بررسی همراهی شاخص DMFT با کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در نوجوانان مبتلا به بیماری سلیاک

بیماری سلیاک یک اختلال خود ایمنی است که اثر مخرب بر اپیتلیوم و لامینا پروپریا روده کوچک در افرادی که به طور ژنتیکی حساس هستند، دارد.این افراد نمی توانند گلوتن را تحمل کنند. حساسیت گلوتن باعث آتروفی بافت روده می شود که با رژیم غذایی قابل درمان است.⁽¹⁾ شایع ترین علائم این بیماری شامل : درد و ناراحتی در لوله گوارشی، یبوست یا اسهال مزمن، نارسایی در رشد و تکامل (کودکان) آنمی و کوفتگی می باشد.⁽²⁾  این بیماری یکی از شایع ترین بیماری های مزمن روده ای معده ای در جهان است. این بیماری در ایران نیز شیوع بالایی داشته و  بایستی به عنوان یک مشکل سلامت عمومی در نظرگرفته شود.⁽³⁾

علاوه بر اثرات سیستمیک این بیماری ، سلیاک ممکن است بر روی  سیستم دندانی در حال رشد و مخاط دهان نیز  اثر گذار باشد.⁽⁴⁾ تظاهرات دهانی و دندانی بیماری سلیاک عبارت اند از: نقایص مینایی، تأخیر در رویش، زخم های آفتی راجعه، لیکن پلان دهانی، گلوسیت آتروفیک و التهاب لب . در این میان  شایع ترین تظاهر دهانی این بیماری  نقایص مینایی و زخم های آفتی هستند .⁽⁵⁾

فراوانی پوسیدگی های دندانی در کودکان مبتلا به بیماری سلیاک متغیر است.⁽⁶⁾  برخی مطالعات گزارش داده اند که شیوع پوسیدگی در بیماران مبتلا به سلیاک در مقایسه با کودکان سالم کمتر است ، توضیح احتمالی برای این نتایج ، یک رژیم غذایی به دقت کنترل شده است . این بیماران یک رژیم غذایی عاری از گلوتن را حفظ می کنند.گلوتن حاوی پروتئینی است که می تواند برای دندان پوسیدگی ایجاد کند . این ماده در بلغور جو و آرد و نان جو یافت می شود .⁽⁶⁾ یک پروسه ایمونولوژیک وابسته به گلوتن ممکن است بین سال های 6 و 7 زندگی اتفاق بیفتد که در اندام تولیدکننده مینا (Naive) اثر بگذارد. فرضیه دیگر تحریک لنفوسیت های نوساز توسط گلوتن در حفره دهان می باشد.⁽⁷⁾ گلوتن با ایجاد نقص در عملکرد غدد بزاقی باعث تغییرات روی ترکیب بزاق می شود. این تغییرات شامل غلظت پروتئین توتال، آلبومین، ایمنوگلوبولین A و M ، آمیلاز و میلوپروکسیداز می باشد.بیماران مبتلا به سلیاک با وجود بزاق کافی از خشکی دهان شکایت دارند.خشکی دهان در افزایش میزان پوسیدگی نقش دارد.⁽⁵⁾

با این حال Costacurta و همکاران (سال 2010)⁽⁸⁾ و Avşar و Kalaycı  (سال 2008) ⁽⁹⁾  ، میزان بالایی از شیوع پوسیدگی را در بیماران مبتلا به سلیاک را گزارش کرده اند.از جمله مشاهدات در این بیماران می توان به هایپوپلازی مینا ، تغییر در ترکیب بزاق و کم شدن میزان بزاق اشاره کرد که کم شدن میزان بزاق می تواند یک ریسک فاکتور برای پوسیدگی های دندانی باشد.

در مطالعه Cantekin   و همکاران (سال 2015) ⁽²⁾که بر روی 25 بیمار مبتلا به سلیاک در گروه های سنی 4-16 ساله انجام شد. در مقایسه با گروه کنترل که از نظر جنس و سن مطابقت داشتند توسط یک معاینه کننده انجام شد. میزان dmft  در گروه بیماران سلیاک 3.25 ±3.25 و در گروه کنترل 4.56±2.87 بود که تفاوت چشمگیری نداشت .(P>0.05 ) اما میزان DMFT  برای بیماران سلیاک 3.75±2.62  بود و برای گروه کنترل 1.83±1.7  که تفاوت چشمگیری را نشان داد .(P<0.01) .درمطالعه Avşar و Kalaycı ⁽⁹⁾  افراد عاری از پوسیدگی در گروه کنترل (38%) بالاتر از گروه بیماران مبتلا به سلیاک (17%) بود . در این مطالعه نیز میزان DMFT  در گروه مبتلایان به سلیاک بالا بود. در مطالعه Acar و همکاران (سال 2012) ⁽¹⁰⁾ در میزان DMFT/dmft  هر دو گروه تفاوت چشم گیری دیده نشد.

تا کنون مطالعه ای در ایران جهت بررسی کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در نوجوانان مبتلا به سلیاک صورت نگرفته است. تنها مطالعه ی موجود، مطالعه ی محرری و همکاران است که با بررسی 50 کودک مبتلا به این بیماری و 50 کودک سالم مشاهده کرد که کیفیت زندگی وابسته به اختلالات افسردگی این افراد تفاوت معناداری ندارد.⁽¹¹⁾ در مطالعه  ChiaraBiagetti و همکاران که بصورت مقطعی در مورد کیفیت زندگی در کودکان مبتلا به سلیاک در ایتالیا بر روی 76 کودک مبتلا به سلیاک و 143 کودک سالم (گروه کنترل ) بصورت پرسش نامه ای انجام شد که به تفاوت معناداری میان دو گروه نرسیدند.اگر چه برخی کودکان مبتلا به سلیاک کیفیت زندگی بهتری را نسبت به گروه کنترل نشان دادند اما کودکان مبتلا به سلیاکی نیز بودند که به خاطر مشکلات تغذیه ای کیفیت زندگی پایین تری را نشان می دادند.⁽¹²⁾

با توجه به محدود بودن مطالعات در این زمینه لذا هدف ما از انجام این مطالعه بررسی فراوانی نقایص مینایی ، شاخص DMFT  و ارتباط آن با کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در نوجوانان10-15 ساله مبتلا به بیماری سلیاک است.

1.میانگین شاخصDMFT در نوجوانان گروه مورد (سلیاک) و گروه کنترل (سالم) چگونه است؟

2.میانگین نمره کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در نوجوانان گروه مورد و گروه کنترل چقدر است؟

3.میانگین شاخص DMFT در نوجوانان گروه مورد و کنترل متفاوت است.

4.میانگین نمره کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در نوجوانان گروه مورد و کنترل متفاوت است.

5.بین میانگین نمره کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان با میانگین شاخص DMFT نوجوانان در گروه مورد ارتباط وجود دارد.

6.بین میانگین نمره کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان با  میانگین شاخص DMFT  نوجوانان در گروه کنترل ارتباط وجود دارد.

بررسی همراهی شاخص DMFT   با کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در نوجوانان مبتلا به بیماری سلیاک

1.تعیین  میانگین شاخصDMFT  در نوجوانان گروه مورد و کنترل

2.تعیین میانگین نمره کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در نوجوانان گروه مورد و کنترل

3.مقایسه میانگین شاخصDMFT در نوجوانان گروه مورد و کنترل

4.مقایسه میانگین نمره کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در نوجوانان گروه مورد و کنترل

5.تعیین ارتباط بین میانگین نمره کیفیت زندگی در نوجوانان با  میانگین شاخصDMFT  در نوجوانان گروه مورد

6.تعیین ارتباط بین میانگین نمره کیفیت زندگی در نوجوانان با میانگین شاخصDMFT  در نوجوانان گروه کنترل

دانشگاه های علوم پزشکی

سلیاک  

بیماری سلیاک یک اختلال خود ایمنی است که اثر مخرب بر اپیتلیوم و لامینا پروپریا روده کوچک در افرادی که به طور ژنتیکی حساس هستند، دارد.⁽¹⁾

کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان

کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به معنای برداشت رضایتمندی فرد از خصوصیات جسمی و روحی است که بر اساس آن فرد قادر به انجام فعالیت های روزانه خود می باشد . این تعریف شامل سلامت جسمی ، روحی و روانی و اجتماعی و توانایی انجام اعمال روزانه و رضایتمندی از نحوه ی انجام آنهاست.⁽¹³⁾

Case-control

جامعه مورد مطالعه:

گروه مورد : نوجوانان 10-15 ساله مبتلا به سلیاک شهر زاهدان ، این بیماران با همکاری انجمن سلیاک شهر زاهدان جهت انجام معاینات دندانپزشکی به این کلینیک ارجاع خواهند شد.

گروه شاهد : نوجوانان 10-15 ساله که از نظر سن و جنس و وضعیت اجتماعی - اقتصادی با گروه مورد مطابقت داشته باشند.

موارد خروج از مطالعه:

گروه مورد: در صورت وجود هر گونه بیماری سیستمیک دیگر در فرد و نیز در صورت عدم همکاری وی و همچنین عدم رضایت آگاهانه فرد از مطالعه خارج می شود.

گروه شاهد:در صورت وجود هر گونه بیماری سیستمیک و نیز در صورت عدم همکاری فرد و عدم رضایت آگاهانه فرد از مطالعه خارج می شود.

در هر دو گروه در صورتی که دندان در اثر ضربه از دست رفته باشد ، شخص از مطالعه خارج می شود.

جهت تعیین حجم نمونه از نرم افزار Power & sample size و فرمول محاسبه

 n = (Z_1-α/2 + Z_1-β)² ×(s₁² +s₂²) / (μ₁ – μ₂)²

(برای مطالعات آزمون دو میانگین مربوط به یک صفت) استفاده شد

با استفاده از مطالعه ( مطالعهet al⁽²⁾,2015  Cantekin)  میزان انحراف معیار DMFT در گروه سلیاک 6/2s₁₌ و گروه کنترل 7/1s₂₌ همچنین میانگین DMFT در گروه سلیاک 5/3μ₁= و گروه کنترل 7/1μ₂= می باشد.  همچنین با در نظر گرفتن 05/0 α=، توان 80 درصد و خطای 10 درصد تعداد 28 نمونه برای هر گروه برآورد گردید که جهت حصول اطمینان بیشتر در هر گروه از 102 بیمار استفاده خواهد شد.

نمونه گیری این مطالعه به صورت نمونه گیری آسان و در دسترس (Convenience sampling) خواهد بود.

اطلاعات بدست آمده از معاینات بالینی (ضمیمه شماره 1) و پرسشنامه (ضمیمه شماره 2 ) در فرم اطلاعاتی

در این مطالعه پس از هماهنگی لازم با معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و ارجاع به مرکز انجمن سلیاک شهرستان زاهدان ، بیمارانی که از طریق آزمایشات مبتلا به بیماری سلیاک شناخته شده و دارای پرونده فعال می باشند ، شناسایی می گردند .از بین این بیماران افرادی که در رده سنی 10-15 سال (نوجوانی) قرار دارند و از نظر دیگر بیماری های سیستمیک سالم هستند خواسته می شود همراه با یکی از دوستان خود به دانشکده دندانپزشکی مراجعه کنند تا بدین ترتیب تلاش می شود تا گروه کنترل از نظر سن ، جنس و وضعیت اقتصادی – اجتماعی با گروه مورد هماهنگ باشد .  ابتدا فرم رضایت آگاهانه شرکت در طرح تحقیقاتی (ضمیمه شماره 4 ) را قبل از ورود به مطالعه امضا می کنند . سپس معاینات داخل دهانی توسط یک دانجشوی سال آخر دندانپزشکی تحت نظر یک متخصص دندانپزشکی کودکان ،در وضعیت عمودی با استفاده از آینه ،سوند یکبار مصرف دندانپزشکی و پدهای گاز استریل زیر نور مناسب یونیت انجام می گردد.به منظور بررسی کلی وضعیت دندانی افراد تحت مطالعه از شاخص DMFT استفاده می شوئ که همچنان به عنوان یکی از بهترین شاخص های ارائه شده از سوی سازمان بهداشت جهانی جهت ارزیابی پوسیدگی های دندانی مطرح می باشد.در این شاخص حرف D ( مخفف Deacayed) بیانگر دندان هایی با پوسیدگی درمان نشده ، حرف M (مخفف Missed) بیانگراز دست رفتن دندان ها در اثر پوسیدگی ، حرف F ( مخفف Filled ) بیانگر دندان های ترمیم شده است . در این شاخص دندان های ترمیم شده ای که عود واضح کلینیکی دارند نیز بعنوان دندان پوسیده در نظر گرفته میشوند و نتایج حاصل از این معاینات در فرم اطلاعاتی مربوطه ( ضمیمیه شماره 1 ) ثبت می شود.جهت تعیین وضعیت کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان و دندان از پرسشنامه ی استاندارد Child Oral Impacts on Daily Performances (ضمیمه شماره 3و2 ) که دو قسمت می باشد ، استفاده می گردد . روایی و پایایی این پرسشنامه مذکور به زبان فارسی مورد تایید قرار گرفته است .⁽¹⁴⁾ تکمیل پرسشنامه در دو مرحله انجام می گیرد . در مرحله اول اطلاعات دموگرافیک از جمله سن ، جنس و مشکلات دهان و دندان  از میان 20 گزینه پرسشنامه  توسط گروه کنترل و کروه مورد پاسخ داده می شود . در مرحله دوم جدول مربوط به شاخص CHILD-OIDP  طی مصاحبه رو در رو توسط دانشجوی دندانپزشکی تکمیل می گردد . به این صورت که ابتدا از فرد مورد مطالعه خواسته می شود ، علمکرد های روزانه ای که طی 3 ماه گذشته در اثر مشکلات دهان و دندان وی دچار اختلال شده اند را از میان 8 عملکرد روزانه ارائه شده در پرسشنامه CHILD-OIDP (شامل غذا خوردن ، صحبت کردن ، تمیز کردن دندان ها ، خوابیدن ،حفظ آرامش روحی ، لبخند زدن بدون خجالت کشیدن ، انجام تکلیف مدرسه و برقراری ارتباط اجتماعی ) مشخص کند . در مرحله بعد از هر فرد مورد مطالعه خواسته می شود که شدت هر مشکل را براساس مقیاس لیکرت (1:اثر کم ، 2:اثر متوسط ، 3:اثر شدید ) و همچنین مدت اختلال در عملکرد روزانه را با اعداد 1 تا 3 مشخص کند. سپس کودک ، عامل ایجاد کننده اختلال در عملکرد را از میان مشکلات دهان و دندان انتخاب کرده و در مرحله اول پرسشنامه مشخص می کند . عدد CHID-OIDP  برای هر عملکرد روزانه با ضرب کردن امتیازهای شدت و مدت ثبت شده ، محاسبه می گردد که این عدد می تواند در دامنه بین صفر تا 9 برای هر عملکرد قرار گیرد . عدد CHILD-OIDP با جمع اعداد عملکردهای روزانه ( دامنه بین صفر تا 72 ) و تقسیم آن بر 72 و ضرب در 100 محاسبه می شود . نمره بالاتر دلالت بر تاثیر بیشتر و یا مشکلات بهداشت دهانی بیشتر و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهانی نامناسب تر می باشد.سپس اطلاعات بدست آمده جهت آنالیز آماری به کار خواهد رفت.

اطلاعات و داده ها پس از جمع آوری وارد نرم افزار SPSS نسخه ی 20 خواهد شد. جهت توصیف داده ها از فراوانی و درصد، میانگین و انحراف معیار و نمودارهای مربوطه استفاده خواهد شد.  برای مقایسه بین دو گروه از آزمون تی تست (توزیع نرمال داده­ها) و یا من ویتنی (عدم توزیع نرمال داده­ها) استفاده خواهد شد. و جهت بررسی ارتباط بین متغیرها از همبستگی پیرسون و یا اسپرمن استفاده خواهد شد.

جدول 1 : میانگین و انحراف معیار کیفیت زندگی در دو گروه مورد و کنترل

براساس کدهای راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در فصل اول (کلیات) شماره های 1-2-3-4-5-6-7-8 ودر فصل دوم (نوزادان و کودکان) شماره های 1-2-4،2-4،3-5-11-12-13-14-16-17-18-19-20-21 از کدهای مصوب کمیته کشوری اخلاق در سال 92 ، عمل خواهد شد.و براساس کدهای راهنمای عمومی اخلاق در پژوهشهای علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  شماره های 1-2-3-4-5-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31از کدهای مصوب کمیته کشوری اخلاق در سال 92 ، عمل خواهد شد.

عدم همکاری افراد با توضیح مفید بودن اطلاعات و نیز محرمانه بودن آن سعی در همکاری آنها می نماییم.

DMFT،  سلیاک ، کیفیت زندگی

DMFT , Celiac , Quality of life

1. Scanlon SA, Murray JA. Update on celiac disease–etiology, differential diagnosis, drug targets, and management advances. Clinical and experimental gastroenterology. 2011;4:297.
2. Cantekin K, Arslan D, Delikan E. Presence and distribution of dental enamel defects, recurrent aphthous lesions and dental caries in children with celiac disease. Pakistan journal of medical sciences. 2015;31(3):606.
3. Rauen MS, Back JCdV, Moreira EAM. Celiac disease's relationship with the oral health. Revista de Nutrição. 2005;18(2):271-6.
4. Kagnoff MF. AGA institute medical position statement on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology. 2006;131(6):1977-80.
5. Lenander-Lumikari M, Ihalin R, Lähteenoja H. Changes in whole saliva in patients with coeliac disease. Archives of oral biology. 2000;45(5):347-54.
6. Macho VMP, Coelho AS, e Silva DMV, de Andrade DJC. Oral Manifestations in Pediatric Patients with Coeliac Disease–A Review Article. The open dentistry journal. 2017;11:539.
7. Ghalayani P, Pakravan F, Hajisadeghi S, Oral manifestations and dental precautions of celiac disease. مجله دانشکده دندانپزشکی اصفهان. 2013 Dec 21:566-75.‎
8. Costacurta M, Maturo P, Bartolino M, Docimo R. Oral manifestations of coeliac disease.: A clinical-statistic study. ORAL & implantology. 2010;3(1):12.
9. Avşar A, Kalaycı AG. The presence and distribution of dental enamel defects and caries in children with celiac disease. Turkish Journal of Pediatrics. 2008;50(1).
10. Acar S, Yetkıner AA, Ersın N, Oncag O, Aydogdu S, Arıkan C. Oral findings and salivary parameters in children with celiac disease: a preliminary study. Medical Principles and Practice. 2012;21(2):129-33.
11. محرری،فاطمه؛کیانی فر،حمیدرضا؛مصطفوی،نازنین.« بررسی اضطراب، ‌افسردگی و کیفیت زندگی در کودکان مبتلا به سلیاک.» ششمین کنگره بین المللی روانپزشکی کودکان و نوجوانان؛دانشگاه علوم پزشکی تبریز: شهریور 1392
12. .   Biagetti C, Gesuita R, Gatti S, Catassi C. Quality of life in children with celiac disease: A paediatric cross-sectional study. Digestive and Liver Disease. 2015;47(11):927-32.
13. o'connor. Measuring Quality of Life in Health. Sydney, Australia. churchill livingstone 2004;1.
14. کاوند, گلناز, یونسیان, فرناز, صفار شاهرودی, دری, اکبرزاده باغبان و خوشنویسان, 2010. بررسی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان و دندان در کودکان 11 تا 14 ساله ایرانی به وسیله شاخص Child-OIDP: قسمت اول-روایی و پایایی شاخص، شیوع و شدت اختلال در عملکردهای روزانه. مجله دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی, 27(4), pp.187-196.‎‎

می خواهیم بدانیم وضعیت دندان های نوجوانان دارای بیماری سلیاک و همچنین کیفیت زندگی این بیماران با توجه وضعیت دندان هایشان چگونه است.

ندارد

با توجه به این مطالعه ، تاثیر بیماری بر روی وضعیت دندان ها و کیفیت زندگی نوجوانان مشخص می شود.

در این مطالعه  برای افراد شرکت کننده ضرر مالی و یا جانبی وجود ندارد.

ندارد

هزینه این طرح بر عهده مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

ندارد

نتایج آزمون ها به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

مجری موظف است پاسخگوی کلیه پرسش ها باشد. 

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلام می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی / دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

دانشکده دندانپزشکی

 (فرم ضمیمه شماره 1 )               فرم جمع آوری اطلاعات طرح مطالعاتی

گروه:                                 مورد                                           شاهد

جنس:                               سن:

-----------------------------------------------------------------

وضعیت دندانی از نظر DMFT

                       دندان پر کرده                                دندان پوسیده                   دندان miss

ضمیمه شماره 2 : پرسشنامه

نام و نام خانوادگی:

سن :                                                                                                                                                                                     جنس:                                                                                                                                                                    

با عرض سلام به اطلاع می رسانیم که مطالعه ای تحت عنوان بررسی فراوانی نقایص مینایی ، شاخص DMFT  و ارتباط آن با کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در نوجوانان مبتلا به بیماری سلیاک در شهر زاهدان در سال تحصیلی 98-1397 با مجوز رسمی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و تحت نظارت بخش کودکان دانشکده دندانپزشکی انجام می گیرد . جمع آوری داده ها کاملا محرمانه خواهد بود.

لطفا در این زمینه همکاری بفرمایید.

آیا در طول سه ماه گذشته ( ماه های ... ) برای دندانها یا دهانتان مشکلی پیش آمده است؟ در صورتی که هر کدام از مشکلات زیر را در سه ماه گذشته یا در حال حاضر دارید یک علامت کنار آن بگذارید.

1.دندان درد

2.دندان های حساس (به سرما ، گرما و ...)  

3.دندان های پوسیده یا سوراخ در دندان ها

4.دندان شیری در حال افتادن

5.فاصله بین دندانها ( که به خاطر در نیامدن یک دندان دائمی باشد.)

6.دندان دائمی شکسته

7.تغییر رنگ دندان

8.شکل و سایز غیرطبیعی دندانها

9.محل غیرطبیعی یا نامناسب دندانها ( مثلا دندان کج شده ، دندان بیرون زده یا فاصله بین دندانها)

10.خون آمدن از لثه ها

11. لثه های ورم کرده

12.جرم روی دندانها

13.زخم در دهان

14.بوی بد دهان

15.شکل غیرطبیعی دهان یا صورت ( مثلا شکاف کام، شکاف لب یا لب شکری)

16.دندان دائمی در حال رویش

17.از دست دادن دندان دائمی

18.ضربه به دندان

19.عادت دهانی

20.سایر مشکلات (لطفا بنویسید.)

........................................................................................................................................................................................................

ضمیمه شماره 3

جدول CHILD - OIDP

OIDP-Index: