بررسی فراوانی کاهش شنوایی در بیماران مبتلا به سندرم سیکل سل

سندرم سیکل سل (آنمی داسی شکل) [1]، یک اختلال ارثی است که با هموگلوبین [2] S در گلبول های قرمز [3] مشخص می شود(1). این امر منجربه  تولید گلبول های قرمز داسی شکل می شود که انعطاف پذیری کمتری داشته و کوچک تر از گلبول های قرمز معمولی هستند(1). حضور HbS باعث تغییرات زنجیره تترامر هموگلوبین درغیاب اکسیژن میشود وگلبولهای قرمزخون به شکل داسی در می آیند وباعث انسداد عروق میگردد(1). این امر سبب می شودکه در پشت محل انسداد، ایسکمی ایجاد شده و به دنبال آن درد و آسیب ارگان رخ دهد که خود می تواند سبب آسیب ارگان مورد نظر گردد(1و2). انسداد عروق خونی و آنمی همولیتیک با ایسکمی ناشی از آن و آسیب بافتی، از نشانه های بارز سندرم سیکل سل هستند(1و2). در بیماری سیکل سل ارگان های زیادی از قبیل طحال(احتقان)، اسکلت بدن، ریه ها، کلیه ها و همچنین سیستم عصبی تحت تاثیر قرار میگیرد(3). مغز در سندرم سیکل سل چه به صورت ساختاری و چه به صورت عملکردی تحت تاثیر قرار میگیرد(3) بطوریکه که کودکان را مستعد ابتلا به نقصهای شناختی(4)، حملات ایسکمیک گذرا و انواع سکته های مغزی می کند(3). دربیماران سیکل سل قسمت پرخون شنوایی (حلزون شنوایی [4]) نیز تحت تاثیر قرار خواهد گرفت وفرد دچار اختلال شنوایی میشود(5).   

میزان بروز کاهش شنوایی در مطالعات جمعیتی مختلف در بیماران مبتلا به سندروم سیکل سل به صورت متفاوتی گزارش شده است(به طوری که در بعضی از مطالعات هیچ کاهش شنوایی مشاهده نشده اما در بعضی از مطالعات حتی 66 درصد جمعیت کاهش شنوایی را نشان دادند)(1). از دست دادن شنوایی می تواند تاثیر زیادی بر روی کودکان داشته باشد(6). امروزه مشخص شده است که کم شنوایی و اختلالات زبانی ناشی از آن مشکلات زیادی را در زمینه های تحصیلی، آموزشی و اجتماعی افراد پدید می آورد (6). هرچند آزمون شنوایی برای کودکان دریافت کننده داروهای شیمی درمانی آسیب زننده به گوش(اتو توکسیک) به طور روتین انجام می شود، اما هیچ برنامه مدونی برای انجام این آزمایش روی کودکان مبتلا به سندرم سیکل سل وجود ندارد. شناسایی زود هنگام از دست دادن شنوایی می تواند تاثیر مداخلات درمانی و عملکرد آموزشی را بهبود بخشد(6).

تغییرات پاتولوژیک بیماری سیکل سل برسه محوراستوار است :1-انسدادعروقی، 2-آنمی همولیتیک مزمن، 3-عفونتها(7).

شایعترین پاتولوژی مسبب کاهش شنوایی و درگیری گوش داخلی در بیماری سیکل سل انسدادهای عروقی مکرر در مویرگ های نوار عروقی لابیرنت بوده که در نتیجه آن شاهد خونریزی لابیرنتی [5] و یا پوکی استخوان [6] آن خواهیم بود (10-8).

 در سه دهه گذشته مطالعات اندکی کاهش شنوایی در کودکان مبتلا به سندرم سیکل سل را مورد بررسی قرار داده اند(16-11). گروه مورد بررسی در اکثر مطالعات انجام شده در این زمینه ترکیبی از بزرگسالان و کودکان بوده است و این امر سبب شده است سطح خطر ابتلا به کم شنوایی در کودکان به تنهایی به خوبی درک نشود(2و26-17). به علاوه بسیاری از مطالعات در کشورهایی انجام شد که کاهش شنوایی حسی عصبی [7] به علت عفونت های اندمیک (مانند مننژیت باکتریایی، مالاریا و سرخجه مادرزادی) شایع بوده است (20،27،28). و این امر سبب شده است که نتوانیم به شکل دقیقی تعیین کنیم که آیا کم شنوایی دیده شده به خاطر آنمی سیکل سل است و یا به خاطر عفونت های اکتسابی ناشی از این بیماری ها. همچنین اغلب مطالعات به صورت محدود تنها کاهش شنوایی حسی عصبی را مورد بررسی قرار داده اند(29). از این رو تعیین دقیق سطح شیوع انواع کم شنوایی در این افراد نیازمند انجام مطالعات جدید می باشد. علی الخصوص که سطح شیوع کم شنوایی می تواند تحت تاثیر ویژگی های ژنتیکی و محیطی نیز قرار بگیرد(29). از این رو مطالعه حاضر با هدف تعیین سطح انواع کم شنوایی در جمعیت مورد مطالعه مبتلا به آنمی سیکل سل در شهر زاهدان انجام خواهد گرفت.

پژوهش های انجام شده در سطح ایران و جهان

در مطالعه ای که توسط Bois  و همکاران در سال 2018 بر روی 89 کودک مبتلا به سندروم سیکل سل صورت گرفت، نشان داده شد که 10 کودک (%11/2) دارای آستانه شنوایی بیش از 20 دسی بل در حداقل یک گوش هستند.  6 نفر از این افراد دچار کم شنوایی انتقالی (عفونت گوش میانی همراه افیوژن [8]) و 3 نفر دارای کاهش شنوایی حسی عصبی بودند. 1 کودک نیز از کم شنوایی مختلط رنج می برد. کودکان مورد مطالعه در این پژوهش شامل گروه سنی 5 تا 19 سال بودند و 73 درصد ژنوتیپ SS یا Sβ0 و 27 درصد ژنوتیپ SC یا Sβ + داشتند. تشخیص سندرم سایکل سل در سن بالا، تعداد پلاکت های بالا و سطوح هماتوکریت پایین، با OME رابطه معنی داری داشتند. علاوه بر این، کودکان مبتلا به (OME) دارای ویژگی های بالینی و بیولوژیکی شدیدتری نسبت به کودکان دارای شنوایی طبیعی بودند. همچنین، %12/4 از کودکان از وزوز گوش شکایت داشتند. میزان افت شنوایی ناگهانی %2/2بود. در نهایت، %7.1 از بیماران با شنوایی طبیعی، اختلال گفتاری را نشان دادند(4).

در مطالعه Al Jabr در سال 2016 برروی کاهش شنوایی در بیماران سیکل سل، 9  بیمار(22/5درصد) در طی مطالعه کاهش شنوایی داشتند. میانگین شنوایی در گروه بیمار 21/1 دسی بل در گوش سمت راست و 21/5 دسی بل در گوش سمت چپ بود، در حالی که میانگین شنوایی درگروه کنترل15/4 دسی بل در گوش سمت راست و15/2دسی بل در گوش سمت چپ بود. مقایسه میزان آستانه شنوایی در هر دو گوش، در هر دو گروه در همه فرکانس ها تفاوت آماری معنی داری داشت(30).

در مطالعه Al Okbi  و همکاران در سال 2011 که برروی کاهش حسی عصبی شنوایی در بیماران مبتلا به اختلال سیکل سل در عمان پرداخته بود، به طور کلی 46 بیمار مورد بررسی در (15 نفر مذکر، 32/6درصد) محدوده سنی 16 تا 45 سال با میانگین سنی6/9 ± 26 مورد بررسی قرار گرفت. میانگین آستانه شنوایی در گروه بیماران مبتلا به اختلال سیکل سل در هر دو گوش همواره بالاتر از گروه کنترل در تمام فرکانس های شنوایی بود. از 92 گوش مورد بررسی در گروه بیماران سیکل سل 29/34 درصد دارای اختلال شنوایی حسی-عصبی بودند. 10 بیمار اختلال حسی-عصبی شنوایی در هر دو گوش داشتند. همچنین 3 بیمار تنها اختلال شنوایی در گوش چپ و 4 بیمار اختلال شنوایی گوش راست داشتند. در این مطالعه همه افراد گروه کنترل شنوایی نرمالی داشتند(31).

در مطالعه Schopper و همکاران در سال 2018 برروی کاهش شنوایی کودکان مبتلا به بیماری سیکل سل در آمریکا به طور کلی 189 بیمار مبتلا به سیکل سل و 244 بیمار با صفت سیکل سل مورد بررسی قرار گرفت. در گروه بیماران با اختلال سیکل سل 62 درصد افراد کاهش شنوایی را نشان دادند در حالی که در گروه کودکان با صفت سیکل سل تنها 50 درصد کودکان کاهش شنوایی را نشان دادند. همچنین بیماران مبتلا به اختلال سیکل سل کاهش شنوایی حسی عصبی بسیار واضح در حد شدید و عمیق نشان دادند(32).

در مطالعه تواضع در سال 1392 برروی فراوانی کاهش شنوایی در کودکان مبتلا به بیماری داسی شکل مراجعه کننده به درمانگاه هماتولوژی بیمارستان کودکان شهرستان بندرعباس با توجه به نتایج به دست آمده در این مطالعه، فراوانی کاهش شنوایی در کودکان مبتلا به بیماری داسی شکل 8 درصد بوده است که نسبت به مطالعات مشابه انجام گرفته در کشورهای دیگر از میزان کمتری بر خوردار بوده است و در این مطالعه میزان کاهش شنوای ارتباطی با سن، جنس، نوع سندرم داسی شکل، میزان هموگلوبین سرم، S، درصد هموگلوبین F، میزان MCV و تعداد دفعات بحران درد ندارد و این متغیرها تاثیر به سزایی در ایجاد تفاوت آماری در افراد دچار کاهش شنوایی و دارای سطح شنوایی طبیعی نداشته است(33). ما به منظور بررسی علل ایجاد شیوع و ماهیت کاهش شنوایی در مبتلایان به سندرم سیکل سل و شناسایی عوامل مرتبط با بیماری یا درمان مرتبط با کاهش شنوائی این مطالعه توصیفی را انجام خواهیم داد.

1- فروانی انواع کاهش شنوایی (هدایتی، مختلط و حسی/عصبی) در بیماران مبتلا به سندروم سیکل سل مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر شهرستان زاهدان در طی سال 99-1398 بر حسب گروه های سنی چقدراست ؟

2- فروانی انواع کاهش شنوایی (هدایتی،مختلط و حسی/عصبی) در بیماران مبتلا به سندروم سیکل سل مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر شهرستان زاهدان در طی سال 99-1398 بر حسب جنس چقدراست ؟

3- فروانی انواع کاهش شنوایی (هدایتی، مختلط و حسی/عصبی) در بیماران مبتلا به سندروم سیکل سل مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر شهرستان زاهدان در طی سال 99-1398 بر حسب درگیری گوش (یکطرفه –دوطرفه) چقدراست ؟

4- فروانی انواع کاهش شنوایی بر حسب اجزای سندروم سیکل سل در بیماران مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر شهرستان زاهدان در طی سال 99-1398 چقدراست ؟

تعیین فراوانی کاهش شنوایی  در مبتلایان به سندرم سیکل سل مراجعه کننده به کلینیک هماتولوژی علی اصغر شهرستان زاهدان در طی سال 99-1398

1- تعیین فروانی انواع کاهش شنوایی (هدایتی، مختلط و حسی/عصبی) در بیماران مبتلا به سندروم سیکل سل مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر شهرستان زاهدان در طی سال 99-1398 بر حسب گروه های سنی

2- تعیین فروانی انواع کاهش شنوایی (هدایتی، مختلط و حسی/عصبی) در بیماران مبتلا به سندروم سیکل سل مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر شهرستان زاهدان در طی سال 99-1398 بر حسب جنس

3- تعیین فروانی انواع کاهش شنوایی (هدایتی، مختلط و حسی/عصبی) در بیماران مبتلا به سندروم سیکل سل مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر شهرستان زاهدان در طی سال 99-1398 بر حسب درگیری گوش (یکطرفه –دوطرفه)

4- تعیین فروانی انواع کاهش شنوایی بر حسب اجزای سندروم سیکل سل در بیماران مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر شهرستان زاهدان در طی سال 99-1398

درک بهتر اثر سندروم سیکل سل بر سیستم شنوایی احتمالا به ما کمک خواهد کرد تا بتوانیم برنامه های موثرتری جهت کنترل آسیب های شنوایی این اشخاص طی دوران زندگی آنها برداریم. به علاوه فهم تاثیر این سندروم بر بخش های مختلف سستم شنوایی در این افراد ممکن است منجر به مداخلات کارآمدی برای کاهش تبعات آسیب های شنوایی احتمالی آن ها شود. از این رو یافته های این پژوهش می تواند برای کادر درمان اعم از پزشکان و شنوایی شناسان درگیر در درمان این بیماران کمک کننده و مفید باشد.

کاهش شنوایی هدایتی[1]:

علل: اختلال مکانیکی در هدایت صدا که به دلیل بروز مشکل در گوش بیرونی یا میانی به وجود می آید و از انتقال صحیح صدا به گوش داخلی جلوگیری می کند.

کاهش شنوایی حسی عصبی[2]:

اختلال در سلول های مویی، اتصالات سیناپسی آنها به عصب کوکلئار(حلزونی) و خود عصب هشتم مغزی می تواند سبب این نوع کم شنوایی گردد.

کاهش شنوایی مختلط[3]:

در این نوع کم شنوایی اختلال به صورت همزمان در ساختارهای هدایت صدا (گوش خارجی یا میانی)  و گوش داخلی می باشد.

بیماری سایکل سل: شامل چندین زیر مجموعه ای از بیماری ها می باشد، که شایعترین و شدیدترین حالت این بیماری در موتاسیون هموزیگوت β^S اتفاق می افتد که به آن کم خونی سیکل سل میگویند(HbSS). سایر گونه های بیماری سیکل سل شامل حالت موتاسیون هتروزیگوت β^S همراه با سایر انواع غیر نرمال(به صورت شدید) هموگوبین بتا می باشد. که از شایعترین حالت های مشاهده شده از این شکل بیماری، همراهی HbC و موتاسیون های تالاسمیاهای β⁺ و β⁰ می باشد که سبب شناسی های (HbSC، HbSβ⁺، HbSβ⁰،) را شامل می شود. اما بطور کلی انواع (HbSS و HbSβ⁰) اغلب شدیدترین فرم بیماری سایکل سل را سبب می شوند. به طوریکه بسیاری این دو حالت را کم خونی سایکل سل (آنمیا) نام می برند. در همین حال فرم های (HbSC و HbSβ⁺) حالت های خفیفتر بیماری سیکل سل را شامل میشوند. همچنین در مواردی که یکی از موتاسیون های β^S به صورت هموزیگوت (HbAS) بروز کند صفت سیکل سل گفته می شود(34).

مقطعی توصیفی

کودکان مبتلا به بیماری سیکل سل که درسال 99-1398 به کلینیک علی اصغر مراجعه می کنند.

• معیار ورود:

تشخیص قطعی بیماری سندروم داسی شکل

-عدم مشکل شنوایی قبلی از قبیل تروما -

رضایت ولی یا قیم قانونی بیماران برای ورود به مطالعه

معیار خروج:

• عدم رضایت ولی یا قیم

به روش سرشماری-در این مطالعه کلیه افرادمبتلا به سندرم سیکل سل که جهت معاینه وارزیابی به کلینیک هماتولوژی بیمارستان  علی اصغر مراجعه می کنند و معیار های ورود و رضایت نامه (توسط ولی یا قیم) را جهت بررسی پر میکنند در طی سال 1398 الی 1399 مورد بررسی قرار میگیرند که حدود120 نفر خواهد شد.

به روش سرشماری-آسان ودر دسترس بر اساس شرایط ورود – براساس معیار ورود و رضایت بیماران، بیماران وارد مطالعه گشته و وتحت  ارزیابی ادیومتری(PTA&ABR) قرار میگیرند .

روش:با استفاده از فرم اطلاعات که پیوست می باشد اطلاعات بیماران جمع آوری میشود..

(پرسشنامه در بخش ادیولوژی توسط پژوهشگر تکمیل می گردد)-دستگاه شنوایی سنجی موجود(ادیومتر interacoustic  مدل AC-33  و دستگاه تیمپانومتر Madsen مدلZODIAC 901)

ابزار:

فرم اطلاعاتی

این پژوهش یک مطالعه توصیفی- مقطعی می باشد. جامعه مورد مطالعه تمامی مبتلا به سندروم سیکل سل خواهد بود که به کلینیک هماتولوژی بیمارستان علی اصغر زاهدان درسال  1398 تا اسفندماه 1399 مراجعه می کنند مطالعه حاضر پس از تایید کمیته اخلاق و کمیته پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به اجرا در می آید. در ابتدا از ولی یا قیم قانونی بیماران رضایت آگاهانه کسب می شود. بیماران در صورت پر کردن معیار های ورود و رضایت شخصی پس از ارزیابی اطلاعات دموگرافیک توسط پژوهشگر بیمار به کلینیک شنوایی شناسی مرکز آموزشی-درمانی شهید رزمجو مقدم ارجاع میگردد و توسط یک فرد ادیولوژیست خبره مورد ارزیابی های شنوایی قرار میگیرد. برای ارزیابی وضعیت گوش خارجی و میانی معاینات اتوسکوپی، آزمون تمپانومتری و آزمون رفلکس عضله ی رکابی (با استفاده از دستگاه تمپانومتر Madsen مدل  zodiac 901 ساخت کشور دانمارک) انجام خواهد شد. سپس همه افراد مورد مطالعه، مورد آزمایش ادیومتری تون خالص قرار خواهند گرفت. افرادی که آستانه های تون خالص آنها در فرکانس های 250 تا 8000 هرتز بیشتر از 25 دسی بل باشد، کم شنوا در نظر گرفته خواهند شد. در ادامه نوع و میزان کم شنوایی تعیین خواهد شد.گرد آوری داده ها بر اساس موارد ثبت شده در پرونده بیمارستانی صورت میگیرد.داده ها پس از گردآوری با استفاده از نرم افزار  SPSSویرایش 21مورد تجزیه و تحلیل قرار میگیرد.

برای توصیف داده ها ازمیانگین (انحراف معیار)وتعداد(درصد)استفاده می شود.برای بررسی رابطه احتمالی متغییرها درصورت توان کافی اماری برحسب نوع متغیرهای مورد بررسی از کای دو ،تی متقل و   ANOVA استفاده خواهد شد.

در طول مطالعه کلیه کدهای زیر (1 تا 8 ، 10 تا 19و 21 تا 31) از دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران , و همچنین فصل اول (کلیات) و فصل دوم (بندهای مربوط به کودکان) از راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیر در جمهوری اسلامی ایران رعایت خواهد شد. همچنین رضایت آگاهانه کتبی از ولی یا قیم قانونی کودکان کسب می شود و با توجه به محدوده سنی کودک براساس راهنمای اخلاقی، در صورت نیاز رضایت شفاهی کودک نیز کسب می گردد . در ادامه کدها به تفکیک تعریف می شوند. 

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران :

1-هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3-پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.

4-مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

5-قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.

7-اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.

8-طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی باشد.

10-هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

11-کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.   

12-انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

14-اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

 15-پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

17-پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

19-عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

21-برخی از افراد نظیر کودکان، ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.

 22-از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.

23-در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.

24-اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

26-هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.

27-در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

29-حوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

30-گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31-روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیر در جمهوری اسلامی ایران :

فصل اول: کلیات

1- در پژوهش‌های علوم پزشکی نباید از افراد آسیب‌پذیر به‌عنوان آزمودنی ترجیحی استفاده شود و تنها در صورتی باید از این افراد در پژوهش استفاده شود که  دلیل موجهی برای آن وجود داشته باشد.

2- افراد آسیب‌پذیر باید در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار بگیرند.

3- طراحی و اجرای پژوهش باید به‌گونه‌ای باشد که کرامت انسانی، احترام و تمامیت جسمانی و روانی این شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود.

4- در صورت ضرورتِ استفاده از افراد آسیب‌پذیر در پژوهش، باید تا حد ممکن افرادی به‌عنوان آزمودنی انتخاب شوند که درجات کم‌تری از آسیب‌پذیری را دارا باشند.

5- در پژوهش‌های غیر درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب‌پذیر استفاده شود که نتایج پژوهش برای خود شرکت‌کننده یا سایر افرادی که به همان گروه آسیب‌پذیر تعلق دارند مفید باشد و خطر پژوهش برای هر شرکت‌کننده بیش از حد متعارف در زندگی روزمره نباشد.

6- در پژوهش‌های درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب‌پذیر استفاده شود که نسبت فایده به زیان مورد انتظار برای خود آزمودنی به‌گونه‌ای باشد که انجام پژوهش را مبتنی بر منافع شخص آزمودنی توجیه کند.

7- داشتن تصمیم‌گیرنده‌ی جایگزین، ضرورت اخذ رضایت‌آگاهانه از خود آزمودنی را مرتفع نمی‌کند. در مورد افرادی که تصمیم‌گیرنده‌ی جایگزین (اعم از سرپرست قانونی) دارند، باید تا حد ممکن از خود فرد هم رضایت آگاهانه و آزادانه اخذ شود.

8- امتناع فرد از قبول یا ادامه‌ی شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت.

فصل دوم:  کودکان

1.  دوره‌ی کودکی به سنینی اطلاق می شود که پس از نوزادی آغاز و تا پایان 18 سالگی ادامه می‌یابد. هم‌چنین، سرپرست قانونی به ولی، قیم، یا فرد بزرگسال دیگری اطلاق می‌شود که بر طبق قانون، سرپرستی کودک را بر عهده دارد.

2- هدف از پژوهش باید پیشبرد دانش در رابطه با سلامت کودکان یا ارتقای سلامت و مراقبت از این گروه باشد.

4- کودکان از نظر دارا بودن ظرفیت برای دادن رضایت به سه گروه سنی تقسیم می‌شوند:

زیر 7 سال، 7 تا 15 سال، و بالای 15سال.

1-4- در کودکان زیر 7 سال: باید رضایت کتبی هم از پدر وهم از مادر گرفته شود. در صورت عدم دسترسی به یکی از آن‌ها یا فقدان ظرفیت تصمیم‌گیری درهریک از والدین، رضایت از یکی از آن‌ها کفایت می‌کند. در صورت عدم دسترسی یا فقدان ظرفیت در هر دو والد، رضایت سرپرست قانونی واجد صلاحیت برای انجام پژوهش‌های درمانی لازم است، اما در پژوهش‌های غیردرمانی انجام پژوهش‌ها در چنین شرایطی ممنوع است.

 2-4- در کودکان 7 تا 15 سال تمام، باید رضایت آگاهانه‌ی کتبی از سرپرست قانونی گرفته شود. هم‌چنین، باید متناسب با سطح درک و شناخت کودک، موافقت  آگاهانه‌ی وی نیز اخذ شود. کودک حق دارد که اطلاعات لازم را در حد توانایی فهم خود دریافت کند، نظر خود را بیان کند و تصمیم بگیرد. روش‌های مورد استفاده برای ارائه‌ی اطلاعات و اخذ رضایت، باید متناسب با سن و قدرت فهم کودک باشد

3-4- در کودکان بالای 15 سال، رضایت آگاهانه‌ی کتبی باید هم از سرپرست قانونی و هم از کودک اخذ شود.

5- در مورد کودکانی که بر طبق نظر مراجع قضایی حکم رشد گرفته‌اند، اخذ رضایت از خود فرد ضروری و کافی است.

6- اگر سن سرپرست قانونی کم‌تر از 18 سال باشد، تنها در صورتی می تواند به نیابت از کودک رضایت دهد که ظرفیت تصمیم‌گیری در ایشان محرز شود.

7- پژوهش بر نوزادان یا کودکان تنها در صورتی باید انجام گیرد که انجام آن پژوهش بر روی سنین بالاتر امکان‌پذیر نباشد یا توجیه اخلاقی برای انجام آن پژوهش بر روی کودکان وجود داشته باشد.

11- پژوهش‌هایی که مستقیماً سودی به کودکان و نوزادان شرکت‌کننده نرساند، در صورتی که باعث ایجاد منافع برای گروه کودکان و نوزادان شود اخلاقی محسوب می‌شود. البته با این شرط که ضرری را متوجه آزمودنی‌ها نکند.

12- در پژوهش‌های درمانی، نسبت فایده به خطرات مورد انتظار برای خود آزمودنی‌ها باید به‌گونه‌ای باشد که انجام پژوهش را بر اساس منافع آزمودنی‌ها توجیه کند.

13- ارزیابی خطر باید توسط تمامی افراد درگیر در پژوهش صورت گیرد که شامل سرپرستان قانونی، محققان، متخصصین درگیر، کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و خود کودک (در صورت امکان) می‌شود.

14- در ارزیابی خطرات ناشی از پژوهش، باید توجه داشت که برخی از مداخله‌هایی که در بزرگسالان کم‌خطر به‌حساب می‌آیند (مانند خون‌گیری وریدی)، در مورد کودکان و نوزادان با در نظر گرفتن درد و اضطرابی که تجربه می‌کنند و اثرات احتمالی آن بر تکامل سیستم عصبی آن‌ها از گروه کم‌خطر خارج خواهد شد.

15- زمانی که لازم نباشد پژوهش حتماً بر روی گروه سنی خاصی از کودکان انجام شود، کودکان بزرگ‌تر برکودکان کم و سن و سال‌تر برای شرکت در پژوهش ارجح‌اند.

16- در پژوهش‌هایی که شامل پرسشگری - اعم از مصاحبه یا تکمیل پرسشنامه - اند، باید توجه داشت که احساس گناه، بدبینی یا نگرانی نامناسب در والدینی که مورد پرسشگری قرار می‌گیرند ایجاد نشود. برای این منظور، باید توضیحات لازم در ضمن اخذ رضایت آگاهانه ارائه شود.

17- نباید هیچ‌گونه هزینه‌ی مالی برای شرکت در پژوهش به کودکان یا سرپرست قانونی آنان پرداخت شود ولی هزینه‌هایی که در نتیجه‌ی شرکت در پژوهش متحمل شده‌اند باید پرداخت شود. دادن هدیه‌های کوچک و فاقد ارزش مالی بالا (مانند بسته کوچک مدادرنگی یا کاغذ رنگی یا میان وعده‌های ساده) به کودکان شرکت کننده در پژوهش از نظر اخلاقی ایرادی ندارد و تشویق می‌شود.

18- سرپرستان کودک این حق را دارند که در طی انجام پژوهش کودک خود را همراهی کنند.

19- سرپرستان کودک، در صورت تمایل، باید از فرصت کافی برای مشورت با بستگان، مراقبان بهداشتی و مشاورین مستقل در رابطه با شرکت در پژوهش، برخوردار شوند.

20- باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های سرپرستان کودک در طی پژوهش پاسخ مناسب داده شود.

21- اخذ رضایت آگاهانه از کودک و سرپرستان او ترجیحاً باید توسط شخص یا اشخاصی انجام گیرد که در تیم درمانی او مشارکت ندارند.

عدم کامل بودن پرونده های بررسی شونده از نظر اطلاعات مورد نیاز برای بررسی.

  کاهش شنوایی – سندروم سیکل سل – فراوانی

hearing loss - Sickle Cell Disease- Prevalence

1. Burch-Sims GP, Matlock VR. Hearing loss and auditory function in sickle cell disease. J Commun Disord. 2005;38:321–329..

2. Okbi MHA, Alkindi S, Al Abri RK, Mathew J, Nagwa AA, Pathare AV. Sensorineural hearing loss in sickle cell disease – a prospective study from Oman. Laryngoscope. 2011;121:392–396.

3. Quinn, Charles T. “Sickle cell disease in childhood: from newborn screening through transition to adult medical care.” Pediatric clinics of North America vol. 60,6 (2013): 1363-81. doi:10.1016/j.pcl.2013.09.006.

4. Bois E, Francois M, Benkerrou M, Van Den Abbeele T, Teissier N. Hearing loss in children with sickle cell disease: A prospective French cohort study. Pediatric blood & cancer. 2019 Jan;66(1):e27468.

5. Karanja BW, Oburra HO, Masinde P, Wamalwa D. Prevalence of hearing loss in children following bacterial meningitis in a tertiary referral hospital. BMC Res Notes. 2014;7:138. doi: 10.1186/1756-0500-7-138.

6. Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics. 2007; 120(4): 898–921.

7. Malowany JI, Butany J. Pathology of sickle cell disease. InSeminars in diagnostic pathology 2012 Feb 1 (Vol. 29, No. 1, pp. 49-55). WB Saunders.

8. Saito N, Watanabe M, Liao J, Flower EN, Nadgir RN, Steinberg MH, Sakai O. Clinical and radiologic findings of inner ear involvement in sickle cell disease. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(11):2160–2164. doi: 10.3174/ajnr.A2720.

9. Liu BP, Saito N, Wang JJ, Mian AZ, Sakai O. Labyrinthitis ossificans in a child with sickle cell disease: CT and MRI findings. Pediatr Radiol. 2009;39(9):999–1001. doi: 10.1007/s00247-009-1286-6.

10. Whitehead RE, MacDonald CB, Melhem ER, McMahon L. Spontaneous labyrinthine hemorrhage in sickle cell disease. AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19(8):1437–1440.

11. Odetoyinbo O, Adekile A. Sensorineural hearing loss in children with sickle cell anemia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987;96:258–260.

12. Koussi A, Zafeiriou DI, Kontzoglou G, Tsatra I, Noussios G, Athanassiou M. Hearing loss in children with sickle cell disease. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001;55:235–239.

13. Mgbor N, Emodi I. Sensorineural hearing loss in Nigerian children with sickle cell disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:1413–1416.

14. Alabi S, Ernest K, Eletta P, Owolabi A, Afolabi A, Suleiman O. Otological findings among Nigerian children with sickle cell anaemia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:659–663.

15. Oyebanji OA, Olatunya OS, Adegbiji AW, Oyenibi AS, Faboya OA. Otological burdens of Nigerian children with sickle cell disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;107:1–5.

16. Lago MRR, Fernandes LDC, Lyra IM, et al. Sensorineural hearing loss in children with sickle cell anemia and its association with endothelial dysfunction. Hematology. 2018. https://doi.org/ 10.1080/10245332.2018.1478494..

17. Wilimas JA, McHaney VA, Presbury G, Dahl J, Wang W. Auditory function in sickle cell anemia. J Pediatr Hematol Oncol. 1988;10:214–216.

18. Elwany S, Kamel T. Sensorineural hearing loss in sickle cell crisis. Laryngosocope. 1988;98:386–389.

19. Crawford MR, Gould HJ, Smith WR, Beckford N, Gibson WR, Bobo L. Prevalence of hearing loss in adults with sickle cell disease. Ear Hear. 1991;12:349–351.

20. Ajulo SO, Osiname AI, Myatt HM. Sensorineural hearing loss in sickle cell anaemia – a United Kingdom study. J Laryngol Otol. 1993;107:790–794.

21. Al-Dabbous IA, Al Jam'a AH, Obeja SK, Murugan AN, Hammad HA. Sensorineural hearing loss in homozygous sickle cell disease in Qatif, Saudi Arabia. Ann Saudi Med. 1996;16:641–644.

22. Macdonald CB, Bauer PW, Cox LC, McMahon L. Otologic findings in a pediatric cohort with sickle cell disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999;47:23–28.

23. Piltcher O, Cigana L, Friedriech J, Ribeiro FAQ, da Costa SS. Sensorineural hearing loss among sickle cell disease patients from southern Brazil. Am J Otolaryngol. 2000;21:75–79.

24. Onakoya PA, Nwaorgu OG, Shokunbi WA. Sensorineural hearing loss in adults with sickle cell anemia. Afr J Med Med Sci. 2002;31:21–24.

25. Aderibigbe A, Ologe FE, Oyejola BA. Hearing thresholds in sickle cell anemia patients: emerging new trends. J Natl Med Assoc. 2005;97:1135–1142.

26. Jovanovic-Batemen L, Hedreville R. Sensorineural hearing loss with brainstem auditory evoked response changes in homozygote and heterozygote sickle cell patients in Guadeloupe (France). J Laryngol Otol. 2006;120:627–630.

27. Smith RJ, Bale JF, White KR. Sensorineural hearing loss in children. Lancet. 2005;365:5–11.

28. Schmutzhard J, Lackner P, Helbok R, et al. Severe malaria in children leads to a significant impairment of transitory otoacoustic emissions – a prospective multicenter cohort study. BMC Med. 2015;13:1–8.

29. Harlor AD, Bower C. Hearing assessment in infants and children: recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics. 2009;124:1252–1263.

30. Al Jabr I. Hearing loss among adults with sickle cell disease in an endemic region: a prospective case-control study. Annals of Saudi medicine. 2016 Mar;36(2):135.

31. Okbi MH, Alkindi S, Al Abri RK, Mathew J, Nagwa AA, Pathare AV. Sensorineural hearing loss in sickle cell disease—A prospective study from Oman. The Laryngoscope. 2011 Feb;121(2):392-6.

32. Schopper HK, D’esposito CF, Muus JS, Kanter J, Meyer TA. Childhood Hearing Loss in Patients With Sickle Cell Disease in the United States. Journal of pediatric hematology/oncology. 2019 Mar 1;41(2):124-8.

33. تواضع, ریحانه. فراوانی کاهش شنوایی در کودکان مبتلا به بیماری داسی شکل مراجعه کننده به درمانگاه هماتولوژی بیمارستان کودکان شهرستان بندرعباس در سال ۱۳۹۲-۱۳۹ (Doctoral dissertation, Hormozgan University of Medical Science).‎

34. Quinn CT. Minireview: clinical severity in sickle cell disease: the challenges of definition and prognostication. Experimental biology and medicine. 2016 Apr;241(7):679-88.

بررسی های انجام شده در افراد کودکان به خصوص در مورد بیماری سیکل سل، دارای تناقض زیادی می باشد که نشان دهنده نیاز به انجام مطالعات بیشتر در این زمینه می باشد. با توجه به این مطالب بر آن شدیم تا به بررسی فراوانی و انواع کاهش شنوایی در بیماران مبتلا به سیکل مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر بپردازیم. بدیهی است تشخیص به موقع اختلال شنوائی، و به دنبال آن، دادن آگاهی به بیمار و درمان مناسب، می تواند مانع پیشرفت این عارضه گردد.

خونگیری انجام نمیشود.

با توجه به اهمیت  کاهش شنوایی و اهمیت این امر در بیماران کودکان  بر آن شدیدم تا این مهم را در بیماران سیکل سل مورد بررسی جامع قرار دهیم تا بتوان در راهبرد های درمانی برنامه ریزی بعمل آورد.

فاقد عوارض و جانبی می باشد

این مطالعه با عارضه خاصی همراهی ندارد.

چنانچه در طرح تحقیقاتی اقدام تشخیصی یا درمانی انجام شود، هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

روش جایگزینی برای آن در دسترس نمی باشد.

کلیه نتایج و روشهای به کار رفته به اطلاع فرد خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت فردی وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

با توجه به توصیفی بودن مطالعه نیازی به پاسخگویی پرسشها وجود ندارد.

شرکت در مطالعه کاملاً اختیاری است و بیمار آزاد خواهد بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بود بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیمار ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شود

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت کودک یا بیماری که قیم قانونی وی هستم را در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.