بررسی شیوع و علل ناهنجاری های مادرزادی آشکار در نوزادان زنده متولد شده در شهر زاهدان در طی سالهای 1387 تا 1397

ناهنجاری های هنگام تولد دسته ای از ناهنجاری ها هستند که طی بارداری اتفاق می افتند و یکی از شایع ترین علل مرگ پیش از تولد، مرگ و میر دوران کودکی و ناتوانی های بزرگسالی در کشورهای نوسعه یافته و در حال توسعه را شامل می شوند(1-3). از سال 1960 نظارت عمومی بر ظهور ناهنجاری های مادرزادی در جمعیت های مختلف در سراسر جهان انجام شده است(4). بررسی های جهانی نشان داده اند که میزان شیوع زایمان های زودرس و ناهنجاری های مادرزادی در کشورهای مختلف  به شدت متغیر است(4) و بر طبق گزارشی که از WHO در سال 2015 منتشر شده است، ناهنجاری های مادرزادی به عنوان عامل مرگ حدود 276 هزار نوزاد تازه متولد شده با سن زیر یک ماه در هر سال  بوده که در سال 2016 این میزان به 303 هزار نوزاد رسیده است (5). در آمریکا ناهنجاری های هنگام تولد 76/2 درصد نوزادان تازه متولد شده را شامل می شود(6). بر طبق آمار سازمان نظارت ناهنجاری های مادرزادی اروپا، نرخ کلی ناهنجاری های هنگام تولد 96/24 در هر 1000 تولد از سال 2010 تا 2014 اعلام شده است. بر طبق گزارش WHO در سال 2013 نرخ کلی نقایص ساختاری و عملکردی هنگام تولد در مدیترانه شرقی و جنوب آسیا به ترتیب 69 در هر 1000 تولد زنده و 1 در 1000 تولد زنده در هر سال بوده است. شیوع ناهنجاری های مادرزادی در ایران در برخی مطالعات گزارش شده است. در مطالعه گلعلی پور و همکاران در گرگان بر روی 6204 نوزاد تازه متولد شده، نرخ ناهنجاری های ساختاری هنگام تولد، 7/17 در 1000 تولد زنده بود(7). در مطالعه ای دیگر مشهدی عبداللهی و همکاران نرخ 29/11 در هر 1000 تولد زنده را در تبریز اعلام کردند(8). به طور کلی، شایع ترین علل مرگ و میر نوزادان اختلالات مرتبط با نقص های  های تکاملی است(9). این نوع نقایص بر طبق تعریف WHO شامل نقایص ساختاری منفرد یا متعدد مانند شکاف های ناحیه دهان و صورت و یا نقایص عملکردی که شامل نقایص  بیوشیمیایی و مولکولی هستند که در زمان تولد قابل شناسایی و تشخیص است(5, 10) و بر اساس شدت  به دو دسته تقسیم می شوند، نقایص ماژور و مینور. نقایص ماژور  تحت عنوان نقایص آناتومیکی تعریف می شوند که بر روی زندگی شخصی و ظاهر  فرد اثر می گذارند. نقایص مینور  تغییرات ساختاری هستند که نیاز به درمان ندارند و یا با روش های ساده  بهبود می یابند(11).

ناهنجاری های مادرزادی بر اساس دسته بندی ارائه شده توسط سازمان بهداشت جهانی(Word Health Organization)  شامل نقایص  سیستم عصبی، نقایص چشم،گوش، صورت و گردن، نقایص سیستم گردش خون، نقایص تنفسی، شکاف لب و شکاف کام، نقایص دستگاه گوارش،نقایص سیستم های ادراری و تناسلی، نقایص سیستم اسکلتی عضلانی ، سندرم ها، نقایص کروموزومی و ناهنجاری های خارج از این دسته  است که جزء نقایص ماژور طبقه بندی می شوند و هر دسته شامل نقایص مینور است (5, 12). پیشگیری از ناهنجاری های مادرزادی نیاز به دانش زمینه ای  مانند اتیولوژی و فاکتورهای مداخله گر دارد  و بررسی میزان و علت شیوع این نقایص می تواند  تاحدی به پیشگیری از آنها کمک کند. حدود 50 درصد نقایص هنگام تولد علت مشخصی ندارد اما فاکتورهای ژنتیکی، تراتوژن های محیطی، عوامل اجتماعی اقتصادی ، نقایص تغذیه ای و عفونت ها  می تواند عامل ایجاد ناهنجاری های مادرزادی باشد(10, 13) .

مطالعات متعددی در این زمینه در ایران و سایر کشورها انجام شده است که برخی از آنها عبارتند از:

Khatami و همکاران 10450 تولد زنده را در دو بیمارستان شهر مشهد مورد مطالعه قرار دادند و نتایج مطالعه آنها نشان دهنده شیوع8/1 درصدی ناهنجاری های ماژور بود. همچنین شایعترین نوع ناهنجاری، نقایص سیستم اسکلتی عضلانی گزارش شد. همچنین در این مطالعه علل موثر بر ناهنجاری های مادرزادی، سن بالای 30 سال مادر، وجود رابطه خویشاوندی بین والدین و سابقه وجود ناهنجاری در سایر افراد خانواده گزارش شده است(14). مطالعه Aalijahan و همکاران بر روی نوزادان تازه متولد شده در شهر اردبیل نشان داد که میزان شیوع این ناهنجاری ها 2/8 در 1000 تولد زنده بوده و بالاترین شیوع مربوط به ناهنجاری های سیستم اسکلتی عضلانی بوده است. همچنین مهمترین عوامل خطر همراه شامل پلی هیدرآمنیوس، الیگوهیدرآمنیوس، پره کلامپسی، بارداری ناخواسته، رابطه خویشاوندی والدین و عفونت ادراری بوده است(15).

Jalali و همکاران با بررسی نوزادان متولد شده شهر رشت در سال 1390 دریافتند که از 1824 نوزاد زنده مورد مطالعه آنها، 77 نوزاد دچار ناهنجاری مادرزادی آشکار بودند. بیشترین شیوع ناهنجاری ها به ترتیب مربوط به سیستم های اسکلتی عضلانی، ادراری تناسلی، قلبی عروقی و سیستم عصبی گزارش شد. همچنین سن جنینی نوزاد، بیماری زمینه ای مادر و مصرف دارو طی بارداری دارای ارتباط معنی دار با افزایش میزان بروز ناهنجاری بودند(16).

Dehdashtian و همکاران در مطالعه خود شیوع فتق مادرزادی دیافراگم(Congenital Diaphragmatic Hernia)  را مورد بررسی قرار دادند و نتایج نشان دهنده شیوع 09/1 به ازای هر 10000 تولد زنده بود(17).

Vatankhah و همکاران در مطالعه مروری خود به بررسی شیوع ناهنجاری های مادرزادی در ایران پرداختند. نتایج این مطالعه نشان داد که میزان شیوع ناهنجاری ها 3/2 درصد است و همچنین میزان شیوع در نوزادان مذکر بیشتر از نوزادان مونث بوده است. بیشترین شیوع ناهنجاری ها به ترتیب مربوط به ناهنجاری های سیستم اسکلتی عضلانی، نقایص پوست و سیستم ادراری تناسلی و کمترین شیوع مربوط به سیستم تنفسی بوده است(18).

Hesami و همکاران با بررسی شیوع ناهنجاری های مادرزادی دستگاه تناسلی خارجی در نوزادان مذکر دریافتند که حدود 5/6 درصد نوزادان مبتلا به این ناهنجاری بودند. شایعترین ناهنجاری ها به ترتیب شامل هیدروسل، عدم نزول بیضه، هیپوسپادیاس و فتق اینگوئینال گزارش شد(19).

Daliri و همکاران در مطالعه مروری خود شیوع ناهنجاری های مادرزادی در ایران را مورد مطالعه قرار دادند. نتایج نشان داد که میزان کلی شیوع 18 در هر 1000 تولد زنده و 8/55 درصد ناهنجاری ها مربوط به نوزادان مذکر است. همچنین بیشترین میزان شیوع مربوط به ناهنجاری های سیستم اسکلتی عضلانی و سیستم ادراری تناسلی و کمترین میزان شیوع مربوط به ناهنجاری های سیستم تنفس و نقایص کروموزومی گزارش شده است(20).

با توجه به مطالعات انجام شده و اهمیت بررسی شیوع و علل ناهنجاری های مادرزادی در جهت پیشگیری از آنها و با توجه به اینکه در بررسی های انجام شده مطالعه جامعی در این خصوص در شهر زاهدان به دست نیامد، هدف از این مطالعه بررسی شیوع و علل ناهنجاری های مادرزادی آشکار در نوزادان زنده متولد شده بیمارستان های شهر زاهدان در طی سالهای 1387 تا 1397 به منظور فرآهم آمدن مقدمات لازم جهت علت یابی و پیشگیری مطالعات آینده است.

چند درصد از نوزادان زنده متولد شده مورد مطالعه به تفکیک،  مبتلا به  نقایص  سیستم عصبی، نقایص چشم- گوش- صورت و گردن، نقایص سیستم گردش خون، نقایص سیستم تنفسی، شکاف لب و شکاف کام، نقایص سیستم گوارش، نقایص سیستم ادراری، نقایص سیستم تناسلی، نقایص اسکلتی عضلانی،  نقایص کروموزومی و سندرم ها   هستند؟

 بین سن حاملگی نوزاد و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

بین جنسیت نوزاد و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

بین وزن هنگام تولد و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

یا بین سن مادر در هنگام بارداری و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

بین روش زایمان و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

بین ارتباط خویشاوندی والدین و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

بین نوع بارداری و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

بین بیماری زمینه ای مادر و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

بین سابقه مصرف دارو توسط مادر و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

بین مصزف سیگار توسط والدین و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

بین مصزف الکل توسط والدین و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

بین مواد مخدر توسط والدین و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

بین سابقه وجود ناهنجاری قبلی در خانواده  و نقایص ماژور ارتباطی وجود دارد.

تعیین میزان شیوع و علل ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان زنده متولد شده بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان در طی سال های 1387 تا 1397

تعیین میزان شیوع ناهنجاری های مادرزادی ماژور که به تفکیک شامل نقایص  سیستم عصبی، نقایص چشم- گوش- صورت و گردن، نقایص سیستم گردش خون، نقایص سیستم تنفسی، شکاف لب و شکاف کام، نقایص سیستم گوارش، نقایص سیستم ادراری، نقایص سیستم تناسلی، نقایص اسکلتی عضلانی،  نقایص کروموزومی و سندرم ها   هستند در نوزادان زنده متولد شده بیمارستان های شهر زاهدان طی سال های 1387-1397

تعیین ارتباط بین سن حاملگی نوزاد و نقایص ماژور

 تعیین ارتباط بین جنسیت نوزاد و نقایص ماژور

تعیین ارتباط بین وزن هنگام تولد و نقایص ماژور

تعیین ارتباط بین سن مادر در هنگام بارداری و نقایص ماژور

تعیین ارتباط بین روش زایمان و نقایص ماژور

تعیین ارتباط بین رابطه خویشاوندی والدین و نقایص ماژور

تعیین ارتباط بین نوع بارداری و نقایص ماژور

تعیین ارتباط بین بیماری زمینه ای مادر و نقایص ماژور

تعیین ارتباط بین سابقه مصرف دارو توسط مادر و نقایص ماژور

تعیین ارتباط بین مصزف سیگار توسط والدین و نقایص ماژور

تعیین ارتباط بین مصزف الکل توسط والدین و نقایص ماژور

تعیین ارتباط بین مواد مخدر توسط والدین و نقایص ماژور

تعیین ارتباط بین سابقه وجود ناهنجاری قبلی در خانواده  و نقایص ماژور

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، حوزه معاونت پژوهشی، حوزه معاونت بهداشتی و حوزه معاونت درمان، سازمان بهزیستی

ناهنجاری مادرزادی: نقایص حین بارداری که شامل نواقص ساختمانی و بیوشیمیایی است.

توصیفی- مقطعی

کلیه نوزادان زنده متولد شده بیمارستان های شهر زاهدان طی سالهای 1387 تا سال 1397 که از نظر وجود ناهنجاری های مادرزادی مورد بررسی قرار گرفته اند. اطلاعات مورد نیازبر اساس طبقه بندی کتاب international classification of disease and related health problems  از طریق پرونده خوانی و ثبت در فرم های اطلاعاتی تهیه شده جمع آوری خواهد شد. معیار ورود به این مطالعه تولد زنده نوزاد و کامل بودن اطلاعات پرونده است. آن دسته از نوزادان زنده متولد شده که پرونده آنها ناقص بوده و اطلاعات اصلی لازم برای اجرای طرح از طریق مراجعه به پرونده قابل استخراج نباشد از مطالعه خارج خواهند شد.

از بین کل  نوزادان متولد شده بیمارستان های شهر زاهدان در سالهای 1387-1397 که در سامانه HIS  ثبت شده است ، نمونه مورد مطالعه به دست خواهد آمد.

روش نمونه گیری در این مطالعه سرشماری است، کلیه نوزادان زنده متولد شده بیمارستان های شهر زاهدان طی سالهای 1387 تا سال 1397 وارد مطالعه می شوند که از نظر وجود ناهنجاری های مادرزادی مورد بررسی قرار خواهندگرفت  و از بین این تعداد ناهنجاریها استخراج و مورد بررسی قرار می گیرند.  نمونه مورد نظر با توجه به معیارهای ورود و خروج انتخاب خواهد شد. اطلاعات مورد نیاز  اول از طریق سامانه استخراج  و مورد بررسی قرار می گیرند و سپس از طریق پرونده خوانی و ثبت در فرم های اطلاعاتی تهیه شده جمع آوری خواهد شد. معیار ورود به این مطالعه تولد زنده نوزاد و کامل بودن اطلاعات پرونده است. آن دسته از نوزادان زنده متولد شده که پرونده آنها ناقص بوده و اطلاعات اصلی لازم برای اجرای طرح از طریق مراجعه به پرونده قابل استخراج نباشد در مطالعه میزان شیوع ناهنجاری ها مورد بررسی قرار خواهند گرفت و در بخش بررسی علل  از مطالعه خارج خواهند شد.

ناهنجاری نوزادان بر مبنای نتایج معاینات انجام شده توسط متخصصین بیماری های کودکان و فوق تخصص نوزادان، اقدامات کلینیکی و پاراکلینیکی مندرج در پرونده و بر مبنای لیست طبقه بندی بین المللی بیماری ها(International Classification of Disease) شامل ناهنجاری های سیستم عصبی، سیستم گوارش، سیستم ادراری و سیستم تناسلی، ناهنجاری های چشم، گوش، صورت و گردن، ناهنجاری های سیستم گردش خون و سیستم تنفس ، ناهنجاری های سیستم اسکلتی عضلانی، شکاف های لب و کام، سندرم ها و ناهنجاری های کروموزومی است.

اطلاعات لازم از طریق فرم اطلاعاتی طراحی شده و از پرونده نوزادان زنده متولد شده دچار ناهنجاری مادرزادی به دست خواهد آمد.

کلیه نوزادان زنده متولد شده بیمارستان های شهر زاهدان طی سالهای 1387 تا سال 1397 وارد مطالعه می شوند که از نظر وجود ناهنجاری های مادرزادی مورد بررسی قرار خواهندگرفت  و از بین این تعداد،  ناهنجاری ها استخراج و مورد بررسی قرار می گیرند.  نمونه مورد نظر با توجه به معیارهای ورود و خروج انتخاب خواهد شد. اطلاعات مورد نیاز  اول از طریق سامانه استخراج  و مورد بررسی قرار می گیرند و سپس از طریق پرونده خوانی و ثبت در فرم های اطلاعاتی تهیه شده جمع آوری خواهد شد. معیار ورود به این مطالعه تولد زنده نوزاد و کامل بودن اطلاعات پرونده است. آن دسته از نوزادان زنده متولد شده که پرونده آنها ناقص بوده و اطلاعات اصلی لازم برای اجرای طرح از طریق مراجعه به پرونده قابل استخراج نباشد در مطالعه میزان شیوع ناهنجاری ها مورد بررسی قرار خواهند گرفت و در بخش بررسی علل  از مطالعه خارج خواهند شد.

ناهنجاری نوزادان بر مبنای نتایج معاینات انجام شده توسط متخصصین بیماری های کودکان و فوق تخصص نوزادان، اقدامات کلینیکی و پاراکلینیکی مندرج در پرونده و بر مبنای لیست طبقه بندی بین المللی بیماری ها(International Classification of Disease) شامل ناهنجاری های سیستم عصبی، سیستم گوارش، سیستم ادراری و سیستم تناسلی، ناهنجاری های چشم گوش صورت  گردن، ناهنجاری های سیستم گردش خون ، ناهنجاری های سیستم تنفس ، ناهنجاری های سیستم اسکلتی عضلانی، شکاف های لب و کام، سندرم ها و ناهنجاری های کروموزومی است. این ناهنجاری های جزء ناهنجاری های ماژور هستند.

در این مرحله پس از لحاظ معیار ورود و خروج مطالعه اطلاعات موجود در پرونده استخراج شده و در فرم های اطلاعاتی طراحی شده ثبت می گردد. این اطلاعات علاوه بر سن، جنس و نوع ناهنجاری مادرزادی شامل اطلاعات دیگری مانند سن پدر و مادر، میزان تحصیلات پدر و مادر، رابطه خویشاوندی والدین، سابقه بیماری زمینه ای و ... است( فرم اطلاعاتی ضمیمه شده است). پس از استخراج و دسته بندی اطلاعات، دسته ماژور ناهنجاری مادرزادی مشخص و آنالیز داده ها انجام می شود.

برای استخراج شاخص های آمار توصیفی Descriptive statistics و آنالیز داده ها بر اساس اهداف فرعی از نرم افزار SPSS ویرایش 20 بهره خواهیم برد. جهت مقایسه متغیرهای کیفی از تست کای اسکوئر Chi-Squareو متغیرهای کمی از آزمون  Student T Test  برای مقایسه گروه های مستقل استفاده خواهد شد. در نهایت نتایج به صورت میانگین± انحراف معیار گزارش می شود. هنگامی که 05/0P≤ شود تفاوت ها معنی دار فرض خواهند شد.

اطلاعات مستخرج از پرونده ها بدون ذکر نام و با رعایت کد اخلاق 6 (جنبه محرمانگی )مورد استفاده قرار خواهد گرفت. حقوق مالکیت معنوی و ذکر نام موسسه (دانشگاه علوم پزشکی زاهدان) در مقالات چاپ شده از طرح هم در نظر گرفته خواهد شد.

نقص در پرونده اطلاعاتی و به دست نیامدن اطلاعات لازم در خصوص علل مرتبط با ناهنجاری ها که با وجود موارد کم در طی سالهای طولانی مورد بررسی قابل اغماض خواهد بود.

ناهنجاری های مادرزادی، شیوع، عوامل خطر

Congenital anomalies, prevalence, Risk factor

1.            KALTER H. Five-decade international trends in the relation of perinatal mortality and congenital malformations: stillbirth and neonatal death compared. International journal of epidemiology. 1991;20(1):173-9.

2.            Christianson A, Howson CP, Modell B. March of Dimes. Global Report on Birth Defects March of Dimes Birth Defects Foundation, White Plains, New York. 2006.

3.            Dolk H, Loane M, Teljeur C, Densem J, Greenlees R, McCullough N, et al. Detection and investigation of temporal clusters of congenital anomaly in Europe: seven years of experience of the EUROCAT surveillance system. European journal of epidemiology. 2015;30(11):1153-64.

4.            Blomberg M, Selbing A, Källén B. Congenital malformations in the southeast of Sweden—a registry study with validation. Acta Paediatrica. 2000;89(10):1238-43.

5.            congenital anomalies. WHO: World Health Organization; 2015.

6.            Control CfD, Prevention. Update on overall prevalence of major birth defects--Atlanta, Georgia, 1978-2005. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2008;57(1):1.

7.            Golalipour MJ, Mirfazeli A, Mobasheri E. Incidence and pattern of congenital malformations in Gorgan-north of Iran. Journal of Medical Sciences (Faisalabad). 2013;13(8):834-8.

8.            Hossein MA, Kargar Maher MH, Afsharnia F, Dastgiri S. Prevalence of congenital anomalies: a community-based study in the Northwest of Iran. ISRN pediatrics. 2014;2014.

9.            Sheridan E, Wright J, Small N, Corry PC, Oddie S, Whibley C, et al. Risk factors for congenital anomaly in a multiethnic birth cohort: an analysis of the Born in Bradford study. The Lancet. 2013;382(9901):1350-9.

10.         Lamichhane DK, Leem J-H, Park M, Kim JA, Kim HC, Kim JH, et al. Increased prevalence of some birth defects in Korea, 2009–2010. BMC pregnancy and childbirth. 2016;16(1):61.

11.         Stevenson RE. Human malformations and related anomalies: Oxford University Press; 2015.

12.         Organization WH. International classification of diseases and related health problems, 10^< th> revision. http://www who int/classifications/apps/icd/icd10online. 2007.

13.         Postoev VA, Nieboer E, Grjibovski AM, Odland JØ. Prevalence of birth defects in an Arctic Russian setting from 1973 to 2011: a register-based study. Reproductive health. 2015;12(1):3.

14.         Khatami F, Mamuri GA. Survey of congenital major malformation in 10,000 newborns. Iranian Journal of Pediatrics. 2005;15(4):315-20.

15.         Alijahan R MM, Ahmadi-Hadi P, Hazrati S Prevalence of congenital abnormalities and its related risk factors in Ardabil, Iran, 2011. Iran J Obstet Gynecol Infertil,. 2013;16(54):16-25.

16.         Jalali SZ, Fakhraie SH, Afjaei SA, Kazemian M. The incidence of obvious congenital abnormalities among the neonates born in Rasht hospitals in 2011. Journal of Kermanshah University of Medical Sciences. 2015;19(2):109-17.

17.         Dehdashtian M, Bashirnejad S, Malekian A, Aramesh MR, Aletayeb MH. Seasonality, Epidemiology and Outcome of Congenital Diaphragmatic Hernia in South West of Iran. Journal of neonatal surgery. 2017;6(2).

18.         Vatankhah S, Jalilvand M, Sarkhosh S, Azarmi M, Mohseni M. Prevalence of Congenital Anomalies in Iran: A Review Article. Iranian journal of public health. 2017;46(6):733.

19.         Hesami M, Ghafarpasand F, Nikouee F. Congenital Anomalies of External Genitalia in neonates born in Vale-asr Hospital, Fasa, Iran. Journal of Fasa university of Medical sciences. 2011;1(3):149-53.

20.         Daliri S, Sayehmiri K, Asadollahi K, Rezaei N, Saroukhani D. Prevalence of congenital anomalies in iran: A systematic review and meta-analysis. Iranian Journal of Neonatology IJN. 2018;9(2):21-32.

فرم اطلاعاتی طرح پژوهشی

فرم اطلاعاتی ' بررسی ناهنجاری های مادرزادی '

شماره پرونده : .............................                                           شماره چک لیست :   .....................

1. جنسیت نوزاد                                      مذکر o                         مونث o
2. ﺳﻦ ﺣﺎﻣﻠﮕﯽ نوزاد                                 پره ترم o                       ترم o                پست ترم o
3. وزن  ﻫﻨﮕﺎم ﺗﻮﻟﺪ ﻧﻮزاد                            کمتر از 2499 گرم o        2500 گرم و بیشتر o
4. نوع آنومالی و Q کد                               ...................
5. آنومالی                                             منفرد o                         متعدد o
6. سن مادر                                            کمتر از 35 سال o            بیشتر از 35 سال o
7. روش زایمان                                       زایمان طبیعی o              سزارین o
8. نوع بارداری                                        طبیعی o                       القایی o
9. ارتباط خویشاوندی والدین                       دارند o                          ندارند o
10. سابقه بیماری زمینه ای مادر                    دارد o                           ندارد o
11. سابقه مصرف دارو                                 دارد o                           ندارد o
12. سابقه مصرف سیگار                              دارد o                           ندارد o 
13. سابقه مصرف مواد مخدر                         دارد o                           ندارد o 
14. سابقه ناهنجاری مادرزادی در خانواده          دارد o                           ندارد o 
15. سابقه ناهنجاری مادرزادی در فامیل           دارد o                           ندارد o