تبیین تجارب علل مرگ و میر مادران باردار در واحد های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان (یک مطالعه موردی به روش کیفی سال 1399-1400)

بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، هر روز تقریبا 830 زن از عوارض قابل پیشگیری ناشی از بارداری و زایمان فوت می کنند، که 99% از این مرگ ها در کشورهای در حال توسعه اتفاق می افتد (1).

 هر چند نرخ مرگ و میر مادران از 1990 تا 2015 در سراسر جهان 44% کاهش داشته است اما نرخ بالای آن در کشورهای در حال توسعه، یک  نگرانی اساسی در حوزه سلامت است(2)

بر اساس تعریف سازمان جهانی بهداشت، ﻣﺮگ ﻣﺎدر در ﻃﻮل دوره ﺣﺎﻣﻠﮕﯽ ﯾﺎ در ﺣﯿﻦ زاﯾﻤﺎن و تا 42 روز بعد از خاتمه حاملگی به هر علتی به جز حوادث، ناشی از عوارض بارداری و زایمان محسوب می شود (3).

ﻣـﺮگ و میر در نتیجه عوارض بارداری و زایمان، شاخصی از دسترسی وضعیت زنان در جامعه، دسترسی به مراقبت ها، کفایت و کیفیت مراقب های سلامتی-بهداشتی و نشان دهنده وضعیت اقتصادی و اجتماعی جامعه است. شاخص مرگ و میر مادران در کشورهای در حال توسعه و توسعه یافته بیشترین تفاوت را در بین شاخص های بهداشتی دارد. این شاخص تابعی از عوامل مختلف است و عوامل بهداشتی-درمانی فقط بخشی از عوامل موثر می باشند. با توجه به بار قابل توجهی که مرگ و میر مادران بدنبال دارد، در اهداف توسعه هزاره سازمان ملل، شاخص مرگ و میر مادران به عنوان شاخص توسعه تعیین شد و جایگزین شاخص تولید ناخالص ملی در قرن بیستم گردید (4). 

همچنین سلامت مادر هم جزو اهداف توسعه (MDG[1]) و هم توسعه پایدار (SDH[2]) و جزو شاخص های توسعه در همه ی کشور ها از جمله کشور ایران است، به طوری که در پی هر مرگ مادر باردار دبیرخانه مرگ مادر در معاونت درمان در تمام دانشگاه های علوم پزشکی تشکیل می شود(5).

مرگ مادران در دنیا  از سال 1990 تا 2015، 44% درصد کاهش داشته است و ایــران جزو کشورهایی است که به هدف پنجم سند توسعه هزاره جهانی رسیده است، به طوری که میانگین شاخص کشوری مطابق با هدف سند توسعه هزاره است، اما آمار دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، فاصله زیــادی در سلامت مــادران و تحقق عدالت سلامت وجــود دارد.  به صورت دقیق تر، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1394 تعداد 28 مرگ مادر باردار در سال 1395 تعداد 19 مرگ اما در سال در سال 1396 با 29 مرگ شاهد افزایش تعداد  مرگ و میر مادران در شهرهای تحت پوشش این دانشگاه بوده ایم(6).

از طرفی با توجه به اجرای برنامه طرح تحول نظام سلامت و افزایش مراقبت ها به نظر می رسد این مرگ ها مربوط به خدمات مستقیم در حوزه بهداشت و درمان نمی باشد و عوامل پنهان دیگری از جمله در این افزایش نقش دارند. به طوری که مرگ ها جزو شاخص های پیامد می باشد (IMPACT)  و خدمات یکساله این شاخص ها را تغییر نمی دهد(7).

در ارتباط با موضوع مرگ و میر مادران، مطالعات متعددی صورت گرفته است.  برای مثال، مطالعه ای مقطعی توسط حیدری و همکاران و همکارانش بر روی مرگ و میر مادران از سال 1385 تا 1390 انجام شده است. نتایج این مطالعه نشان داد که در طول دوره زمانی مذکور 40 مورد مرگ اتفاق افتاده است و نرخ مرگ و میر به 20.8 درصد به ازای هر 1000 تولد زنده بوده است. میانگین سن مرگ و میر مادران در زمان فوت 17 تا 29 بوده است. به علاوه 55% از مادران فوت شده به شیوه سزارین زایمان کرده بودند. مهمترین فاکتور مستقیم مرگ مادران خونریزی بوده است. به علاوه 20 درصد از مرگ و میر ها بدلیل بیماری های قلبی بوده است(8).

 مطالعه ای مروری که توسط دادی پور و همکارانش (2017) صورت گرفته نشان داد که مهمترین فاکتورهای مستقیم مرگ و مادران خونریزی، آکلامپسی، سپسیس و آمبولیسم می باشد. در میان فاکتورهای غیر مستقیم، بیماری های زمینه ای و بیماری های قلبی به ترتیب مهمترین عوامل مرگ مادران می باشد(9).

در مطالعه ای دیگر که توسط جمشید پور و همکارانش بر روی میزان شیوع و علل مرگ میر مادران در استان کرمانشاه از سال 1389-1391 صورت گرفت نشان دادکه ﻣﯿﺰان ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻣﺎدر 9 /25 ﻧﻔﺮ در ﻫﺮ ﺻﺪﻫﺰار ﺗﻮﻟﺪ زﻧﺪه بوده است.  ﺑﯿﺸﺘﺮﯾﻦ ﻣﺎدران ﻣﺘﻮﻓﯽ در ﮔﺮوه ﺳﻨی 18-35، ﺳﺎﮐﻦ ﺷﻬﺮ و   در ﮔﺮوه ﺣﺎﻣﻠﮕﯽ ﭘﺮﺧﻄﺮ ﺑﻮدﻧﺪ. ﺷﺎﯾع ﺗﺮﯾﻦ ﻋﻠﺖ مرگ مادر  ﺧﻮﻧﺮﯾﺰی بوده است. به علاوه شایع ترین علت مرگ مادران در مناطق شهری به دلیل عوارض مداخله های زایمانی و در مناطق روستایی خونریزی بوده است(10).

در حقیقت هر چند مطالعات متعددی بر روی موضوع مرگ و میر صورت گرفته است اما نکته مهم آن است که تعداد مطالعات صورت گرفته در استان سیستان و بلوچستان به ویژه دانشگاه علوم پزشکی زاهدان بسیار اندک است. به علاوه عمده مطالعات، بویژه در ایران  با روش کمی انجام شده است، این در حالی است که دستیابی به درک عمیق تر از عوامل موثر بر مرگ و میر مادران نیازمند انجام مطالعات با روش کیفی در کنار روش کمی می باشد. همچنین اکثر مطالعات صورت گرفته، نقش عوامل اجتماعی موثر بر سلامت (SDG) را تا حدود زیادی نادیده گرفته شده است(11).

 انجام چنین مطالعاتی که می توان آن را نوعی ارزیابی علل ریشه ای مرگ مادر باردار به شمار آورد که می تواند اطلاعاتی در خصوص عوامل موثر در مرگ مادر باردر تهیه و در اختیار برنامه ریزان و مسئولان حوزه بهداشت قرار می دهد و با ارایه تصویری از وضعیت موجود بدون آن که منابع افزون تری را اقتضا یا پیشنهاد کند به اثر بخش و بازدهی مناسب و بهره وری مورد نیاز عنایت دارد. با در نظر داشتن نیاز به انجام چنین پژوهش هایی که در نهایت به تولید دانش کمک می کند، لذا پژوهش حاضر با هدف تعیین تبیین تجارب علل مرگ و  میر مادران باردار  در واحدهای تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1399-1400 با استفاده از روش اسنادی و کیفی انجام خواهد گردید. بی شک روشن شدن عوامل مرگ و میر مادران می تواند نقش مهمی در اصلاح برنامه های پیشگیری از مرگ و میر مادران و درنتیجه کاهش نرخ را بدنبال خواهد داشت.

-مهمترین دلایل مرگ و میر مادران از نگاه ارائه دهندگان خدمت (مراکز بهداشتی-درمانی و بیمارستان ها) چیست؟

2- وضعیت عوامل اجتماعی موثر بر سلامت (تحصیلات، فقر، شرایط اجتماعی، اشتغال، نوع تفریحات) در مادر باردار فوت شده چگونه بود؟

تبیین تجارب علل مرگ و  میر مادران باردار  در واحدهای تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1399-1400

مطالعات کیفی اهداف اختصاصی ندارد.

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و واحدهای تابعه

.

این مطالعه به صورت کیفی و از نوع  (case study)  می باشد.

جامعه آماری این مطالعه به دو گروه اصلی تقسیم می گردد.

گروه  اول جامعه آماری:  شامل نزدیکان مادران فوت شده(بویژه کسانی که با آنها زندگی می کرده اند و کسانی که در روز مرگ مادران در کنار آنها بوده اند و بیشترین اطلاعات را در مورد متوفی داشته باشند) و

  گروه دوم: پرسنل ارائه دهندگان خدمت اعم از پرسنل مراکز بهداشتی، پرسنل بیمارستان و پزشکان مرتبط با مادر فوت شده و  پرونده مراقبت مادر باردار می باشند.

معیار ورود :  پرونده مادر باردار فوت شده در بازه زمانی سال 1399-1400 ،  در دسترس بودن خانوار و تمایل به همکاری می باشد

معیار خروج: نقض هر کدام از شرایط ورود

در مطالعات کیفی نمونه‌گیری هدفمند انجام می‌شود و از کسانی که بتوانند منبع سرشار از اطلاعات باشند، خوب صحبت کنند، موضوعات را به درستی منعکس کنند و تمایل به در میان گذاشتن اطلاعات داشته باشند، وارد مطالعه خواهند شد.

در این مطالعه سعی می شود با توجه به تعدد مادران  فوت شد تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در پنج شهرستان (زاهدان، خاش، میرجاوه، سیب سوران، سراوان)  برای شروع تعداد 15 نفر  از نزدیکان مادران و تعداد 15 نفر از پرسنل بهداشتی انتخاب شوند و با توجه به موضوع مطالعه نمونه گیری تا زمان اشباع داده ها ادامه یابد). پیش بینی می شود که بین 20 تا 25 نفر مصاحبه انجام شود در این پژوهش افرادی به عنوان نمونه انتخاب خواهند شد و با انها مصاحبه می شود که که بیشترین اطلاعات را داشته و دارای تجربه زیادی در این زمینه باشند.

روش نمونه گیری به روش  مبتنی بر هدف (با در نظر گرفتن معیارهای ورود) تا اشباع داده ها (بدین معنی که شرکت کننده گان مطلب جدیدی را به اطلاعات جمع آوری شده اضافه نکنند) خواهد بود.

ابزار جمع آوری داده ها در این مطالعه شامل یک  چک لیست و یک راهنمای مصاحبه  نیمه ساختار یافته می باشد می باشد:

الف)چک لیست به منظور ثبت اطلاعات دموگرافیک مادر باردار

ب) راهنمای مصاحبه نیمه ساختار یافته علل مرگ  مادر باردار (پیوست یک) جمع آوری خواهد شد . راهنمای مصاحبه اختصاصی شامل عوامل جسمی، روانی، شغلی، اقتصادی، تحصیلی، خانوادگی، اطلاعات مربوط به بیماری سابقه سقط ، مرده زایی، اعتیاد و خشوت همسر و سایر عواملی مبتنی بر هدف می باشد  که از مطالعات گذشته برگرفته شده است. راهنمای مصاحبه به صورت نیمه ساختار یافته می باشد بدین صورت که سئوال از افراد پرسیده می شود و چنانچه اگر در حین مصاحبه با افراد به عللی غیر از سوالات راهنمای مصاحبه اشاره کردند، آن علل نیز مورد بررسی قرار می گیرد و در مصاحبه های بعدی نیز مورد پرسش قرار خواهد گرفت.

پس از تصویب طرح در کمیته تحقیقات و کمیته اخلاق دانشگاه، و کسب مجوز های لازم  تیم کارشناسی (پزشک، کارشناس برنامه مادران و یک نفر جامعه شناس)  به صورت حضوری به  واحدهای تابعه دانشگاه علوم پزشکی زاهدان (معاونت بهداشتی و شبکه های بهداشت و درمان شهرستان) مراجعه می نمایند.  در ابتدا تعداد مادران باردار  فوت شده بر اساس اطلاعات موجود در  این واحد ها و پرونده بیماران  استخراج می نمایند، پس از مشخص شدن اولیه مشارکت کننده گان، ابتدا با ارائه دهندگان خدمت (پزشک، ماما، بهورز، فوریت های پزشکی و پرسنل بهداشتی ) مصاحبه می شود و سپس  پرسشگران به صورت حضوری به محل زندگی متوفی مراجعه  میکند ضمن و برقراری ارتباط چهره به چهره در محیطی آرام و با رعایت پروتکل های بهداشتی ابتدا  اهداف مطالعه را برای آنان تشریح نموده و توضیحات لازم در زمینه محرمانه بودن اطلاعات و داوطلبانه بودن شرکت در مطالعه را ارائه می دهند. همچنین سایرحقوق شرکت کنندگان مانند اجازه ترک مطالعه در هر زمان از مراحل تحقیق نیز به آنان توضیح داده خواهد شد. پس از پرکردن فرم رضایت آگاهانه(پیوست 2)، مصاحبه با فرد شروع  می شود. مدت زمان هر مصاحبه 30-45 دقیقه خواهد بود. در طول مدت مصاحبه با رضایت فرد و اطمینان از محرمانه بودن اطلاعات اقدام به ضبط صدا خواهد شد و تمام اطلاعات ضبط شده به صورت یک فایل ماشین نویسی شده مکتوب می شود.

جهت دستیابی به صحت (Trustworthiness)) و استحکام داده ها (Rigor) مقبولیت آنها با استفاده از مطالعه و بررسی مستمر داده ها، پیاده کردن مصاحبه ها و بررسی مرور آنها تا پیدایش درون مایه های اصلی، بازنگری تجزیه و تحلیل انجام شده توسط همکاران طرح (Peer check) و بازنگری نوشته ها توسط شرکت کننده گان مطالعه (Member check) انجام گرفت. جهت تحلیل داده های هر مرحله از روش تحلیل محتوا (Content analysis) استفاده گردید. تحلیل محتوای کیفی شیوه ای تخصصی در پردازش داده های علمی است که به منظور تعیین وجود کلمات و مفاهیم معین در متن مورد استفاده قرار می گیرد تا داده ها خلاصه توصیف و تفسیر شود (12).

بعد از انجام هر مصاحبه، سریعا مصاحبه ها رو شنیده خواهد  شد و رونویسی  و سپس با استفاده از نرم افزار microsoft word 2016 در یک فایل کامپیوتر تایپ و ذخیره می شود.در مرحله بعد متن  مصاحبه ها چندین بار خوانده  و مرور خواهد شد،به طوری که پژوهشگران بر داده ها تسلط کافی پیدا کنند. در مرحله سوم داده ها به واحد هایی معنایی (کد) در قالب جملات و پاراگراف های مرتبط با معنای اصلی شکسته می شوند.  واحد های معنایی نیز چندین بار مرور و سپس کد های مناسب هر واحد معنایی نوشته خواهد شد. به این صورت که در هر کدام از مصاحبه ها، زیر موضوعات در هم ادغام خواهند شد و تقلیل گرایی (Reductionism) صورت خواهد گرفت و نهایت موضوعات اصلی مشخص خواهد شد. تحلیل اولیه پس از اولین مصاحبه با اولین نمونه شروع خواهد شد. برای تحلیل داده‌ها از روش تحلیل محتوا استفاده خواهد شد . بدین صورت که درون محتوای هر جمله یک کد(کلمه کلیدی )  وجود دارد، تمام کد های مشابه در یک زیر طبقه دسته بندی شده و سپس زیر طبقه های مشابه را در یک طبقه و پس از آن طبقات مشابه به صورت یک زیر مضمون طبقه بندی مشوند و در نهایت مظمون (Theme) شناسایی خواهد شد.

 در این مطالعه کدهای اخلاقی 1 الی 5 ،  7 الی 16، 18 و 19، 23 تا 30 مربوط به بخش عمومی  رعایت خواهد شد .

1-هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3-پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.

4-مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

5-قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.

7-طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.

8-در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد.

9-هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

10-کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    

11-انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

12-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

13-اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

14-پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.

15پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

16پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

18عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر مراکز درمانی – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

19در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.

23-اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 

24پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

25-هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.

26-در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

27-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

28-نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

29-گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

30-روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد

عدم همکاری بعضی مراجعین : در این صورت یا فرد توجیه شده و یا مراجعه کننده  دیگری جایگزین خواهد شد.

2)- این تحقیق در بین مراجعین به  مراکز درمانی شهرزاهدان انجام شده و در تعمیم نتایج به دانشگاههای دیگر دارای محدودیت است.

3)-عدم همکاری  پرسنل و مسئولین در اجازه اجرای طرح در برخی از مراکز درمانی  که در این صورت یا فرد مسئول توجیه شده یا با کمک مقام مسئول در معاونت بهداشتی این محدودیت بر طرف خواهد شد .

1-available in : https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality

2-Jokhio AH, Winter HR, Cheng KK. An Intervention Involving Traditional Birth Attendants and Perinatal and Maternal Mortality in Pakistan. N Engl J Med. 2005;325(20):2091–9. doi: 10.1056/NEJMsa042830.

3-Studnicki J, Fisher JW. Recent Increases in the US Maternal Mortality Rate: Disentangling Trends From Measurement Issues. Obstetrics & Gynecology. 2018 May 1;131(5):932-4.

4-Loquiha O, Hens N, Chavane L, Temmerman M, Osman N, Faes C, Aerts M. Mapping maternal mortality rate via spatial zero-inflated models for count data: A case study of facility-based maternal deaths from Mozambique. PloS one. 2018 Nov 9;13(11):e0202186.

5.Milani H, Khazaie F, Rassouli M, Ramezankhani A, 2016 Explanation of women’s and family health care personnel’s perception of the barriers of pre-pregnancy care coverage: a qualitative study ,Journal of Health in the Field, Vol.4, No.3, Autumn

6. Mohammadi nia N, Samiei zadeh T, Rezaei M, Rostaei F. [Prevalence and risk factors of maternal mortality in Sistan-bluchestan Province(2002-2009) (Persian)]. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility. 2013;16(44):28-34.

7. Jamshidi H, Baziar sarani S, Khorami sarvestani S, Saadat P, Sabet H R. The Assessment of Changes in Cesarean Indications Before and After the Implementation of Health Sector Evolution Plan in Valiasr Hospital, Fasa, Fars Province in 2013-2015. J Fasa Univ Med Sci. 2018; 8 (2) :778-784

8-Heidari F, Damadi B, Nakhaee N, Dadbaksh M, Zolala F. Maternal Mortality and its Correlates in Kerman Province, Iran, During 2006-2011. 3. 2014; 2 (1) :9-1

9-Dadipoor S, Mehraban M, Ziapour A, Safari Moradabadi A. Causes of maternal mortality in Iran: a systematic review. International Journal of Pediatrics. 2017.

10-Jamshidpour M, Izadi N, Najafi F, Silent F, Shardell A, Jalili K, The rate and causes of maternal mortality in Kermanshah province (2001-2001), Journal of Kermanshah University of Medical Sciences (Journal of Kermanshah University of Medical Sciences): 2013

11.Dadipoor S, Mehraban M, Ziapour A, Safari Moradabadi A. Causes of maternal mortality in Iran: a systematic review. International journal of pediatrics. 2017.

12. Barati O, Khamarni M, Sadeghi A, Slavish E. Skills, Capabilities, and Requirements of Hospital Managers: A Qualitative Study. J Qual Res Health Sci 2016; 5(1): 17-28. (Persian)

.این مطالعه به صورت کیفی و مصاحبه از خانواده مادر بار فوت شده،  علل فوت مادر باردار را بررسی میکند

ندارد

اطلاع  از عوامل موثر بر مرگ و میر مادران  باردار و ارایه راهکار های پیشگیری کننده

ندارد

دارد

بودجه پژوهشی

عدم همکاری بعضی مراجعین : در این صورت یا فرد توجیه شده و یا مراجعه کننده  دیگری جایگزین خواهد شد.

3)-عدم همکاری  پرسنل و مسئولین در اجازه اجرای طرح در برخی از مراکز درمانی  که در این صورت یا فرد مسئول توجیه شده یا با کمک مقام مسئول در معاونت بهداشتی این محدودیت بر طرف خواهد شد .

توضیحات لازم در زمینه محرمانه بودن اطلاعات و داوطلبانه بودن شرکت در مطالعه را ارائه می دهند. همچنین سایر حقوق شرکت کنندگان مانند اجازه ترک مطالعه در هر زمان از مراحل تحقیق نیز به آنان توضیح داده خواهد شد. پس از پرکردن فرم رضایت آگاهانه(پیوست 3) ،پرسشگری اغاز می شود

داوطبانه

داوطلبانه

:

پیوست یک: راهنمای مصاحبه نیمه ساختار یافته کیفی  

1-ایا مراقبت های مادر طبق برنامه انجام  میشد؟

2-ایا مادر حساسیت های لازم  نسبت به مراقبت ها داشت؟

3-ایا مادر بیماری زمینه ای یا مادر باردار پر خطر بود؟

4-ایا مادر یا همسر وی سابقه اعتیاد داشت؟

5-ایا مادر سابقه ازار و  اذیت از طرف شوهرش یا شخص دیگری داشت؟

6-مهمترین دلایل مرگ و میر مادران از نگاه ارائه دهندگان خدمت (مراکز بهداشتی-درمانی و بیمارستان ها) چیست؟

7- وضعیت عوامل اجتماعی موثر بر سلامت (تحصیلات، فقر، شرایط اجتماعی، اشتغال، نوع تفریحات) در مادر باردار فوت شده چگونه بود؟

8- در بررسی از پرونده مادر باردار فوت شده،  مهمترین مشکلات مادر باردار فوت  شده چه بود؟( این سوال از ارایه دهنده خدمت پرسیده می شود)