بررسی اثر موکوتین در درمان استوماتیت آفتی عود کننده

استوماتیت آفتی عود کننده Recurrent aphthous stomatitis) ( یکی از شایع ترین اختلالات مخاطی دهان می باشد که شیوع آن در جمعیت عمومی از 5 تا 50 درصد (با میانگین 20 درصد )متفاوت است.¹ استوماتیت آفتی  عودکننده دهان شایعترین بیماری مخاط دهان می باشد  که با تشکیل زخم های دردناک عود کننده متعدد یا منفرد در مخاط دهان مشخص می شود .²

آفت بیماری عود کننده و دردناک در مخاط دهان که علی رغم اندازه کوچک می تواند  بسیار دردناک و آزار دهنده باشد.برای آفت درمان قطعی وجود ندارد و درمان های معمول عمدتا بر کنترل درد استوار است.³

مشخصه زخم های آفتی عود کننده  بروز زخم های منفرد یا متعدد,کم عمق و دردناک است که اغلب مخاط غیرکراتینیزه دهان را درگیر می کنند.⁴

زخم ها می توانند با صحبت کردن و غذا خوردن تداخل داشته و درد و ناراحتی قابل توجهی ایجاد کنند.⁴

علائم بالینی آفت به سه دسته: زخم های افتی مینور،زخم های آفتی ماژورو  هرپتی فرم تقسیم میشود.⁵

این عارضه اتیولوژی چند عاملی دارد و فاکتورهای مختلفی مانند ژنتیک ،اختلالات ایمونولوژیک ،عوامل هماتولوژیک آنمی فقر  آهن،نوتروپنی،کمبود فولیک اسید ،vitamin B12و  نقص در جذب انتخابی vitamin B12 ،افزایش حساسیت غذایی و حتی عوامل روانی مانند اضطراب و استرس نیز در بروز آن نقش دارد.^1و6و7 مطالعات مختلف بیان کردند که در موقعیتهای استرس زا تناوب و شدت زخمهای آفتی دهان افزایش می یابد.  سابقه خانوادگی  در 40% بیماران مثبت است.^1,8

تا زمانی که اتیولوژی زخم های آفتی مشخص شود،همه ی اقدامات درمانی با هدف تسکین علائم انجام میگیرد.

اقدامات درمانی موضعی باید به دلیل کمتر بودن خطر عوارض جانبی سیستمیک،به عنوان خط اول درمان موردتوجه قرار گیرند.⁹

درمانهای موجود برای آفت به دو دسته درمان های موضعی و سیستمیک طبقه بندی می شود .درمانهای موضعی به عنوان اولین خط درمان آفت انتخاب می شوند شامل مواد محافظ مانند Orabase،Zilactin،بی حس کننده موضعی،استروییدهای موضعی و تتراسایکلین.

هنگامی که بیماران مبتلا به آفت ماژور یا موارد شدید آفت مینور متعدد به درمان موضعی پاسخ نمی دهند درمانهای سیستمیک همچون کلشی سین،پنتوکسی فیلین،داپسون ،استرویید سیستمیک (در کوتاه مدت) و...کاربرد دارد که دارای عوارض جانبی شدید می باشد.¹⁰

مطالعات نشان داده اند که تیمول موجود در آویشن می تواند باعث بهبود زخم گردد.⁵

-مطالعهSongو همکاران (2018) در کشور چین با موضوع اثرات کلینیکی خمیر Triamcinolone(TAP)وخمیرPrednisone acetate(PAP)در درمان زخم آفتی مینور انجام گرفت.در این مطالعه 65 بیمار با زخم آفتی مینور به صورت تصادفی به 2گروه تقسیم شدند.TAP(n=32)وPAP(n=33)به صورت موضعی برای بیماران در 2 گروه 3بار در روز بمدت1هفته استفاده شد.

سایز زخم و شاخص درد(vas)در روزهای 3و5 ثبت شد. بررسی مجدد 1هفته پس از درمان انجام گرفت و اثرات بین دو گروه مقایسه شد.سایز زخم و شاخص درد در هردو گروه بعد از درمان کاهش یافت.

در گروه TAPسایز زخم و شاخص درد نسبت به گروه PAPکاهش بیشتری داشت.

نتایج نشان داد که TAPدر کوتاه مدت دارای مزایای بیشتری نسبت به  PAPاست که کارایی آن را در درمان زخم افتی مینور عودکننده بهبود می بخشد¹¹.

-مطالعه  El-Haddad و همکاران(2014) بر روی 94 بیمار مبتلا به افت مینور نشان داد ، عسل در مقایسه با تریادنت و ora base به طور بارز موجب کاهش درد،کاهش سایز زخم  و کاهش اریتم آن می شود.¹²

-در مطالعه راد و همکاران (1389)  کاربرد محلول گیاهی و تریامسینولون در بیماران آفتی  تفاوت آماری معنی داری نداشت.¹³

- در مطالعه بصام پور و همکاران(1391)درمان استوماتیت دهانی با گیاه بابونه به طور بارز موجب تسکین درد و بهبود ضایعات شده بود.¹⁴

^{طی مطالعه ای در سال 2016 اثر داروی موکوتین  بر پیشگیری از موکوزیت  مورد ارزیابی قرار گرفت   و مشخص  شد داروی موکوتین به طور بارز در پیشگیری از موکوزیت تاثیر دارد همچنین موجب بهبودی سریع  ضایعات دهانی می شود. 15}

با توجه به مطالعات و اینکه تاکنون درمان اختصاصی برای آفت ارائه نشده،درمان های سطحی به علت ریسک کمتر عوارض جانبی باید نسبت به درمان های سیستمیک،به عنوان خط اول درمان مورد توجه قرار می گیرند.

ازآنجا که طبق مطالعات،داروهای گیاهی اثرات مثبتی روی کاهش درد،میزان عود،تعداد ضایعات و بهبودی کامل زخم ها نشان دادند بر آن شدیم تا اثر موکوتین (یک داروی گیاهی با پایه عسل رقیق شده  که عصاره گیاهانی همچون لیمو بابونه  و  اویشن به ان اضافه شده) را بردرمان آفت مورد بررسی قرار دهیم.

1.گروه موکوتین نسبت به گروه های کنترل مثبت و پلاسبو در کاهش درد ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روزهای مختلف موثرتر است.

2.گروه موکوتین نسبت به گروه های کنترل مثبت و پلاسبو در کاهش سوزش ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روزهای مختلف موثرتر است.

3.گروه موکوتین نسبت به گروه های کنترل مثبت و پلاسبو در کاهش اندازه ضایعات ناشی از  زخم های آفتی عود کننده در طی روزهای مختلف موثر تر است.

4. گروه موکوتین نسبت به  گروه های کنترل مثبت و پلاسبو در میزان بهبودی  ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روز های مختلف موثرتر است.

5.گروه کنترل مثبت نسبت به گروه  پلاسبو در کاهش درد ناشی از  زخم های افتی عود کننده در طی روزهای مختلف موثر تر است.

6.گروه کنترل مثبت نسبت به گروه  پلاسبو در کاهش سوزش  ناشی از  زخم های افتی عود کننده در طی روزهای مختلف موثر تر است.

7. گروه کنترل مثبت نسبت به گروه های پلاسبو در کاهش اندازه ضایعات ناشی از  زخم های افتی عود کننده در طی روزهای مختلف موثر تر است.

8. گروه کنترل مثبت نسبت به گروه  پلاسبو در میزان بهبودی  ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روز های مختلف موثرتر است.

بررسی اثر موکوتین  در درمان استوماتیت آفتی عود کننده

1.مقایسه گروه موکوتین با گروه های کنترل مثبت و پلاسبو در کاهش درد ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روز های مختلف

2.مقایسه گروه موکوتین با گروه های کنترل مثبت و پلاسبو در کاهش سوزش ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روز های مختلف

3.مقایسه گروه موکوتین با گروه های کنترل مثبت  و پلاسبو در کاهش اندازه ضایعات ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روز های مختلف

4.مقایسه گروه موکوتین با گروه های کنترل مثبت و پلاسبو در میزان بهبودی  ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روز های مختلف

5.مقایسه گروه کنترل مثبت با گروه  پلاسبو در کاهش درد ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روز های مختلف

6.مقایسه گروه کنترل مثبت با گروه  پلاسبو در کاهش سوزش ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روز های مختلف

7. مقایسه گروه کنترل مثبت با گروه  پلاسبو در کاهش اندازه ضایعات  ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روز های مختلف

8.مقایسه گروه کنترل مثبت با گروه  پلاسبو در میزان بهبودی ناشی از زخم های افتی عود کننده در طی روز های مختلف

علوم پزشکی

استوماتیت آفتی عود کننده /Recurrent aphtous stomatitis  : شایعترین بیماری مخاط دهان می باشد  که با تشکیل زخم های دردناک عود کننده متعدد یا منفرد در مخاط دهان مشخص می شود .سه نوع مینور (زخم مدور با حاشیه اریتماتوز زیر 1 سانتی متر )ماژور(قطر زخم بیش از 1 سانتی متر و پس از بهبودی اسکار بجای می گذارد ) و هرپتی فرم طبقه بندی می شود و فرم مینور شایعترین فرم می باشد.1

موکوتین:محلولی  گیاهی که پایه آن عسل رقیق شده است و  حاوی ترکیبات گیاهی همچون لیمو،بابونه واویشن  می باشد.15

کارازمایی بالینی تصادفی سه سو کور

معیار های ورود:⁵

1. وجود 1-5زخم آفتی  کمتر از 24ساعت با سایز آن کمتر از 10میلی متر (در صورتیکه وجود بیش از یک زخم  میانگین قطر همه زخم ها ملاک خواهد بود)
2. وجود درد در ناحیه مبتلا
3. سن بالای 18 سال
4. عدم وجود تاریخچه افزایش حساسیت دارویی
5. عدم بارداری و شیردهی
6. عدم سابقه ابتلا به بیماری سیستمیک
7. عدم  استفاده از دارو های ضد التهاب غیر استروییدی یا آنتی هیستامین های دهانی یک ماه قبل از ورود به مطالعه
8. عدم درمان با استرویید های سیستمیک یا سرکوب گر سیستم ایمنی یک ماه قبل از ورود به مطالعه
9. درمان زخم ها با هر دارویی قبل از ورود به مطالعه
10. عدم درمان با آنتی بیوتیک های سیستمیک 2هفته قبل از ورود به مطالعه
11. عدم وجود زخم های آفتی مجاور ترومای ناشی از  لبه تیز دندان ,ترمیم شکسته,اپلاینس ارتودنسی یا پروتز پارسیل
12. معیار خروج:  عدم مراجعه فرد مبتلا به آفت در دوره فالوآپ

با توجه به مطالعه انجام شده در سطح اطمینان 95% و توان آزمون 80% حجم نمونه به شرح ذیل محاسبه گردیده است:¹⁰

0 

 و

0.79 ±     و     0.61 ±

روش نمونه گیری آسان ودر دسترس بادرنظر گرفتن معیار های ورود.

بیماران مبتلا به استوماتیت آفتی عود کننده  بطور تصادفی در سه گروه قرار می گیرند.

پرسشنامه و معاینه بیمار

این مطالعه کارآزمایی بالینی  بر روی بیماران مبتلا به استوماتیت آفتی عود کننده مراجعه کننده به بخش بیماری های دهان دانشکده دندانپزشکی زاهدان انجام خواهدگرفت .در ابتدا تاریخچه ای مبنی بر عدم ابتلا به بیماری سیستمیک، عدم استعمال دخانیات و مصرف هر گونه داروی سیستمیک بویژه  مصرف اخیر کورتیکواستروییدها و... ونیز سابقه حداقل 3 بار بروز این زخم ها در سال از بیمار گرفته می شود و پرسشنامه برای فرد تکمیل می گردد(ضمیمه شماره 1).همچنین فرم رضایت آگاهانه (ضمیمه شماره 2) برای افراد تکمیل می گرددافراد مورد مطالعه از لحاظ سن و جنس یکسان و به طور تصا دفی به سه گروه تقسیم می شوند.در هر گروه 10 نفر وارد می شوند گروه اول بیماران موکوتین (فراورده طب سنتی ایران دانشکده داروسازی شهید بهشتی ) را دریافت می کنند و از بیماران در خواست می گردد دارو را چهار بار در روز (یک ساعت قبل از غذا و بیست دقیقه قبل از خواب) هر بار یک الی دو  دفعه به  مدت پنج روز اسپری نمایند وتا نیم  ساعت بعد از استفاده از دارو از خوردن و آشامیدن اجتناب ورزند. از فرد خواسته می شود محل زخم را خشک نموده سپس یک الی دوبار دارو را در محل زخم  اسپری نماید 

در گروه دوم محلول حاوی تریامسینولون ودر گروه سوم بیماران محلول آب فاقد دارو تجویز می شود.نحوه  و دوز و مدت مصرف داروها و اب مطابق روش ذکر شده برای موکوتین می باشد. ( دفعات مصرف روزانه مشابه گروه اول) .به جهت blind بودن بیمار و فرد پیگیری کننده درمان وآنالیزور,داروی مورد نظر بدون برچسب مشخصات توسط محقق در دسترس بیمار قرار می گیرد.

سپس بیماران جهت ارزیابی تاثیر درمان ها از نظر شدت درد و اندازه زخم بررسی می شوند.ارزیابی ها در روز های صفر،دوم,هفتم پس از شروع درمان انجام می شود.میزان درد ضایعه بر اساس VAS(شماره صفر بدون درد و شماره 10 شدیدترین دردی که بیمار تجربه کرده است)مشخص می شود.سوزش ضایعه بر اساس گزارش بیمار به صورت خفیف،متوسط و شدید ثبت می شود 

بیمار در وضعیت نشسته روی صندلی دندان پزشکی و تحت نور یونیت قرار گرفته و ابعاد زخم با استفاده از پروب پریودنتال محاسبه می شود. Efficacy index(EI)براساس بهبودی در سایز زخم و میزان درد از طریق فرمول: *100% [V2 orV7_V0)/V0)]EI=   

  V0 اطلاعات مربوط به baseline وV2-V7 اطلاعات مربوط به روز های دوم,هفتم می باشد.

جهت بررسی EI از معیار های تعریف شده زیر استفاده می شود .بهبودی کامل:100=EI،بهبودی قابل توجه:100≥EI>70 ،بهبودی متوسط:70>EI≥30 ،عدم بهبودی:30>EI  

همچنین میزان سوزش ضایعه مدت زمان التیام زخم و زمان بی درد شدن صایعه نیز در پرسشنامه قید می گردد.

فراورده دارویی موکوتین در مطالعه کار آزمایی بالینی بشماره1 IRICT20161024030467N ثبت و تایید شده است

داده ها با استفاده از آمار توصیفی شامل جداول,نمودار های آماری,فراوانی ها ودرصد ها توصیف و ارائه خواهد شد.

داده ها در نرم افزار21 SPSS با استفاده ازآزمون ANOVA و در صورت عدم توزیع نرمال داده ها از آزمون کروسکال والیس  تحلیل خواهد شد.سطح معنی داری 0/05 در نظر گرفته می شود.

تعیین مشخصات زخم افتی در گروههای مورد مطالعه قبل و پس از درمان

در این مطالعه کدهای اخلاقی بر اساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  شامل کدهای 7، 13، 15، 16، 17،25،27 و 31  ،و کارآزمایی بالینی   (فصل راهنمای اخلاقی کار ازمایی بالینی کد 1 تا 24 و راهنمای اختصاصی کد 25 تا 34)، فصل دارونما کد 40 و 41 و فصل کمیته اخلاق کد  43 و 44 (1-8) مورد استفاده قرار می گیرد

عدم همکاری بیماران در درمان ضایعه

جلب همکاری بیمار

درمان،استوماتیت آفتی عود کننده ، داروی گیاهی

Treatment, recurrent aphthous stomatitis,herbal drug

منابع

1-Greenberg MS, Burket LW, Glick M. Burket's oral medicine: diagnosis and treatment. 11th ed. Hamilton: BC Decker; 2008

2- Rajendran R, Sivapathasundharam B. Shafer‘s textbook of Oral Pathology- 6th ed. New Delhi (India): Elsevier (Reed)publication;2009

3-Robert O. Greer JR,James E,Lindenmut G, Timothy J,Atul k. ADouble-Blind Study of Topically Applied 5% Amlexanox in theTreatmentof Aphthous Ulcers. J Oral Maxillofac Surg.1993;5(1):243-248

4-Abbasi F, Raoof M, Khatami R, Shadman N,Borjian-Boroojeni F, Nazari F. Effectiveness of Amlexanox and adcortyl for the treatment of recurrent aphthus ulcers. J Clin Exp Dent. 2016;8(4):e368-72.

5-Khozeimeh F, Saberi Z, Tavangar A,FakhariBadi F.Effect of Herbal Echinacea on Recurrent Minor Oral Aphthous Ulcer. The Open Dentistry Journal. 2018;12, 567-571.

6- Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis: a consensus approach. J Am Dent Assoc 2003; 134(2): 200-7.

7- Soto AM, Rojas AG, Esguep A. Association between psychological disorders and the presence of Oral lichen planus, Burning mouth syndrome and Recurrent aphthous stomatitis. Med Oral 2004; 9(1): 1-7.

8- Zare A,Mansour A,Najaf I S.Dominant  deficiency  of  the interleukin  in recurrent aphthous stomatitis _possible novel mutation in a new entity. Gene 2018 ;15 (654):64-8

9- Altenburg A, El-Haj N, Micheli C, Puttkammer M,Badawy Abdel-Naser M, C. ZouboulisC, The Treatment of Chronic Recurrent oral aphtousulcers:review article. DtschArzteblInt 2014; 111: 665–73. 

10-Altenburg A, Abdel-Naser MB, Seeber H, Abdallah M,Zouboulis CC. Practical aspects of management of recurrent aphthous stomatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21(8): 1019-2

11-SongY, Wang W, WangX, Duan N. The clinical effects of triamcinolone acetonide paste and prednisone acetate paste in the treatment of minor aphthous ulcer. Journal of Practical Stomatology  2018;34(2):178-181.

12-El-Haddad SA, Asiri FY, Al-Qahtani HH, Al-Ghmlas AS. Efficacy of honey in comparison to topical corticosteroid for treatment of recurrent minor aphthous ulceration: a randomized, blind, controlled, parallel, double-center clinical trial. Quintessence Int. 2014 Sep;45(8):691-701. doi: 10.3290/j.qi.a32241.

13-Rad F,Yaghmaee *,MehdiAbadi P ,Khatibi R.A Comparative Clinical Trialof Topical Triamcinolone(Adcortyle) and a Herbal Solution for the Treatment ofMinor Aphthous Stomatitis.J Armaghan Danesh 2011;15(3):191-8    

14- Bassampour SH, Bahramnezhad F, Mohammadi E, Larizadeh MH, Pedram Razi SH. Effect of Matrica Mouth Wash on Prevention of Headand Neck Radiotherapy Induced–Stomatitis. Tehran Univ Nur J 2013;18:1-10

15_ساناز پشت ماهی.بررسی اثر اسپری موکوتین و اسپری بنزیدامین هیدروکلراید در پیشگیری از موکوزیت حاد ناشی ازپرتودرمانی در بیماران مبتلا به سرطان دهان.دانشکده داروسازی شهید بهشتی.2016

هدف از انجام این پژوهش بررسی اثر موکوتین در درمان استوماتیت آفتی عود کننده در گروه مراجعان به بخش بیماری های دهان دانشکده دندان پزشکی زاهدان است.ابتدا تاریخچه ای مبنی بر عدم ابتلا به بیماری سیستمیک، عدم استعمال دخانیات و مصرف هر گونه داروی سیستمیک بویژه  مصرف اخیر کورتیکواستروییدها و... ونیز سابقه حداقل 3 بار بروز این زخم ها در سال از بیمار گرفته می شود.رضایت نامه کتبی اخذ میگردد.سپس اندازه زخم,میزان درد و سوزش,مدت زمان بهبودی و زمان بدون درد شدن ضایعه و سن و جنس در فرم جمع آوری اطلاعات(ضمیمه شماره 1)ثبت میگردد.بررسی اندازه زخم با پروب و میزان درد با استفاده از vas(خط کشی با شماره های 0-10) انجام میشود.

ندارد

شرکت شما در این مطالعه ونتایج حاصله می تواند تاثیر موکوتین در درمان استوماتیت آفتی عود کننده را نشان دهد.

در این مطالعه برای افراد شرکت کننده ضرر مالی ویا جانی وجود ندارد.

عوارض جانبی وجود ندارد.

هزینه کلیه اقدامات انجام شده در این مطالعه به عهده مجری طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

روش جایگزین وجود ندارد.

نتایج آزمایش ها در صورت تمایل بیمار به اطلاع وی خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملا محرمانه و صرفا جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

مجری موظف است پاسخگوی کلیه پرسش ها باشد. 

شرکت من در مطالعه کاملا اختیاری است وآزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده ویا هرزمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود,از پژوهش فوق خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری ویا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم.یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

پرسشنامه اطلاعاتی (ضمیمه شماره 1)

کد شرکت کننده 

ناحیه ابتلا در زمان مطالعه

گروه درمانی: گروه مورد......    گروه کنترل مثبت......   گروه پلاسبو..........  

 مدت زمان بهبودی

 زمان بدون درد شدن ضایعه

میزان بهبودی