بررسی تاثیر دو روش آموزشی ( کتابچه ، ویدئوی آموزشی) ضایعات پیش بدخیم وبدخیم شایع دهانی و عوامل مرتبط با آن بر دانش دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان

حفره دهان در خوردن، جویدن، بلع ،صحبت کردن و زیبایی نقش دارد، بنابراین بیماریهای دهان بر کیفیت زندگی  تاثیر بسزایی دارد.. برنامه های سلامت دهان نسبت به گذشته پیشرفت چشمگیری  داشته است،لیکن همچنان بیماریهای دهان در تمام جوامع، حتی کشورهای توسعه یافته شیوع بالایی دارند^1.

مطالعه جهانی بیماریهای دهان در سال 2012(Murray و همکاران)نشان داد، میزان شیوع بیماری پریودنتال، سرطان دهان و پوسیدگی از سال 1990 تا2010 افزایش یافته و به میانگین 6/45% رسیده است. شیوع این بیماریها مشابه بیماریهای شایعی همچون دیابت با شیوع 69 %میباشد. ریسک فاکتورهای مشترکی مانند مصرف بیش ازحد کربوهیدراتها  و تنباکو، میتواند دلیل شیوع مشابه دیابت و بیماریهای دهان باشد.  کوتاهی مسئولین در سیاست های ملی سلامت درمورد بیماریهای دهان موجب گردیده، بیماریهای دهان همچنان بعنوان یک بار سلامتی عمومی در جهان باقی بماند.²

 شیوع ضایعات دهانی در کشورهای کویت 1/58%، اسلوانی6/61%، اسپانیا 8/58% و ایتالیا 2/81 % گزارش شده است،که نشان دهنده شیوع بسیار بالای این بیماریها در سرتاسر جهان میباشد.

 ^3-5 

مطالعه مظفری و همکاران( 2012)بر روی افراد سالمند در مشهد نشان داد، 98 %افراد حداقل یک ضایعه دهانی داشتند. ⁶   

علیرغم ارتقا برنامه های سلامت و خدمات دندانپزشکی و افزایش تعداد دانشکده ها، کلینیک های دندانپزشکی و دندانپزشکان،  دانش اندک در زمینه بیماریهای دهان موجب شیوع بالای بیماریهای دهان  شده است.

بیماران غالبا در زمینه بیماریهای دهان دانش کافی ندارند و بخوبی این بیماریها را نمی شناسند..⁷

مطالعه  دلاوریان برروی تعداد زیادی از مراجعه کنندگان به بخش بیماریهای دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد نشان داد، اکثر آنها از وجود ضایعات دهانی در بافت نرم دهان خود که نیاز به پیگیری داشت، مطلع نبودند.⁸.

  تنها بیماران نیستند که در زمینه بیماریهای دهان دانش خوبی ندارند، کارکنان نظام سلامت و پزشکان نیز دانش کافی در این زمینه ندارند ^9،10 میزان آگاهی عملکرد اینترن های پزشکی در زمینه بیماریهای رایج دهان، در مطالعه چمنی بسیار پایین بودو آنها از 6 امتیاز پرسشنامه تنها 65/3 امتیاز کسب کردند.¹¹.  بنابراین آموزش صحیح درمورد بیماریهای دهان، نیازی جدی است.

سرطان یکی از معضلات سلامتی بزرگ در دنیا به شما ر می رود  و ششمین سرطان شایع می باشد.اغلب موارد سرطان دهان در کشورهای در حال  توسعه رخ می دهد.¹² میزان وقوع سرطان دهان در هند 20 نفر در هر 100 هزار نفر می باشد که که بسیار بالاتر از میزان گزارش شده در کشورهای توسعه یافته می باشد .(¹³) اتیولوژی سرطان دهان  شامل مواردی همچ ون مصرف محصولات دخانی حاوی تنباکو ،بهداشت دهانی ضعیف و نواقص تغذیه ای می باشد .همچنین ویروس  HPV تایپ 16/18  هم می تواند در ایجاد سرطان دهان دخیل باشد . (^14،15)

اکثر موارد سرطان دهان در مراحل پیشرفته شناسایی میشوند زمانی که  معمولا غیر قابل درمان بوده و میزان بقا کاهش می یابد. مراجعه بیمار در مراحل اولیه و تشخیص به موقع بیماری تاثیر عمده ای در میزان بقای بیمار و روند درمان دارد و در بسیاری از موارد اگر بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده شود کاملا قابل درمان بوده و عوارض ناشی از درمان نیز به طور بارز کاهش می یابد همچنین از لحاظ اقتصادی نیز بسیار مقرون به صرفه می باشد (^16،17،18)

یکی از روشهای موثر در پیشگیری از وقوع سرطان دهان، غربالگری و آموزش بهداشت است. [¹⁹] در جنوب هند، پس از اجرای غربالگری شفاهی و بصری  توسط کارکنان مراقبت های اولیه، کاهش قابل توجهی در مرگ و میر مشاهده شد. [²⁰]

آموزش بهداشت نیز در ارتقاء دانش و رفتارهای مربوط به سلامت نقش مهمی داشته است. [²¹]

افراد ساکن در نواحی که  پوسترهای تبلیغاتی در زمینه سرطان دهان در آنجا نصب شده بود نسبت به سایرین شانس بیشتری برای آگاهی در مورد سرطان دهان داشتند.[ ^22،23]

در مطالعه Kamaljeet Singh (2017)که در زمینه بررسی نقش آموزشهای بهداشتی  در مورد سرطان دهان و معاینات دهانی فردی انجام شد مشخص گردید که میزان دانش افراد در مورد سرطان دهان به طور معنی داری پس از آموزش افزایش می یابد  و 7 نفر از مجموع 70 شرکت کننده مطالعه، توانسته بودند در معاینات فردی ضایعات دهانی را کشف نموده ،یک نفر متوجه شده بود مبتلا به فیبرز زیر مخاطی می باشد و تعدادی از  افراد مصرف سیگار و الکل  را متوقف کرده بودند^.(24)

با این حال، آگاهی در مورد پیشگیری از سرطان دهان، خصوصا در مورد نقش معاینه دهانی فردی ، هنوز در کشورهای در حال توسعه که  میزان بروز سرطان دهان بسیار زیاد است کافی نیست و چندین نوع از شیوه های آموزش بهداشت باید در گروه های مختلف جمعیت مورد آزمایش قرار گیرد تا بهترین رویکرد در هر ناحیه  بدست آید . با توجه به وقوع بالای  سرطان دهان  و مصرف بالای محصولات حاوی تنباکو ،ناس ،پان و ... در سیستان و بلوچستان و کمبود دانش در این زمینه ،  این مطالعه با هدف بررسی تأثیر یک بسته مداخله آموزش بهداشت در زمبنه آگاهی از پیشگیری از سرطان دهان با استفاده از کتابچه راهنما )که بیماریهای شایع دهان را بصورت مختصر و ساده توضیح داده است(و ویدئوی آموزشی بر میزان افزایش دانش دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان طراحی شد.

1-سطح دانش  دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان در مورد ضایعات پیش بدخیم و بد خیم دهانی و عوامل مرتبط با آن در گروه مداخله با کتابچه اموزشی قبل از مداخله چقدر است؟

2-سطح دانش  دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان در مورد ضایعات پیش بدخیم و بد خیم دهانی و عوامل مرتبط با آن در گروه مداخله با کتابچه اموزشی  بعد از مداخله چقدر است؟

3-سطح دانش  دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان در مورد ضایعات پیش بدخیم و بد خیم دهانی و عوامل مرتبط با آن در گروه مداخله با ویدئو اموزشی قبل از مداخله چقدر است؟

4-سطح دانش  دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان در مورد ضایعات پیش بدخیم و بد خیم دهانی و عوامل مرتبط با آن در گروه مداخله با ویدئو اموزشی  بعد از مداخله چقدر است؟

5-سطح دانش  دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان در مورد ضایعات پیش بدخیم و بد خیم دهانی و عوامل مرتبط با آن در گروه مداخله با کتابچه و گروه  ویدئو اموزشی  بعد از مداخله  متفاوت است

 بررسی   تاثیر دو روش آموزشی ( کنابچه  ، یدئوی آموزشی) ضایعات پیش بدخیم وبدخیم شایع دهانی و عوامل مرتبط با آن  در دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان

1-تعیین سطح دانش  دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان در مورد ضایعات پیش بدخیم و بد خیم دهانی و عوامل مرتبط با آن در گروه مداخله با کتابچه اموزشی قبل از مداخله

2- تعیین سطح دانش  دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان در مورد ضایعات پیش بدخیم و بد خیم دهانی و عوامل مرتبط با آن در گروه مداخله با کتابچه اموزشی  بعد از مداخله

3- تعیین سطح دانش  دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان در مورد ضایعات پیش بدخیم و بد خیم دهانی و عوامل مرتبط با آن در گروه مداخله با ویدئو اموزشی قبل از مداخله

4- تعیین سطح دانش  دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان در مورد ضایعات پیش بدخیم و بد خیم دهانی و عوامل مرتبط با آن در گروه مداخله با ویدئو اموزشی  بعد از مداخله

5-مقایسه سطح دانش  دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان در مورد ضایعات پیش بدخیم و بد خیم دهانی و عوامل مرتبط با آن در گروه مداخله با کتابچه و گروه  ویدئو اموزشی  بعد از مداخله  

علوم پزشکی زاهدان

سرطان دهان   یکی از شایع ترین سرطان های بدن که دهان را درگیر نمونه و ششمین سرطان شایع بدن می باشد  24

مداخله ای

معیار ورود :

دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان

معیار خروج از مطالعه:

1-هر یک از افراد شرکت کننده که در حین کار تحقیقاتی قادر به ادامه همکاری

نباشند افرادی که نمره دانش< 12 )برمبنای پیش آزمون( باشد.

 2-افرادی که دچار مشکلات بینایی و برقراری ارتباط باشند.

طبق نتایج مطالعه قبلی انجام گرفته ، با توجه به انحراف معیار نمره اگاهی قبل و بعد از مداخله حداقل حجم نمونه لازم  60 نفر در هرگروه روش اموزش  براورد شد(25). به دلیل طولی بودن مطالعه و احتمال ریزش حدود 15 درصد به حجم نمونه در هر گروه اضافه شده و حدود 70 نفر در هر گروه بررسی خواهند شد.

                                                        /{n={z_{1-a1/2+z1-B}²*} { S² 1*S²2  

                                                                 d

60=7.8*7.4  /1

    α=0.05

β=0.2

d=1                  

S₁=2.2

S₁=1.6

روش نمونه گیری غیراحتمالی و مبتنی بر هدف است. روش تخصیص تصادفی نیز به این صورت است که بعد از انتخاب نمونه مناسب با در نظر گرفتن معیارهای ورود بر اساس تاریخ تولد دانشجو به یکی از گروهها اختصاص داده می شود. یعنی اگر دانشجو در یک تاریخ زوج به دنیا امده باشد در گروه کتابچه و در غیر این صورت در گروه ویدئو اموزشی قرار میگیرد

  پرسشنامه و کتابچه آموزشی و ویدِیوی اموزشی و فرم اطلاعاتی

در این مطالعه مداخله ای در  مرحله اول، 80 نفر دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان براساس معیارهای ورود  انتخاب می شوند و به آنها پرسشنامه پیش آزمون²⁶ ، داده می شود. شرکت کنندگان زمان کافی برای پاسخگویی به سوالات پرسشنامه پیش آزمون دارند. تعداد پاسخهای صحیح شرکت کنندگان در این آزمون، بعنوان نمره پیش آزمون ثبت می شود.کسانی که نمره پیش آزمون آنها متوسط یا ضعیف باشد، وارد فاز مداخله می شوند.از میان 80 نفر پاسخ دهنده ،75 نفر آنها که واجد شرایط شرکت باشند )براساس معیار ورود و خروج  وارد مرحله دوم مطالعه یا فاز مداخله می شوند. در این مرحله شرکت کنندگان ) 75نفر( بصورت تصادفی براساس جدول اعداد تصادفی به گروه مداخله و کنترل تقسیم می شوند و سعی خواهد شد، افراد دو گروه از لحاظ شرایط دموگرافیک تاحد ممکن یکسان باشند. در این مرحله، گروه مداخله کتابچه آموزشی یا ویدئوی آموزشی  در زمینه ضایعات بدخیم ،پیش بدخیم و عوامل مرتبط با آن را دریافت می کنند. به شرکت کنندگان سه گروه ( دریافت کنندگان کتابچه آموزشی، ویدئوی آموزشی و گروه کنترل )  سه هفته فرصت داده می شود و در این مدت از گروه مداخله خواسته می شود، کتابچه آموزشی را مطالعه کنند. پس از سه هفته ، مرحله سوم مطالعه انجام می شود..

در این مرحله به  گروههای  مداخله و کنترل پرسشنامه پس آزمون داده می شود. شرکت کنندگان زمان کافی برای مطالعه سوالات پس آزمون خواهند داشت..لازم به ذکر است برای سوالات درست در هر دو آزمون نمره 1 غلط 0 و نمی دانم نیم در نظر گرفته شده است. جواب سوال باز در پرسشنامه پس آزمون بصورت بلی یا خیر ثبت می شود. سپس پرسشنامه هر دو گروه جمع آوری می شود و تعداد پاسخهای صحیح آنها تحت عنوان نمره پس آزمون ثبت می شود. سوال آخر پرسشنامه پس آزمون که یک سوال باز است  بصورت مجزا بررسی می  گردد.. نتایج حاصل از نمره پس آزمون و پیش آزمون و سوال باز پرسشنامه پس آزمون و اطلاعات دموگرافیک افراد شرکت کننده توسط نرمافزار SPSS version21و آزمونهای آماری مناسب آنالیز می شوند.

در توصیف داده ها از نمودارها و جداول مناسب استفاده خو.اهد شد. آنالیز داده ها با استفاده از نرم افزار statistica package for social science (SPSS) version 21  9انجام می شود. برای تعیین سطح اثر مشخص P˂0.05 در نظر گرفته می شود.. آزمون شاپیرو ویلکس برای بررسی نرمال بودن توزیع داده ها استفاده می شود. از آزمون های تی زوجی یا ویل کاکسون برای بررسی اثر مداخله )نمره پس آزمون و تغییرات نمره( استفاده می شود. برای مقایسه اگاهی در گروهها از ازمون تی مستقل یا من ویتنی استفاده می شود. در صورت وجود مخدوش کننده با توجه به متغیرهای زمینه ای، ، برای کنترل انها از روشهای رگرسیونی استفاده خواهد شد

جدول:   مقایسه نمرات پیش ازمون و پس آزمون (ضایعات  بدخیم فپیش بدخیم و عوامل مرتبط ) در افراد مورد مطالعه

تمام افراد گروه  کنترل و مداخله در جریان مطالعه قرارخواهند گرفت  و از افرادجهت شرکت در پروژه رضایتنامه کتبی گرفته می شود.

در این مطالعه کدهای اخلاقی بر اساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  به شرح ذیل مورد استفاده قرار می گیرد.

کد شماره 7، 13، 15، 16، 17، 25 27 و 31 براساس کدهای اخلاقی ذکر شده فرم رضایت آگاهانه تهیه شده و ضمیمه گردید (ضمیمه شماره 2).

 1-عدم همکاری افراد: جلب همکاری افراد

سرطان دهان،ضایعات پیش یدخیم، آموزش

oral cancer,premalignant lesions.education

1. Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bull World Health Organ 2005;83(9):661-9.

2 . Jin LJ, Lamster IB, Greenspan JS, Pitts NB, Scully C, Warnakulasuriya S. Global burden of oral diseases: emerging concepts, management and interplay with systemic health. Oral dis

2016;22(7):609-19.

3 . Ali M, Joseph B, Sundaram D. Prevalence of oral mucosal lesions in patients of the Kuwait University Dental Center.  Saudi dent J  2013;25(3):111-8.

4 . Cadugo M, Chua M, Feliciano M, Jimenez Jr F, Uy H. A preliminary clinical study on the oral lesions among the Dumagats.  J  Philippine Dent Assoc 1997;50(2):36-42.

5 . Campisi G. Oral mucosal lesions and risk habits among men in an Italian study population. J Oral Path & Med 2002;31(8):504.

6 . Mozafari PM, Dalirsani Z, Delavarian Z, Amirchaghmaghi M, Shakeri MT, Esfandyari A, et al. Prevalence of oral mucosal lesions in institutionalized elderly people in Mashhad, Northeast Iran. Gerodontology 2012;29(2):e930-4

7 . Kamboozia AH. Oral health education-A necessity for IR of Iran 1990.J health dent 1991;4 (3):35-9

8 . دلاوریان ز,زواری ث. شیوع ضایعات دهانی و میزان آگاهی بیماران از وجود آنها در مراجعین به بخش بیماری های

  دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد طی پاییز 1379 .

مجله دندانپزشکی شهید بهشتی 1383،دوره 22 شماره 3ص435_6

9 . Ajami B, Shab ZM, Asad EA. Evaluation of oral health knowledge, attitude and behaviour of employees in Mashhad health centers No 1, 2 and 3 in 2006. 2008.J Mashhad Dent School 2017;32 (1):37_40

10 . Sarabadani J, Javadzaswh A, Pakfetrat AS, Delavarian Z, Maramayi M, Seyyedi SA. Oral medicine course offer in general medical students training curriculums. H MED 2011;4 (3):17_20

11 . Chamani G, Zarei M, Nemati H. Study of the level of awareness & diagnostic skills of medical interns regarding common oral diseases and their manifestations at the medical colleges of Kerman and Zahedan. J shahid sadoughi univ med sci & health services. 2003;11(2):59-1

12. International Agency for Cancer Research. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence World-wide in 2012. [Last accessed on 2015 Sep 26]. Available from: http://www.globocan.iarc.fr/Default.aspx .

13. Prasad LK. Burden of oral cancer: An Indian scenario. [Last accessed on 2015 Oct 11];J Orofac Sci. 2014 6:77. Available from: http://www.jofs.in/textasp?2014/6/2/77/143043 .

14. Sankaranarayanan R, Masuyer E, Swaminathan R, Ferlay J, Whelan S. Head and neck cancer: A global perspective on epidemiology and prognosis. Anticancer Res. 1998;18:4779–86. [PubMed]

15. Sankaranarayanan R. Oral cancer in India: An epidemiologic and clinical review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;69:325–30. [PubMed]

16. Boyle P, Macfarlane GJ, Scully C. Oral cancer: Necessity for prevention strategies. Lancet. 1993;342:1129. [PubMed]

17. Why Screening Works. [Last accessed on 2015 Jun 11]. Available from: http://www.oralcancerfoundation.org/dental/why_screening_works.php .

18. McLeod NM, Saeed NR, Ali EA. Oral cancer: Delays in referral and diagnosis persist. Br Dent J. 2005;198:681–4. [PubMed]

19. Jullien JA, Zakrzewska JM, Downer MC, Speight PM. Attendance and compliance at an oral cancer screening programme in a general medical practice. Eur J Cancer B Oral Oncol. 1995;31B:202–6. [PubMed]

20-. Sankaranarayanan R, Ramadas K, Thomas G, Muwonge R, Thara S, Mathew B, et al. Effect of screening on oral cancer mortality in Kerala, India: A cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:1927–33. [PubMed]

21-. Barbadoro P, Lucrezi D, Prospero E, Annino I. Improvement of knowledge, attitude, and behavior about oral health in a population of alcohol addicted persons. Alcohol Alcohol. 2008;43:347–50. [PubMed]

22-. Humphris GM, Field EA. An oral cancer information leaflet for smokers in primary care: Results from two randomised controlled trials. Community Dent Oral Epidemiol. 2004;32:143–9. [PubMed]

23-. Etter JF, Laszlo E. Evaluation of a poster campaign against passive smoking for World No-Tobacco Day. Patient Educ Couns. 2005;57:190–8. [PubMed]

24- Singh K,  Sharma D,  Kaur M,  Gauba K. Effect of health education on awareness about oral cancer and oral self-examination. J Educ Health Promot. 2017; 6: 27-31

25- Sarumathi T, Saravanakumar B, Datta M, Nagarathnam T. Awareness and knowledge of common oral diseases among primary care physicians. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2013;7(4):768-71

26- Agrawal M, Pandey S, Jain S, Maitin S. Oral cancer awareness of the general public in Gorakhpur city, India. Asian Pac J Cancer Prev. 2012;13(10):5195–5199. https://doi.org/10.7314/APJCP.2012.13.10.5195. [PubMed]

در این مطالعه سطح دانش دانشجویان غیر علوم پزشکی زاهدان در زمینه ضایعات پیش بدخیم وبدخیم شایع دهانی و عوامل مرتبط با آ ن بررسی می شود

ندارد

انجام این کارمی تواند درزمینه افزایش  آگاهی  در مورد  ضایعات پیش بدخیم وبدخیم شایع دهانی و عوامل مرتبط با آن موثر باشد

ندارد

ندارد

-افراد شرکت کننده در این طرح هزینه ای متقبل نخواهند شد

ندارد

نتایج آزمایشها و بررسی ها و روشهای به کار رفته به اطلاع افراد شرکت کننده خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

مجری موظف است پاسخگوی کلیه پرسش ها باشد. 

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

ضمیمه شماره 1: فرم ثبت اطلاعات(24)

 تاریخ: ........................

کد بیمار: ....................

سن: ...................

جنس

مقطع تحصیلات

رشته تحصیلی

شغل و تحصیلات والدین

مصرف سیگار  بلی  خیر

مصرف الکل   بلی  خیر

مصرف ناس               بلی  خیر

مصرف گوتکا  ........          پان.......     سوپاری .............

آیا در مورد سرطان دهان چیزی شنیده اید         بله      خیر     نمی دانم

آیا سرطان دهان قابل پیشگیری است                بله      خیر     نمی دانم

آیا سرطان دهان قابل درمان است                   بله      خیر     نمی دانم

آیا سرطان دهان مسری است                         بله      خیر     نمی دانم

آیا احتمال سرطان دهان  با سن افزایش می یابد    بله      خیر     نمی دانم

کدامیک از موارد زیر می تواند از علایم و نشانه های سرطان دهان باشد

رشد غیر طبیعی بافتهای دهان                        بله      خیر     نمی دانم

وجود لکه های سفید یا قرمز در دهان               بله      خیر     نمی دانم

زخم غیر قابل ترمیم در دهان ،روی صورت یا در گردن     بله      خیر     نمی دانم

درد مداوم در فک                                      بله      خیر     نمی دانم

افتادن یا لقی ناگهانی دندان سالم                       بله      خیر     نمی دانم

کدامیک از موارد زیر می تواند عامل ایجاد کننده سرطان دهان باشد

سیگار کشیدن                                  بله      خیر     نمی دانم

قلیان تنباکو                                      بله      خیر     نمی دانم

مصرف الکل                                    بله      خیر     نمی دانم

مصرف ناس                                     بله      خیر     نمی دانم

مصرف گوتکا ،پان یا سوپاری                 بله      خیر     نمی دانم

سابقه  خانوادگی سرطان دهان                  بله      خیر     نمی دانم

تحرک پایین                                       بله      خیر     نمی دانم