بررسی ارزش تشخیصی ADC-MRI در تشخیص انواع توده های رحمی

میوما: یک توده خوش خیم از بافت عضلانی صاف  رحم می باشد. که میوما بسته به اینکه در کدام ناحیه جدار رحمی قرار گیرد به انواع ساب سروزال و ساب موکوزال و ترانس مورال تعریف می گردد .در محل های مختلفی از رحم و باسایز های متفاوتی قرار دارد آدنومیوما درواقع گسترش آندومتر به داخل میومتر می باشد.که در زنان سنین باروری رخ می دهد.که باعث بزرگی جنرالیزه رحم و ایجاد غدد اندومتریال  و استرومال می شود(1). لیومیوسارکوما نیز می تواند منفرد و یا متعدد بوده شیوع میوما در سنین باروری 20 درصد می باشد .شیوع میوما در زنان سیاهپوست بیشترین و در زنان آسیایی کمترین می باشد. میوما قبل از بلوغ  و بعد از یائسگی رخ نمی دهد.20 درصد قبل 40 سالگی و 40 درصد بعد 40 سالگی رخ می دهد(2).ازعوارض میوما که ناباروری ناتوانی و محدودیت های زندگی شایعترین علت هیسترکتومی می باشد. ریسک فاکتورهای تشکیل میوما که تا کنون شناخته شده است : رژیم غذایی – کافئین و الکل و سیگار و استرس و فعالیت فیزیکی و عفونت و ایدز و ژنتیک و HRT و دیابت و چاقی... می باشد(3). تعداد بارداری های ترم شیوع میوما را کاهش می دهد. شیوع آن با افزایش سن افزایش می یابد. منارک زودرس و منوپوز دیررس  بدلیل اکسپوژر زیاد با هورمون ها ریسک  فاکتورمیوما است(1).بیماران با میوما تحت تاثیر عوامل فیزیکی و روانی و تاثیرات اجتماعی و اقتصادی  و در کل کاهش کیفیت زندگی به دنبال ناباروری و سایر عوارض میوما می باشند(3).اگر چه تمامی میوما ها رویکرد درمانی جراحی و درمان دارویی ندارند.خیلی از آنها با یک جراحی کوچک درمان می شوند.بیمارانی که ترجیح می دهند باروری آنها باقی بماند لاپاراسکوپیک میومکتومی می شوند. جراحی هیسترکتومی لاپاراسکوپیک داروهای خوراکی و آمبولیزاسیون شریان رحمی و تخریب توده با رادیوفرکونسی روش های درمانی میومای رحمی می باشند(4). ازعلائم میومای رحمی  درد شکمی و اتساع شکمی و فشار داخل شکمی وخونریزی غیر طبیعی شکمی و دیسمنوره و دیسپارونی می باشند(5). روش های تصویربرداری که استفاده می شوند سونوگرافی و ام آرآی  و سی تی اسکن و PET SCAN در تشخیص  و ارزیابی اولیه و افتراق میوما از آدنومیوز و لیومیوسارکوما استفاده می گردد(6). آدنومیومایک نئوپلاسم از عضلات (معمولا عضلات صاف)با اجزای غددی که بطور مکرر در رحم  و لیگامان های رحمی رخ می دهد(1). لیومیوسارکوما  بافت بدخیم سارکوما حاوی سلول های دوکی شکل از عضله صاف می باشد.اگر چه به صورت نادر در بافت های نرم رخ می دهد درگیری احشایی بالایی دارد.لیومیوسارکوما شایعترین سارکومای بافت نرم  در سیستم گوارشی و رحم می باشد.میانگین سنی در درگیری سارکوما 60 سالگی می باشد(2).

DWI (Diffusion  Magnetic Resonance) یک روش تشخیصی بر اساس اندازه گیری  دیفیوژن مولکولی برای بررسی  بافتی(مانند آب یا متابولیت) در MRI  می باشد.درجه حرکت مولکولی در  واحد زمان  را می توان توسط ADC (apparent diffusion coefficient) بدنبال DWI اندازه گیری کرد که در واقع ADC تاییدی جهت تشخیص های صورت گرفته توسط DWI می باشد. این تکنیک ها جهت بررسی پاسخ به درمان تومور ها  و ایسکمی مغزی کاربرد دارند(7). در مقاله ما سعی کردیم به بررسی وضعیت میزانADC MRI توده های رحمی بپردازیم که کمک کننده در افتراق با آدنومیوما و لیومیوسارکوما می باشد.میومای بی علامت فالوآپ  و میومای علامت دار  درمان دارویی  در درجه اول و بعد جراحی فقط در اندیکاسیون خاص خودش می باشد . میومکتومی برای جلوگیری از ناباروری به هیسترکتومی ارجح است .GNRH  سایز را کوچک می کند. در مطالعه KENICHERو همکاران که در سال 2014 با هدف بررسی تاثیرات بالینی استفاده از DWI AND ADC MRI در افتراق میوما از لیومیوسارکوما به این نتیجه رسیدند که شدت اینتنسیتی این روش ها در بررسی مورد نظر کمک کننده است(8). در مطالعه  MENG- QU   و همکاران  که در سال 2014 صورت گرفت با هدف بررسی    ADC MRI  AND T2 WEIGHTED MRI ENTROPY در بررسی حجم میوما بعد از آمبولیزاسیون شریان رحمی  انجام شد که به این نتیجه رسیدند که ADC  AND T2 WEITED ENTROPY  بیشتر با کاهش بیشتر حجم میوما ارتباط دارد(9). در مطالعه KATABUCHI  و همکاران که در سال 2008 با هدف بررسی اثر ترکیبی T2  ,  WEIGHTED  MRI  AND DWI MRI در افترق بهتر میوما از لیومیوسارکوما  بود که به این نتیجه رسیدند که ترکیب این دو تکنیک تصویربرداری از یک روشDWI در افتراق میوما از لیومیوسارکوما بهتر می باشد(10).

فراوانی انواع توده رحمی بررسی شده با استفاده از ADC-MRI  در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان چقدر است؟

فراوانی انواع توده رحمی بررسی شده با استفاده از استاندارد طلایی ( پاتولوژی )  در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان چقدر است؟

میانگین اندازه توده رحمی با استفاده از ADC-MRI  در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان چقدر است؟

فراوانی محل توده رحمی با استفاده از ADC-MRI  در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان چگونه است؟

ارزش تشخیصی  ( حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی )  شدت ADC-MRI   در تشخیص نوع توده رحمی با استفاده از استاندارد طلایی ( پاتولوژی )  در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان چقدر است؟

  تعیین ارزش تشخیصی ADC –MRI در تشخیص انواع توده های رحمی

تعیین فراوانی انواع توده رحمی بررسی شده با استفاده از ADC-MRI  در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان

تعیین فراوانی انواع توده رحمی بررسی شده با استفاده از استاندارد طلایی ( پاتولوژی )  در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان

تعیین میانگین اندازه توده رحمی با استفاده از ADC-MRI  در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان

تعیین محل توده رحمی با استفاده از ADC-MRI  در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان

تعیین ارزش تشخیصی  ( حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی )  شدت ADC-MRI   در تشخیص نوع توده رحمی با استفاده از استاندارد طلایی ( پاتولوژی )  در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان

بیماران 

پژوهشگران

و نهادهای مرتبط با سلامت بهداشت 

: DWI – ADC (APPARENT DIFFUSION COEFFICIENT)

یک روش تشخیصی که انتشار مولکولی را (مثلا آب یا متابولیت ها ) برای ارزیابی بافتی بوسیله MRI  را اندازه گیری می کند درجه حرکت مولکولی با زمان می تواند توسط APPARENT DIFFUSION COEFFICIENT  اندازه گیری شود.همچنین بازتابی از بافت های میکرواستراکچرها می باشد.ADC – DWI  جهت بررسی مثلا ایسکمی مغزی و پاسخ تومور به درمان و ... استفاده می گردد.

توصیفی 

بیماران با توده رحمی مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان که اندیکاسیون جراحی رحمی

معیار های ورود.:  بیماران با اندیکاسیون های جراحی زیر:

1.عدم توانایی در معاینه تخمدان ها 2.بدخیمی احتمالی توده بزرگ لگنی(رشد سریع میوما) 3. خونریزی شدیدمنجر به آنمی شدید  4. ایجاد علایم ادراری یا گوارشی بعلت سایز بزرگ میوما(مانند هیدرونفروز یا تکرر ادراری یا علایم گوارشی) 5.دردهای شدید شکمی بعلت سایز بزرگ میوم و یا دژنرسانس میوم  6. نازایی ومشکلات اجتماعی و روانی پیرو آن  7.بهبود پاسخ به درمان های کمک  ناباروری

معیار های خروج: 1.عدم رضایت بیمار  2.نیاز فوری به جراحی داشته باشند که فرصت تصمیم گیری نداشته باشند. 3.بیمارانی که بیماری های زمینه ای متعدد به خصوص کنسر داشته باشند  

با توجه به محدودیت های حجم نمونه و عدم دسترسی به حجم کافی بیماران ، دسترسی به حجم نمونه از طریق فرمول های محاسبه حجم نمونه امکانپذیر نمی باشد لذا حجم نمونه به روش حجم نمونه مطالعات مشابه که از 11 تا  103 مورد بوده اند تعداد 50 بیمار بر اساس مطالعه Kenichiro (2014) براورد می شود .

در این مطالعه پیش بینی شده که حدود پنجاه بیمار بدلیل شرکت در طرح تحقیقی MRIمی شوند که هزینه  این تعداد بیمار محاسبه گردید. ولیکن باقی بیماران در طی پروسه درمانی خود MRI می شوند که در میزان هزینه لحاظ نگردیدند.

نمونه گیری آسان ( در دسترس ) بر اساس بیمارانی که شرایط ورود به مطالعه را داشته باشند.

فرم اطلاعاتی فرم اطلاعاتی نتایج پاراکلینیکی ( MRI و پاتولوژی)

طبق اندیکاسیون های جراحی: 1.عدم توانایی در معاینه تخمدان ها 2. خونریزی شدیدمنجر به آنمی شدید  4. ایجاد علایم ادراری یا گوارشی بعلت سایز بزرگ میوما(مانند هیدرونفروز یا تکرر ادراری یا علایم گوارشی) 5.دردهای شدید شکمی بعلت سایز بزرگ میوم و یا دژنرسانس میوم 6. نازایی ومشکلات اجتماعی و روانی پیرو آن  7.بهبود پاسخ به درمان های کمکی ناباروری  بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان انتخاب می شوند.. تصویربرداری لگن تمامی بیماران  توسط MRI لگنی با دستگاه 1.5 تسلا در پوزیشن supine    انجام  می شود و توسط سکانس ADC MRI بازسازی می گردد.و سپس بررسی شدت ADC MRI   صورت میگیرد.همه  بیماران با اندیکاسیون جراحی هستند و به اتاق عمل رفته و توسط پزشک متخصص زنان تحت جراحی میومکتومی  با تکنیک برش ابدومینال و بیوپسی از توده رحمی قرار می گیرند و و نتایج پاتولوژی بیوپسی انجام شده که توسط متخصص پاتولوژی ارزیابی می شود  جمع آوری  گردیده  و با نتایج ADC MRI  همان بیمار تحت بررسی و آنالیز آماری قرار خواهد گرفت  و با استفاده از منحنی راک نقطه برش برای تعیین حساسیت و ویژگی شدت ADC MRI و در نظر گرفتن  نتایج پاتولوژی توده رحمی بعنوان استاندارد طلایی صورت می گیرد. می توان تا زمانی  سایزرحم 12 هفته است  از فالوآپ به روش سونوگرافی و ام آر آی استفاده کرد. همچنین دلایل خروج  بیماران از مطالعه شامل :1.عدم رضایت بیمار  2.نیاز فوری به جراحی داشته باشند که فرصت تصمیم گیری نداشته باشند. 3.بیمارانی که بیماری های زمینه ای متعدد به خصوص کنسر داشته باشند.. 

جهت توصیف داده های کمی از میانگین انحراف معیار و داده های کیفی از فراوانی و درصد استفاده خواهد شد . جهت تعیین حساسیت، ویژگی، ارزش اخبار مثبت و منفی از فرمول های مربوطه و با استفاده از منحنی راک انجام خواهد شد .P<0.05  بعنوان سطح معنی داری در نظر گرفته می شود

بر اساس  دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهشهای علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران و بندهای

1-2-3-4-5-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-25-26-27-28-30-31

محدودیت در تعداد بیماران با اندیکاسیون جراحی رحمی ذکر شده

زمان محدود جمع آوری نمونه

میومای رحمی–لیومیوسارکوما-ADC)APPAREN DIFFUSION COEFFICIENT)-آدنومیوما-MRI

1. Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Karen D. Bradshaw, Lisa M. Halvorson, Joseph I. Schaffer, Marlene M. Corton. Williams Gynecology, 3e.
2. Pritts EA. The prevalence of occult leiomyosarcoma in women undergoing presumed fibroid surgery and outcomes after morcellation. Curr Opin Obstet Gynecol. 2018 Feb;30(1):81-88.
3. Nikos F. Vlahos, 1 Theodoros D. Theodoridis, 2 and George A. Partsineveloscorresponding author- Myomas and Adenomyosis: Impact on Reproductive Outcome- Biomed Res Int. 2017; 2017: 5926470.
4. Sami Walid M1, Heaton RL. Curr Opin Obstet Gynecol.The role of laparoscopic myomectomy in the management of uterine fibroids. 2011 Aug;23(4):273-7.
5. Vlahos NF1, Theodoridis TD2, Partsinevelos GA3 .Myomas and Adenomyosis: Impact on Reproductive Outcome. Biomed Res Int. 2017;2017 Nov 6:5926470.
6. Masumoto H, Kuwano H, Kudo S, Hayashi T, Kishikawa T, Kawarabayashi T. Diagnostic imaging of large subserous and pedunculated uterine myoma. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1987 Aug 25;47(8):1046-50.
7. John Haaga Daniel Boll. CT and MRI of the Whole Body. 28th July 2016.
8. Kenichiro S, Noriaki Y, Miri F,Yasuyoshi F. Clinical application of diffusion-weighted imaging for preoperative differentiation between uterine leiomyoma and leiomyosarcoma. Clinical application of diffusion-weighted imaging for preoperative differentiation between uterine leiomyoma andleiomyosarcoma. Am J Obstet Gynecol 2014;210:368.e1-8.
9. Meng-Q,Shi-Teng S,, Xue-Bin Z,, Yi-Cun Z, Zhi-G, Jie-Jun C,et al. Entropy of T2-weighted Imaging Combined with Apparent Diffusion Coefficient in Prediction of Uterine Leiomyoma Volume Response after UterineArtery Embolization. Acad Radiol 2014; 21:437–444.
10. . Katabuchi H , NamimotoT , Yamashita Y, Awai K , Hirai T, Saito T,et al. Combined use of T2-weighted and diffusion-weighted 3-T MR imaging for differentiating uterine sarcomas from benign leiomyomas. Eur Radiol (2009) 19: 2756–2764.

در این طرح تحقیقاتی بیمارانی که میومای بزرگ و یا خونریزی شدید و یا نازایی غیر قابل درمان با دارو که قرار است درمان جراحی شوند قبل از اقدام به جراحی تصویربرداری توسط MRIبرای آنها انجام میگیردکه وضعیت میوما از نظر مکان و پاتولوژی آن دقیق تر مشخص گردد و در نهایت نتیجه MRI با نتیجه پاتولوژی{نمونه برداری} پس از جراحی مقایسه می گردد.

ندارد.

1. از جهت تعیین دقیق تر نوع میوما  و مکان آن و اقدام مناسبتر جراحی.

2.کمک در جهت تعیین نوع توده رحمی قبل از اقدامات جراحی  و کاهش عوارض جراحی.

تصویربرداری MRIفاقد عوارض خاصی می باشد همچنین در این تحقیق از ماده حاجب {حساسیت زا} استفاده نمی گردد.

در صورتی که در طی تحقیق عارضه ای از جهت تصویربرداری MRI متوجه بیمار شود مجریان طرح متقبل جبران کامل خسارت می شوند.

در صورت بروز عوارضی همچون سنکوپ وازوواگال (غش کردن} جبران فوری  با تمهیدات پیش بینی شده صورت می گیرد.

هزینه های طرح مگر در موارد با اندیکاسیون (ضرورت انجام تصویربرداری MRI در بیمار ) بر عهده پژوهشگر میباشد.

روش جایگزین جهت تصویربرداری میوما سونوگرافی می باشد.

اطلاعات و مشخصات بیماران در طی انجام طرح محرمانه میباشد  و در صورت تمایل نتایج تصویربرداری در اختیار بیماران قرار خواهد گرفت.

شماره تلفن دکتر زهرا آیرس(مجری طرح) جهت پاسخگویی به سوالات:09907381505

شرکت من در طرح تحقیقاتی کاملا اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمانی که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه در مان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فورم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم.یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

فرم اطلاعاتی:

نام  و نام خانوادگی بیمار:

آدرس و تلفن:

تشخیص احتمالی اولیه:

اندیکاسیون جراحی:

نتیجه ام آر آی:

سایر بررسی های انجام شده:

شرح عمل جراحی:

نتیجه پاتولوژی :

پزشک معالج زنان: