بررسی کلینیکی اثر کاربرد موضعی سیپروفلوکساسین همراه درمان غیر جراحی در بیماران مبتلا به پریودنتیت مزمن

پریودنتیت بیماری مخرب مزمن بافتهای نگهدارنده دندان میباشد که توسط باکتریهای دهان ایجاد شده و منجر به التهاب ،از دست دادن  چسبندگی انساج پریودنتال ، تخریب استخوان آلوئول و در نهایت از دست دادن دندانها میشود.این بیماری چند عاملی است و شدت و پیشرفت آن توسط عوامل محیطی بیماریهای سیستمیک و فاکتورهای خارجی  تغییر میکند. (1و2)

هدف اصلی درمان های غیر جراحی پریودنتال ، برگرداندن سلامت لثه از طریـق حـذف کامـل عـواملی اسـت کـه باعـث التهاب لثه میگردند، نـشان داده شـده اسـت کـه بـا انجـــام جـــرمگیـــری و صـــاف کـــردن ریـــشه تعـــدادمیکروارگانیسم های زیر لثه ای بـه طورقابـل تـوجهی کـاهش یافته و همچنین ترکیبات زیرلثه ای از باکتریهای بـی هـوازی گرم منفی به سمت باکتریهای اختیاری گرم مثبت کـه بـرای سلامت لثه مناسب میباشد، سوق مییابند.(3) برخی از باکتریها به داخل بافتهای پریودنتال نفوذ مینمایند و جرمگیری و صاف کردن ریشه ها به تنهایی قادر به حـذف عوامل میکروبی از ناحیه نمـی باشـد و بـا ایـن عمـل همیـشه نمـیتـوان سـلامت لثـه را بازگرداند و در حقیقـت فلـسفه استفاده از آنتی بیوتیکها بر همین اصل استوار شـده اسـت. از طرفی نشان داده شده است که کاربرد آنتی بیوتیکهـا در بیماران مبتلا به پریودنتیت مزمن نیاز به جراحی پریودنتـال را کاهش میدهد.(4)

 از آنجا که سیپروفلوکساسین اثر ناچیزی روی گونه های استرپتوکوک دارد و با توجه با این که استرپتوکوک ها در ارتباط با سلامت پریودنتال می باشد ،درمان با سیپروفلوکساسین میتواند برقراری میکروفلور طبیعی را ارتقا بخشد.(5)

سیپروفلوکساسین توانایی  رسیدن به محل های پریودنتال آلوده را به وسیله GCF با غلظت مناسب جهت اثر بر پاتوژن ها در آن محل دارد. این ویژگی از سیپروفلوکساسین ممکن است برای ریشه کن کردن پاتوژن های پریودنتال مفید باشد و بنابراین مصرف آن باعث بهبود نتیجه درمان پریودنتال  می شود(6).همچنین نشان داده شده است که سیپروفلوکساسین بدون اثر بر باکتری های مفید لثه باعث از بین بردن پریوپاتوژن ها میشود .(7)

در مطالعه اصفهانی زاده و همکاران بر روی بررسی اثر سیپروفلوکساسین و مترونیدازول بر روی وضعیت کلینیکی و میکروبیولوژیکی پریودنتیت مشخص شد که تجویز سیپروفلوکساسین و مترونیدازول به عنوان یک درمان کمکی به درمانهای مکانیکال در بهبود انساج پریودنتال و حذف باکتری A.a   نقش دارد .(8)با توجه به معایب آنتی بیوتیک های سیستمیک از قبیل مقاومت ،نوسانات غلظتی، نیاز به همکاری و عوارض جانبی ، و انجام پایان نامه هایی که از داروهای موضعی بدون ایجاد عوارض استفاده کردند (9)، سیستم های حمل موضعی جایگزین مناسبی به نظر میرسند زیرا بیماری پریودنتال اغلب به چند دندان محدود میشود. سیستم حمل موضعی دارو شامل یک منبع دارویی و یک جزء  محدود کننده است که سرعت آزاد سازی دارو  را کنترل میکند (10). با توجه به اثرات مفید سیپروفلوکساسین در مطالعه حاضر بر آن شدیم تا به بررسی اثر کاربرد سیپروفلوکساسین به عنوان داروی موضعی در پاکت های پریودنتال افراد  مبتلا به پریودنتیت مزمن بپردازیم .

1- میزان از دست رفتن اتصالات  در افراد مبتلا به پریودنتیت در افراد درمان شده با SRP  و افراد  درمان شده با SRP و سیپروفلوکساسین موضعی در فواصل زمانی 1 ، 3 ماهه متفاوت است ؟

2- عمق پاکت  در افراد مبتلا به پریودنتیت در افراد درمان شده با SRP  و افراد  درمان شده با SRP و سیپروفلوکساسین موضعی در فواصل زمانی 1 ، 3 ماهه متفاوت است ؟

تعیین اثر کاربرد موضعی سیپروفلوکساسین همراه درمان غیر جراحی در بیماران مبتلا به پریودنتیت مزمن

1- مقایسه میزان از دست رفتن اتصالات  در افراد مبتلا به پریودنتیت در افراد  درمان شده با SRP  و افراد درمان شده با SRP و سیپروفلوکساسین موضعی در فواصل زمانی 1 ، 3  ماهه

2- مقایسه عمق پاکت  در افراد مبتلا به پریودنتیت در افراد  درمان شده با SRP  و افراد درمان شده با SRP و سیپروفلوکساسین موضعی در فواصل زمانی 1 ، 3  ماهه

دندانپزشکان ، دانشجویان دندانپزشکی ، دانشکده های دندانپزشکی

پریودنتیت  مزمن : یک بیماری عفونی است که منجر به آماس در بافت های حمایت کننده دندان ، از دست رفتن اتصالات به صورت پیشرونده و تحلیل استخوان می گردد .(11)

نیمه تجربی

مراجعه کنندگان به بخش پریو دانشکده دندانپزشکی زاهدان در سال های 98-1397  جهت درمان بیماری بریودنتال  که شرایط ذیل ورود به مطالعه را داشته باشند :

معیار های ورود :

1- رضایت بیمار

2- افراد مبتلا به پریودنتیت مزمن

3- خانم های غیر باردار وغیر  شیرده

4- افراد غیر سیگاری

5-عدم ابتلا فرد به دیابت

6- عدم ابتلا فرد به بیماری های قلبی

7-عدم ابتلا فرد به بیماری های مستعدکننده پریودنتیت

8-عدم درمان با آنتی بیوتیک در 3 ماه اخیر در بیماران تحت درمان

معیارهای خروج:

بیمارانی که وارد مطالعه شده اند و نتوانسته اند در جلسات فالوآپ شرکت کنند

بیمارانی که در طی دوره فالواپ به دلیل بیماری دیگر مجبور به استفاده از انتی بیوتیک شوند

بیمارانی که در طی دوره فالواپ باردار شوند

بیمارانی که در طی دوره فالواپ به دلیل بروز شرایط حاد پریودنتال (آبسه و..)نیاز به مداخله جراحی پیدا کنند

با توجه به اینکه مطالعه مشابهی وجود ندارد حجم نمونه برای هر گروه 20 نفر در نظر گرفته خواهد شد .       

                (Z₁ –α/2 +Z₁-β)² * [P₁(1-P₁)+P₂(1-P₂)]

N=

                             (P₁-P₂)²

α =0.05

Z₁ –α/2=1.96

Z₁-β=0.84

β=0.2

=P₁درصد شاخص در افراد SRP  شده به تنهایی

= P₂درصد شاخص در افراد درمان شده با سیپروفلوکساسین علاوه بر SRP

به روش اسان ,و در دسترس

معاینه بالینی و فرم اطلاعاتی (ضمیمه شماره 1 )

پس از دریافت مجوز انجام طرح از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان ، انجام طرح شروع خواهد شد.در این مطالعه نیمه تجربی تعداد 20 بیمار برای هر گروه از بین مراجعه کنندگان  به بخش پریودنتولوژی بالینی دانشکده دندانپزشکی زاهدان که مبتلا به پریودنتیت مزمن باشند و معیارهای ورود را داشته باشند  وارد مطالعه خواهند شد.

قبل از شروع درمان، توضیحات لازم مراحل درمانی، به بیماران ارائه و رضایت نامه کتبی از آنها اخذ خواهد شد (ضمیمه 2).

تاریخ های مراجعه شرکت کنندگان در جلسات متعدد، کتبا به آنها تحویل داده می شود.

جهت یکسان سازی شرایط بهداشت دهانی، به هر بیمار یک مسواک soft  (oral B)   و خمیر دندان (کرست) و نخ دندان(بدون موم تک رشته ای پونه ) یکسان داده میشود و تکنیک مسواک زدن (Bass technique) و نحوه نخ دندان کشیدن یکسان، آموزش داده میشود (روزانه3 بار مسواک در زمان های صبح، ظهر، شب و نخ دندان یکبار در شب) و از سایر محصولات بهداشت دهانی خودداری کنند.

تکنیک مسواک زدن bass:

 در این روش سر مسواک با زاویه ۴۵ درجه نسبت به محور طولی دندان قرار می‌گیرد، طوری که نوک الیاف به سمت نوک ریشه و در محل اتصال لثه و دندان بوده و تعدادی از الیاف به درون شیار لثه می‌روند. در همان حال حرکات جلو عقب لرزشی به مسواک داده می‌شود (دامنه حرکت محدود است و مسواک از جای خود خارج نمی‌شود).

در این مرحله شاخص پریودنتال   میزان از دست رفتن اتصالات طبق توضیحات زیر اندازه گیری شده و در جدول ثبت میگردد.لازم به ذکر است برای اندازه گیری این شاخص نیاز به اندازه گیری عمق پاکت نیز می باشد .(ضمیمه شماره 1 )معاینات در حالی که بیمار روی یونیت دندانپزشکی نشسته و زیر نور چراغ یونیت انجام خواهد شد .

عمق پاکت پریودنتال : (periodontal pocket depth ( PPD))

ارزیابی از عمق پاکت اطراف هردندان بیمار به وسیله پروب پریودنتال ویلیامز (پروب دانشگاه میشیگان 'O' با دقت 1 میلیمتر. (مشخصات:D&P104-1910-S.S)در بیماران انجام خواهد شد . به این روش که گونه بیمار را کنار میزنیم و پروب پریودنتال را موازی با محور طولی دندان وارد می شود و دور تا دور دندان به صورت Walking حرکت داده می شود و میزان عمق پاکت اندازه گیری خواهد شد . در 4  ناحیه دیستوباکال،مزیوباکال ، میدباکال ،  لینگوال هر دندان اندازه گیری به عمل می­آید

میزان از دست رفتن اتصالات (CAL) :

.میزان clinical attachment loss (CAL) بیمار که فاصله قاعده پاکت از یک نقطه ثابت روی دندان (معمولاCEJ) میباشد و مشخص کننده شدت بیماری پریودنتال می باشد نیز اندازه گیری خواهد شد .

برای هر بیمار جرم گیری و تسطیح سطوح ریشه ای  توسط دانشجوی سال پنجم و ششم زیر نظر متخصص پریودنتیکس،توسط کورت گریسی (Gracy curetts Hufie instrument ,chicago LA ,USA)  و وسایل اولتراسونیک (ultrasonic pizon ,scaler model UDSK woodpecter China )  انجام خواهد شد و سپس برای هر بیمار پروفیلاکسی با خمیر پروفیلاکتیک بدون روغن، جهت حذف رنگدانه های خارجی انجام خواهد شد .

سپس بیماران به صورت تصادفی به دوگروه تقسیم میشوند و در یک گروه ازبیماران علاوه بر جرم گیری ، سیپروفلوکساسین موضعی (به صورت ژل  توسط داروساز ساخته خواهد شد.

در مطالعاتی که به بررسی سطح سیپروفلوکساسین در GCF پس از مصرف سیستمیک این دارو پرداخته اند، سطح دارو در محدوده g/mlµ 09/0±39/2 (12) تاg/ml µ 7/2-5/2 (13) وg/ml µ 44 /0±69/2 (14) گزارش شده است که این دوز دارو هیچگونه اثر مخربی بر روی انساج پریودونتال و سلول های اپیتلیالی و همبندی ناحیه نداشته است  و از آنجا که MIC سیپروفلوکساسین برای باکتری اکتینوباسیلوس اکتینومیستم کومیتانس (Aa) g/ml µ 01/0 (13) و برای باکتری پورفیروموناس جینجیوالیس (PG) g/mlµ 25/0-064/0 (15) و برای باکتری های گرم منفی شامل سودوموناس آئروژینوزا g/mlµ 2-2/0 (16) گزارش شده است.

ژل موضعی حاوی 3/0 گرم سیپروفلوکساسین در هر 100 میلی لیتر دارو (که مشابه غلظت قطره چشمی سیپروفلوکساسین است) میتواند بدون آسیب به انساج پریودونتال، اکثریت پاتوژن های پریودونتال را مهار کند. ژل ساخته شده قبل از کاربرد برای بیماران در 3نفر داوطلب قرار داده میشود تا هرگونه واکنش التهابی یا حساسیتی بررسی شود؛ در صورت عدم واکنش التهابی طی 72 ساعت ژل توسط پریودنتیست با اپلیکاتور در شیار لثه در پاکت های عمیق تر از5 میلیمتر در دو کوادرانت یکی در ماگزیلا و یکی در مندیبل و در 3 دندان هرکوادرانت قرار داده می شود و دهانه شیار لثه با چسب سیانوآکریلات بسته می شود.

در جلسات بعدی به فواصل 1 و 3  ماهه ، میزان شاخص ها توسط دانشجو که نسبت به گروهبندی بیماران blind میباشد ، دوباره اندازه گیری شده و در دو گروه باهم مقایسه خواهند شد .

برای توصیف داده ها از شاخص مرکزی میانگین و شاخص پراکندگی انحراف معیار و جداول استفاده خواهد شد و برای تجزیه و تحلیل داده ها از آزمون های آماری استفاده خواهد شد. از آزمون آماری مک نمار یا بوکر و یا ویل کاکسون استفاده خواهد شد.سطح معنی داری 0.05 در نظر گرفته خواهد شد.

عنوان :جدول توخالی   مقایسه نتایج درمان با SRP و سیپروفلوکساسین موضعی بادرمان با  SRP به تنهایی

دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های دارای ازمودنی انسانی:

کد1:هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

کد2:در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند.

کد3:پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است. 

کد7:گر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.

کد13:کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

کد25:پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

کد27:در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

کد28:پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

کد29:نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

کد31:روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

امکان عدم همکاری بیمار طی درمان

راه حل:جایگزینی نمونه ها

سیپروفلوکساسین / بیماری پریودنتال / پاکت پریودنتال

Ciprofloxacin / periodontal disease / periodontal pocket

1- ترابی م, کریمی افشار س, کریمی افشار م. ارتباط بین مصرف دخانیات بر شدت بیماری پریودنتال در بیماران مبتلا به پریودنتیت در شهر کرمان. مجله پزشکی هرمزگان (MEDICAL JOURNAL OF HORMOZGAN UNIVERSITY) :   زمستان 1386 , دوره  11 , شماره  4 ; از صفحه 279 تا صفحه 282.

2 Meisel P, Schwahn C, Gesch D, Berhardt O, Jhon U, Kocher T. Dose-effect relation of smoking and the interlukin-1 gene polymorphism in periodontal disease. J Periodontol. 2004;75(2):236-242.

3-مرتضوی ع ،  اسکندری  الف ،لفظی الف  ،چیتسازی م ت . مقایسة پاسخ بالینی آزیترومایسین با داکسیسایکلین در درمان غیرجراحی بیماران سیگاری مبتلا به پریودنتیت مزمن. مجله دندانپزشکی جامعه اسلامی دندانپزشکان/ دوره 19 ،شماره 4 ،زمستان 1386 ،70 -7.

4- Mascarenhas P, Gapski R, Al-Shammari K, Hill R. Clinical response of azithromycin as an adjunct to non-surgical periodontal therapy in smokers. J Periodontol. 2005 Mar;76(3):426-36.

5-Newman MG, Takei H, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza's clinical periodontology-e-book: Expert consult: Online. Elsevier health scien ces; 2014 Sep 18,574.

6- Alamanda M, Denthumdas SK, Wadgave U, Pharne PM, Patil SJ, Kondreddi S, Deshpande P, Koppikar RS. Comparative Evaluation of Ciprofloxacin Levels in GCF and Plasma of Chronic Periodontitis Patients: Quasi Experimental Study. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. 2016 Jun;10(6):ZC47.

7- Bottino MC, Arthur RA, Waeiss RA, Kamocki K, Gregson KS, Gregory RL. Biodegradable nanofibrous drug delivery systems: effects of metronidazole and ciprofloxacin on periodontopathogens and commensal oral bacteria. Clinical oral investigations. 2014 Dec 1;18(9):2151-8.

8-اصفهانی زاده, خلیلی نژاد, سروش. بررسی تأثیر سیپروفلوکساسین و مترونیدازول بر وضعیت کلینیکی و میکروبیولوژیک پریودنتیت. مجله تحقیق در علوم دندانپزشکی. 2010 Dec 15;7(3):15-22.‎.

9- کلوند،الهه .(1395).بررسی اثر درمان کمکی سیپروفلوکساسین در درمان غیر جراحی پریودنتیت مزمن شدید.پایان نامه دکترای عمومی دندانپزشکی .دانشگاه علوم پزشکی زاهدان .

10-عموییان ب،مقدم نیا ع ا ،ودیعتی ب ،مهرانی ج .کاربرد موضعی آنتی بیوتیک ها در پاکت های پریودنتال .مجله دانشگاه علوم پزشکی بابل .12(1)،82-89. .

11- نجفی م ح ،طاهری م ، رفعت پناه ه ،معین تقوی ا، مختاری م ر ، محمدزاده رضایی م،فرازی ف.بررسی رابطه بین میزان سیستاتین c موجود در بزاق تام و پریودنتیت مزمن. مجله دانشکده دندانپزشکی مشهد 37(386)،249-256

12-Madhavi A, Sunil Kumar D, Umesh W, et al. Comparative evaluation of Ciprofloxacin level in GCF and plasma of choronic periodontitis patients:

Quasi Experimental study.J Clin Diagn Res. 2016;10(6): zc47-2c50

13-Patil V, Mali R and Mali A. Systemic anti-microbial agents used in periodontal therapy. J Indian Soc periodontal. 2013;17(2):162-168.

14-Conway TB, Beck FM, Walters JD. Gingival fluid Ciprofloxacine levels at healthy and Inflamed human periodontal sites. J periodontal. 2000;71:202-8.

15-Eick S, Schmitt A, Sachse S, Schmidt KH and Pfister W. In vitro antibacterial activity of fluoroquinolones against porphyromonas gingivalis strain. JAC. 2004;54:553-556

16-Kapoor A, Malhorta R, Grover V and Grover D.Systemic antibiotic therapy in periodontics. Dent Res J. 2012 ;9(5):505-515.

در این مطالعه از داروی موضعی سیپروفلوکساسین جهت درمان بیماری لثه ای بعد از جرم گیری استفاده میشود .

ندارد.

درمان بیماری لثه ای بدون مصرف داروی سیستمیک –حذف عوارض داروهای خوراکی

ندارد.

ندارد زیرا عوارض جانبی مربوط به مصرف سیستمیک و خوراکی دارو حذف شده است .

هزینه های مربوطه به عهده مجری طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

ندارد.

 نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

در هر زمانی که افراد حاضر در مطالعه  مایل باشد بتواند پرسشهای خود را در مورد روشهای به کار رفته جهت تشخیص یا درمان وی یا بروز عوارض احتمالی آن روشها از طریق مراجعه به بخش پریودنتیکس دانشکده دندانپزشکی زاهدان مطرح و مشاوره دریافت نماید.

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری  موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

ضمیمه I   :