بررسی شیوع سل نهفته و عوامل مرتبط با آن در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت شهر زاهدان در سال 1398

سل[1]، بیماری عفونی نکروز دهنده حاد یا مزمنی است که باعث درگیری ارگان‌های مختلف بدن می‌‌‌‌شود و عامل آن مایکوباکتریوم توبرکلوزیس می‌باشد(1). سل بیماری مسری است و یکی از ده علل مرگ و میر در سال 2018 در جهان بوده است، همچنین قاتل افراد مبتلا به ویروس نقص سیستم ایمنی بدن و یک علت اصلی مرگ و میر ناشی از مقاومت میکروبی است(2). اگر سیستم ایمنی بدن نتواند با رشد مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقابله کند باسیل سل در بدن تکثیر یافته و موجب بروز سل فعال می گردد. سل به عنوان یکی از علت های اصلی بیماری و مرگ در سراسر جهان به خصوص در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط است. با وجود داروهای موثر ضد سل، این بیماری بعد از ایدز و مالاریا بیشتر از سایر بیماری های عفونی، مسئول بیشترین سالهای از دست رفته عمر می باشد (3).

پس از استنشاق باسیل سل، پاسخ های ایمنی ذاتی فرد شامل ماکروفاژها وگرانولوسیت‌ها شروع به مبارزه با عفونت می‌کنند در برخی از افراد باسیل ها پاک می شود، درحالی که در دیگران عفونت سل ایجاد می شود. افراد مبتلا به سل درمان نشده منبع اصلی انتقال موارد جدید سل نهفته به شمار می روند همچنین بیش از یک سوم تماس های خانگی منجر به عفونت سل می شوند(4). به دنبال اولین تماس با باسیل زنده، میزبان که مغلوب می شود، مایکوباکتریوم توبرکلوزیس به سمت عفونت سل نهفته[2] می رود  و یک خطر 15- 5 درصد به سمت سل فعال دارد(5). از افرادی که با باسیل سل آلوده شده اند درصدکمی بیماری سل را به صورت فعال نشان می دهند، به نحوی که بیش از90 درصد آنها بدون علامت می باشند. این افراد در حقیقت به عفونت نهفته سل مبتلا می باشند(6). 7/1 میلیارد نفر (23 درصد مردم دنیا)آلوده به میکروب سل هستند(2). عفونت نهفته سل، حالتی است که پاسخ سیستم ایمنی به باسیل سل قابل اثبات ولی هیچ شواهدی از بیماری فعال سل وجود ندارد. خطر تبدیل عفونت سل به بیماری فعال سل، درصورتی که نقص سیستم ایمنی وجود نداشته باشد در کل دوره زندگی 5 تا 10 درصد و عمدتا مربوط به 5 سال اول آلودگی است. با استفاده از درمان پیشگیرانه (پروفیلاکسی دارویی) می توان  این خطر را 60 تا 90 درصد کاهش داد (7). در مطالعه ای در پرسنل نظامی نیروی زمینی سپاه پاسداران شهر تهران انجام گردید  4 درصد از افراد مورد بررسی تست PPD مثبت داشتند (8).

در مطالعه ای  که بر روی  کودکان دبستانی در شهر اهواز  انجام گردید  2/2 درصد از کودکان مورد بررسی PPD مثبت داشتند (9) .

برای پایان دادن به اپیدمی سل،  سازمان جهانی بهداشت[3] استراتژی درمان عفونت سل نهفته را مورد توجه قرار داده است. در سپتامبر 2018 در اولین جلسه در سطح بالای سازمان ملل متحدد در خصوص بیماری سل، کشورهای عضومتعهد به انجام اهداف جهانی سل (درمان پیشگیرانه سل تا 30 میلیون نفر) تا سال 2020میلادی شدند. اکثریت قریب به اتفاق افراد عفونت یافته با سل نهفته ، نشانه و علائم بیماری سل را ندارند و واگیر نیستند، اما آنها در معرض خطر ابتلا به بیماری سل فعال می باشند(10).

 بیماران دیابتی[4] از چالش‌های اصلی برنامه کنترل سل هستند چون هم احتمال تبدیل عفونت نهفته به بیماری فعال سل در دیابتی ها بیشتر است  و هم پاسخ به درمان ضعیف تری دارند(11).  شیوع سل نهفته در بیماران دیابتی نوع 2 در جمعیت های مختلف ، از قبیل کشور اندونزی  6/38 درصد  ومکزیک3/51 درصد بود (12). اگر شیوع دیابت نوع 2 در جهان رو به افزایش باشد حذف سل تا سال 2035 مقدور نمی باشد (13). ترکیب و همراهی توبرکلوزیس و دیابت یک تهدید سلامت جهانی محسوب می شود. معضلاتی مانند عدم کنترل نامناسب قند خون و تداخلات دارویی، از جمله مشکلات بروز همزمان بیماری سل و دیابت است(14). فرد مورد تماس از افراد با استعداد بالا(نقص ایمنی داشته یا از داروی تضعیف کننده سیستم ایمنی استفاده می کند و یا سیلیکوزیس دارد)یا متوسط (افراد دیابتی ، معتادان تزریقی، و موارد با نارسایی کلیوی)برای ابتلا به بیماری سل می باشد(15). دیابت کنترل نشده با تضعیف سیستم ایمنی فرد موجب تکثیر باسیل سل و ایجاد بیماری می شود(16). شواهدی وجود دارد از رابطه بین گلوکز کنترل نشده و خطر ابتلا به سل نهفته که از آن طریق یک سطح گلوکز بالاتر (FBS/HbA1C) که خطر عفونت به سل نهفته را افزایش می‌دهد(17). بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس ، بیماران مزمن کلیه ، آرتریت روماتوئید در معرض خطر بیشتری برای عفونت سل نهفته می باشند(12). دیابت با شدت بیشتر سل، مرگ و میر بالاتر بیماران مبتلا به سل،  تاخیر در منفی شدن اسمیر خلط، افزایش ضایعات وسیع رادیولوژیک و افزایش خطر عود سل رابطه دارد(11). رابطه معنی داری بین سل نهفته و هایپرگلیسمی وجود دارد(18). افزایش شیوع دیابت ملیتوس بویژه درکشورهای با بار بالا، اپیدمی دو برابری را بوجود می آوردکه تلاش جهانی برای کنترل توبرکلوزیس را از بین می برد(13, 19, 20). سل ریوی اسمیر مثبت و عود سل به طور معنی داری در بیماران با ابتلا همزمان به دیابت و سل بیشتر بود(21). بروز سل در بیماران دیابتی 3 تا 4 برابر جمعیت عمومی و 10 برابر بیماران غیردیابتی است(22). در شخص مبتلا به دیابت به طور معنی داری خطر فعال شدن بیماری سل بیشتر است. سل در بیماران دیابتی 2 تا 3 برابر بیماران غیر دیابتی است(23).

بروز دیابت ملیتوس در جهان در حال افزایش است در سال 2015 فدراسیون بین المللی دیابت تخمین زدکه حدود 415 میلیون نفر در جهان از دیابت ملیتوس رنج می برند و تخمین می زنندکه تا سال 2040 به 642 میلیون نفر برسد (24). شیوع دیابت ملیتوس به سرعت بین سال 1980 تا 2014 در جهان از 3/4درصد به 9درصد در مردان و 5 تا 9/7درصد در زنان افزایش یافته است(25). براساس مطالعه عوامل خطر بیماری های غیرواگیر در سال 1395 درایران شیوع دیابت در جمعیت بالای 18 سال 5/8 درصد و در استان سیستان و بلوچستان 66/8 درصد گزارش شد(26).

بسیاری از موارد جدید سل منتسب به سوء تغذیه، عفونت نقص سیستم ایمنی بدن، سیگار کشیدن، استفاده از الکل و بیماری دیابت است(2). نسبت ابتلا به سل در بیماران دیابتی در کشورهای جهان سوم که با شیوع بالای بیماری سل مواجه هستند بیشتر می باشد. مطالعه ای در کشور اتیوپی بروز توبرکلوزیس را در افراد دیابت وابسته به انسولین 26 برابر و در افراد دیابت غیروابسته به انسولین 7 برابر جمعیت عادی گزارش نمود. در مجموع  خطر ابتلا به توبرکلوزیس در بیماران دیابتی در مطالعات مختلف بین 4 تا 14 درصد می باشد .(27)

سل سالیانه موجب آلودگی حدود 10-8 میلیون نفر مورد جدید سلی در جهان می‌گردد. بیشترین بروز سل درکشورهای آسیایی و آفریقایی دیده می‌شودکه ایران ازجمله این کشورها است(28). در سال2018 میلادی، حدود 10 میلیون مورد جدید به سل فعال در جهان مبتلا شده که از این تعداد 8/5 میلیون نفر مرد و2/3 میلیون نفر زن و 1/1 میلیون نفرکودک بودند. کشورهایی شامل اندونزی، فیلیپین، پاکستان، نیجریه، بنگلادش و جنوب آفریقا 66 درصد موارد جدید سل را به خود اختصاص می‌دادند(2) . شدت اپیدمی سل در سطح جهان بین کشورها متفاوت است . در سال  2018 میلادی در کشورهای با اقتصاد بالاکمتر از 10 مورد جدید سل در یکصد هزار نفر جمعیت وجود داشت و در بیش از 30 کشور با بار بالای بیماری سل، بین 150 تا 400 مورد جدید سلی در یکصد هزارنفر جمعیت گزارش شد و در کشورهایی نظیر موزامبیک، فیلیپین وآفریقای جنوبی بیش از 500 مورد جدید سل در یکصد هزار نفر جمعیت بود و همچنین 7 میلیون نفر مورد جدید سل ازکشورها به سازمان جهانی بهداشت گزارش شد. میزان بروز سل در سال 2018 میلادی درجهان133مورد، منطقه خاورمیانه113ودر ایران 14 در یکصد هزار نفر جمعیت تخمین زده شده است(2). در استان سیستان و بلوچستان در سال 1397میزان بروز سل گزارش شده 8/30 در یکصد هزار نفر جمعیت بود و همچنین میزان بروز سل ریوی اسمیر مثبت در سال 1397 در ایران 6/5 نفر و در استان سیستان و بلوچستان 7/ 18 دریکصدهزار نفر جمعیت بوده است(29).

 تخمین زده می شود که یک سوم از جمعیت جهان (بیش از 2 میلیارد نفر) آلوده به عفونت سل نهفته باشند در حال حاضر میزان عفونت سالیانه سل از 2/4 درصد در آفریقای جنوبی و 7/1درصد در ویتنام تا 03/0 درصد در ایالات متحده آمریکا است(4). شیوع سل در بیماران دیابتی در اتیوپی 8/5 درصد، ژاپن 2/13 درصد،  هندوستان4/18 درصد و کولالانپور4/9 درصد بود(27). در مطالعه که در کراچی پاکستان انجام شد 4/91 درصد بیماران دیابتی مبتلا به سل بودند که این میزان 10 برابر بیشتر از بیماران غیر دیابتی گزارش شده است(30). همچنین بیماری دیابت که در کشورهای با وضعیت اقتصادی پائین و متوسط اپیدمی شده است، احتمال دارد برنامه کنترل سل را با تهدید جدی مواجه کند(31). در یکی از مناطق روستایی پاکستان شیوع تست پوستی توبرکولین مثبت در بین افراد در معرض تماس 4/49 درصد بوده است(11). در مطالعه ای بیشترین شیوع دیابت ملیتوس بین بیماران سلی در کشور نیجریه 15درصد ، تانزانیا11 درصد و اتیوپی10 درصد بود،  بعلاوه شیوع دیابت ملیتوس در بین بیماران سلی مبتلا به ویروس نقص سیستم ایمنی بدن، 9/8 درصد بود که کمی بیشتر از (7/7 درصد) بیماران سلی غیر عفونت یافته به ویروس نقص سیستم ایمنی بدن بود. دیابت ملیتوس با بیماری سل در جنوب آفریقا رابطه معنی دار بالایی داشت. این مطالعه قویا توصیه می کند به غربالگری دیابت ملیتوس بین بیماران سلی و تاکید ویژه دارد که باید غربالگری دیابت ملیتوس بین بیماران عفونت یافته به ویروس نقص سیستم ایمنی بدن و سل به موقع انجام شود(32). در مطالعاتی که در کشور ما انجام شده است شیوع عفونت سلی در بیماران دیابتی بین 15 تا 8 درصد متغییر بوده است(27).

عوامل مرتبط با افزایش خطر عفونت سل در یک تماس خانگی عبارتند از وضعیت شدید درمورد شاخص[5]، دوره های طولانی مواجهه، نداشتن تهویه، مواجهه کم با اشعه ماوراء بنفش. احتمال پیشرفت عفونت سل نهفته به بیماری فعال سل به عوامل باکتریایی، میزبان و عوامل محیطی بستگی دارد. در نوزادان وکودکان کم سن وسال میزان بالاتری از عفونت سل نهفته در مقایسه با کودکان بزرگتر ایجاد می شود، که با افزایش سن خطر بیماری کاهش می یابد(33). مهمترین گروه های در معرض خطر بیماری سل شامل مبتلایان به ویروس نقص سیستم ایمنی بدن[6] و ایدز، دیابت، نارسایی کلیه و دیالیزی، بیماری های مزمن ریوی، سرطان ها و بیماری های بدخیمی خونی، مصرف کنندگان داروهای سرکوب کننده ایمنی و افراد تحت درمان طولانی با کورتیکواستروئید، زندانیان، افراد در معرض تماس با بیماران مبتلابه سل ریوی اسمیر مثبت، مهاجرین از کشورهای همسایه، سیگاری ها، معتادین ( بویژه معتادین تزریقی )، افراد ساکن حاشیه شهرها و با وضعیت بهداشتی اقتصادی نامناسب می باشند(11).

 از بین بیماری های عفونی، سل دومین علت مرگ در سراسر جهان می باشد. هر سال حدود 2 میلیون نفر در جهان به علت این بیماری فوت می‌کنند که اکثرا در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد(28). برآورد می شود 57/1میلیون نفردرسال 2018 میلادی در اثر بیماری سل جان می سپارند. بیش از 90 درصد موارد بیماری و مرگ ناشی از سل در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد، کشورهایی که 75 درصد موارد بیماری در آنها به فعال ترین گروه سنی به لحاظ اقتصادی (یعنی 15 تا 54 سالگی)تعلق دارد. در این کشورها یک فرد بزرگسال مبتلا به سل  به طور متوسط 3 الی 4 ماه قادر به کار کردن نبوده و لذا20 تا 30 درصد از درآمد سالانه خانواده وی از دست می رود، این در حالی است که با مرگ چنین فردی به طور متوسط 15 سال درآمد خانواده به طور یکجا ازبین خواهد رفت. میزان بروز تخمینی مرگ و میر ناشی از سل طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2018 در جهان 21 ، منطقه مدیترانه 13 و ایران 1/1نفر در یکصد هزار نفر جمعیت بود. درمان بیماری سل بین سال های 2000 تا 2018 میلادی حدود 58 میلیون نفر را از مرگ نجات داد و 85 درصد میزان موفقیت درمان سل برای موارد جدید تشخیص داده سل در سال2018 بود(2).

 درمان پیشگیرانه، خطر بروز سل فعال را در بیماران مبتلا به عفونت تا بیش از 90 درصد کاهش می دهد(6). درمان عفونت سل نهفته از بیماری فعال سل پیشگیری می‌کند و پیوسته درکاهش بار سل به کشورها توصیه می شود، خصوصا'در بین جمعیت های پرخطر ویژه(4). در بیماران با سل فعال یک رابطه بین هیپرگلیسمی زودگذر و مرگ و شکست درمان اثبات شده است اما در جمعیت های با سل نهفته  ارزیابی نشده بود(34). درمان پیشگیرانه در مورد افراد با استعداد ابتلا بالا برای سل ضروری است و سفتی پنج ملی متر و بیشتر مثبت تلقی می شود و در مورد افراد با ریسک متوسط مبنای سفتی مثبت همان عدد 10 میلی متر می باشد. رژیم درمانی مورد توصیه، استفاده از ایزونیازید به مدت 9 ماه روزانه mg/kg/day5 می باشد که باید روزانه وحداکثر 300  میلی گرم در بالغین و mg/kg/day10 درکودکان استفاده شود(15).

با توجه به بروز بالای سل در استان سیستان و بلوچستان(8/30در یکصدهزارنفر جمعیت) واستعداد بیماران دیابتی به علت ضعف سیستم ایمنی برای ابتلا به سل، لذا شناسایی و درمان موارد عفونت سل نهفته در بین بیماران دیابتی امری حیاتی در برنامه کنترل سل است از این رو مطالعه حاضر با هدف برآورد شیوع سل نهفته وتعیین عوامل مرتبط با آن در بین بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت شهر زاهدان در سال1398 طراحی شد.بعلاوه از آنجاکه بیماری سل از اولویت های پژوهشی وزارت بهداشت و دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1398 است.امید است با انجام این مطالعه و شناسایی بیماران دیابتی مبتلا به سل نهفته گامی موثر در کنترل و درمان بیماری سل انجام دهیم.

سئوالات پژوهش:

1- شیوع سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در سال 1398  چقدر است؟

2- توزیع فراوانی سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان بر حسب جنس چگونه است؟

3- توزیع فراوانی سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان بر حسب گروه‌های سنی چگونه است؟

4- متوسط مدت ابتلا به دیابت در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های  دیابت شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چقدر است؟

5- متوسط HbA1C در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های  دیابت شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چقدر است؟

6- متوسط مقدار و مدت مصرف سیگار در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های  دیابت شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چقدر است؟

7- متوسط سال های تحصیلی در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد چقدر است؟

8- توزیع فراوانی شغل در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

9- توزیع فراوانی سطح درآمد خانوار در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

10- توزیع فراوانی سطح اقتصادی خانوار در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

11- توزیع فراوانی محل سکونت در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

12- توزیع فراوانی قومیت در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

13- توزیع فراوانی مصرف سیگار دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

14- توزیع فراوانی مصرف قلیان دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

15- توزیع فراوانی مصرف مواد مخدر تزریقی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

16- توزیع فراوانی مصرف مواد مخدر غیرتزریقی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

17- توزیع فراوانی  مصرف الکل دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

18- متوسط وضعیت شاخص توده بدنی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

19-توزیع فراوانی مصرف داروهای استروئیدی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

20- توزیع فراوانی مصرف داروهای ایمنوساپرسید(کورتون) دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

21- توزیع فراوانی بیماری های زمینه ای در بیماران دیابتی  مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چگونه است؟

22- توزیع فراوانی سابقه واکسیناسیون ب ث ژ در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد  چگونه است ؟

23- عوامل مرتبط با ابتلا به سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد چه هستند؟

فرضیات پژوهش  :

1- توزیع فراوانی سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان بر حسب جنس متفاوت است.

2- توزیع فراوانی سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان بر حسب گروه‌های سنی متفاوت است.

3- متوسط مدت ابتلا به دیابت در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های  دیابت شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

4 - متوسط HbA1C در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های  دیابت شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

5- متوسط مدت و مقدار مصرف سیگار در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های  دیابت شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

6- متوسط  سال های تحصیلی در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

7- توزیع فراوانی شغل در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

8- توزیع فراوانی سطح درآمد خانوار در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

 9- توزیع فراوانی سطح اقتصادی خانوار در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

10- توزیع فراوانی محل سکونت در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

11- توزیع فراوانی قومیت در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

12- توزیع فراوانی مصرف سیگار دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

13- توزیع فراوانی مصرف قلیان دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

14- توزیع فراوانی مصرف مواد مخدر تزریقی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

15- توزیع فراوانی مصرف مواد مخدر غیرتزریقی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

16- توزیع فراوانی  مصرف الکل دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

17- متوسط وضعیت شاخص توده بدنی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

18-توزیع فراوانی مصرف داروهای استروئیدی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

19- توزیع فراوانی مصرف داروهای ایمنوساپرسید(کورتون) دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

20- توزیع فراوانی بیماری های زمینه ای در بیماران دیابتی  مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد متفاوت است.

21- توزیع فراوانی سابقه واکسیناسیون ب ث ژ در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد  متفاوت است.

برآورد شیوع عفونت سل نهفته و عوامل مرتبط با آن در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت شهر زاهدان در سال 1398

1- تعیین شیوع سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در سال 1398

2- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان بر حسب جنس

3-تعیین و مقایسه توزیع فراوانی سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان بر حسب گروه‌های سنی

4- تعیین و مقایسه متوسط مدت ابتلا به دیابت در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های  دیابت شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

5- تعیین و مقایسه متوسط سال های تحصیلی در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد

6- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی شغل در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد

7- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی سطح درآمد خانوار در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد

8- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی سطح اقتصادی خانوار در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد

9- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی محل سکونت در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد

10- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی قومیت در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان  در دو گروه مورد و شاهد

11- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی مصرف سیگار دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

12- تعیین و مقایسه متوسط مقدار و مدت مصرف سیگار در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های  دیابت شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

13- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی مصرف قلیان دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

14- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی مصرف مواد مخدر تزریقی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

15- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی مصرف مواد مخدر غیرتزریقی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

16- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی  مصرف الکل دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

17- تعیین و مقایسه متوسط وضعیت شاخص توده بدنی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

18-تعیین و مقایسه توزیع فراوانی مصرف داروهای استروئیدی دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

19- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی مصرف داروهای ایمنوساپرسید(کورتون) دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

20- تعیین و مقایسه توزیع فراوانی بیماری های زمینه ای در بیماران دیابتی  مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

21- تعیین و مقایسه متوسط HbA1C دربیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت  شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد

22-  تعیین و مقایسه توزیع فراوانی سابقه واکسیناسیون ب ث ژ در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت شهر زاهدان در دو گروه مورد و شاهد 

23- تعیین عوامل مرتبط با ابتلا به سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های شهر زاهدان

 دانشگاه علوم پزشکی زاهدان ، انجمن بیماران دیابتی

سل نهفته:

تعریف نظری: حالتی است که پاسخ سیستم ایمنی به باسیل سل قابل اثبات ولی هیچ شواهدی از بیماری فعال سل وجود ندارد(7)

تعریف عملی: (نحوه تشخیص در این مطالعه): هر بیمار دیابتی که در طول مطالعه به کلینیک های دیابت (بوعلی و سیدالشهداء) شهر زاهدان مراجعه کند و تست PPD را انجام دهد، اگرنتیجه این تست پس از 72 ساعت از زمان انجام آن بزرگتر و مساوی 10 میلی متر باشد به عنوان بیمار دیابتی دارای سل نهفته منظور خواهد شد.

دیابت:

تعریف نظری:دیابت شایعترین بیماری های متابولیک بوده و یک اختلال چند عاملی است که با افزایش مزمن قند خون یا هیپرگلیسمی (طبق معیار تشخیصی) مشخص می شود و ناشی از اختلال در ترشح یا عمل انسولین و یا هر دوی آنهاست(40).

تعریف عملی: (نحوه تشخیص در این مطالعه): افرادی که در زمان تشخیص بیماری دیابت در آنها ، دارای دو نوبت قند پلاسمای خون وریدی ناشتا  مساوی یا بیشتر ازmg/dl  126 بوده ، به عنوان بیمار دیابتی منظور شده اند و در حال حاضر در کلینیک های دیابت (بوعلی و سیدالشهداء) شهر زاهدان تحت مراقبت می باشند.

در این پژوهش از دو نوع مطالعه استفاده خواهد شد:

مطالعه اول (برآورد شیوع سل نهفته): نوع مطالعه مشاهده ای مقطعی است.

مطالعه دوم (تعیین عوامل مرتبط با سل نهفته): نوع مطالعه مشاهده ای مورد – شاهدی است

مطالعه اول:

 تمامی افراد دیابتی مراجعه کننده به کلینیک‌های دیابت شهر زاهدان در سال  1398       

مطالعه دوم:

گروه مورد:تمامی افراد دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت شهر زاهدان که تست PPD  در آنها بزرگتر ومساوی 10 میلی متر می باشد.

گروه شاهد: تمامی افراد دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت شهر زاهدان که تست PPD  در آنها کمتر از 5 میلی متر می باشد.

معیار ورود به مطالعه اول:

1- افراد مبتلا به دیابت ساکن شهر زاهدان

2- رضایت آگاهانه ، داوطلبانه و کتبی برای شرکت در مطالعه

3- بیماران دیابتی که مبتلا به سل نباشند و یا سابقه ابتلا به سل نداشته باشند.

معیار ورود به مطالعه دوم:

1- افراد مبتلا به دیابت ساکن شهر زاهدان که تست PPD را انجام داده و نتیجه تست آنها مشخص شده است

2- رضایت آگاهانه ، داوطلبانه و کتبی برای شرکت در مطالعه

معیار خروج از مطالعه دوم:

1- افرادی که به علت عدم مراجعه نتیجه تست آنها نامشخص است.

2- افرادی که تست PPD بین 5 تا 9.9 دارند.

حجم نمونه برای تعیین شیوع سل نهفته :

برای تعیین شیوع سل نهفته در افراد دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های دیابت شهر زاهدان (بوعلی و سیدالشهداء) از فرمول زیر استفاده می شود(chow).                                                                      

p=0/5               d=0/04                      α=0/05                       = 1.96

                                          n = 600  

با در نظر گرفتن مقادیر فوق و انجام محاسبات تعداد 600  نمونه بدست آمد و نمونه گیری را تا جایی ادامه می دهیم که حداقل 176 بیمار دیابتی  مبتلا به سل نهفته شناسایی شود.که این تعداد متناسب با حجم مراجعین به کلینیک های دیابت شهر زاهدان (کلینیک بوعلی و کلینیک سیدالشهداء)گرفته می شود.

حجم نمونه برای تعیین عوامل موثر بر سل نهفته: طبق قاعده سرانگشتی پیشنهادی توسط گرین در سال 1991، از فرمول n = 104 + k

که در آن ،تعداد متغیرهای پیشگو است استفاده می شود. لذا با توجه به اینکه تعداد متغیرهای پیشگوی این مطالعه برابر با 37 است بنابراین تعداد نمونه لازم برابر با 141نفر واجد شرایط بدست می آید.با در نظر گرفتن 20% ریزش ، از هر گروه (دیابتی با سل نهفته و دیابتی که سل نهفته ندارد) تعداد 176 نفر از گروه مورد و 176نفراز گروه شاهد انتخاب می شوند.  به نسبت تعداد مراجعین و موارد سل نهفته  شناسایی شده در هر کلینیک (بوعلی و سیدالشهداء)  در مطالعه اول ، گروه مورد (افرادی که سل نهفته دارند)و گروه شاهد (افرادی که سل نهفته ندارند و سالمند) مورد نیاز  نیز در هر کلینیک به نسبت 1 به 1 پس از همسان سازی از نظر سن و جنس  برای مطالعه دوم به صورت تصادفی انتخاب خواهند شد.      

با روش نمونه‌گیری خوشه‌ای (کلینیک‌های شهر زاهدان) طبقه‌ای (طبقات = گروه مورد و شاهد) متناسب با اندازه خوشه‌ها (PPS) نمونه‌ها انتخاب خواهند شد. در داخل هر طبقه، نمونه‌ها به صورت تصادفی انتخاب می‌شوند.

 به نسبت تعداد مراجعین و موارد سل نهفته  شناسایی شده در هر کلینیک (بوعلی و سیدالشهداء)  در مطالعه اول ، گروه مورد (افرادی که سل نهفته دارند)و گروه شاهد (افرادی که سل نهفته ندارند و سالمند) مورد نیاز  نیز در هر کلینیک به نسبت 1 به 1 و کنترل ها و بیماران دیابتی مبتلا به سل نهفته ، پس از همسان شدن از نظر سن و جنس  برای مطالعه دوم به صورت تصادفی انتخاب خواهند شد.  

روش جمع آوری اطلاعات:

مشاهده بیمار دیابتی و مصاحبه حضوری با بیمار دیابتی

ابزار جمع آوری داده ها:

پرسشنامه اطلاعاتی بیمار دیابتی

وزن سنج

قد سنج

خط کش

این مطالعه با هدف بررسی سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک های شهر زاهدان (کلینیک بوعلی و مرکز خدمات جامع سلامت سیدالشهداء)انجام می شود. برای این منظور هماهنگی و همکاری بین دانشکده بهداشت، معاونت بهداشتی دانشگاه ،، واحد سل شهرستان زاهدان و کلینیک دیابت بوعلی و مرکز خدمات جامع سلامت سید الشهداءزاهدان صورت می گیرد. بعد از هماهنگی های انجام گرفته جهت انجام طرح پژوهشی مورد نظر به کلینیک های مورد اشاره مراجعه خواهد شد. قبل از اجرای طرح ،در خصوص اهداف وروش اجرای مطالعه و محرمانه بودن اطلاعات بیماران دیابتی به بیماران توضیحاتی داده خواهد شد.فرم رضایت نامه توسط شرکت کنندگان در مطالعه تکمیل خواهد شد و خاطر نشان خواهیم کرد که همکاری افراد در مطالعه کاملا داوطلبانه خواهد بود و در هر مرحله اگر یک نفر خواسته باشد با برنامه همکاری اش را قطع کند می تواند از مطالعه خارج شود . پرسشنامه که شامل اطلاعات زمینه ای ( دموگرافیک) واپیدمیولوژی است توسط پرسشگر تکمیل خواهد شد و بیمارانی که با توجه به سوالات پرسشنامه شرایط ورود به مطالعه را ندارنداز مطالعه خارج خواهند شد. پس از تکمیل پرسشنامه جهت تشخیص سل نهفته در بیماران دیابتی ، آزمون پوستی توبرکولین( PPD ) توسط پرستار آموزش دیده شاغل در کلینیک دیابت انجام خواهد شد. برای انجام آزمون پوستی توبرکولین  از محلول 5 واحدی  تهیه شده در انیسیتوپاستور ایران به میزان 0/1 سی سی داخل جلدی در ناحیه قدامی ساعد دست چپ با سرنگ انسولین تزریق خواهد شد و نتیجه آزمون پوستی توبرکولین بعد از 72 ساعت از انجام تست و بر اساس میزان اندوراسیون  توسط پرستار آموزش دیده شاغل در کلینیک دیابت مشخص خواهد شد. روز و ساعت انجام تست در فرم پرسشنامه ثبت خواهد شد و به بیماران دیابتی تاکید خواهد شد که بعد از 72 ساعت از انجام تست مجددا به کلینیک دیابت جهت خواندن تست مراجعه نمایند، در صورت عدم مراجعه بیمار دیابتی به کلینیک دیابت ، با توجه به آدرس و شماره تلفن ثبت شده در پرسشسنامه بیمار، پیگیری لازم صورت خواهد گرفت. بیمارانی که نتیجه آزمون پوستی توبرکولین آنها کمتر از 5 میلیمتر می باشد از نظر سل نهفته منفی می باشند، بیمارانی که نتیجه تست آنها بین 5 تا 9 میلیمتر می باشد مثبت بینابینی منظور خواهد شد و از مطالعه خارج خواهند شد و بیمارانی که نتیجه آزمون پوستی توبرکولین آنها 10 میلی متر و بالاتر باشد به عنوان بیمار دیابتی با سل نهفته منظور خواهند شد . به همین خاطر ، معمولا' پس از 10 سال از گذشت BCG در بدو تولد ، واکنش تست توبرکولین منفی می گردد و لذا در آن سن واکنش 10 میلیمتری مثبت تلقی می گردد و نباید مربوط به BCG انگاشته شود. (مگر اینکه هر سال BCG تکرار گردد که این امر با دستورالعمل کشوری مغایرت دارد).

آزمون پوستی توبرکولین : یک فرآورده آنتی ژنیک از باسیل های مرده سل می باشد که در آزمون پوستی توبرکولین به صورت جلدی تزریق و پاسخ ایمنی از نوع ازدیاد حساسیت تاخیری را ایجاد می کند که این پاسخ ، خود را به شکل ضخیم شدگی پوست در محل تزریق (ایندوراسیون )نشان می دهد و باید در مقیاس میلی متر آن را اندازه گیری کرد،واکنش توبرکولین نشان دهنده میزان حساسیت است. همچنین قطر ایندوراسیون حاصل از آزمون توبرکولین در بیمار مسلول  شدت بیماری را مشخص نمی کند بلکه واکنش آزمون پوستی توبرکولین مثبت ممکن است بیانگر مواردی نظیر عفونت طبیعی با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ، آلودگی با انواع مختلف مایکوباکتریوم های غیرسلی و واکسیناسیون ب ث ژ قبلی باشد.آزمون توبرکولین مثبت فقط این مطلب را می رساند که فرد قبلا به باسیل سل آلوده شده است ، به همین دلیل اولا': با افزایش سن ، احتمال مثبت شدن / بودن آزمون پوستی توبرکولین بیشتر می گردد، ثانیا' : بسیاری از افراد بالغ که دارای آزمون مثبت هستند ، در سلامت کامل به سر می برند.تزریق داخل جلدی آزمون پوستی توبرکولین به روش مانتو انجام می شود ، به همین دلیل آزمون توبرکلین گاهی تست مانتو نامیده می شود.

شیوه انجام آزمون پوستی توبرکولین: ساعد دست را به طوری که کف دست رو به بالا باشد روی سطحی ثابت قرار می دهیم در حد فاصل یک سوم فوقانی و دو سوم تحتانی ساعد ، محلی را که عاری از مانع (مانند زخم ، جراحت)بوده و موی کمتری دارد انتخاب می کنیم. اگر همیشه دست چپ را انتخاب کنیم دیگر هیچ گاه برای مشاهده نتیجه ، دست دیگر را جستجو نخواهیم کرد.ناحید را با پنبه آغشته به الکل پاک می کنیم و صبر می کنیم تا الکل کاملا' خشک شود.

آماده کردن سرنگ برای تزریق : تاریخ انقضاء روی شیشه توبرکولین را چک می کنیم تا از منقضی نشدن تاریخ محلول مطمئن شویم ، از سرنگ های مخصوص تزریق انسولین که یک میلی متری ، یک بار مصرف و دارای سوزن شماره 27 به طول یک چهارم تا نیم اینچ هستند استفاده خواهیم کرد.(این سرنگ ها معمولا به 100 قسمت تقسیم شده اند)، کمی بیشتر از 0/1 میلی متر از مایع را به داخل سرنگ می کشیم، سرنگ را از هوا تخلیه می کنیم و حجم مایع سرنگ را به اندازه 0/1 میلی متر می رسانیم.

تزریق محلول توبرکولین: پوست ساعد را به آرامی نگه می داریم ، سرسوزن را در حالی که سوراخ آن رو به بالاست، با شیب مختصر (5 الی 15 درجه) به داخل پوست (و نه به زیر پوست)، تا زمانی که سوزن در محل درست قرار نگرقته باشد ، پیستون را حرکت نمی دهیم.تمام 0/1 میلی لیتر را تزریق می کنیم.

کنترل محل تزریق: پس از تزریق باید یک برجستگی کم رنگ با حاشیه مشخص و به قطر 8 تا 10 میلی متر پوست مشاهده شود(این تورم در عرض یک ساعت بعد ناپدید خواهد شد).

آنچه برای ما اهمیت دارد قطر ایندوراسیون می باشد . قطر ایندوراسیون را در محور افقی بازو (عمد بر محور ساعد)و بر حسب میلی متر اندازه گیری می کنیم. برای اندازه گیری ، ابتدا باید لبه های اندوراسیون را پیدا و علامت گذاری می کنیم. روش مناسب برای این کار علامت گذاری لبه های اندوراسیون با کمک نوک نرم خودکار است که از کمی خارج تر از لبه اندوراسیون و به صورت عمود بر پوست به سمت لبه اندوراسیون حرکت می دهیم . نوک خودکار وقتی به لبه برجستگی می رسد متوقف می کنیم. آنگاه با کمک یک خط کش شیشه ای قابل انعطاف نسبت به اندازه گیری قطر اندوراسیون بر حسب میلی متر اقدام می کنیم. اگر هیچ گونه سفتی در محل تلقیح وجود نداشت ، باید نتیجه را تحت عنوان صفر میلی متر گزارش کنیم.

تفسیر آزمون پوستی توبرکولین

1- کمتر از 5 میلی متر منفی تلقی می شود .

 2- بین 5 تا 9 میلی متر مثبت بینابینی تلقی می شوند.(از مطالعه خارج خواهند شد)

3- 10 میلی متر و بیشتر مثبت تلقی می شود

به نسبت تعداد مراجعین و موارد سل نهفته  شناسایی شده در هر کلینیک (بوعلی و سیدالشهداء)  در مطالعه اول ، گروه مورد (افرادی که سل نهفته دارند)و گروه شاهد (افرادی که سل نهفته ندارند و سالمند) مورد نیاز  نیز در هر کلینیک به نسبت 1 به 1 پس از همسان سازی از نظر سن و جنس  برای مطالعه دوم به صورت تصادفی انتخاب خواهند شد.  (تعداد مورد 176 و تعداد شاهد 176 نفر خواهند بود)

پس از گردآوری اطلاعات ، داده های خام وارد نرم افزار آماری SPSS نسخه 20 خواهد شد. در گام نخست به بررسی کیفیت داده ها با استفاده از روش های نموداری و محاسبه شاخص های توصیفی اقدام می شود. در صورت داده های گمشده (missing)، با مراجعه به پرونده شرکت کنندگان یا برقراری تماس تلفنی و یا در صورت امکان با مراجعه حضوری ، این داده ها اصلاح و جایگزین خواهند شد.در صورتی که نتوان با روش های مذکور ، داده گمشده را جایگزین نمود، به کمک روش های آماری مانند روش رگرسیونی یا چندگانه، اقدام به جانهی کردن (imputation) آن ها خواهد شد. داده های دور افتاده (outlier)نیز دوباره بازنگری شده و در صورت وجود چنین داده هایی، از روش های ناپارامتری  برای تحلیل آنها استفاده خواهد شد.

برای توصیف داده های کیفی از جدول توزیع فراوانی و نمودارهای متداول میله ای یا دایره ای استفاده می شود. هم چنین برای توصیف داده های کمی از شاخص های متداول مرکزی (میانگین و میانه)و شاخص های پراکندگی (انحراف معیار و دامنه چارکی) به همراه کمینه و بیشینه استفاده می شود.

برای برآورد شیوع سل نهفته از برآورد نقطه ای و فاصله ای 95 درصدی استفاده خواهد شد. هم چنین توزیع فراوانی (تعداد و درصد) سل نهفته در زیرگروه های مختلف جامعه گزارش می شود. در این بخش از نمودارهای متداول آماری مانند میله ای و دایرهای برای نمایش گرافیکی توزیع سل نهفته استفاده می شود.

برای تعیین عوامل احتمالی تاثیرگذار بر سل نهفته ، مدل آماری رگرسیون لوژستیک چندگانه (multiple logistic regression)بکار برده خواهد شد . قبل از برازش این مدل ، مشکل هم خطی چندگانه (multicolinearity) که به همبستگی شدید بین متغیرهای پیشگو اشاره داردبررسی و اصلاح می شود. برای انتخاب متغیرهای پیشگو در مدل نیز از روش گام به گام (stepwise) دستی اقدام می شود. برای ارزیابی مناسبت مدل از آزمون هاسمر و لمی شو (Hosmer and Lemeshow) استفاده می شود.در تمام تحلیل ها، p<0/05 به عنوان سطح معناداری در نظرگرفته خواهد شد.

در این پژوهش از کدهای زیر مندرج در (راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران) مصوب سال 1392 استفاده خواهد شد. و انجام این تحقیق با اصول و موازین اخلاقی پژوهش های پزشکی (کد های اخلاق زیر) مطابقت دارد.

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

 2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3. پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.

4. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

5. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.

7. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.

8 . طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.

11. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.   

12. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

13.کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

14. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

 15. پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.

16. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

17. پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

18. در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.

19. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

20. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.

21. برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.

 22. از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.

23. در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.

24. اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 

25. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

26. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.

27. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

28.  پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

29. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

30. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31. روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

به منظور رﻋﺎﯾﺖ اﺻﻮل اﺧﻼق ﭘﺰﺷﮑﯽ اﻃﻼﻋﺎت ﺑﻪ ﻃﻮر ﻣﺤﺮﻣﺎﻧﻪ ﻧﮕﻬﺪاری و ﻧﺘﺎﯾﺞ ﺑﺪون ذﮐﺮﻧﺎمﮔﺰارش می شود.

الف) عدم تمایل افراد دیابتی جهت انجام آزمون پوستی توبرکولین

راه حل مشکل: توضیح در خصوص ارزش بیماریابی سل نهفته در آنها

  ب)عدم مراجعه افراد دیابتی به کلینیک دیابت جهت خواندن آزمون پوستی توبرکولین

راه حل مشکل : پیگیری از طریق تماس تلفنی و در صورتی که بیمار دیابتی به کلنیک دیابت مراجعه نکرد،  مراجعه به درب منزل فرد دیابتی با توجه به آدرس ثبت شده در فرم پرسشنامه بیمار دیابتی

  پ) عدم وجود پرونده ثابت یا پرونده ﻧﺎﻗﺺ ﺑﯿﻤﺎران و ﻋﺪم ﻫﻤﮑﺎری درﺟﻬـﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﭘﺮوﻧﺪه ﺑﯿﻤﺎران از ﻣﺤـﺪودﯾﺖﻫـﺎی احتمالی ﭘـﮋوﻫﺶ می باشد.

ت) کلینیک دیابت نماینده کل بیماران دیابتی نیستند.

ث) به دلیل کمبود منابع مالی و عدم دسترسی به تست های تشخیصی معتبرتر از تست PPD در این مطالعه استفاده شد. 

سل نهفته، بیماران دیابتی ، کلینیک های شهر زاهدان

1.             Moosazadeh M, Khanjani N, Bahrampour A, Nasehi M. Does tuberculosis have a seasonal pattern among migrant population entering Iran? International journal of health policy and management. 2014;2(4):18
2.             Organization WH. Tuberculosis (TB) 2019. Available from: https://www.who.int/tb/en/.
3.             Kalhori SRN, Nasehi M, Zeng X-J. A Logistic Regression Model to Predict High Risk Patients to Fail in Tuberculosis Treatment Course Completion. International Journal of Applied Mathematics. 2010;40(2).
4.             Getahun H, Matteelli A, Abubakar I, Aziz MA, Baddeley A, Barreira D, et al. Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries. European Respiratory Journal. 2015;46(6):1563-76.
5.             Restrepo BI, Schlesinger LS. Impact of diabetes on the natural history of tuberculosis. Diabetes research and clinical practice. 2014;106(2):191-9.
6.             Mansourzadeh A, Honarmand Jahromi S, Khoshmirsafa M, Falak R. Comparison of Interferon-Gamma Release and Tuberculin Skin Test for Detection of Latent Tuberculosis Infections in Iranian Elderly Patients. Iranian Journal of Medical Microbiology. 2017;11(2):17-25.
7.             Organization WH. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. 2014.
8.             جعفر ا, احمدرضا ج, رمضانعلی عک. تعیین شیوع سل ریوی علامت دار و میزان مثبت شدن تست جلدی توبرکولین در پرسنل نظامی نیروی زمینی سپاه پاسداران شهر تهران در سال 1380-1379.
9.             سیدمحمد ع, غلامحسین س. واکنش پوستی توبرکولین در کودکان دبستانی در شهرستان اهواز در سال 1385.
10.           Organization WH. Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management. World Health Organization, 2018 9241550236.
11.           Moosazadeh M, Khanjani N, Nasehi M, Bahrampour A. The Status of the Surveillance System of Groups at Risk of Tubercolosis in Iran: AQualitative Study. Journal of Health and Development. 2016;5(1):24-44.
12.           Ugarte-Gil C, Carrillo-Larco RM, Kirwan DE. Latent tuberculosis infection and non-infectious co-morbidities: Diabetes mellitus type 2, chronic kidney disease and rheumatoid arthritis. International Journal of Infectious Diseases. 2019;80:S29-S31.
13.           Pan S-C, Ku C-C, Kao D, Ezzati M, Fang C-T, Lin H-H. Effect of diabetes on tuberculosis control in 13 countries with high tuberculosis: a modelling study. The lancet Diabetes & endocrinology. 2015;3(5):323-30.
14.           پیری ن, زاده حص, اعتماد ک, محرابی ی. بررسی ارتباط ابتلا همزمان سل و دیابت با نتایج درمان بیماران اسمیر مثبت استان گلستان. سیویلیکا. 1397.
15.           Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Bauman L, Davidson KW, Epling JW, et al. Screening for latent tuberculosis infection in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Jama. 2016;316(9):962-9.
16.           Rastegari S, Hosseinnezhad F, Faramarzi A, Baradaran B. Evaluation of the tuberculosis epidemiology in diabetic patients at clinical and health centers in mashhad. medical journal of mashhad university of medical sciences. 2014;57(1):422-8.
17.           Martinez L, Zhu L, Castellanos ME, Liu Q, Chen C, Hallowell BD, et al. Glycemic control and the prevalence of tuberculosis infection: a population-based observational study. Clinical Infectious Diseases. 2017;65(12):2060-8.
18.           Swarna Nantha Y, Puri A, Mohamad Ali SZ, Suppiah P, Che Ali SA, Ramasamy B, et al. Epidemiology of latent tuberculosis infection among patients with and without diabetes mellitus. Family practice. 2017;34(5):532-8.
19.           Odone A, Houben RM, White RG, Lönnroth K. The effect of diabetes and undernutrition trends on reaching 2035 global tuberculosis targets. The lancet Diabetes & endocrinology. 2014;2(9):754-64.
20.           Viney K, Cavanaugh J, Kienene T, Harley D, Kelly P, Sleigh A, et al. Tuberculosis and diabetes mellitus in the R epublic of K iribati: a case–control study. Tropical Medicine & International Health. 2015;20(5):650-7.
21.           Khanna A, Lohya S, Sharath B, Harries A. Characteristics and treatment response in patients with tuberculosis and diabetes mellitus in New Delhi, India. Public health action. 2013;3(1):48-50.
22.           Alavi SM, Khoshkhoy MM. Pulmonary tuberculosis and diabetes mellitus: co-existence of both diseases in patients admitted in a teaching hospital in the southwest of Iran. Caspian journal of internal medicine. 2012;3(2):421.
23.           Harries A, Satyanarayana S, Kumar A, Nagaraja S, Isaakidis P, Malhotra S, et al. Epidemiology and interaction of diabetes mellitus and tuberculosis and challenges for care: a review. Public health action. 2013;3(1):3-9.
24.           Atlas D. International diabetes federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edn Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. 2015.
25.           Smolen J, Burmester G, Combeet B. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4· 4 million participants. Lancet2016; 387: 1513–30—In this Article, Catherine Pelletier.
26.           Center N-cDR. steps study. 2016.
27.           Kermansaravi F, Metanat M. Prevalence of Smear Positive Pulmonary Tuberculosis among Diabetic Patients in Southwest of Iran. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2012;22(87):97-103.
28.           Frieden T, Sterling T, Munsiff S. 1. Watt CJ, Dye C. Tuberculosis Lancet. 2003;362:887-99.
29.           iran mohotiro. TB Guideline 88 tehran: andishmand; 2009 [updated 1389]. Available from: http://tb-lep.behdasht.gov.ir/Tutorial_Documents_Inside.aspx.
30.           Nissapatorn V, Kuppusamy I, Jamaiah I, Fong MY, Rohela M, Anuar AK. Tuberculosis in diabetic patients: a clinical perspective. The Southeast Asian journal of tropical medicine and public health. 2005;36(4):213-20.
31.           Adepoyibi T, Weigl B, Greb H, Neogi T, McGuire H. New screening technologies for type 2 diabetes mellitus appropriate for use in tuberculosis patients. Public Health Action. 2013;3(1):10-7.
32.           Alebel A, Wondemagegn AT, Tesema C, Kibret GD, Wagnew F, Petrucka P, et al. Prevalence of diabetes mellitus among tuberculosis patients in Sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-analysis of observational studies. BMC infectious diseases. 2019;19(1):254.
33.           Getahun H, Matteelli A, Chaisson RE, Raviglione M. Latent Mycobacterium tuberculosis infection. New England Journal of Medicine. 2015;372(22):2127-35.
34.           Boillat-Blanco N, Ramaiya KL, Mganga M, Minja LT, Bovet P, Schindler C, et al. Transient hyperglycemia in patients with tuberculosis in Tanzania: implications for diabetes screening algorithms. The Journal of infectious diseases. 2015;213(7):1163-72.
35.           Nagar V, Prasad P, Gour D, Singh AR, Pal D. Screening for diabetes among tuberculosis patients registered under revised national tuberculosis control program, Bhopal, India. Journal of family medicine and primary care. 2018;7(6):1401.
36.           Jackson C, Southern J, Lalvani A, Drobniewski F, Griffiths CJ, Lipman M, et al. Diabetes mellitus and latent tuberculosis infection: baseline analysis of a large UK cohort. Thorax. 2019;74(1):91-4.
37.           Martínez-Aguilar G, Serrano CJ, Castañeda-Delgado JE, Macías-Segura N, Hernández-Delgadillo N, Enciso-Moreno L, et al. Associated risk factors for latent tuberculosis infection in subjects with diabetes. Archives of medical research. 2015;46(3):221-7.
38.           رقیه گ, رحیم رش, آزاده ش, محجوب د, غلامرضا رد. شیوع بیماریهای زمینه ای در بیماران مبتلا به سل ریوی «مرکز حمایت و توسعه تحقیقات بالینی، مرکز تحقیقات گوارش و کبد گلستان».
39.           طاهر ط, مهشید, الفرجی ح, محمدسعید. عوامل زمینه‌ساز سل در 88 بیمار بستری در بیمارستان فیروزگر. مجله علوم پزشکی رازی. 2008;15(59):113-8.
40.           بیرانوند, الهام, کناری ع, خلیلیان, علی‌رضا, بیرانوند, et al. ریسک فاکتورهای ابتلا به بیماری سل: گزارش کوتاه. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران. 2012;70(5):330-3.
41.           زاده آ, بیژنی, کلانتری. بررسی شیوع عفونت سل در مبتلایان به دیابت شهر قزوین. مجله دانشگاه علوم پزشکی گیلان. 2008;17(67):38-47.
42.           A D. National Diabetes Prevention and Control Program (Physician and Diabetes). 2004;2:66.
43.           Chow S-C, Shao J, Wang H, Lokhnygina Y. Sample size calculations in clinical research: Chapman and Hall/CRC; 2017.
44.           Boentje JP, Blinnikov MS. Post-Soviet forest fragmentation and loss in the Green Belt around Moscow, Russia (1991–2001): a remote sensing perspective. Landscape and Urban Planning. 2007;82(4):208-21.

این پرسشنامه ای که پیش رو دارید مربوط به طرح تحقیقاتی بررسی وضعیت سل نهفته در بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلنیک های دیابت شهر زاهدان در سال 1398می باشد . لذا خواهشمند است با صداقت کامل به سوالات خواسته شده پاسخ دهید. در ضمن کلیه اطلاعات این پرسشنامه بصورت محرمانه باقی خواهد ماند.

خونگیری ندارد

شناسایی بیماران دیابتی که دارای سل نهفته می باشند و ارجاع آنها جهت پیگیری و درمان بیماری سل .

عوارض جانبی ندارد.

عوارض ندارد.

جمع کل هزینه های وسایل و مواد (ریال):20550000 ریال

جمع کل هزینه های متفرقه (ریال): 4000000 ریال

هزینه آزمایشات و خدمات تخصصی : 20448750 ریال

جمع کل هزینه ها: 44998750 ریال

روش جایگزین  ندارد.

اطلاعات ومشخصات بیمار دیابتی در نزد پرسشگر به صورت محرمانه خواهد بود.

  پرسشگر با سوال ازبیمار دیابتی پرسشنامه را تکمیل خواهد کرد و در زمان تکمیل پرسشنامه به بیمار دیابتی تاکید خواهد شد که اطلاعات اخذ شما ازبیمار به صورت محرمانه در نزد پرسشگر باقی خواهد ماند.

شرکت در مطالعه به صورت کاملا دواطلبانه و اختیاری خواهد بود.

جهت شرکت در مطالعه از بیماران دیابتی رضایت آگاهانه اخذ خواهد شد.