تاثیر هیدروتراپی برتعادل افراد مبتلا به استئوآرتریت گرید2 و3 زانو: کارآزمایی بالینی تصادفی

استئوآرتریت شایع ترین بیماری  مفاصل در سراسر جهان است و مفصل زانو به عنوان شایع ترین مفصل برای مبتلا شدن شناخته می‌شود (1). استئوآرتریت سبب تغییرات تخریبی غضروف و ساختار های اطراف مفصل، تشکیل استئوفیت های استخوانی، اسکلروزه شدن استخوان ساب کندرال و در موارد پیشرفته تشکیل کیست های ساب کندرال می‌شود (2). این بیماری تقریبا 38 درصد از جمعیت بالای 65 سال را درگیر می کند (3). درد از علائم برجسته این بیماری است، با این حال کریپیتوس، تندرنس، خشکی صبحگاهی، ضعف عضلانی، کاهش دامنه حرکتی، کاهش تعادل و بی ثباتی مفصل، کاهش کیفیت زندگی، از دست دادن عملکرد فیزیکی، نیز از علایم این بیماری است (4، 5).

تعادل عملکرد پیچیده ای است که نیازمند جمع آوری اطلاعات حسی برای تنظیم وضعیت بدن و توانایی ایجاد پاسخ حرکتی صحیح به اغتشاشات وارده به بدن می‌باشد (6، 7). این اطلاعات حسی ازطریق سیستم های حسی-پیکری، بینایی و وستیبولار جمع آوری می‌شوند (8، 9). تعادل ایستا به حفظ توازن و تعادل بدن در وضعیت ایستاده و تعادل پویا به حفظ توازن و تعادل بدن در حین حرکت گفته می‌شود (10).

کنترل تعادل پویا شامل توانایی تنظیم وضعیت بدن در پاسخ به اغتشاشات پوسچرال و برگشت از اغتشاشات غیرمنتظره موجود در محیط است (11).

 پاسخ موفقیت آمیز به اغتشاشات پاسچرال به دو دسته پاسخ های کینماتیک-کینتیک و پاسخ های عضلانی تقسیم می‌شوند. در قسمت کینماتیک آنالیز حرکات بدن و در قسمت کینتیک آنالیز نیروها و گشتاور های مفصل انجام می‌گیرد. کینماتیک و کینتیک، اطلاعات مهمی را در مورد استراتژی حرکات و شبکه گشتاوری پاسخ های پوسچرال به ترتیب فراهم می‌کند (12). پاسخ های کینماتیک و کینتیک به دو فاز پسیو و اکتیو تقسیم می‌شوند. پاسخ های فاز پسیو، ناشی از حرکات شروعی بدن و گشتاورهای تولید شده توسط اغتشاشات وارده به بدن می‌باشد. فاز اکتیو شامل حرکات و گشتاور های ثبات دهنده ایی است که توسط CNS در پاسخ به اغتشاشات ابتدایی ناشی از حرکات پاسیو ایجاد می‌گردد (12). فرد برای حفظ تعادل در فضا باید بتواندCenter Of Pressure (COP) خود را داخل Base Of Support(BOS) حفظ کند. Horak و Nashnerسه استراتژی حرکتی مهم، برای افراد سالم جهت برگشت به حالت تعادل در هنگام رویارویی با اغتشاشات ناگهانی درنظرگرفتند. الگوی فعالیت عضلانی در این استراتژی ها به شکل سینرژی های عضلانی وارد عمل می‌شود تا تعادل را برگرداند. سینرژی عضلانی، به گروهی از عضلات، که برای انجام عمل خاصی به عنوان یک واحد عملکردی فعالیت می‌کنند، شناخته می‌شود (13).

Ankle Strategy (Anteroposterior plane): درحالت ایستاده، زمانی که اغتشاشات کوچکی به بدن وارد شود‌‌ حرکاتی در مفصل مچ پا جهت برگرداندن COP شخص به وضعیت باثبات صورت می‌گیرد. برای اغتشاشات خارجی کوچک که باعث کاهش تعادل در جهت قدام می‌شود، فعالیت عضلات اغلب دریک توالی دیستال به پروگزیمال می‌باشد به‌طوریکه ابتدا عضله گاسترکنمیوس سپس عضله همستریگ و نهایتا عضلات پارااسپاینال وارد عمل می‌شوند. در پاسخ به بی‌ثباتی در جهت خلف، ترتیب وارد عمل شدن عضلات، به صورت فعالیت عضله تیبیالیس آنتریور سپس کوادریسپس و نهایتا عضلات شکم می‌باشد(13).Hip Strategy برای اغتشاشات خارجی بزرگ و سریع در زمانی کهCenter Of Gravity (COG) نزدیکLimit Of Stability (LOS)  قرار می‌گیرد، به کار گرفته می‌شود. در این استراتژی از حرکت سریع فلکشن و اکستنشن هیپ جهت جابه جایی(COM)  Center Of Massدر داخل BOS استفاده می‌شود. فعالیت عضلانی مرتبط با استراتژی هیپ در زمانی که فرد بر روی یک Balance Beam باریک ایستاده، مطالعه شده است. در این وضعیت سطح تکیه‌گاه ناگهان به سمت جلو یا عقب حرکت می‌کند. در پاسخ به انحرافات قدامی بدن، عضلات به طور معمول از پروگزیمال به دیستال ( ابتدا عضلات شکمی و سپس عضله کوادریسپس) وارد عمل می‌شوند. به دنبال انحرافات خلفی بدن نیز، ابتدا عضلات پاراسپاینال و سپس عضلات همسترینگ وارد عمل می‌شوند (13). :Stepping Strategy اگر یک نیروی بزرگ سبب جابه‌جایی COM بدن فراتر ازLOS  شود، فرد برای بزرگ کردن BOS و کنترل تعادل خود یک گام به سمت جلو یا عقب بر‌می‌دارد. یک گام ناموزون که به‌دنبال لغزش بر روی زمین ناهموار ایجاد می‌شود، نمونه‌ایی از یک stepping Strategy است (13).

CNS از سیستم های حرکتی جهت برگرداندن تعادل بعد از اغتشاش استفاده می‌کند. این سیستم های حرکتی همان پاسخ‌های عضلانی هستندکه به سه دسته تقسیم می‌شوند:1)Short latency response (stretch reflex) 2)Automatic postural response 3) Voluntary postural response (12).

Stretch Reflex اولین پاسخ حرکتی CNS به اغتشاشات خارجی است. این پاسخ، کوتاه‌ترین زمان عکس العمل را دارد (ms≤70) و در پاسخ به اطلاعات حسی، انقباضات کلیشه ای (stereotyped) با توجه به نیازهای Task تولید می‌کند (13). Voluntary Postural Response دارای بلند‌ترین زمان عکس العمل (≥150ms) با توجه به پارمتر‌هایtask است (13). Automatic Postural Rresponse زمان عکس العمل بینابینی (80-120 ms) دارد و اولین پاسخ پاسچرال باکفایت برای جلوگیری از سقوط است. این پاسخ، سریع تولید می‌شود وحرکات نسبتا یکسانی در میان افراد بزرگسال (شبیه رفلکس) دارد اما این حرکات نیازمند هماهنگی پاسخ ها در میان مناطق مختلف بدن است که با توجه به نیازهایTask  قابل تغییر هستند (13).

همه این سیستم های حرکتی با همکاری یکدیگر باعث می‌شوند بدن در مقابل چالش های پاسچرال، پاسخ مناسبی را فراهم کند (13).

برای این پاسخ ها و فعالیت های عضلانی، سه فاکتورOnset،Amplitude  وCoordination  به عنوان ویژگی های کلیدی در نظر گرفته می‌شوندکه مقایسه را در سراسر پاسخ های پاسچرال تسهیل کرده و عکس‌العمل نهایی را نسبت به اغتشاش توصیف می‌کند (12). Onset پاسخ عضلانی بسیار مهم است زیرا تاخیر در شروع فعالیت عضله، اثر مهمی روی پاسخ کلی به اغتشاشات دارد. از طرفیAmplitude  مناسب پاسخ عضلانی، منجر به عکس العمل با کفایت برای جلو گیری از سقوط فرد در مقابل اغتشاشات می‌شود. و در آخر Coordination فعالیت عضلانی که به عنوان الگوی وارد عمل شدن عضلات شناخته می‌شود، در تعادل حائز اهمیت می‌باشد.

 استئوآرتریت زانو منجر به بی‌کفایتی پاسخ پاسچرال در برابر اغتشاشات و در نتیجه افزایش خطر سقوط در افراد مبتلا می‌شود(12). عوامل مختل‌کننده کنترل پاسچرال در افراد مبتلا به استئوآرتریت عبارتند از بروز درد (14)، که باعث تغییر کینماتیک-کینتیک پاسخ های پاسچرال می‌شود. شروع فعالیت عضلانی، میزان فعالیت عضلانی و همزمانی فعالیت عضلانی به دنبال بروز درد تغییر یافته و بالطبع پاسخ های پاسچرال اتوماتیک را تغییر می‌دهد (15). تورم مفصلی می‌تواند باعث Arthrogenic muscle inhibition (AMI) عضله کوادریسپس شود، همچنین مقادیر متوسطی از تورم مفصلی می‌تواند باعث درد شود. محققان با تزریق مایع در مفصل زانو، به این نتیجه رسیدندکه تورم مفصل باعث کاهش فعالیت الکترومایوگرافی (کاهش آمپلی تود رفلکسH ) و کاهش نیروی خروجی عضله و در نتیجه کاهش حداکثر گشتاور ایزوکینتیکی عضله کوادریسپس می‌شود (16). التهاب در مفصل نیز به همراه تورم یک نقش بالقوه در AMI شدید دارد. از طرفی التهاب منجر به بروز درد می‌شود، زیرا واسطه های التهابی باعث فعال شدن پایانه های آزاد عصبی شده وآستانه تحریک آنها را پایین می‌آورند. این پدیده منجر به افزایش سیگنال های آوران درد می‌شود (16). یکی دیگر از عوارض استئوآرتریت زانو شلی مفصلی می‌باشد. تخریب یا آسیب ساختارهای لیگامانی وکپسولی منجر به جابه‌جایی سطوح مفصلی در حین حرکات می‌شود و هچنین باعث افزایش فعالیت مکانورسپتورها و nociceptor های درگیر در فرستادن سیگنال های مرتبط با کنترل حرکت مفصل می شود (12). از جمله عوارض دیگر استئوآرتریت کاهش حس عمقی است. حس عمقی یک کیفیت حسی است که فیدبک هایی از وضعیت داخلی بدن فراهم می‌کند و باعث می‌شود فرد از وضعیت مفصل و حرکت آگاه شود. آگاهی از جهت‌گیری بدن در فضا وآگاهی از جهت، میزان و فرکانس حرکت اندام‌ها برای وضعیت اندام و هماهنگی حرکات ضروری است (17). افرادی که مبتلا به استئوآرتریت زانو هستند آستانه بالاتری برای فهم احساس حرکات مفصل دارند. به این معنا که میزان بزرگتری از حرکت مورد نیاز است تا آن حرکت تشخیص داده شود. این حساسیت پایین، منجر به طولانی شدن زمان درک حرکات و اصلاح هرگونه اغتشاشات پاسچرال می‌شود. به عبارتی پاسخ به اغتشاشات محیطی در زمان لازم و ضروری اتفاق نمی‌افتد (18). بافت شناسی لیگامان های این افراد نشان داده است که تعداد مکانورسپتورها در این افراد به طور چشمگیری کاهش می‌یابد، در نتیجه با تغییر در ورودی های حسی، فعالیت عضلاتی که مسئول ثبات زانو هستند، مختل می‌شود. این مسئله منجر به تغییر بارهای مکانیکی و متعاقبا باعث تخریب مفصل می‌شود. تغییر در بارگذاری در حین راه رفتن باعث پیشرفت و بدتر شدن استئوآرتریت زانو می‌شود. به دنبال استئوآرتریت ضعف عضله کوادریسپس رخ می‌دهد. این ضعف عضلانی به خاطر آتروفی عضله و مهار عصبی عضله(AMI) می‌باشد (12). افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو دچار ضعف در قدرت کانسنتریک و ایزومتریک عضله کوادریسپس (19) و عضلات ران (20) می‌شوند. عضله کوادریسپس بیماران مبتلا به استئوآرتریت، 76 درصد نیروی اکسنتریک کمتری نسبت به گروه کنترل سالم تولید می‌کند. ضعف عضلانی باعث تغییراتی در کینماتیک پاسخ های پاسچرال، در هنگام مواجه با اغتشاشات می‌شود. به این معنا که به دنبال ضعف عضلانی، استراتژی های تعادل به هم ریخته و شخص برای جبران اغتشاش از مکانیسم های نرمال استفاده نمی‌کند. همچنین آمپلی تود پاسخ های عضلانی نیز برای جبران اغتشاشات، افزایش می‌یابد (12). حداکثر توان ایزوتونیک عضله کوادریسپس به خصوص در گرید های بالاتر استئوآرتریت کاهش می‌یابد (21). فرکانس فعالیت موتوریونیت‌های عضله کوادریسپس کاهش یافته و سبب کم شدن میزان نیروی عضلانی لازم، برای کنترل تعادل می‌شود. مطالعات الکترومایوگرافی نشان داده‌اند که تغییر در وارد عمل شدن فیبر های عضلانی ایجاد می‌شود. فعالیت نامتوازن و نامساوی که درگروه های عضلانی کوادریسپس رخ می‌دهد، در نتیجه بی کفایتی عضلانی، ناهماهنگی سیستم نوروماسکولار و یا درد می‌باشد (22). بنابراین تغییرات نوروماسکولاری که در استئوآریت زانو رخ می‌دهد، پاسخ های لازم را نسبت به اغتشاشات پوسچرال و سرانجام توانایی فرد را برای مقابله با سقوط تحت تاثیر قرار می دهد.

عوارض سقوط عبارتند از آسیب های جسمی، مثل شکستگی های استخوانی و هماتوم های ساب دورال و پیامد های روانشناسی آن شامل ترس از افتادن دوباره و افسردگی می‌باشد. ترس از افتادن دوباره با کاهش سطح عملکرد و کاهش کیفیت زندگی همراه است (23). در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو در مقایسه با افرد نرمال افزایش انحرافات پاسچرال بیشتری وجود دارد. در نتیجه، سقوط در این افراد شایع می­باشد. بنابراین اندازه گیری انحرافات پاسچرال در حین task های استاتیک اطلاعات بیشتری راجع به سلامت سیستم کنترل پاسچرال فراهم می­کند (24). سقوط از طریق مداخلات تمرینی کاهش پیدا می‌کند، بنابراین این افراد یک گروه مهم برای ارجاع به برنامه های تمرین درمانی سازمان دهی‌شده هستند (25-27).

 در یک مرور سیستماتیک که توسط Low وهمکارانش انجام شد به این نتیجه رسیدند که تمرین های تعادلی به طور معناداری باعث بهبود تعادل می‌شود در حالی‌که تمرین های مقاومتی و Multi Component  هیچ تغییری را در مقادیر کنترل پوسچر نشان نداد (28). مطالعه‌ایی توسط Messier و همکاران (2000) انجام شد، آنها بهبودی معناداری را در تعادل افرادی که تحت تمرینات هوازی و قدرتی قرار داشتند،گزارش کردند (29). در این افراد قدرت عضله کوادریسپس و انحرافات پاسچرال افراد بهبود یافت.

ورزش های آبی به استفاده از آب (در غوطه وری با عمق های مختلف و وضعیت های مختلف مانند ایستاده، نشسته، سوپاین، پرون و به پهلو) به منظور تسهیل در به‌کاربردن برنامه های درمانی شامل: تمرین های کششی، قدرتی، موبیلیزیشن مفصل، تعادلی، راه رفتن و تمرین های استقامتی در بیماری های ارتوپدی، نورولوژیکی، قلبی-عروقی، اتلاق می‌شود. این درمان، قرن ها است که مورد استفاده قرار می‌گیرد (13).

محیط استخر یک محیط جایگزین برای انجام ورزش هاست، زیرا فشار اضافی روی مفاصل راکم می کند و خطر سقوط را کاهش می‌دهد (30). علائمی از قبیل درد، ضعف عضلات، نقص تعادل، چاقی، بیماری های آرتریتی و اختلالات راه رفتن باعث می‌شود که انجام ورزش ها بر روی زمین مشکل باشد (31). به علاوه شناور بودن، باعث می شود تا حرکات و ورزش هایی که انجام آنها روی زمین مشکل است، راحت‌تر انجام شوند (30). همچنین محیط آب نیز دارای خواص منحصر به فرد فیزیولوژیکی و بیومکانیکی از جمله گرما است که درد و اسپاسم را کاهش می‌دهد (32). فشار هیدروستاتیک آب باعث کاهش افیوژن و تسهیل بازگشت وریدی می‌شود. همچنین باعث کاهش ضربان قلب می‌شود و جریان خون محیطی را سنترالیزه می‌کند. ویسکوزیته آب، مقاومتی بر سر راه همه ی حرکات فعال فراهم می‌آورد. افزایش مساحت شیء و افزایش سرعت حرکات باعث افزایش مقاومت می‌شود. کشش سطحی آب نیز باعث مقاومت بر سر راه حرکات می‌شود. بنابراین با استفاده از ابزارهایی در سطح آب، می‌توان مقاومت بیشتری بر سر راه حرکت ایجاد کرد. خاصیت شناوری آب باعث کاهش وزن بدن وکاهش بارهای وارده بر مفصل می‌شود و به بیمار کمک می‌کند حرکات را راحت تر انجام دهد. همچنین حرکت بر خلاف نیروی شناوری آب مقاومتی را بر سر راه حرکات ایجاد می‌کند و باعث افزایش قدرت عضلات می‌شود (13). با توجه به ویژگی‌های منحصر‌‌به فرد آب، می‌توان انتظار داشت که آب به صورت همزمان هم روی اختلالات اسکلتی عضلانی مانند درد و اسپاسم و هم روی بهبود تعادل تاثیر دارد (33).

در سال های اخیر چندین مطالعه با هدف بررسی اثر غوطه‌وری در آب بر روی اندازه تعادل در افراد سالم انجام شده‌است، و نتیجه همه مطالعات کاهش تعادل فرد در آب نسبت خشکی است (34-36). نیروهای شناوری در محیط آب باعث می‌شود از وزن فرد زمانی که سطح آب تا زائده زیفویید باشد، تا 68±3 درصد و زمانی که سطح آب تا تروکانتر بزرگ بدن باشد، تا 39±4 درصد کاسته شود (36). این کاسته شدن از وزن و همچنین بالاتر رفتن COG باعث کاهش ثبات و در نتیجه کاهش نمره تعادل می‌شود (36). غوطه‌وری در آب همچنین ممکن است هماهنگی حرکات پوسچرال مورد نیاز برای حفظ تعادل را تحت تاثیر قرار دهد (34، 36). از طرفی ویژگی دیگر آب یعنی فشار هیدرواستاتیک باعث تحریک ورودی های حسی ازطریق سیستم حسی‌-‌‌پیکری و وستیبولار می‌شود. تصور بر این است که این ویژگی های آب که باعث اعمال مقاومت به حرکت می شود، تعادل را از طریق بهبود در تشخیص خطاها و زمان تصحیح، افزایش می دهد (36).

علی‌رغم کاهش تعادل استاتیک مشاهده شده، نتایج تست های LOS مشخص کرد که افراد در آب راحت­تر می­توانند COP خود را به صورت ارادی جابه جا کنند. این ویژگی به دلیل خاصیت، فشار هیدروستاتیک و ویسکوزیتی آب می­باشد (36).

Fukusaki و همکاران (2015) به بررسی اثرات آنی ورزش هایی با شدت متوسط در آب، بر انحرافات COP در زنان میانسال و مسن پرداختند. برنامه تمرینی شامل: ده دقیقه فاز گرم کردن، بیست دقیقه ورزش کششی برای کل بدن، بیست دقیقه پیاده روی تند، پنج دقیقه استراحت، بیست دقیقه پیاده روی با حرکات بازو­ها و پنج دقیقه سرد کردن می­باشد. در این مطالعه تعادل با استفاده از پارامتر­های COP اندازه گیری شد. نتایج نشان داد که انجام یک جلسه تمرین با شدت متوسط در آب اثرات مثبتی را روی تعادل در زنان مسن و میانسال دارد (37).

 Yennan و همکاران (2010) در مطالعه ایی به بررسی اثرات ورزش در محیط آب و خشکی در سالمندان مبتلا به استئوآرتریت زانو (دامنه سنی 60 تا 75 سال) پرداختند. درگروه تمرین در آب، تمرینات شامل یکسری تمرین کششی و تعادلی، داخل آب بود و در گروه تمرین در خشکی بیماران یک بار در هفته ویزیت و سه بار دیگر با استفاده از تلفن پیگیری می­شدند. در این مطالعه انحرافات پاسچرال با استفاده از یک Force platform اندازه گیری شد. همچنین قدرت عضلات پا با استفاده از آزمونChair Stand ، انعطاف پذیری عضلات پا با استفاده از آزمون Sit and Rich و درد با استفاده از VAS  و پرسشنامه WOMAC اندازه­گیری شد. بعد از انجام 6 هفته تمرین، نتایج این مطالعه نشان داد که گروه تمرین در آب ، کاهش معناداری در انحرافات پاسچرال و درد نسبت به گروه تمرین در خشکی داشت (38).

Hale  و همکاران (2012) در یک مطالعه کارآزمایی کنترل شده اثر ورزش های آبی را بر بهبود خطر سقوط و عملکرد در 39 زن مبتلا به استئوآرتریت اندام های تحتانی (زانو و ران)،گرید 2 و 3، بررسی کردند. برنامه درمانی گروه تمرین در آب شامل: تمریناتی بر پایه اغتشاش برای برهم زدن تعادل بود.گروه کنترل نیز تحت آموزش و انجام مهارت هایی با کامپیوتر قرار گرفت. برنامه درمانی هر دو گروه 2 بار در هفته و به مدت 12 هفته انجام شد. خطر سقوط در این مطالعه با استفاده از Physiological Profile Assessment (که شامل چهار پارامتر: contrast sensitivity, reaction time, proprioception, quadriceps muscle strength, and sway while standing on a foam cushion.) ، تعادل با استفاده از Step Test و Timed up and Go Test و عملکرد فیزیکی و درد نیز با استفاده از پرسشنامه WOMAC تخمین زده شد. نتایج این مطالعه اثرات مثبتی را در بهبود تعادل و کاهش خطر سقوط نشان داد. اما نتایج نشان داد که گروه تمرین در آب تفاوت معناداری در نتایج نسبت به گروه کنترل نداشت (39).

Nubia  و همکاران (2009) در مطالعه‌ایی به بررسی اثر تمرین های استقامتی در آب و خشکی بر تعادل 39 فرد مسن بیش از 60 سال پرداختند. این افراد به سه گروه تمرین در آب، تمرین در خشکی و گروه کنترل تقسیم شدند. دو گروه اول، تمرین­های کششی و استقامتی در دو محیط آب و خشکی دریافت می­کردند، گروه کنترل هیچگونه تمرین فیزیکی دریافت نمی­کرد. در این مطالعه تعادل با استفاده از Dynamic gait Index، Berg Balance scale(BBS)، Tandem Gait Test، Gait Speed Test اندازه گیری شد. نتایج این مطالعه نشان دادکه انجام تمرین استقامتی در آب و خشکی توسط افراد مسن به مدت 6 هفته باعث بهبود معنادار تعادل در دوگروه شد. اما نتایج تفاوت معناداری را بین دو گروه نشان نداد (40).

Suomi  و همکاران (2000) مطالعه­ایی با هدف تعیین اثرات برنامه درمانی ورزشی در آب بر اندازه انحرافات پاسچرال در زنان مبتلا به آرتریت اندام های تحتانی به وسیله آزمون Two legged stance و تعیین اینکه آیا این تست یک ابزار موثر برای تعیین انحرافات پاسچرال در زنان مبتلا به آرتریت اندام تحتانی هست یا خیر انجام دادند. در این مطالعه 24 زن مبتلا به آرتریت اندام تحتانی (استئوآرتریت و آرتریت روماتویید) با دامنه سنی 45 تا 70 سال به دو گروه ورزش های آبی و گروه کنترل تقسیم شدند. دوره درمانی به مدت 6 هفته و سه بار در هفته تشکیل شد. پروتکل تمرینی گروه تمرین در آب بر اساس پروتکل Arthritis Foundation Aquatic Program(AFAP) طراحی شد. نتایج این مطالعه، کاهش معناداری در Total and Lateral sway area نشان داد، همچنین شاخص های روایی بدست آمده از این مطالعه نشان داد ارزیابی انحرافات پوسچرال از طریق آزمون Two legged stance یک روش قابل اطمینان برای ارزیابی تعادل در زنان مبتلا به آرتریت اندام های تحتانی است (41).

Roth و همکاران (2006) به بررسی و مقایسه اثرات تمرین های تعادلی در محیط آب و خشکی در افراد سالم پرداختند. 24 فرد سالم به طور تصادفی در سه گروه: تمرین در آب(8 نفر)، تمرین در خشکی (10 نفر) و کنترل (6 نفر) تقسیم شدند. تمرین ها به مدت چهار هفته و هفته ای سه مرتبه انجام شد. ورزش ها شامل: فعالیت های ایستا از قبیل ایستادن روی یک پا، ایستادن روی Wobble Board وفعالیت های دینامیک شامل: تیلت قدامی - خلفی و مدیال –لترال بر روی Wobble Board  روتیشن مچ پا هم جهت و خلاف جهت عقربه های ساعت بر روی Wobble Board، بالا و پایین رفتن از پله، تمرینات Balance Reach بود. این تمرینات هم در آب و هم در خشکی انجام شد. در این مطالعه تعادل از طریق متغیرهای COP اندازه گیری شد. نتایج این مطالعه نشان داد، تمرینات تعادلی در افراد خواه در محیط آب باشد یا خشکی منجر به بهبود تعادل می­شود. مطالعات بیشتر لازم است تا تمرین در دو محیط را بر روی تعادل در افرادی با آسیب های اندام های تحتانی بررسی کند (42).

Lund وهمکاران (2008) به بررسی اثرات ورزش های آبی و خشکی و مقایسه آن با گروه کنترل در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو پرداختند. 79 زن بیمار با دامنه سنی 40 تا 89 سال و میانگین سنی 68 سال به طور تصادفی به سه گروه تمرین در آب (27 نفر)، تمرین در خشکی (25 نفر) و کنترل (27 نفر) تقسیم شدند. این افراد تحت 8 هفته تمرین درمانی، دو بار در هفته، همچنین 3 ماه فالوآپ قرار گرفتند. تعادل در این مطالعه با استفاده از Balance Master Pro در چهار وضعیت چشمان باز-بسته و سطح تکیه گاه با ثبات و بی ثبات اندازه گیری شد. قدرت عضلات زانو با استفاده از دستگاه دینامومتر ایزوکینتیکی و درد نیز با استفاده از VAS و KOOS بررسی شد. تمرین در هر دو گروه شامل تمرین های استقامتی، تقویتی، تعادلی و کششی بود. نتایج این مطالعه نشان داد که تنها گروه تمرین در خشکی بهبودی کمی در درد و قدرت نسبت به گروه کنترل داشت، در حالیکه هیچ تغییرمعناداری در گروه تمرین در آب نسبت به گروه کنترل وجود نداشت. با این حال گروه تمرین در آب نتایج متضاد کم تری نسبت به گروه تمرین در خشکی داشت (43).

Kunduracilar و همکاران (2018) در مطالعه ای به بررسی اثرات اضافه کردن تمرینات اندام فوقانی وتنه به تمرینات اندام تحتانی در آب پرداختند. در این مطالعه 89 زن مبتلا به استئوآرتریت زانو(گرید 2 و3 ) با دامنه سنی، 50 تا 65 سال به سه گروه تقسیم شدند. در هر سه گروه، ازدرمان مرسوم(تمرینات ایزومتریک برای زانو، تمرینات مقاوتی، تمرینات کششی برای عضلات اندام تحتانی و الکتروتراپی شامل هات پک(20 دقیقه)، اولتراسوند(5 دقیقه) وتنس(20 دقیقه)) استفاده شد. دو گروه مداخله، تمرین هایی که شامل فاز گرم کردن، تمرینات تقویتی و کششی را در داخل آب با ارتفاع یک متر و چهل سانتی مترانجام دادند. گروه مداخله 1) تمرین هایی مربوط به اندام تحتانی را در آب انجام می­دادند. گروه مداخله 2) نیز تمرین های اندام فوقانی و تنه را به تمرین های اندام تحتانی اضافه کردند. در این مطالعه درد به وسیله VAS، وضعیت عملکردی، با آزمون WOMAC، تعادل با آزمون Single leg stance تخمین زده شد. نتایج این مطالعه نشان داد تغیییرات در وضعیت قبل و بعد VAS در گروه مداخله 1 بیشتر بود و تفاوت معنادار وجود داشت. وضعیت عملکردی در گروه 2 نسبت به بقیه گروه ها بهتر بود. تغییرات مرتبط با تعادل درگروه 2 بیشتر از دو گروه دیگر و گروه 1 بیشتر از گروه کنترل بود. بنابراین نتایج نشان داد، اضافه کردن تمرین های تنه باعث بهتر شدن و بهبود تعادل می­شود.

(44).

Douris و همکاران مطالعه­ای با هدف بررسی اثر برتری ورزش­های آبی نسبت به خشکی انجام دادند. یازده فرد در این مطالعه شرکت نمودند که از این تعداد، پنج نفر با میانگین سنی 8/1±83 سال در گروه ورزش­های خشکی و شش نفر دیگر با میانگین سنی 6/3±75 در گروه ورزش­های آبی جای گرفتند. برنامه تمرینی برای اندام تحتانی در هر دو گروه، دوبار در هفته و به مدت شش هفته انجام شد. پروتکل درمانی شامل ورزش­های Walking activity

(1.Walking forward 11 feet 2. Marching forward 11 feet 3. Sidestepping without crossing legs 11 feet 4.Tandem walking 11 feet)

و یک سری فعالیت­های ورزشی با پانزده تکرار شامل:

  1. Marching in place 2. Hip flexion/extension 3. Hip abduction/adduction 4. Toe raises/heel raises 5. Shallow knee bends 6a. Sit to stand from chair in land group 6b. Sit to stand from pool shelf in aquatic group

تعادل در این گروه با استفاده از(BBS) Berge Balance Scale اندازه گیری شد. نتایج این مطالعه نشان داد که تعادل در همه گروه­ها، قبل و بعد از آزمون، بهبودی معناداری پیدا کرد اما تفاوت در بین گروه­ها از لحاظ آماری معنادار نبود (45).

Cathy M. Arnold و همکاران (2010) ، به بررسی اثر ورزش­های آبی و آموزش بر فاکتورهای خطر سقوط در افراد مسن مبتلا به استئوآرتریت ران پرداختند. هفتادونه فرد با سن بیش از 65 سال، به صورت تصادفی، به سه گروه تقسیم شدند. گروه اول ورزش­های آبی دوبار در هفته انجام می­دادند و آموزش به مدت نیم ساعت، یکبار در هفته، قبل از ورزش­های آبی دریافت می­کردند. گروه دوم، تنها دوبار در هفته، ورزش­های آبی را دریافت می­کردند. گروه سوم نیز هیچگونه برنامه تمرینی انجام نمی­دادند. ورزش­های گروه آبی شامل: 1)مرحله گرم کردن(کشش اندام­های فوقانی و تحتانی و راه رفتن)2)انجام ورزش­های تقویتی اندام­های فوقانی و تحتانی با استفاده از ابزارهایی مانند نودل و پدال، 3)انجام ورزش­های کنترل تنه شامل: تقویت عضلات شکم در حالت شناور، کنترل تنه در وضعیت ایستاده.4) ورزش­های تعادلی(بازی­های حرکتی، راه رفتن و فعالیت­های تعادلی ایستاده)، 5) مرحله­ی سرد کردن(کشش ملایم و نفس عمیق). مداخلات درمانی به مدت یازده هفته انجام شد. تعادل در این مطالعه با استفاده از BBS، خطر سقوط با استفاده ازThe Activity and Balance Confidence (ABC) تخمین زده شد. نتایج این مطالعه نشان داد که ترکیب ورزش­های آبی و آموزش، روی فاکتورهای خطر سقوط، در افراد پیر مبتلا به استئوآرتریت ران، بهبودی موثرتری نشان داد. گروه اول در مقایسه با گروه کنترل در فاکتورهای خطر سقوط، بهبودی بهتری نشان داد (46).

Alikhajeh و همکاران (2012) در مطالعه­ای به بررسی اثر هیدروتراپی بر تعادل ایستا و پویا در28 مرد مسن با دامنه سنی 74-69 سال پرداختند. در این مطالعه تعادل به وسیله آزمون های Sharpened Romberg و TUG مورد سنجش قرار گرفت. برنامه درمانی شامل مرحله تطابق با محیط آب، مرحله تمرین های کششی و تمرینات تعادلی ایستا و پویا بود. این برنامه به مدت 8 هفته و سه بار در هفته انجام شد. نتایج این مطالعه نشان داد هیدروتراپی منجر به بهبود تعادل و کاهش خطر سقوط در افراد مسن می­شود (47).

به دلیل شیوع بالای استئوآرتریت زانو، داشتن عوارض اقتصادی و اجتماعی فراوان، وجود عوارض مهم خصوصاً اختلال تعادل، فقدان شواهد قوی در مورد اثر هیدروتراپی بر تعادل افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو و همچنین رفع نقایص مطالعات قبل از قبیل کافی نبودن حجم نمونه (42، 45)، عدم وجود گروه کنترل (38، 45)، نا مشخص بودن نوع مداخله (41، 47)، همسان نبودن گروه­ها (41، 45)، عدم استفاده از ارزیابی عینی تعادل (40، 44، 46، 47)، غالب مطالعات از نوع کارآزمایی بالینی نبود (37، 40، 42، 45، 47)، عدم رعایت روند تصادفی سازی در برخی از مطالعات گذشته (39) و وجود نتایج ضد ونقیض (43) که میتواند به دلیل استفاده از پروتکل تمرینی جورواجور(ترکیبی از تمرینات متفاوت استقامتی، تقویتی و ...) باشد، یا استفاده از پروتکل تمرینی که صرفا تعادل را به چالش نمی­کشد. بنابراین بر آن شدیم که تاثیر هیدروتراپی را بر تعادل بیماران مبتلا به استئوآرتریت گرید 2 و3 زانو در یک کار آزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده مطالعه نماییم. با توجه به اهمیت اختلال تعادل در افراد مبتلا به استئوآرتریت و توجه به این نکته که آب محیطی است که به دلیل ویژگی های ذاتی­اش باعث به چالش کشیدن تعادل می­شود، استفاده از این ویژگی آب و استفاده از پروتکل تمرینی که صرفا برای به چالش کشیدن تعادل، طراحی شده است می­تواند در افراد مبتلا به اختلال تعادل موثر باشد، بنابراین لزوم انجام چنین مطالعه­ای که اثر هیدروتراپی را بر تعادل افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو نشان دهد، حس می­شود.

1. میانگین شاخص ثبات کلی بعد از درمان در سه گروه (هیدروتراپی، تمرین در خشکی و گروه کنترل) نسبت به قبل از درمان متفاوت است.
2. میانگین شاخص ثبات قدامی خلفی بعد از درمان در سه گروه (هیدروتراپی، تمرین در خشکی وگروه کنترل) نسبت به قبل از درمان متفاوت است.
3. میانگین شاخص ثبات طرفی بعد از درمان در سه گروه (هیدروتراپی، تمرین در خشکی و گروه کنترل) نسبت به قبل از درمان متفاوت است.
4. میانگین شاخص خطر سقوط بعد از درمان در سه گروه (هیدروتراپی، تمرین در خشکی و گروه کنترل) نسبت به قبل از درمان متفاوت است.
5.  میانگین نمره درد بعد از درمان در سه گروه (هیدروتراپی، تمرین در خشکی وگروه کنترل) نسبت به قبل از درمان متفاوت است.
6. میزان ناتوانی بعد از درمان در سه گروه (هیدروتراپی، تمرین در خشکی وگروه کنترل) نسبت به قبل از درمان متفاوت است.
7. میانگین شاخص ثبات کلی، در بین سه گروه، متفاوت است
8. میانگین شاخص ثبات قدامی-‌خلفی در بین سه گروه، متفاوت است
9. میانگین شاخص ثبات طرفی در بین سه گروه، متفاوت است
10. میانگین شاخص خطر سقوط، در بین سه گروه، متفاوت است
11. میانگین درد در بین سه گروه، متفاوت است
12. میانگین میزان ناتوانی در بین سه گروه، متفاوت است

تعیین اثر هیدروتراپی بر تعادل بیماران مبتلا به استئوآرتریت گرید 2و3 زانو

1. تعیین میانگین شاخص ثبات کلی در سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکیو کنترل قبل و بعد از مداخله
2. تعیین میانگین شاخص ثبات قدامی–خلفی در سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکی و کنترل قبل و بعد از مداخله
3. تعیین میانگین شاخص ثبات طرفی در سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکی و کنترل قبل و بعد از مداخله
4. تعیین میانگین شاخص خطر سقوط در سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکی و کنترل قبل و بعد از مداخله
5. تعیین میانگین نمره درد در سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکیو کنترل قبل و بعد از مداخله
6. تعیین میزان ناتوانی در سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکیو کنترل قبل و بعد از مداخله
7. مقایسه میانگین تفاوت شاخص ثبات کلی در بین سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکی  و کنترل قبل و بعد از مداخله
8. مقایسه میانگین تفاوت شاخص ثبات قدامی-خلفی در بین سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکی و کنترلقبل و بعد از مداخله
9. مقایسه میانگین تفاوت شاخص ثبات طرفی در بین سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکی و کنترلقبل و بعد از مداخله
10. مقایسه میانگین تفاوت شاخص خطر سقوط در بین سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکی و کنترلقبل و بعد از مداخله
11. مقایسه میانگین تفاوت نمره درد در بین سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکی و کنترلقبل و بعد از مداخله
12. مقایسه میزان تفاوت ناتوانی در بین سه گروه هیدروتراپی ، تمرین در خشکیو کنترلقبل و بعد از مداخله

مراکز فیزیوتراپی خصوصی و دولتی،اعضای هیئت علمی،کارشناسان پژوهشی، بیمارستانها ، مراکز درمانی و توانبخشی

استئوآرتریت زانو

تعریف شرحی: فرایند تخریب مفصل که با اختلالات مکانیکی و بیولوژیکی همراه است. این فرایند توازن و تعادل بین سنتز و تخریب غضروف مفصلی را بهم می‌زند، باعث رشد استخوان زیر غضرف و بروز سینوویت می شود (48).

تعریف کاربردی: بیماری تخریب مفصل زانو گرید 2و3 طبق درجه بندی Kellgren-Lawrence می‌باشد (13).

هیدروتراپی

تعریف شرحی: استفاده از آب برای توانبخشی بیماران ارتوپدی، قلبی-عروقی و نورولوژیک، تحت نظر درمانگر (13)

تعریف کاربردی: انجام یکسری تمرین (تعادلی)در آب   

تعادل

تعریف شرحی: یک عملکرد پیچیده هست که نیازمند جمع آوری اطلاعات حسی برای تنظیم وضعیت بدن و توانایی ایجاد پاسخ حرکتی صحیح به حرکات بدن می‌باشد (6، 7).

تعریف کاربردی: شاخص ثبات کلی، قدامی-خلفی،طرفی که توسط دستگاه بایودکس اندازه گیری می‌شود.

سقوط

تعریف شرحی:  عارضه ایی که به دنبال تعادل ضعیف رخ میدهد و رویدادی که منجر به تماس فیزیکی بدن با زمین می شود(49).

تعریف کاربردی: شاخص خطر سقوط به وسیله دستگاه بایودکس اندازه گیری می­شود.

درد

تعریف شرحی: یک احساس و تجربه حسی ناخوشایند که در اثرآسیب بافتی واقعی یا بالقوه بوجود می­آید (50).

تعریف کابردی: در این مطالعه به وسیله VAS و آزمون WOMAC اندازه گیری می­شود.

ناتوانی

تعریف شرحی: محدودیت مشارکت فرد در زندگی شخصی (13).

تعریف کابردی: میزان ناتوانی که در این مطالعه به وسیله آزمون WOMAC سنجیده می­شود.

مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده دو سویه کور می‌باشد. در این مطالعه ابتدا بیماران از طریق نمونه‌گیری ساده و در دسترس وارد مطالعه می­شوند. سپس با استفاده از روش بلوک های جایگشتی به صورت تصادفی به سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکی و کنترل تقسیم می‌شوند. در این مطالعه بیمار و فرد ارزیاب کننده از گروه بندی،روند و نوع درمان اطلاع پیدا نخواهد کرد.

معیارهای ورود به مطالعه: بیماران (زن با دامنه سنی 45 تا 65 سال ) مبتلا به استئوآرتریت زانو، داشتن گرید 2 یا 3 استئوآرتریت زانو طبق درجه بندی Kellgren-Lawrence [1]، بیمارتوانایی راه رفتن بر روی موانع شهری را داشته باشند (33).

عدم سابقه بیماری هایی از قبیل بی اختیاری ادرار (4، 51)، جراحت یازخم باز (51، 52)، بیماری های پوستی (51)، عارضه قلبی ریوی (4) (52، 53)، فشار خون کنترل نشده (52)، دیابت کنترل نشده (52، 54)، هرگونه بیماری نورولوژیکی (55)، از قبیل صرع (52)، سرگیجه و مشکلات وستیبولاربر اساس تست دقت بصری بینایی (54)، استروک و پارکینسون (53). عدم استفاده از وسایل حفاظتی راه رفتن مانند عصا (51، 54). عدم تزریق مفصلی در سه ماه اخیر (54). عدم هر گونه جراحی تروماتیک اندام تحتانی (52-54، 56)، عدم هر گونه آسیب به زانو (51، 57) (56). عدم تعویض مفصل اندام تحتانی (4، 51، 58) عدم هر گونه برنامه درمانی فیزیوتراپی یا هیدروتراپی طی سه ماه گذشته (51، 52، 58)

معیارهای خروج:

1. گزارش افزایش علائم توسط بیمار طی جلسات درمان
2. بیمار جلسات درمان را کامل نکند

بیمار حین مطالعه از درمان­های دیگر استفاده کند

با استفاده از مطالعه پایلوت تعیین می‌گردد. ابتدا 15 فرد بیمار واجد شرایط طبق نمونه­گیری ساده ودر دسترس بر اساس معیار های ورود به تحقیق انتخاب می‌شوند و براساس قانون بلوک های جایگشی به سه گروه تقسیم می‌شوند. تمام ارزیابی‌های قبل از درمان مطابق بر تحقیق اصلی توسط درمانگر برای آنها انجام خواهد‌ شد. سپس افراد طی 4 هفته تحت درمان توسط همان فرد قرار خواهند گرفت و بعد از پایان دوره درمان دوباره ارزیابی خواهند شد و متغییر های مورد نظر اندازه گیری و ثبت می‌شوند. با درنظر گرفتن قدرت 95%، توان 80%، برآورد میانگین و انحراف معیار جامعه پایلوت حجم نمونه براساس فرمول زیر مشخص خواهد شد:

N=Z1-α2+Z1-β2(S12+S22)(X1-X2)2

Z1-α2=1.96

  Z1-β=1.28

افرد شرکت کننده در مطالعه بر اساس نمونه گیری ساده و در دسترس وارد مطالعه می­شوند. انتخاب هر فرد بر اساس ملاک های ورود به مطالعه خواهد بود. قرار گرفتن افراد در گروه ها بر اساس بلوک های جایگشتی صورت می‌گیرد. در این مطالعه افراد از لحاظ سن (45 تا 65 سال)، شاخص توده بدنی(18.5 تا 35) همسان سازی می­شوند.

دستگاه بایودکس، پرسشنامه WOMAC، تستTimed up and go ، step test و مقیاس سنجش دیداری درد (VAS)

بیماران واجد شرایط بر اساس معیارهای ورود و خروج وپس از خواندن و امضا کردن برگه رضایت نامه کتبی وارد مطالعه می­شوند. روند تصادفی سازی نمونه ها به سه گروه هیدروتراپی، تمرین روی خشکی و گروه کنترل بر اساس قانون بلوک های جایگشتی خواهد بود. افراد مورد مطالعه از وجود گروه­ها اطلاع نخواهند داشت. پس از ورود بیماران به مطالعه سن، قد، وزن و شاخص توده بدنی افراد به ترتیب از طریق پرسش از بیمار، متر نواری، ترازوی دیجیتال و فرمول، در برگه مربوط به هر یک از افراد اندازه گیری و ثبت خواهد گردید.

کل روند ارزیابی و درمان 4 هفته برآورد می­شود. که شامل 2 جلسه ارزیابی بیمار و 12 جلسه انجام تمرینات خواهد بود(44). تعادل بیماران هریک از دو گروه در حالت استاتیک و دینامیک و شاخص خطر سقوط توسط سیستم تعادلی بایودکس اس دی

(USA ;New York Biodex medical system ; Inc ; SW 45-30 D-E6N: Balance System SD 950-304) در کلینیک فیزیوتراپی رزمجو مقدم اندازه گیری خواهد شد.

 Biodex stability system (BSS): ابزاری است که به منظور ثبت تعادل و کنترل نوروماسکولار تحت استرس های پویا طراحی شده است (59). BSS یک دستگاه چند محوری و دارای یک پلتفرم تعادلی بی ثبات است که ثبات پوسچرال را تحت تست های دینامیکی اندازه می‌گیرد، این پلتفرم بیش از 20 درجه انحراف صفحه را در دامنه 360 درجه ایی فراهم می‌کند. حرکت این پلتفرم برای حرکت در محورهای قدامی خلفی و داخلی خارجی آزاد است (60). که این ویژگی باعث می‌شود بتوانیم 3 اندازه گیری شامل: overall stability index (OSI)،anterior-posterior stability index (APSI) and medial-lateral stability index(MLSI)  داشته باشیم (61). BSS، 12 سطح برای ارزیابی تعادل و خطر سقوط فراهم می‌کند. سطح 12 با ثبات‌ترین سطح و سطح 1 بی‌ثبات‌ترین سطح می‌باشند. OSI به عنوان یک شاخص قابل اعتماد برای ثبات پاسچرال در نظر گرفته می‌شود (62). Arnold and Schmitz (1998) پیشنهاد کردند که OSI می‌تواند به عنوان یک شاخص برای ارزیابی تعادل مورد استفاده قرار بگیرد. نمره APSI و MLSI می‌تواند بر نمره OSI تاثیر بگذارند. نمره نهایی کمتر نشان دهنده تعادل بهتر و نمره بالاتر نشان دهنده تعادل ضعیف تر می‌باشد (59).

تعادل استاتیک، تعادل دینامیک، و خطر سقوط همه افراد شرکت کننده به وسیله BSS بررسی می‌شود. قبل از شروع

کار، فرایند آزمون برای بیمار توضیح داده می‌شود. و افراد شرکت کننده تحت یک ترایال تمرینی به منظور آشنایی با BSS و فهمیدن آنچه که ما از او می خواهیم انجام دهد، قرار خواهد گرفت. از شرکت کنندگان درخواست می‌شود روی پلتفرم با چشمان باز و پای برهنه به صورت جفت پا بایستند و در‌حالیکه دست ها به صورت ضربدری روی قفسه سینه­ قرار دارد به طور مستقیم به مانیتور دستگاه نگاه کنند. از آنها درخواست می شود که صاف بایستند و فقط موقعیت بدنشان را در زمان مورد نیاز کمی تغییر دهند ولی موقعیت پاهایشان ثابت بماند. موقعیت پاها ثبت می­شود و در ارزیابی نهایی مجددا مورد استفاده قرار می­گیرد. دستگیره های دستگاه به منظور ایمنی فرد در دسترس قرار دارد اما فرد نباید از آن استفاده کند زیرا لمس دستگیره ها باعث به هم خوردن و منحل شدن ترایال می‌شود.

تعادل و خطر سقوط با استفاده از 3 ترایال به مدت 20 ثانیه و 10 ثانیه استراحت بین هر ترایال، ارزیابی می‌شود. برای آزمون تست دینامیک، پلتفرم روی سطح ابتدایی و نهایی 8، برای تست استاتیک پلتفرم روی سطح استاتیک و برای ارزیابی خطر سقوط سطح ابتدایی 6 وسطح نهایی 2 مورد استفاده قرار می­گیرد. (62).

در این مطالعه به منظور بررسی تعادل ازطریق تست های عملکردی آزمون های step test و timed up-and-go (TUG)test استفاده می­شود(39). این تست در مطالعات قبلی که اثر تمرینات آبی را در افراد مبتلا به استئوآرتریت بررسی می­کردند، به طور وسیع استفاده شده است (39، 66، 67).

اندازه گیری درد: در این مطالعه برای بررسی شدت درد از مقیاس دیداری شدت درد visual Analogue Scale (VAS) در این مقیاس، بیمار به شدت درد خود طبق خط‌کش مدرجی که از 0 (هیچ درد) تا 10 (شدیدترین درد) درجه بندی است، نمره می‌دهد(63).

در این مطالعه همچنین از  western Ontario and Macmaster Universities osteoarthritis Index استفاده می‌شود. این شاخص یک ابزار مخصوص و پایا برای افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو محسوب می­شود. این پرسشنامه از 3 قسمت تشکیل می­شود قسمتA : درد شامل 5 سوال، قسمت B: سفتی مفصل شامل 2 سوال و قسمت C: عملکرد فیزیکال شامل 17 سوال می­باشد. این سوالات باید منطبق با درصد درد، سفتی مفصل و فانکشن مریض در 72 ساعت اخیر جواب داده شوند.دامنه نمره هر سوال بین 0 و 100 است که این گونه توزیع داده می­شوند:

بدون درد =0،  خفیف=25،  متوسط=50،  شدید=75 ،  خیلی شدید=100

نتایج از جمع نمرات هر سوال بدست می­آیند و به تعداد سوالات هر قسمت تقسیم می­شوند. بدین وسیله  نهایتا 3 نمره کلی که هر یک مخصوص یه قسمت است، به دست خواهد آمد (64).

گروه اول درمان روتین فیزیوتراپی را دریافت می‌کنند که شامل:  تنس و هات پک و اولتراسوند (به مدت 20 دقیقه)،  مرحله گرم کردن (به مدت 5 دقیقه)، تمرینات کششی (پانزده ثانیه در سه الی چهاربار تکرار) برای عضلات همسترینگ، کوادریسپس، ایلیوسواس و پلنتار فلکسورهای مچ پا و لغزاندن پاشنه پا بر روی تخت در وضعیت سوپاین به منظور حفظ و افزایش دامنه حرکتی، 10 دقیقه تمرینات تقویتی ایزومتریک، کانسنتریک و مقاومتی (ده ثانیه در ده بار تکرار)برای عضلات همسترینگ، اداکتورهای ران، ابداکتور های ران، دورسی فلکسور ها و پلنتار فلکسورها و در آخر 5 دقیقه سرد کردن شامل: راه رفتن و کشش عضلا ت  مذکوردر مرحله گرم کردن (40، 43، 44، 68-65) .

گروه دوم علاوه بر درمان روتین فیزیوتراپی، برنامه درمانی هیدروتراپی(به مدت حداکثر 20 دقیقه) را دریافت می‌کنند که شامل: تمریناتی تعادلی در داخل آب می‌باشد(39، 43، 67-70).

 گروه سوم نیز علاوه بر درمان های روتین فیزیوتراپی، برنامه تعادلی ویژه‌ایی (به مدت حداکثر 20 دقیقه)  در خشکی دریافت می‌کنند(13، 43، 66، 68).

جدول مداخلات جلسات تمرینی

داده ها پس از جمع آوری توسط نرم افزار16 spss  تجزیه وتحلیل خواهندشد. نرمال بودن توزیع داده ها با آزمون کولموگروف اسمیرنوو بررسی خواهد شد، برای داده های با توزیع نرمال از آزمون آماری t  زوجی برای مقایسه نتایج  قبل و بعد هر یک از گروه ها (درون گروهی) و از آزمون آنالیز واریانس یک طرفه برای مقایسه نتایج قبل و بعد مداخله بین دو گروه (بین گروهی) استفاده خواهد شد. برای داده های با توزیع غیر نرمال از آزمون ویلکاکسون و کروسکال والیس به ترتیب برای نتایج قبل و بعد مداخله درون گروهی و بین گروهی استفاده خواهد شد.

  عنوان دفترچه: راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران.

کدهای 1تا 8و 10 تا 17 و 19 تا31

عنوان دفترچه: راهنمای اخلاقی کارآزمایی های بالینی در جمهوری اسلامی ایران:

فصل اول: ارزیابی سود وزیان، کدهای 1 تا 10  و 12 و14

فصل دوم: رضایت نامه آگاهانه، کدهای 1تا 5 ، کد 7تا9 ، 11 و 12

کلیه بیماران شرکت کننده در تحقیق با رضایت کامل و به صورت داوطلبانه وارد مطالعه خواهند شد و در صورت هرگونه عدم تمایل از ادامه درمان بنا به درخواست خود بیمار از گروه خارج خواهد شد. کلیه بیماران شرکت کننده در مطالعه با رضایت کامل و بصورت داوطلبانه در تحقیق شرکت  خواهند کرد و فرم رضایت نامه آگاهانه را تکمیل خواهند کرد. در صورت هر گونه عدم تمایل به ادامه درمان بیمار از مطالعه خارج میشوند و پیگیری درمان کامل بیمار انجام خواهد شد. 

 ممکن است تعداد بیمار مورد انتظار در زمان تعیین شده مطالعه را به اتمام نرسانند یا تعدادی از بیماران بنا به دلایلی از مطالعه خارج شوند. برای این مشکل ها تعداد نمونه بیشتری در ابتدای پژوهش وارد مطالعه خواهند شد

ممکن است درد بیمار حین جلسات درمان بیشتر شود که بیمار از مطالعه حذف میشود و بیمار دیگی جایگزین میگردد

هیدروتراپی، استئوآرتریت، تعادل،خطر سقوط

1.         Michael JW-P، Schlüter-Brust KU، Eysel P. The epidemiology، etiology، diagnosis، and treatment of osteoarthritis of the knee. Deutsches Arzteblatt International. 2010;107(9):152.

2.         Lespasio MJ، Piuzzi NS، Husni ME، Muschler GF، Guarino A، Mont MA. Knee osteoarthritis: a primer. The Permanente Journal. 2017;21.

3.         Cho HJ، Morey V، Kang JY، Kim KW، Kim TK. Prevalence and Risk Factors of Spine، Shoulder، Hand، Hip، and Knee Osteoarthritis in Community-dwelling Koreans Older Than Age 65 Years. Clinical orthopaedics and related research. 2015;473(10):3307-14.

4.         Lund H، Weile U، Christensen R، Rostock B، Downey A، Bartels EM، et al. A randomized controlled trial of aquatic and land-based exercise in patients with knee osteoarthritis. Journal of rehabilitation medicine. 2008;40(2):137-44.

5.         Lu M، Su Y، Zhang Y، Zhang Z، Wang W، He Z، et al. Effectiveness of aquatic exercise for treatment of knee osteoarthritis: Systematic review and meta-analysis. Zeitschrift fur Rheumatologie. 2015;74(6):543-52.

6.         Hill KD، Williams SB، Chen J، Moran H، Hunt S، Brand C. Balance and falls risk in women with lower limb osteoarthritis or rheumatoid arthritis. Journal of Clinical Gerontology and Geriatrics. 2013;4(1):22-8.

7.         Sturnieks DL، St George R، Lord SR. Balance disorders in the elderly. Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology. 2008;38(6):467-78.

8.         Hinman R، Bennell K، Metcalf B، Crossley K. Balance impairments in individuals with symptomatic knee osteoarthritis: a comparison with matched controls using clinical tests. Rheumatology. 2002;41(12):1388-94.

9.         Bascuas I، Tejero M، Monleón S، Boza R، Muniesa JM، Belmonte R. Balance 1 year after TKA: correlation with clinical variables. Orthopedics. 2013;36(1):e6-e12.

10.       Morrow Jr JR، Mood D، Disch J، Kang M. Measurement and Evaluation in Human Performance، 5E: Human Kinetics; 2015.

11.       Visser JE، Carpenter MG، van der Kooij H، Bloem BR. The clinical utility of posturography. Clinical Neurophysiology. 2008;119(11):2424-36.

12.       Takacs J، Carpenter MG، Garland SJ، Hunt MA. The role of neuromuscular changes in aging and knee osteoarthritis on dynamic postural control. Aging and disease. 2013;4(2):84.

13.       Kisner C، Colby LA، Borstad J. Therapeutic exercise: foundations and techniques: Fa Davis; 2017.

14.       Altman R، Asch E، Bloch D، Bole G، Borenstein D، Brandt K، et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology. 1986;29(8):1039-49.

15.       Hirata RP، Arendt-Nielsen L، Shiozawa S، Graven-Nielsen T. Experimental knee pain impairs postural stability during quiet stance but not after perturbations. European journal of applied physiology. 2012;112(7):2511-21.

16.       Rice DA، McNair PJ، editors. Quadriceps arthrogenic muscle inhibition: neural mechanisms and treatment perspectives. Seminars in arthritis and rheumatism; 2010: Elsevier.

17.       Cho Y، Hong B، Lim S، Kim H، Ko Y، Im S، et al. Effects of joint effusion on proprioception in patients with knee osteoarthritis: a single-blind، randomized controlled clinical trial. Osteoarthritis and cartilage. 2011;19(1):22-8.

18.       Pai YC، Rymer WZ، Chang RW، Sharma L. Effect of age and osteoarthritis on knee proprioception. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology. 1997;40(12):2260-5.

19.       Lewek MD، Rudolph KS، Snyder‐Mackler L. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. Journal of Orthopaedic Research. 2004;22(1):110-5.

20.       Hinman RS، Hunt MA، Creaby MW، Wrigley TV، McManus FJ، Bennell KL. Hip muscle weakness in individuals with medial knee osteoarthritis. Arthritis care & research. 2010;62(8):1190-3.

21.       Barker K، Lamb SE، Toye F، Jackson S، Barrington S. Association between radiographic joint space narrowing، function، pain and muscle power in severe osteoarthritis of the knee. Clinical rehabilitation. 2004;18(7):793-800.

22.       Berger MJ، Chess DG، Doherty TJ. Vastus medialis motor unit properties in knee osteoarthritis. BMC musculoskeletal disorders. 2011;12(1):199.

23.       Ng CT، Tan MP. Osteoarthritis and falls in the older person. Age and ageing. 2013;42(5):561-6.

24.       Pollock AS، Durward BR، Rowe PJ، Paul JP. What is balance? Clinical rehabilitation. 2000;14(4):402-6.

25.       Arai T، Obuchi S، Inaba Y، Nagasawa H، Shiba Y، Watanabe S، et al. The effects of short-term exercise intervention on falls self-efficacy and the relationship between changes in physical function and falls self-efficacy in Japanese older people: a randomized controlled trial. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2007;86(2):133-41.

26.       Arnold CM، Faulkner RA، Gyurcsik NC. The Relationship between Falls Efficacy and Improvement in Fall Risk Factors Following an Exercise Plus Educational Intervention for Older Adults with Hip Osteoarthritis. Physiotherapy Canada Physiotherapie Canada. 2011;63(4):41-420.

27.       Hale LA، Waters D، Herbison P. A randomized controlled trial to investigate the effects of water-based exercise to improve falls risk and physical function in older adults with lower-extremity osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(1):27-34.

28.       Low DC، Walsh GS، Arkesteijn M. Effectiveness of exercise interventions to improve postural control in older adults: a systematic review and meta-analyses of centre of pressure measurements. Sports medicine. 2017;47(1):101-12.

29.       Messier SP، Royer TD، Craven TE، O'toole ML، Burns R، Ettinger WH. Long‐term exercise and its effect on balance in older، osteoarthritic adults: results from the Fitness، Arthritis، and Seniors Trial (FAST). Journal of the American Geriatrics Society. 2000;48(2):131-8.

30.       Yadegaripour M، Sadeghi H، Shojaedin SS، Shamsehkohan P. Effects of a Combined Aquatic–Nonaquatic Training Program on Static and Dynamic Balance in Elderly Men. Journal of the American Geriatrics Society. 2013;61(8):1417-9.

31.       Gregg E، Pereira M، Caspersen C. Physical activity، falls، and fractures among older adults: a review of the epidemiologic evidence. Journal of the American Geriatrics Society. 2000;48(8):883-93.

32.       Batterham SI، Heywood S، Keating JL. Systematic review and meta-analysis comparing land and aquatic exercise for people with hip or knee arthritis on function، mobility and other health outcomes. BMC musculoskeletal disorders. 2011;12(1):123.

33.       Booth CE. Water exercise and its effect on balance and gait to reduce the risk of falling in older adults. Activities، adaptation & aging. 2004;28(4):45-57.

34.       Marinho-Buzelli AR، Rouhani H، Masani K، Verrier MC، Popovic MR. The influence of the aquatic environment on the control of postural sway. Gait & posture. 2017;51:70-6.

35.       Schaefer SY، Louder TJ، Foster S، Bressel E. Effect of water immersion on dual‐task performance: implications for aquatic therapy. Physiotherapy Research International. 2016;21(3):147-54.

36.       Louder T، Bressel E، Baldwin M، Dolny DG، Gordin R، Miller A. Effect of aquatic immersion on static balance. International Journal of Aquatic Research and Education. 2014;8(1):6.

37.       Fukusaki C، Masani K، Miyasaka M، Nakazawa K. Acute positive effects of exercise on center-of-pressure fluctuations during quiet standing in middle-aged and elderly women. The Journal of Strength & Conditioning Research. 2016;30(1):208-16.

38.       Yennan P، Suputtitada A، Yuktanandana P. Effects of aquatic exercise and land-based exercise on postural sway in elderly with knee osteoarthritis. Asian Biomedicine. 2010;4(5):739-45.

39.       Hale LA، Waters D، Herbison P. A randomized controlled trial to investigate the effects of water-based exercise to improve falls risk and physical function in older adults with lower-extremity osteoarthritis. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2012;93(1):27-34.

40.       Avelar NC، Bastone AC، Alcântara MA، Gomes WF. Effectiveness of aquatic and non-aquatic lower limb muscle endurance training in the static and dynamic balance of elderly people. Brazilian journal of physical therapy. 2010;14(3):229-36.

41.       Suomi R، Koceja DM. Postural sway characteristics in women with lower extremity arthritis before and after an aquatic exercise intervention. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2000;81(6):780-5.

42.       Roth AE، Miller MG، Ricard M، Ritenour D، Chapman BL. Comparisons of static and dynamic balance following training in aquatic and land environments. Journal of Sport Rehabilitation. 2006;15(4):299-311.

43.       Lund H، Weile U، Christensen R، Rostock B، Downey A، Bartels EM، et al. A randomized controlled trial of aquatic and land-based exercise in patients with knee osteoarthritis. Journal of rehabilitation medicine. 2008;40(2):137-44.

44.       Kunduracilar Z، Sahin HG، Sonmezer E، Sozay S. The effects of two different water exercise trainings on pain، functional status and balance in patients with knee osteoarthritis. Complementary therapies in clinical practice. 2018;31:374-8.

45.       Douris P، Southard V، Varga C، Schauss W، Gennaro C، Reiss A. The effect of land and aquatic exercise on balance scores in older adults. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2003;26(1):3-6.

46.       Arnold CM، Faulkner RA. The effect of aquatic exercise and education on lowering fall risk in older adults with hip osteoarthritis. Journal of aging and physical activity. 2010;18(3):245-60.

47.       Alikhajeh Y، Hosseini SRA، Moghaddam A. Effects of hydrotherapy in static and dynamic balance among elderly men. Procedia-Social and Behavioral Sciences. 2012;46:2220-4.

48.       Ng CT، Tan MP. Osteoarthritis and falls in the older person. Age and ageing. 2013;42(5):561-6.

49.       Hauer K، Lamb SE، Jorstad EC، Todd C، Becker C. Systematic review of definitions and methods of measuring falls in randomised controlled fall prevention trials. Age and ageing. 2006;35(1):5-10.

50.       Russell IJ. The promise of substance P inhibitors in fibromyalgia. Rheumatic Disease Clinics. 2002;28(2):329-42.

51.       Dias JM، Cisneros L، Dias R، Fritsch C، Gomes W، Pereira L، et al. Hydrotherapy improves pain and function in older women with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Brazilian journal of physical therapy. 2017;21(6):449-56.

52.       Barker AL، Talevski J، Morello RT، Nolan GA، De Silva RD، Briggs AM. Jumping into the deep-end: results from a pilot impact evaluation of a community-based aquatic exercise program. Clinical rheumatology. 2016;35(6):1593-601.

53.       Bressel E، Wing JE، Miller AI، Dolny DG. High-intensity interval training on an aquatic treadmill in adults with osteoarthritis: effect on pain، balance، function، and mobility. Journal of strength and conditioning research. 2014;28(8):2088-96.

54.       Braghin RMB، Libardi EC، Junqueira C، Nogueira-Barbosa MH، de Abreu DCC. Exercise on balance and function for knee osteoarthritis: A randomized controlled trial. Journal of bodywork and movement therapies. 2018;22(1):76-82.

55.       Park HJ، Ko S، Hong HM، Ok E، Lee JI. Factors related to standing balance in patients with knee osteoarthritis. Annals of rehabilitation medicine. 2013;37(3):373-8.

56.       Tas S، Guneri S، Baki A، Yildirim T، Kaymak B، Erden Z. Effects of severity of osteoarthritis on the temporospatial gait parameters in patients with knee osteoarthritis. Acta orthopaedica et traumatologica turcica. 2014;48(6):635-41.

57.       Reis JG، Gomes MM، Neves TM، Petrella M، de Oliveira RD، de Abreu DC. Evaluation of postural control and quality of life in elderly women with knee osteoarthritis. Revista brasileira de reumatologia. 2014;54(3):208-12.

58.       Khalaj N، Abu Osman NA، Mokhtar AH، Mehdikhani M، Wan Abas WA. Balance and risk of fall in individuals with bilateral mild and moderate knee osteoarthritis. PloS one. 2014;9(3):e92270.

59.       Hsieh R-L، Lee W-C، Lo M-T، Liao W-C. Postural stability in patients with knee osteoarthritis: comparison with controls and evaluation of relationships between postural stability scores and international classification of functioning، disability and health components. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2013;94(2):340-6. e1.

60.       Arnold BL، Schmitz RJ. Examination of balance measures produced by the Biodex Stability System. Journal of athletic training. 1998;33(4):323.

61.       Cachupe WJ، Shifflett B، Kahanov L، Wughalter EH. Reliability of biodex balance system measures. Measurement in physical education and exercise science. 2001;5(2):97-108.

62.       Khalaj N، Osman NAA، Mokhtar AH، Mehdikhani M، Abas WABW. Balance and risk of fall in individuals with bilateral mild and moderate knee osteoarthritis. PloS one. 2014;9(3):e92270.

63.       Ferreira-Valente MA، Pais-Ribeiro JL، Jensen MP. Validity of four pain intensity rating scales. Pain®. 2011;152(10):2399-404.

64.       Bellamy N، Buchanan WW، Goldsmith CH، Campbell J، Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. The Journal of rheumatology. 1988;15(12):1833-40.

65.       Wang TJ، Lee SC، Liang SY، Tung HH، Wu SFV، Lin YP. Com

paring the efficacy of aquatic exercises and land‐based exercises for patients with knee osteoarthritis. Journal of clinical nursing. 2011;20(17‐18):2609-22.

66.       Silva LE، Valim V، Pessanha APC، Oliveira LM، Myamoto S، Jones A، et al. Hydrotherapy versus conventional land-based exercise for the management of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Physical therapy. 2008;88(1):12-21.

67.       Arazi H، Asadi A. The effect of aquatic and land plyometric training on strength، sprint، and balance in young basketball players. 2011.

68.       Lee D، Ko T، Cho Y. Effects on static and dynamic balance of task-oriented training for patients in water or on land. Journal of physical therapy science. 2010;22(3):331-6.

69.       Hinman RS، Heywood SE، Day AR. Aquatic physical therapy for hip and knee osteoarthritis: results of a single-blind randomized controlled trial. Physical therapy. 2007;87(1):32-43.

70.       Melzer I، Elbar O، Tsedek I، Oddsson LI. A water-based training program that include perturbation exercises to improve stepping responses in older adults: study protocol for a randomized controlled cross-over trial. BMC geriatrics. 2008;8(1):19.

این پروژه در مورد بیماران مبتلا به اسئوآرتریت زانو میباشد . بیماران طبق معیار های ورود و خروج وارد مطالعه میشوند. ودر سه گروه هیدروتراپی، تمرین در خشکی و کنترل براساس روش بلوک­های جایگشتی قرار می­گیرند. بیماران به مدت 12 جلسه و سه بار در هفته تحت درمان قرار میگیرند. درمان کاملا برای بیماررایگان میباشد و هیچ هزینه ایی پرداخت نمیکند

ندارد

بیمار با شرکت در این پژوهش از 12جلسه درمان رایگان فیزیوتراپی و هیدروتراپی جهت کاهش درد و بهبود تعادل به صورت رایگان بهره خواهد برد

فیزیوتراپی و هیدروتراپی هیچ گونه اثر جانبی مضری بر روی بیمار ندارد

این روش درمانی هیچ گونه اثر جانبی مضری ندارد

بیمار هیچ گونه هزینه ایی بابت  ارزیابی و درمان پرداخت نخواهد کرد

ندارد

در این پژوهش نتایج ارزیابی تعادل قبل و بعد از درمان به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت افراد بیمار در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلام می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.