مقایسه فراوانی کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در رادیوگرافی پانورامیک در افراد سیگاری و غیرسیگاری

آترواسکلروزیس یک بیماری التهابی مزمن است که موجب ضخیم شدن و از بین رفتن خاصیت الاستیسیته ی دیواره ی شریان ها میشود(1). یکی از محل های شایع وقوع آترواسکلروز، محل دوشاخه شدن شریان کاروتید است(2). در مراحل پیشرفته تر بیماری شریان کاروتید می تواند کلسیمی شود(3). محققین بیان کردند که کلسیفیکاسیون شریان کاروتید نشان دهنده بلوغ یک پلاک آترواسکلروتیک است که با خطر بالای سکته مغزی همراه میباشد(4).

شیوع این عارضه از صفر تا 3 درصد برآورد شده است، اما با افزایش سن و وجود عوامل خطر مرتبط، این میزان رو به افزایش خواهد گذاشت (5). همچنین وقوع آترواسکلروز کاروتید در جمعیتهای مختلف دارای الگوی متفاوتی است(6). عوامل مختلفی به عنوان عامل خطر ابتلای آترواسکلروز شریان کاروتید شناخته شده اند(7). در مطالعه Sisman و همکاران چاقی مفرط، فشارخون بالا، چربی خون بالا، دیابت شیرین و مصرف سیگار را از علل ابتلا به کلسیفیکاسیون شریان کاروتید بیان نمودند(8).

(Calcified carotid atherosclerotic plaque)  Calcified atheromatous plaqueیا کلسیفیکاسیون شریان کاروتید، در ابتدا دربای فورکیشن شریان کاروتید در اثر آسیب اندوتلیوم عروق توسط نیروهای برشی وارد شده به این ناحیه ایجاد می شود و وقتی کلسیفیکاسیون در این پلاک ها رخ میدهد، میتوان این ضایعات را در نمای پانورامیک مشاهده کرد(9).

اولین بار Friedlander  و Sande در سال 1981کاربرد رادیوگرافی پانورامیک را به عنوان وسیله کمکی در جستجوی بیماران در خطر CVA توصیف کردند. آنها متوجه شدند در مواردی که ضایعات آترواسکلروزدر محل دو شاخه شدن کاروتید بطور نسبی کلسیفیه شده بودند، در چنین رادیوگرافی هایی قابل روئیت بودند. آنها شیوع کلسیفیکاسیون شریان کاروتید را تقریبا 2% از هزار بیمار مرد مسن که در یک کلینیک دندانپزشکی سرپایی پذیرش شدند، گزارش کردند(10).

رادیوگرافی پانورامیک یکی از رایج ترین راه های تشخیصی در دندانپزشکی است که اطلاعات گسترده ای از ساختارهای دهان و صورت نشان می دهد. در رادیوگرافی پانورامیک می توان پلاکهای آترومای کلسیفیه شریان کاروتید را به صورت ساختار های متعدد کلسیفیه با اشکال نامنظم و ساختار داخلی هتروژن رادیواپک که حاوی نواحی رادیولوسنت میباشد و اغلب آرایش خطی عمودی دارند،مشاهده کرد(11).

کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در پانورامیک در نسج نرم گردن بالاتر از شاخ بزرگ استخوان هیوئید و مجاور مهره گردنی C4 و C3 یا فضای بین مهرهای و قسمت تحتانی زاویه مندیبل دیده میشود (12) .آترواسکلروز کاروتید تنها کلسیفیکاسیونی نیست که در ناحیه قدام زنجیره گردنی ستون مهره ها در رادیوگرافی دیده میشود و حتماً باید از سایر کلسیفیکاسیون ها مثل کلسیفیکاسیون غضروفهای تیروئید Triticeous در حنجره تمایز داده شوند (13).

منفرد بودن، شکل و سایز و ساختار داخلی به شدت یونیفرم این غضروف کلسیفیه، موجب تمایز آسان آن از کلسیفیکاسیون شریان کاروتید می شود . سایر کلسیفیکاسیون هایی که ممکن است در نمای پانورامیک دیده شوند، به راحتی بر اساس شکل یا محلشان از پلاک کلسیفیه شریان کاروتید قابل افتراق هستند(14).

مصرف دخانیات یکی از مهمترین ریسک فاکتورهای بروز پلاک های کلسیفیه در شریان کاروتید می باشد (15). مطالعه Kumagai همکاران که بر روی افراد سیگاری و غیرسیگاری بالای 50 سال توسط تصاویر پانورامیک انجام گرفت گزارش شد که کلسفیکاسیون شریان کاروتید در افراد سیگاری 14% و و در افراد غیرسیگاری 8/4 % افزایش مییابد. و میزان کلسیفیکاسیون به طور واضح در مردان سیگاری بیشتر بود. ولی تفاوت قابل ملاحظهای بین زنان سیگاری و غیرسیگاری وجود نداشت(16).

Pornprasertsuk-Damrongsri نیز که به بررسی کلسیفیکاسیون شریان کاروتید و رابطه اش با سایر عوامل سیستمیک با پانورامیک پرداخته است، از میان 32 مورد دارای کلسیفیکاسون، تنها یک مورد سابقه مصرف سیگار را بیان نموده است (17).

عزالدینی اردکانی و همکاران نیز  در بررسی شیوع کلسیفیکاسیونهای نابه جا بر روی 150 تصویر رادیوگرافی پانورامیک بین وجودکلسیفیکاسیون سابقه مصرف دخانیات و سکته مغزی رابطه معنیداری مشاهده نکرد(18).

با توجه به مطالب ذکر شده رادیوگراف های پانورامیک به عنوان ابزاری سودمند و به عنوان یک روش غربالگری ارزان، در دسترس وغیر مهاجم برای کشف این پلاک های کلسیفیه و ارجاع سریع بیماران سود برد. همچنین با توجه به مصرف بالای دخانیات در شهر زاهدان و عدم بررسی شیوع کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در افراد سیگاری ، تحقیق حاضر با هدف بررسی میزان شیوع نمای کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در رادیوگرافی پانورامیک افراد سیگاری و مقایسه ی آن با افراد غیر سیگاری انجام خواهد شد.

1-توزیع فراوانی کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در رادیوگرافی پانورامیک در افراد سیگاری چقدر است؟

2-توزیع فراوانی کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در رادیوگرافی پانورامیک در افراد غیر سیگاری چقدر است؟

3-فراوانی کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در رادیوگرافی پانورامیک در افراد سیگاری و غیر سیگاری متفاوت است.

مقایسه فراوانی کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در رادیوگرافی پانورامیک بین افراد سیگاری و غیر سیگاری

1- تعیین توزیع فراوانی کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در افراد سیگاری

2- تعیین توزیع فراوانی کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در افراد غیرسیگاری

3- مقایسه توزیع فراوانی کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در افراد سیگاری و غیر سیگاری

نتایج این طرح میتواند مورد استفاده دندانپزشکان و متخصصین جهت غربالگری  قرار گیرد.

شریان کاروتید: دو شریان(سرخرگ) کاروتید در دو طرف گردن قرار دارند. تنه اصلی شریان که در گردن قرار دارد، کاروتید مشترک نام دارد. کاروتید مشترک چپ از قوس آئورت و کاروتید مشترک راست از تنه براکیوسفالیک که خود از آئورت جدا شده است، منشاء می گیرد(19)

کلسیفیکاسیون: عبارت است از جمع شدن کلسیم در یکی از بافت‌های بدن. این وضعیت بصورت طبیعی در بافت استخوانی روی داده موجب تشکیل استخوان میشود.بصورت بیمارگونه در بافتهای نرم ممکن است این مشکل بروز کند(18).

رادیوگرافی پانورامیک: تکنیکی که به منظور تولید تصویری توموگرافیک از ساختمانهای صورتی به نحوی که در برگیرنده قوس دندانی ماگزیلا،مندیبل وساختمانهای احاطه کننده آنها باشد، به کار می­رود (20).

مقطعی- تحلیلی

افراد مراجعه کننده به بخش رادیولوژی کلینیک دندانپزشکی دانشگاه زاهدان که به دلایل درمانی مختلف احتیاج به تصاویر پانورامیک دارند.

معیار ورود:

1. مصرف روزانه حداقل سه نخ سیگار (گروه سیگاری)
2. داشتن سن بالای 40 سال (رفرنس 21)
3. عدم ابتلا به بیماری سیستمیک (فشار خون، دیابت، بیماریهای قلبی عروقی و ....)
4. عدم استفاده از داروهای درمانی
5. عدم سابقه شیمی درمانی و رادیوتراپی (رفرنس 18)
6. مطلوب بودن تصویر رادیوگرافی از نظر کیفیت و قابل مشاهده بودن ناحیه کاروتید در تصاویر

(با توجه به اینکه در تحقیق حاضر شیوع کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در بین افراد سیگاری و غیر سیگاری انجام می شود، لذا عواملی که احتمالا باعث ایجاد شریان کاروتید به جز عامل سیگار می باشد از  مطالعه حذف می گردد به همین منظور بیماران مبتلا به بیماری قلبی، با مصرف دارو و یا داشتن سوابق شیمی درمانی و رادیوتراپی از مطالعه حذف می گردد)

معیار خروج:

1. عدم رضایت بیمار جهت شرکت در مطالعه

برای اطمینان بیشتر حداقل 250 نمونه برای هرگروه مورد نیاز است(16).

نمونه گیری به روش آسان در دسترس انجام خواهد شد.گروه ها از نظر سن وجنس همسان سازی خواهند شد.

جهت جمع آوری اطلاعات از چک لیستی که به این منظور طراحی گردیده است(ضمیمه شماره یک) استفاده میشود و اطلاعات جمع آوری شده شامل سن، جنس، میزان سیگار مورد استفاده و مدت زمان مصرف سیگار (در گروه سیگاری) و وجود و یا عدم وجود کلسیفیکاسیون در رادیوگرافی پانورامیک جمع آوری شده می باشد

در این مطالعه از بین بیمارانی که برای انجام تصویربرداری پانورامیک به بخش رادیولوژی دانشکده دندانپزشکی زاهدان مراجعه کرده اند در مورد مصرف سیگار سوال می شود. در صورت مصرف سیگار در گروه سیگاری و در صورت عدم مصرف سیگار در گروه کنترل تقسیم می شوند. انتخاب بیماران بصورت تصادفی در دسترس خواهد بود. افراد گروه کنترل از نظر سن با گروه سیگاری همسان سازی خواهند شد. این افراد باید شرایط ورود به مطالعه را داشته باشند. و رضایت نامه کتبی را تکمیل نمایند.

برای تمام افراد وارد شده به مطالعه پرسشنامه ایی از پیش طراحی شده تکمیل خواهد شد که شامل مشخصات فردی، سن، جنس، سابقه ی مصرف دخانیات و میزان مصرف,… ثبت مشود سپس نماهای رادیوگرافی افراد در هر گروه بررسی می شود. مطلوب بودن تصویر رادیوگرافی از نظر کیفیت و قابل مشاهده بودن ناحیه کاروتید در تصاویر از شرایط انتخاب بیمار است.

رادیو گرافی دیجیتال پانورامیک در دانشکده دندانپزشکی توسط یک تکنسین و با دستگاه رادیولوژی پانورامیک واتک انجام  خواهد شد مشخصات دستگاه برای زنان بزرگسال 72 kvp و  10 mAو مشخصات دستگاه برای مردان بزرگسال  73 kvpو 20 M A می باشد.

نحوه بررسی تصاویر رادیوگرافی توسط یک متخصص رادیولوژی دهان،فک و صورت به دانشجو سال آخر دندانپزشکی آموزش داده میشود و سپس رادیوگرافی ها بر روی مانیتور تحت شرایط استاندارد در اتاق نیمه تاریک توسط نرم افزار Romexis با تغییر کنتراست و رزولوشن توسط دانشجوی سال آخر دندانپزشکی و همچنین  دو متخصص رادیولوژی دهان، فک و صورت در دو بازه زمانی مختلف مورد بررسی قرار خواهد گرفت و توافق بین مشاهده گرها توسط ضریب کاپا مشخص خواهد گردید.

کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در پانورامیک در نسج نرم گردن بالاتر از شاخ بزرگ استخوان هیوئید و مجاور مهره گردنی C3 و C4یا فضای بین مهره ای و قسمت تحتانی زاویه مندیبل دیده می شود. آترواسکلروز کاروتید تنها کلسیفیکاسیونی نیست که در ناحیه قدام زنجیره گردنی ستون مهره ها در رادیوگرافی پانورامیک دیده می شود و حتما باید از سایر کلسیفیکاسیون ها مثل کلسیفیکاسیون غضروف های تیروئید Triticeous در حنجره تمایز داده می شوند که در این حالت اندازه یکنواخت ، شکل و موقعیت غضروف به تمایز کمک می کند(12و13).

برای توصیف داده ها از جداول ونمودار های آماری وفراوانی ها ودرصدها استفاده خواهد شد.

داده ها در نرم افزار SPSS-18 با استفاده از آزمون مجذور کای تحلیل خواهد شد.سطح سنی داری5% در نظر گرفته می شود.

جدول 1: توزیع فراوانی کلسیفیکاسیون بر حسب مصرف سیگار  در مراجعه کنندگان به  بخش رادیولوژی دانشکده دندان پزشکی زاهدان

کدهای اخلاقی مصوب شورای پژوهشی که در این مطالعه رعایت می شود به شرح ذیل می باشد:

بر اساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی  دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران در این مطالعه کدهای 1و2و3و10و11و12و13و14و15و16و17و18و20و24و25و26و27و28و29و30و31 رعایت شده است.

عدم وضوح تصاویر پانورامیک و عدم مشاهده موقعیت مورد بررسی به دلیل خطای تکنیکی از محدودیتهای طرح خواهد بود.

راه حل رفع محدودیت : تکرار گرافی پانورامیک

شریان کاروتید، کلسیفیکاسیون،رادیوگرافی پانورامیک، سیگاری

Carotid Artery , Calcification , Panoramic Radiography

1. Madden RP, Hodges JS, Salmen CW, Rindal DB, Tunio J, Michalowicz BS, Ahmad M. Utility of panoramic radiographs in detecting cervical calcified carotid atheroma. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics. 2007 Apr 1;103(4):543-8.
2. Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, Selzer  RH, Liu CR, Liu CH et al. Reduction in  carotid arterial wall thickness using  lovastatin and dietary therapy. Ann Intern  Med, 1996;124(6):548-56
3. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology princplcs and interpretation. St louis: Mosby: 2009.p. 526-41.
4. Mac Donald D, Chan A, Harris A, Vertinsky T, Farman AG, Scarfe WC. Diagnosis and management of calcified carotid artery atheroma: dental perspectives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 114(4): 533-47.
5. De Weerd M, Greving JP, Hedblad B, Lorenz MW, Mathiesen EB, O'Leary DH, et al. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: an individual participant data meta-analysis.Stroke. 2010; 41(6):1294-7.
6. Scaf G, Freitas DQ, Loffredo Lde C. Diagnostic reproducibility of elongated styloidprocess. J Appl Oral Sic 2003; 11(2): 120-4.
7. Kamal Hedayat D, Karim H. [Correlation between carotid stenosis and severity of coronary disease in diabetic candidates for angiography in cardiology clinic of Shariati Hospital in 2011 (Persian)]. J Kermanshah Univ Med Sci. 2013; 17(1):41-8.
8. Sismana Y, Ertas EF, Gokce C, Menku A, Ulker M, Akgunlu F. The prevalence of carotid artery calcification on the panoramic radiographs in cappadocia region population. Eur J Dent 2007; 1(3): 132-8.
9. Griniatsos J, Damaskos S, Tsekouras N, Klonaris C, Georgopoulos S. Correlation of calcified carotid plaques detected by panoramic radiograph with risk factors for stroke development. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics. 2009 Oct 1;108(4):600-3.
10. Friedlander AH, Friedlander IK.Panoramic dental radiography:an aid in detecting individuals pron to stroke.Br Dental J 1996;181:23-6
11. Garoff M, Ahlqvist J, Jaghagen E, et al. Carotid calcification in panoramic radiographs: radiographic appearance and the degree of carotid stenosis. Dentomaxillofacial radiology;2016: 45,20160147
12. Wood NK, Goaz PW. Differential diagnosis of oral and maxillofacial lesion. 5 th ed. Stlouis: Mosby
13. Carter LC. Discrimination between calcified triticeous cartilage and calcified carotid atheroma on panoramic radiography. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics. 2000 Jul 1;90(1):108-10.
14. Whitmer RA, Sidney S, Selby J, Johnston SC, Yaffe K. Midlife cardiovascular risk fact -9risk of dementia in late life. Neurology. 2005 Jan 25;64(2):277-81.
15. kumagai M,Yamagishi T, Fukui N, Chiba M. Long term cigarette smoking increase the prevalence of carotid artery calcification seen on panoramic dental radiography in male patient. Tohoku J Exp Med 2007; 212(1): 21-5.
16. Pornprasertsuk-Damrongsri S, Thanakun S. Carotid artery calcification detected on panoramic radiographs in a group of Thai population.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101(1): 110-15.
17. Ezoddini-Ardakani F, Kheirollahi Kh, Kheirollahi H. A prevalence study on ectopic calcification in digital panoramic radiographs in shahid sadoughi dental school of Yazd in 2012-2013. J Shahid Sadoughi Univ Med Sci 2013; 21(3 Suppl): 384-94.
18. Jashari F,  Ibrahimi P, Johansson E,  Ahlqvist J, Arnerlöv C, Garoff M, Jäghagen E.L, Wester P,  Henein M.Y., Atherosclerotic Calcification Detection: A Comparative Study of Carotid Ultrasound and Cone Beam CT, Int J Mol Sci. 2015 Aug; 16(8): 19978–19988.
19. Hwang T. J,Hsu S.C, Huang QF, GUO mk. Age changes in location of mandibular forman. ZhonghuaYa Yi Xue Hui ZaZhi; 1990;9(3):98-103.
20. Damaskos S, da Silveira H.L, Berkhout E.W., Severity and presence of atherosclerosis signs within the segments of internal carotid artery: CBCT's contribution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016; 122(1):89-97.

مصرف دخانیات یکی از مهمترین ریسک فاکتورهای بروز پلاک های کلسیفیه در شریان کاروتید است. رادیوگراف های پانورامیک به عنوان ابزاری سودمند و به عنوان یک روش غربالگری ارزان، در دسترس وغیر مهاجم برای کشف این پلاک های کلسیفیه می باشد. مصرف دخانیات یکی از مهمترین ریسک فاکتورهای بروز پلاک های کلسیفیه در شریان کاروتید است. رادیوگراف های پانورامیک به عنوان ابزاری سودمند و به عنوان یک روش غربالگری ارزان، در دسترس وغیر مهاجم برای کشف این پلاک های کلسیفیه می باشد.

ندارد

استفاده از تصاویر پانورامیکی که برای اهداف درمانی متفاوتی تهیه شده اند. (این تصاویر صرفا برای تحقیق مورد نظر تهیه نخواهد شد.)

ندارد

ندارد

ندارد

برای بیمار هزینه ای در بر ندارد

تمامی اطلاعات بیمار محرمانه باقی می ماند

مجری موظف است پاسخگوی کلیه پرسش ها باشد. 

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

پرسشنامه مربوط به طرح تحقیقاتی (پایان نامه)

عنوان طرح: مقایسه فراوانی کلسیفیکاسیون شریان کاروتید در رادیوگرافی پانورامیک در افراد سیگاری و غیرسیگاری

کد بیمار :

سابقه مصرف دخانیات :          دارد                     ندارد

جنس:    زن                             مرد

سن بیمار:

میزان مصرف سیگار:  

مدت مصرف سیگار: 

سابقه ابتلا به :

 بیماری قلبی:                                             دارد                          ندارد                   

 دیابت :                                                    دارد                          ندارد                                

 فشار خون :                                               دارد                          ندارد                                

 سایر بیماری ها: ....................................

آیا از داروی خاصی استفاده می کنید؟

کلسیفیکاسیون شریان کاروتید :   دارد                          ندارد