ارزیابی ارزش تشخیصی تست آنتی ژن ویروس کریمه کنگو در نمونه های سرم، ادرار و بزاق بیماران مشکوک به تب کریمه کنگو

تب های خونریزی دهنده ویروسی  عمومانوعی از بیماری های عفونی مشترک بین انسان و دام هستند که توسط گروه متنوعی از ویروس های RNA دار ایجاد شده و موجب بیماری خونریزی دهنده حاد می شوند. علایم معمولا با سندرم بالینی تب، درد عضلانی، ضعف، بی حالی، خونریزی و در بعضی موارد با افت فشارخون، شوک و مرگ مشخص می شوند. انواع تب های خونریزی دهنده نظیر تب خونریزی دهنده کریمه –کنگو[1]، تب دره ریفت، تب زرد، تب لاسا، تب دانگ و تب ابولا وجود دارند(1). ویروس های عامل تب خونریزی دهنده معمولا توسط ناقلین بندپا یا تماس با حیوانات مخزن آلوده به انسان منتقل می شود. خطر انتقال تب خونریزی دهنده ویروسی در آزمایشگاه ها و مراکز ارائه خدمات بهداشتی کاملا اثبات شده است(2). تب خونریزی دهنده کریمه کنگو یک بیماری ویروسی خونریزی دهنده تب دار حاد مشترک بین انسان و دام می باشد. این بیماری مرگ و میر بالایی دارد که 3 تا 30 % گزارش شده است(1). موارد بالینی بیماری را به سه نوع ذیل طبقه بندی می کنند: مظنون[2]: شروع ناگهانی بیماری با تب به همراه درد عضلات، تظاهرات خونریزی دهنده(راش، پتشی، خونریزی از بینی و مخاط دهان، استفراغ خونی یا ملنا، هماچوری) به همراه یکی از علائم اپیدمیولوژیک( سابقه گزش کنه یا له کردن کنه با دست، تماس مستقیم با خون تازه یا سایر بافت های حیوانات یا دام های آلوده و گوشت تازه، تماس مستقیم با ترشحات دفعی بیمار قطعی و یا مشکوک، اقامت یا مسافرت در یک محیط روستایی که احتمال تماس با دام های آلوده وجود دارد. محتمل[3]: موارد مظنون+ ترومبوسیتوپنی و لکوسیتوز ویا لوکوپنی،  قطعی[4]: موارد محتمل+ تست سرولوژیک مثبت یا جدا کردن ویروس ،PCR یا آنتی ژن های ویروسی  در خون(3). ویروس عامل بیماری یک آربوویروس از جنس orthonariovirus و خانواده Nairoviridaeمی باشد. (4). این بیماری گسترده ترین و مهم ترین عفونت ویروسی منتقل شونده از طریق کنه در جهان می باشد و در بیش از ۳۱ کشور در آفریقا اروپا، آسیا و خاورمیانه  گزارش شده است(5). اولین مورد بیماری در انسان، در ایران در سال ۱۹۹۹ مشاهده شد و تاکنون بیش از هزار مورد تأیید تمام نواحی کشور به ثبت رسیده است.تب خونریزی دهنده کریمه کنگویک بیماری بازپدید ویروسی می باشد که به  دلیل مرگ و میر بالا، قابلیت انتقال انسان به انسان، عدم وجود واکسن  و درمان مورد تایید[5]FDA، و غیر قابل ریشه کن بودن از سوی سازمان بهداشت جهانی[6]عنوان یک چالش عمده بهداشتی مطرح شده است (6). مخزن ویروس CCHF در طبیعت کنه ها هستند و ویروس به روش های مختلف از جمله transsatdial، trasnovarial و transsexual بین کنه ها منقل می شود(7).هنوز واکسن مورد تاییدی بر علیه این ویروس وجود ندارد (8). تشخیص سریع بیماری  CCHF از دو جنبه اهمیت فراوان دارد: 1- با تشخیص و یا رد بیماری، پزشک می تواند رژیم درمانی مناسب را انتخاب کند2- تشخیص سریع بیماری می تواند در اتخاذ به هنگام اقدامات کنترل عفونت جهت جلوگیری از انتشار بیماری موثر باشد(9). با این وجود تشخیص قطعی CCHF با توجه به علائم غیر اختصاصی آن به خصوص در مراحل اولیه ( که با علائم بسیاری از بیماری های عفونی و حتی برخی از اختلالات غیر واگیر مشترک است) تنها از طریق بررسی آزمایشگاهی محقق می گردد. روش های تشخیص عفونت CCHF عبارتند از: جداسازی ویروس، شناسایی ژنوم ویروس و شناسایی آنتی بادی های ضد ویروس. جداسازی ویروس زمانبر بوده و جداسازی آن میبایست در آزمایشگاههای با سطح ایمنی زیستی ۴ انجام شود. لذا جداسازی ویروس روش مناسبی برای تشخیص روتین آزمایشگاهی نمی باشد. شناسایی آنتی بادی های ضد ویروس  معمولا حدود 1 هفته پس از بروز علائم بالینی امکان پذیر می باشد و بنابراین این روش ها برای تشخیص زودرس بیماری گزینه ایده آل نیست. همچنین در موراد شدید بیماری که منجر به فوت می شود پاسخ آنتی بادی مشاهده نمی شود. در مقابل شناسایی ژنوم بر اساس تکنیک RT-PCR روشی مناسب برای شناسایی عفونت در فاز حاد بیماری است. ژنوم ویروس از روز اول بیماری تا حدود یک هفته پس از آن در نمونه سرم قابل شناسایی می باشد. به علاوه این روش دارای حساسیت و اختصاصیت بالا بوده و امکان بررسی های فیلوژنتیک را نیز فراهم می آورد(9). درحال حاضر تشخیص ژنوم ویروس CCHF در عمده مناطق اندمیک برروی نمونه سرم انجام می شود ( 10). اخیرا سازمان بهداشت جهانی لیستی از بیماری های عفونی منتشر کرده است که به احتمال زیاد در آینده نزدیک منجر به اپیدمی های گسترده خواهند شد و بر لزوم انجام پژوهش های کاربردی برروی این عوامل تاکید داشته است. یکی از این عوامل CCHF می باشد و یکی از حوزه های پژوهشی مورد تاکید سازمان بهداشت جهانی در خصوص CCHF، بررسی ظرفیت نمونه های بالینی مختلف از جمله ادرار و بزاق در به کار گیری جهت شناسایی ویروس است. ( 11). در برخی از نمونه ها از جمله بزاق و ادرار ممکن است بتوان ویروس را دربازه طولانی تر نسبت به سرم مورد شناسایی قرار داد.این موضوع در مورد دیگر آربووویروس ها از جمله ویروس زیکا و دنگی مشاهده شده است  بطوریکه در برخی مطالعات ارجحیت نمونه های ادرار و بزاق برای شناسایی ژنوم ویروس نسبت به سرم پیشنهاد شده است (10,12). به علاوه به کار گیری نمونه های غیر تهاجمی مثل بزاق و ادرار هم از نظر تسهیل در نمونه گیری (به ویژه در طغیان های واقع در مناطق فاقد امکانات خونگیری)و  انجام آزمایش (سریع و ساده )و هم از نظر کاهش خطر نیدل استیک شدن دارای اهمیت است.

با توجه به اینکه بر طبق گزارشات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، استان سیستان و بلوچستان یکی از کانون های عمده آلودگی در ایران در حال حاضر می باشد ( 13)و اینکه اکثر مطالعات فقط به بررسی نمونه های سرم پرداخته است و مطالعه ای که بررسی نمونه ادرار، بزاق را داشته باشد یافت نشد لذا این مطالعه با هدف بررسی آنتی ژن  ویروس تب خونریزی دهنده کریمه-کنگو(CCHF) در نمونه های سرم، ادرار و بزاق در بیماران مشکوک به CCHF مطرح میگردد . بررسی آنتی ژن در بزاق و ادرار بعلت تسهیل در نمونه گیری  و اینکه انجام الیزا نسبت به تستهای مولکولی کم هزینه تر و سریعتر میباشد ارزشمند میباشد.

مرور متون:

درمطالعات کمی به بررسی آنتی ژنیک ویروس تب کونگو در سایر مایعات بدن پرداخته اند و موارد محدودی در مورد سایر اربوویروس های انجام شده که در ذیل اشاره می شود :

 درمطالعهPshenichnaya و همکاران، در سال 2016 ژنوم ویروس زیکا تا 58 روز پس از بروز علائم در نمونه خون کامل، تا 26 روز در نمونه ادرار و فقط 3 روز در نمونه سرم شناسایی شد(14).در مطالعه Darshana Makwanaو همکاران در سال 2015 که در کشور هند انجام گرفت ژنوم ویروس CCHF در نمونه ادرار تا 13 روز پس از بروز علائم قابل ردیابی بود(15). در مطالعه ی Haydar Erdogan و همکاران در سال 2011، که با هدف  بررسی حضور RNA ویروسی در اشک بیماران مبتلا به تب خونریزی کریگو-کنگو بر روی 11 بیمار مبتلا به CCHF انجام شد.  تشخیص CCHF بر اساس یافته های بالینی و اپیدمیولوژیک و شناسایی IgM  اختصاصی ویروس  و CCHFV RNA در نمونه های سرم بیماران انجام شد. سپس  نمونه اشک بیماران با   CCHFV RNA  مثبت تحت آزمایش برای RNA ویروسی قرار گرفتند.در یک بیمار از 11 بیمار تنهامارکر مثبت آنتی بادی IgM اختصاصی ویروس CCHF داشت و چهار نفر از11بیمار  تنها RNAویروس در سرم مثبت بودند. هر دو RNA ویروسی و  IgMاختصاصی ویروس درسرم شش بیمار شناسایی شد. اگر چه وجود RNA CCHFV در 10 (9/90٪)نمونه سرم بیماران مشاهده شد، لیکن هیچ یک از اشک های بیماران RNA ویروسی وجود نداشت. نتایج اولیه حاصل از این مطالعه نشان داد که حضور RNA CCHFV در اشک  در بیماران مبتلا به بیماری CCHF تشخیص داده نشده است .این نشان می دهد که اشک های بیماران CCHF ممکن است پتانسیل انتقال ویروس CCHFV را نداشته باشند(16). در مطالعه بودور و همکاران در سال 2009،  RNA ویروسی CCHFV در نمونه های بزاق و ادرار بیماران آلوده مورد بررسی قرار گرفت. در  این مطالعه ، ژنوم ویروس CCHF در بزاق پنج نفر از شش بیمار و در نمونه های ادرار دو از سه بیمار مشخص شد. جالب توجه است، در این مطالعه ، سطوح بار ویروسی در نمونه بزاق و نمونه های ادرار مشابه با نمونه های خون بود  به جز یک بیمار، که  سطح بار ویروسی  در خون  ،در مقایسه با بزاق یا ادراربالاتر بود(17). Kibadi و همکاران در سال 1999،  گزارش کرده اند که بعد دوازده روز پس از شروع بیماری، آنتی ژن های ویروسی ابولا در خون یا پلاسما با آزمایش ELISA تست آنتی ژن قابل تشخیص نیستند، اما ویروس ابولا با واکنش زنجیره ای پلیمراز قابل تشخیص است(18).  در مطالعه تجربی ای که  Majidzadeh Ardabili و همکاران در سال 2011،    کارهای تحقیقاتی مختلف در زمینه تشخیص تب کریمه کنگو انجام دادند.  تشخیص ازمایشگاهی این بیماری در پایگاههای اطلاعاتی دنیا و ایران،بر اساس سه روش است :  جداسازی ویروس، آزمایش های سرولوژیک و,IIF) RPHA و( ELISAو روش های تعیین آنتی ژن ELISA) ، RT-PCR، زمان RT-PCR و Microarray) . تشخیص زودرس برای درمان به موقع  بیمار، پیشگیری از عفونت های بیمارستانی  ضروری است. همچنین،  افتراق بین سویه های غیرنوترکیب شده و نوترکیب ضروری است وکه با تاسیس امکانات آزمایشگاهی با امنیت زیستی 4 امکان پذیرمی شود(19). در سال 2002و 2003 در ترکیه 19 نفر مراجعه کننده به بیمارستان  مشکوک به تب خونریزی دهنده کریمه –کونگو یا بیماری مشابه ویروسی بودند.. شش نمونه سرم تست شد،  تمام شش نمونه مثبت برای IGM antibody علیه ویروس CCHF مثبت بودند.  ازدو نمونه ویروس CCHF جدا شد.تجزیه و تحلیل ژنتیکی  (بررسی های فیلوژنتیک)نشان داد  که آنها به شدت بانوع  یوگسلاوی سابق و جنوب غربی روسیه ارتباط دارند. این موارد اولین مورد از CCHF در ترکیه است.(20).

آنتی ژن ویروس CCHF  در نمونه سرم /ادرار/بزاق  یافت می شود.

حساسیت و ویژگی و ارزش اخباری مثبت و منفی تست آنتی ژن ویروس CCHF  در سرم ، ادرار، بزاق چقدر است؟

ارزیابی ارزش تشخیصی تست آنتی ژن ویروس کریمه کنگو در نمونه های سرم، ادرار و بزاق  بیماران مشکوک به CCHFمراجعه کننده به بیمارستان بوعلی زاهدان

تعیین آنتی ژن ویروس CCHF  در نمونه سرم  و ادرار و بزاق در بیماران مشکوک بهCCHF مراجعه کننده به بیمارستان بوعلی زاهدان.

تعیین  حساسیت و ویژگی و ارزش اخباری مثبت و منفی تست آنتی ژن ویروس CCHF  در سرم ، ادرار، بزاق

دانشگاه های علوم پزشکی ، پزشکان ، بیمارستان ها

1-تب خونریزی دهنده کریمه – کنگو(CCHF ):تب کریمه کنگو یک بیماری خونریزی دهنده و خطرناک بوده و عامل آن ویروسی از خانواده بونیاویریده و جنس نایروویروس است که توسط گزش کنه هیالوما منتقل می شود.انتقال از طریق گزش کنه یکی از راه های مهم ابتلا به شمار می آید.انیان نیز در اثر تماس مستقیم (پوشش های مخاطی) با خون و ترشحات یا بافت های دام آلوده و یا در اثر تماس با افراد بیمار و یا وسایل آلوده آنها به بیماری مبتلا می شود(21).

2- The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value

Sensitivity: A/(A+C) × 100

Specificity: D/(D+B) × 100

Positive Predictive Value: A/(A+B) × 100

Negative Predictive Value: D/(D+C) × 100

توصیفی-مقطعی

جامعه مورد مطالعه: کلیه ی بیماران مشکوک به CCHF مراجعه کننده به بیمارستان بوعلی زاهدان در بازه زمانی یکساله

معیارهای ورود: بیماران مشکوک به CCHF (بر اساس دستورالعمل های موجود با یافته های اپیدمیولوژیک،بالینی، ازمایشگاهی) با رضایت آگاهانه.

معیار خروج، عدم رضایت جهت شرکت در مطالعه

بیماران مشکوک CCHF که در بازه زمانی یکساله، حداقل  20 نفر  در بیمارستان بوعلی زاهدان بستری و برای آنها توسط متخصص عفونی، براساس یافته های بالینی، اپیدمیولوژیک و ازمایشگاهی، تشخیص CCHFاحتمالی گذاشته شده است.( بر اساس جدول Swanepoel  در دستورالعمل   کشوری )

نمونه گیری به صورت آسان یا در دسترس از افراد مراجعه کننده به بیمارستان بوعلی زاهدان که مشکوک به CCHF می باشند انجام خواهد گرفت.

پرسشنامه-آزمایش

بعد از تصویب طرح در شورای پژوهش و کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان  و پس از تکمیل فرم رضایت نامه آگاهانه و اعلام آمادگی جهت ورود به مطالعه ،به مرحله اجرا درخواهد آمد.در این پژوهش ابتدا به روش نمونه گیری آسان یا در دسترس از بین افراد مراجعه کننده به بیمارستان بوعلی که مشکوک به CCHF هستند  بر اساس ملاک های ورود و خروج انتخاب می شود.پس از تکمیل فرم رضایت آگاهانه برای هر فرد، اطلاعات دموگرافیک ثبت میگردد .سپس از افراد مورد نظر با رعایت کلیه ی احتیاطات بهداشتی لازم، نظیر استفاده از دو جفت دستکش مخصوص آزمایشگاهی، عینک، روپوش و ...  نمونه گیری می شود. نمونه های سرم، ادرار و بزاق، از بیماران تهیه خواهد شد. نمونه اول در روز صفر (روز بستری ) گرفته شود. نمونه گیری در روزهای 5 و 10 بستری در بیمارستان تهیه خواهد شد. حجم مورد نیاز از هر نمونه ( ادرار، سرم، بزاق) 3 سی سی می باشد ابتدا سرم ها را به لوله کرایوتیوپ پلاستیکی منتقل نموده و درب آن را محکم بسته و سپس به وسیله پارافیلم درب آن ها پوشانده شده و پس از درج کد بیمار مربوطه در پشت لوله ها با مارکرهای Water resistanceلوله ها را در یک لوله بزرگتر فالگون 50 سی سی پلاستیکی قرار می دهیم و درب آن را محکم بسته و به وسیله پارافیلم نیز پوشانده می شود سپس نمونه ها را در accine carrier boxv  در مجاورت کیسه یخ(Ice bag) قرار داده و در زنجیره سرد در اولین فرصت همراه با فرم های مربوطه، به آزمایشگاه آربوویروس و تب های هموراژیک ویروسی انیستوپاستور ایران ارسال می گردد. طبق روتین،  استخراج RNA با استفاده ار کیت های تجاری شرکت کیاژن انجام خواهد شد. استخراج RNAاز نمونه های سرم، صورت می گیرد. - شناسایی ژنوم  با استفاده از روش Real Time RT-PCR  انجام می گردد.   شناسایی آنتی بادی شناسایی آنتی بادی های IgMو IgG ( تا این مرحله بطور روتین توسط انستیتو پاستور صورت میگیرد)

طبق دستورالعمل کشوری جدولی براساس یافته های اپیدمیولوژیک و علایم بالینی و یافته های آزمایشگاهی تدوین شده است چنانچه جمع امتیازات کسب شده از این جدول 12 یا بیشتر گردد احتمال  بیماری تب خون ریزی دهنده کریمه کنگومطرح میشود و موارد قطعی شامل موارد محتمل + تست سرولوژیک یا مولکولی مثبت است.

 آنتی ژن ویروس با استفاده از کیت های الیزا در نمونه های سرم و بزاق و ادرار بررسی خواهد شد ونتایج ثبت خواهد شد.

برای تجزیه و تحلیل داده ها ا نرم افزار  spssنسخه ی 24 استفاده می شود. روش های آمار توصیفی شامل فراوانی ، درصد فراوانی، میانگین، واریانس و انحراف معیار  در این پژوهش استفاده خواهد شد.  حساسیت و ویژگی و ارزش اخباری مثبت و منفی تست آنتی ژن ویروس CCHF  در سرم ، ادرار، بزاق تعیین خواهد شد.

معیار مقایسه (گلد استاندارد) مجموعه ای از علایم بالینی، اپیدمیولوژیک و آزمایشگاهی است ابتدا بیماران محتمل وارد مطالعه شده و سپس با تستهای مولکولی و سرولوژی بیماران به دو گروه بیمار مبتلا به تب کنگو( قطعی) و عدم ابتلا به کنگو تقسیم شده ( تفسیر نتایج برعهده متخصص عفونی میباشد). سپس میزان مثبت شدن  تستهای آنتی ژنیک در این دو گروه مقایسه میشوند.

.هدف اصلی هر پژوهش باید ارتقای سلامت انسان ها توام با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2.در پژوهش بر  آزمودنی انسانی سلامت و ایمنی فرد فرد ازمودنی ها در طول و بعد از اجرای پژوهش بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد.هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد ، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند . در کار آزمایی های بالینی بر روی بیماران یا داوطلب های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش مناسب الزامی است 

3.پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه پذیر است که منافع بالقوه ی آن برای هر فرد آزمودنی بیشتر از خطر های آن باشد . درپژوهش های دارای ماهیت غیر درمانی ، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می گیرد نباید بیشتر از آنچه باشد که مردم عادی در زندگی روز مره خود با آن مواجه می شوند . حصول اطمینان از این امر بر عهده ی طراحان ، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش کننده ی پژوهش از جمله کمیته ی  اخلاق در پژوهش است .

4. مواردی از قبیل سرعت ، سهولت کار ، راحتی پژوهشگر ، هزینه پایین تر و یا صرفا عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

5. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی باید اقدامات اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی ها و تامین سلامت آنها انجام گیرد .

6. در کار آزمایی های بالینی دوسوکور که آزمودنی از ماهیت دارویی یا مداخله ای که برای وی تجویز شده بی اطلاع است ، پژوهشگر باید تدابیر لازم جهت کمک رسانی به آزمودنی در صورت لزوم در شرایط اظطراری را تدارک ببیند .

7. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی ها بیش از فواید بالقوه ی آن است ، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود .

۸. طراحی و اجرای آن پژوهش هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد ، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش های قبلی آزمایشگاهی و در صورت لزوم ، حیوانی مناسب باشد . مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند .

9. در پژوهش های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برساند ، باید احتیاط های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط زیست انجام گیرد .

10. هر پژوهش باید بر اساس و منطبق بر یک طرحنامه (پروپوزال ) به انجام برسد . در کار آزماییهای بالینی باید علاوه بر طرحنامه دستورالعمل (پروتکل ) نیز تهیه و ارایه شود .طرحنامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد از جمله بخش ملاحظات اخلاقی ،اطلاعات مربوط به بودجه ،حمایت کننده ها ،وابستگی های سازمانی ،موارد تعارض منافع بالقوه ی دیگر ،مشوق های شرکت کنندگان ،پیش بینی درمان ویا جبران خسارت فرد آسیب دیده در پژوهش در مواردی که لازم است رضایت نامه ی آگاهانه به صورت کتبی اخذ شود . فرم رضایت نامه باید تدوین و به طرحنامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تایید طرحنامه از سوی کمیته ی مستقل اخلاق در پژوهش ،نباید اجرای پژوهش شروع شود .

۱۱.  کمیته ی اخلاق  در پژوهش علاوه بر برسی و تصویب طرحنامه و دستورالعمل ، این حق را دارد که طرح ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد . اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته اخلاق در خواست می شود ، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود .

12. انتخاب آزمودنی های بالقوه از میان جمعیت بیمار یا هرگروه جمعیتی دیگر ، باید منصفانه باشد ، به نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه ها ) و منافع شرکت در پژوهش ، در آن جمعیت و کل جامعه ، تبعیض آمیز نباشد .

۱۳. کسب رضایت آگاهانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می شود ، الزامی است . این رضایت نامه باید به شکل کتبی باشد . در صورتی که اخذ رضایت آگاهانه ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته ی اخلاق منتقل شود. در صورت تایید کمیته اخلاق ، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود .

14. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی بر ادامه ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد ، باید موضوع به اطلاع کمیته ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه پژوهش ، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

15. پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند . برای این منظور ، در تمامی پژوهش های پزشکی ، اعم از درمانی و غیر درمانی ، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می توانند در تصمیم گیری او موثر باشند ، به نحو مناسبی آگاه سازد . این اطلاعات مشتمل اند بر :

عنوان و اهداف پژوهش ، طول مدت پژوهش ، روشی که قرار است به کار گرفته شود ( شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه مورد یا شاهد ) ، منابع تامین بودجه ، هرگونه تعارض منافع احتمالی ، وابستگی سازمانی پژوهشگر ، فواید و زیان هایی که انتظار می رود مطالعه در بر داشته باشد ، همچنین ، هر آزمودنی باید بداند که می تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید در باره ی خطرات و زیان های بالقوه ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود . پژوهشگر همچنین باید به تمامی سوالات و دغدغه های این افراد ، با حوصله و دقت پاسخ بدهد . این موارد در رضایت نامه ی آگاهانه منعکس شود .

16. پژوهشگر باید آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند . رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید ، اغوا ، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می شود . به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشند ،(نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده )داده شود . همچنین در پژوهش هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد ، دلایل این شیوه ی جذب آزمودنی ، باید توسط کمیته اخلاق تایید شود ، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند .

17. پژوهشگر ارشد مسئول مستقیم ارایه ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارایه شده و اخذ رضایت آگاهانه است . در مواردی که بنا به دلایلی ، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی ها ، این اطلاع رسانی از طریق شخص دیگری انجام می گیرد ، این پژوهشگر ارشد است که مسئول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تامین شرایط مذکور در این بند است .

18. در پژوهش هایی که از مواد بدنی ( شامل بافت ها و مایعات بدن انسان ) یا داده هایی استفاده می شود که هویت صاحبان آن ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است ، باید برای جمع آوری ، تحلیل ؛ دخیره سازی و یا استفاده ی مجدد ار آنها رضایت آگاهانه گرفته شود . در مواردی که اخذ رضایت غیر ممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه دار می کند ، می توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته ی اخلاق ، از داده ها یا مواد بدنی ذخیره شده ، بدون رضایت آگاهانه استفاده کرد .

19. عدم قبول شرکت در پژوهش ، یا ادامه ندادن به همکاری ، نباید هیچگونه تاثیر بر خدمات درمانی که در همان موسسه نظیر بیمارستان ، به فرد ارائه می شود ، داشته باشد . این موضوع باید در فرآیند اخذ رضایت آگاهانه ، به آزمودنی اطلاع داده شود .

20. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی در باره ی جنبه ای از پژوهش ، باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود ، ضرورت اطلاع رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته ی اخلاق تایید شود . بعد از رفع عامل این محدودیت باید اطلاع رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد .

21.برخی از افراد یا گروه هایی از مردم ، نظیر ناتوانان ذهنی ، کودکان ، جنین و نوزاد ، بیماران اورژانسی ، یا زندانیان که ممکن است به عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند ، نمی توانند برای رضایت آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند . این افراد یا گروه ها آسیب پذیر دانسته می شوند و باید مورد حفاطت ویژه قرار گیرند

22. از گروه های آسیب پذیر هیچگاه نباید ( به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عنوان آزمودنی ترجیحی استفاده شود . پژوهش پزشکی با استفاده از گروه ها یا جوامع آسیب پذیر در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد .

23. در پژوهش بر روی گروه های آسیب پذیر ، وظیفه ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی شود . در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند ، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی با ظرفیت خود فرد ، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند . در هر حال ، باید به امتناع این افراد در پژوهش احترام گذاشته شود .

24. اگر در حین اجرای پژوهش ، آزمودنی دارای ظرفیت ، ظرفیت خودرا از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت شود ، باید باتوجه به تغییر حاصله ، رضایت آگاهانه برای ادامه ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود .

25. پژوهشگر مسئول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی ها واتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است . همچنین پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند . هر گونه انتشار داده ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد .

26. هر نوع آسیب یا خسارت ناش از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود . این امر باید هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد . نحوه ی تحقق این امر ترجیحا به صورت پوشش بیمه ای نامشروط با شد .

27. در پایان پژوهش ، هر فردی که به عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است ، این حق را دارد که در باره ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات با روش هایی که سودمندیشان در آن مطالعه نشان داده شده است ، بهره مند شود .

28. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش های خود را صادقانه ، دقیق ، وکامل منتشر کنند . نتایج، اعم از منفی یا مثبت ، و نیز منابع تامین بودجه ، وابستگی سازمانی ، و تعارض منافع ( در صورت وجود ) باید کاملا آشکار سازی شود . پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرار داد انجام پژوهش ، هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کننده ی پژوهش مطلوب نیست ، بپذیرند .

29. نحوه ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش ،از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران ، آزمودنی ها و موسسه ی حمایت کننده ی پژوهش باشد .

30. گزارش ها و مقالات حاصل از پژوهش هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده اند ، نباید برای انتشار پذیرفته شوند .

31. روش های پژوهش نباید با ارزشهای اجتماعی ، فرهنگی و دینی جامعه در تناقض باشد .

کد های اخلاقی مربوط به عضو و بافت :

1. پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت ها و اعضای مورد استفاده ، دارای منشاء انسانی اند و کرامت انسانی اقتضا می کند که جمع آوری ، نگهداری ، استفاده و نابود سازی آن ها توأم با رعایت ملاحظات و شئون مرتبط باشد .
2. از اجزای بدنی دارای منشاء انسانی باید تنها در پژوهش هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری ها و ارتقای سلامت انسانها دنبال می کنند .
3. تمامی پژوهش ها بر روی عضو و بافت انسانی ، پیش از اجرا باید مورد تأیید کمیته ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد . کمیته ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد .

پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند .

4. رضایت آگاهانه ی فرد دهنده ی عضو یا بافت ، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح نامه برای تصویب ، به آن پیوست شده باشد .
5. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده ی نمونه ی ذخیره شده یا جانشین قانونی او امکان پذیر نباشد ، به شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده ی پژوهشی ، در صورت تأیید کمیته ی اخلاق در پژوهش می توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد . در چنین مواردی باید از نمونه هایی استفاده شود که به نحو برگشت ناپذیر بی نام شده باشد .
6. تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش جمع آوری و ثبت می شود ، راز حرفه ای تلقی می شود ، از این رو تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی ، باید در مورد آن ها مراعات شود.
7. مرکز انجام دهنده ی پژوهش برروی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد ، در غیر این صورت ، اطلاعات باید به شکل بی نام و غیر قابل ردیابی ثبت و ذخیره شود .
8. پژوهشگر باید از اعضاء و بافتهایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می گیرد استفاده ی بهینه کرده ، و از هدر رفتن آنها جلوگیری کند .
9. پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی ، از جمله آزمون های غربال گری و وسایل محافظت کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر ، اعم از پژوهشگران ، آزمودنی ها یا سایر افرادی که در فرآیند پژوهش با این مواد سرو کار خواهند داشت ، پیش بینی و تامین کند .
10. پژوهش بر روی عضو و بافت ممکن است به ایجاد روش ها و محصولاتی منجرشود که به استفاده ی تجاری از آن ها بینجامد . حقوق مالکیت معنوی نتایج حاصل از اینگونه پژوهش ها باید مورد تأیید و حمایت قرار گیرد .احتمال استفاده ی تجاری از نتایج پژوهش و اشخاصی که احتمالا از آن منتقع خواهند شد باید در رضایت نامه ها آورده شود .
11. زمان ، نحوه و میزان اطلاع آزمودنیها از نتایج پژوهش باید در رضایت نامه ها آورده شود .در هرحال ، آزمودنی یا نماینده ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهشدر باره ی او به دست می آید ، دسترسی داشته باشد .
12. در صورت کمبود بافت یا عضو ، باید استفاده های در مانی بر استفاده های پژوهشی اولویت داده شود

عدم همکاری بیمار برای حضور در پژوهش که با توضیح بیشتر در مورد اهداف تحقیق و اهمیت آن ، سعی می شود برطرف گردد

تب خونریزی دهنده کریمه –کنگو، انتی ژن، سرم / بزاق / ادرار

• 1-Spengler JR, Bergeron E, Rollin PE. Seroepidemiological studies of crimean-congo hemorrhagic fever virus in domestic and wild animals. Plos Negl Trop Dis 2016; 10: 51-55
• 2- Bagheri Amiry F. A seroprevalence survey of specific antibody (IgG) to Crimean-Congo Hemorrhagic fever by ELISA assay of sheep in northwest of Iran [dissertation].Faculty of Veterinary Medicine, University of Tabriz 2011.
• 3-Majidzadeh Ardabili  K, Soleimani M, Gheilanchy Langroudy A. Review on the laboratorydiagnosis of Crimean-Congo Hemorrhagic fever. J Army Univ Med Sci 2011; 9: 275-84.
• 4-Lotfolahzadeh S, Nikbakht Gh.R, Khatami M, Ranjbar Bahadori Sh. Study on the detectionof specific antibody (IgG) to Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (CCHF) virus in bloodserum of dairy cows in Semnan. Vet J Islam Azad Univ, Garmsar Branch 2007; 3:1-6.
• 5-Bente, D.A., et al., Crimean-Congo hemorrhagic fever: history, epidemiology, pathogenesisclinical syndrome and genetic diversity. Antiviral Res, 2013. 100(1): p. 159-89.
• 6-Al-Abri, S.S., et al., Current status of Crimean-Congo haemorrhagic fever in the World Health Organization Eastern Mediterranean Region: issues, challenges, and future directions. Int J Infect Dis, 2017. 58: p. 82-89.
• 7-Papa, A. et al. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: Tick-Host-Virus Interactions. Front Cell Infect Microbiol, 2017: p. 213.
• 8- Dowall, S.D., M.W. Carroll, and R. Hewson, Development of vaccines against Crimean-Congo haemorrhagic fever virus. Vaccine, 2017. 35(44): p. 6015-6023.
• 9- Tezer, H. and M. Polat, Diagnosis of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Expert Rev Anti Infect Ther, 2015. 13(5): p. 555-66.
• 10-Mahzounieh  M,  Dincer  E,  Faraji  A,  Akin  H,  Akkutay  AZ,  Ozkul  A.  Relationshipbetween  Crimean-Congo  hemorrhagic  fever  virus  strains  circulating  in  Iranand  Turkey:  possibilities  for  transborder  transmission.  Vector  Borne  ZoonoticDis 2012;12:782–5.
• 11- Naderi, H.R., et al., Nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever.Epidemiol Infect, 2011. 139(6): p. 862-6
• 12-Messina  JP,  Pigott  DM,  Golding  N,  Duda  KA,  Brownstein  JS,  Weiss  DJ,  et  al.  Theglobal  distribution  of  Crimean-Congo  hemorrhagic  fever.  Trans  R  Soc  Trop  MedHyg  2015;109:503–13.
• 13-Izadi.Sh et al.Prevalence of Congo-Crimean Hemorrhagic Fever in Sistan and Baluchestan Province: A Serological Study.payesh Journal.2003.2(2).85-93
• 14-Pshenichnaya  NY,  Sydenko  IS,  Klinovaya  EP,  Romanova  EB,  Zhuravlev  AS.Possible  sexual  transmission  of  Crimean-Congo  hemorrhagic  fever.  Int  J  InfectDis  2016;45:109–11.
• 15-Darshana Makwana, Pragya D. Yadav,* Arjun Kelaiya, and Devendra T. Mourya.First confirmed case of Crimean-Congo haemorrhagic fever from Sirohi district in Rajasthan State, India.Indian J Med Res. 2015 Oct; 142(4): 489–491.
• doi:  10.4103/0971-5916.169221
• 16- Heydar Erdoghan, Aynur Engin, Atila Taner Kalaycioglu, Mustafa Kemal Arici and Mehmet Bakir. Investigation of the Presence of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus RNA in Tears of Eleven Infected Patients. J Clinic Experiment Ophthalmol 2011, 2:9
• 17- Bodur H, Akinci E, Ongürü P, Carhan A, Uyar Y, et al. Detection of  Crimean-Congo hemorrhagic fever virus genome in saliva and urine. Int J Infect Dis 2010.14: 247-249
• 18-  Kibadi K, Mupapa K, Kuvula K, Massamba M, Ndaberey D, et al. Late ophthalmologic manifestations in survivors of the 1995 Ebola virus epidemic in Kikwit, Democratic Republic of the Congo. J Infect Dis 179 Suppl 1: 13-14
• 19- Majidzadeh Ardabili K, Soleimani M, Gheilanchi Langrodi. Review on the Laboratory Diagnosis of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. J Army Univ Med Sci. 2011 Dec; 9(4): 275-284
• 20- S. Sami Karti, Zekaver Odabasi, Volkan Korten, Mustafa Yilmaz, Mehmet Sonmez Rahmet Caylan, Elif Akdogan, Necmi Eren, Iftihar Koksal, Ercument Ovali, Bobbie R. Erickson Martin J. Vincent, Stuart T. Nichol, James A. Comer, Pierre E. Rollin, and Thomas G. Ksiazek. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Turkey. Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 10, No. 8, August 2004.

• 21-Gürbüz Y, Sencan I, Oztürk B, Tütüncü E . A case of nosocomial transmission of Crimean—Congohemorrhagic fever from patient to patient. Int J Infect Dis  2009; 13:e105—e107
• 22- Aaron SD, Vandemheen KL, Naftel SA, Lewis MJ, Rodger MA (2003). 'Topical tetracaine prior to arterial puncture: a randomized, placebo-controlled clinical trial'. Respir Med. 97 (11): 1195–1199. doi:10.1016/S0954-6111(03)00226-9. PMID 1463597.

ارزیابی ارزش تشخیصی تست آنتی ژن ویروس کریمه کنگو در نمونه های سرم، ادرار و بزاق بیماران مشکوک به تب کریمه کنگو

جهت انجام آزمایشات خون گیری دارد

تعیین آنتی ژن ویروس CCHF  در نمونه سرم/بزاق/ادرار در بیماران مشکوک بهCCHF مراجعه کننده به بیمارستان بوعلی زاهدان.

تعیین  حساسیت و ویژگی و ارزش اخباری مثبت و منفی تست آنتی ژن ویروس CCHF  در سرم ، ادرار، بزاق

با توجه به نوع مداخله ای که صورت خواهد گرفت هیچ گونه عارضه ای در بر نخواهد داشت

عوارضی ندارد

هیچ هزینه ای از بیمار دریافت نخواهد شد

 سنجش انتی ژن روش جایگزینی برای تشخیص تست آنتی بادی و مولکولی ست

تمامی اطلاعات بیماران محرمانه است

در صورت نیاز به تمامی سوالات پاسخ مناسب داده خواهد شد

افراد مورد مطالعه هر زمان که بخواهند حق انصراف از ادامه طرح را خواهند داشت

تنها در صورت رضایت بیماران مورد مطالعه قرار خواهند گرفت

شامل نام، نام خانوادگی

سابقه تماس

علائم بالینی

علائم ازمایشگاهی و یافته های سرولوژی و مولکولی