بررسی میزان استفاده‌ بالینی از ECoG در تشخیص و درمان بیماری منیر: ارزیابی چالش‌های این حوزه از نقطه نظر اعضاء انجمن شنوایی‌شناسان ایران

بیماری منیر یکی از اختلالات گوش داخلی است که سبب ایجاد علائم تعادلی و شنوایی می‌گردد(1). این بیماری اولین بار در سال ۱۸۶۱ گزارش گردید(2) و از آن زمان تاکنون مطالعات زیادی در زمینه تشخیص و درمان این بیماری انجام شده است. اما با این وجود تشخیص این بیماری خصوصاً در مراحل اولیه آن مشکل است(2). به همین دلیل تعیین دقیق سطح شروع این بیماری مورد بحث فراوانی می‌باشد. سطح شیوع این بیماری از 5/3  تا 513 نفر در هر ۱۰۰ هزار نفر در مطالعات مختلف متغیر می‌باشد(3). در سال ۱۹۹۵ آکادمی آمریکایی جراحی سر و گردن (AAO-HNS)[1] معیارهای تشخیصی این بیماری را مشخص کرد(4). اخیراً این دستورالعمل تشخیصی منیر از سوی Barany Society به روز شده است. بر اساس دستورالعمل Barany Society بیماری منیر به دو شکل قطعی[2] و احتمالی[3] طبقه‌بندی می‌شود. در منیر قطعی فرد باید دو حمله یا بیش‌تر از دو حمله‌ی سرگیجه ناگهانی را تجربه کرده باشد که هرکدام می‌توانند مدت زمانی بین ۲۰ دقیقه تا ۱۲ ساعت داشته باشند. کم‌شنوایی ملایم[4] تا متوسط[5] حسی عصبی[6] قطعی، وزوز[7] و احساس پری[8] در گوش از دیگر علائمی است که باید وجود داشته باشد. به علاوه درمان‌گر باید سایر بیماری‌های مشابه از جمله میگرن دهلیزی را رد کند تا به تشخیص قطعی برسد. در منیر احتمالی دوحمله یا بیش‌تر از دو حمله‌ی سرگیجه و یا اختلال تعادلی هر کدام با محدوده زمانی بین ۲۰ دقیقه تا ۱۲ ساعت، علائم شنوایی نوسانی (کم شنوایی، احساس پری و وزوز) باید در گوش مبتلا وجود داشته باشد و سایر بیماری‌های مشابه نیز رد شده باشد(4). علی‌رغم این دستورالعمل‌ها، تشخیص دقیق این بیماری به خاطر طیف متغیر و وسیع علائم آن که عمدتا ناشی از طبیعت نوسانی این بیماری است، مشکل می‌باشد و این امر استفاده از آزمون‌های تشخیصی عینی[9] را برای درمانگران جذاب کرده است(5).

 هیدروپس آندولنفاتیک از سوی بسیاری از محققین پاتوفیزیولوژی اصلی بیماری دانسته شده است(6). هرچند یافته‌های جدیدتر نشان می‌دهد که هیدروپس آندولنفاتیک[10] نمی‌تواند تمامی علائم دیده شده در بیماری مانند پیشرونده بودن کم شنوایی و یا فرکانس حملات سرگیجه را کاملاً توجیه کند(4) اما با این وجود هنوز تئوری اصلی در این زمینه می‌باشد(5). به همین علت استفاده از ECoG به عنوان یک آزمون عینی به شکل گسترده‌ای برای تشخیص و ارزیابی هیدروپس آندولنف در منیر مورد استفاده قرار می‌گیرد(5, 7). ECoG اندازه‌گیری و ثبت پتانسیل‌های برانگیخته حلزونی می‌باشد و شامل اجزاء [11]SP، [12]CM و AP[13] است(6). ثبت ECoG به دو شکل کلی [14]TT و ET[15] انجام می‌گیرد(6). تفاوت اصلی این دو روش به محل الکترودگذاری مرتبط است، در روش TT الکترود در ورای پرده گوش در دیواره داخلی گوش میانی قرار می‌گیرد و در روش ET  الکترود در نقاط مختلف کانال گوش خارجی قرار می‌گیرد(1). ثبت به شکل TT دارای مزایای زیادی است. در این روش معمولاً اجزاء ECoG دامنه به مراتب بیش‌تری دارند و خود این امر سبب کاهش زمان آزمایش به خاطر نیاز به معدل‌گیری کم‌تر می‌شود(6). نقطه ضعف بزرگ این روش تهاجمی بودن آن است که با گذر الکترود سوزنی از پرده تمپان سبب پرفوراسیون پرده می‌شود(6). به علاوه انجام آزمایش به این طریق نیازمند وجود پزشک و تجهیزات پزشکی می‌باشد(8). این معایب سبب محدود شدن استفاده از این روش در ثبت ECoG در ایالات متحده آمریکا شده است(1). در مقابل ثبت به شکل ET تهاجمی نیست و با امکانات معمول کلینیک‌های شنوایی‌شناسی به خوبی قابل انجام است ولی با توجه به دامنه کم‌تر امواج، نیازمند معدل‌گیری و زمان بیش‌تر است(6). مزایای دیگر ثبت ET در حال حاضر پیشرفت‌هایی بوده که در زمینه طراحی الکترودهای پرده گوش صورت گرفته و سبب شده است که پرده گوش به عنوان مکان ایده‌آل ثبت این پاسخ‌ها مطرح شود(9). دامنه حداقل دو برابری اجزاء ECoG در سطح پرده گوش در مقایسه با کانال گوش خارجی(6) سبب می‌شود که دامنه‌ی پاسخ‌ها قابل قبول باشد و به معدل‌گیری کم‌تری نیاز داشته باشد. همچنین سبب می‌شود که ثبت پاسخ به حضور پزشک نیاز نداشته نباشد(1). محل ثبت هر کجا هم که باشد ECoG بهترین و قوی‌ترین روش ثبت عملکردهای حلزونی است(8).

هرچند که تا به حال مطالعات زیادی در مورد ارزش تشخیصی ECoG در تشخیص و درمان منیر انجام شده است اما هنوز چالش‌های زیادی شامل نبودن نرم‌های پایدار و استاندارد‌های ثبتی در مقابل این آزمون قرار دارد(10). برخی از محققان گزارش کردند که نتایج ECoG بین افراد منیری و افراد هنجار تفاوت معناداری ندارد(11-13) و به همین علت پیشنهاد شده است که این آزمون حداقل در اوایل بیماری به عنوان آزمون تشخیصی استفاده نگردد(11). در مقابل پژوهشگران زیادی حساسیت و ویژگی ECoG را در کشف منیر قابل قبول دانسته‌اند(4, 6, 14). حساسیت این آزمون در مطالعات مختلف از ۵۵ درصد(6) تا ۸۷ درصد(9) و ویژگی آن از ۹۰ درصد(6) تا ۱۰۰ درصد(9) متغیر است. در مورد بهترین پروتکل ثبتی مثل محل الکترود‌گذاری، نوع محرک و یا شاخص‌های تشخیصی اختلاف نظر فراوانی وجود دارد(5). برخی از مطالعات نشان داده‌اند که پاسخ های ECoG در روش ثبت ET تقریباً همان اطلاعاتی را فراهم می‌کنند که در روش TT به دست می‌آید از این رو ارزش تشخیصی این دو روش را با هم برابر دانسته‌اند(6-8). در مقابل مطالعات زیادی وجود دارند که نشان می‌دهند در ثبت ET برخی از اجزاء ECoG را نمی‌توان به شکل پایدار ثبت نمود(12, 15). مطالعهMori  و همکاران (1981) نشان داد که در ثبت ET با استفاده از الکترود نقره‌ای، اجزاء ECoG با تکرارپذیری عالی قابل ثبت هستند(16) اما در مقابل مطالعهRoland  و همکاران (1993) نشان داد که در ثبت ET با استفاده از الکترودهای طلایی tiptrode، تغییر‌پذیری نتایج درون فردی در تکرار آزمایش بالاست(17). نکته مهم این است که هرچه تغییرپذیری نتایج بیش‌تر باشد، امکان استفاده بالینی از آن محدودتر می‌شود (18). تغییر‌پذیری بالای نتایج در مطالعه Debra park و همکاران (1993) نیز گزارش شده است که در مقایسه با مطالعه  Roland (1993)، دامنه تغییرات ۴ برابر بیش‌تر بود(18). نکته مهم در این مطالعه دامنه تغییرات SP/AP به عنوان مهم‌ترین شاخص تشخیصی منیر بود(6) که حدود 0.36 گزارش گردید. این امر به این معنا است که این نسبت در یک فرد هنجار در یک جلسه ممکن است 0.05 باشد و در جلسه بعدی به 0.41 افزایش پیدا کند (18). به طور کلی با توجه به این‌که غالبا SP روی شانه ی AP خود را نشان می‌دهد، در ثبت TT با توجه به دامنه بالاتر اجزاء پاسخ، تعیین جز SP به شکل دقیق‌تری میسر می‌شود و این جز کم‌تر تحت تاثیر نویز زمینه قرار می‌گیرد(7, 19).  پیشنهاد شده است که با توجه به کاهش دامنه امواج در ثبت ET، استفاده از این روش ثبتی در افراد دارای کم شنوایی حسی‌عصبی سبب خواهد شد که در برخی افراد اصولاً نتوانیم این امواج را ثبت نماییم(4, 7). به علاوه در برخی از مطالعات دامنه پایین‌تر امواج (خصوصاً در ثبت‌های دورتر) سبب شده است که این امواج در افراد هنجار نیز قابل ثبت نباشند(7, 20). به خاطر همین امر محققان پیشنهاد کردند که در صورت ارزیابی ET حتما آزمون تکرار شود تا از تکرار‌پذیری نتایج اطمینان حاصل شود(7).

 با توجه به عدم هماهنگی مشاهده شده بین مطالعات مختلف در مورد چگونگی انجام ECoG و  اهمیت تصمیم‌گیری در رابطه با استفاده از این آزمون در تشخیص منیر، در مطالعه حاضر قصد داریم جایگاه تشخیصی و پارامترهای مختلف مرتبط با این آزمون را در عمل بررسی کنیم. از این رو در این پژوهش نظر اعضای انجمن شنوایی‌شناسان ایران را به شکل پرسشنامه بررسی خواهیم کرد.

1. چند درصد از شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در محیط کاری خود (کلینیک شخصی، مراکز دانشگاهی یا بیمارستانی) برای موارد مشکوک به بیماری کلاسیک منیر یک طرفه از ECoG استفاده می‌کنند؟
2. روش عمده الکترودگذاری برای انجام ECoG در محیط کاری شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران چیست؟
3. محرک مورد استفاده برای ثبت ECoG در محیط کاری شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران چیست؟
4. در صورت عدم استفاده از  ECoG برای تشخیص  بیماری منیر، شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران بیش‌تر از کدام روش جهت تشخیص این بیماری استفاده می‌کنند؟
5. آیا به نظر شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران تشخیص هیدروپس آندولنف فقط با نتایج ناهنجار ECoG میسر است؟
6. به نظر شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران اگر نتایج ECoG در گوش مقابل (گوشی که علائم مرتبط با منیر را ندارد) ناهنجار و به نفع منیر باشد، آن‌گاه این امر نشان‌دهنده بیماری منیر دو طرفه است؟
7. به نظر شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران قبل از هر گونه مداخله درمانی تهاجمی (غالبا درمان‌های دارویی از بین برنده گوش داخلی) در بیماران منیری، حتما باید نتایج ECoG ناهنجار باشد؟
8. با توجه به نظر شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران از آنجائیکه در برخی از افراد هنجار نتایج ECoG ناهنجار است، آیا ارزش تشخیصی این آزمون مشخص است؟
9. با توجه به نظر شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران با توجه به نوسانی بودن علایم در بیماری منیر، در هر بار ارزیابی با توجه به شدت علایم بیماری، نتایج ECoG تغییر می‌یابد؟
10. به نظر شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران برگشت نتایج ECoG در بیمار منیری از حالت ناهنجار به حالت هنجار به مفهوم بهبود علائم بیماری است؟
11. با توجه به نظر شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران اگر نتایج آزمون ECoG با تشخیص اولیه از بیماری منیر (بر اساس علایم و شکایات بیمار)، تناقض داشت به آن بهایی داده نمی‌شود؟
12. آیا در حال حاضر شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران به خاطر ماهیت تغییر‌پذیر نتایج آزمون ECoG در آزمون – آزمون مجدد (Test-Retest) و این‌که  نتایج با علایم و شکایات بیمار هماهنگی مطلوبی ندارد، در کل این آزمون را انجام نمی‌دهند؟
13.  با توجه به نظر شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران حذف سریع امواج ECoG خصوصا جزء SP با افزایش کم‌شنوایی، یکی از دلایل مهمی است که سبب عدم استفاده روتین آن‌ها از ECoG می‌شود؟
14. آیا به نظر شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران به علت تغییر‌پذیری زیاد امواج ECoG در حین ثبت (در مقایسه با امواج ABR)، این امر سبب عدم اطمینان کافی به نتایج این آزمون می‌شود؟
15. آیا به نظر شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران علت عدم استفاده روتین آن‌ها از ECoG ندیدن آموزش کافی در این حوزه در دوره تحصیلی می‌باشد؟
16. آیا سطح تحصیلات و سابقه کار بالینی در زمینه  ECoG بر روی نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران (در مورد سوالات پرسشنامه) تاثیر‌گذار است؟

بررسی میزان استفاده بالینی از ECoG [1] در تشخیص و درمان منیر و ارزیابی چالش‌های این حوزه از نقطه نظر اعضاء انجمن شنوایی‌شناسان ایران.

1. تعیین توزیع فراوانی شنوایی‌شناسانی که (عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران) در محیط کاری خود (کلینیک شخصی، مراکز دانشگاهی یا بیمارستانی) برای موارد مشکوک به بیماری کلاسیک منیر یک طرفه از ECoG استفاده می‌کنند.
2. تعیین توزیع فراوانی کاربرد هر یک از روش‌های الکترودگذاری برای انجام ECoG در محیط کاری شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران.
3. تعیین توزیع فراوانی کاربرد هر یک از محرک‌های مورد استفاده برای ثبت ECoG در محیط کاری شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران.
4. تعیین توزیع فراوانی استفاده از هر یک از روش‌های تشخیصی جایگزین منیر در صورت عدم استفاده از ECoG در بین شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران.
5. تعیین توزیع نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با تشخیص هیدروپس آندولنف تنها با توجه به نتایج ناهنجار در ECoG.
6. تعیین توزیع نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با تشخیص بیماری منیر دوطرفه در صورتی که نتایج ECoG در گوش مقابل (گوشی که علایم مرتبط با منیر را ندارد) ناهنجار باشد.
7. تعیین توزیع نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با وجود ضرورت نتایج ECoG ناهنجار قبل از هر گونه مداخله درمانی تهاجمی در بیماران منیری.
8. تعیین توزیع نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با ارزش تشخیصی نتایج ECoG غیر هنجار.
9. تعیین توزیع نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با اهمیت توجه به شدت علائم بیماری در هر بار ارزیابی (با توجه به نوسانی بودن علایم در بیماری منیر).
10. تعیین توزیع نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران  در رابطه با بهبود علائم بیماری زمانی‌که نتایج ECoG در بیماران منیری از حالت غیر طبیعی به حالت طبیعی برگردد.
11. تعیین توزیع نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با بهایی که به نتایج ECoG داده می‌شود در صورتی‌که نتایج با تشخیص اولیه از بیماری منیر (بر اساس علایم و شکایات بیمار)، تناقض داشته باشد.
12. تعیین  توزیع فراوانی میزان استفاده شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران از آزمون ECoG با توجه به ماهیت تغییر پذیر نتایج  این آزمون در آزمون – آزمون مجدد (Test-Retest) و عدم هماهنگی آن با علائم و شکایات بیمار.
13. تعیین توزیع نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با تاثیر کم شنوایی بر حذف جزء  SP و در نتیجه عدم استفاده روتین آن از ECoG.
14. تعیین توزیع نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با تاثیر تغییر پذیری زیاد امواج ECoG در حین ثبت (در مقایسه با امواج ABR)، بر عدم اطمینان کافی به نتایج این آزمون.
15. تعیین توزیع نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با ندیدن آموزش کافی در این حوزه در دوره تحصیلی به عنوان دلیلی بر عدم استفاده روتین آن‌ها از ECoG.
16.  
17. مقایسه نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران با توجه به سطح تحصیلات.
18. مقایسه نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران با توجه به سابقه کار بالینی.

دانشگاه‌های علوم پزشکی، کلینیک‌های شنوایی‌شناسی، سازمان بهزیستی و سازمان استثنایی می‌توانند از نتایج این طرح استفاده نمایند.

منیر:

نوعی بیماری در گوش داخلی است که در اثر افزایش فشار مایع درون مجاری نیم دایره گوش داخلی ایجاد می‌شود و می‌تواند منجر به ایجاد سرگیجه، پری در گوش و وزوز شود(21).

الکتروکوکلئوگرافی:

از جمله آزمون‌های الکتروفیزیولوژیک شنوایی است که در آن صدایی از طریق گوشی داخلی به گوش فرد آزمایش‌شونده ارائه شده و سپس پتانسیل‌های گوش داخلی (حلزون) و عصب شنوایی که در پاسخ به صدای ارائه شده تولید می‌شوند از طریق الکترودی که در داخل مجرا قرار داده شده است، گرفته می‌شود(22).

الکترود سوزنی ترانس تمپانیک:

یک نوع روش ثبتی غیر جراحی برای ارزیابی الکتروفیزیولوژیک است که با عبور یک الکترود سوزنی از پرده گوش و قرار گرفتن آن بر روی پرومنتوری حلزون صورت می‌گیرد(23).

الکترود tiptrode:

نوعی الکترود مربوط به کانال گوش است که معمولا دارای پوشش نازکی از طلاست و فشرده شده و در داخل کانال گوش قرار می‌گیرد و برای ارزیابی‌های الکتروفیزیولوژیک کاربرد دارد(24).

محرک کلیک:

محرکی که به طور معمول در ارزیابی‌های بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرد. تقریبا آنی بوده و دارای طیف وسیع فرکانسی است و با ایجاد همزمانی خوب در نورون‌ها پاسخ الکتروفیزیولوژیک واضحی را ایجاد می‌نماید(23).

 محرک تون‌برست:

درصورتی‌که هدف از ارزیابی الکتروفیزیولوژیک، تخمین آستانه‌های شنوایی فرد در فرکانس‌های مختلف باشد از محرک تون‌برست استفاده می‌شود. محرک تون‌برست علاوه بر ایجاد هم‌زمانی عصبی، امکان ردیابی پاسخ الکتروفیزیولوژیک در فرکانس‌های مختلف را ایجاد می‌نماید(23).

[1]CHAMP:

روش آنالیز پوشش هیدروپس حلزونی اخیرا برای تشخیص افتراقی بیماران دچار منیر از بیماران بدون منیر مورد استفاده قرار می‌گیرد (این روش مشابه با Stack ABR است)(25).

VEMP:

یکی از آزمون‌های الکتروفیزیولوژیک شنوایی که در طی آن از طریق هدفون صدایی به گوش‌ها ارائه شده و از طریق الکترودی که به عضله‌ی گردن وصل می‌شود پاسخ‌های عضله‌ی گردن در پاسخ به صدای ارائه شده، گرفته و ثبت می‌شود و شنوایی‌شناس از طریق تجزیه و تحلیل اطلاعات ثبت شده سلامت بخش‌های داخلی و عصب شنوایی را مورد بررسی قرار می‌دهد(23).

کالریک:

آزمون کالریک قسمتی از آزمون‌های [2]VNG  است که سعی دارد میزان پاسخ‌دهی دستگاه دهلیزی و میزان قرینه بودن پاسخ‌ گوش‌های راست و چپ را کشف کند این آزمون تنها مجرای نیم‌دایره‌ای خارجی را مورد ارزیابی قرار می‌دهد و اطلاعاتی در مورد مجاری نیم‌دایره‌ای عمودی و گیرنده‌های اتولیتی فراهم نمی کند (23).

هیدروپس آندولنف:

نوعی بیماری در سیستم گوش داخلی که به دلیل به هم خوردن تعادل مایعات گوش داخلی رخ می‌دهد و احساس پری در گوش را ایجاد می‌نماید(23).

پژوهش حاضر یک مطالعه زمینه‌ای (پیمایشی) است که به منظور بررسی مقایسه‌ای نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با میزان استفاده بالینی از ECOG در تشخیص و درمان بیماری منیر و ارزیابی چالش‌های این حوزه صورت می‌گیرد.

جامعه‌ی آماری پژوهش حاضر متشکل از کلیه شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران می‌باشد.

از آنجائیکه مطالعه حاضر بر اساس نظرسنجی اعضای انجمن شنوایی‌شناسان ایران صورت می‌گیرد، با توجه به تعداد نسبتا محدود آن‌ها پرسشنامه مورد نظر برای تمامی اعضای این انجمن ارسال خواهد شد.

در مطالعه حاضر کل پرسشنامه برا ی کلیه  اعضاء انجمن شنوایی شناسان ایران ارسال خواهد شد، بنابراین نمونه‌گیری نخواهیم داشت.

جهت گردآوری داده‌ها در مورد نظرات شنوایی‌شناسان از پرسشنامه استفاده خواهد شد که شامل دو قسمت است: قسمت اول مشخصات فردی و قسمت دوم مشتمل بر سوالاتی است که نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران را در مورد میزان استفاده بالینی از ECOG در تشخیص و درمان بیماری منیر و چالش‌های آن مورد بررسی قرار می‌دهد (پیوست شماره 1). 

پژوهش حاضر یک مطالعه زمینه‌ای (پیمایشی) است که به منظور بررسی مقایسه‌ای نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با میزان استفاده بالینی از ECOG در تشخیص و درمان بیماری منیر و ارزیابی چالش‌های این حوزه صورت می‌گیرد. به منظور جمع‌آوری اطلاعات از پرسشنامه استفاده خواهد شد پس از اجرای مقدماتی و اصلاحات لازم پرسشنامه در کل جامعه آماری توزیع خواهد شد . نحوه توزیع پرسشنامه به این شکل خواهد بود که برای افرادی که در دسترس باشند، پرسشنامه به طور مستقیم در اختیار آنها قرا گرفته و پر خواهد گردید. در مورد  بخش عمده ای از جامعه هدف که امکان دسترسی مستقیم به آنها فراهم نیست، یک کانال تلگرامی ایجاد خواهد شد و لینک کانال برای افرادی که نسخه کاغذی را پر نکرده اند ارسال خواهد شد. افرادی که به شکل مجازی پرسشنامه را پر نکنند تا دو نوبت پیام یادآوری با فواصل یک هفته ای برای آنها ارسال خواهد گردید. پس از جمع‌آوری کلیه نمونه ها استخراج پاسخ‌ها صورت خواهد گرفت. (ضمیمه شماره 1). کارایی پرسشنامه مورد نظر قبلا در مطالعه Nguyen و همکاران (5) مورد بررسی قرار گرفته است.

برای توصیف و تحلیل داده‌ها از آمار توصیفی و تحلیلی استفاده می‌شود. برای توصیف و نمایش متغیرها از جداول توزیع فراوانی و درصدها استفاده خواهد شد. همچنین به منظور مقایسه نظرات شنوایی‌شناسان با توجه به سطح تحصیلات، سابقه کار بالینی و سابقه کار آموزشی از آزمون کای‌دو (Ki-Square) استفاده خواهد شد.

1- در اجرای این طرح کلیه  کد های اخلاق فهرست شده در «راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران» مصوب 1392 رعایت خواهند شد. این کدها شامل موارد زیر می باشد.

2- براساس کد شماره 2 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی این پژوهش توسط افراد متخصص و افرادی که مهارت بالینی لازم در زمینه مرتبط را داشته باشند،طراحی و اجرا خواهد گردید.

3- براساس کد شماره 3 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی آزمون های مورد استفاده در این پژوهش هیچ عوارض جانبی برای شرکت کنندگان ندارد و کاملا غیر تهاجمی است.

4- براساس کد شماره 13 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی،رضایت نامه کتبی بر اساس راهنما و دستورالعمل پیشنهادی کمیته اخلاق در پژوهش های پزشکی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان تدوین و به ضمیمه تقدیم شده است.

5- براساس کد شماره14 دفترچه مذکور اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده خواهد شد و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، رضایت آگاهانه مجددا اخذ خواهد گردید.

6- براساس کد شماره 15 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی،شرکت کننده به طور کامل از هدف انجام پژوهش و مزایا و عوارض آن آگاه خواهد گردید و همچنین هر زمانی که تمایل دارد می تواند از ادامه پژوهش خارج شود.

7- براساس کد شماره 25 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی، اصل رازداری در مورد اطلاعات شخصی افراد شرکت کننده در پژوهش رعایت خواهد گردید.

8- براساس کد شماره 27 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی،در صورت درخواست شرکت کننده نتایج آزمون ها برای فرد توضیح داده خواهد شد .

9- براساس کد شماره 28پژوهشگر تعهد میکند نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – کاملاً آشکارسازی خواهد شد. پژوهشگر در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، نمیپذیرد.

10- براساس کد شماره 31 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی،روش پژوهش با ارزش‌های اجتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض نیست.

عدم همکاری برخی از شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران جهت تکمیل فرم پرسشنامه محدودیت عمده این مطالعه خواهد بود. برای حل این مشکل و برای این‌که پر کردن پرسشنامه وقت کمی را از افراد بگیرد و پر کردن آن راحت باشد، پرسشنامه به شکل یک کانال تلگرامی طراحی شده است. همچنین در صورت عدم پاسخ فرد برای ایشان در دو نوبت پیغام یادآوری ارسال خواهد شد.

الکتروکوکلئوگرافی، بیماری منیر، هیدروپس آندولنف

1.          Ferraro JA, Durrant JDJJotAAoA. Electrocochleography in the evaluation of patients with Meniere's disease/endolymphatic hydrops. 2006;17(1):45-68.

2.          Sajjadi H, Paparella MM. Meniere's disease. Lancet. 2008;372(9636):406-14.

3.          Alexander TH, Harris JP. Current Epidemiology of Meniere's Syndrome. Otolaryngologic Clinics of North America. 2010;43(5):965-70.

4.          Lamounier P, de Souza TSA, Gobbo DA, Bahmad Jr FJBjoo. Evaluation of vestibular evoked myogenic potentials (VEMP) and electrocochleography for the diagnosis of Ménière's disease. 2017;83(4):394-403.

5.          Nguyen LT, Harris JP, Nguyen QTJO, neurotology: official publication of the American Otological Society ANSEAoO, Neurotology. Clinical utility of electrocochleography in the diagnosis and management of Ménière's disease: AOS and ANS membership survey data. 2010;31(3):455.

6.          Ferraro JAJJotAAoA. Electrocochleography: a review of recording approaches, clinical applications, and new findings in adults and children. 2010;21(3):145-52.

7.          Dobbs AK, Krueger WW, Bishop SJIJoO, Head, Surgery N. Comparison of transtympanic and extratympanic electrocochleography. 2013;2(05):160.

8.          Noguchi Y, Nishida H, Komatsuzaki AJA. A comparison of extratympanic versus transtympanic recordings in electrocochleography. 1999;38(3):135-40.

9.          Pienkowski M, Adunka OF, Lichtenhan JTJFin. New Advances in Electrocochleography for Clinical and Basic Investigation. 2018;12.

10.        Lake AB. The Effect of Noise Exposure on Auditory Threshold, Otoacoustic Emissions, and Electrocochleography. 2016.

11.        Oh KH, Kim K-W, Chang J, Jun H-S, Kwon EH, Choi J-Y, et al. Can we use electrocochleography as a clinical tool in the diagnosis of Meniere’s disease during the early symptomatic period? 2014;134(8):771-5.

12.        Campbell KC, Faloon KM, Rybak LPJAoOH, Surgery N. Noninvasive electrodes for electrocochleography in the chinchilla. 1993;119(7):767-71.

13.        Rauch SD, Merchant SN, Thedinger BA. Meniere's syndrome and endolymphatic hydrops. Double-blind temporal bone study. The Annals of otology, rhinology, and laryngology. 1989;98(11):873-83.

14.        Margolis RH, Rieks D, Fournier EM, Levine SEJAoOH, Surgery N. Tympanic electrocochleography for diagnosis of Meniere's disease. 1995;121(1):44-55.

15.        Roland PS, Yellin MW, Meyerhoff WL, Frank T. Simultaneous comparison between transtympanic and extratympanic electrocochleography. The American journal of otology. 1995;16(4):444-50.

16.        Mori N, Matsunaga T, Asai HJA. Intertest reliability in non-invasive electrocochleography. 1981;20(4):290-9.

17.        Roland PS, Rosenbloom J, Yellin W, Meyerhoff WLJTL. Intrasubject test‐retest variability in clinical electrocochleography. 1993;103(9):963-6.

18.        Park DL, Ferraro JAJJotAAoA. Intrasubject test-retest reliability in tympanic electrocochleography. 1999;10(3):160-5.

19.        Tiefenbach M, Shehata-Dieler W, Cebulla MJL-R-O. Elektrokochleografie mit Trommelfell-, Gehörgangs-und transtympanaler Elektrode bei Va Morbus Menière. 2015;94(10):676-80.

20.        Kumar P, Peepal PJIJoO. Electrocochleography in individuals with Meniere's disease. 2012;18(2):72.

21.        Pullens B, Verschuur HP, van Benthem PP. Surgery for Ménière's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(2).

22.        Daneshi A, Mohamadi S, Emamgomeh H. THE STUDY OF ELECTROCOCHLEOGRAPHY AND ABR IN 100 PATIENT WITH MENIER’S DISEASE IN HAZRAT RASOUL HOSPITAL, 1998-2000. Razi Journal of Medical Sciences. 2002;8(27):563-6.

23.        Katz J, Medwetsky L, Burkhard R. Handbook of clinical audiology. 6th d. Williams & Willkin. 2015.

24.        Bauch CD, Olsen WO. Comparison of ABR amplitudes with TIPtrode and mastoid electrodes. Ear and Hearing. 1990;11(6):463-7.

25.        Kim J-S. Principles of the cochlear hydrops analysis masking procedure (CHAMP). Audiology. 2007;3(2):109-15.

پیوست 1:

بسمه تعالی

استاد ارجمند همکار گرامی -

سلام

نقش الکتروکوکلئوگرافی ) ECoG ( در تشخیص و مانیتورینگ درمان بیماری منیر مورد بحث می باشد.

موقعیکه نتایج ECoG تشخیص بیماری منیر را تایید کند، پزشک درمانگر می تواند با اطمینان خاطر

بیشتری درمان های تهاجمی را انجام دهد. اما موقعیکه نتایج دارای تناقض است مانند مواردیکه بیمار با –

علائم تیپیک منیر مراجعه می کند اما نتایج ECoG نرمال است یا برعکس کلینیسن چطور باید این نتایج -

را تفسیر کند؟ باید به علائم بیماری توجه بیشتری کند یا نتایج آزمون ECoG ؟

ما در دانشگاه علوم پزشکی زاهدان می خواهیم نظرات ارزشمند اعضاء انجمن شنوایی شناسان ایران را در

مورد چالش های عملی این حوزه بدانیم. لطفا به سوالات زیر پاسخ دهید. در نظر داشته باشید که برای

سهولت در پاسخ دهی شما عزیزان سوالات به تعداد کم و به شکل چند گزینه ای و یا بله خیر طراحی شده است. در صورت داشتن هر گونه سوال لطفا آن را با شماره 09151491621 )دکتر ابراهیم پیراسته( در میان بگذارید.

قسمت اول) مشخصات فردی

1- سطح تحصیلات

(a کارشناسی

(b کارشناسی ارشد

c) دکترا

2- سابقه کار بالینی در زمینه ECoG

(a ندارم

(b یک تا پنج سال

c) شش تا ده سال

d) بیش‌تر از ده سال

قسمت دوم) راجع به آزمون ECoG

1. در محیط کاری شما (کلینیک شخصی، مراکز دانشگاهی یا بیمارستانی) برای موارد مشکوک به بیماری کلاسیک منیر یک طرفه از ECoG

1. هیچ وقت استفاده نمی شود
2. فقط در مواردیکه علائم مشکوک به منیر است- ولی قطعی نیست- استفاده می شود
3. همیشه استفاده می شود

2. روش عمده انجام ECoG در محیط کاری من:

1. استفاده از الکترود سوزنی ترانس تیمپانیک است
2. از الکترودهای ثبتی روی TM استفاده می شود
3. از الکترودهای کانال (tiptrode –الکترودهای با پوشش طلا) استفاده می شود

3. محرک مورد استفاده برای ثبت ECoG در محیط کاری من:

1. کلیک
2. تون برست
3. هر دو
4. محرک های دیگر

4. اگر ECoG در محیط کاری شما اساس تشخیص منیر نیست، از کدام روش زیر جهت تشخیص این بیماری بیشتر استفاده می شود؟

1. CHAMP (cochlear hydrops analysis masking procedure)
2. VEMP
3. ENG/VNG-caloric
4. صرفا تاریخچه گیری
5. سایر روش ها
6. نمی دانم

5. تشخیص هیدروپس آندولنف (بر اساس نظر بسیاری از محققین علت اصلی بیماری منیر) فقط با نتایج ابنورمال در ECoG میسر است .

بلی

خیر

نمی دانم

6.  اگر نتایج ECoG در گوش مقابل (گوشی که علایم مرتبط با منیر را ندارد) غیر طبیعی و به نفع منیر بود آن گاه این امر نشان دهنده بیماری منیر دو طرفه است.

بله

خیر

نمی دانم

7- قبل از هر گونه مداخله درمانی تهاجمی (غالبا درمان های دارویی از بین برنده گوش داخلی) در بیماران منیری، حتما باید نتایج ECoG غیر طبیعی باشد.

بله

خیر

نمی دانم

8- از آنجائیکه در برخی افراد نرمال نیز نتایج ECoG غیر طبیعی است، ارزش تشخیصی این آزمون اصولا مشخص نیست.

بله

خیر

نمی دانم

9- با توجه به نوسانی بودن علایم در بیماری منیر، نتایج ECoG نیز نوسانی است و در هر بار ارزیابی با توجه به شدت علایم بیماری، نتایج ECoG نیز تغییر می کند.

بله

خیر

نمی دانم

10- موقعیکه نتایج ECoG در بیمار منیری از حالت غیر طبیعی به حالت طبیعی برگشت این امر به این مفهوم است که علایم بیماری نیز بهبود پیدا کرده است.

بله

خیر

نمی دانم

11- اگر نتایج آزمون ECoG با تشخیص اولیه من از بیماری منیر -بر اساس علایم و شکایات بیمار-، تناقض داشت من به آن بهایی نمی دهم.

بله

خیر

نمی دانم

12- در حال حاضر به خاطر ماهیت تغییر پذیری نتایج آزمون ECoG در آزمون – آزمون مجدد (TEST-RETEST) و اینکه با علایم وشکایات مریض هماهنگی مطلوبی ندارد، من کلا دیگر این آزمون را انجام نمی دهم.

بله

خیر

نمی دانم

13- اینکه امواج ECoG خصوصا جزء SP با افزایش کم شنوایی زود حذف می شوند، یکی از دلایل مهمی است که سبب عدم استفاده روتین من از ECoG می شود.

بله

خیر

نمی دانم

14- در حین ثبت، امواج ECoG تغییر پذیری زیادی در مقایسه با امواج ABR دارد و این امر سبب عدم اطمینان کافی به نتایج این آزمون می شود.

بله

خیر

نمی دانم

15- علت عدم استفاده روتین من از ECoG ندیدن آموزش کافی در این حوزه در دوره تحصیلی می باشد.

بله

خیر

نمی دانم

پژوهش حاضر یک مطالعه زمینه‌ای (پیمایشی) است که به منظور بررسی مقایسه‌ای نظرات شنوایی‌شناسان عضو انجمن شنوایی‌شناسی ایران در رابطه با میزان استفاده بالینی از ECOG در تشخیص و درمان بیماری منیر و ارزیابی چالش‌های این حوزه صورت می‌گیرد

ندارد

کمک به درک بهتر  مشکلات شنوایی شناسان در حوزه انجام آزمون ECoG و اقدام به راه حل های عملی و مفید درادامه این پروژه تحقیقاتی

ندارد

ندارد

از محل معاونت پژوهشی پرداخت خواهد شد

ندارد

تمامی اطلاعات دریافتی کاملا محرمانه نزد مجری طرح حفظ خواهند شد

تلفن مجری طرح در پرسشنامه موجود بوده و ایشان پاسخگوی هر گونه سوال خواهد بود

فرد کاملا حق شرکت یا عدم شرکت در طرح را دارد

با توجه به اینکه پرسشنامه به شکل تلفنی برای افراد ارسال خواهد شد انتظار می رود در صورت عدم رضایت شخص وی در این طرح شرکت نکند