بررسی فراوانی و علل ارجاع بیماران تحت پوشش بیمه سلامت به سطح دوم ارائه خدمات توسط پزشکان خانواده در مناطق روستایی شهرستان زاهدان بین سالهای 94-97

1. بیان مسئله تحقیق (مشتمل بر مرور تحقیقات گذشته داخلی وخارجی مرتبط با موضوع با ذکر منابع و توجیه ضرورت انجام طرح) :

سلامت و امنیت از مهم ترین حقوق هر یک از افراد جامعه است که دولت وظیفه تامین آنها را به طور برابر و با رعایت عدالت بر عهده دارد(1) .جریان اصلاح نظام سلامت در ایران به عنوان مجموعه ای از تغییرات هدفمند و مستمر برای بهبود کارایی ،برقراری عدالت در برخورداری مردم از خدمات بهداشتی ودرمانی ،محافظت مردم در برابرمخاطرات مالی ناشی از بیماری ها،تامین مالی پایدار واصلاح نظام پرداخت ها تعریف می شود (2) .

نظام ارایه خدمات سلامت، تمام خدمات پیشگیری، درمانی و توان بخشی مورد تایید وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی  را در بر می گیرد که این خدمات در نظام سلامت در سه سطح ارایه می شود .سطح اول نظام شامل واحد هایی است که اولین و وسیع ترین سطح تماس جامعه با نظام ارائه خدمات بهداشتی در آن به وقوع می پیونددکه این واحد ها عبارتند از خانه های بهداشت، پایگاه های سلامت ومراکز جامع خدمات سلامت شهری و روستایی که پزشک خانواده در آن مستقر است .سطح دوم این نظام شامل واحد تخصصی در نظام سلامت است که خدمات درمانی وتوان بخشی تخصصی، سرپایی یا بستری را در اختیار ارجاع شدگان از سطح یک قرار می دهد وسطح سوم این خدماتشامل خدمات درمانی تخصصی و فوق تخصصی سرپایی یا بستری ،تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پارا کلینیک می باشد  که باز خورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع کننده و پزشک خانواده وی قرار می‌گیرد (3) .

 از مهم ترین روش های افزایش دسترسی و بهرمندی عادلانه مردم جامعه از خدمات سلامت برنامه پزشک خانواده است که در راستای سیاستهای ابلاغی مقام معظم رهبری در حیطه سلامت و بر اساس قانون بودجه سال 1384، سازمان بیمه خدمات درمانی با صدور دفترچه بیمه خدمات درمانیبرای تمام ساکنان مناطق روستایی وشهر ها با جمعیت زیر 20000 نفر امکان بهرمندی از خدمات سلامت را در قالب برنامه پزشک خانواده فراهم آورده است(4) .

پزشک خانواده در نخستین سطح خدمات ، وظیفه ارایه و مدیریت خدمات سلامتی سطح اول را بر عهده دارد . همچنین خدمات سلامت را در قالب خدمات تعریف شده بدون تبعیض جنسی،سنی،ویژگی های اقتصادی- اجتماعی و ریسک بیماری به فرد،خانواده ،جمعیت و جامعه تحت پوشش خود ارایه می دهد (3) . نظام ارجاع مجموعه فرایندی است که مسیر حرکت و ارتباط فرد را در سطوح سه گانه خدمات این نظام تعیین میکند.نظام ارجاع به گونه ای تبیین شده است که در آن کارکنان سطوح پایین در صورتی که قادر به تشخیص یا درمان بیماران مراجعه کننده خود نباشند آنها را به سطوح بالاتر که واجد کارکنانی در سطوح عالی تر تحصیلی بوده و توانایی ارائه خدمات تخصصی تر را در ابعاد وسیع تر و با استفاده از تکنولوژی پیشرفته تر دارند ارجاع دهند.  تقویت نظام ارجاع باید بیان کننده تبادل دو سویه اطلاعات و بازگشت بیمار به جایی باشد که از آنجا ارجاع شده است  (5) .

با وجود دسترسی مردم به سطح دوم خدمات (تخصصی و زیر تخصصی) و کیفیت ارائهخدمات در سطح یک همواره با مشکلات متعددی مواجه هستیم . متاسفانه این مشکل در بین مردم به صورت  فرهنگ در آمده که با  احساس اولین درد به پزشک متخصص مراجعه می کنند. در صورتی که در کشور های توسعه یافته این وضعیت وجود ندارد (6) .

از علل ارجاع بیماران به سطح 2 توسط پزشکان خانواده می توانیم به نیاز بیمار به تخصص بالاتر ،اصراربیمار  وکمبود امکانات اشاره کرد که این کمبود امکانات شامل تجهیزات  ومتود های تشخیصی از قبیل تجهیزات تخصصی طب اورژانس ، بسیاری از آزمایشات تشخیصی ،سونوگرافی،امکانات انتقال نظیر آمبولانس مجهز که با توجه به صعب العبور بودن در صورت عدم ارجاع به موقع باعث تاخیر و یا نقص در درمان خواهد شد (7) .

کلیه اطلاعات بیمار ارجاع داده شده به سطح 2 باید در پرونده سلامت ثبت و در صورت نیاز پیگیری شود . این ثبت اطلاعات و سطح بندی موجب می شود تا از مراجعه مکرر و غیر ضروری به مراکز بهداشتی و تخصصی جلو گیری و از اتلاف منابع مادی و انسانی پیشگیری شود . بنابراین نظام ارجاع به عنوان پل ارتباطی سطوح ارائه دهنده خدمت در کاهش هزینه ها و ایجاد دسترسی به خدمات تخصص تر نقش اساسی دارد .(4) یکی از دلایل ارجاعات غیر ضروری به سطح 2  انعطاف پذیری بیشتر پزشکان شاغل در وزارت بهداشت –درمان وآموزش پزشکی نسبت به درخواست غیر ضروری بیمار برای ارجاع به سطوح بالاتر می باشد که نظام ارجاع را باچالش اساسی روبه رو نموده است (8) .

در مطالعه ای که توسط غلامرضا کاظمی وهمکاران در سال1395 انجام شده است نتایح زیر حاصل شده که 6/4 بیماران به علت نبود امکانات ، 4/40درصد با اصرار بیمار و55 درصد بیماران به علت نیاز بیمار به تخصص بالاتر به سطوح بالاتر ارجاع داده شدند (7) .

مطالعات مختلف نشان داده است که اگر سطح بندی خدمات با نظام ارجاع سازمان دهی شود می توانیم 80تا 90 درصد نیاز های سلامت را در سطح اول تامین کنیم (5) .

نتایج مطالعه ای نشان دادکه 55درصد از بیماران با مشکلات بهداشتی درمانی غیر اورژانس که به واحد فوریت ها مراجعه کردند،می توانستند توسط پزشک یا فقط توصیه های بهداشتی مراقبت شوند (9) . و مطالعه ی دیگری بیانگر این است که کاربران نظام ارجاع موجب کاهش 6/40 درصد در بیماران سرپایی بیمارستان ،افزایش 6/19درصد در مراجعین به مراکز بهداشتی شده و اینطور نتیجه گیری شد که برای داشتن یک نظام ارجاع خوب باید یک ارتباط قوی بین مراکز بهداشتی اولیه و بیمارستانها برقرار کرد (10) .  و همچنین مطالعه ی دیگری بیان می کنند که 58 درصد مردم در خصوص ارجاع دادن سریع و بیش از حد نیاز به مراکز بالاتر از سوی پزشک خانواده  ناراضی اند (11) .  در مطالعاتی که در راستای طرح پزشک خانواده انجام شد  میزان خود ارجاعی به بیمارستان ها حدود 3/46 درصد ، خود ارجاعی به دلیل کمبود نسبت پزشک به جمعیت (حداکثر4000/1)   در تیم بهداشتی  که در سطح اول نظام ارائه خدمات وجود دارد را حدود 36% بیان میکند، که این کمبود باعث ازدحامو شلوغی واحد فوریتها ئ بیمارستان می شود و اگر این امکان فراهم شود که همه آنها به وسیله پزشک عمومی غربالگری شوند از حجم کاری اورژانس کاسته می شودو نیز مطالعه ای بیان می کند که 46%ارجاعات به سطح2 با تشخیص و خواست پزشکان خانواده و 56% مابقی بنا به درخواست و اصرار بیماران انجام گرفته است ( 5.12.13.14) .

هر چند که ارتقا سلامت روستائیان ،کاهش زمان دریافت خدمات ،کاهش هزینه ها و دسترسی آسان به مراکز ارائه خدمات و جلوگیری از به هدر رفتن منابع مالی کشور در حوزه سلامت وکاهش سهم مردم از هزینه های سلامت  به کمتر از 30%از اهداف برنامه پزشک خانواده است ،  اما شواهد حاکی از آن است که مهمترین نقاط ضعف طرح شامل عدم رعایت سیستم ارجاع در سطوح محیطی ومیانی،عدم همکاری پزشکان متخصص با بیماران وندادن پسخوراند ،عدم پیش بینی واقع بینانه امکانات و ناکارآمد بودن نظام ارجاع ،حجم زیاد کاری که توسط خود ارجاعی بیماران ویا ارجاعات غیر ضروری کارکنان بهداشتی حاصل می شود، بعد مسافت، عدم اعتماد به مراقبت های سطوح پایین سیستم ارائه خدمات، استفاده از کارکنان غیر پزشک به عنوان یکی از راه های کاهش هزینه خدمات، فقدان ارتباط بین بیمارستان و خدمات پزشکی جامعه نگر ، فقدان پشتیبانی مدیریت و تعهد ناکافی در مورد اجرای این نظام، آموزش ناکافی و عدم وجود راهنما برای ملاک های ارجاع در سطوح مختلف هستند (8و15و16) .

در کشور ایران با وجود اینکه از سال 1364 با اجرای طرح سطح بندی خدمات و گسترش و تقویت مراکز سطح اول در قالب نظام شبکه بهداشت و درمان دستاورد های چشمگیری حاصل شده اما عدم استقرار مناسب نظام ارجاع  یکی از ضعف های بارز آن به شمار می رفت . که از سال 1384با اجرای طرح بیمه روستایی و پزشک خانواده ، اصلاح و تقویت نظام ارجاع مورد تاکید قرار گرفته است (17) .

استان سیستان و بلوچستان به دلیل پراکندگی جمعیت و فاصله زیاد شهر ها از هم ،پایین بودن سطح اقتصادی-اجتماعی اکثریت مردم وهمچنین مجاورت این استان با دو کشور افغانستان وپاکستان و بحث مهاجر پذیری از این کشور ها نیاز وسیعی به اجرای طرح پزشک خانواده دارد که باوجود گذشت حدود 13 سال از این طرح هنوز ضعف هایی وجود داردوهنوز مطالعه علمی دقیق در مورد علل و فراوانی ارجاع به پزشکان سطح 2انجام نشده است و علل ارجاع نیز دقیقا مشخص نیست که آیا مشکلات ناشی از کمبود امکانات مراکز درمانی می باشد  یا مشکلات فرهنگی و باور های مردم یا سایر موارد در ارجاعات نقش دارد که اگر این علل مشخص گردد می توان با کار کارشناسی نسبت به رفع مشکل و یا کاهش ارجاعات اضافی و کاهش هزینه های سازمان بیمه سلامت ناشی از ار جاعات اضافی اقدام نمود . بنابراین این مطالعه با هدف بررسی فراوانی و علل رجاع بیماران تحت پوشش بیمه سلامت به سطح 2 توسط پزشکان خانواده به منظور بهبود رفتار مردم وپزشکان ارجاع دهنده و حذف ارجاعات غیر ضروری و همچنین مدیریت هزینه های در مان انجام می شود .

مروری بر متون:در مطالعه ای مقطعی تحت عنوان ارزیابی سیستم ارجاع در برنامه پزشک خانواده روستایی ایران که در جیرفت توسط رضا دهنویه و همکاران در سال 2014 انجام گرفته نتایج زیر حاصل شده است که از 700 بیمار که خدمات سطح 2 را دریافت کرده اند69 درصد زن و 31 درصد مرد بوده اند .26 درصد از بیماران فرم ارجاع از خانه بهداشت داشتند . و تنها 34 درصد ا ز بیماران ارجاع داده شده به سطح 2 به نزد پزشک خانواده خود باز گشتند(18) .

در مطالعه ای کاربردی تحت عنوان طرح ملی پزشک خانواده و کیفیت نظام ارجاع که توسط رضا چمن وهمکاران در دی ماه 91در شاهرود انجام گرفته نتایج زیر حاصل شده است که ارجاع2/56درصداز بیماران با تشخیص پزشک خانواده و 8/43 درصد به درخواست خود بیمار انجام شده و نیز انتخاب پزشک سطح2  در 66 درصد از موارد توسط بیمار و در 34 درصد توسط پزشک خانواده صورت گرفته است. محل ارجاع53 درصد از بیماران در سطح 2مطبوکلینیک خصوصی  بوده است. یک سوم بیماران از خانه بهداشتارجاع شده و حدود یک پنجم از ارجاعات منجر به بستری بیمار گردیده است . ارسال رونوشت ارجاعاز پزشک خانواده به خانه بهداشت فقط در5/12 دصد از موارد وجود داشت و پس خوراند تنها در 4/8درصد از بیماران مطلوب بوده است (4) .

در مطالعه ای مقطعی تحت عنوان بررسی وضعیت نظام ارجاع بیماران در برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی در استانهای شمالی ایران که توسط نصر الله پور شیروانی در 6 ماهه دوم سال 91انجام گرفته از 936 بیمار ارجاع داده شده به سطح 2 که موفق به دریافت خدمات شده اند 71 درصد زن بودند ، 33 درصد از بیماران ارجاع داده شده فرم ارجاع از خانه بهداشت به همراه داشته اند . ضرورت ارجاع 31 درصد بنابه تشخیص پزشکان خانواده  بوده و پزشکان خانواده در 17 درصد ، در انتخاب پزشک متخصص سطح 2نقش داشته است . از بیماران مراجعه کننده به سطح 2، 5/15درصد به نزد پزشک ارجاع دهنده خود بازگشتند .3/85 ذرصد از بیماران به سطح اول بازنگشتند که علت اصلی آنها عدم آگاهی ذکر شده است (13) .

همچنین در مطالعه کاربردی دیگر که توسط رضا چمن و همکاران تحت عنوان  طرح ملی پزشک خانواده در سال 89 در شهرستان شاهرود انجام گرفته نتایج زیر حاصل شده است : 3/39 درصد از پزشکان خانواده مرد و7/60 درصد زن بوده اند . میانگین سابقه حضور به عنوان پزشک خانواده91/18± 5/22ماه بود .4/47  درصد از پزشکان خانواده مشخصات بیماران ارجاع داده شده ونتایج پیگیری آنان را به طور کامل ثبت نموده بودند . و اینکه بین امکانات رفاهیمراکز و فاصله آنها تا مرکز شهرستان روابط معنا داری مشاهده شده است  (1) .

نصیری پور وهمکاران در مطالعه ای توصیفی تحت عنوان عملکرد نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده از دیدگاه  پزشکان خانواده دانشگاه علوم پزشکی کاشان در سالهای 90-85  بیان می کنند که بیش از نیمی از بیماران که توسط پزشک خانواده به سطح 2 ارجاع شدند بدون ارجاع از خانه های بهداشت به مرکز بهداشتی درمانی مراجعه نمودند که این مغایر با قواعد سطح بندی خدمات وتضعیف نظام ارجاع در سطح اول به حساب می آید در حالی که اگر سطح بندی خدمات با نظام ارجاع مناسب سازمان دهی گردد . می توان 90-80 درصد نیاز های سلامت را در سطح اول تامین کرد و ارجاعات اضافی را کاهش داد همچنین بیان کرددند ثبت اطلاعات ضروری و پیگیری موارد ارجاع مطلوب نیست ودرصد ارجاع گزارش شده نشان دهنده عدد واقعی موارد ارجاع شده نیست (16) .

در مطالعه ای توصیفی –تحلیلی تحت عنوان ارزیابی عملکرد نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده در دانشگاه علوم پزشکی ایران که توسط سید دادود نصر الله پور شیروانی وهمکاران انجام شده نتایج زیر بدست آمده 7/34درصد در هنگام مراجعه به پزشک خانواده فرم ارجاع از خانه های بهداشت را به همراه داشتند .در این مطالعه ارجاع9/64درصد از بیماران بنابه تشخیص پزشک خانواده بوده است ودر 28 درصد موارد انتخاب پزشک متخصص سطح 2بر عهده پزشک خانواده بوده است .پزشکان متخصص سطح 2نتایج ویزیت 2/30بیمارا در قالب پسخوراندبه پزشکان خانواده ارجاع دهنده ارائه نمودند. از بین بیماران مراجعه کننده به سطح 2،3/25بعد از دریافت خدمات ،نزد پزشک خانواده خودبازگشتندو 6/75درصد از بیمارانی که بعد از دریافت خدمات سطح 2به سطح اول باز گشتند (17)..

به پزشکان خانواده ارجاع دهنده ارائه نمودند. از بین بیماران مراجعه کننده به سطح 2،3/25بعد از دریافت خدمات ،نزد پزشک خانواده خودبازگشتندو 6/75درصد از بیمارانی که بعد از دریافت خدمات سطح 2به سطح اول باز گشتند (17) .

در مطالعه ای تحت عنوان ارزیابی سیستم ارجاع در پزشک خانواده در استان های شمالی ایران که در سال 2008 توسط حسن اشرفیان امیری و همکاران انجام گرفته بیان شده است که 675 نفر مراجعه کننده ، خدمات بهداشتی سطح 2 را دریافت کرده اند  که 65 درصد آنها زن و 35 درصد آنها مرد بوده اند . 5/40 درصد از بیماران از خانه بهداشت به سطح 2 ارجاع داده شده اند در 9/32 درصد بیماران پزشک سطح 2 توسط پزشک خانواده انتخاب می شود . 6/79 در صد از بیماران ارجاع داده شده به سطح 2به علت عدم آگاهی مجددا به پزشک خانواده مراجعه نمی کنندو 5/24 درصد از بیماران ارجاع داده شده به سطح 2 مجددا به پزشک خانواده مراجعه می کنند (8) .

1. سئوالات و/ یافرضیات پژوهش (باتوجه به اهداف طرح) :

1-توزیع فراوانی  بیماران ارجاع داده شده تحت پوشش بیمه سلامت به سطح 2 توسط پزشکان خانواده درمناطق روستایی شهرستان زاهدان بین سالهای 97-94برحسب (سن ،جنس ، سطح تحصیلات)چگونه است؟

2-توزیع فراوانی  بیماران ارجاع داده شده تحت پوشش بیمه سلامت به سطح 2 توسط پزشکان خانواده درمناطق روستایی شهرستان زاهدان بین سالهای 97-94 برحسب گروه های بیماری چگونه است؟

3-توزیع فراوانی علل ارجاع بیماران تحت پوشش بیمه سلامت به سطح 2 توسط پزشکان خانواده درمناطق روستایی شهرستان زاهدان بین سالهای 97-94چگونه است؟

4-توزیع فراوانی محل ارجاع بیماران تحت پوشش بیمه سلامت به سطح 2 توسط پزشکان خانواده درمناطق روستایی شهرستان زاهدان بین سالهای 97-94چگونه است؟

5-درصد پس خوراند بیماران تحت پوشش بیمه سلامت  از سطوح بالاتر  به سطح 1 درمناطق روستایی شهرستان زاهدان  بین سالهای97-94چقدر است؟

فرضیات:

1-بین سابقه حضور پزشک به عنوان پزشک خانواده در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی با میزان ارجاعات به سطح 2 در مناطق روستایی شهرستان زاهدان  ارتباط وجود دارد.

1. هدف کلی طرح:

تعیین فراوانی و علل ارجاع بیماران تحت پوشش بیمه سلامت به سطح 2 توسط پزشکان خانواده درمناطق روستایی شهرستان زاهدان بین سالهای 97-94

1. اهداف اختصاصی :

1-تعیین توزیع  فراوانی بیماران ارجاع داده شده تحت پوشش بیمه سلامت به سطح 2 توسط پزشکان خانواده درمناطق روستایی شهرستان زاهدان بین سالهای 97-94 بر حسب(سن ،جنس ،سطح تحصیلات)

2-تعیین توزیع  فراوانی بیماران ارجاع داده شده تحت پوشش بیمه سلامت به سطح 2 توسط پزشکان خانواده درمناطق روستایی شهرستان زاهدان بین سالهای 97-94 بر حسب گروه های بیماری

3-تعیین توزیع فراوانی علل ارجاع بیماران تحت پوشش بیمه سلامت به سطح 2 توسط پزشکان خانواده درمناطق روستایی شهرستان زاهدان بین سالهای 97-94

4-تعیین توزیع فراوانی محل ارجاع بیماران تحت پوشش بیمه سلامت به سطح 2 توسط پزشکان خانواده درمناطق روستایی شهرستان زاهدان بین سالهای 97-94

5-تعیین درصد پس خوراند بیماران تحت پوشش بیمه سلامت از سطوح بالاتر  به سطح 1 درمناطق روستایی شهرستان زاهدان بین سالهای 97-94

6-تعیین ارتباط بین سابقه حضور پزشک به عنوان پزشک خانواده در مراکز جامع سلامت روستایی با میزان ارجاعات به سطح 2  در مناطق روستایی شهرستان زاهدان

سازمان ها ، مراکز و موسسات و سایربهره­برداران بالقوه دستاوردهای طرح:

1. دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
2. مراکز جامع سلامت خدمات روستایی
3. .وزارت بهداشت

تعریف نظام ارجاع: بیمه شده روستایی با دردست داشتن دفترچه بیمه برای دریافت خدمات سلامت می بایست ابتدا به پزشک خانواده
در نزدیک ترین محل سکونت خود مراجعه نموده و خدمات لازم را اخذ نماید. پزشک خانواده با تهیه پرونده سلامت برای کلیه
و خدمات درمانی بر اساس PHC جمعیت تحت پوشش خود ضمن ارائه خدمات ادغام یافته (خدمات اولیه بهداشتی در قالب
بسته خدمتی سطح یک) با همکاری تیم سلامت در صورت نیاز ، بیمه شده را برای دریافت خدمات سطح 2 به پزشکان
متخصص و یا بیمارستانهای طرف قراداد بیمه روستایی ارجاع می دهد. پزشکان متخصص در سطح دو ضمن ارائه خدمات
موردی به بیمه شده خلاصه ای از اقدامات انجام شده و پیگیری های مورد نیاز را در قالب پسخوراند و از طریق بیمه شده به
پزشک خانواده باز می گردانند

1. نوع مطالعه:

مطالعه گذشته نگر(توصیفی –تحلیلی) 

-جامعه مورد مطالعه:

تمامی بیماران در مناطق روستایی شهرستان زاهدان در سالهای 1397-1394

معیار ورود:

1-کامل بودن اطلاعات ثبت شده در پرونده فرد

2- سکونت در روستای مورد نظر

1. حجم نمونه وروش محاسبه آن:
2.  

بادر نظر گرفتن ریزش احتمالی، حجم نمونه حاضر معادل 456 نفر می باشد.

در فرمول بالا  N تعداد نمونه بیماران ارجاع داده شده به سطح دو مناطق روستایی شهرستان زاهدان، p احتمال وجود صفت مورد نظر در جامعه یعنی علل ارجاع،qیا(1-p)عدم احتمال وجود صفت مورد نظر، d درجه اطمینانیا دقت احتمالی مطلوب وz درصد خطای معیار ضریب اطمینان قابل قبول می باشد.

1. روش نمونه گیری:

نمونه گیری بااستفاده از نمونه گیری خوشه ای بر اساس  منطقه بندی  در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی مجری طرح پزشک خانواده انجام می شود، از بین مراکز خدمات جامع سلامت روستایی، تعدادی از مراکز انتخاب به عنوان خوشه انتخاب خواهد شد؛ سپس با توجه به جمعیت کل تحت پوشش هر مرکز(خدمات جامع سلامت روستایی) و حجم نمونه مطالعه مورد نظر، حجم نمونه برای هر مرکز تعیین می گردد.

سپس با روش نمونه گیری سیستماتیک، این تعداد نمونه را از بین بیماران مراجعه کرده به مراکز در سالهای1397-1394 بدست می آوریم. نمونه گیری تا رسیدن به حجم نمونه مورد نظر ادامه خواهد داشت.

1. روش و ابزار جمع آوری داده ها:

تهیه چک لیست شامل دوبخش :

الف:  اطلاعات زمینه ای و پایه ای  متناسب با اهداف مطالعه مورد استفاده قرار می گیرد.

ب: اطلاعات فنی چک لیست که بر اساس شواهد مربوط بر فرایند مراجعه و دریافت خدمات مربوط به افراد ارجاع شده در قالب پروتکل جاری پزشک خانواده و نظام ارجاع از مراکز خدمات جامع سلامت روستایی شهرستان زاهدان که مجری طرح پزشک خانواده میباشند و درسالهای 1397-1394 در حال انجام است، تهیه می شود .

از میان افراد تحت پوشش هر مرکز خدمات جامع سلامت، بیماران مراجعه کرده به پزشک خانواده بین سال های 1394-1397 به روش نمونه گیری سیستماتیک انتخاب شده و سپس با مراجعه به پرونده سلامت هر فرد، اطلاعات مورد نیاز توسط چک لیست طراحی شده جمع آوری می گردد. 

1. روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود):

پس از تصویب طرح ، دریافت کد اخلاق و معرفی نامه از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به مرکز بهداشت استان مراجعه کرده و پس از انجام هماهنگی با مراکز خدمات جامع سلامت روستایی شهرستان زاهدان ، تعدادی از مراکز مجری طرح پزشک خانواده براساس منطقه بندی روستایی بااستفاده از  نمونه گیری خوشه ای انتخاب می شود. سپس بر اساس جمعیت کل تحت پوشش هر مرکز و حجم نمونه مطالعه مورد نظر،  حجم نمونه مربوط به هر مرکز به تفکیک تعیین می شود و با نمونه گیری سیستماتیک، این تعداد نمونه از میان بیماران مراجعه کرده به پزشک خانواده در سال 1397-1394  انتخاب می شود . سپس با انجام هماهنگی لازم با معاونت پژوهشی، جمع آوری اطلاعات شروع می شود . داده ها از پرونده های بهداشتی خانواده موجود در سامانه بااستفاده از چک لیست جمع آوری می شود .  پرونده های ناقص از مطالعه حذف و تکمیل چک لیست تا رسیدن به حجم نمونه مورد نظر ادامه خواهد داشت . تمامی نکات  اخلاقی مربوط به مطالعه و حفظ محرمانگی اطلاعات رعایت خواهد شد. چک لیستی که در این مطالعه استفاده می شود شامل دو بخش اطلاعاتی می باشد.

الف:  اطلاعات زمینه ای و پایه ای که متناسب با  مطالعه مورد استفاده قرار می گیرد.

ب: اطلاعات فنی چک لیست که بر اساس شواهد مربوط بر فرایند مراجعه و دریافت خدمات مربوط به افراد ارجاع شده در قالب پروتکل جاری پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق روستایی شهرستان زاهدان در سالهای 1397-1394 در حال انجام است تهیه شده .

این اطلاعات شامل علت ارجاع، محل ارجاع، درصد ثبت پس خوراند، درصد ارجاعات غیر مقتضی می باشد . داده ها پس از جمع آوری با استفاده از نرم افزار آماری spss16 و آزمون های مورد نیاز تجزیه و تحلیل خواهد شد . سطح معنی داری در تمامی آزمون ها .05>p میباشد .

1. روش تحلیل و توصیف داده‌ها (نمونه‌ای از جدول توخالی ضمیمه شود و روشهای آماری مورد استفاده به طور کامل توضیح داده شود):
2. برای تجزیه و تحلیل داده ها از نرم افزار آماری spss16  استفاده خواهد شدو نتایج بصورت جداول توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیارنمایش داده میشود .همچنین برای تعیین ارتباط بین متغییر های کمی ازظریب همبستگی پیرسون و برای مقایسه ی میانگین متغییر های کمی از ازمون های tمستقل ، آنالیز واریانس یک طرفه  و آزمون Chi-square و آزمون های ناپارامتری معادل آن ها استفاده میشود. سطح معنی داری در کلیه آزمون ها  p<.05  در نظر گرفته میشود.

8- ملاحظات اخلاقی( در صورت لزوم فرم رضایت آگاهانه ضمیمه گردد):

 ازراهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی  دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران استفاده شده است.که شامل 31 کد میباشد و که کدهای  1،4،10،11،14،17،25،28،29،30،و31 استفاده شده است.

1-هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

4-مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاًعملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی درمعرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

10-هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

11-کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.

14-اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

17-پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداریو حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

29-نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

30-گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31-روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه درتناقض باشد.

محدودیت های اجرائی طرح  و پیش بینی جهت حل آن ها:

ممکن است  پرونده  سلامت بیماران ناقص باشد که در این صورت پرونده از مطالعه حذف می شود و پرونده دیگر با همان روش نمونه گیری جایگزین می شود.

پزشک خانواده، نظام ارجاع، تیم سلامت

1. منابع و مراجع (براساس رفرانس نویسی ونکوور):

1 -امیری محمد، چمن رضا،راعی مهدی، علی نژاد محمد ، نصرالله پورشیروانی سید دادود.اجرای طرح ملی پزشک خانواده در شهرستان شاهرود:وضعیت مراکز مجری وبررسی کیفیت اجرا. مجله پژوهشی حکیم، سال 1390،شماره14، دوره 2:صفحه 129-123

2-افکار ابولحسن، پور رضا ابوالقاسم، خدا بخشی نژاد وجیه الله، مهراییان فردین.بازتاب عملکرد پزشک خانواده در آیینه مشتریان گیلانی. فصلنامه بیمارستان، سال1392، شمار11،دوره 1.صفحه 48-40

3 -دستور العمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری 1391

4-چمن رضا، امیری محمد،راعی مهدی.طرح ملی پزشک خانواده و کیفیت نظام ارجاع. فصلنامه پایش، سال1391، دور11،شماره 6: صفحه 785-790

5-دهقان زاده،محمود.'بررسی وضعیت نظام ارجاع بیماران در برنامه پزشک خانواده روستایی شهرستان مهریز.'پایان نامه کارشناسی ارشد، دانشگاه آزاد اسلامی واحد مرودشت، تابستان 1395

  6-دماری بهزاد،وثوق مقدم عباس، رستمی گوران نرگس،کبیر محمد جواد.ارزیابی برنامه پزشک خانواده شهری و نظام ارجاع در استان های فارس و مازندران. مجله دانشکده بهداشت وانستیتو تحقیقات بهداشتی،سال1395،شماره14،دوره 2:صفحه 38-17

 7- سازمان بیمه سلامت ایران، بررسی فراوانی وعلل ارجاع بیماران تحت پوشش سازمان بیمه سلامت به سطح 2 توسط پزشکان خانواده در شهرستانهای بویر احمد و دنا سه ماهه دوم سال 1395

8-نصر الله پور شیروانی سید داود، اشرفیان امیری حسن، مطلق محمد اسماعیل، کبیر محمدجواد، ملکی محمدرضا، شبستانی منفرد علی. ارزیابی عملکرد نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده در دانشگاه های علوم پزشکی استانهای شمالی ایران. مجله دانشگاه علوم پزشکی بابل،سال 1388،شماره 11،دوره 6:صفحه 52-46

9_coleman p, Irons R, Nicholl J. will alternative immediate care services reduce demands for non_urgent treatment at accident and emergency. Emerg Med J2001;18(6) :482-487.

10_Tawfik KA, AL Shehri AM, Abdul_Aziz F, Khwaja MS. patterns of referral from health center to hospital in Riyadh region. EMHJ1997; 3(2): 236-253 

11-علیدوستی معصومه، توسلی الهه، دل آرام معصومه، نجیمی آرش،شریفی راد غلامرضا . میزان رضایت مندی روستائیان شهر کرد نسبت به برنامه پزشک خانواده وارتبط آن با آگاهی آنان . مجله تحقیقات علوم پزشکی زاهدان، سال 1390،شماره 13،دوره 6:صفحه 39-36

12_Eskandari M, Abbaszadeh A, Borhani F. Barriers of referral system to health care provision in rural societies in Iran. Jurnal of caring sciences 2013; 2(3):229_236

13-نصر الله پور شیروانی سید داود، میکانیکی ابراهیم، اشرفیان امیری حسن، کبیر محمد جواد، جعفری ناهید، طهماسبی بهرام. بررسی وضعیت نظام ارجاع بیماران در برنامه پزشک خانواده وبیمه روستایی در استان های شمالی ایران. مجله دانشگاه علوم پزشکی مازندران، سال1391،شماره 23،دوره 109:صفحه 35-27

14_Kalhor R, Azmal  M, Kajaei M.Z, Tabatabaee S,  Jafari M. Situational analysis of human resources in family physician program : survey from Iran. Mater scoiomed 2014;26(3): 195_197

15-عابدی قاسم، مروی ابولفضل،سلطانی کنتایی امیر، احسان عابدینی وهمکاران.تحلیلی براستقرار برنامه پزشک خانواده شهری با رویکرد SWOTاز منظر ذی نفعان. مجله دانشگاه علوم پزشکی مازندران،سال 1396،شماره155،دوره 27:صفحه 93-79

16-نصیری پور امیر اشکان، متقی منیکا، نوابی نرگس. عملکرد نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده از دیدگاه پزشکان خانواده دانشگاه علوم پزشکی کاشان.مجله مدیریت ارتقا سلامت، سال 1393،شماره 3، دوره 3:صفحه 68-58

17-نصر الله پور شیروانی سید داود، رئیسی پوران، مطلق محمد اسماعیل، کبیر محمد جواد، اشرفیان امیری حسن.ارزیابی عملکرد نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده در دانشگاه علوم پزشکی ایران. مجله پژوهشی حکیم، سال 1389،شماره13،دوره 3: صفحه 25-18

18_Dehnavieh R,  Movahed  E, Rahimi H, Zareipour  M.A,  Jadgal K.A. Evaluation of the referral system in Iran rural of family physician program ; a study of  Jiroft  university medical sciences. Electronic physician 2017; 9(4):4225_4230

این پژوهش برای بررسی علل ارجاع غیر ضروری به سطوح بالا تر در برنامه پزشک خانواده میباشد .امید است نتایج مطلوب بدست دهد و جهت بهتر شدن وضعیت کارا باشد .

آزمایش و خونگیری در این پژوهش نداریم.

پیدا کردن علل ارجاعات غیر ضروری در برنامه پزشک خانواده .

برطرف کردن علل ارجاعات و برطرف کردن آنها.

پژوهش حاضر از نوع گذشته نگر میباشد که در آن پرونده های سامانه سبیب بررسی میگردد. که طبق پیشبینی و مطالعات مشابه عوارضی ندارد.

در صورت ایجاد عوارض جانبی احتمالی جبران میشود . پژوهش حاضر از نوع گذشته نگر میباشد که در آن پرونده های سامانه سبیب بررسی میگردد. که طبق پیشبینی و مطالعات مشابه عوارضی ندارد.

1میلیون و هفتصدتومان

دارد

محرمانگی در این پژوهش  کاملا رعایت میشود.با حفظ امانداری کامل.

در حین انجام پژوهش اگر سوالی برای افراد مرتبط با پژوهش پیش بیاید پاسخگو هستیم. سعی بر این است که پژوهش در راستای سوالات مطرح شده در انجام شود.

در این پژوهش فقط پرونده خانوار سامانه سیب افراد ارجاع شده به سطوح بالاتر بررسی میشود و به طور مستقیم افراد وارد مطالعه نمیشوند .

از آنجایی که پرونده خانوار بررسی میشود و افراد بطور مستقیم وارد مطالعه نمیشود اجازه  شخصی افراد لازم نیست . و اجازه دسترسی به پرونده ها از کمیته تحقیقات و مراکز بهداشتی گرفته میشود.