بررسی شیوع پریودنتیت مهاجم در دانش آموزان 18-15 ساله دبیرستان های دخترانه زاهدان

بیماری پریودنتال نوعی بیماری عفونی باکتریال است که با از دست رفتن چسبندگی بافت­های پریودنتال مشخص می­گردد(1). این بیماری منجر به تخریب استخوان و فیبرهایی می­شود که دندان را نگهداری می کنند و در نهایت می تواند به از دست دادن دندان منجر شود(3-2).

 شایع­ترین انواع بیماری­های پریودونتال ژنژیویت و پریودونتیت هستند. این بیماری دارای شیوعی در محدودة ٩٠ - ١٥ درصد در جمعیت بزرگسال دنیا است( 3،2 (.

پریودنتیت مهاجم (Aggressive Periodontitis= AP) ، که تحت عنوان پریودنتیت با شروع زودرس خوانده می شود، نوعی تخریب بافت های پریودنتال است که به واسطه ی سن کمتـر بـروز بیمـاری، سـرعت ز یـاد پیشرفت، ترکیب میکروبی زیر لثـه، تفـاوت در پاسـخ ایمنـی میزبان و گرایش خانوادگی در ابتلا، از پریودنتیت مزمن افتراق داده میشود(4).

پیشرفت بیماری، افزایش عمـق پاکـت و کاهش بافت های پشتیبان دندان، بـو ی بـد دهـان، خـونریزی، ترشح چرک از لثه، آبـسه، درد و لقـی و در نهایـت از دسـت رفتن دندان را میتواند در پـی داشـته باشـد (5).

در واقع پریودنتیت مهاجم شامل گروهی از پریودنتیت های نادر، اغلب شدید و با پیشرفت سریع می باشد که به دو زیر گروه موضعی(Localized Aggressive Periodontitis = LAP)   یا عمومی (Generalized Aggressive Periodontitis = GAP)  تقسیم شود. نوع موضعی بیماری در سنین جوانی در حدود سن بلوغ آغاز می شود(6). از لحاظ کلینیکی به صورت از دست رفتن چسبندگی پریودنتال به طور موضعی در پروگزیمال مولرهای اول دائمی یا انسیزورها (حداقل دو دندان دائمی که یکی از آنها مولر اول باشد)، مشاهده می شود. به غیر از مولرهای اول وانسیزورها، بیش از دو دندان دیگر درگیر نیستند(7). در نوع جنرالیزه به غیر از مولرهای اول وانسیزورها، حداقل سه دندان دایمی دیگر درگیر هستند. شدت تخریب با میزان محرکهای موضعی متناسب نبوده و بیماران از نظر سیستمیک سالم هستند. در مراحل اولیه بیماری علی رغم وجود پاکت‌های پریودنتال عمیق، علایم التهاب به طور کلینیکی مشاهد نمی‌شود(8).

از لحاظ رادیوگرافیک، طبق تعریف بیر تحلیل عمودی استخوان آلوئول در اطراف مولرهای اول و یک یا چند دندان انسیزور در سنین بلوغ در جوانانی که از جهات دیگر سالم هستند، علامت تشخیصی کلاسیک پریودنیت مهاجم موضعی می باشد(9).

پریودنتیت مهاجم موضعی هر دو جنس را مبتلا می کند. بعضی از مطالعات تمایل بیماری به زنان را به خصوص در گروه های سنی جوانتر نشان می دهد(10). در حالی که در مطالعات کنترل شده تفاوتی در بروز بیماری در دو جنس گزارش نشده است(11). شیوع پریودنتیت مهاجم موضعی در جمعیت جوانان مناطق مختلف جغرافیایی کمتر از 1%  تخمین زده شده است(12). بیشتر گزارشات شیوع کمتر یعنی حدود 2/0 % را پیشنهاد می کنند(13).

صادقی و همکاران در سال 2005، شیوع پریودنتیت مهاجم در دانش آموزان دختر 15-18 ساله دبیرستانهای شهر تهران را  14/0 درصد گزارش کردند همچنین هیچ بیماری با علایم پریودنتیت مهاجم ژنرالیزه در بین معاینه شدگان مشاهده نشد(14). لفظی و همکاران در سال 2005، در بررسی شیوع پریودنتیت مهاجم موضعی در دانش آموزان 14تا16 ساله تبریز فراوانی آنرا  6/0درصد در پسران و 45/0درصد در دختران  و به طور کلی 5/0 درصد گزارش کردند. نتایج نشان دهنده شیوع مساوی در ابتلا پسران و دختران تبریزی بوه است(15). Feng  و همکاران در سال 2015، پژوهشی تحت عنوان توزیع 8 میکروارگانیسم پریودنتال در اعضای خانواده بیماران چینی با پریودنتیت مهاجم انجام دادند. نتایج نشان داد که پورفیروموناس ژنژیوالیس ، Treponema denticola ، کمپیلوباکتر رکتوس و Fusobacterium nucleatum  اغلب در AGP و در بستگان آنها وجود داشته است(16).

اساس موفقیت کلینیکی درمان این بیماران شامل آموزش بیماران در انجام روشهای بهداشتی دهانی روزانه، دبریدمان مکانیکی ریشه به طریق جراحی یا غیر جراحی برای حذف باکتریهای زیر لثهای و چسبندگی آنها به سطوح ریشهای و درمان نگهدارنده پریودنتال در فواصل 3 تا 6 ماه است (17).

طبق مطالعه Yee در سال 2016 که به بررسی شیوع پریودنتیت مهاجم در بیماران جدید مراجعه کننده به کلینیک های دولتی Seremban انجام شد به این نتیجه رسید که سی و یک نفر (5.5٪) بیمار مبتلا به پریودنتیت مهاجم بودند که 90 درصد این بیماران از نوع پریودنتیت مهاجم عمومی بودند. میانگین سن این بیماران 9/34 سال بود. از لحاظ جنسیت و قومیت، 21 زن و 18 دختر مالزیایی مبتلا به پریودنتیت مهاجم بودند. مولر اول دارای بیشترین میزان از دست دادن اتصالات بود. تعداد دندانهای از دست رفته در اولین ویزیت در حد متوسط ​​2 بود. تعداد دندانهای با پروگنوز hopeless در اولین ویزیت، به ترتیب 1 بود و کانین ها در اکثر بیماران سالم بودند (18).

در مطالعه Kissa  و همکاران در سال 2016 که به  بررسی شیوع پریودنتیت مزمن و مهاجم در یک جمعیت دبیرستانی در Morocco  پرداختند به این نتیجه رسیدند که 4.9٪ مبتلا به پریودنتیت مهاجم  و 6.4٪ مبتلا به پریودنتیت مزمن بودند. افراد مبتلا به پریودنتیت مزمن معمولا از دست دادن اتصالات  5-4 میلی متری برخوردار بودند که در چند مولر یا پرمولر مشاهده میشدند. افراد مبتلا به پریودنتیت مهاجم دارای ضایعات بیشتر از  ≥5 میلی متری بودند که بر روی چندین دندان اثر می گذارد. از دست دادن اتصالات  و پریودنتیت  در گروه 19 تا 25 ساله به طور قابل توجهی بیشتر از گروه سنی 12-18 سال بود. اختلاف معنی داری در شیوع بیماری ها بر اساس جنسیت یا گروه های قومی وجود نداشت (عرب و بربر) (19).

در مطالعه بامدی و همکاران در سال 88  که به بررسی شیوع پریودنتیت و عوامل مرتبط با آن در دختران 15-18 ساله در دبیرستان های شهر زاهدان در سال 87-88 پرداختند شیوع پریودنتیت مهاجم موضعی 0-3/0% اعلام شد(20).

بیماریهای مخرب پریودنتال به دلیل امکان ایجاد خسارات بالقوه بر دندانها و همچنین خسارات مالی ناشی از آنها، همواره ذهن دندانپزشکان را به خود مشغول داشته است و در صورت تعیین میزان شیوع آن میتوان به نیاز به  آموزش بهداشت در این سنین پی برد . لذا با توجه به اینکه تاکنون مطالعه ای شیوع پریودنتیت مهاجم در مقطع سنی دبیرستان در زاهدان انجام نشده است، این تحقیق با هدف بررسی شیوع پریودنتیت مهاجم در در دانش آموزان 18-15 ساله دبیرستانهای دخترانه شهر زاهدان انجام خواهد شد.

1-فراوانی پریودنتیت مهاجم در دبیرستان های دخترانه زاهدان چقدر است؟

2- فراوانی پریودنتیت مهاجم در طبقات مختلف اجتماعی در دبیرستان های دخترانه زاهدان چگونه است؟

3-فراوانی پریودنتیت مهاجم در طبقات مختلف اقتصادی در دبیرستان های دخترانه زاهدان  چگونه است؟

تعیین فراوانی پریودنتیت مهاجم در دانش آموزان 18-15 ساله دبیرستان های دخترانه زاهدان

1- تعیین میزان شیوع پریودنتیت مهاجم در دبیرستان های دخترانه زاهدان

2-مقایسه فراوانی پریودنتیت مهاجم در طبقات مختلف اجتماعی در دبیرستان های دخترانه زاهدان

3-مقایسه فراوانی پریودنتیت مهاجم در طبقات مختلف اقتصادی در دبیرستان های دخترانه زاهدان

دندانپزشکان ، دانشجویان دندانپزشکی ، دانشکده های دندانپزشکی،دبیرستان های دخترانه زاهدان

بیماری پریودنتال: به شرایطی گفته می­شود که در آن لثه­ها و سایر ساختارهای نگهدارنده دندان مبتلا می­شوند. اگرچه باکتری عامل اصلی بروز بیماری­های پریودنتال است. باکتری می­تواند لثه­ ها را عفونی کند و سبب بروز التهاب شود و یا ممکن است بیماری پیشرفت کند و به لثه­ها و استخوان­های اطراف دندان­ها آسیب برساند (21).   

 پریودنتیت مهاجم (Aggressive Periodontitis) : شامل گروهی از پریودنتیت اغلب شدید و با پیشرفت سریع می باشد که معمولاً در افراد سالم از لحاظ عمومی در زمان بلوغ یا پس از آن در دهه دوم و سوم (10 تا 30 سال) دیده می شود. تجمع زیاد جرم و پلاک در این بیماران مشاهده نمی شود. به دو زیر گروه موضعی (Localized Aggressive Periodontitis=LAP) یا عمومی (Generalized Aggressive Periodontitis = GAP) تقسیم می شود(4).

توصیفی تحلیلی

روش نمونه گیری به صورت سیستماتیک منظم و بصورت خوشه ای در 37 خوشه (37 دبیرستان) 40 تایی (10 نفر از هر پایه) خواهد بود

معیار های ورود :

• رضایت بیمار
• عدم وجود پوسیدگی پروگزیمال مشخص
• عدم ابتلا به بیماری های نقص سیستم ایمنی
• عدم ابتلا به بیماری های سیستمیک تاثیرگذار بر سیستم پریودنشیوم
• عدم وجود تماس پروگزیمالی باز
• عدم وجود کراون بند و براکت ارتودنسی
• عدم وجود ناهماهنگی اکلوژن
• ایندکس پلاک  بیشتر از 2
• ایندکس شدت جرم بیشتر از 8/1 در دندان های معاینه شده دارای تحلیل استخوان

معیار های خروج :

• عدم رضایت بیمار

جهت تعیین حجم نمونه از نرم افزار Power & sample size و فرمول محاسبه

n =Z ² ×r/ d²

 (برای بررسی شیوع یک صفت در جامعه) استفاده شد که با در نظر گرفتن 05/0 α=، توان 80 درصد و میزان شیوع 5/5 درصد (مطابق با مطالعهet al,2016  Yee) و خطای 10 درصد تعداد 1460نفر برآورد گردید که جهت حصول اطمینان بیشتر تعداد 1480 دانش آموز در نظر گفته خواهد شد.

این تعداد نمونه بصورت خوشه ایی سیستماتیک جهت بررسی انتخاب خواهند شد .

به روش آسان و در دسترس

معاینه بالینی و فرم اطلاعاتی

در این مطالعه تعداد 1480دانش آموز دختر به صورت خوشه ای سیستماتیک از بین دانش آموزان دختر دبیرستان های شهر زاهدان انتخاب خواهند شد .پس از دریافت مجوز انجام طرح از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان  انجام طرح شروع خواهد شد. از تمامی مناطق مختلف شهر زاهدان مدارس انتخاب خواهند شد . بر اساس جمعیت مدارس هر منطقه  تعداد خوشه ها در آن منطقه خواهد شد .لازم به ذکر است که فهرست کلیه مدارس مناطق مختلف شهر(دانشگاه، مرکز و حاشیه) شامل اسامی مدارس جمعیت مدارس و اسامی دانش آموزان و نشانی آن از طریق آموزش و پرورش کل تهیه خواهد شد در هر دبیرستان یک خوشه 40 تایی از دانش آموزان مورد معاینه قرار خواهند گرفت بدین صورت که از هر پایه 10 نفر انتخاب خواهند شد.

ابتدا فرم رضایت از ولی یا قیم دانش آموزان دریافت خواهد شد. در هنگام معاینه مدارس فرم های پرسشنامه ای برای هر دانش آموز شامل مشخصات دانش آموز، میزان تحصیلات پدر جهت تعیین وضع اجتماعی و میزان درآمد خانواده جهت بررسی وضعیت اقتصادی (ضعیف، متوسط، عالی) تکمیل خواهد شد(23).

(تحصیلات پدر در سه بخش 1- بیسواد 2-متوسطه و دیپلم 3-دانشگاهی طبقه بندی می شود. افراد بیسواد در طبقه اجتماعی ضعیف، افراد با تحصیلات متوسطه و دیپلم در طبقه اجتماعی متوسط و افراد با تحصیلات دانشگاهی در طبقه اجتماعی عالی قرار می گیرند)

معاینات در دو مرحله انجام خواهد شد .در مرحله اول در مدارس برای هر بیمار پرسش نامه ای تهیه و اطلاعات بیمار وارد خواهد شد و سپس  با نور چراغ قوه و ابسلانگ معاینات انجام خواهد شد .پس از کنار زدن لب و گونه با استفاده از پروب ویلیامز عمق پاکت به صورت فاصله مارژین لثه تا محل نفوذ پروب در دندان های مولر اول و انسیزورها در شش  نقطه  دیستال - باکال، مزیال، دیستولینگوال، مدیال لینگوال، مزیولینگوال با دقت 1 میلی متر اندازه گیری  خواهد شد .افرادی که پاکت با عمق 4 میلی متر و بیشتر در بیش از یک دندان داشته باشند توسط یک دعوت نامه که به اطلاع مدیر مدرسه خواهد رسید برای معاینات کامل به دانشکده دندانپزشکی زاهدان فراخوانده خواهند شد .در مرحله دوم بیماران فراخوانده شده از مرحله اول ابتدا مورد بررسی رادیوگرافی قرار خواهند گرفت . بدین صورت که گرافی بایت وینگ از مولر ها و گرافی پری اپیکال با تکنیک موازی از دندان های انسیزور به عمل خواهد امد .فاصله CEJ تا لبه  استخوان بین دندانی توسط کولیس و با دقت 1/0 اندازه گیری خواهد شد  و میزان تحلیل استخوان بررسی خواهد شد . افرادی که نیاز به درمان داشته باشند مشخص خواهند شد و جهت درمان به بخش پریودانتیکس دانشکده دندانپزشکی زاهدان ارجاع داده خواهند شد .

سپس برای هر بیمار معاینات کامل پریودنتال شامل بررسی موارد زیر انجام خواهد شد :

عمق پاکت:

ارزیابی از عمق پاکت اطراف هردندان بیمار به وسیله پروب پریودنتال ویلیامز (پروب دانشگاه میشیگان 'O' با دقت 1 میلیمتر. (مشخصات:D&P104-1910-S.S) در بیماران انجام خواهد شد . به این روش که گونه بیمار را کنار میزنیم و پروب پریودنتال را موازی با محور طولی دندان وارد می شود و دور تا دور دندان به صورت Walking حرکت داده می شود و میزان عمق پاکت اندازه گیری خواهد شد . در 6 ناحیه دیستال - باکال، مزیال، دیستولینگوال، مدیال لینگوال، مزیولینگوال هر دندان اندازه گیری به عمل می­آید

میزان از دست رفتن اتصالات (CAL) :

.میزان clinical attachment loss (CAL) بیمار که مجموع تحلیل لثه و عمق پاکت میباشد مشخصص کننده شدت بیماری پریودنتال می باشد نیز اندازه گیری خواهد شد .

PLAQUE INDEX :

)به روش löe&silness) بررسی پلاک دندانی با دادن یک قرص اشکارکننده (Disclosing tablets- Dentorama-BN 86071) و معاینه هر سطح دندانی غیر از سطح اکلوزال برای بررسی حضور یا عدم حضور پلاک رنگ شده در CEJ دندان را PI گویند. اطلاعات به دست امده را در جدول مشابه جدول ضمیمه ثبت میکنیم .در این جدول برای هر دندان 4 سطح در نظر گرفته شده است .بعد از اینکه تمام دندان ها امتیاز بندی شد شاخص پلاک اینگونه محاسبه میشود:

تعداد سطوح رنگ گرفته / تعداد کل سطوح ×100

یک هدف مورد قبول برای بیماران رسیدن به درصد 10 و یا کمتر است .

شاخص جرم :

Simplified oral hygiene Index  که در سه گروه بد متوسط و خوب قرار خواهند گرفت (22).

لازم به ذکر است بررسی شاخص جرم به این دلیل میباشد که همخوانی میزان فاکتورهای موضعی و میزان تخریب را بررسی کنیم .

برای توصیف داده ها از شاخص مرکزی میانگین و شاخص پراکندگی انحراف معیار و جداول استفاده خواهد شد و برای تجزیه و تحلیل داده ها از آزمون های آماری استفاده خواهد شد. جهت بررسی متغیرهای کمی تحقیق در دو گروه از آزمون تی تست ( درصورت توزیع نرمال ) و یا من ویتنی (عدم توزیع نرمال ) استفاده خواهد شد. جهت بررسی متغیرهای کیفی از آزمون کای اسکوار استفاده خواهد شد. سطح معنی داری 0.05 در نظر گرفته خواهد شد.

عنوان :جدول توخالی جهت بررسی داده های و مقایسه نتایج بعد از درمان

کدهای اخلاقی مصوب شورای پژوهشی که در این مطالعه رعایت می شود به شرح ذیل می باشد:

• دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران: کدهای 1، 2، 3، 4، 5، 7، 8، 10، 11، 12، 13، 14، 15، 16، 17، 19، 20، 24، 25، 26، 27، 28، 29، 30 و 31
• دفترچه راهنمای اخلاق پژوهش بر گروه آسیب پذیر در جمهوری اسلامی ایران:

فصل اول کلیات: کدهای  1، 2، 3، 4، 5، 6، 7 و 8

فصل دوم کودکان: کدهای  3 و (1-4، 2-4، 3-4)، 5

امکان عدم همکاری بیمار طی درمان

راه حل:جایگزینی نمونه ها

بیماری پریودنتال / پریودنتیت مهاجم / عمق پروبینگ

Periodontal disease / aggressive periodontitis/probing depth

1. Naseh M.R.The Effects of Periodontal Treatment on Incidence of Preterm Low Birth Weight among Pregnant Women with Mild to Moderate Periodontitis. Journal of Isfahan Medical School 2014; 32(1): 18-24
2. Faezi M1, Farhadi S, Vakili A. Correlation Between Periodontal Disease during Pregnancy and Low Birth Weight and Preterm Delivery. Medical Sciences Journal (YUMSJ) 2012; 17(2): 139-147
3. Lisa M, Jay J, Kyle P and Binnaz L. Self-Rated Health among Pregnant Women: Associations with Objective Health Indicators, Psychological Functioning, and Serum Inflammatory Markers. Annals of Behavioral Medicine (2013) 46:3, 295-309.
4. Newman G, Takei HH, Klokkevold PR, CarranzaFA.Carranza’s clinical periodontolology. USA: WB Sounder Company; 2006.
5. Lindhe J, Lang NP, Karring T. Clinical periodontology and implant dentistry. USA: Blackwell Munksgard; 2003.
6. Ranney R: Classification of periodontal disease.  J Periodontol 2000;1993;2:13-25.
7. Tonetti MS, Mombelli A. Early-onset Periodontitis, Ann Periodontitis 1999; 4: 39-53.
8. Cogen RB, Wright TJ, Tate AL: Destructive periodontal disease in healthy children.  J Periodontol 1992;63:761-765.
9. Bear PN. The case for Periodontosis as a clinical entity, J Periodontol 1971; 42(8): 516-520.
10. Hormandm J, frandson A. Juvenile Periodontitis, Localization of bone Loss in Relation to age, Sex and teeth, J Clin Periodontol 6(6): 407-416.
11. Hart TC, Marazita ML, Schenkein HA, Brooks CN, Gunsolley JG, Diehl SR. No female preponderance in juvenile Periodontitis after correction for ascertainment bias, J Periodontol 1991; 62: 745-749.
12. Papapanou PN: Periodontal diseases: Epidemiology. Ann Periodontol 1996;1:1-36.
13. Loe H, Brown LJ: Early- onset periodobtitis in the United State of America. J Periodontol 1991;62:608-616.
14. Sadeghi R, Semiari H, Aziz T, Abedi P, Khodaverdi A, Reeyazi S. Prevalence of aggressive periodontitis in 15-18 years old schoolgirls in Tehran, Iran. jdm. 2005; 18 (4) :22-30
15. Lafzi A, Kashefi Mehr A, Amid R. The prevalence of localized Aggressive periodontitis in 14-16 years old school students in Tabriz . J Dent Sch. 2005; 23 (1) :122-129
16. Feng X, Zhu L, Xu L, Meng H, Zhang L, Ren X, Wang X. Distribution of 8 periodontal microorganisms in family members of Chinese patients with aggressive periodontitis. Archives of Oral Biology 2015; 60(3): 400-407
17. Ohrn K, Sanz M: Prevention and therapeutic approaches to gingival inflammation. J Clin Periodontol 2009Jul;36(suppl.10):20-6. 10. Tezel A. Yucel O. Orbak.
18. Yee LF, Subramaniam U, Raman R, Loo CS. Prevalence of Aggressive Periodontitis in Newly Referred Patients in a Periodontal Specialist Government Clinic. Malaysian Dental Journal. 2016 Jan 1;39(1).
19. Kissa J, Chemlali S, El Houari B, Amine K, Khlil N, Mikou S, Nadifi S, Albandar JM. Aggressive and chronic periodontitis in a population of Moroccan school students. Journal of clinical periodontology. 2016 Nov 1;43(11):934-9.
20. بامدی م ، میر ف. بررسی میزان شیوع پریودنتیت و برخی عوامل مرتبط با آن در دانش آموزان دختر 15-18 ساله دبیرستان های شهر زاهدان در سال 87-88.(زاهدان):دانشکده دندانپزشکی زاهدان.
21. ترابی م, کریمی افشار س, کریمی افشار م. ارتباط بین مصرف دخانیات بر شدت بیماری پریودنتال در بیماران مبتلا به پریودنتیت در شهر کرمان. مجله پزشکی هرمزگان زمستان 1386 , دوره  11 , شماره  4 ; از صفحه 279 تا صفحه 282.
22. Green JC, Vermillion JR.The Simplified Oral hugiene index .J Am Dent 1964 ;(68),7-13.
23. Albandar JM, Muranga MB, Rams TE, Prevalence of aggressive periodontitis in school attendees in Uganda, J Clin Periodontol. 2002 Sep;29(9):823-31.

بررسی شیوع پریودنتیت مهاجم در دبیرستان های دخترانه زاهدان

ندارد

بررسی جهت ابتلا به  پریودنتیت مهاجم و بررسی علل و عوامل موثر در آن

ندارد

ندارد

کلیه هزینه های این تحقیق بر عهده مجری طرح خواهد بود و داوطلب هیچ گونه هزینه ای پرداخت نخواهد کرد.

ندارد

اطلاعات محرمانه خواهد ماند.

دانشکده دندانپزشکی زاهدان، زکیه خردمند

شرکت در این مطالعه کاملا اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نمایم.

چون افراد قابل شناسایی و در دسترس نیستند از کمیته اخلاق درخواست موافقت دارم.

ضمیمه شماره 1: فرم ثبت اطلاعات

1. پایه :
2. سن:
3. نام مدرسه:
4. میزان تحصیلات پدر:
5. میزان درآمد خانواده:
6. نیاز به معاینه در دانشکده : دارد ...... ندارد .......
7. مبتلا به پریودنتیت مهاجم : بله …………..      خیر ..................

شاخص ها