بررسی مقایسه ای تاثیر شستشوی پرینه با محلول نرمال سالین و کلرهگزدین 2 % بر بروز عفونت های ادراری وابسته به کاتتر در زنان بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیا (ص) زاهدان در سال 1398.

عفونت بیمارستانی به عفونتی اطلاق می‌شود که در هنگام پذیرش در بیمارستان وجود نداشته و بیمار در دوره کمون نبوده و حداقل 48 ساعت پس از بستری شدن آشکار شود (1). مرکز کنترل و پیشگیری بیماری ها ( CDC)^[1]، عفونت ناشی از مراقبت های درمانی (HAI)^[2] را که توسط پرسنل یا تجهیزات منتقل می شود به عنوان عفونت اکتسابی در واحدهای بهداشتی درمانی(HAI)^[3] مثل بخش های بستری تعریف می کند که در زمان ورود به این واحدها علامت یا نشانه ای از عفونت وجود نداشته است (2). عفونت های بیمارستانی علت مهم موربیدیتی و مورتالیتی بیماران بوده و 10 تا 13 درصد بیماران بستری در بیمارستان ها را مبتلا می‌کنند (3).مطالعات نشان می دهد که در آمریکا در 20 سال گذشته میزان بروز عفونت های ناشی از مراقبت های درمانی 36%  افزایش یافته است (4). سالانه تقریباً دو میلیون نفر به HAI مبتلا می شوند و حدود 100000 نفر از این تعداد فوت می نمایند (5). این عارضه پنجمین علت مرگ و میر در بخش های ویژه در آمریکا است (6).

علت سه چهارم این عفونت ها مربوط به چهار عامل: عفونت محل جراحی، عفونت خون ناشی از کاتترهای ورید مرکزی، پنومونی ناشی از تهویه مصنوعی و عفونت ناشی از کاتتر ادراری است (7). بر اساس اعلام  مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها میزان خسارت های مادی و انسانی ناشی از این عفونت ها سالانه مبلغ سرسام آوری است و به 28 تا 45 بیلیون دلار آمریکا می رسدکه در واقع این هزینه به سیستم بهداشت و درمان و همچنین خود بیماران تحمیل می گردد؛ زیرا در صورتی که این عفونت ها رخ  نمی داد چنین هزینه هایی لازم نبود صرف شود و دولت این مبالغ را در جاهای بهتری هزینه می کرد .در سایر نقاط دنیا  نیز وضعیت مشابه ای وجود دارد؛  چنانکه CDC اروپا گزارش می کند: عفونت های بیمارستانی برای بیمارانی که بستری می شوند تهدیدی جدی هستند و سالانه بیش از 4 میلیون نفر در اروپا به آن مبتلا می شوند که از این بین حدود 150000 نفر فوت می کنند (8). مطالعات نشان می دهند بیمارانی که در بخش های ویژه بستری می شوند، شانس بیشتری برای ابتلا به این عفونت ها دارند (9). نتایج مطالعات انجام شده در این زمینه نشان می دهد در چین تایپه میزان بروز عفونت در بخش^[4]  ICUداخلی1.12 درصد، در بخش ICU جراحی 7.14درصد و در بخش ICU عمومی7.16 درصد بوده است (10). در ایران وضعیت چندان خوب نیست؛در مطالعه ای که تحت عنوان ' بررسی میزان شیوع عفونت های بیمارستانی باکتریال با مقاومت چند دارویی در بیماران بستری شده در بیمارستان بقیه ا... عج در سال 1384'  روی 6817 نفر بیمار انجام گرفت، میزان بروز عفونت بیمارستانی با مقاومت چند دارویی در بخش مراقبت های ویژه 7.55 درصد، بخش داخلی 4.19درصد، بخش های جراحی شامل ارتوپدی، مغز و اعصاب و جراحی عمومی 4.17درصد و بخش پیوند کلیه 5.7 درصد گزارش شده است (11). مطالعه باقری در سال 1393 نشان داد شیوع کلی عفونت های بیمارستانی در ایران 4.30 درصد ( با دامنه 72.17تا 3.43 درصد) می باشد؛ که شیوع عفونت های تنفسی 4. %39، عفونت های ادراری 88. %23، باکتریمی 98.21 %و سایر عفونت ها 46.16 می باشد (12).

از طرفی شایع ترین عارضه بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه، عفونت بیمارستانی است؛ بیشتر از 20درصد کل عفونت های بیمارستانی در بخش های مراقبت ویژه اتفاق می افتد و  میزان مرگ و میر ناشی از آن 10 تا30درصد می باشد (13). حدود 40درصد از بیمارانی که به طور متوسط 5 روز یا بیشتر در بخش مراقبت های ویژه اقامت دارند دچار عفونت سیستم ادراری می شوند (14).

عفونت دستگاه ادراری به عفونتی اطلاق می شود که در یکی از بخش های این سیستم شامل پیشابراه، مثانه، حالب و یا کلیه دیده شود. این عارضه شایعترین نوع عفونت ناشی از مراقبت های بالینی است بطوریکه 75 درصد عفونت های ادراری بیمارستانی، همراه با سنداژ مثانه هستند. 15 تا 25 درصد بیماران در طی اقامت خود در بیمارستان سنداژ مثانه می شوند. در ایجاد عفونت وابسته به کاتتر ادراری، سنداژ دراز مدت مهمترین ریسک فاکتور بروز آن می باشد. بنابراین بجز در موارد ضروری از سوند گذاری باید اجتناب و به محض رفع ضرورت کاتتر خارج گردد (15) .

 عفونت های دستگاه ادراری یکی از شایع ترین عفونت های  بیمارستانی است و  8 تا 21 درصد عفونتهای مرتبط با مراقبت های سلامت (health care related infections) را شامل می شود و 80 درصد این عفونتها نیز  مرتبط به کاتتر های ادرای هستند. (16). سونداژ بیماران در بخش مراقبت های ویژه، مهم ترین عامل ابتلا به عفونت سیستم ادراری در این بیماران است (17). سوند ادراری باعث انسداد مجرای پیشابراه شده، مخاط مثانه را تحریک می کند و با ایجاد یک راه مصنوعی، باعث ورود میکروارگانیسم به سیستم ادراری می شود (18). فلور کلونیزه شده در نواحی پوست پرینه و اطراف پیشابراه می تواند از طریق سطح خارجی سوند ادراری به مثانه برسد و ایجاد عفونت های جدی در سیستم ادراری  کند (19). بیش از13000 مرگ هر ساله مرتبط با عفونت های ناشی از کاتتر ادراری تخمین زده شده است (20). از نظر بالینی اغلب عفونت های ادراری مرتبط با کاتتر، علایم بالینی خفیفی ایجاد می کنند و حتی ممکن است بیمار تب نداشته باشد و یا تب خفیفی داشته باشد، که ممکن است توسط مراقبین بهداشتی با اهمیت تلقی نشود و بعد از خارج کردن کاتتر از بین می رود (21). میزان بالای استفاده از کاتتر ادراری، کاتتریزاسیون طولانی مدت، جنس، بیماری زمینه ای شدید، مراقبت ناقص از کاتتر و افزایش پاتوژن های مقاوم، در افزایش بروز عفونت سیستم ادراری بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه دخیل هستند (22). بروز عفونت های دستگاه ادراری در جنس مونث به دلایل ویژه ای مثل ساختار آناتومیکی، کوتاهی پیشابراه، نزدیکی پیشابراه به مقعد و واژن، عوامل هورمونی و پروسه بارداری شایع تر است (23). پیدایش عفونت های سیستم ادراری همراه با علایم و عوارض نامطلوب می باشد که می تواند طول مدت بستری در بیمارستان را افزایش دهد و همچنین موجب افزایش مرگ و میر بیماران بستری گردد و نیز باعث ایجاد استرس روحی روانی برای بیمار و خانواده وی، افزایش هزینه ها و کاهش کیفیت خدمات بهداشتی درمانی شود (24). متخصصان بهداشتی و درمانی، برای مقابله و پیشگیری از ایجاد عفونت دستگاه ادراری در بیماران دارای کاتتر ادراری، چندین راهبرد از جمله استفاده از سیستم بسته استریل، توجه به تکنیک آسپتیک در زمان جایگذاری کاتتر، مراقبت از کاتتر، دوره کوتاه مدت آنتی بیوتیک تراپی، استفاده از مواد ضد میکروبی اطراف پیشابراه، اضافه کردن داروهای ضدمیکروبی به کیسه ادراری و استفاده از کاتترهایی که آغشته  به عوامل ضد میکروبی هستند؛ توصیه کرده اند (25). امروزه با استفاده وسیع از سیستم بسته استریل، شایع ترین راه عفونت، مهاجرت میکروارگانیسم ها از اطراف مجرا و در امتداد سطح خارجی کاتتر است؛ بنابراین مداخلاتی که برای پیشگیری از کلونیزاسیون عوامل بیماریزا در اطراف مجرا طراحی شده اند، در کنترل عفونت وابسته به کاتتر ادراری بسیار مهمّ تلقی می گردند (26). یکی از این مداخلات، شستن ناحیه پرینه است که به منظور برطرف نمودن ترشحات طبیعی بدن، پیشگیری از عفونت سند ادراری، رفع بوی ناحیه پرینه، و برقراری آسایش بیمار انجام می شود (27). در منابع پرستاری نیز بر ضرورت مراقبت و شست و شوی ناحیه پرینه، بخصوص اطراف سوراخ مجرای ادرار، به طور روزانه و پس از هر بار اجابت مزاج، توسط پرستار بالینی برای حفظ سلامت بیماران و جلوگیری از ایجاد عفونت های ثانویه، با سرم نرمال سالین غیر تزریقی  و یا آب و صابون تاکید شده است. همچنین توصیه شده پس از شستشو و تمیز کردن ناحیه از پودر و یا نرم کننده ها ، استفاده نشود (28).

 بعضی از منابع پرستاری، برای شستن ناحیه پرینه محلول نرمال سالین، آب و صابون  و یا یک ماده ضدعفونی کننده، با توجه به سیاست بیمارستان را معرفی و برخی هم محلول  بتادین را پیشنهاد کرده اند (29).

خاصیت تمیز کنندگی نرمال سالین صرفا مکانیکی است وسبب تمیز و پاک شدن ناحیه از آلاینده ها می گردد (30). این محلول هیچ گونه خاصیت ضد میکروبی نداشته و ارگانیسم ها می توانند  در ناحیه پرینه بدون اینکه به صورت واضح دیده شوند کلونیزه گردند و در تماس هایی که ایجاد می شود وارد سیستم ادراری شده و عفونت ادراری  ایجاد نمایند (31).  

شستن ناحیه پرینه بیمار با آنتی سپتیک کلرهگزیدین ابزار مناسبی برای کنترل عفونت است (32).  کلرهگزیدین که برای اولین بار در سال 1970  به عنوان آنتی سپتیک موضعی مورد استفاده قرار گرفت، یک ضدعفونی کننده و گندزدای بیس بی گوانید ^[5] است که روی طیف وسیعی از باکتری ها، قارچ ها و ویروس ها موثر است و تاکنون هیچ مقاومت میکروبی و یا اثر سرطان زایی نیز برای آن گزارش نشده است(33) . این ماده اثرات میکروب کشی بالا و سمیت پایینی دارد(34) . کلرهگزیدین به شدت خاصیت کاتیونی دارد، از مزایای کلرهگزیدین اتصال و چسبندگی محکم آن به اغلب نواحی می‌باشد که باعث می‌شود این ماده پس از مصرف به تدریج و آهسته آزاد گردد و در یک محدودۀ زمانی، دائماً محیط ضد میکروبی فراهم ‌آورد. علت چسبندگی کلرهگزیدین را به خاصیت کاتیونی آن نسبت می‌دهند که باعث اتصال آن به گروه های آنیونیک موجود در گلیکوپروتئین‌ها و فسفوپروتئین‌ها می‌گردد. همین امر باعث اثر بهتر و ماندگارتر کلرهگزیدین نسبت به سایر محلول های شستشوی مورد استفاده در بخش های مراقبت ویژه شده است (35). مکانیسم عمل کلرهگزدین بدین صورت است که چون این ماده دارای بار الکتریکی مثبت و باکتری ها منفی هستند، با اتصال به بدنه باکتری ها سیتوپلاسم آنها را تخریب ویا رشد آنها را متوقف می نماید و در واقع هم باکتریوسید و هم باکتریواستاتیک هست (36). کلر هگزدین حداقل شش ساعت در محل فعال بوده و هم باکتری های مقیم و هم مهاجر پوست را کاهش می دهد و از این نظر منحصر بفرد است (37). همچنین این ماده دارای خواصی است که آن را به یک آنتی سپتیک ایده آل تبدیل می کند به عنوان مثال،  بر کلیه میکروارگانیسم های بیماریزا از جمله باکتری گرم مثبت و منفی، ویروس ها، کپک ها و مخمرها، مایکوباکتری ها و اسپورها  موثر است؛ در مدت زمانی کوتاهی اثر می کند؛ برای نسوج بدن انسان سمی و محرک نیست؛ قدرت نفوذ کافی دارد؛ ارزان و به سهولت قابل حمل می باشد (38). در مراقبت از پرینه و از جمله شستن با محلول کلرهگزدین ، تحقیقاتی انجام شده است. میشل و همکاران(2017) مطالعه ای با هدف مقایسه تاثیر شستن ناحیه پرینه با کلرهگزدین1/0 درصد و نرمال سالین 9/0 درصد روی کاهش باکتریوری بدون علامت در بخش های ویژه انجام دادند؛ نتایج نشان داد که  میزان بروز باکتریوری در گروه کلرهگزدین در مقایسه با  گروه نرمال سالین کاهش یافته و این کاهش از نظر آماری معنی دار بود(39) . در این تحقیق با محلول دهانشویه کلر هگزدین یک دهم درصد صرفا اطراف مآتوس در هنگام سندگذاری شستشو داده شده است . همچنین مطالعه ای توسط پلانتیر و همکاران(2015) تحت عنوان تاثیر کلرهگزدین بر پیشگیری از عفونت ناشی از کاتتر ادراری در بخش های ویژه انجام شد، نتایج این تحقیق نیز نشان داد که استفاده از کلرهگزدین قبل از جایگذاری کاتتر ادراری سبب کاهش معنی دار عفونت وابسته به کاتتر ادراری می گردد (40). دراین پژوهش نیز فقط برای ضد عفونی کردن هنگام سند گذاری از کلر هگزدین استفاده شد و شسشتشوی روزانه صورت نگرفته است.

در استفاده از غلظتهای پایین محلول کلرهگزدین به عنوان یک ضدعفونی کننده موثر در مواردی مانند شستشوی مثانه و یا ضدعفونی نمودن مآتوس قبل از سونداژ پژوهش شده و نتایج در کاهش میزان عفونت موثر بوده است اما تاکنون شستشوی روزانه وکامل بطوری که  ناحیه پرینه و اطراف مهبل را شامل شود با این محلول انجام نشده است.

 با این که در درمان و پیشگیری  از عفونت های بیمارستانی  پیشرفت های مهمی صورت گرفته  ولی همچنان این عارضه به عنوان  یک مشکل مهم  در بهداشت و درمان مطرح هست. عفونت های وابسته به کاتتر ادراری در ایجاد عفونت های بیمارستانی سهم عمده ای  دارند.  وجود یک محلول مناسب برای شستشوی پرینه می تواندپرسنل بالینی را در پیشگیری از این مشکل یاری نماید. کلر هگزدین محلول مناسب ونسبتا جدیدی است که در خصوص آثار بالینی آن در این زمینه، تحقیق کافی صورت نگرفته است. لذا این مطالعه با هدف تعیین تاثیر شستشوی ناحیه پرینه با محلول نرمال سالین و کلرهگزدین 2درصد بر بروز عفونت های ادراری وابسته به کاتتر در زنان بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیا (ص) زاهدان در سال 1398، طراحی گردید.

مرور متون:

جستجوی مطالعات با استفاده از کلیدواژه های فارسی: شستشوی پرینه، نرمال سالین، کلرهگزدین، عفونت وابسته به کاتتر ادراری و بخش مراقبت های ویژه و کلیدواژه های انگلیسی  Washing of perineal, Chlorhexidine, normal saline , catheter- Associated Urinary tract infection- Intensive care unit؛  در پایگاه های اطلاعاتی مجلات ایرانی(magiran)،  مقالات علوم پزشکی ایران (iranMedex)، ثبت اطلاعات پایان نامه ایران (irandoc) و همچنین از پایگاه های الکترونیکی جهاد دانشگاهی (sid) و Medline ، Google ، Scholar Google ، Science direct  انجام شد و پس از بررسی مقالات، در نهایت مقالاتی که بیشترین ارتباط را با موضوع پژوهش داشتند انتخاب شده که در ذیل به اختصار به تعدادی از آنها پرداخته می شود.

مقالات داخلی :

1. آزاد منش و همکاران (2013) در یک مطالعه ی کارآزمایی بالینی با هدف مقایسه 'تاثیر شستشوی ناحیه مئاتوس ادراری با محلول های کلرهگزیدین و بتادین بر میزان بروز باکتریوری بیماران دارای سوند ادراری ثابت مبتلا به سکته مغزی' 75 بیمار را با روش نمونه گیری در دسترس از بین بیماران دچار سکته مغزی بستری در بخش داخلی اعصاب مرکز آموزشی درمانی بوعلی قزوین انتخاب نمودند. بیماران با استفاده از روش تصادفی سازی بلوک بندی شده به سه گروه 25 نفره تقسیم شدند. ناحیه مئاتوس گروه اول با کلرهگزدین 2درصد، گروه دوم با بتادین و گروه دیگر با نرمال سالین هر روز به مدت 5 دقیقه و حداکثر برای ده روز شستشو داده شد. آزمایش های کشت و آنالیز ادرار در روزهای یک، پنج و ده گرفته شد. یافته ها نشان داد در مقایسه میزان سه شاخص عفونت (تعداد کشت مثبت، باکتریوری و پیوری) درگروه های کلرهگزدین، بتادین و نرمال سالین در روز پنجم، تفاوت معناداری بین گروه ها مشاهده نشد، اما در مقایسه این شاخص ها در روزهای پنجم و دهم، تنها شاخص تعداد کشت مثبت در دو گروه کلرهگزدین(16 درصد) و نرمال سالین(56 درصد) تفاوت معناداری داشت .(p=0.02) در مقایسه بین گروه بتادین (28 درصد) و نرمال سالین (56 درصد) هم تفاوت معنادار در این سه شاخص فقط برای شاخص تعداد کشت مثبت دیده شد(p=0.02). در مقایسه بتادین و کلرهگزدین، تفاوت در میزان سه شاخص عفونت از لحاظ آماری معنادار نبود. نهایتاً نتایج مطالعه نشان داد به کارگیری کلرهگزدین و بتادین در ناحیه مئاتوس ادراری بیماران بستری که قرار است بیشتر از 5 روز سوند فولی داشته باشند، بهتر از نرمال سالین میزان عفونت های ادراری را کاهش می دهد.(41)

از نتایج این مطالعه می توان به اهمیت مراقبت از ناحیه مئاتوس ادراری و شستشوی آن با محلول های آنتی سپتیک در پیشگیری از باکتریوری پی برد .

2. محمد نیا و همکاران (2013) در یک مطالعه ی کارآزمایی بالینی  با هدف بررسی مقایسه ای 'تاثیر محلول های کلراید سدیم9/0درصد ، بتادین 10 درصد و کلرهگزدین 2/0درصد در شستشوی ناحیه پرینه بیماران دارای کاتتر ادراری دائم بر میزان بروز باکتریوری و نوع میکروارگانیسم در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه' 105 بیمار در بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی بابل را مورد بررسی قرار دادند. تعداد 105 بیمار با رنج سنی 18 تا 55 سال که در بخش مراقبت های ویژه بستری حداقل برای 10 روز نیاز به کاتتر ادراری داشته اند و فاقد عفونت ادراری بوده اند، انتخاب و وارد مطالعه شدند. بیماران به صورت تصادفی به سه گروه کلراید سدیم9.0 درصد  ، بتادین 10 درصد و کلرهگزدین 2.0درصد  تقسیم شده و شستشوی ناحیه پرینه و قسمت ابتدایی کاتتر  ادراری سه نوبت در روز انجام شد. آنالیز ادرار در روزهای اول و سوم بدون علامت بود، اما از روز پنجم آنالیز ادراری و نتیجه کشت های ادراری مثبت شد. در روز پنجم، باکتریوری در1.37 درصداز گروه نرمال سالین،  4.11درصداز گروه بتادین و7.5 درصداز گروه کلرهگزدین مثبت شد که اختلاف معناداری بین گروه ها وجود داشت) 001. 0(p=.  در روز هفتم، 53 درصد از گروه نرمال سالین،4.39  درصداز گروه بتادین و  6.20درصد از گروه کلرهگزیدین از نظر آنالیز ادراری بایکدیگر اختلاف معناداری داشتند (p=0.023) و در روز نهم، باکتریوری در 3.33درصد از گروه نرمال سالین،9.41درصد  از گروه بتادین و 4.36درصد از گروه کلرهگزدین اختلاف معناداری نداشتند(p=0.806 ) (42).محققین در پایان نتیجه گرفته اندکه شستشوی ناحیه پرینه و قسمت ابتدایی کاتتر ادراری با محلول کلرهگزدین2.0 درصد باعث کاهش میزان بروز باکتریوری در هفته اول کاتتریزاسیون خواهد شد.

3.صمیمی و همکاران (2010) در یک مطالعه ی کارآزمایی بالینی  با هدف  مقایسه 'تاثیر شستشوی مثانه با محلول های کلرهگزدین و کلرورسدیم  در پیشگیری از باکتریوری در بیماران با سوند ادراری ثابت' 60 بیمار واجد شرایط بستری  در بخش داخلی اعصاب بیمارستان بوعلی قزوین را با روش نمونه گیری تصادفی انتخاب نمودند. سونداژ بیماران توسط پژوهشگر انجام شد و در دو گروه شستشوی مثانه با محلول کلرهگزدین 2.0 درصد وکلرورسدیم9.0 درصد قرار گرفتند. شستشوی مثانه با 30 سی سی از محلول مورد نظر  در روزهای سوم و دهم سوندگذاری توسط پژوهشگر انجام شد. کنترل ابتلا به عفونت با استفاده از آزمایشات تجزیه و کشت ادرار در روزهای اول، دوم، نهم و هفدهم سونداژ انجام گردید. یافته ها نشان داد که با توجه به کشت منفی نمونه ها در هر دو گروه در روزهای اول و دوم، نتیجه کشت در روز نهم در گروه اول و دوم به ترتیب 30 و 3.73 درصد مثبت شده بود که اختلاف آماری معناداری داشت(.(p<0.001 بعد از هفده روز بقیه نمونه ها در هر دو گروه به عفونت مبتلا شدند. در نتیجه این مطالعه نشان داد که در 9 روز اول، شستشوی مثانه با کلرهگزدین 2.0 درصد باعث کاهش بروز عفونت ادراری ناشی از سوندگذاری نسبت به محلول نرمال سالین گردید (43).در این مطالعه می توان به اهمیت شستشوی مثانه با محلول ضدعفونی در پیشگیری ازباکتریوری پی برد.

مقالات خارجی:

1.  Wikstromو همکاران (2018) در یک مطالعه آینده نگر با هدف ' تاثیر شستشوی مثانه با محلول کلرهگزدین در کاهش بروز باکتریوری در بیماران مبتلا به آسیب طناب نخاعی' 50 بیمار از دو جامعه بیماران بستری و بیمارن مقیم در منزل به روش نمونه گیری تصادفی از بین 4 مرکز توانبخشی در سودان وارد مطالعه نمودند. مئاخله به این صورت بود که شستشوی مثانه با کلرهگزدین دونوبت در روز، صبح و شب انجام شد. محلول به مدت 15 دقیقه داخل مثانه نگه داشته و بعد از آن تخلیه شده و سپس نمونه ی ادرار جهت کشت ادرار در ابتدا و سه ساعت بعد از شستشو گرفته شد. در یک گروه شستشوی مثانه و گرفتن نمونه ادرار توسط پرسنل واحد مراقبت در منزل در خانه افراد و در گروه دیگر شستشو و گرفتن نمونه ادرار در مراکز توانبخشی توسط پرستاران انجام شد. یافته ها نشان داد که در 45 بیمار میزان بروز باکتریوری به میزان قابل توجهی کاهش یافته بود  .(p<0.005) در نتیجه این مطالعه نشان داد که شستشوی مثانه با کلرهگزدین به طور متناوب باکتریوری را در بیشتر افراد مبتلا به آسیب طناب نخاعی کاهش می دهد (44).

2. Huang و همکاران (2016) مطالعه ای با هدف ' تاثیر پاکسازی سطح بدن بر باکتریوری و کاندیدیوری در بخش مراقبت های ویژه'  در ایالات متحده آمریکا انجام دادند. از بین 43 بیمارستان با بیماران بستری در 74 بخش مراقبت های ویژه بزرگسال به روش نمونه گیری تصادفی خوشه ای سه گروه شامل گروه متی سیلین مقاوم به استافیلوکوک اورئوس، گروه غربالگری و جداسازی و جلوگیری از کلونیزاسیون حاملان متی سیلین مقاوم به استافیلوکوک اورئوس با کلرهگزذین و موپیروسین جلوگیری از کلونیزاسیون به صورت جهانی بدون غربالگری انتخاب شدند.پروتکل کلرهگزدین پاکسازی پرینه و 15 سانتی متر قسمت پروگزیمال کاتتر ادراری بود.بخش های مراقبت ویژه این بیمارستان ها این استراتژی را به کار بردند.یافته ها نشان دادند که جلوگیری از کلونیزاسیون جهانی از بیماران در بخش مراقبت های ویژه با یک بار در روز حمام کلرهگزدین و به صورت کوتاه مدت استفاده از موپیروسین ممکن است یک استراتژی پیشگیرانه بالقوه در بیماران مرد باشد،زیرا به طور قابل توجهی هرگونه باکتریوری و کاندیدیوری را کاهش می دهد، اما برای زنان این گونه نیست (45) .

3.Jeong و همکاران (2010) مطالعه ای با هدف 'بررسی مقایسه ای تاثیر روش های مختلف مراقبت از پرینه بر  میزان عفونت های ادراری وابسته به کاتتر ادراری در بخش های مراقبت ویژه' در کره جنوبی انجام دادند. مطالعه بر روی 97 بیمار بزرگسال دارای کاتتر ادراری بستری در بخش مراقبت های ویژه بین ماه های آوریل و جولای 2008 انجام شده بود. بیماران یکی از چهار نوع روش مراقبت پرینه شامل شستشو باآب و صابون، فوم پاک کننده پوست، بتادین 10درصد و نرمال سالین را دریافت کردند. داده ها در زمان های : قبل از دریافت مراقبت، یک هفته بعد، دو هفته و چهار هفته بعد از اعمال مراقبت  جمع آوری و مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. میزان تجمعی بروز عفونت به ازای هر 100 روز/ کاتتر،18.3 مورد در طول یک هفته،31.3  مورددر طول دو هفته ، 04.3 در طول چهار هفته بوده است. اختلاف معنادار آماری در میزان بروز عفونت های ادراری در هیچ کدام از گروه های دریافت کننده مراقبت پرینه مشاهده نشد. نتایج مطالعه نشان داد نوع مراقبت ناحیه پرینه هیچ تاثیری بر بروز میزان عفونت های ادراری وابسته به کاتتر نداشته است (46). 

نتیجه گیری کلی:

برای کاهش یا پیشگیری از بروز عفونت های ادراری وابسته به کاتتر و مراقبت از ناحیه پرینه، مطالعات متعددی انجام شده است ؛ روش های بکار رفته در شستشوی پرینه شامل آب و صابون، محلول نرمال سالین، محلول کلرهگزیدین، فوم های پوستی و حتی آب ساده بوده است؛ محلول نسبتا جدید کلر هگزدین دارای خواص مفید و منحصر بفردی  هست بعلاوه هیچ اثر سویی  روی پوست ندارد.  مرور مطالعات نشان می دهد که بررسی کافی روی آثار بالینی این ماده صورت نگرفته است. پژوهش های انجام شده نیز روی محلول دو دهم درصد بوده و اغلب برای سند گذاری یا شستشوی مثانه بکار رفته است تحقیقاتی که این محلول را برای شستشوی روزانه استفاده کرده باشد بسیار معدود هستند. همچنین پژوهش های در دسترس با وجود اینکه تایید می کنند که  عفونت های ادراری در زنان شایع تر هست اما بطور اختصاصی هیچ پژوهشی که روی خانم ها انجام شده باشد، یافت نشد. لذا  مطالعه ی حاضر با هدف 'تعیین تاثیر شستشوی ناحیه پرینه با محلول نرمال سالین و کلرهگزدین 2درصد بر بروز عفونت های ادراری وابسته به کاتتر در زنان بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیا (ص) زاهدان در سال 1398، ' طراحی گردید.

میزان بروز عفونت ادراری در گروه کلرهگزدین و نرمال سالین بعد ازشستشوی ناحیه پرینه در روز هفتم تا دهم مطالعه متفاوت است.

تعیین تاثیر شستشوی پرینه با محلول  نرمال سالین و کلرهگزدین  2 درصد بر بروز عفونت های ادراری وابسته به کاتتر در زنان بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیا (ص) زاهدان در سال 1398.

تعیین و مقایسه میزان بروز عفونت  ادراری در گروه کلرهگزدین و نرمال سالین بعد از مداخله

بیمارستانهای درمانی و آموزشی، مراکز پژوهشی و مراکز آموزشی  از نتایج این پژوهش بهره برداری خواهند کرد.

عفونت دستگاه ادراری (تعریف علمی):

عفونت دستگاه ادراری((UTI^[1] به حضور باکتری یا دیگر میکروارگانیسم ها در ادرار یا بافت های ادراری- تناسلی  که به طور طبیعی استریل هستند، گفته می شود.درغالب موارد، رشد بیش از 10 به توان 5 میکروارگانیسم در هر میلی لیتر از نمونه وسط ادرار که بطور مناسبی جمع آوری شده باشد، نشان دهنده عفونت است (47, 48).

عفونت دستگاه ادراری (تعریف عملی):

منظور از عفونت ادراری، در این مطالعه، رشد بیش از 10 به توان 5 میکروارگانیسم در هر میلی لیتر از نمونه ادرار(CFU)^[2] هست  که از طریق کشت درآزمایشگاه میکروب شناسی مشخص خواهد شد.

کلرهگزدین(تعریف علمی):

محلول کلرهگزدین 2 درصد متعلق به گروه دی گوانیدها یا بی گوانیدها است که به عنوان آنتی سپتیک موضعی مطرح است. این ماده کاربرد وسیعی برای ضدعفونی پوست، جراحات و مخاط دارد. این ترکیب یک ماده قلیایی قوی بوده و با اسیدها تولید نمک می نماید. عملا در آب نامحلول است ولی در الکل به خوبی حل می شود. محلول ها و پودرهای کلرهگزدین بی رنگ و یا تقریبا بی رنگ هستند. نمک های دی استات و دی گلوکونات در آب محلول بوده، لذا بیشترین مصرف را دارند. محلول های آبی کلرهگزدین، بی رنگ، بدون بو و دارای طعم تلخ نامطبوعی هستند (33, 49).

کلرهگزدین(تعریف عملی):

منظور از کلرهگزدین در این مطالعه، محلول 2 درصد کلرهگزدین موجود در بازار کشور می باشد که جهت شستشوی ناحیه پرینه مورد استفاده خواهد گرفت.

نرمال سالین(تعریف علمی):

منظور از محلول نرمال سالین، نسبت 9.0 درصد آب و کلرور سدیم می باشد. این محلول برای شستشوی حفرات بدن، بافت ها یا زخم ها و کاتترهای قرار داده شده در بدن مصرف می شود. خاصیت تمیز کنندگی نرمال سالین فقط از نظر مکانیکی است و هیچ گونه خاصیت ضد میکروبی ندارد (49) .

نرمال سالین(تعریف عملی):

منظور محلول نرمال سالین9.0 درصد غیر قابل تزریق(مخصوص شستشو) موجود در  بازار کشور می باشد که جهت شستشوی ناحیه پرینه مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

نیمه تجربی تصادفی شده یک سوکور

بیماران زن بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء (ص) دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در زمان انجام مطالعه.

معیارهای ورود مطالعه :

1. به سوند ادراری برای حداقل 10 روز نیاز داشته باشد.
2. سن بین 18 تا 55 سال داشته باشد.
3. دارای سابقه عفونت ادراری عود کننده نباشد.
4. اختلال مادرزادی سیستم ادراری نداشته باشد.
5. سابقه آلرژی به کلرهگزدین نداشته باشد.
6. بدخیمی و بیماری های نقص سیستم ایمنی شناخته شده نداشته باشد.
7. سابقه دستکاری سیستم ادراری را در شش ماه گذشته نداشته باشد.
8. دچار بیماری دیابت نباشد.

10- زخم ناحیه تناسلی  نداشته باشد.

11-. عفونت شناخته شده  واژینال نداشته باشد.

12- بر اساس معیار کومای گلاسگو نمره سطح هوشیاری حد اکثر هشت   باشد.

معیار های  عدم ورود / خروج  مطالعه :

1-بیمار یا خانواده او تمایل به ادامه شرکت در مطالعه را نداشته باشند.

2-کشت ادرار روز اول مطالعه مثبت شود.

3- در زمان مطالعه جراحی شکم یا حفره لگن انجام شود.

4-بیمار تا یک هفته بعد از شروع تحقیق، مرخص، منتقل سایر بخش ها و یا فوت کند.

5-در زمان تحقیق پریود شوند.

6-به محلول کلر هگزدین حساسیت نشان دهد.

7- در ناحیه تناسلی ادراری زخم ایجاد شود.

8 - به جنس کاتتر ادراری حساسیت نشان دهد.

حجم نمونه با توجه به مطالعه صمیمی و همکاران ( 2010 ) با حدود اطمینان 95 % و توان آزمون آماری %95   و فرمول اختلاف نسبت ها در هر گروه 29 نفر محاسبه شد (43). به منظور در نظر گرفتن ریزش احتمالی و اطمینان از کفایت حجم نمونه در هر گروه 35 نفر و در مجموع 70 نفر بیمار برآورد گردید.  

بیماران بر اساس معیارهای ورود، با استفاده از روش نمونه گیری در دسترس وارد مطالعه خواهند شد و سپس به صورت تصادفی بر اساس طرح بلوک جایگشتی در دو گروه مداخله یک و مداخله دو قرار خواهند گرفت.

برای جمع آوری اطلاعات در این پژوهش از فرمی استفاده خواهد شد که دارای سه قسمت می باشد: 1- اطلاعات دموگرافیک شامل: سن، وضعیت تاهل، میزان تحصیلات 2- اطلاعات بالینی شامل: تشخیص طبی، وجودبیماری زمینه ای و نوع و دوز مصرف داروهای آنتی بیوتیک و حجم مایعات دریافتی و دفعی  3- جواب آزمایش کشت ادرار و باکتریولوژی.

 مبنای تشخیص عفونت دستگاه ادراری، جواب آزمایش کشت ادرار می باشد؛ بر اساس توصیه کتب رفرنس (47) و (48)، در صورتی که تعداد کلنی ده به توان پنج در میلی لیتر و یا بیش ازآن باشد، به عنوان عفونت (مثبت) تلقی خواهد گردید.

پس از کسب مجوزهای لازم از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه و دانشکده و کمیته اخلاق، پژوهشگر، با در دست داشتن معرفی نامه به ریاست و مدیریت دفتر پرستاری بیمارستان خاتم الانبیاء (ص) زاهدان مراجعه و پس از کسب اجازه برای ورود به محیط پژوهش، به بخش های مراقبت ویژه و اورژانس مراجعه نموده و بعد از تشریح هدف مطالعه و روش کار برای سرپرستاران محترم در بخش اورژانس مستقر خواهد شد. آنگاه بیمارانی که دستور انتقال و بستری در بخش مراقبت های ویژه دارند و دارای شرایط ورود به مطالعه باشند به روش نمونه گیری تصادفی ساده یا در دسترس انتخاب و وارد مطالعه خواهند شد.  پس از توضیح هدف پژوهش و روش کار برای بیمار یا ولی قانونی او،  فرم رضایت نامه کتبی تکمیل و سپس واحدهای پژوهش بطور تصادفی وارد یکی از دو گروه نرمال سالین یا کلرهگزدین خواهند شد.برای بیماران هر دو گروه  از سوندهای فولی موجود در بازار کشور استفاده خواهد شد. سوندگذاری طبق پروتکل توصیه شده در کتب مرجع پرستاری (50)، توسط پژوهشگر به روش ذیل انجام خواهد شد:

 دستورالعمل سونداژ برای بیماران در هر دو گروه:

1- رعایت بهداشت دست ها به روش طبی

2- قرار دادن بیمار در وضعیت لیتوتومی  

3- پوشاندن بیمار با ملحفه و رعایت حریم خصوصی وی

4- پوشیدن دستکش تمیز و شستشوی ناحیه تناسلی بیمار با حداقل 5 گاز آغشته به محلول آب و صابون مایع با رعایت نکات شستشوی ناحیه ی تمیز به ناحیه ی آلوده از بالا به پایین و از خارج به داخل (ابتدا لب های بزرگ و بعد لبهای کوچک و در نهایت ناحیه ی وستیبول)

5- خارج کردن دستکش تمیز و hand rub

6- آماده کردن ست استریل برای انجام سونداژ ادراری با کاتتر فولی سایز مناسب بیمار (ترجیحاً 14 تا 16)

7-پوشیدن دستکش استریل و آماده کردن ست سونداژ برای ضدعفونی کردن ناحیه ی پرینه ی بیمار

8- پهن کردن شان پرفوره بطوری که فقط ناحیه ی پرینه ی بیمار قابل مشاهده باشد.

9-  آماده کردن ست استریل، سوند، لوله آزمایش استریل درپوش دار و سرنگ حاوی آب مقطر.

10-  تمیز کردن پرینه و مهبل بیمار با گلوله های آغشته به محلول ضدعفونی کننده (بتادین) به این صورت که از بالا به پایین و از خارج به داخل ضدعفونی کردن ناحیه ی پرینه انجام خواهدشد. پنس را در دست غالب نگه داشته و با پنبه ی آغشته به بتادین ابتدا لب های بزرگ را تمیز کرده سپس برای در معرض دید قرار دادن کامل مجرای پیشابراه، با انگشتان دست غیرغالب، لب های بزرگ را از هم جدا کرده و لب های کوچک از بالا به پایین ضدعفونی خواهد شد (وضعیت دست غیرغالب را در سراسر پروسیجر حفظ خواهد شد).

11- در انتها با گلوله های پنبه ای استریل آغشته به بتادین، وستیبول بیمار (کلیتوریس، سوراخ پیشابراه، سوراخ واژن و مقعد) ضدعفونی خوهد شد. در نهایت سوراخ پیشابراه بیمار بصورت چرخشی مجدد تمیز خواهد شد. (برای هر ناحیه از یک گلوله ی  پنبه ی جدید استفاده خواهد شد).

12-سپس کاتتر را برداشته، 5/7 تا 10 سانتی متر از نوک کاتتر را نگه داشته و به صورت شل در کف دست حلقه خواهد شد. به لوبریکانت استریل آغشته می شود.

13-در صورت هوشیار بودن بیمار، از وی خواسته می شود زور بزند تا اسفنکتر پیشابراه باز شود سپس  به آرامی کاتتر وارد مجرای ادرار خواهد شد. کاتتر را 5 تا 5/7 سانتی متر یا تا زمانی که ادرار جریان یابد پیش برده و هنگامی که ادرار در سوند دیده شود، کاتتر به میزان 5/2 تا 3 سانتی متر دیگر نیز وارد خواهد شد.

14-کاتتر با پنس کلیپ خواهدشد.انتهای کاتتر در رسیور استریل قرار داده خواهد شد.

15-با حجم توصیه شده توسط شرکت سازنده، بالون کاتتر را با آب مقطر را پر کرده تا سوند فیکس شود بدین صورت که با دست غیرغالب کاتتر را نگه داشته و با دست غالب و آزاد سرنگ (از پیش پرشده با آب مقطر) را به پورت تزریق در انتهای کاتتر وصل نموده و کل آب مقطر  به آرامی تزریق خواهد شد.

16-پس از پرکردن بالون، کاتتر را از دست غیرغالب رها نموده و کاتتر را به آرامی کشیده تا زمانی که مقاومت احساس شود.

17-برای کشت اول ، نمونه ادرار در ظریف استریل از قبل آماده شده از انتهای سوند ادرای گرفته می شودو سپس یورین بگ به کاتتر وصل می گردد.

18- نمونه برچسب زده می شود. فرم ارسال کشت به آزمایشگاه تکمیل و به پیوست نمونه در کلد باکس حاوی یخ به آزمایشگاه انتقال داده خواهد شد.

19-کاتتر با لکوپلاست به داخل ران بیمار ثابت خواهد شد، البته کاتتر به اندازه ی کافی شل خواهد بود تا امکان حرکت پا وجود داشته باشد.

20- کیسه درناژ را با اتصال به چهارچوب تخت پایین تر از مثانه قرار خواهد گرفت.

21- بررسی خواهد شد که هیچ انسدادی در جریان ادرار وجود نداشته باشد. لوله اضافی را به صورت حلقه تا کرده و محکم به پایین تخت با کلامپ یا چسب محکم خواهد شد.

22-بهداشت را در حد لزوم رعایت نموده و به بیمار کمک نموده تا در وضعیت راحتی قرار بگیرد.

بعد از آن بیماران به روش تصادفی ساده با استفاده از طرح بلوک جایگشتی به یکی از دوگروه A و B تخصیص خواهد یافت. ناحیه پرینه بیمار توسط محلول مربوط به هر گروه ( نرمال سالین برای گروه  A، کلرهگزدین برای گروه B ) روزی دو نوبت در ساعات مشخص ( 10 صبح و 10 شب ) شستشو داده خواهد شد.

مداخله:

بعد از انجام بهداشت دست ها به روش طبی،به بیمار کمک نموده در وضعیت لیتوتومی (خوابیده به پشت با زانوهای خم شده به طرفین طوری که پرینه در معرض دید باشد) قرار بگیرد. بیمار با ملحفه پوشانده و حریم خصوصی وی رعایت خواهد شد.دستکش تمیز پوشیده خواهد شد. شستشو از ناحیه بیرونی به سمت داخل با رعایت نکات شستشوی ناحیه ی تمیز به ناحیه ی آلوده از بالا به پایین و از خارج به داخل صورت خواهد گرفت. در گروه مداخله یک (نرمال سالین)،ابتداحد اقل پنج سانتی متر اطراف مهبل (از پوبیس به طرف رکتوم) شستشو می شود شستن از ناحیه پوبیس شروع و به ناحیه پرینه و رکتوم ختم می گردد بطوریکه ناحیه پرینه و رکتوم هم از طرف چپ و هم از طرف راست و در انتها به صورت مستقل شستشه خواهد شد . سپس با دست غیرغالب به آرامی لب های بزرگ را باز نموده و  با گازآغشته به محلول نرمال سالین به وسیله دست غالب، لب های بزرگ با دقت شسته خواهد شد.جهت شستشو همواره از جلو به عقب خواهد بود.برای هر سمت از یک گاز جدید استفاده خواهد شد.آنگاه با گاز آغشته به محلول نرمال سالین به ترتیب لب های کوچک ، کلیتوریس و مهبل شسته خواهد شد.با گاز دیگری اطراف مجرای ادراری تا حد اقل 5 سانتی متر ابتدایی سوند ادراری شسته خواهد شد. توجه خواهد شد که سوند ادراری کشیده نشود.در انتها ناحیه را خشک خواهیم نمود.

در گروه مداخله دو (کلرهگزدین ) ، قبل از مصرف کلرهگزدین، برای جلوگیری از بروز هر گونه واکنش حساسیتی، در ناحیه ساعد منطقه ای با قطر حدودی پنج سانتی متر با محلول کلرهگزدین آغشته و بین 15 تا 20 دقیقه تحت نظر قرار میگیرد در صورت بروز واکنش هایی مثل قرمزی یا خارش بیمار از مطالعه حذف خواهد شد. گرچه در مطالعات مختلف تا کنون هیچ موردی از حساسیت به این محلول گزارش نشده است.

روش شستشو در گروه مداخله دو نیز مشابه روش گروه مداخله دو خواهد بود و تنها تفاوت آن در نوع محلول استفاده شده می باشد.درجه حرارت هر دو نوع محلول شستشو یکسان و هم دما با محیط در نظر گرفته خواهد شد.

جهت  مراقبت از سوند ادراری،  دقت خواهد شد که کیسه اداری حتما باید پایین تر از مثانه باشد و کاتترادراری به صورت یک سیستم بسته مراقبت گردد . بنابراین در گزارش پرستاری تمام بیماران شرکت کننده در پژوهش قید خواهد شد که سوند ادراری تحت مطالعه است؛ همچنین روی کیسه ادراری برچسب نصب خواهد شد.

 بعد از گذشت ده روز از تعبیه سوند فولی مجددا نمونه گیری ، انجام خواهد شد. روش نمونه گیری به این صورت خواهد بود که جهت حفظ سیستم بسته بعد از ضدعفونی کردن محل دوشاخه شدن سوند، با پنبه آغشته به الکل 70 درصد ، توسط نیدل شماره 23 نمونه گرفته خواهد شد.سپس سند مثانه خارج و با سواب استریل از سطح خارجی کاتتر نیز کشت تهیه خواهد شد. سپس لوله های کشت برچسب زده می شود و به همراه فرم،در داخل کلد باکس حاوی یخ به آزمایشگاه ارسال خواهد شد. زمان بین گرفتن نمونه ادرار و کشت آن حداکثر 2 ساعت خواهد بوددر این مدت ظرف نمونه در کلد باکس حاوی یخ نگهداری می شود.لازم به توضیح هست که در صورتی که به هر علت قبل از روز هفتم سند تعویض یا خارج گردد بیمار از مطالعه حذف خواهد شد.اما از روز هفتم به بعد نمونه با روش فوق الذکر، اخذ و برای کشت به آزمایشگاه ارسال می گردد.

به منظور کور سازی مطالعه، کارشناس آزمایشگاه که کشت نمونه ادراری را انجام می دهد و فردی که داده ها را آنالیز خواهد کرد نسبت به گروه های مطالعه کور خواهند بود.

داده ها پس از جمع آوری در نرم افزار SPSS نسخه 21 وارد خواهد شد و می شود. توزیع فراوانی، درصد، میانگین و انحراف معیار به وسیله آمارتوصیفی تعیین خواهد شد. برای مقایسه متغیرهای کمی و کیفی بین دو گروه  به ترتیب از آزمون تی مستقل و کای دو استفاده خواهد شد. به منظور آزمودن فرضیه اصلی یعنی مقایسه فراوانی بروز عفونت ادراری وابسته به کاتتر  در دو گروه پس از مداخله از آزمون کای دو استفاده می شود. برای مقایسه متغیر کیفی درون گروه ها از آزمون مک نمار و برای کنترل اثر عامل مخدوش کننده کیفی از آزمون مانتل هانزل استفاده خواهد شد.سطح معناداری در این مطالعه 05.0 مدنظر است.

1. 'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

 25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

 28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند

کاتترادرای بایدبه صورت یک سیستم بسته مراقبت گردد ؛با توجه به این که پژوهشگر در تمام 24 ساعت شبانه روز نمی تواند حضور داشته باشد ممکن است برخی سیستم ها توسط پرسنل دستکاری گردد.همچنین ممکن است کیسه ادراری در ارتفاع بالاتری از سطح بدن بیمار گذاشته شود.برای رفع این مشکل در گزارش پرستاری تمام بیماران شرکت کننده در پژوهش قید خواهد شد که سوند ادراری تحت مطالعه است؛ همچنین روی کیسه ادراری برچسب نصب خواهد شد.

شستشوی پرینه، نرمال سالین، کلرهگزدین، عفونت ادراری وابسته به کاتتر، بخش مراقبت ویژه

Washing of Perineum, Saline Solution , Chlorhexidine , Catheter-Related Urinary Tract Infections, Intensive Care Units

1.            Janice L, Hinkle J, Kerry H, Cheever K. Brunner & Suddarths Textbook of Medical-Surgical Nursing. 14th ed: LWW;North American; 2018. 1064 p.

2.            Friede A, Centers for Disease Control and Prevention (U.S.). CDC prevention guidelines : a guide for action. Baltimore: Williams & Wilkins; 2016

 1556 p.

3.            Khan HA, Baig FK, Mehboob R. Nosocomial infections: Epidemiology, prevention, control and surveillance. Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine. 2017;7(5):478-82.

4.            Al-Tawfiq JA, Tambyah PA. Healthcare associated infections (HAI) perspectives. J Infect Public Health. 2014;7(4):339-44.

5.            Adamkova V. [Nosocomial infections--infections associated with providing health care]. Rozhl Chir. 2013;92(4):222-32.

6.            Carpio-Zevallos MS, Sobrado-Jara KS, Carreazo NY. Nosocomial infections increase the length of hospital stay. Clin Nutr ESPEN. 2019;30:209.

7.            Bouza E, Alonso S, Asensio A, De Juan G, Garcia Lucio C, Larrosa C, et al. Information on nosocomial infections in the mainstream media: an opinion document. Rev Esp Quimioter. 2019;32(2):165-77.

8.            Control ECfDPa. Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe. Healthcare-associated infections2014. p. 38.

9.            Merzougui L, Barhoumi T, Guizani T, Barhoumi H, Hannachi H, Turki E, et al. [Nosocomial infections in the Intensive Care Unit: annual incidence rate and clinical aspects]. Pan Afr Med J. 2018;30:143.

10.         Agaba P, Tumukunde J, Tindimwebwa JVB, Kwizera A. Nosocomial bacterial infections and their antimicrobial susceptibility patterns among patients in Ugandan intensive care units: a cross sectional study. BMC Res Notes. 2017;10(1):349.

11.         Ghorbanalizadagan M, Ranjbar R, Izadi M. prevalence of pseudomonas aeroginosa & Acinobacter with multiple drug resistances in hospitalized patients in baqiyatallah hospital Tehran 1384;15(1):8-14.

12.         Bagheri P, Sepand M. The Review Systematic and Meta-Analysis of Prevalence and Causes of Nosocomial Infection in Iran. Iran J Med Microbial. 1393;8(4):1-12.

13.         Ak O, Batirel A, Ozer S, Colakoglu S. Nosocomial infections and risk factors in the intensive care unit of a teaching and research hospital: a prospective cohort study. Med Sci Monit. 2011;17(5):PH29-34.

14.         Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Adults. Crit Care Nurse. 2018;38(1):84.

15.         Nicolle LE. Catheter associated urinary tract infections. Antimicrobial Resistance and Infection Control. 2014;3(1):23.

16.         Karadag Arli S, Berivan Bakan A. Development of the Catheter-Associated Urinary Tract Infections Control Precautions Scale. J Contin Educ Nurs. 2018;49(11):507-13.

17.         Baenas DF, Saad EJ, Diehl FA, Musso D, Gonzalez JG, Russo V, et al. [Nosocomial urinary tract infection: an analysis beyond urinary catheterization]. Rev Chilena Infectol. 2018;35(3):246-52.

18.         Black M, Hawks H. Medical-Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes. 8th ed: North American; 2016. 461 p.

19.         Jameson J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine(kidney and urinary tract diseases). 20th ed: North American; 2018. 1146 p.

20.         Joint Commission on Accreditation of Healthcare O. Approved: New infection-related National Patient Safety Goal for 2012: catheter-associated urinary tract infections pose high risk. Jt Comm Perspect. 2011;31(7):6-7.

21.         Paras ML, Shenoy ES, Hsu HE, Walensky RP, Hooper DC. Housestaff Knowledge Related to Urinary Catheter Use and Catheter-Associated Urinary Tract Infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(11):1355-7.

22.         Hameed A, Chinegwundoh F, Thwaini A. Prevention of catheter-related urinary tract infections. Br J Hosp Med (Lond). 2010;71(3):148-50, 51-2.

23.         Ahanjan M, Haghshenas M R, Naghashvar F, E. B. Prevalance of Urinary Tract Infection in Patients Attending

Imam Khomeini Hospital. Journal Mazandaran University Medical Sciences. 2013;23(1):82-6.

24.         Parker V, Giles M, Graham L, Suthers B, Watts W, O'Brien T, et al. Avoiding inappropriate urinary catheter use and catheter-associated urinary tract infection (CAUTI): a pre-post control intervention study. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):314.

25.         Spencer TS, Flynn Makic MB, Shaw K. Decreasing Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Urologic Oncology Patients Discharged With an Indwelling Urinary Catheter: A Quality Improvement Project. J Perianesth Nurs. 2018.

26.         Palmer S, Dixon R. Reducing catheter-associated urinary tract infections through best practice: Sherwood Forest Hospitals' experience. Br J Nurs. 2019;28(1):11-5.

27.         Iran NCoTIRo. Text Book of Nursing Care Standards. 1st ed: Tehran; 2010. 60 p.

28.         Taylor C, Lynn P, al e. Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Person-Centered Care. 9th ed: Lippincott Williams & Wilkins 2018. 1044 p.

29.         Du G, Baverly w. Nursing Foundations( A Comprehensive view of patient care and nursing). 2th ed: Tehran Golban; 1389. 621 p.

30.         Cao Y, Gong Z, Shan J, Gao Y. Comparison of the preventive effect of urethral cleaning versus disinfection for catheter-associated urinary tract infections in adults: A network meta-analysis. Int J Infect Dis. 2018;76:102-8.

31.         Huang K, Liang J, Mo T, Zhou Y, Ying Y. Does periurethral cleaning with water prior to indwelling urinary catheterization increase the risk of urinary tract infections? A systematic review and meta-analysis. Am J Infect Control. 2018;46(12):1400-5.

32.         Rupp ME. Do chlorhexidine patient baths prevent catheter-associated urinary tract infections? Lancet Infect Dis. 2016;16(1):8-9.

33.         Chlorhexidine.  Drugs and Lactation Database (LactMed). Bethesda (MD)2006.

34.         Bhardwaj P, Hans A, Ruikar K, Guan Z, Palmer KL. Reduced Chlorhexidine and Daptomycin Susceptibility in Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium after Serial Chlorhexidine Exposure. Antimicrob Agents Chemother. 2018;62(1).

35.         Webster J, Larsen E, Marsh N, Choudhury A, Harris P, Rickard CM. Chlorhexidine gluconate or polyhexamethylene biguanide disc dressing to reduce the incidence of central-line-associated bloodstream infection: a feasibility randomized controlled trial (the CLABSI trial). J Hosp Infect. 2017;96(3):223-8.

36.         La Combe B, Bleibtreu A, Messika J, Fernandes R, Clermont O, Branger C, et al. Decreased susceptibility to chlorhexidine affects a quarter of Escherichia coli isolates responsible for pneumonia in ICU patients. Intensive Care Med. 2018;44(4):531-3.

37.         Bak J, Le J, Takayama T, Gibson A, Zerbel S, Safdar N, et al. Effect of 2% Chlorhexidine Gluconate-Impregnated Cloth on Surgical Site Infections in Vascular Surgery. Ann Vasc Surg. 2017;43:197-202.

38.         Dormstetter K, Olson LKM, Bennaars-Eiden A, Bernatchez SF. Evaluation of activity and potential for development of antimicrobial resistance to a new tinted 2% chlorhexidine gluconate / 70% isopropyl alcohol film-forming sterile preoperative skin preparation. J Glob Antimicrob Resist. 2018.

39.         Mitchell BG, Fasugba O, Gardner A, Koerner J, Collignon P, Cheng AC, et al. Reducing catheter-associated urinary tract infections in hospitals: study protocol for a multi-site randomised controlled study. BMJ open. 2017;7(11):e018871.

40.         Plantier GM, Bosso CE, Azevedo BN, Correa AC, Silva AL, Raso V. Effect of chlorhexidine and urinary catheter infection prevention in a Brazilian coronary ICU. Critical Care. 2015;19(1):P80.

41.         Azadmanesh Y, Azimian J, Jahani Hashemi H, shahrokhi A, Naemian S. Comparison The effect of meatus area with chlorhexidine and povidone iodine on incidence of bacteriuria in CVA patients with foley catheter. novin cares. 1392;10(4):241-8.

42.         Mohammadnia k, Mazloum r, pour Ghaznein t, Ali Jahani m, Alijanpour e. The comparison of washing the perineal area in patients with fixed urinary catheters

by the use of sodium chloride %0/9, povidone iodine 10% and chlorhexidine 2/0%

solutions In hospitalized patients in intensive care units.: Mashhad University of Medical Sciences; 2013.

43.         Samimi G, Sarukhani M, H., Mosalaei S, Mehrabi Y, A. Effects of bladder irrigation with chlorhexidine and normal saline on prevention of bacteriuria in patient with foley catheter. Journal of Faculty of Nursing & Midwifery of Shaheed Beheshti University of Medical Sciences And Health Services 2010;20(70):23-7.

44.         Wikstrom M, Levi R, Antepohl W. Bladder irrigation with Chlorhexidine reduces bacteriuria in persons with spinal cord injury. Journal of rehabilitation medicine. 2018;50(2):181-4.

45.         Herve B. [Effect of body surface decolonisation on bacteriuria and candiduria in intensive care units: an analysis of a cluster-randomised trial]. Rev Chilena Infectol. 2016;33(5):593.

46.         Jeong I, Park S, Jeong JS, Kim DS, Choi YS, Lee YS, et al. Comparison of Catheter-associated Urinary Tract Infection Rates by Perineal Care Agents in Intensive Care Units. Asian nursing research. 2010;4(3):142-50.

47.         Skorecki k, Chertow GM, Marsden PA, MW T. Brenner and Rector's The Kidney. 10 ed. United States of America2016.

48.         Massry SG, RJ. G. Massry and Glassock's Textbook of Nephrology. 14 ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 2072 p.

49.         Javidnejad S, Hajibabaei M. Information and clinical application of Generic Drugs of Iran. 3th ed: Nashre Salemi; 1392. 695 p.

50.         Potter Patricia A, Perry Grifin A. Mosby's pocket guide to nursing skills & procedures. 8th ed: Tehran Jameenegar; 2015. 490 p.

در این پژوهش قرار است پس از کسب رضایت از بیمار/ خانواده بیمار جهت شرکت در مطالعه، بیمار بصورت تصادفی در یکی از گروه های مداخله   قرار گیرد. در گروه مداخله اول جهت کاهش بروز عفونت های ادراری وابسته به کاتتر، ناحیه پرینه  بیماران با محلول نرمال سالین 0.9% غیرتزریقی ( مخصوص شستشو) شستشوی روزانه داده می شوند و شستشو تا زمان خروج سونداژ ادامه داده خواهد شد. در گروه مداخله دوم جهت کاهش بروز عفونت های ادراری وابسته به کاتتر، ناحیه پرینه  بیماران با محلول کلرهگزدین 2 درصد شستشوی روزانه داده می شوند و شستشو تا زمان خروج سونداژ ادامه داده خواهد شد.

ندارد.

باعث کاهش عفونت های ادراری وابسته به کاتتر و به طور کلی کاهش عفونت های بیمارستانی می شود.

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما/ بیمار شما ندارد.

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما/بیمار شما ندارد با این وجود پژوهشگر در کنار شما/ بیمار شما بوده و پاسخگوی تمام سوالات شما خواهد بود.

در این پژوهش هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

بر طبق اقدامات معمول در مراقبت از بیماران توسط پرستار مسئول ارائه خواهد شد و ارتباطی با پژوهش نخواهد داشت

نتایج روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار/خانواده خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

مهرانگیز قبیمی شماره تلفن: 09033459247

شرکت من/ بیمار من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلام می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

   فرم جمع آوری داده ها و اطلاعات دموگرافیک

                        وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

                                  دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی زاهدان

                                         مرکز آموزشی ،درمانی و تحقیقاتی خاتم الانبیاء (ص) زاهدان

     فرم جمع آوری داده ها و اطلاعات دموگرافیک

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی زاهدان

                                         مرکز آموزشی ،درمانی و تحقیقاتی خاتم الانبیاء (ص) زاهدان

                   فرم ارسال نمونه کشت به آزمایشگاه