از درمان و کاهش بستری می باشد.لذا تقاضا می شود با دقت پرسشنامه را مطالعه نموده و پاسخ هر سوال را در محل مربوطه درج نمایید.به شما اطمینان داده می شود که اطلاعات شما به طور محرمانه حفظ شده و نیازی به ذکر نام نیست.

                                                                                                                 با تشکر

الف- بخش جمعیت شناختی                       کد واحد پژوهش

1. سن:           ..........سال

جنس   زن 0      مرد0

2. وضعیت تأهل :         مجرد 0           متأهل 0           مطلقه 0            همسر فوت شده0

3. تعداد فرزندان : .............

4. میزان تحصیلات : بی سواد0                    ابتدایی0             دیپلم 0           دانشگاهی 0

5. پوشش بیمه :      دارد 0            ندارد 0

6. شغل:          بیکار0    خانه دار0      کارمند 0       شغل آزاد0          

7. وضعیت زندگی با سایر افراد:

همسر0       همسر و فرزندان0         فرزندان 0        والدین0        آشنایان 0        تنها زندگی می کنم 0

سایر موارد .....

ب- بخش مربوط به بیماری

دفعات بستری در بیمارستان به دلایل غیر قلبی :.................دفعه

8. سابقه ابتلا به بیماری های دیگر:               بله0          خیر 0

لطفاَ ذکر نمائید.....

ابتلا به دیابت       بله0          خیر 0

9. ایا فرد دیگری در خانواده شما به بیماری قلبی مبتلا می باشد؟

بله0          خیر 0         

پرسشنامه تبعیت از درمان

                                             تبعیت از رژیم درمانی

الف) رژیم غذایی:

1. آیا هنگام طبخ غذا به آن نمک اضافه می کنید؟    زیاد○       متوسط○        کم○      اصلا نمک اضافه نمی کنم○         

2. آیا سر سفره، به غذا نمک اضافه می کنید؟    همیشه○    اغلب اوقات○    بعضی اوقات○   به ندرت○    هرگز○        

3. آیا بر اساس گفته دیگران غذای شما شور است؟    همیشه○    اغلب اوقات○    بعضی اوقات○   به ندرت○    هرگز○        

4. آیا همراه غذا از شوری استفاده می کنید؟    همیشه○    اغلب اوقات○    بعضی اوقات○     به ندرت○     هرگز○    

5. معمولاتعداد دفعات مصرف غذاهای آماده یا کنسرو شده چگونه است؟  حد اقل یکبار در هفته○   حداقل یکبار در ماه○      به ندرت○       اصلا مصرف نمی کنم○

6. نوع روغن مصرفی شما چیست؟   جامد○     مایع○    هردو به یک اندازه○     هر دو، بیشتر مایع○    هر دو، بیشتر جامد○

7. هنگام طبخ غذا چه مقدار روغن به آن اضافه می کنید؟     زیاد○       متوسط○        کم○      اصلا روغن اضافه نمی­کنم○     

8. آیا از غذاهای سرخ کردنی استفاده می کنید؟    هر روز○     اغلب روز ها○     بعضی روزها○      به ندرت○     هرگز○

9. چه مقدار از پنیر پر چرب، شیر پر چرب یا کره استفاده می کنید؟   هر روز○    اغلب روز ها○   بعضی روزها○  به ندرت○  هرگز○       

10. گوشت مصرفی شما کدام است؟   قرمز○   سفید○    هر دو به یک اندازه○    هردو، بیشتر سفید○   هر دو، بیشتر قرمز○

11. تعداد دفعات مصرف ماهی چگونه است؟    حداقل یکبار در هفته○     حداقل یکبار در ماه○      به ندرت○                اصلا مصرف نمی کنم○

12. مصرف میوه جات در رژیم غذایی شما چگونه است؟    حداقل 1 میوه در روز○    حداقل 1 میوه در هفته○       به ندرت○           اصلا مصرف نمی کنم○    

13. مصرف سبزیجات خام در رژیم غذایی شما چگونه است؟    حداقل 1بار در روز○    حداقل 1 بار  در هفته○     به ندرت○           اصلا مصرف نمی کنم○  

ب) الگوی فعالیت:

1. چند روز در هفته به امور داخل منزل مانند نظافت خانه یا باغبانی می پردازید؟                                                                                 انجام نمی دهم○       1-2 روز در هفته○         3-4 روز در هفته○        5-7 روز در هفته○

2. چند روز در هفته فعالیتهای بیرون از منزل، مانند خرید کردن را انجام می­دهید؟     انجام نمی دهم○       1-2 روز در هفته○                   3-4 روز در هفته○        5-7 روز در هفته○

3. چه مدت به فعالیتهای بیرون از منزل می پردازید؟   کمتر از نیم ساعت○      نیم ساعت تا یکساعت○      بیش از یکساعت○   

4. چه نوع فعالیت ورزشی انجام می دهید؟     ورزش نمی­کنم○        پیاده روی○       دوچرخه سواری وشنا○                   ورزشهای حرفه ای○        سایر موارد:

5. فعالیت ورزشی شما چند روز در هفته است؟    1-2 روز در هفته○       3-4 روز در هفته○        5-7 روز در هفته○

6. در هر بار، چه مدت ورزش می کنید؟    کمتر از نیم ساعت○      نیم ساعت تا یکساعت○      بیش از یکساعت○

7. میزان فعالیت شما در محل کار چگونه است؟    عدم اشتغال○       کم○       متوسط○         زیاد○     

ج) رژیم دارویی:                                                                                                                                                1.آیا داروهای تجویز شده را طبق دستور پزشک، در زمان مناسب مصرف می کنید؟                                                          همیشه○       اغلب اوقات○        بعضی اوقات○         به ندرت○          هرگز○        

2. آیا مقدار داروی تجویز شده را طبق دستور پزشک مصرف می کنید؟   همیشه○    اغلب اوقات○      بعضی اوقات○            به ندرت○      هرگز○        

3. آیا قبل از اتمام داروها و در صورت ضرورت، برای دریافت دارو به پزشک مراجعه می کنید؟   همیشه○    اغلب اوقات○     بعضی اوقات○     به ندرت○     هرگز○        

4. آیا زمانی که احساس می کنید خوب شده اید، به مصرف داروهای خود طبق دستور پزشک ادامه می دهید؟   همیشه○      اغلب اوقات○    بعضی اوقات○       به ندرت○        هرگز○        

5. آیا زمانی که با مصرف دارو احساس بدتری پیدا می کنید، به مصرف داروهای خود طبق دستور پزشک ادامه می دهید؟    همیشه○      اغلب اوقات○       بعضی اوقات○       به ندرت○         هرگز○

6. آیا تا به حال مصرف دارو های تجویزی را فراموش کرده اید؟    همیشه○      اغلب اوقات○      بعضی اوقات○                به ندرت○       هرگز○