بررسی پارامترهای آنتروپومتریک صورتی نرمال در کودکان سالم زیر یک سال شهر زاهدان.

شکاف لب و کام یکی از شایع ­ترین مشکلات مادرزادی ناحیه کرانیوفاسیال است که باعث ایجاد نقایصی در ساختارهای بافت نرم و سخت صورت به خصوص لب و بینی می­ شود(1). بیماران مبتلا به شکاف کام و لب برای دوره ­ی زمانی طولانی تحت درمان­های متعدد قرار می­گیرند. این افراد اغلب متحمل انواع متعددی از جراحی ­ها و پروسه­ های درمانی بین بخشی از نوزادی تا بزرگسالی می شوند. پروسه جراحی به منظور بازسازی آناتومی قوس آلوئول، کام، لب و بینی ضروری است. نتایج فانکشنال معمولا به خوبی قابل دستیابی می­ باشند اما نتایج مورفولوژیک کمتر رضایت بخش است و درصد زیادی از بیماران نیازمند جراحی­های ترمیمی بیشتر در آینده می باشند. در جراحی های شکاف لب و کام یک طرفه عمدتا از سمت سالم به عنوان رفرنس جهت بازسازی فرم نازولبیال در سمت شکاف استفاده می شود، با این حال فرم نازولبیال در سمت فاقد شکاف نیز همیشه نرمال نمی باشد. در موارد مبتلا به شکاف کام و لب دو طرفه نیز بازسازی بر اساس تجربه جراح انجام می شود(2).

 ایجاد هارمونی در بافت­های صورتی هدف مهمی در بهبود کیفیت زندگی بیماران شکاف کام و لب می باشد. بنابراین آنتروپومتری کرانیوفاسیال نقش مهمی در طرح درمان و ارزیابی نتایج درمانی ایفا می کند. منابع اولیه اندازه گیری­ های کرانیوفاسیال، آنتروپومتری مستقیم، فتوگرافی های دو بعدی و سفالومتری می ­باشد. اخیرا تکنولوژی های سه بعدی نیز بدین منظور گسترش یافته اند(3).

در مطالعه­ای که در سال 2013 توسطJahanbin  و همکاران در ایران انجام شد پارامترهای آنتروپومتریک صورتی در662 دختر 0 تا 12 ساله ایرانی با آناتومی نرمال صورت مورد بررسی قرارگرفت. در این مطالعه 13 پارامتر مورد مطالعه قرار گرفت و نتایج نشان دهنده­ ی تغییرات ابعادی کرانیوفاسیال با سرعت متفاوت در سنین مختلف بود. همچنین ابعاد مختلف کرانیوفاسیال با سرعت یکسان رشد نمی­ کنند و کمترین سرعت مربوط به عرض اینترکانتال و بیشترین سرعت مربوط به ارتفاع صورت گزارش شد(4). 

در مطالعه دیگری که توسط Thomas و همکاران در سال 2013 در آمریکا انجام شد با تهیه­ی مدل­های گچی از 34 نوزاد با آناتومی نرمال ساختارهای فاسیال، آناتومی نرمال کودکان زیر 1 سال مورد بررسی قرارگرفت. نتایج نشان داد تفاوت جنسیتی در اندازه ها وجود ندارد و ضخامت آلار و نوستریل ها با سن و وزن در ارتباط بود(5).

در سال 2008  Schwenzer-Zimmerer و همکاران در سوئد طی مطالعه ای با استفاده از اسکن لیزری سه بعدی، پارامترهای آنتروپومتریک صورت را در 11 بیمار آسیایی با شکاف لب و کام با میانگین سنی 8/13 سال قبل و بعد از جراحی ترمیمی بررسی نمودند. به علاوه این پارامترها در گروهی 25 نفره از افراد نرمال نیز بررسی و با مقادیر به ­دست آمده از افراد با شکاف لب و کام مقایسه شد و نتایج بدست آمده از این مطالعه نشان داد که تصاویر سه بعدی ابزاری مناسب برای بررسی آناتومی صورت و استفاده برای طرح ریزی درمان و شیوه جراحی می باشد(6).

Sforza و همکاران در سال 2007 در ایتالیا  تعداد50 لندمارک صورتی را در 220 کودک ایتالیایی 4 تا 9 ساله سالم و 89 کودک دارای چهره جذاب 4 تا9 ساله مورد مطالعه قرار دادند. مقایسه لندمارک ها نشان داد که کودکان با چهره زیباتر دارای صورتی عریض تر اما با ارتفاع کمتری می باشند. به علاوه لب ها و بینی در کودکان جذاب­تر برجسته تر بوده و پروفایل محدب­ تر می باشد(7).

مطالعه­ دیگری در  سال 2001 توسطYamada  و همکاران در ژاپن  با هدف دستیابی به اطلاعات پایه برای استفاده در جراحی شکاف لب و کام کودکان انجام شد. این مطالعه به بررسی خصوصیات مورفولوژیک صورت در کودکان نرمال ژاپنی پرداخت. در این مطالعه ویژگی­های آنتروپومتریک صورت در 247 فرد نرمال 4ماهه، 5/1 ساله و 5/3 ساله اندازه­گیری شد . نتایج این مطالعه نشان دهنده­ی تفاوت جنسیتی ناچیز و ارتباط چشمگیر بین عرض صورت فوقانی، دهان و بینی بود(8).

از آن جا که تا کنون در مطالعات توجه اندکی به آناتومی نرمال ناحیه نازولبیال در نوزادان زیر 1 سال شده است و از طرفی معمولا جراحی اولیه بازسازی لب قبل از 1سالگی انجام می گیرد(9) و نیز از آنجایی که داده­هایی از مقادیر نرمال برای استفاده به عنوان راهنما حین جراحی بازسازی در کودکان ایرانی در حال حاضر در دسترس نمی باشد، مطالعه حاضر سعی دارد به آنالیز مورفولوژی صورتی نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم شهر زاهدان جهت استفاده از این داده ها به عنوان راهنما در جراحی های اصلاحی شکاف لب و کام بپردازد.

1. میانگین عرض دهان در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی چقدر است؟
2. میانگین عرض تحتانی فیلتروم در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی چقدر است؟
3. میانگین ارتفاع فیلتروم در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی چقدر است؟
4. میانگین عرض فوقانی فیلتروم در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی چقدر است؟
5. میانگین عرض کالوملا در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی چقدر است؟
6. میانگین عرض بینی در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی چقدر است؟
7. میانگین ارتفاع لب بالا در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی چقدر است؟

تعیین پارامترهای آنتروپومتریک صورت در نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی به منظور تعیین رفرنس جهت جراحی شکاف کام و لب.

1. تعیین میانگین عرض دهان در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی.
2. تعیین میانگین عرض تحتانی فیلتروم در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی.
3. تعیین میانگین ارتفاع فیلتروم در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی.
4. تعیین میانگین عرض فوقانی فیلتروم در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی.
5. تعیین میانگین عرض کالوملا در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی.
6. تعیین میانگین عرض بینی در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه سالم ایرانی.
7. تعیین میانگین ارتفاع لب بالا در صورت  نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه ایرانی.

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان – متخصصین ارتودنسی – متخصصین جراحی فک و صورت

عرض دهان به صورت فاصله بین Ch –Ch(خارجی ترین نقطه کامیشور لب در سمت راست و چپ)، عرض تحتانی فیلتروم به صورت فاصله بین Cphi-Cphi (بالاترین نقطه روی ورمیلیون بوردر لب بالا در سمت راست و چپ)، ارتفاع فیلتروم به صورت فاصله بین  Cphi-Cphs (بالاترین نقطه روی ورمیلیون بوردر لب بالا و بالاترین نقطه کرست فیلتروم) ، عرض فوقانی فیلتروم به صورت Cphs –Cphs (بالاترین نقطه کرست فیلتروم در سطح ساب نازال در سمت راست و چپ) ، عرض کالوملا به صورت  Sn'-Sn'(لبه خارجی قاعده کالوملا در سمت راست و چپ)، عرض بینی به صورت فاصله بین  Al-Al (بیرونی ترین نقطه آلا بینی در سمت راست و چپ) و ارتفاع لب بالا به صورت فاصله Ls- Sn  (نقطه میانی فوقانی ورمیلیون بوردر لب بالا و نقطه ساب نازال) اندازه گیری می گردد(5).

توصیفی.

الف) معیارهای ورود به مطالعه :

نوزادان 2، 4، 6 و 12 ماهه ایرانی با آناتومی نرمال صورت و بدون سابقه ترومای ماگزیلوفاسیال، انجام جراحی ماگزیلوفاسیال، شکاف کام و لب یا دیگر آنومالی های مربوط به صورت و  سندرم های تاثیر گذار بر ناحیه صورت  و اکلوژن نرمال.

الف) معیارهای خروج از مطالعه :

نوزادانی که والدین آن­ها متمایل به شرکت در مطالعه و تکمیل رضایت ­نامه آگاهانه (پیوست شماره دو) نباشند وارد مطالعه نخواهند شد. از طرفی تصاویری که در آن­ها نوزادان در حال خندیدن، گریه کردن و یا حالت دیگر باشند نیز از مطالعه خارج می­شوند.

با توجه به نتایج مطالعات قبلی (4،5) و با در نظر گرفتن بیشترین واریانس مربوط به شاخص ­های مورد بررسی در سنین مربوطه و با درنظرگرفتن α=0/05 و d=1/5، با استفاده  از فرمول زیر، حداقل حجم نمونه 271 به دست می­ آید که جهت افزایش اطمینان 300 نفر مورد بررسی قرار خواهند گرفت.

N=  300

ابتدا از بین مراکز بهداشتی-درمانی شهر زاهدان 15 مرکز به صورت تصادفی ساده انتخاب خواهدشد. در مرحله بعد از هر مرکز 20 نوزاد شامل 5 نوزاد 2 ماهه، 5 نوزاد 4 ماهه، 5 نوزاد 6 ماهه و 5 نوزاد 12 ماهه انتخاب می­شود.

مشاهده، معاینه، استفاده از نرم ­افزار آنالیز لبخند(Smile Analyzer)(10) و ثبت داده ­های حاصل در فرم اطلاعاتی (پیوست شماره یک) .

از آن جا که تا کنون در مطالعات توجه اندکی به آناتومی نرمال ناحیه نازولبیال در نوزادان زیر 1 سال شده است و از طرفی معمولا جراحی اولیه بازسازی لب قبل از 1سالگی انجام می گیرد(9) در این مطالعه 300  نوزاد 2، 4، 6 و 12 ماهه ایرانی مراجعه کننده به مراکز بهداشت شهر زاهدان پس از اخذ رضایت نامه آگاهانه (پیوست شماره دو) از ولی قانونی آن­ها مورد بررسی قرار می­ گیرند . این نوزادان باید از لحاظ آناتومی ماگزیلوفاسیال سالم و فاقد هرگونه آنومالی صورتی، شکاف لب و کام و سابقه جراحی ناحیه ماگزیلوفاسیال باشند. تصاویر فتوگرافی از نمای فرونتال از نوزادان در پوزیشن طبیعی سر (Natural head position) توسط دانشجوی دندانپرشکی آموزش دیده و با استفاده از دوربین دیجیتال canon sx20 ( شرکت canon ) تهیه می ­شود.  برای کودکان زیر 6 ماه که نمی توانند در وضعیت پوزیشن طبیعی سر  قرار گیرند عکس در شرایطی که نوزاد به صورت ریلکس در آغوش والدین قرار دارد و سر توسط بازو ساپورت می شود تهیه خواهد شد(11).  کودکان در هنگام عکس برداری نباید در حال خندیدن، گریه کردن و یا حالت دیگر باشند. به منظور محاسبه بزرگنمایی تصاویر فتوگرافی از قطعه ای چسب با عرض 10میلی متر بر روی پیشانی نوزادان حین تهیه فتوگراف ها استفاده می ­شود. سپس تصاویر تهیه شده به کامپیوتر منتقل می­ گردد و در نرم افزار (Adobe Photoshop CC 2019 (Adobe Inc., San Jose, CA نقاط مرتبط با لندمارک های مورد نظر توسط دانشجوی دندانپرشکی آموزش دیده مشخص می­ شوند(4). هفت لندمارک آنتروپومتریک مورد بررسی به شرح زیر می باشند :

عرض دهان، عرض تحتانی فیلتروم، ارتفاع فیلتروم ، عرض فوقانی فیلتروم، عرض کالوملا، عرض بینی و ارتفاع لب بالا.

عرض دهان به صورت فاصله بین Ch –Ch(خارجی ترین نقطه کامیشور لب در سمت راست و چپ)، عرض تحتانی فیلتروم به صورت فاصله بین Cphi-Cphi (بالاترین نقطه روی ورمیلیون بوردر لب بالا در سمت راست و چپ)، ارتفاع فیلتروم به صورت فاصله بین  Cphi-Cphs (بالاترین نقطه روی ورمیلیون بوردر لب بالا و بالاترین نقطه کرست فیلتروم) ، عرض فوقانی فیلتروم به صورت Cphs –Cphs (بالاترین نقطه کرست فیلتروم در سطح ساب نازال در سمت راست و چپ) ، عرض کالوملا به صورت  Sn'-Sn'(لبه خارجی قاعده کالوملا در سمت راست و چپ)، عرض بینی به صورت فاصله بین  Al-Al (بیرونی ترین نقطه آلا بینی در سمت راست و چپ) و ارتفاع لب بالا به صورت فاصله Ls- Sn  (نقطه میانی فوقانی ورمیلیون بوردر لب بالا و نقطه ساب نازال) اندازه گیری می گردد(5).

سپس تصاویر بر اساس سن به چهار گروه 2ماهه، 4 ماهه، 6ماهه و 1ساله تقسیم بندی می ­شوند  و اندازه گیری نقاط آنتروپومتریک توسط دانشجوی دندانپرشکی آموزش دیده و به کمک نرم­افزار آنالیز لبخند(Smile Analyzer)(10) انجام  می­گردد(4).

برای توصیف داده­ ها از جداول و نمودارهای آماری و شاخص ­های مرکزی و پراکندگی استفاده خواهدشد. جهت ارائه داده ­ها از شاخص­ هایی مانند چارک­ها، دهک­ها و صدک­ها به منظور ارائه رفرنس استفاده خواهدشد. داده­ ها در نرم ­افزار SPSS 019 تحلیل خواهندشد.

بر اساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران در این مطالعه کدهای 1، 2، 3، 10، 11، 12، 13، 14، 15، 16، 17، 18، 20، 24، 25، .26، 27، 28، 29، 30و 31 رعایت شده است.

بر اساس  فصل اول (کلیات) راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیر در جمهوری اسلامی ایران کدهای 1، 2، 3، 4، 5، 6، 7 و 8 رعایت شده است.

بر اساس  فصل دوم ( نوزادان و کودکان)راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیر در جمهوری اسلامی ایران 1، 2، 3، 4، 5، 6، 7، 8، 9، 10، 11و 12، 13، 14، 15، 16، 17، 18، 19، 20 و 21 رعایت شده است.

همکاری والدین جهت رسیدن به حجم نمونه موردنظر ممکن است چالش برانگیز باشد که جهت حل این مشکل باید مزایا این مطالعه و نیز محرمانه بودن اطلاعات و بی ضرر بودن آن به صورت کامل برای ایشان توضیح داده شود و در صورت لزوم از نمونه ­های جدید برای رسیدن به حد نصاب جامعه آماری استفاده می­ شود.

پارامترهای آنتروپومتریک، جراحی ، شکاف کام و لب

Anthropometric parameters, surgery, palate and lip cleft

1. Canfield MA, Honein MA, Yuskiv N, Xing J, Mai CT, Collins JS, et al. National estimates and race/ethnic-specific variation of selected birth defects in the United States, 1999-2001. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(11):747-56.

2. Jacobson A. Psychological aspects of dentofacial esthetics and orthognathic surgery. Angle Orthod. 1984;54(1):18-35.

3. Braumann B, Keilig L, Bourauel C, Jager A. Three-dimensional analysis of morphological changes in the maxilla of patients with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2002;39(1):1-11.

4. Jahanbin A, Rashed R, Yazdani R, Shahri NM, Kianifar H. Evaluation of some facial anthropometric parameters in an Iranian population: infancy through adolescence. J Craniofac Surg. 2013;24(3):941-5.

5. Thomas MD, Pfaff MJ, Tonn J, Steinbacher DM. Normal nasolabial anatomy in infants younger than 1 year of age. Plast Reconstr Surg. 2013;131(4):574e-81e.

6. Schwenzer-Zimmerer K, Chaitidis D, Berg-Boerner I, Krol Z, Kovacs L, Schwenzer NF, et al. Quantitative 3D soft tissue analysis of symmetry prior to and after unilateral cleft lip repair compared with non-cleft persons (performed in Cambodia). J Craniomaxillofac Surg. 2008;36(8):431-8.

7. Sforza C, Laino A, D'Alessio R, Dellavia C, Grandi G, Ferrario VF. Three-dimensional facial morphometry of attractive children and normal children in the deciduous and early mixed dentition. Angle Orthod. 2007;77(6):1025-33.

8. Yamada T, Mori Y, Minami K, Mishima K, Tsukamoto Y. Three-dimensional analysis of facial morphology in normal Japanese children as control data for cleft surgery. Cleft Palate Craniofac J. 2002;39(5):517-26.

9. Campbell A, Costello BJ, Ruiz RL. Cleft lip and palate surgery: an update of clinical outcomes for primary repair. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2010;22(1):43-58.

10. Rashed R, Heravi F, Raziee L. Smile Analyzer: a software package for analyzing the characteristics of the speech and smile. J Dent Mater Tech. 2012;1:1-5.

11. Morioka D, Sato N,  Kusano T, Muramatsu H, Tosa Y, Ohkubo F, et al. Difference in nasolabial features between awake and asleep infants with unilateral cleft lip: Anthropometric measurements using three-dimensional stereophotogrammetry. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2015; 43(2015):2093-2099.

در این مطالعه از نوزاد عکس گرفته می­ شود و اطلاعات حاصل از عکس جهت استفاده در اعمال جراحی شکاف کام و لب مورد آنالیز قرار می گیرند.

ندارد.

شرکت شما در این مطالعه می تواند موجب کسب اطلاعات سودمند مورد نیاز برای اعمال جراحی شکاف کام و لب گردد.

عارضه جانبی خاصی تاکنون گزارش نشده است.

در صورت بروز هرگونه عارضه ای جبران بر عهده دانشکده دندانپزشکی زاهدان خواهد بود.

هزینه های مربوط به انجام طرح تحقیقاتی توسط مرکز تحقیقات دانشکده دندانپزشکی زاهدان تامین می شود و  بیمار هزینه ای نخواهد داد.

در صورت عدم پذیرش ولی قانونی، نوزاد  وارد مطالعه نمی شود و پروسه بهداشتی وی به صورت معمول در مرکز بهداشت انجام خواهدشد.

نتایج آزمایش ها و روش­های به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملا محرمانه و صرفا جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

مجری موظف است پاسخگوی کلیه پرسش ها باشد. 

شرکت در مطالعه کاملا اختیاری است و در انصراف از آن آزاد خواهید بود.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

پیوست شماره یک

فرم اطلاعاتی ثبت داده ­ها

نام ونام خانوادگی: ..........................

سن:        2 ماه                                 4 ماه                              6 ماه                                 12 ماه