بررسی فراوانی BKVirus مثبت ادرار در نوزادان با انسداد محل اتصال حالب به لگنچه نوزادی و ارتباط آن با BK virus مثبت ادراری مادر

هیدرونفروز مادرزادی ثانویه به UPJO شایعترین آنومالی دستگاه ادراری تناسلی و یک علت مهم نارسایی کلیوی می باشد.(1)

 تشخیص هیدرونفروز پیش از تولد با قطر قدامی خلفی لگنچه بیشتر از 5 میلیمتردر سونوگرافی هفته 20 جنینی می باشد. این ناهنجاری با طیف وسیعی از ناهنجاری های کلیوی نظیر کلیه مولتی کیستیک دیسپلاستیک یورتروسل ریفلاکس مثانه به حالب و انسداد حالب همراه است. (2)

UPJO اغلب در دوران جنینی پیشرفت می کند و علیرغم دخالت جراحی باعث آسیب کلیوی پس از تولد می شود.(3)

پاتوژنز بیماری UPJO نشان داده است که اگر انسداد باقی بماند پرگنوز بدی دارد. به طوری که فعالیت سیستم رنین آنژیوتانسن در طول دوران جنینی افزایش می یابد که نقش بزرگی در تکامل کلیوی دارد. توقف فعالیت این سیستم در طول دوره جنینی می تواند سبب ناهنجاری های ساختاری کلیوی شامل هیدرونفروز و UPJO شود. (5)

کنترل پزشکی نوزادان با UPJO مادرزادی روی حفاظت ازعملکرد کلیوی تمرکز دارد. اغلب نوزادان با UPJO به صورت خودبخودی انسداد را می گذرانند. در حالیکه، 15-20% نیاز به مداخلات جراحی دارد. فالوآپ بیماران UPJO با سونوگرافی های مکرر رنوگرام دیورتیک و تخمین GFR برای مانیتور کردن کاهش عملکرد کلیوی می باشد.

تعدادی از بیومارکرهای ادراری انسداد حالب در مدل های آزمایشگاهی روی حیوانات با هیدرونفروزمادرزادی برای تشخیص UPJO استفاده شده است عبارتند از EGF و mcp 1 و (NGAL) و (VFGF) و (CAL99) و (OPN) (11-5) .این بیو مارکرهای آزمایشگاهی برای آزمایشات آزمایشگاهی در دسترس نمی باشند. این بیومارکرها حساسیت و ارزش بالایی ندارند. یک بیومارکر ایده ال برای پیشگویی انسداد حالب باید حساسیت و ویژگی و ارزش بالایی پیش بینی داشته باشد.

BK یک ویروس از خانواده پلیوما ویروس ها با ژنوم DNA دو رشته ای حلقوی میباشد. این ویروس معمولا در درصد بالایی از جمعیت بزرگسالان بدون ایجاد علایم بالینی یافت میشود. اما، در افراد مبتلا به نقص ایمنی و یا افرادی همچون دریافت کنندگان پیوند کلیه که سیستم ایمنی آنها سرکوب شده است می تواند بیماری ایجاد کند. این ویروس یک علت شناخته شده بیماری های توبواینترسیشیال و تنگی حالب و هیدرونفروز در گیرنده کلیه پیوندی می باشد. پاتوژنز اصلی آن ناشناخته است هرچند که فیبروز اینترسیشیال یک علامت مهم انسداد حالب می باشد (12 و 13).

آزمایشات هیستو پاتولوژی نشان داد که در اولین  ماه پس از پیوند کلیه ویروس BK قابل شناسایی است. این ویروس در اپتیلوم حالب پنهان میشود.تغییرات هیستو پاتولوژی به دنبال BKvirus در ماه اول بعد از پیوند کلیه دیده میشود که به صورت انفیلتراسیون لنفوسیت و پلاسماسل در سر تا سر عضله و به صورت فوکال در مخاط است.(14و15)

 در برخی موارد دیواره حالب می تواند تخریب شده و با بافت گرانولیشین جایگزین گردد که باعث تنگی می گردد.(16)

 ویروس BK با تکنیک PCR والکترو میکروسکوپی در بافت که به صورت مستقیم در نگاه دیده میشود و نیز با بیوپسی و مشاهده اینکلوژن بادی های هسته اپیتلیوم که سلول decoy نامیده میشود تشخیص داده میشود. (17)

صادقی و همکاران در سال 2017 در یک مطالعه مورد شاهدی در 40 کودک ومقدار متوسط MCP-1را در کودکان با انسداد دستگاه ادراری را با کودکان سالم مقایسه کردند ونشان دادند که این فاکتور نقش غیر مستقیم در اسیب توبول های کلیوی در نفروپاتی انسدادی و حتی غیر انسدادی دارد.(6)

Wasilewska و همکاران در سال 2011در تحقیقی کوهورت با عنوان مارکر جدید جهت نفروپاتی انسدادی فاکتورهای (KIM1)و (NGAL) را بررسی کردند. این معالعه روی 20 کودک با هیدرونفروز شدیدکه نیاز به عمل جراحی داشتند ومیانگین سن انها 2.16 سال بود انجام گردیدهمچنین دو گروه کنترل که یک گروه سالم و یک گروه با هیدرو نفروز خفیف بودند تعیین گردید.پیش از عمل سطح این دو مارکر افزایش فراوانی نسبت به دو گروه کنترل داشت اما 3 ماه بعد از عمل افت زیادی داشت و نتیجه گرفتند که افزایش سطح این دو مارکر همراه با افزایش انسداد است هر چند که باید مطالعات بیشتری در جهت مفید بودن این دو فاکتور انجام گردد.(7)

مولر و همکاران در تحقیقی با عنوان تشخیص پولیوما ویروس های BK وJC  در کودکان با بیماری های کلیوی و گیرنده پیوند کلیه، نمونه های پلاسما و ادرار 80 کودک از جمله 38 کودک پس از پیوند کلیه (گروه 1) ، 7 کودک مبتلا به بیماری های متفاوت کلیوی که درمان ایمنوساپرسیو گرفته اند (گروه 2) و 35 کودک مبتلا به بیماری های کلیوی متفاوت که درمان ایمنوساپرسیودریافت نکرده اند گروه 3 آزمایش DNA PCR انجام دادند. در این بررسی، DNA ویروس پولیوما در نمونه ادرار 19 نفر از 38 نفر گروه اول (50%) گیرنده های پیوند و یک نفر از 7 نفر گروه دوم (14%) و در هیچ کدام از 35 بیمار گروه سوم (5%) یافت شد. در نمونه ی پلاسما گروه اول  در 3 نفر (8%) در گروه دوم یک نفر (14%) و در گروه سوم (3%) و برای DNA پلیوما ویروس مثبت بود. این محققین نتیجه گرفتند که دفع سریع ویروس های پولیومای ادراری کودکان مبتلا به بیماری های کلیوی مبتلا به بیماری های کلیوی که درمان ایمنوساپرسیوگرفته اند بیشتر از آنهایی است که درمان ایمنوساپرسیو نگرفته اند.(12)

Bhol و همکاران در سال 2007 در تحقیقی با عنوان نفروپاتی ویروسی BK و پیوند کلیه انجام دادند و نتیجه گرفتند که غربالگری معمول برای BK در جلوگیری از دست دادن الوگرافت دربیمارن مبتلا به ویروس BK موثر می باشد وکاهش سرکوب ایمنی عامل اصلی درمان نفروپاتی BK است. تا 8% از گیرندگان پیوند با سرکوب ایمنی دچار عفونت BKV می شوند و اغلب باعث از دست دادن الوگرافت می شود.(13)

الکساندر و همکاران در سال 2006 در مقاله ای با عنوان شیوع BK در خون و ادرار کودکانی که پیوند کلیه دریافت کردند نتایج یک سال اول برای BK virus را در کودکان گیرنده پیوند بررسی کردند تا شیوع ویروس پلیوما را در نمونه ادرار با استفاده از PCR و میکروسکوپ الکترونی بررسی کردند تا شیوع ویروس BK را در نمونه ادرار با استفاده از PCR و میکروسکوپ الکترونی بررسی کنند. در 52 بیمار معیارهای ورود را گرفتند و از این تعداد 205 آزمایش ادرار انجام شد و در 10 نفر ویروس پلیوما شناسایی یا 4/13% برای BKV مثبت بودند. این افراد مثبت تحت بیوپسی کلیه قرار گرفتند که در چهار بیمار نفروپاتی پلیوما ویروس وجود داشت که نتیجه گرفتند شیوع بالای پلیوما ویروس در ادرار و پلاسما اغلب با اختلال عملکرد پیوند ارتباط دارد.18

میزانViral load BK virus در ادرار نوزادان تازه متولد شده با UPJO گرید 3 و4  چه مقدار است؟

میزانViral load BK virus در ادرار مادران نوزادان متولد شده با UPJO گرید 3 و4  چه مقدار است؟

آیا Viral load BK virus  ادراری مادران با  Viral load BK virus نوزاد تازه متولد شده با UPJO گرید 3 و4  ارتباط دارد؟

آیا سن مادر با Viral load BK virus  ادرار مادر ارتباط دارد؟

ایا جنسیت نوزاد باviral load BK virusادرار مادر با نوزاد ارتباط دارد؟

تعیین فراوانی BKVirus مثبت ادراری در نوزادان با تشخیص انسداد محل اتصال حالب به لگنچه نوزادی و ارتباط آن  با BKvirus ادراری مادر

1. تعیین مقدار Viral load BK virus در ادرار نوزادان متولد شده با UPJO گرید 3 و 4

2. تعیین مقدار Viral load BK virus در ادرار مادران نوزادان متولد شده با UPJO  گرید3 و 4

3. تعیین ارتباط Viral load BK virus ادرار مادران با Viral load BK virus ادرار نوزادان UPJO گرید 3 و 4

4. تعیین ارتباط سن مادر با Viral load BK virus ادرار مادران نوزادان UPJO گرید 3 و 4

5.تعیین ارتباط جنسیت نوزاد با viral load BK virus ادرار مادران نوزادان UPJOگرید 3و4

بیمارستانها  و مراکز تحقیقاتی

:Upjoدرجه هیدرونفروز با طبقه بندی انجمن اورولوژی جنینی (SFU) به صورت زیر است:

گرید 0 : بدون هیدروفروز

گرید 1: دیلاته شدن خفیف لگنچه کلیوی – کالیس های نرمال

گرید 2: دیلاته شدن متوسط لگنچه کلیوی – کالیس ها گشاد شده ی خفیف

گرید 3: لگنچه کلیوی بزرگ به همراه دیلاتاسیون کالیس – اما پارانشیم نرمال

گرید 4: لگنچه کلیوی خیلی بزرگ همراه با دیلاتاسیون شدید کالیس و درگیری پارانشیم کلیه

توصیفی تحلیلی

جامعه مورد مطالعه مادران باردار و نیز نوزادان آنها که در سونوگرافی هفته بیستم بارداری برای جنین بیماری UPJO با گرید 3 و 4 تشخیص داده شده است، می باشند. شیرخواران تازه متولد شده (دختر و پسر) با تشخیص UPJO یک یا دو طرفه بدون سایر آنومالی های دستگاه ادراری تناسلی می باشند. در این افراد درجه هیدرونفروز با طبقه بندی انجمن اورولوژی جنینی (SFU) به صورت زیر است:

گرید 0 : بدون هیدروفروز

گرید 1: دیلاته شدن خفیف لگنچه کلیوی – کالیس های نرمال

گرید 2: دیلاته شدن متوسط لگنچه کلیوی – کالیس ها گشاد شده ی خفیف

گرید 3: لگنچه کلیوی بزرگ به همراه دیلاتاسیون کالیس – اما پارانشیم نرمال

گرید 4: لگنچه کلیوی خیلی بزرگ همراه با دیلاتاسیون شدید کالیس و درگیری پارانشیم کلیه

همچنین، درجه هیدرونفروز و کالکتازی در کل بیماران با سونوگرافی کلیه و درجه بندی از گرید 1 (خفیف) تا 5 (شدید) ارزیابی می شود.(19)

معیارهای خروج از مطالعه:1)مادرانی که در سونوگرافی هفته 33 حاملگی هیدرونفروز بهبود یا کاهش یافته است2)نوزادانی که دارای انومالی های دیگر دستگاه ادراری تناسلی هستند یا سندرومیک میباشند

این مطالعه حالت اکتشافی داشته و برای اولین بار این سوال تحقیق مورد آزمون قرار می گیرد مفروضات برای حجم نمونه از مطالعات قبلی قابل برآورد نمی باشد. بهرحال برای انجام تحلیلی های رگرسیونی گرفته بر اساس یک قاعده طلایی 10 الی 15 فرد به ازای هر متغیر لازم است. با توجه به تعداد متغیرهای مستقل، وابسته و زمینه ای تعداد 60 نفر برای این مطالعه در نظر گرفته خواهد شد. برای این تعداد حجم نمونه ملاحظات هزینه های طرح نیز لحاظ شده است.

به صورت آسان و در دسترس

پرسشنامه اطلاعاتی

 مطالعه حاضر در 2 فاز انجام میگردد . فاز اول:

فرم های اطلاعاتی تهیه و بین رادیولوژیست های سطح شهر توریع میگردد.در صورتی که مادر باردار در سونوگرافی هفته 20 بارداری برای جنین تشخیص upjoگرید 3و4 گذاشته شود با فرم به نفرولوژیست کودکان ارجاع میگردد.پس از ارجاع جهت وی پرونده اطلاعاتی تشکیل و مشخصات و تلفن همراه مادر ثبت میگردد.مادر تا هنگام زایمان فالو اپ میشود و تلفن تماس مجری طرح به ایشان داده میشود .

فاز دوم:

اگر مادر در هنگام زایمان در شهر زاهدان حضور داشته باشد به مجری طرح زایمان خویش را اطلاع میدهد.مجری طرح در هنگام زایمان حضور میابد و نمونه ادرار راندوم مادرپیش از زایمان و نوزاد تا دو روز پس از زایمان گرفته میشود و به ازمایشگاه ارسال میگردد.  بار ویروسی BKV در ادرار مادران بارداری که برای جنین آنها در سونوگرافی هفته بیستم بیماری UPJO گرید 3 و 4 تشخیص داده شده است و نیز در ادارار نوزادن مذکور پس از تولد مورد بررسی قرار خواهد گرفت. جهت بررسی Viral Load در نمونه های ادراری، با رعایت شرایط استریل حجم مشخصی ادرار از مادران در زمان زایمان و نیز نوزادان در زمان کوتاهی پس از تولد (حداکثر 2 روز بعد) جمع آوری خواهد شد. نمونه های جمع آوری شده تا زمان انجام آزمایشات در دمای 80 – درجه سانتیگراد نگهداری خواهند شد. بار ویروسی موجود در نمونه های جمع آوری شده با تکنیک Quantitative Real Time PCR مورد ارزیابی قرار خواهد گرفت. بدین منظور، ابتدا DNA ویروسی از حجم مشخصی از نمونه با استفاده از کیت استخراج DNA استخراج می گردد. سپس، پس از تایید و نیز تعیین غلظت DNA استخراج شده، بار ویروسی در حجم مشخصی از الوت های DNA با کیت های تجاری Real Time PCR تعیین خواهد شد. (20)

برای توصیف متغیرها با توجه به ماهیت آنها از میانگین (انحراف معیار) و تعداد (درصد) استفاده خواهد شد. از آزمون تی مستقل برای مقایسه میانگین  BKV viral load بین متغیرهای کیفی مورد مطالعه استفاده خواهد شد. برای تعیین ارتباط بین متغیرهای BKV viral load نوزاد و مادر  از تحلیل رگرسیون خطی استفاده خواهد شد. سطح معنی داری آماری آزمون ها 05/0 لحاظ خواهد شد. تحلیل آماری از طریق نرم افزار spss انجام خواهد گرفت.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران

کد های : 1-2-3-4-5-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31

راهنمای اخلاقی بر روی گروه های آسیب پذیر جمهوری اسلامی ایران 

فصل اول کلیات 

کد های : 1- 2- 3-4-5-6-7-8 

فصل دوم ( نوزادان و کودکان )

کد های : 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21 

فصل سوم ( زنان باردار و جنین ) 

کد های :  1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21

کدهای دفترچه عضو و بافت

راهنمای عمومی کدهای 1-12 نیز رعایت می گردد. 

گرانی و در دسترس نبودن کیت ها

upjo

BKvirus

1.       Seikaly MG, HO PL, Emmett L, Fine RN, Tejni A. Chronic renal insufficiency in children: the 2001 annual report of the NAPRACT. Pediatr Nephrol 18. 2003;18:796-804

2.       Pohl M, Stuart RO, Sakuria H. Nigam S. Branching morphogenesis during kidney development. Anu Rev Phyiol 2000;6:595-620

3.       Guron G, Friberg P. An intact renin-angiotensin system is prerequisite for normal renal development. J Hypertens 2000;18:123-137

4.       Chen CO, Park MH, Forbes MS Thornhill BA, Kiley SC, Yoo KH, Chevalier RL. Angiotensin-converting enzyme inhibition aggravates renal interstitial injury resulting from partial unilateral obstruction in the neonatal rat. Am J Phsiol Renal Phsiol 2007;292:F946-F955

5.       Taha MA, SHokier AA, Osman HG, bd El-Aziz A Farhat SE. Pelvi-ureteic junction obstruction in children: the role of urinary transforming growth factor-beta and epidermal growth factor. BJU Int 2007;99:899-903

6.Sadeghi bojd S,Alinejad E,Mahdavian M, Mean urinary cytokine MCP1 in childrenwith urinary tract obstraction and healthy children.Nephro-Urol Mon.2018 march;10(2):e63607

7.       Wasilewska A, Tarantta-Janusz K, Debek W, Zoch-Zwierz W, Kuroczycka E. Kim-1 and NGAL: new markers of obstructive nephropathy. Pediatr Nephrol 2011;26:579-586

8.       Gawlowska A, Niedzielski J, Analysis of the concentration of chosen parameters in urine of children with obstructive uropathy-preliminary report. Chir Pol 2006;8:229-236

9.       Deng GY, Sun JJ, Wang P, MO JC. Renal parenchymal thickness and urinary protein levels in patients with uropelvic junction obstruction after nephrostomy placement. Int J Urol 2010;17:250-253

10.     Kuwabara T, Mori K, Mukoyama M, Kasahara M, Yokoi H, Saito Y et al. Urinary neutrophil gelatinae-assciated lipocalin levels reflect damage to glomeruli, proximal tubules, and distal nephrons. Kidney Int 2009;75:285-294

11.     Yoo KH, Thornill BA, Forbes MS, Coleman CM, Marcinko ES, Liaw L et al. Osteopntin regulates renal apotosis and interstitial fibrosis in neonatal chronic unilateral ureteral obstruction. Kidney Int 2006;70:1735-1741

12.     Muller A. Beck, Theilemann K, Stapenhorst L, Lich C, Michalk D, Frnzen C, Hoppe B. Detection of polyoma virus BK and JC in children with kidney diseases and renal transplant recipient. Pediatr Infect Dis  J 2005;24:778-781

13.     Bohl DL, Brennan DC. BK virus nephropathy and kidney transplantation. Clin J Am So Nephhrol 2007;2:S36-S46

14.     Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Wali R, Cubitt CL, Ramos E. BK polyoma virus allograft nephropathy: ultrastrucural features from viral cell entry to lysis. Am J Transplant 2003;3:1383-1392

15.     Chen Y, Trofe J, Gordon J, Du Pasquier RA, Roy-Chaundhury P, Kuroda MJ, Woodle ES, Khalili K, Koralnik IJ. Interplay of cellular and humoral immune responses against BK virus in kidney transplant with polyomavirus nephropathy. J virol 2006;3495-3505

16.     Ding R, Medeiros M, Dadhania D, Muthukumar T, Kracker D, Kong JM, Epstein SR, Sharma VK, Seshan SV, Li B, Suthanthiran M. Noninvasive diagnosis of BK virus nephritis by measurement of messenger RNA for BK virus VP1 in urine. Transplantation 2002;74:987-994

17.     Reploeg MD, Storch G, Clifford DB. BK virus: a clinical review Clin Infect Dis 2001;33:191-202

18.Alexander RT,Langlois V,Telliier R, Robinson L,Hebert D, The prevalence of BK viremia and urinary viral shedding in a pediatric renal transplant population pediater transplantation . Pediatr transplantation 2006:10:586-592

19.     Society for Fetal Urology (SFU) grading system forAntenatal Detected Hydronephrosis (ANH) J Pediatr Urol. (2010) 6, 212–231

20.     Parmjeet Randhawa, Andrew Ho, Ron Shapiro, Abhay Vats, P. Swalsky, Sydney Finkelstein, John Uhrmacher, Karen Weck. Correlates of Quantitative Measurement of BK Polyomavirus (BKV) DNA with Clinical Course of BKV Infection in Renal Transplant Patients. J Clin Microbiol 2004;42:1176-1180

اندازه گیری ویرال لود BK VIRUS در مادران که در سونوگرافی هفته 20 بارداری تشخیص UPJOگذاشتند

ندارد

امکان تشخیص زودرس UPJOنوزادی

ندارد

ندارد

تمام هزینه پژوهش از منبع بودجه پژوهشی تامین می شود و هیچگونه هزینه ایی از بیمار گرفته نمی شود 

ندارد

تمام اطلاعات بیماران بصورت محرمانه نگهداری می شود و فقط برای اهداف پژوهشی مورد استفاده قرار می گیرد 

در صورت داشتن هر گونه سوال از طرف بیمار در مورد پژوهش به  سوالات آن ها از طرف  محقق  پاسخ داده می شود 

بیمار این حق را دارد که بعد از توضیحات محقق وارد پژوهش نشود و یا اینکه  در هر مرحله از پژوهش که  بخواهد می تواند  از مطالعه خارج شود 

بعد از توضحیات کامل درباره ی پژوهش از بیمار رضایت نامه اگاهانه بصورت کتبی اخذ می شود