بررسی تاثیر ماساژ بازتابی کف پا برخارش بیماران همودیالیزی در بیمارستانهای ‏آموزشی دانشگاه علوم پزشکی شهر زاهدان درسال1398‏

نارسایی کلیه به حالتی اطلاق میشود که درنتیجه  کاهش عملکرد کلیه ها ،مواد زائد و سمی ناشی از متابولیسم در بدن تجمع می یابند ‏. همچنین اختلال درتعادل آب والکترولیتها، تعادل اسید و باز ‏وعملکرد اندوکرین کلیه ایجاد میشود (1).  درسال2020 میلادی تعداد بیماران همودیالیزی به  500،000 3نفرمی رسد. در ایران میزان رشد این بیماری ازمتوسط رشد جهانی بیشتر است ودر حدود 12%درسال است (1). برطبق گزارش های مرکزتحقیقات بیماران کلیوی وپیوندکلیه ایران در پایان سال 1386،ازحدود29,000  نفراز بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه تحت درمان، تعداد14,000نفر  (48/5%)تحت همودیالیزقرار داشته اند (1) .درسال‏1390تعدادبیماران درایران40،000 نفر بوده است (1).‏

افزایش 17-15%سالیانه بیماران همودیالیزی درکشور ،توجه به مشکلات آنها راضروری کرده است(2).همودیالیز توانسته جایگزین مناسبی جهت بیماران مرحله پایانی بیماری کلیوی ¹باشد ولی با عوارضی از جمله مشکلات روانی واجتماعی ازدست دادن شغل،درآمد،انرژی،توانایی جنسی،آزادی،امید به زندگی ومشکلات جسمی مانندآنمی ،سندرم پای بی قرار ، ‏اختلالات استخوانی –عضلانی،گوارشی  ومشکلات پوستی مانند خارش همراه است،که باعث کاهش کیفیت زندگی وافسردگی دراین بیماران میشود(3).امروزه خارش و خشکی پوست تظاهرات پوستی اصلی نارسایی کلیوی مرحله نهایی در بیماران تحت همودیالیز میباشد(4).

به نحوی که منجر به اختلال در ریتم خواب و بیداری، اضطراب، افسردگی، اختلال در فعالیت های روزمره ‏زندگی، تأثیر ‏منفی بر کیفیت زندگی و اختلال در خلق ‏خواهد شد( 6،‏5).‏‏

‏ خارش ممکن است موضعی یا منتشر و از خیلی خفیف تا خیلی شدید یااز خاراندن‎ ‎و نوعی حرکت ‏خزشی ‏ تا سوختن و تیرکشیدن متغیر باشد‎.‎وقتی موضعی و گذرا است رنجش جزئی ایجاد میکند اما اگر شدید ومنتشر باشد ، تحمل ناپذیر ‏و ناتوان کننده بوده و حتی میتواند بیماران را به سمت خودکشی سوق دهد ‏‏(7).

مطالعات متعددنشان داده است؛‏49% تا15از بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه دچار‏ خارش واضح وجدی میشوند.‏90% تا 50از ‏بیماران دیالیزنیزدچارخارش میشوندکه در بیماران تحت همودیالیز شایع تر از بیماران دیالیز صفاقی میباشد (42%دربرابر 32%)‏(‏‎7)‏.

1-End Stage Renal Disease                                                                                                                                 

مطالعه ای دیگر در ایران  نشان داده است که41/9%از بیماران دیالیزی دچارخارش هستندکه 37/1%خارش شدید ‏،11/4% ‏خارش ‏متوسط داشته اند(8). ‏ از آنجا که فیزیوپاتولوژی خارش در بیماران با نارسایی مزمن کلیه ناشناخته است و در این رابطه فرضیات متفاوتی ‏مطرح می باشد(9).

علل ایجادکننده خارش دراین بیماران شامل پوست خشک وآتروفی شده،تکثیر عضلات مو،آتروفی غدد سباسه،عرق پوست،هیپرپاراتیروئیدی ثانویه ،تجمع کلسیم،منیزیوم وفسفردرپوست،آنمی فقرآهن،تجمع اسیدهای صفراوی وحساسیت نسبت به محلول دیالیزمی باشد(10).                                                                                                 

به همین جهت  درمان های متفاوتی نیز جهت تسکین خارش مطرح میگردد که میتوان از این میان ‏به تزریق وریدی ‏ لیدوکائین یا هپارین، تجویز خوراکی ذغال فعال، رژیم کم ‏ پروتئین، ‏دیالیز فاقد منیزیم، تحریک الکتریکی با سوزن، پاراتیروئیدکتومی و درمان با اشعه اولتراویوله اشاره کرد(11( .

دیالیز نیز تأثیر کمی بر خارش این بیماران دارد ( 8). و پیوند کلیه همچنان درمان قطعی خارش میباشد(9). ‏همچنین مطالعاتی جهت خارش بیماران همودیالیزی انجام شده است از جمله؛

‏ میر نظامی وهمکاران؛45 % بیماران همودیالیزی از خارش شاکی بودند، بین شدت خارش با سن افراد و سطح فسفر ارتباط مستقیم وجود داشت(12).

 شاهقلیان وهمکاران ؛استفاده از ماساژ صرف نظر از نوع روغن مورد استفاده، میتواند موجب تسکین خارش در بیماران تحت همودیالیزشود(13). مطالعه لطیفی وهمکاران ؛ ویژگیهای شخصیتی، اضطراب و افسردگی در ادراک خارش اثرگذار هستند(14).

مطالعه ایمانی وهمکاران نشان داد ؛همودیالیز سرد میتواند باعث تسکین میزان خارش اورمیک

در بیماران همودیالیزی شود(15).

اگرچه مطالعاتی جهت کاهش خارش دربیماران همودیالیزی انجام شده است اما همچنان جهت کاهش خارش ازدرمانهای داروئی استفاده می شود..

درمانهای دارویی تاحدودی منجر به کاهش خارش در بیماران همودیالیزی شده است اما دفع خود این داروها ‏به دلیل نقص بارز عملکرد کلیوی، ‏ ناقص بوده و متابولیتهای دارویی در بدن انباشته خواهند شد که ممکن است ‏عوارض متعددازجمله یبوست،استئومالاسی،انسفالوپاتی،بیماریهای قلبی -عروقی  را  برای بیماران همودیالیزی به دنبال خواهد داشت(44). از طرف دیگر، این درمانها بیماران را ‏متحمل هزینه های اضافی خواهند کرد. لذا باید به دنبال روشهای غیردارویی بود که به صورت آسان، بدون تحمیل هزینه و با کمترین عوارض در دسترس بیماران همودیالیزی قرار گیرد.‏ ‏

بدون توجه به علت ایجاد خارش،پاسخ پاتوفیزیولوژیک به آن مسیر مشابهی را دنبال میکند ‏(16) . پایانه ها یی به طور اختصاصی در لایه های سطحی پوست وجود دارد که تنها بافت منتقل کننده حسهای غلغلک و خارش می باشند. این حسهاتوسط فیبرهای نوع Cبسیار کوچک بدون میلین منتقل میشوند که مشابه آن دسته از فیبرهایی هستندکه درد نوع آهسته را منتقل میکنند( 18و17).‏ بنابراین الگویی مشابه حساس شدن نرون های محیطی در هنگام خارش و درد مزمن از ترکیب تحقیقات خارش و درد حمایت میکند و مطرح کننده این نکته است که درمان های مؤثر بر درد میتوانند در درمان وضعیت های مزمن خارش نیز مؤثر باشند(18). در این میان یکی از درمانهایی که در این زمینه اعمال میگردد استفاده از طب مکمل است. این نوع درمان ها ‏امروزه ‏بسیار مورد توجه قرار گرفته اند ‏ (19) .  ‏

تعداد  زیادی از درمانهای مکمل در بیماران کلیوی استفاده می شوند که دراین زمینه میتوان ‏ لمس درمانی، ماساژدرمانی، استراتژیهای مشاوره ای، ماساژبازتابی ¹و موسیقی درمانی را نام برد (20). ‏ ‎ به طور کلی ماساژ بازتابی باعث افزایش گردش خون، کاهش استرس، بهبود عملکرد دستگاه گوارش، تحریک سیستم لنفاوی، بهبود عملکرد سیستم عصبی ، تسکین فشارهای عصبی ، کاهش ضربان قلب و فشار خون می گردد و از طرفی باعث ترشح اندروفین ها و در نتیجه کاهش درد، رفع بی خوابی و همچنین باعث ایجاد آرامش در بیمارمی گردد (21). ماساژ بازتابی همچنین دستگاه عصبی را متعادل نموده و باعث اصلاح تعادل فیزیکی  می گردد. همان طور که می دانیم پوست و عضلات دارای پایانه ها و اتصالات عصبی بسیار زیادی هستند، لذا ماساژ به وسیله اعصاب در هر قسمت از بدن پخش و موجب تسکین و بهبود احساس سلامتی می گردد(23،22). دوگانس معتقد است که باانجام ماساژبازتابی،غده هیپوفیز وهیپوتالاموس تحریک شده وباعث ترشح اندروفین که یک  مخدر درون زا شبیه مورفین است شده وباعث کاهش دردمیشود(24).امروزه طبهای مکمل مانند ماساژبازتابی شاید بتواند درکاهش علائم این بیماران کمک کننده باشند.

Reflexology‏-1‏

ماساژ بازتابی به روایتی از چهار هزار سال پیش قبل از میلاد مسیح  در چین و2330سال قبل از میلاد مسیح در مصر جهت درمان استفاده شده است  (25).  پاها  برسلامت کلی بدن  اثر دارد همانطور که ریشه گیا ه مهم است پا نیز برای انسان از اهمیت زیادی برخوردار است. ماساژبازتابی که عمدتاً روی پا متمرکز باشد همه اعضا را فعال ومنجر به خونرسانی بهتر میشود،توزیع مواد غذایی را متعادل ودفع مواد زائد راتسریع میکند (26).  بنیان گذار ماساژ بازتابی پا، یونس اینگهام  معتقد بود که ماساژ نقاط کف پا با استفاده از تکنیک های منحصر به فرد باعث افزایش جریان خون ارگان های مربوط به هر نقطه در پا، ارتقا در هموستاز بدن می  شود(27،28). متخصصین رفلکسوژی معتقدند دست ها وپاها آیینه بدن هستندو نقشه بدن در پاها ودست ها تظاهر می یابد(27). اتفاقاتی که دربدن باعث ایجاد درد واختلال در کار ارگانها میشود بدنبال انسداددرراههای عصبی  منتهی شده به عضلات میباشدکه باعث ناهماهنگی بین میزان خون رسیده ودفع مواد زائد میشود. ماساژ بازتابی میتواند باعث رفع انسداد وبرگشت عملکرد طبیعی اعضا شود. حداقل سه بار ماساژ درهفته جهت رسیدن به این هدف لازم میباشد(27).                                                                                                    

 گروهی هم به اثر سم زدایی اعتقاد دارند و مطرح می کنند که ماساژ پاها، کریستال های اسید اوریکی که در پاها ‏رسوب کرده اند را حل می نماید(29).‏

مزیت دیگر ماساژ بازتابی این است که افراد متخصص یا حتی افراد عادی که این روش را آموخته اند، می توانند آن را ‏جهت کاهش اضطراب بیماران به کار گیرند (30)‏.

از آنجایی که بیماران همودیالیزی تامدتهای طولانی با مشکل  خارش  مواجه هستند و درمان آن پیوند کلیه است وتعداد زیادی درانتظار پیوند  کلیه می باشند و درمانهای طبی ‏نیز ‏باعوارضی همراه است ، درمان های جایگزین بدون عارضه مانند رفلکسولوژی میتواندکمک کننده باشد. رفلکسولوژی نیزیک تکنیک ساده، دردسترس وغیرتهاجمی است و به تجهیزات ‏ خاصی نیاز ندارد و قابل آموزش به  ‏همراه وحتی خود بیمار میباشد. پرستاران  یکی از اعضای تیم درمان می باشند و نقش مهمی در مدیریت و مراقبت  ‏بیماران ‏دارند . اعتقاد بر این است که طب مکمل بخشی از ‏مراقبت ‏ پرستاری است.

مطالعاتی به منظور بررسی  تاثیر رفلکسولوژی بر برخی از  مشکلات بیماران دیالیزی انجام شده است که در این خصوص می توان به موارد زیر اشاره کرد :

فرخیان وهمکاران در مطالعه خود تنشان دادند که  ماساژبازتابی کف پا باعث بهبود کیفیت خواب بیماران همودیالیزی ‏میشود (31)‏.

همچنین  پژوهش شاهقلیان وهمکاران نشان داد که ماساژ بازتابی برسندرم پای بی قراربیماران همودیالیزی موثر است(32).

امینی وهمکاران در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که  ماساژ بازتابی کف پا برکاهش افسردگی بیماران همودیالیزی موثر است(33).تحقیق روشن روان وهمکاران نیز نشان داد که ماساژبازتابی برکاهش خستگی بیماران همودیالیزی موثر است(34).

تاکنون مطالعات زیادی ماساژ بازتابی پا را به عنوان یک مداخله پرستاری غیرتهاجمی جهت کاهش مشکلات بیماران دیالیزی مورد ‏بررسی ‏قرار داده اند.‏اما مطالعه ای بااثرماساژبازتابی پابرخارش انجام نگرفته است .لذا پژوهش  حاضر با هدف تعیین تاثیرماساژ بازتابی برخارش در بیماران همودیالیزی  مورد نیاز است.

بررسی متون :

جهت بررسی مقالات با توجه به موضوع پژوهش باکلید واژه های فارسی ‏ شامل همودیالیز، بازتاب درمانی کف پا،خارش وکلید واژه های لاتین Pruritus- foot reflexology ‎-,Hemodialysis ‎ در سایت های google scholar,Pub med ,SinceDirect درمحدوده سالهای 2000تا2018 انجام شدوسپس مقالاتی که بیشترین تناسب وارتباط با موضوع مورد پژوهش داشتند انتخاب شدندکه در مجموع مقاله لاتین ومقاله فارسی استفاده شده است که در اینجا ارائه ‏ میگردد.‏

مطالعات داخلی:‏

‏1-‏ رزمجو وهمکاران بابررسی تاثیر رفلکسولوژی پا بردرد واضطراب بیماران پس از سزارین انتخابی درسال 1389که ‏برروی 61 زن بارداربا سزارین انتخابی مراجعه کننده به بیمارستان پاستورمشهد  که به صورت تصادفی ‏دردو گروه مراقبت روتین  ورفلکسولوژی تقسیم شدند. درگروه رفلکسولوژی، ماساژبازتابی 10دقیقه برای هرپا ‏‏(2دقیقه ماساژعمومی،2دقیقه رفلکسولوژی درنواحی مربوط به مجاری ادرار ،مثانه وهیپوفیزوسپس تکرار تا ‏‏10دقیقه)در مجموع 20دقیقه انجام شد .تجزیه وتحلیل داده ها نشان داد؛قبل از مداخله ،میانگین شدت درد ‏دردوگروه بااستفاده ازآزمون  اختلاف معنی داری نداشت.

با استفاده ازآزمون من ویتنی ،میزان اضطراب بعد ‏ازمداخله بین دوگروه، اختلاف معنی داری وجود داشت. نتایج نشان دادرفلکسولوژی باعث کاهش درد سزارین ‏میشود (36).‏

‏2- طبق تحقیقات  ناظم زاده وهمکاران درسال 1391 بررروی 150مرد مبتلا به کمردردمزمن مراجعه کننده  به ‏بخش فیزیوتراپی بیمارستان بقیه الله تهران که به صورت تصادفی دریکی ازسه گروه گروه شاهد، بدون مداخله ،گروه پلاسبو ،انجام رفلکسولوژی پا بافشار کم و درگروه آزمون، ماساژ بازتابی ‏‏30دقیقه ،هفته ای یک  بارتا یکماه (10دقیقه تکنیک آرام سازی ،15دقیقه ماساژ بازتابی درناحیه مربوط به پینه آل ‏تیروئید وآدرنال و 5دقیقه آخر ماساژ تمام نقاط پا)بود.ابزار سنجش درد دراین مطالعه ابزار دیداری سنجش ‏درد(‏vas‏)وپرسشنامه مک گیل بود که نتایج نشان داد؛در دو گروه پلاسبو وماساژبازتابی پس از مداخله میزان دردکاهش یافت. بعبارتی ‏ماساژبازتابی پاسبب کاهش میزان درددربیماران مبتلابه کمردردشد(37)‏.

‏3- براساس مطالعه روشن روان وهمکاران  درسال 1392 بابررسی تاثیر ماساژبازتابی کف پا برخستگی بیماران ‏تحت درمان با همودیالیز که برروی 78 بیمار که درسه گروه آزمون ،شم وکنترل تقسیم شده بودند انجام شد که درگروه آزمون ماساژ ‏بازتابی کف پا،در گروه شم ماساژساده کف پا بدون فشردن نقاط استاندارد ومراقبت معمول بخش دیالیز، درگروه ‏کنترل انجام شد.جهت سنجش خستگی از مقیاس خستگی پایپر(‏Piper‏)استفاده شده است. آنالیز داده ها نشان داد ‏بین نمره خستگی بیماران درگروه آزمون وکنترل درمرحله قبل وبعد ازمداخله تفاوت معنا داری وجود دارد.

درگروه ‏آزمون نمره خستگی  بیماران از 35/1±34/ 4 درمرحله قبل به27/1‏±‏ 80/3درمرحله بعد از مداخله کاهش یافت ‏،درحالی که درگروه کنترل ،نمره خستگی مرحله  بعد(‏87/0±‏19/5)نسبت به مرحله قبل(04/1 ‏±‏91/4)افزایش ‏یافته بود. درگروه شم،نمره خستگی مرحله قبل وبعد تفاوت معنی داری را نشان نداد.نتایج نشان دادماساژبازتابی ‏باعث کاهش خستگی بیماران همودیالیزی شد(35).‏

مطالعات خارجی:

1- دلال ¹ و همکاران در یک پژوهش کارازمایی بالینی با  عنوان' بررسی تاثیررفلکسولوژی برنوروپاتی دیابتی'با  پیگیری6 ماهه برروی58  بیمارمبتلا به دیابت در دهلی نو درسال 2006 انجام دادند. واحدهای پژوهش با روش تصادفی به دوگروه رفلکسولوژی پا وکنترل تقسیم شدند. درگروه رفلکسولوژی ، ماساژ بازتابی پا به مدت نیم ساعت دوبار ‏درروز اجرا و درگروه کنترل درمان معمولی انجام شد. نتایج به مدت6 ماه پیگیری شد.

در این پژوهش متغیر های درد، کنترل قند خون، هدایت عصبی، حس حرارتی، حس ارتعاش، کیفیت زندگی؛ که در تمام موارد متعیرهای در گروه کنترل و مطالعه کاهش معنی دار داشتند.(38)

2-کوبزا¹و همکاران در مطالعه کارآزمایی بالینی باعنوان 'مقایسه تاثیر رفلکسولوژی کف پا و ماساژ سگمنتال بردرد درطول حمله میگرن' برروی 48 بیمار زن مبتلا به میگرن با سن 33 تا 58  سال که به مدت دو تا 10سال مبتلا به میگرن بودند ازنوامبر2013 تا نوامبر‏2015‏ در بیمارستان ‏زی ویک² انجام دادند. ‏بیماران به صورت تصادفی دردوگروه ماساژ و رفلکسولوژی تقسیم شدند. درگروه ماساژ بیماران به صورت 15جلسه ، سه بار درهفته ودر گروه رفلکسولوژی 10جلسه، دو بار  بار درهفته مداخله انجام شد.جهت سنجش درد از معیارVAS استفاده شد.

ویژگی های سردرد مانند شدت (IA)، فرکانس‎(FA) ‎ و مدت زمان حملات‎(DA)‎ قبل ازمداخله وسه ماه پس ازدرمان ‎اندازه گیری شد. تمام متغیرها (IA,FA,DA,VAS) سه ماه پس ازدرمان درمقایسه با قبل از مداخله در هردو گروه کاهش داشت. نتایج نشان دادرفلکسولوژی پا و ماساژ سیگمنتال جایگزین مناسبی جهت درمانهای داروئی میباشد (39). ‎

‎           1-Krishna Dalal                                                                                                                          ‎‎              ‎‏                      ‏

‎                                                                                                                                                                                                                                                                                 

3- گوگ³ وهمکاران یک پژوهش کارآزمایی بالینی باعنوان' مقایسه تاثیر آروماتراپی ورفلکسولوژی بردرد وخستگی بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید برروی51 بیماردربیمارستان روماتولوژی ترکیه ازجولای 2014تا ژانویه 2015  انجام دادند. نمونه ها به صورت تصادفی در سه گروه رفلکسولوژی، آروماتراپی وکنترل تقسیم شدند، درگروه آروماتراپی، ماساژ به مدت 30دقیقه برای هر دو زانوهفته ای یکبار به مدت6 هفته انجام و درگروه رفلکسولوژی،بیماران به مدت 40دقیقه ماساژ بازتابی ،یک باردرهفته به مدت 6 هفته دریافت کردند، درگروه کنترل بیماران مداخله ای دریافت نکردند.

‏‏داده ها براساس فرم اطلاعات شخصی، شاخص DAS28جهت علائم بیماری آرتریت روماتوئید که دارای چهار مولفه شمارش مفصلی، شمارش تورم مفصلی، اریتروسیت، میزان رسوب دهی (‏ESR‏) جمع آوری شد. جهت اندازه گیری درد ازمقیاس VAS، شدت خستگی از معیارFSS، استفاده شد. نمره درد در ابتدا و یک ساعت پس ازمداخله ارزیابی شد. شدت درد وخستگی درگروه آروماتراپی ورفلکسولوژی نسبت به گروه کنترل به طور قابل توجهی کاهش داشت.

کاهش خستگی ونمره درد درگروه رفلکسولوژی نسبت به گروه آروماتراپی کاهش معنی داری داشت.

باتوجه به نتایج ماساژ بازتابی پا وآروماتراپی هردو باعث کاهش درد وخستگی بیماران مبتلا به روماتولوژی میشوند(40).‏

1-Wojciech Kobza

‎2 -Zywiec

‎-Zehra Gok3

نقد کلی:

یافته های  مطالعات انجام شده نشان داد ماساژ بازتابی کف  پا تاثیر مثبتی بر درد، اضطراب، خستگی، سندرم پای بی قرار بیماران دارد، در ضمن باعث افزایش کیفیت زندگی دراین بیماران میشود. خارش یکی از مشکلات شایع بیماران همودیالیزی است و مرور تحقیقات نشان می دهدکه کار کافی و مناسب برای حل این مشکل در پژوهش ها صورت نگرفته است به همین دلیل اغلب بیماران مجبورند برای رفع خارش از دارو استفاده نمایند. با توجه به عدم کارایی همودیالیز در رفع خارش بیماران همودیالیزی ووجود گیرنده های دردآهسته درایجاد خارش، ماساژ بازتابی کف پا میتواند یک روش مناسب و به صرفه درحل مشکل خارش این بیماران  باشد

نمره خارش  بیماران همودیالیزی دردوگروه مداخله وکنترل بعداز ماساژ بازتابی کف پا متفاوت خواهد بود.

تعیین تاثیر ماساژ بازتابی کف پا بر خارش ‏بیماران همودیالیزی مراجعه کننده به بیمارستانهای آموزشی شهر زاهدان درسال1398

تعیین ومقایسه نمره خارش بیماران همودیالیزی در دو گروه مداخله وکنترل قبل وبعد از ماساژبازتابی کف پا

بیماران دیالیزی وبیمارستانها

خارش(تعریف نظری):عمل خاریدن‎(5).‎خارش با ابزار استانداردی به نام pss به صورت کمی اندازه گیری میشود.

خارش(تعریف عملی): منظور از خارش در این مطالعه نمره ای   است که بیمار از ابزار سنجش شدت خارش ( pss‎ ‎ ) طبق جدول زیر خواهد گرفت.

‎(Pruritus Severity Score)PSS‎

ماساژبازتابی(تعریف نظری): ماساژ بازتابی پا یکی از درمانهای کل گرایانه طبیعی است که با استفاده ازتکنیکهای خاصی روی پاها ودستها ،نقاط خاصی رابا اعمال فشار متفاوت تحریک میکند وبا عث ایجاد یک پاسخ سودمنددرنقطه دیگر بدن میشود.دانش رفلکسولوژی براین پایه استوار است که نقاط ومناطق خاصی در دستها وپاها وجود دارد که با تاثیر گذاری برآنها میتوان سبب پیدایش اثراتی در اعضای دیگر بدن شد.این مناطق را مناطق بازتاب یا رفلکس می شناسند که درواقع بازتاب همه ارگانها وسیستم ها وساختار بدن روی دستها وپاها است. ‏(40).

ماساژبازتابی (رفلکسولوژی)کف پا(تعریف عملی): در این پژوهش منظور از  ماساژبازتابی کف پا ، ماساژ نقطه خورشیدی کف پا به مدت ده دقیقه برای هر پا می باشد   

نیمه تجربی

بیماران همودیالیزی بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

جامعه مورد مطالعه(معیارهای ورود و خروج ذکر شود)

معیارهای ورود

-بیماران با سن بین 18تا 65 سال

2-داشتن حداقل سه ماه سابقه همو دیالیز

3- انجام دیالیز  هفته ای سه بار وهر بار به مدت 4-3ساعت

4- داشتن دو پای سالم

5- عدم وجود زخم یا جراحی قبلی در کف پا

6-عدم اختلال روانی که بیمار را در امر مراقبت از خود ناتوان نموده باشد. (رعایت بهداشت و خارش روانی و...)

7- داشتن نمره خارش 17 و بالاتر

8- نداشتن سابقه حساسیت پوستی

9-عدم باردار

10- سابقه ابتلا به بیماری دیابت کمتر از ده سال باشد( برای بیماران دیابتی)

معیارهای عدم ورود/خروج

انجام دیالیز صفاقی حین پژوهش؛

 غیبت دوجلسه متوالی در طی برنامه،

 حساسیت به لمس (غلغلک)

 ابتلاء به عوارض همودینامیکی حین همودیالیز (کاهش فشار خون، که منجر به تغییر حال عمومی گردد)

حجم نمونه بر اساس میانگین و انحراف معیار نمره خارش در مطالعه ایمانی و همکاران(2017) و با حدود اطمینان 95 % وتوان آزمون آماری 90 % و بر اساس فرمول زیر در هر گروه حدود 40  نفر برآورد گردید(15). برای اطمینان بیشتر از کفایت حجم نمونه و در نظر گرفتن ریزش احتمالی ، حجم نمونه در این مطالعه در هر گروه 45 نفر و در مجموع 90 نفر حجم نمونه تعیین شد.

n = =39/67

2/35=S1

 3/10=S2 

1/96= 

1/28= 

d=2

ابتدا به شیوه در دسترس 90 نفر بیمار دیالیزی که دارای شرایط ورود به مطالعه باشند، انتخاب و سپس میزان خارش آنها اندازه گیری خواهد شد، آن گاه بیمارانی که دارای نمره خارش متوسط به بالا باشند به صورت تصادفی به دوگروه مداخله وکنترل اختصاص خواهند یافت؛ برای این منظور 90عدد گوی با دورنگ متفاوت و در تعداد مساوی تهیه و در یک جعبه قرار داده خواهد شد با ورود هر بیمار یک گوی به صورت تصادفی  از جعبه خارج و از روی رنگ مربوطه در گروه مداخله یا کنترل قرار خواهد گرفت. سپس گوی مربوطه به جعبه برگردانده خواهد شد. این روش تا تکمیل حجم نمونه ادامه خواهد یافت.

فرم جمع آوری اطلاعات شامل سه  بخش خواهد بود، بخش اول فرم اطلاعاتی  فردی بیمار مانند سن، جنس، تحصیلات، وضعیت تاهل؛ بخش دوم  اطلاعات بالینی مانند علت نارسایی کلیه وبیماری زمینه ای(فشارخون،دیابت و...) و بخش سوم مقیاس سنجش شدت خارش است که هر سه قسمت با مصاحبه تکمیل خواهد شد.

مقیاس سنجش شدت  خارش براساس متدپیشنهادی DUO (41,42)  بر حسب پنج پارامتر؛ زمان خارش ،شدت خارش، محل خارش، دفعات خارش و ساعات خواب شب،بین ‏‏48-1 نمره گذاری خواهد شد.

در مورد روایی و پایایی این معیار (نه در ایران و نه در خارج) هیچ مستندی یافت نشد اما تقریبا در همه موارد از این ابزار استفاده شده است از جمله درمطالعه مبینا میرنظامی وهمکاران (12)، علی ایمانی و همکاران(15)، پوران لایق وهمکاران(43)،عطیه مخلوق وهمکاران(44)از همین ابزار استفاده شده است.

Pruritus Severity Score)PSS)

این معیار یک معیار کمی است اما در صورتی که به شکل کیفی مورد استفاده قرار گیرد، بیماران با نمره بین 1 تا 16 در گروه خارش خفیف ، بین 17 تا 32 درگروه خارش متوسط و بیماران با نمره بین 33 تا 48 درگروه خارش شدید قرارخواهند گرفت.‎

شدت:خارش بدون نیاز به خاراندن(1)کمتر نیاز به خاراندن(2)خاراندن مکرر(3)عدم تسکین با خاراندن(4)خارش همراه با ناراحتی برای تمام اوقات(5)

پراکندگی:برای هریک از اعضاهرکدام بازوها،تنه یا پاها (1)خارش تمامی نواحی بدن(5)

فراوانی:دو دوره کمتر ازده دقیقه یا یک دوره خارش بیش از ده دقیقه (1) ده دوره کمتر از ده دقیقه یا پنج دوره بیش از ده دقیقه (5)

خواب:اختلال خواب در تمام مدت شبانه روز(10)هفت ساعت یا بیشتر خواب شبانه (5)

بیدارشدن:به ازای هر بار بیدار شدن از خواب (1)حداکثر(5)

بیمارانی که نمره متوسط تا شدید دریافت کنند وبه درمانهای طبی جواب ندهندوارد مطالعه خواهند شد.

پس از اخذ مجوز ازکمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان ومراجعه به بیمارستانهای علی بن ابیطالب (ع) و خاتم الانبیاء(ص) و هماهنگی با مسئولین بخش های دیالیز، بیماران  به روش در دسترس  نمونه گیری و افرادی که معیارهای ورود مطالعه را داشته باشند، به روش تصادفی و با استفاده از انتخاب گوی ها به دو گروه 45 نفری کنترل ومداخله تقسیم خواهند شد سپس اطلاعات زمینه ای بیماران در هر دو گروه کنترل ومداخله بررسی و ثبت خواهدشد. پرسشنامه ها توسط هر دو گروه تکمیل خواهد شد.‏

‏‏  روش مداخله : ابتدا بیمار به پشت خوابیده وپژوهشگر روبروی پاهای بیمار برروی صندلی قرارخواهد گرفت و ماساژ  به مدت 10دقیقه برای هر پا (2دقیقه ماساژعمومی، 3دقیقه ماساژبازتابی در نقطه شبکه خورشیدی، سپس 2دقیقه استراحت ومجدد 3 دقیقه ماساژدرنقطه شبکه خورشیدی) مجموعا20دقیقه برای هر دو پا با سرعت آرام، با ریتم منظم با اعمال فشار درحدی که باعث ایجاد درد آهسته کند،(سه تا چهار کیلو فشار ) باانگشت شست، آغشته به ژل لوبریکانت به صورت چرخشی، هفته ای سه باربه مدت سه هفته  حین دیالیز(یک ساعت بعد از دیالیز) انجام  خواهدشد  ماساژ دهنده از همکاران آموزش دیده خواهد بود .پس از هفته سوم پس آزمون انجام خواهد شد.

درضمن ماساژبازتابی بیماران مرد توسط پرستار مرد وبیماران زن توسط پرستار زن انجام خواهد شد.

گروه کنترل مداخله ای دریافت نخواهند کرد.

داده ها پس از جمع آوری و کد گذاری توسط نرم افزار 21-‏spss‏ مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهدگرفت. ابتدا ‏فراوانی، درصد، میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر به کمک آمار توصیفی تعیین می شود و در ادامه در ‏صورت نرمال بودن داده ها، برای مقایسه میانگین های قبل و بعد در هر گروه از آزمون تی زوجی، مقایسه ‏میانگین های  دو گروه مداخله و کنترل از آزمون تی مستقل، مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی دو گروه از ‏آزمون کای دو و برای تعیین اثربخشی مداخله با کنترل همزمان برخی متغیرهای مخدوش کننده از آزمون ‏تحلیل کوواریانس استفاده خواهد شد. به منظور بررسی  نرمالیتی داده ها از آزمون  شاپیرو ویلکز‏استفاده خواهد شد.درصورت عدم برقراری شرط نرمالیتی از آزمون های ناپارامتریک معادل استفاده خواهد شد.

سطح معناداری در این مطالعه 0/05مد نظر است. ‏

جدول .... : مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره خارش قبل و بعد از ماساژ بازتابی کف پا در گروه مداخله و ‏کنترل

به نام خدا

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران '

سال1392

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند

حساسیت به لمس(غلغلک)-برای رفع اثر این مشکل افراد حساس از مطالعه حذف خواهند سد

خارش- بازتاب شناسی پا - همودیالیز

Pruritus- Foot reflexology-Hemodialys

‎ ‎1- Asgari M, Soleimani M. Comprehensive book intensive nursing care in ICU. CCU and dialysis ‎‎wards, Tehran: Boshra. 2013.‎

‎2-Khamesan B, Daneshpazhooh MAkhyani M, Ganji M-R, Samadi N, Pruritus in hemodialysis ‎patients. BMCdermatology. 2005;5(1):7-8‎‎

‎3-Riahi Z, Esfarjani F, Marandi SM, Kalani N. The effect of intradialytic exercise training on the ‎quality of ‎life and fatigue in hemodialysis patients. J Res Rehabil Sci. 2012; 8(2):219-7.(Persian)‎

‎4- Andersson RG, Quirk C, Sullivan J, Anderson CD. Cutaneous manifestations of internal disease. ‎Drug ‎Discovery Today: Disease Mechanisms‎2008;5(1):e113-e23‎

‏5‏‎-Kuypers DR, Claes K, Evenepoel P, et al. A prospective proof of concept study of the efficacy

of tacrolimus ointment on uremic pruritus (UP) in patients on chronic dialysis therapy.‎

Nephrol Dial Trasplant 2004; 19: 1895-901.‎

‏6‏‎- Manenti L, Tansinda P, Vaglio A. Uraemic pruritus: clinical characteristics, pathophysiology

and treatment. Drugs 2009; 69: 251-63‎

-7Darsow U, Pfab F, Valet M, Huss-Marp J, Behrendt H, Ring J, et al. Pruritus and atopic dermatitis. Clin Rev Allergy Immunol‎2011; 41(3): 237-44‎

8-‏Akhyani M, Ganji M-R, Samadi N, Khamesan B, Daneshpazhooh M .Pruritus in hemodialysis ‎patients. BMC ‎dermatology. 2005;5(1):7-8.‎.‎

‎9- Khalili H, Dashti S, Ahmad Poor P, Haji Babaei M, Abdollahi F. Efficacy of antipruritis

drugs in chronic renal failure: a comparative study. Tehran University

Medical Journal. 2006; 64(4): 36-‎42.[Persian]‎

‎‎10-Schwartz IF, Iaina A. Management of uremic pruritus. Semin Dial 2000, 13: 177-80‎‏.-7‏

‏‎11- Ro Y-J, Ha H-C, Kim C-G, Yeom H-A. The effects of aromatherapy on pruritus in patients ‎undergoing ‎hemodialysis Dermatology Nursing. 2002;14(4):231‎

‏12‏‎-mir nezami M, rahimi H. Study of effective factors on the pruritus in patients with end stage renal ‎‎disease under ‎hemodialysis in Valiasr hospital, Arak . yafte. 2011; 12 (4) :23-28‎

‎13- Shahgholian N, Dehghan M, Mortazev M, Gholami F, Valiani M. Effect of massage with ‎aromatic ‎oils on ‎pruritus relief in hemodialysis patients. Complementary Medicine Journal ‎of faculty of Nursing ‎& Midwifery. ‎‎2013;2(4):291-302‎

‎14-  Lotfi R, Alipoor A, Tarkhan M, Farzad V, Maleki M. Predicting changes in perception of ‎itching in ‎chronic skin diseases by personality characteristics, anxiety, and depression. ‎Journal of Fundamentals ‎of Mental Health. 2015;17(6).‎‎

‎15- Imani A, SOLEIMANI M, ASGARI MR, MORADI F, POURRAHIMI A, TAMMADON MR. The ‎‎Effect of Cold Hemodialysis Fluid on the Uremia Pruritus in Hemodialysis Patients. 2018.‎‎‎

‎16- Makhlough A. Topical capsaicin therapy for uremic pruritus in patients on hemodialysis. Iranian ‎journal of ‎kidney diseases. 2010;4(2):137‎

‎17-Burke KM, LeMone P. Medical Surgical Nursing: critical thinking in client care: Prentice Hall; 200

‎18- Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th. WB Sounders Company, ‎‎Philadelphia. 2006.‎‎

‎19- Schmelz M. Itch and pain. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2010;34(2):171-6.‎

‎20-McCann Schilling Judith A. Nurses handbook of Alternative and Complementary

Therapies. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003‎

‎21- Terrill B. Renal Nursing: a practical approach: Ausmed Publications; 2002.‎  

‎22-Hughes CM, Smyth SF, Lowe-Strong AS. Reflexology for the treatment of pain in people l-Razi ‎MIZ. ‎Al-Hawi book. Translated by Soleiman with multiple sclerosis: a double-blind randomised sham-‎controlled clinical trial. Multipl

‎23-Golchin M. Massage therapy. Pain. 2005;2(11):20-1‎

‎24-. Wise R. Massage therapy. Tehran: Shahrab; 2008‎‎

‎25-Dougans I. Complete illustrated guide to reflexology: therapeutic foot massage for health and well-‎being. Shaftesbury:Element Books;1996:44.‎

‎26- Chan MF, Chan EF, Mok E .Effects of music on depression and sleep quality in elderly people: A ‎randomised controlled trial. Complementary therapies in medicine. 2010;18(3-4):150-9.‎

‎27-International Institute Of Reflexology. The History of Reflexology. Accessed from http://‎ ‎‎www.reflexology-uk.net/site/about-reflexology

‎28- Authority Tnl. Reflexology IIo 2012 Available from: http://www.reflexology-‎usa.net/branches.htm. ‎

‎29- Wang MY, Tsai PS, Lee PH, Chang WY, Yang CM. The efficacy of reflexology: systematic ‎review. ‎Journal of advanced nursing. 2008;62(5):512-20.‎

‎30- Peters D, Woodham A. Integrative Medicine. 1 ed: D. Kindersley Pub.; 2000. ‎

‎31- Stephenson NL, Swanson M, Dalton J, Keefe F, Engelke M .Partner-delivered reflexology: effects ‎on cancer pain and anxiety. Oncology nursing forum. 2007;34(1):127-32.‎

‏3‏‎2-Farrokhian R, Solimani M-A, Sheikhi M-R, Alipour M. Effect of Foot Reflexology ‎Massage on Sleep Quality in ‎Hemodialysis Patients: A Randomized Control Trial. Scientific ‎Journal of Hamadan Nursing & Midwifery Faculty. ‎‎2016;24(4):213-20‎‏.‏

33- Shahgholian N, Jazi SK, Karimian J, Valiani M. The effects of two methods of reflexology and stretching exercises on the severity of restless leg syndrome among hemodialysis patients. Iranian journal of nursing and midwifery research. 2016;21(3):219

34- Amini Z, Roshanravan M, Bahrami H, Sanagoo A, Jouybari L, Kamali A. The effects of foot ‎reflexology on the level of depression in patients under hemodialysis. Journal of Nursing ‎Education. 2017;5(6):33-9‎

35- Roshanravan M, Jouybari L, Taghanaki H, Vakili M, Sanagoo A, Amini Z. Effect of foot ‎‎reflexology on fatigue in ‎patients undergoing hemodialysis: A sham-controlled randomized ‎trial. ‎Journal of Mazandaran University of ‎Medical Sciences. 2016;26(137):32-41.‎

‎37-Razmjoo N, Yousefi F, Esmaeeli H, Azizi H, Lotfalizadeh M. Effect of foot reflexology ‎on ‎pain and anxiety in women following elective cesarean section. The Iranian Journal of ‎‎Obstetrics, Gynecology and Infertility. 2012;15(1):8-16.‎

‎‎38- nazemzadeh M, jalalodini A, rezvani amin M, yousefian N, poornamdar Z, ghaljeh M. The ‎effect ‎of foot reflexology massage on pain intensity in patients with chronic low back pain ‎visited to physical ‎therapy unit in Baghiathallah hospital in Tehran. Complementary ‎Medicine Journal of Faculty of ‎Nursing & Midwifery. 2012;2(3):204-11‎‎

‎‏‏‎39- Dalal K, Maran VB, Pandey RM, Tripathi M. Determination of efficacy of reflexology in ‎‎managing patients with ‎diabetic neuropathy: a randomized controlled clinical trial. ‎Evidence-Based ‎Complementary and Alternative ‎Medicine. 2014;2014.‎

‎‎40- Kobza W, Lizis P, Zięba HR. Effects of feet reflexology versus segmental massage in ‎reducing pain ‎and its intensity, frequency and duration of the attacks in females with ‎migraine: a pilot study. Journal ‎of Traditional Chinese Medicine. 2017;37(2):214-9‎‎

41-‎- Dehkhoda AA. Dictionary of Dehkhoda. Tehran University. 370076556842-‎4

Micozzi MS. Fundamentals of Complementary, Alternative, and Integrative Medicine-E-Book: Elsevier Health Sciences; 2018.42-

43-Mettang T, Fritz P, Weber J, et al. Uremic pruritus in patients on hemodialysis or continous ‎ambulatory peritoneal dialysis (CAPD): The role of plasma histamine and skin mast cells. Clin Nephrol ‎‎1990; 34: 136-‎

‎44-Duo LJ. Electrical needle therapy of uremic pruritus. Nephron 1987; 47: 179-83. ‎

‎45-‎ Layegh P, Mojahedi MJ, Malekshah PET, Pezeshkpour F, Vahedian M, Nazemian F, et al. Effect ‎of ‎oral granisetron in uremic pruritus. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and ‎Leprology. ‎‎2007;73(4):23‎

‎

46 Malesker MA. New Pharmacotherapy Options for Hyperphosphatemia. US Pharm. 2016;3:17‎

ماساژبازتابی کف پا درشبکه خورشیدی جهت کاهش خارش بیماران همودیالیزی

ندارد

کاهش نمره خارش دربیماران دیالیزی

ندارد

ندارد

ندارد

ندارد

بله

شماره09111779793 پاسخگو به سئوالات میباشد.

بیمار درهرمرحله از پژوهش حق انصراف از پژوهش را دارد.

شرکت من دراین پژوهش بصورت آگاهانه وازروی اختیارصورت گرفته است.

بسمه تعالی

   کد بیمار: ............

اطلاعات دموگرافیک

      مشخصات فردی

1. سن:                       سال
2. جنس:         مذکر       مونث
3. میزان تحصیلا ت:          بی سواد         زیردیپلم          دیپلم         بالاتر از دیپلم
4. وضعیت تاهل:  مجرد         متاهل        مطلقه            فوت همسر   

مشخصات بیماری

1. علت نارسایی کلیه

       دیابت                فشار خون             دیابت و فشار خون    

           گلومرولونفریت            سایر موارد

2. مدت زمان درمان با همودیالیز:  .............. ماه.

پرسشنامه خارش (48امتیازPSS)

 تاریخچه خارش

1. آیا در یک ماه گذشته تا کنون از خارش شکایت داشته اید؟    بلی          خیر
2. آیا در پنج ماه گذشته خارش داشته اید؟      بلی          خیر

       3-آیا تا به حال جهت تسکین خارش از دارو استفاده نموده اید؟       بلی              خیر

 زمان خارش

       4-چه زمانی دچار خارش میشوید؟ 

         صبح                    بعدازظهر             شب  

شدت خارش          

    5-  شروع و پایان خارش با کدامیک از علائم زیر همراه می باشد؟

      بدون نیاز به خاراندن         کمترنیاز به خاراندن        خاراندن مکرر

         عدم تسکین باخاراندن        خارش همراه باناراحتی درتمام اوقات             

پراکندگی  

   6-خارش بیشتر درکدام نواحی می باشد؟‏      

    بازویا یک پا    بازوها             پاها            تنه ها      تمامی نواحی بدن

فراوانی

    7-دوره ایجاد خارش به چه صورت است؟

     دودوره کمتر ازده دقیقه یا یک دوره خارش بیش از ده دقیقه

     ده دوره کمتر ازده دقیقه یا پنج دوره بیش از ده دقیقه

  تاثیر خارش بر خواب

       8- آیا خارش برخواب شما درطول شبانه روزتاثیر دارد؟ ‏

      اختلال خواب در تمام مدت شبانه روز

      هفت ساعت یابیشتر خواب درطول شبانه روز

     9- آیا خارش باعث بیدارشدن شما ازخواب میشود؟ ‏

     یک بار    دوبار   سه بار    چهاربار      پنج بار وبیشتر