بررسی تاثیر استفاده از سمعک بر تعادل کودکان دچار کم‌شنوایی با استفاده از آزمون تعادل بالینی تعامل حسی کودکان.

تعادل یکی از اجزای کلیدی و جدایی‌ناپذیر در فعالیت‌های معمول روزانه بوده و به ویژه در حفظ کیفیت زندگی افراد، دارای نقش بسیار مهمی است(1). در واقع می‌توان گفت که تعادل، عملکردی فیزیولوژیک از جانب بدن است که در وضعیت‌های ایستا^[1] و پویا^[2] به منظور جلوگیری از افتادن افراد دارای اهمیت است(2). حفظ تعادل در هنگام راه رفتن و ایستادن با تعامل همزمان اطلاعات سیستم‌های دهلیزی، بینایی و حس عمقی صورت می‌گیرد(3). عمل گیرنده های حسی در این ارگان‌ها در کنترل تعادل بستگی به هدف و شرایط محیطی دارد و هر دستگاه حسی تحت شرایط خاص می‌تواند از اهمیت بیشتری برخوردار باشد، یعنی دستگاه حسی برتر در هر لحظه، دستگاهی است که اطلاعات دقیق‌تر از وضعیت محیطی موجود فراهم آورد(3).  این ورودی‌ها، اطلاعات لازم جهت حفظ تعادل را به سیستم اعصاب مرکزی می‌رسانند(4) و هر گونه ناهماهنگی میان اطلاعات ورودی مربوط به این سه سیستم منجر به اختلال تعادل فرد می‌شود و این امر می‌تواند تأثیراتی منفی بر انجام وظایف و فعالیت‌های روزمره در هر رده‌ی سنی داشته باشد(5). همچنین می‌تواند سبب افزایش وابستگی به دیگران و کاهش میزان استقلال فرد شود(4). نقص در یک حس معمولاً به وسیله دو حس باقیمانده جبران می‌شود. وقتی یکی از سیستم‌ها اطلاعات نادرست یا ناکافی فراهم می‌آورد، در این شرایط بسیار مهم است که حواس باقیمانده اطلاعات صحیح وکافی فراهم آورند تا تعادل حفظ شود(1). سیستم دهلیزی در شرایط ایستا و پویا با پردازش اطلاعات جهت‌یابی فضایی به حفظ تعادل فرد کمک می‌کند و اختلال عملکرد این سیستم با مختل کردن تعادل، منجر به افزایش خطر افتادن و زمین خوردن افراد می‌شود(6).

شنوایی یکی از مهم‌ترین عوامل برقراری ارتباط با دیگران است و وجود هر گونه اختلال در این سیستم، موجب جدایی فرد ناشنوا و کم‌شنوا از جامعه و در نتیجه عدم پیشرفت وی خواهد شد(1). کم‌شنوایی یکی از شایع‌ترین نقص‌های حسی است که می‌تواند در جمعیت‌های انسانی رخ دهد، از هر هزار تولد تقریبا یک نوزاد با آسیب شنوایی شدید تا عمیق به دنیا می‌آید(7). در رابطه با مشکلات مرتبط با کم‌شنوایی در کودکان، اغلب پژوهش‌‌ها نقص‌های ارتباطی را مورد بررسی قرار داده اند. نقص‌ در ارتباطات کلامی می‌تواند قابل‌توجه‌ترین نتیجه کاهش شنوایی شدید^[3] تا عمیق^[4] باشد. اما وجود سایر مشکلات فیزیکی و روانشناختی به واسطه کاهش شنوایی نیز محتمل است(8). هرچند سیستم شنوایی به خودی خود برای برقراری تعادل تکامل پیدا نکرده است و از جمله ارکان حفظ و برقراری تعادل در نظر گرفته نمی‌شود اما میان آستانه‌های شنوایی ادیومتریک و میزان نرخ افتادن نوعی رابطه معنادار گزارش شده است(9). کم‌شنوایی در کودکان، می‌تواند عوارضی مانند اختلال در تعادل و پوسچر را نیز به وجود آورد که مستقیما کیفیت زندگی آنان را تحت تاثیر خود قرار می‌دهد(8, 10, 11). در‌نظرگیری راهکارهای درمانی و توانبخشی ممکن و مناسب برای کودکان کم‌شنوا دارای اهمیت بوده و می‌تواند به ارتقای کیفیت زندگی آنان کمک نماید. سمعک گزینه‌ی مناسبی برای توانبخشی شنوایی افراد دچار آسیب شنوایی است و به نظر می‌رسد که در بهبود کیفیت زندگی، افزایش اعتماد به نفس و کاهش ترس از افتادن در آنان ‌موثر باشد(12).

آسیب به بخش‌های حلزونی می‌تواند موجب کم‌شنوایی حسی-عصبی^[5] شود که این آسیب تنها منحصر به بخش حلزونی نیست، بلکه معمولاً بخش دهلیزی نیز درگیر خواهد شد(1). حلزون و دهلیز از لحاظ آناتومیک و عملکردی به یکدیگر مربوط هستند و هر یک به ترتیب دارای گیرنده‌های حسی سیستم‌های شنوایی و دهلیزی هستند. اختلال در عملکرد هر یک یا هر دوی آن‌ها می‌تواند منجر به اختلال تعادلی و نقص در سیستم تعادلی شود(13). بنابراین، افت شنوایی می‌تواند به همراه نقص در سیستم دهلیزی رخ دهد و در نتیجه عدم تعادل را به وجود آورد. ضعف یا فقدان ورودی شنوایی می‌تواند منجر به ایجاد عدم تعادل و در نتیجه خطر افتادن^[6] شود(14). تحقیقات نشان می‌دهد که اختلالات تعادلی در کودکان دارای کم‌شنوایی شدید تا عمیق مادرزادی یا اکتسابی در سنین اولیه محتمل است(15-18). بنابراین شناسایی عوامل خطر برای سلامت شنوایی و تعادلی افراد دچار کم‌شنوایی ضروری به نظر می‌رسد(19). بررسی‌های اولیه بر روی عملکرد حرکتی کودکان ناشنوا نشان می‌دهد که این افراد در مقایسه با کودکان هنجار، در توانایی‌های تعادلی دچار اختلال هستند و ثبات کمتری را در کنترل پوسچر خود نسبت به افراد طبیعی نشان می‌دهند(20). از جمله دلایل موجود در رابطه با تاثیر کم‌شنوایی بر عدم تعادل و افتادن افراد می‌توان به اثرات کم‌شنوایی بر توانایی‌های شناختی (از جمله توجه)، آگاهی شنیداری و جهت یابی فضایی اشاره نمود(9).

آزمون‌های متفاوتی می‌توانند به منظور ارزیابی وضعیت تعادلی مورد استفاده قرار گیرند. روش‌های معمول مورد استفاده برای ارزیابی تعادل بزرگسالان (آزمون‌های کالریک و الکترونیستاگموگرافی) برای کودکان غیر قابل تحمل و چالش‌برانگیز هستند(21). علاوه براین از آزمون‌های پوسچروگرافی (CDPT)^[7] و تعادل بالینی تعامل حسی^[8] برای ارزیابی و بررسی عملکردی سیستم‌های برقراری و حفظ تعادل می توان بهره برد. آزمون CDPT ارزیابی صحیح‌تری از وضعیت تعادلی افراد در مقایسه با آزمون‌های کالریک، صندلی چرخان و الکترونیستاگموگرافی فراهم می‌آورد(22). با این وجود استفاده بالینی محدودی دارد چراکه زمان‌بر و گران است و نیاز به فضای بزرگی دارد(22). اما  آزمون تعادل بالینی تعامل حسی برای کودکان^[9]، بلوغ عملکردی و کیفیت تعاملات حسی بین سیستم‌های دهلیزی، بینایی و حس عمقی را مورد بررسی قرار می‌دهد. این آزمون به عنوان ابزاری مناسب و ارزان برای ارزیابی وضعیت تعادلی در کودکان دارای اهمیت بوده و کاربرد دارد(23). آزمون تعادل بالینی تعامل حسی برای کودکان، نسخه‌ای از آزمون سازمان‌دهی حسی بوده و وضعیت تعادلی را در شش موقعیت متفاوت به شرح زیر مورد بررسی قرار می‌دهد: 1- چشم باز با وضعیت ایستاده روی زمین 2- چشم بسته با وضعیت ایستاده روی زمین 3- ایجاد اختلال بینایی با هدست واقعیت مجازی^[10]  و ایستاده روی زمین  4- چشم باز با وضعیت ایستاده روی فوم  5- چشم بسته با وضعیت ایستاده روی فوم  6- ایجاد اختلال بینایی با هدست واقعیت مجازی و ایستاده روی فوم (24).

از میان تمامی انواع وسایل کمک شنوایی، سمعک^[11] به عنوان اولین و مناسب‌ترین گزینه برای کمک به بسیاری از افراد کم‌شنوا در نظر گرفته می‌شود(25). سمعک گزینه‌ی مناسبی برای توانبخشی شنوایی افراد دچار آسیب شنوایی است(12). در شرایطی که سمعک کارایی نداشته باشد، کاشت حلزون نیز یکی از راهکار‌های مناسب برای توانبخشی افراد دچار کاهش شنوایی شدید تا عمیق^[12] می‌باشد(26). استفاده از پروتز شنوایی می‌تواند منجر به ارتقای ارتباطات فردی و اجتماعی افراد دچار کم‌شنوایی شود و در نتیجه در بهبود اعتماد به نفس آنان تاثیرگذار است. همچنین با توجه به تاثیر سمعک بر مکانیسم‌های شناختی موثر بر وضعیت تعادلی، استفاده از آن احتمالا در بهبود تعادل افراد کم‌شنوا و کاهش احتمال خطر افتادن و آسیب‌های ناشی از آن موثر خواهد بود(13). بنابراین مطالعه حاضر آزمون   P-CTSIBرا در شش وضعیت متفاوت مورد استفاده قرار می‌دهد تا تاثیر استفاده از سمعک را در رابطه با موقعیت‌های متفاوت (از لحاظ دستگاه‌های متفاوت) مورد بررسی قرار دهد. در صورتی که استفاده از سمعک بر بهبود تعادل کودکان دارای کم‌شنوایی موثر باشد، می‌توان از آن به عنوان ابزاری مفید در برنامه‌های توانبخشی تعادلی در کودکان کم‌شنوا استفاده نمود.

ضرورت انجام طرح:

توانایی افراد در حفظ تعادل، تقریبا برای انجام موفقیت‌آمیز تمامی حرکات روزمره، امری ضروری است(1). بنابراین ایجاد هر گونه اختلال در این فرآیند، که موجب ‌شود فرد در نگه‌داری کنترل قامت خود با مشکل مواجه شود، باعث به وجود آمدن اختلالات متفاوتی می‌شود که از جمله آن‌ها می‌توان به افزایش احتمال سقوط یا افتادن اشاره نمود(27). از آنجاییکه افتادن یکی از مسائل مهم و نگران کننده می‌باشد، ممکن است در اطفال منجربه شکستگی استخوان، پارگی عضلات و سایر آسیب‌‌های جدی شود‌(15-18).

کنترل وضعی یا تعادل، واکنش حرکتی است که به یکپارچگی محرک‌های دریافتی از سیستم‌های دهلیزی، بینایی و حس عمقی وابسته است(3). مطالعات متعدد نشان داده‌اند که در کودکان دارای کم‌شنوایی حسی-‌عصبی آسیب به ساختار دهلیزی نیز وجود دارد. در مقایسه با کودکان هنجار، کودکان دارای کم‌شنوایی در معرض خطر بیش‌تری برای افتادن هستند که به دلیل ضعف در سیستم دهلیزی و تاخیر رشدی حرکتی آنان رخ می‌دهد(17). به نظر می‌رسد که مشکل تعادل برای کودکان می‌تواند بسیار جدی باشد بنابراین بررسی این حیطه و ارائه راهکارهای مناسب برای بهبود آن دارای ضرورت است(17). وضعیت تعادلی مناسب، یکی از عوامل اصلی و مهم تاثیرگذار بر کیفیت زندگی افراد در تمامی محدوده‌های سنی است(28). شناسایی و ارتقای عوامل تاثیر‌گذار بر توانایی‌های تعادلی افراد می‌تواند منجر به شناسایی و به‌کارگیری فرآیند‌های بالینی مناسب برای پیگیری و درمان ‌شود(29).  سمعک به عنوان گزینه‌ا‌ی مناسب برای توانبخشی شنوایی افراد دچار آسیب شنوایی دارای کاربرد است که نه تنها باعث شنیدن اصوات مختلف می‌شود بلکه می‌تواند منجر به بهبود کیفیت زندگی و افزایش اعتماد به نفس افراد کم شنوا گردد و همچنین با تاثیر بر جهت یابی و توانایی‌های شناختی ممکن است در کاهش ترس از افتادن آنان ‌موثر باشد(18).

با توجه به مطالب ذکر شده و اهمیت آن‌ها و علی رغم اینکه آزمون P-CTSIB آزمونی کارآمد و با میزان اعتبار مناسب در بررسی وضعیت تعادلی اطفال است، تاکنون مطالعه خاصی در رابطه با تاثیر استفاده از سمعک بر وضعیت تعادلی کودکان با استفاده از این آزمون صورت نگرفته است. مطالعه حاضر با هدف بررسی تاثیر استفاده از سمعک بر وضعیت تعادلی کودکان 6 تا 9 ساله در شش وضعیت مختلف آزمون P-CTSIB انجام خواهد شد. از نتایج حاصل از این پژوهش می‌توان در برنامه‌های توانبخشی تعادلی استفاده نمود.

1. سمعک بر میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره یک آزمون P-CTSIB در کودکان دارای افت‌های‌ شنوایی شدید و عمیق تاثیر دارد.

2. سمعک بر میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره دو آزمون P-CTSIB در کودکان دارای افت‌های‌ شنوایی شدید و عمیق تاثیر دارد.

3. سمعک بر میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره سه آزمون P-CTSIB در کودکان دارای افت‌های‌ شنوایی شدید و عمیق تاثیر دارد.

4. سمعک بر میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره چهار آزمون P-CTSIB در کودکان دارای افت‌های‌ شنوایی و عمیق تاثیر دارد.

5. سمعک بر میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره پنج آزمون P-CTSIB در کودکان دارای افت‌های‌ شنوایی شدید و عمیق تاثیر دارد.

6. سمعک بر میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره شش آزمون P-CTSIB در کودکان دارای افت‌های‌ شنوایی شدید و عمیق تاثیر دارد.

بررسی تاثیر استفاده از سمعک بر تعادل افراد دچار کم‌شنوایی با استفاده از آزمون تعادل بالینی تعامل حسی برای کودکان.

اهداف اختصاصی توصیفی:

تعیین میانگین و انحراف معیار نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره یک آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید و عمیق در دو حالت استفاده و عدم استفاده از سمعک در کل افراد مورد مطالعه.

تعیین میانگین و انحراف معیار نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره دو آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید و عمیق در دو حالت استفاده و عدم استفاده از سمعک در کل افراد مورد مطالعه.

تعیین میانگین و انحراف معیار نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره سه آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید و عمیق در دو حالت استفاده و عدم استفاده از سمعک در کل افراد مورد مطالعه.

تعیین میانگین و انحراف معیار نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره چهار آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید و عمیق در دو حالت استفاده و عدم استفاده از سمعک در کل افراد مورد مطالعه.

تعیین میانگین و انحراف معیار نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره پنج آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید و عمیق در دو حالت استفاده و عدم استفاده از سمعک در کل افراد مورد مطالعه.

تعیین میانگین و انحراف معیار نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره شش آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید و عمیق در دو حالت استفاده و عدم استفاده از سمعک در کل افراد مورد مطالعه.

اهداف اختصاصی تحلیلی:

مقایسه میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره یک آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید و عمیق در حالتی‌که سمعک استفاده می‌نمایند با حالتی که سمعک استفاده نمی‌نمایند.

مقایسه میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره دو آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید تا عمیق در حالتی‌که سمعک استفاده می‌نمایند با حالتی که سمعک استفاده نمی‌نمایند.

مقایسه میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره سه آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید و عمیق در حالتی‌که سمعک استفاده می‌نمایند با حالتی که سمعک استفاده نمی‌نمایند.

مقایسه میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره چهار آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید تا عمیق در حالتی‌که سمعک استفاده می‌نمایند با حالتی که سمعک استفاده نمی‌نمایند.

مقایسه میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره پنج آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید تا عمیق در حالتی‌که سمعک استفاده می‌نمایند با حالتی که سمعک استفاده نمی‌نمایند.

مقایسه میزان نوسانات بدن در مورد وضعیت شماره شش آزمون P-CTSIB در کودکان دارای کم شنوایی شدید تا عمیق در حالتی‌که سمعک استفاده می‌نمایند با حالتی که سمعک استفاده نمی‌نمایند.

دانشگاه‌های علوم پزشکی، کلینیک‌های شنوایی‌شناسی، سازمان بهزیستی و سازمان استثنایی می‌توانند از نتایج این طرح استفاده نمایند.

کم شنوایی حسی-عصبی:

زمانی که آستانه‌های انتقالی هوایی و استخوانی هر دو از محدوده طبیعی خارج شوند و اختلاف بارزی بین این دو مجموعه آستانه وجود نداشته باشد، شرایط نشان‌دهنده افت‌های حسی-عصبی در سیستم شنوایی می‌باشد(34).

کم شنوایی شنوایی عمیق:

مواردی که افت‌های شنوایی بالاتر از 90 دسی‌بل HL را نشان دهند، تحت این عنوان دسته‌بندی می‌شوند(34).

تعادل:

تعادل، عملکردی فیزیولوژیک از جانب بدن است که در وضعیت‌های متفاوت به منظور جلوگیری از افتادن فرد دارای اهمیت است(2) و حفظ آن با تعامل همزمان سیستم‌های دهلیزی، بینایی و حس عمقی صورت می‌گیرد(3).

آزمون تعادل بالینی تعامل حسی برای کودکان (P-CTSIB): 

یک آزمون تعادلی است که بلوغ عملکردی و کیفیت تعاملات حسی بین سیستم‌های دهلیزی، بینایی و حس عمقی را در شش وضعیت متفاوت مورد بررسی قرار می‌دهد(23).

مطالعه حاضر از نوع مقطعی (توصیفی – تحلیلی) است.

در پژوهش حاضر، جامعه مورد مطالعه متشکل از کودکان 7 تا 10 ساله دارای کم‌شنوایی شدید تا عمیق که سمعک استفاده می‌نمایند و به کلینیک شنوایی‌شناسی مرکز رزمجو مقدم مراجعه نمایند، می‌باشد.

معیارهای ورود به مطالعه:

- محدوده سنی 7 تا 10 سال.

- داشتن کم شنوایی مادرزادی شدید تا عمیق دوطرفه.

- داشتن تجربه حداقل 3 ماه استفاده از سمعک.

- عدم وجود سابقه‌ی جراحی گوش (به استناد گزارش فردی و معاینه‌ی اتوسکوپی).

- عدم سابقه‌ی ضربه به سر (به استناد گزارش فردی).

- عدم وجود مشکل بینایی.

- عدم سابقه‌ی بیماری نورولوژیک (به استناد گزارش فردی).

- عدم وجود ضایعه‌ی تعادلی خاص.

معیارهای خروج از مطالعه:

- عدم همکاری کودک در زمان انجام فرآیند آزمون

- عدم تمایل والدین کودک به ادامه همکاری طی معاینات

با توجه به این‌که کار مشابهی در رابطه با مقایسه‌ی وضعیت تعادلی کودکان در دو حالت استفاده از سمعک و عدم استفاده از سمعک با استفاده از آزمون P-TCSIB  توسط پژوهش‌گر یافت نشد به کمک یک نمونه مقدماتی (Pilot study) به حجم 7 نفر، میانگین و انحراف معیار متغیرهای مورد بررسی در دو حالت ذکر شده به دست آمد و با در نظرگیری مقادیر 43.3  =  و 29.2 =  و  23.1 =S12  و  28.0 =S22   حجم نمونه از رابطه‌ی زیر محاسبه گردید و عدد 13 به دست آمد. که به منظور تحت پوشش قرارگیری کامل اهداف مطالعه حاضر تعداد 40 نفر به عنوان حجم نمونه کلی مورد بررسی قرار خواهند گرفت.

روش نمونه‌گیری این مطالعه به صورت آسان دردسترس می‌باشد.

هدست ^[2]VR ساخت کشور چین.

- فوم سرد.

- بلندگو.

- چراغ قوه لیزری ساخت کشور چین.

- برگه ثبت نتایج.

مطالعه توصیفی-تحلیلی حاضر بر روی 40 کودک 6 تا 10 ساله با افت شنوایی متوسط تا عمیق که سمعک مناسب برای آن‌ها تجویز شده است و به درخواست آزمایش‌گر همراه با والدین خود به کلینیک شنوایی‌شناسی مرکز رزمجو مقدم مراجعه نمایند و معیار‌های ورود به مطالعه را داشته باشند، انجام خواهد شد. دلیل انتخاب بازه سنی 6 تا 9 سال این است که روایی و پایایی آزمون تعادل بالینی تعامل حسی برای کودکان برای این محدوده سنی مورد ارزیابی قرار گرفته و نتایج مطلوبی نشان داده است(8). به منظور اجرای آزمون پس از کسب رضایت کتبی (پیوست1) در ابتدا از والدین کودک تاریخچه‌گیری کاملی (با توجه به موارد ذکر شده در پیوست2) برای اطمینان از عدم وجود هر یک از معیارهای خروج از طرح گرفته خواهد شد. پس از دریافت اطلاعات مربوط به تاریخچه اطفال مورد معاینه ادیولوژیک قرار خواهند گرفت. در این فرآیند، در ابتدا معاینه گوش خارجی با استفاده از اتوسکوپی کانال گوش انجام می‌شود و سپس، عملکرد گوش میانی توسط تمپانومتر Madsen   مدل zodiac901 ساخت کشور دانمارک ارزیابی می‌شود و در نهایت آزمون ادیومتری تون خالص برای هر دو گوش  با استفاده از ادیومتر دو کاناله   Interacoustic مدل  AC33ساخت کشور دانمارک جهت ارزیابی میزان کم‌شنوایی انجام خواهد شد. پس از انجام آزمون ادیومتری رفتاری بدون سمعک، سمعک‌های کودکان با استفاده از دستگاه HIT (Test Box) مورد بررسی قرار می‌گیرد تا عیب احتمالی سمعک شناسایی شود و خللی در فرآیند ارزیابی تعادل با سمعک ایجاد نشود. پس از ارزیابی عملکرد سمعک و اطمینان از صحت عملکرد آن، ادیومتری رفتاری با سمعک جهت بررسی و ثبت آستانه‌های رفتاری تقویت شده انجام می‌شود تا اثرگذاری سمعک‌ها و تنظیم آن‌ها بر اساس آستانه‌های ادیومتریک مشخص شود. سپس ارزیابی آزمون تعادل بالینی تعامل حسی برای کودکان طی شش مرحله بدون سمعک و شش مرحله با سمعک اجرا می‌شود. حالات شش‌گانه آزمون تعادل بالینی تعامل حسی برای کودکان به صورت زیر خواهد بود:

حالت اول: کودک با چشمان باز و در حالت ایستاده بر روی زمین قرار دارد و دست‌ها بر روی قسمت جانبی لگن^[1]  قرار می‌گیرد.

حالت دوم: کودک با چشمان بسته و در حالت ایستاده بر روی زمین قرار دارد و دست‌ها بر روی قسمت جانبی لگن قرار می‌گیرد.

حالت سوم: کودک به صورت ایستاده بر روی زمین قرار دارد و همزمان با آن ارائه تحریک اخلال‌گر بینایی با استفاده از هدست VR صورت می‌گیرد در حالی‌که دست‌ها بر روی قسمت جانبی لگن  قرار می‌گیرد.

حالت چهارم: کودک با چشمان باز و در حالت ایستاده بر روی سطح نرم (فوم نرم و ضخیم) قرار دارد و دست‌ها بر روی قسمت جانبی لگن قرار می‌گیرد.

حالت پنجم: کودک با چشمان بسته و در حالت ایستاده بر روی سطح نرم (فوم نرم و ضخیم) قرار دارد و دست‌ها بر روی قسمت جانبی لگن قرار می‌گیرد.

حالت ششم: کودک به صورت ایستاده بر روی سطح نرم (فوم نرم و ضخیم) قرار دارد و همزمان با آن ارائه تحریک اخلال‌گر بینایی با استفاده از هدست VR صورت می‌گیرد در حالی‌که دست‌ها بر روی قسمت جانبی لگن  قرار می‌گیرد.

مدت زمان لازم برای انجام هر یک از این مراحل 30 ثانیه خواهد بود و زمان دقیق توسط کرنومتر کنترل خواهد شد. مدت زمان استراحت بین حالات مختلف یک دقیقه است و همچنین بین آزمون با سمعک و بدون سمعک پنج دقیقه استراحت خواهد بود. در هنگام استفاده از سمعک، به منظور ایجاد تحریک شنیداری برای تلفیق حسی در هنگام ارزیابی شش مرحله آزمون دو بلندگو در زاوایای 45 درجه آزیموت در برابر بیمار قرار می‌گیرند و تحریک صوتی به صورت نویز گفتاری همهمه ارائه خواهد شد.

شیوه امتیازدهی برای ارزیابی وضعیت تعادلی شخص در هر یک از حالات شش‌گانه بر اساس میزان نوسانات بدن شخص و تعیین درجه آن به دو صورت، با استفاده از لیزر متصل به او (که بر روی یک صفحه مدرج نمایان می‌شود) و همچنین به شیوه ارزیابی رتبه‌بندی میزان نوسانات کودک توسط آزمون‌گر دوم صورت می‌گیرد. در نهایت، نتایج آزمون در شش وضعیت مورد نظر در حالتی که سمعک روی گوش باشد با حالتی که سمعک وجود ندارد، جهت بررسی تفاوت‌های احتمالی مقایسه می‌شود.

برای توصیف متغیر‌ها از آماره‌‌های میانگین و انحراف معیار و درصد‌ها و برای نمایش آن‌ها از جداول و نمودار‌های آماری استفاده خواهد شد. برای مقایسه میزان نوسانات بدن در شش وضعیت آزمون P-CTSIB در کودکان دارای افت‌های‌ شنوایی متوسط، متوسط رو به شدید، شدید و عمیق در حالتی‌که سمعک استفاده می‌نمایند با حالتی که سمعک استفاده نمی‌نمایند (در صورت نرمال بودن توزیع داده‌ها که به کمک آزمون شاپیروویلک مشخص خواهد شد) از آزمون t برای داده‌ها‌ی زوجی کمک گرفته خواهد شد و در صورت نرمال نبودن داده‌ها از آزمون معادل آن ویل‌کاکسون استفاده خواهد شد. مقایسه‌ها با منظور نمودن   0.05=α انجام می‌شود و از نرم افزار آماری spss   نسخه 19 برای تجزیه و تحلیل داده‌ها استفاده خواهد شد.

1- در اجرای این طرح کلیه  کد های اخلاق فهرست شده در «راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران» و «راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در جمهوری  اسلامی ایران» مصوب 1392 رعایت خواهند شد. این کدها شامل موارد زیر می باشد.

2- براساس کد شماره 2 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی این پژوهش توسط افراد متخصص و افرادی که مهارت بالینی لازم در زمینه مرتبط را داشته باشند،طراحی واجرا خواهد گردید.

3- براساس کد شماره 3 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی آزمون های مورد استفاده در این پژوهش هیچ عوارض جانبی برای شرکت کنندگان ندارد و کاملا غیر تهاجمی است.

4- براساس کد شماره 13 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی،رضایت نامه کتبی ر اساس راهنما و دستورالعمل پیشنهادی کمیته اخلاق در پژوهش های پزشکی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان تدوین و به ضمیمه تقدیم شده است.

5- براساس کد شماره14 دفترچه مذکور اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده خواهد شد و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، رضایت آگاهانه مجددا اخذ خواهد گردید.

6- براساس کد شماره 15 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی،شرکت کننده به طور کامل از هدف انجام پژوهش و مزایا و عوارض آن آگاه خواهد گردید و همچنین هر زمانی که تمایل دارد می تواند از ادامه آزمون خارج شود.

7- براساس کد شماره 25 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی، اصل رازداری در مورد اطلاعات شخصی افراد شرکت کننده در پژوهش رعایت خواهد گردید.

8- براساس کد شماره 27 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی،در صورت درخواست شرکت کننده نتایج آزمون ها برای فرد توضیح داده خواهد شد .

9- براساس کد شماره 28پژوهشگر تعهد میکند نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – کاملاً آشکارسازی خواهد شد. پژوهشگر در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، نمیپذیرد.

10- براساس کد شماره 31 دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی،روش پژوهش با ارزش‌های اجتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض نیست.

11- براساس کد شماره 2 فصل اول دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در جمهوری اسلامی، افراد آسیب‌پذیر در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار خواهند گرفت.

12- براساس کد شماره 3 فصل اول دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در جمهوری اسلامی، طراحی و اجرای پژوهش به‌گونه‌ای خواهد بود که کرامت انسانی، احترام و تمامیت جسمانی و روانی این شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود.

13- براساس کد شماره 8 فصل اول دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در جمهوری اسلامی، امتناع فرد از قبول یا ادامه‌ی شرکت در مطالعه را جدی گرفته و به آن احترام گذاشته خواهد شد.

14- براساس کد شماره 2 فصل دوم دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در جمهوری اسلامی، هدف از پژوهش حاضر پیشبرد دانش در رابطه با سلامت کودکان است.

15- بر اساس کد شماره 4 فصل دوم دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در جمهوری اسلامی، رضایت آگاهانه‌ی کتبی از سرپرست قانونی گرفته می شود. هم‌چنین، متناسب با سطح درک و شناخت کودک، موافقت  آگاهانه‌ی وی نیز اخذ می شود.

16- بر اساس کد شماره 13 فصل دوم دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در جمهوری اسلامی، ارزیابی خطر توسط تمامی افراد درگیر در پژوهش صورت می گیرد که شامل سرپرستان قانونی، محققان، متخصصین درگیر، کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و خود کودک (در صورت امکان) می‌شود. 

17- بر اساس کد شماره 18 فصل دوم دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در جمهوری اسلامی، سرپرستان کودک این حق را خواهند داشت که در طی انجام پژوهش کودک خود را همراهی کنند.

18- بر اساس کد شماره 20 فصل دوم دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در جمهوری اسلامی، به تمامی سؤالات و دغدغه‌های سرپرستان کودک در طی پژوهش پاسخ مناسب داده خواهد شد.

19-  بر اساس کد شماره 21 فصل دوم دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در جمهوری اسلامی، اخذ رضایت آگاهانه از کودک و سرپرستان او توسط شخص یا اشخاصی انجام می گیرد که در تیم درمانی او مشارکت ندارند.

امکان عدم همکاری والدین کودکان به دلیل عدم تمایل وجود دارد که سعی خواهد شد با توضیح اهمیت ارزیابی، موافقت هر چه بیش‌تر آن‌ها جهت همکاری جلب شود. یکی دیگر از منابع خطا مربوط به آزمایش‌گرها و ابزار اندازه‌گیری می‌باشد که به منظور رفع این مشکل اندازه‌گیری‌های تعادلی برای همه‌ی شرکت‌کنندگان تحت شرایط کاملا مشابه صورت خواهد گرفت، همچنین در هنگام اندازه‌گیری از تنظیم بودن ابزارهای اندازه‌گیری اطمینان حاصل خواهد شد.

سمعک، تعادل، آزمون‌های تعادلی.

1.         Aydin T, Yildiz Y, Yildiz C, Atesalp S, Kalyon TA. Proprioception of the ankle: a comparison between female teenaged gymnasts and controls. Foot & ankle international. 2002;23(2):123-9.

2.         Ak E. Investigation Of The Use Of The Arms In Recovering From Postural Perturbations: Doctoral Thesis. Ankara: Middle East Technical University Institute of …; 2014.

3.         Macedo C, Gazzola JM, Ricci NA, Doná F, Ganança FF. Influence of sensory information on static balance in older patients with vestibular disorder. Brazilian journal of otorhinolaryngology. 2015;81(1):50-7.

4.         Cohen HS, Kimball KT. Development of the vestibular disorders activities of daily living scale. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2000;126(7):881-7.

5.         Tsukamoto HF, Costa VdSP, Junior S, Pelosi GG, Marchiori LLdM, Vaz CRS, et al. Effectiveness of a vestibular rehabilitation protocol to improve the health-related quality of life and postural balance in patients with vertigo. International archives of otorhinolaryngology. 2015; 19(03), 238-247.

6.         D'silva LJ, Lin J, Staecker H, Whitney SL, Kluding PM. Impact of diabetic complications on balance and falls: contribution of the vestibular system. Physical therapy. 2016;96(3):400-9.

7.         Kochkin S. MarkeTrak VII: Hearing loss population tops 31 million people. Hearing review. 2005;12(7):16-29.

8.         Jafari Z, Malayeri SA. The effect of saccular function on static balance ability of profound hearing-impaired children. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2011;75(7):919-24.

9.         Lin FR, Ferrucci L. Hearing loss and falls among older adults in the United States. Archives of internal medicine. 2012;172(4):369-71.

10.       Rajendran V, Roy FG. An overview of motor skill performance and balance in hearing impaired children. Italian journal of pediatrics. 2011;37(1):33.

11.       Vitkovic J, Le C, Lee S-L, Clark RA. The contribution of hearing and hearing loss to balance control. Audiology and neurotology. 2016;21(4):195-202.

12.       Hällgren M, Larsby B, Lyxell B, Arlinger S. Speech understanding in quiet and noise, with and without hearing aids: Comprensión del lenguaje en silencio y con ruido, con y sin auxiliares auditivos. International Journal of Audiology. 2005;44(10):574-83.

13.       Zhou G, Kenna MA, Stevens K, Licameli G. Assessment of saccular function in children with sensorineural hearing loss. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2009;135(1):40-4.

14.       Rumalla K, Karim AM, Hullar TE. The effect of hearing aids on postural stability. The Laryngoscope. 2015;125(3):720-3.

15.       Cushing SL, Gordon KA, Rutka JA, James AL, Papsin BC. Vestibular end-organ dysfunction in children with sensorineural hearing loss and cochlear implants: an expanded cohort and etiologic assessment. Otology & Neurotology. 2013;34(3):422-8.

16.       Cushing SL, Papsin BC, Rutka JA, James AL, Gordon KA. Evidence of vestibular and balance dysfunction in children with profound sensorineural hearing loss using cochlear implants. The Laryngoscope. 2008;118(10):1814-23.

17.       O'reilly RC, Morlet T, Nicholas BD, Josephson G, Horlbeck D, Lundy L, et al. Prevalence of vestibular and balance disorders in children. Otology & Neurotology. 2010;31(9):1441-4.

18.       Maes L, De Kegel A, Van Waelvelde H, Dhooge I. Rotatory and collic vestibular evoked myogenic potential testing in normal-hearing and hearing-impaired children. Ear and hearing. 2014;35(2):e21-e32.

19.       Lacerda CF, Silva LO, Canto RSdT, Cheik NC. Effects of hearing aids in the balance, quality of life and fear to fall in elderly people with sensorineural hearing loss. International archives of otorhinolaryngology. 2012;16(2):156-62.

20.       de Souza Melo R, da Silva PWA, da Silva LVC, da Silva Toscano CF. Postural evaluation of vertebral column in children and teenagers with hearing loss. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia. 2011;15(02):195-202.

21.       Goebel JA. Should we screen hearing-impaired children for vestibular dysfunction? Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2003;129(4):482-3.

22.       Hirabayashi S-i, Iwasaki Y. Developmental perspective of sensory organization on postural control. Brain and development. 1995;17(2):111-3.

23.       Lotfi Y, Kahlaee AH, Sayadi N, Afshari PJ, Bakhshi E. Test-retest reliability of the pediatric clinical test of sensory interaction for balance in 4-6 years old children. Auditory and Vestibular Research. 2017;26(4):202-8.

24.       Richardson PK, Atwater SW, Crowe TK, Deitz JC. Performance of preschoolers on the pediatric clinical test of sensory interaction for balance. The American Journal of Occupational Therapy. 1992;46(9):793-800.

25.       Valente M, Valente M. Hearing aid fitting for adults: Selection, fitting, verification, and validation. Handbook of clinical audiology. 2009;6:846-9.

26.       Labadie RF, Carrasco VN, Gilmer CH, Pillsbury III HC. Cochlear implant performance in senior citizens. Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 2000;123(4):419-24.

27.       Rine RM, Cornwall G, Gan K, LoCascio C, O'Hare T, Robinson E, et al. Evidence of progressive delay of motor development in children with sensorineural hearing loss and concurrent vestibular dysfunction. Perceptual and Motor Skills. 2000;90(3_suppl):1101-12.

28.       Tüzün S, Aktas I, Akarirmak Ü, Sipahi S, Tüzün F. Yoga might be an alternative training for the quality of life and balance in postmenopausal osteoporosis. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2010;46(1):69-72.

29.       Waterland RA. Epigenetic mechanisms affecting regulation of energy balance: many questions, few answers. Annual review of nutrition. 2014;34:337-55.

30.       Dozza M, Chiari L, Horak FB. Audio-biofeedback improves balance in patients with bilateral vestibular loss. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2005;86(7):1401-3.

31.       Cushing SL, Chia R, James AL, Papsin BC, Gordon KA. A test of static and dynamic balance function in children with cochlear implants: the vestibular olympics. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2008;134(1):34-8.

32.       Mancini M, Horak FB. The relevance of clinical balance assessment tools to differentiate balance deficits. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2010;46(2):239.

33.       McDaniel DM, Motts SD, Neeley RA. Effects of bilateral hearing aid use on balance in experienced adult hearing aid users. American journal of audiology. 2018;27(1):121-5.

34.       Katz J, Medwetsky L, Burkard RF, Hood LJ. Handbook of clinical audiology: Wolters Kluwer, Lippincott William & Wilkins; 2015.

پیوست 1: رضایت‌نامه شرکت در طرح پژوهشی

مطالعه حاضر با هدف بررسی و مقایسه عملکرد تعادلی کودکان با و بدون استفاده از سمعک انجام می‌شود. قابل ذکر است  که اطلاعات به دست آمده از این آزمون‌ محرمانه نگهداری شده و از آن صرفا در اهداف علمی و پژوهشی استفاده خواهد شد.

خواهشمند است با توجه به مندرجات فوق در صورت تمایل برای شرکت کودک خود در این طرح پژوهشی، رضایت نامه زیر راتکمیل و امضا فرمایید.

اینجانب ...................................... با مطالعه مندرجات فوق و اطلاع کامل از روند پژوهش، رضایت خود را جهت شرکت کودکم در این پژوهش اعلام می‌نمایم.

امضا

پیوست 2: فرم تاریخچه‌گیری طرح پژوهشی

در این طرح پژوهشی ابتدا سمعک کودک برای اطمینان از صحت عملکرد ارزیابی خواهد شد سپس ارزیابی شنوایی و در نهایت ارزیابی تعادلی در شش وضعیت مختلف عملکردی در تمامی مراحل در حضور والدین انجام خواهد شد و نتایج در همان روز به سمع و نظر والدین خواهد رسید و در صورت مشاهد مشکل در سمعک، شنوایی کودک یا تعادل او ارجاع مناسب نیز انجام خواهد شد.

خونگیری انجام نخواهد شد.

در این طرح پژوهشی سمعک شرکت کنندگان در طرح با استفاده از دستگاه‌های بسیار پیشرفته به صورت عملکردی و عینی مورد بررسی قرار می‌گیرد همچنین تعادل آن ها در شرایط مختلف مورد ارزیابی قرار می‌گیرد

ارزیابی های انجام شده در این طرح پژوهشی هیچ گونه عوارض جانبی در پی نخواهد شد.

انجام تست هایی که در این طرح انجام می شود تهاجمی نبوده و عوارضی نخواهد داشت اما در صورت به وجود آمدن عوارض احتمالی، مسولیت این عوارض برعهده مجریان خواهد بود و توسط مجریان طرح جبران خواهد شد.

در این طرح پژوهشی هیچ گونه هزینه ای از بیمار دریافت نمی گردد و تمامی هزینه ها بر عهده مجریان طرح خواهد بود.

درصورتیکه بیمار با انجام تست راحت نباشد و تمایلی به انجام یا ادامه تست نداشته باشد باشد تست انجام نخواهد شد یا ادامه نمی‌یابد.

نتایج تست هایی که انجام خواهد شد به اطلاع بیمار خواهد رسید و به صورت محرمانه محفوظ خواهد ماند.

اطلاعات تماس مجری طرح جهت پاسخگویی به پرسش های احتمالی بیمار شرکت کننده در طرح پژوهشی:

فرزاد حمزه پور

شماره تماس: 09356438220

پردیس دانشگاه علوم پزشکی زاهدان- دانشکده توانبخشی- گروه شنوایی شناسی

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.