مقایسه تکامل شناختی - عصبی نوزادان کوچک نسبت به سن حاملگی باگروه کنترل در نوزادان متولد شده در بیمارستان علی ابن ابی طالب زاهدان در سال ۹۵

اندازه بدن نوزاد متولد شده یک عامل خطر برای  مرگ و میر نوزادی و همچنین از عوامل تکامل عصبی در نوزادان میباشد(1). اصطلاح کوچک نسبت به سن حاملگی(SGA) [1] در نوزادانی به کار میرودکه وزن تولد آنها کمتر از صدک 10 در منحنی رشد خود باشد(2)  .

اصطلاح شناخت معادل واژه ی cognitionمی باشد به فرایند های درونی ذهن یاراه هایی که درانها اطلاعات پردازش میشوند یعنی راه هایی که ما به وسیله ی انها اطلاعات را مورد توجه قرار میدهیم وانها را تشخیص میدهیم وبه رمز می اوریم گفته میشود.(3)

بروین درکتاب بنیادهای شناختی روانشناسی بالینی شناخت را اینگونه تعریف کرده است:اصطلاح شناخت بازنمایی درونی دانش موجود زنده ازخود محیط است یا به عبارتی دیگر شناخت به فرایند هایی اشاره دارد که ازطریق انها اطلاعات درباره ی خود وجهان طبقه بندی ودر دانش از قبل یکپارچه میکردد(4)

براساس دایره المعارف روانشناسی گیل کارکرد های شناختی شامل توجه ادراک تفکر قضاوت تصمیم گیری حل مساله حافظه توانایی زبان است(5)

10-16 درصد از نوزادان متولد شده در کشور هایی با درامد بالا و حدود 27 درصد در کشور های با درامد متوسط را در گروه نوزادان SGA طبقه بندی میکنند(6)و به طـور تقریـبی 19000 مرگ نوزاد در هر سال در ایران به دلیل عوارضی مانند تولد نوزاد نارس، کم وزنی و سایر عوارض اتفاق میافتد (7)و به طور کلی شیوع کم وزنی در ایران بر طبق آخرین آمار9.6 تا %11/8گزارش شده است(8). بر طبق گزارش دانشگاههای علوم پزشکی بیشترین میزان وزن کم حین تولد از دانشگاه علوم پزشکی سیستان و بلوچستان 3/14 درصد و سپس از قم و لرستان 12 درصد گزارش شده است(9)

از عوامل خطر  در بروز  SGA  میتوان به کم بودن وزن مادر قبل از بارداری، سیگار کشیدن و مصرف الکل در طول مدت بارداری و افزایش وزن نامناسب مادر در طول حاملگی و ... اشاره کرد(10). کودکان کم ‌وزن در معرض مشکلاتی مانند نقایص حسی- عصبی اصلی، فلج مغزی، تاخیر شناختی و تکلم، نقایص عصبی- حرکتی و بینایی، کم‌شنوایی، ناهنجاری‌های رفتاری، روانی- اجتماعی و اختلال در عملکرد مدرسه قرار دارند. اکثر کودکان با وزن کم هنگام تولد از چند معلولیتی رنج میبرند و این معلولیت همچنان تا سن مدرسه و حتی فراتر از آن ادامه مییابد(11).این اختلالات به طور معمول در دو سال اول زندگی علامتدار شده و تشخیص داده میشوند. از نظر درجه و شدت نیز از خفیف تا شدید متغیر میباشند(12).به طور متوسط نوزادان SGA در مقایسه با نوزادانی که وزن تولد انها مناسب بوده است پیشرفت عصبی کمتری داشته اند اما هنوز اطلاعات ضد و نقیضی در مورد علت این عدم  پیشرفت در این نوزادان وجود دارد  با این وجود میتوان این اختلال را به اختلال های ساختاری و عملکردی نوزادان SGA نسبت داد.(13)

مطالعات فرایند های مختلفی را بر توسعه مغزی در نوزادان SGA  موثر میدانند به طور مثال در مادران بارداری که در طول مدت بارداری سیگار مصرف میکردند علت عقب ماندگی در پیشرفت توانایی های شناختی آنها را به ایجاد هایپوکسی در مغز  جنین نسبت داد(14). از دیگر علل اختلالات شناختی عصبی ایجاد شده در نوزادان SGA  میتوان به عدم توانایی جفت در تغذیه مناسب جنین در دوران حاملگی اشاره کرد که منجر به عدم تغذیه مناسب مغز جنین میشود(15) نتایج حاصل از یک مطالعه کوهورت وسیع  آینده نگر نشان داده است که نوزادان SGA که سن تولد آنها کمتر از 27 هفته بوده است ریسک بالاتری از مرگ  و میر در نوزادی، اختلالات رشدی و اختلال در تکامل عصبی در 18-22 سالگی نسبت به نوزادان AGA داشته اند.(16)

متاسفانه این نقایص در سال اول تولد ظاهر میشود و به تدریج در سالهای پیش دبستانی حتی با وجود بهترین عامل پیشگویی کننده ضریب هوش یعنی بهبود وضع اقتصادی- اجتماعی، افزایش می یابد.(17).

با توجه به اهمیت تکامل شناختی عصبی نوزادان در سالهای اول زندگی  وتاثیران بروضعیت شناختی فرددر سال های اتی زندگی  ما بران شدیم تا به بررسی تکامل شناختی و عصبی نوزادان کوچک نسبت به سن حاملگی در ۱۸ تا ۲۲ ماهگی در نوزادان متولد شده در بیمارستان علی ابن ابی طالب زاهدان در سال 1395 ومقایسه ی ان با گروه کنترل بپردازیم.امیدست نتایج این مطالعه موجب افزایش درک درخصوص اهمیت پیشرفت تکامل شناختی عصبی دراین گروه در معرض خطر شودتا درصورت لزوم تشخیص زودهنگام ومداخلات مناسب درجهت بهبود وضعیت شناختی نوزادان sgaارائه گردد.

1-rieger  و همکاران بر روی 107کودک پنج ساله با وزن تولد کمتر از 501گرم و سن تولد 22هفته و بیشتر در سه مرکز در کشور آلمان، حدود %50 کودکان دارای ناتوانیهای خفیف بودند. حدود %41در تکامل شناختی دچار آسیب شده بودند ( (IQ<70، % 18نیز با IQ 75-80 مرزی داشتند.(18)

2-ROSS و همکاران در سال 2017 به بررسی پیشرفت زبان و motor development در 126کودک  نارس با وزن بسیار کم  با شاخص bayley  در 18 ماهگی با پرداختند و نتایج حاصل از این بررسی نشان داد که  در کودکانی که از لحاظ حرکتی در گروه نرمال قرار داشتند از نظر شناختی نمره بالاتری دریافت کردند.(19)

3- Parul Christian و همکاران به بررسی ارتباط بین زایمان زودرس، سن و زمان تولد نوزاد، و بیماری های نوزادان و عملکرد شناختی در میان کودکان مدرسه ای در نپال پرداختند. در این مطالعه 1937 کودک 7-9 سال مورد مطالعه قرار گرفتند و نتایج نشان داد که کمبود وزن در هنگام تولد میتواند بر عملکرد شناختی کودکان موثر باشد.(20)

4- Sinéad M و همکاران در سال 2016 در مقاله ای با 'عنوان نوزادان لاغر یرای سن در 2 سالگی در خطر تاخیر رشد عصبی هستند' بیان کردند که نوزدان SGA به طور قابل ملاحظه ای با نوزادان AGA تفاوتی ندارند.(21)

5- خداشناس و همکاران در مطالعه ای بر روی 71 کودک 5-6 سال  به بررسی رابطه وزن هنگام تولد با عملکرد شناختی کودکان پیش دبستانی که در هنگام تولد وزن کمتر از 2500 گرم داشتند پرداختند و در نهایت نتایج را اینگونه بیان کردند که وزن هنگام تولد شاخص نسبتاً مناسبی برای برآورد عملکرد شناختی کودکان خواهد بود. نتیجه گیری کلی: کودکانی که از وزن هنگام تولد کمتری برخوردارند، احتمال بیشتری وجود دارد که از هوش شناختی کمتری برخوردار باشند(22).

1.  امتیاز شناخت شیر خوار بر اساس آزمون Bayley Ш  در سن  18-22 ماهگی در نوزادان  کوچک برای سن حاملگی متولد شده در بیمارستان علی ابن ابی طالب در سال 95  ،چقدر است؟

2.امتیاز شناخت شیرخوار براساس ازمون bayleyدرسن18-22ماهگی درنوزادان مناسب برای سن حاملگی متولد شده دربیمارستان علی ابن ابیطالب درسال 95 چقدر است؟

3. امتیاز شناخت شیرخوار براساس ازمون Bayley Ш  درسن 18-22ماهگی درنوزادان کوچک برای سن حاملگی وگروه کنترل متفاوت است.

مقایسه تکامل شناختی و عصبی نوزادان کوچک نسبت به سن حاملگی  با گروه کنترل در ۱۸ تا ۲۲ ماهگی در نوزادان متولد شده در بیمارستان علی ابن ابی طالب زاهدان در سال  95

1.تعیین امتیاز شناخت شیر خوار بر اساس آزمون Bayley Ш  در سن  18-22 ماهگی در نوزادان  کوچک برای سن حاملگی متولد شده در بیمارستان علی ابن ابی طالب در سال 95 .

2.تعیین متیاز شناخت شیرخوار براساس ازمون bayleyدرسن18-22ماهگی درنوزادان مناسب برای سن حاملگی متولد شده دربیمارستان علی ابن ابیطالب درسال 95 .

3.مقایسه امتیاز شناخت شیرخوار براساس ازمون Bayley Шدرسن18تا22ماهگی درنوزادان کوچک برای سن حاملگی بانوزادان مناسب برای سن حاملگی متولد شده دربیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان.

بهزیستی وامور توانبخشی

مرکزبهداشت شهرستان واستان

بیمارستان علی ابن ابیطالب

SGA: وزن نوزاد متولد شده کمتر از صدک 10 نسبت به نرمال باشد.

AGA : وزن نوزاد متولد شده بالای 10درصدوزن جامعه و زیر 90درصد وزن جامعه دران سن باروری باشد.

کوهورت گذشته نگر

کلیه نوزادان کوچک تر از سن حاملگی ،سالم وترم متولد شده در بیمارستان علی ابن ابی طالب زاهدان در سال95

کلیه نوزادانمتناسب سن باروری ،سالم وترم متولد شده دربیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان درسال95

معیار های ورود:

کوچک بودن برای سن حاملگی در زمان تولد (SGA)

مناسب بودن برای سن حاملگی درزمان تولد (نرمال)

نوزادان سالم وترم متولد شده باشند

کامل بودن اطلاعات پرونده بیماریا کارت واکسیناسیون

رضایت والدین

سن 18-22 ماهگی در زمان ویزیت

سکونت در زاهدان

معیار های خروج:

عدم همکاری شیرخوار برای انجام آزمون

عدم تمایل به ادامه همکاری از سوی والدین

عدم مصرف مکمل های استاندارد

سابقه بستری یا تروما وبیماری مزمن وناهنجاری مادر زادی داشته باشند

 حجم نمونه بر اساس نتایج ذکر شده از میزان امتیاز شناخت در یکی از مطالعات (20) با در نظر گرفتن مقدار آلفا 0.05 و میزان خطا برابر 3 با فرمول زیر 60 نفر محاسبه شده است.

اسان ودر دسترس با در نظر گرفتن معیار های ورود

 فرم اطلاعات موچود درمصاحبه ومعاینه

پرونده نوزاد در هنگام تولد

آزمون Bayley3 :

این آزمون به منظور ارزیابی ابعاد مختلف مرتبط با تکامل کودکان طراحی شده است. نسخه سوم آزمون در سال ۲۰۰۶ ارائه شده است ابعاد قابل اندازه گیری توسط این آزمون شامل موارد زیر می باشد : 

1-شناخت(cognition )

2-زبان (language)

3- حرکت (motor )

4-اجتماعی-احساسی (social-emotional)

5-رفتار های انطباقی(adaptive behavior)

این آزمون قابل اجرا در کودکان سنین ۱ تا ۲۴ ماهه می باشد. آزمون ، بر اساس ابزار تعبیه شده در کیت، به بررسی رفتارها و عکس العمل های کودک نسبت به مشاهده گر، محیط، ابزارهای مورد استفاده و ایجاد صدا پرداخته شده و به تناسب اجرا یا عدم اجرا نمره یک یا صفر به آیتم مربوط تعلق میگیرد. اول از ۵ حیطه قابل ارزیابی آزمون، به صورت مشاهده و از طریق ارزیابی کودک توسط توسط آزمونگر بررسی و ثبت می‌شود دو مورد آخر نیز به کمک نگهدارنده اصلی کودک تکمیل می گردد علت این دو مورد آخر بیشتر تکمیلی بوده و کمتر در مطالعات مورد استفاده قرار گرفته اند در این آزمون امتیاز کلی محاسبه نمی‌شود و برای همیشه به صورت مجزا نتایج به صورت امتیاز و صدک به دست می آید.

 در پایان امتیاز هر کدام از ایده های مورد نظر را بر اساس راهنمای همراه کیت محاسبه می شود.

این مطالعه یک مطالعه گذشته نگر می باشد که توسط ازمونbayley که پایایی وروایی این ابزار مورد تاییده قرارگرفته است انجام میشود .این ابزار درحال حاضر درمرکز بهداشت فلسطین وسیدالشهدای زاهدان  موجود میباشد.درمرحله ی اول هماهنگی های لازم بین دانشگاه ومرکز بهداشت جهت کسب اجازه ی انجام کار دراین مراکز وهماهنگی با مسءول بخش انجام ازمونbayley این مراکزانجام میگردد.

در مرحله بعد پرونده های مربوط به کودکان متولد شده در بیمارستان علی بن ابیطالب زاهدان در سال ۹۵ که در زمان اجرای طرح بین ۱۸ تا ۲۲ ماه سن داشتند بررسی می شود سپس به کودکان به همراه  اطلاعات مربوط به والدین از آنها استخراج شده و به صورت تصادفی سیستماتیک  انتخاب می‌گردد توسط مجریان با آنها تماس گرفته شده و برای اجرای طرح و آنها زبان مشخص می گردد درصورتیکه والدین رضایت برای شرکت در مطالعه نداشته باشند به روش تصادفی ساده نوزاد دیگری جایگزین می گردد.قبل از انجام ویزیت‌های حضوری اتاق معاینه آماده سازی شده و شیرخوار در زمان ویزیت بر اساس آزمون  از نظر شناختی ارزیابی می شود.

در تمام مراحل اجرای طرح رضایت والدین شرط حضور در مطالعه بوده و در صورت عدم تمایل آنها برای ادامه همکاری نمونه مربوطه از  طرح خارج خواهد شد. زمان انجام  آزمون ۶۰  دقیقه بوده و برای هر فرد پس از کد گذاری چک لیست  تا پایان طرح نگهداری خواهد شد

دسته بندی وضعیت امتیاز کودکان در سنین ۱۸ تا ۲۴ ماهگی بر اساس دفترچه راهنمای آزمون به این صورت می باشد:

داده ها وارد  نرم افزار آماریspss  ورژن 19  شده و در ابتدا از نظر آمارهای توصیفی( میانگین انحراف معیار و درصد فراوانی) مورد ارزیابی قرار گرفت می‌گیرند. برای تغییر ارتباط بین متغیر ها از  آزمون آماری پیرسون- کای اسکوئر و آزمونهای ناپارامتریک متناسب استفاده میشود سطح معناداری0.05  در نظر گرفته  خواهد شد.

وبرای مقایسه میانگین امتیاز شناخت در دو گروه از ازمون Tمستقل استفاده خواهد شد.

بر اساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران در این مطالعه کدهای شماره 1-2-3-4-5-7-8-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-23-22-21-24-25-26-27-28-29-30-31 مصوب کمیته اخلاق دانشگاه رعایت میشود.

عدم همکاری خانواده ها :با توضیحات بیشتر در مورد نحوه اجرا و اهداف طرح باید رضایت  آنها را جلب کنیم

 عدم همکاری شیرخوار : در هنگام انجام تست با ایجاد فضای مناسب رفع خواهد شد در صورت عدم همکاری مدل دیگر جایگزین می گردد

کوچک نسبت به سن بارداری-تکامل شناختی عصبی

1.Meher S, Hernandez‐Andrade E, Basheer S, Lees C. Impact of cerebral redistribution on neurodevelopmental outcome in small‐for‐gestational‐age or growth‐restricted babies: a systematic review. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2015;46(4):398-404.

2.Joseph FA, Hyett JA, McGeechan K, Schluter PJ, Gordon A, McLennan A, et al. A new approach to developing birth weight reference charts: a retrospective observational study. Fetal diagnosis and therapy. 2018;43(2):148-55.

3. سیفی،علی اکبر.روانشناسی پرورشی(یادگیری واموزش).تهران :انتشارات اگاه ،1379

4. بردین،کریس.بنیادهای شناختی روانشناسی بالینی،ترجمه مجید محمودعلیلو،عباس بخشی پور رودسری،حسن صبوری مقدم.تبریز:روان پویا،1376

STRICKLAND BR.THE GALE ENCYCIOPEDIA OF PSYCHOLOGY.GALE:2001.5

6.Ota E, Ganchimeg T, Morisaki N, Vogel JP, Pileggi C, Ortiz-Panozo E, et al. Risk factors and adverse perinatal outcomes among term and preterm infants born small-for-gestational-age: secondary analyses of the WHO Multi-Country Survey on Maternal and Newborn Health. PLoS One. 2014;9(8):e105155.

7.Bastani F, Ali Abadi T, Haghani H. The effectiveness of participatory care program in neonatal intensive care unit on state anxiety of mothers of preterm newborns. Journal Of Babol University Of Medical Sciences. 2012;14(3):59-65.

8.Vazirinejad R, Masoodpour N, Puyanfar A. Survival rate of low and very low birth weight neonates in an Iranian community. Iranian journal of public health. 2012;41(2):87.

9.فرین س. پیامد تکاملی شیرخواران نارس و کم وزن.

10.Baschat AA. Planning management and delivery of the growth restricted fetus. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2018.

11.Ballot DE, Potterton J, Chirwa T, Hilburn N, Cooper PA. Developmental outcome of very low birth weight infants in a developing country. BMC pediatrics. 2012;12(1):11.

12.Akbari SAA, Montazeri S, Torabi F, Amiri S, Soleimani F, Majd HA. Correlation between anthropometric indices at birth and developmental delay in children aged 4–60 months in Isfahan, Iran. International journal of general medicine. 2012;5:683.

13.Twilhaar ES, Wade RM, de Kieviet JF, van Goudoever JB, van Elburg RM, Oosterlaan J. Cognitive Outcomes of Children Born Extremely or Very Preterm Since the 1990s and Associated Risk Factors: A Meta-analysis and Meta-regression. JAMA pediatrics. 2018;172(4):361-7.

14.Montgomery CM. Cognitive Functioning Outomes after Binge Drinking and Cigarette Smoking Among a National Sample of US Older Adults. McNair Scholars Research Journal. 2018;11(1):7.

15.Li X, Eiden RD, Epstein LH, Shenassa ED, Xie C, Wen X. Etiological Subgroups of Small-for-Gestational-Age: Differential Neurodevelopmental Outcomes. PloS one. 2016;11(8):e0160677.

16.De Jesus LC, Pappas A, Shankaran S, Li L, Das A, Bell EF, et al. Outcomes of small for gestational age infants born at< 27 weeks' gestation. The Journal of pediatrics. 2013;163(1):55-60. e3.

17فرین س, فرزانه ظ, فاطمه ع. پیامد تکاملی نوزادان نارس و ک موزن: مروری بر شواهد موجود.

18.Rieger‐Fackeldey E, Blank C, Dinger J, Steinmacher J, Bode H, Schulze A. Growth, neurological and cognitive development in infants with a birthweight< 501 g at age 5 years. Acta paediatrica. 2010;99(9):1350-5.

19.Ross G, Demaria R, Yap V. The Relationship Between Motor Delays and Language Development in Very Low Birthweight Premature Children at 18 Months Corrected Age. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2018;61(1):114-9.

20.Christian P, Murray-Kolb LE, Tielsch JM, Katz J, LeClerq SC, Khatry SK. Associations between preterm birth, small-for-gestational age, and neonatal morbidity and cognitive function among school-age children in Nepal. BMC pediatrics. 2014;14(1):58.

21.O'neill SM, Hannon G, Khashan AS, Hourihane JOB, Kenny LC, Kiely M, et al. Thin-for-gestational age infants are at increased risk of neurodevelopmental delay at 2 years. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition. 2017;102(3):F197-F202.

22.خداشناس دع, عطارزاده حسینی س, سهرابی م, editors. رابطه وزن هنگام تولد با عملکرد شناختی کودکان پیش دبستانی2013.

مقایسه امتیاز شناخت شیرخوار براساس ازمون Bayley Шدرسن18تا22ماهگی درنوزادان کوچک برای سن حاملگی بانوزادان مناسب برای سن حاملگی متولد شده دربیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان.

ندارد.

افزایش درک درخصوص اهمیت پیشرفت تکامل شناختی عصبی دراین گروه در معرض خطر تا درصورتلزوم باتشخیص زودهنگام ،مداخلات مناسب درجهت بهبود وضعیت شناختی نوزادان sgaارائه گردد.

تاکنون عارضه ای برای این موضوع گزارش نشدهاست.

تاکنون عارضهای برای این موضوع پیش بینی نشده است.

کل هزینه تست ها ازطرف محقق ودانشگاه علوم پزشکی زاهدان پرداخت خواهد شد وبرای بیمار هزینه ای ندارد.

ندارد.

کلیه اطلاعات بیماران براساس کد اخلاق پژوهشی به صورت محرمانه حفظ خواهد شد

درطول پژوهش هرگونه سوال واشکال که برای بیماران ایجاد شود پاسخ داده خواهد شد.

بیماران به صورت داوطلبانه وارد مطالعه شده ودر صورت عدم تمایل درهرمرحله بیماران میتوانند ازپژوهش خارج گردند.وبیماران ازخدمات درمانی مورد نیاز محروم نخواهند شد.

تمام مراحل انجام کار به بیماران توضیح داده خواهد ودر صورت رضایت وارد مطالغه خواهند شد.

جنس:      دختر            پسر                                             میزان تحصیلات والدین:پدر..........مادر...

سن فعلی:..........                           سن بارداری:..........

وزن فعلی:.........                         وزن زمان تولد:........

دور سر فعلی:..........                    دور سر زمان تولد:...........

قد فعلی:..............                       قدزمان تولد:.............

نوع زایمان: طبیعی               سزارین             ترم                           پره ترم

وضعیت سکونت: زاهدان         روستاهای اطراف       شهرستان 

سابقه بستری : دارد ................. ندارد

سابقه تروما :دارد.....................ندارد

سابقه بیماری مزمن وناهنجاری مادر زادی :دارد..............ندارد

سابقه مصرف مکمل های استاندارد:دارد            ندارد