بررسی تاثیر تحریک شنوایی و لمسی توسط اعضای خانواده بر سطح هوشیاری و بی قراری بیماران باکاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان در سال 1398

آسیب های تروماتیک مغز، صدمات مشکل آفرینی هستند که به مغز وارد شده و موجب بروز تغییرات  جسمی، عقلی، احساسی، اجتماعی و شغلی در فرد می شوند. ضربات مغزی(Traumatic Brain Injury ) یا تروماتیک یک عامل عمده مرگ و  میر و ناتوانی در سراسر دنیا می باشد(1). این  آسیب اکتسابی بافت مغز به واسطه  نیروی خارجی با شدت های مختلف از خفیف تا شدید است که  این بیماران نیاز به مراقبت های طولانی مدت و گاه مادام العمر دارند(2)  . آسیب های مغزی ناشی از تروما  یک مشکل عمده سلامتی در کل جهان بوده و به گفته سازمان بهداشت جهانی در سا ل های آینده از بیشتر بیماری ها پیشی خواهند گرفت (3). کشورها با در آمد پایین و متوسط با عوامل خطر بیش تری برای تروما به سر مواجه هستند، که  هزینه سنگینی برای سیستم مراقبت بهداشت این کشورها ایجاد می کند (4).

 فراوانی این صدمات در کشورهای توسعه یافته 200 نفر به ازای هر 100000 هزار نفر(5) و  سالانه حدود 5/۱میلیون آمریکایی دچار ترومای سر می شوند از این تعداد حدود ۲۳۰ هزار نفر به دلیل آسیب مغزی در بیمارستان بستری می شوند، حدود ۵۲ هزار نفر جان خود را از دست می دهند و ۸۰ هزار نفر با ناتوانی شدید بعد از آسیب مغزی به حیات خود ادامه می دهند (6). در کشور ما نیز سوانح و حوادث پس از بیماری ها ی قلب و عروق دومین علت مرگ و میر در سنین مختلف بوده و اولین علت مرگ و میر در افراد زیر ۴۰ سال محسوب می شود (7) . در مورد آسیب های ناشی از ضربه مغزی در ایران آمار دقیقی وجود ندارد اما در مطالعه ای که اخیراً بر روی بیماران ترومایی انجام شده معلوم شده است که غالباً افراد جوان با متوسط سنی 7/34  را شامل می شود که 5/53 درصد تصادفات جاده ای را به خود اختصاص داده بودند. مهم تر ین محل صدمه در این افراد سر بود که اغلب منجر به بستری شدن و مرگ  شده بود (8).

ضربه مغزی منجر به عوارضی مانند هماتوم، محرومیت حسی، اختلال هوشیاری و کما و در نهایت مرگ می شوند (9). این بیماران اکثرا در بخش ویژه بستری می شوند (10). بستری شدن در بخش مراقبت ویژه تنش بزرگی از لحاظ جسمی و روانی برای بیمار وارد می کند (11). نا آشنا بودن محیط، تاثیر بیماری بر شیوه زندگی و ایفای نقش، درد، اضطراب باعث ناپایداری همودینامیک ( افزایش فشار خون، تعداد نبض و تنفس) می شود (12, 13). یکی از عوارض اصلی صدمه مغزی کما است (14).کما وضعیت عدم بیداری، عدم پاسخ دهی بدون باز کردن چشم ها، عدم تکلم و توانایی برای اطاعت کردن از دستورات می باشد. افرادی که در وضعیت کما هستند، زنده اما قادر به حرکت و پاسخ به محیط اطراف نیستند (15).

کما با اختلال عملکرد حرکتی و شناختی همراه است و با عوارض متعددی مانند نارسایی تنفسی، پنومونی، زخم فشاری و آسپیراسیون که می تواند تهدید کننده حیات فرد باشد، همراه است (16, 17)  . بی قراری حالت هیجانات قوی و خشن، همراه با حرکات ناگهانی و شدید با رفتارهای غیرقابل پیش بینی، عدم آگاهی نسبت به زمان، مکان و اشخاص است که در 72% بیماران بخش ویژه به دلیل داشتن لوله تراشه و محیط بخش های مراقبت ویژه و سایر محرک ها دیده شده که  اغلب با تغییرات رفتاری، جسمی و روانی همراه است (18)  . در ایران جهت کنترل بی قراری در بخش مراقبت ویژه، معمولا داروهای آرام بخش و ضد درد به شکل انفوزیون مداوم و یا در صورت نیاز توسط پزشکان تجویز می شود و پرستاران بدون استفاده از ابزار برای سنجش آرامش و بی قراری بیمار، تزریق آرام بخش و مسکن را انجام می دهند(19) در حالی که نتایج مطالعات متعدد حاکی ار این است که لمس دست بیمار میزان بی قراری بیمار تحت تهویه مکانیکی را کاهش می دهد (4, 20).

همچنین استفاده مداوم داروهای آرام بخش، منجر به افت سطح هوشیاری به مدت طولانی و همچنین منجر به افزایش اقامت بیمار در بخش مراقبت ویژه و تاخیر در فرایند جداسازی بیمار از دستگاه و همچنین عفونت تنفسی وابسته به دستگاه ونتیلاتور و آسیب عصبی عضلانی می شود و به دنبال آن بیمار نیازمند آزمون تشخیصی روزانه و معاینات عصبی بیشتر می شود که این عوارض سبب تحمیل هزینه های سنگینی برای بیمار و خانواده می شود  (21, 22). یکی از عوارض دیگر در بیماران  بستری در بخش ویژه محرومیت حسی است که محرومیت حسی کاهش دروندادهای حسی یا مواجهه با تحریکات حسی بدون ساختار یا بی معنی است (17). در آمریکا حدود 66 درصد بیمارانی که حداقل 10 روز در بخش ICU  بستری بوده اند، عوارض ناشی از محرومیت حسی در  حین بستری و پس از ترخیص را تجربه کردند و عوارض محرومیت حسی شامل دلیریوم، گیجی، کاهش سطح هوشیاری است  (2, 15). محرومیت حسی در بخش مراقبت ویژه از عوارض تهدید کننده بیمار کمایی است و تحریک حسی یک شیوه درمانی است که با کاهش خطر محرومیت حسی و تسهیل بهبود پاسخ های مختلف در بیمار کمایی صورت و با بیدار نمودن سیستم فعال مشبک مغز موجب پیشرفت بهبودی مغز شده یا در آکسون های سالم تحت تاثیر این تحریکات، ارتباط سیناپسی با رشد دندریت ها ایجاد می کند که به سازماندهی مجدد فعالیت مغزی کمک می کند (23). بر اساس تحقیقات انجام شده برنامه تحریک حسی ساختاریافته در افرادی که مبتلا به آسیب مغزی شدید می­شوند، می­تواند روند بهبودی را تسهیل و از محرومیت حسی جلوگیری کند (24-26). انجام تحریک حسی در 72 ساعت اولیه بعد از آسیب مغزی، اهمیت زیادی در حفظ حیات، بهبود کیفیت زندگی و پیش آگهی بیماری دارد (4, 9, 23). برنامه تحریک حسی برای بیماران کمایی با افزایش تحریک محیطی برای قسمتی از مغز که وظیفه کنترل سطح هوشیاری را برعهده دارد باعث می شود بیمار سریع تر هوشیار شده و سطح عملکرد بالاتری داشته باشد و در این صورت مدت زمان کمتری را در کما به سر می برد (14). تحریکات حسی به دو شکل تک بعدی یعنی تحریک یک حس و چند بعدی یعنی تحریک چند حس در بیمار انجام می شود که از تحریکات تک بعدی تحریک شنوایی است (8). حس شنوایی اخرین حسی است که در بیمار کمایی از بین می رود (2, 8, 17).  صدا کردن بیماران با نام افراد از بین سایر تحریکات شنوایی نقش موثرتری در تسریع هوشیاری آنان دارد  (27, 28). مقدم و همکاران (2015) در یک مطالعه نشان دادند که  تاثیر اصواتی مانند صدای آشنا برای بیمار، صدای پرستار، اصوات دیگر مانند صدای سوت، کف زدن، زنگ صدای رادیو و تلویزیون و خانواده و صدای محقق و قرآن می تواند در افزایش سطح هوشیاری بیماران کمایی تاثیر گذار باشد (8).Cevik   و همکاران 2018 دریک مطالعه نشان دادند که تحریک شنوایی با افزایش سطح هوشیاری بیماران کمایی همراه است (29).

 از آن جایی که اولین و مهمترین حس برای درک آرامش و امنیت در افراد، لمس یا ارتباط غیر کلامی است .(4, 13, 20) لمس یا تکلم بی صدا، احساسی فیزیولوژیک است که در نتیجه دریافت گیرنده لامسه در پوست و تجزیه و تحلیل در مغز، به وجود می آید  (4). لمس به دنبال تحریک ترشح آندورفین ها باعث ایجاد آرامش می شود و از فواید دیگر آن می توان به تسکین درد، ترس و اضطراب و بی قراری بیمار اشاره کرد (20). یکه فلاح و همکاران(2018) در بررسی تاثیر لمس دست بر علایم حیاتی بیماران ضربه مغزی نشان دادند  که لمس دست تاثیر مثبت در کاهش ضربان قلب و تنفس و فشارخون در بیماران ضربه مغزی دارد (4). همچنین  یکی  از عوامل تنش زای روانی بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه دور بودن از اعضای خانواده می باشد که خانواده بخش مهم و اساسی سلامت هر فرد است و می تواند نقش بسزایی در احساس سلامتی بیمار داشته باشد(11) . استفاده از تحریک حسی به وسیله  خانواده  می تواند منجر به افزایش آگاهی، سطح عملکرد شناختی و بهبود حساسیت شناختی بیماران کما گردد (30). مشارکت اعضای خانواده در تیم مراقبتی، سبب فراهم شدن حمایت روحی، روانی برای بیمار، تسریع بهبودی وی گردد (10). در مطالعه بصیری مقدم و همکاران (2015) و صلواتی و همکاران (2012)، در نظرسنجی از بیماران بستری بهبود یافته در بخش ویژه، مشخص شد که اکثر بیماران معتقد بودند که ملاقات خانواده نه تنها باعث تنش نمی شود، بلکه باعث ایجاد آرامش و راحتی می شود (13, 31) . در حالی که در اکثر بیمارستان های ایران محدودیت ملاقات در بخش ویژه   به دلیل افزایش عفونت، وقفه در استراحت بیماران، ایجاد تغییراتی مانند تاکی کاردی و دیس ریتمی و هیپرتانسیون و اضطراب در بیماران وجود دارد (31).  ولی طبق آمار منتشر شده در سال 2013 درکشورهای مانند امریکا فرانسه و انگلستان و هلند ایتالیا و سوئد سیاست ملاقات  بدون محدودیت در بخش های ویژه اجرا می گردد (11).

با توجه به نتایج مطالعات فوق، ارائه یک برنامه تحریک حسی منظم و ساختار یافته بر سطح هوشیاری بیماران با انتخاب تحریکات حسی مناسب و اعمال آنها می تواند منجر به تسریع بهبودی بیمار گردد. چنین به نظر می رسد که ضروری است پرستارانی که از چنین بیمارانی مراقبت می کنند، نسبت به روش های برنامه تحریک حسی آگاهی داشته باشند .  همچنین در رابطه با بررسی ابزارهای FOUR  و GCS در تعیین نمره سطح هوشیاری بیماران بستری در بخش های ویژه حکیمه رضایی و همکاران (1395) چنین می نویسد: به نظر می رسد که ابزار FOUR به علت بررسی مواردی چون رفلکس های ساقه مغز، الگوهای تنفسی و عدم اتکاء به پاسخ کلامی یبمار در تعیین سطح هوشیاری بیماران با آسیب مغزی بعد از اجراء تحریکات حسی نتایج واضح تری به دست می دهد (32).  همچنین فیشر و همکاران (2010) بر اساس مطالعه­ای چنین نتیجه گیری نمودند که  معیار FOUR مانند  GCSبه پاسخ کلامی اتکاء نمی کند و در نتیجه برای استفاده در ICU  و در شرایطی مانند لوله گذاری بودن بیمار، استفاده از آرام بخش ها و دلیریوم که مانع از پاسخ کلامی می­شود مناسب است.(33)  اما مطالعات محدودی در زمینه بررسی اثرات برنامه تحریک حسی بر سطح هوشیاری  بیماران با ضربه مغزی با استفاده از ابزار FOUR  انجام شده است (32).  لذا  این مطالعه با هدف  تاثیر تحریک شنوایی و لمسی توسط اعضای خانواده بر سطح هوشیاری و بی قراری بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان انجام می شود. امید است نتایج این پژوهش بتواند به بهبود مراقبت پرستاری و کاهش زمان بستری کمک نماید.

بررسی متون :

   به کمک کلید واژه های فارسی تحریک شنوایی ،  تحریک لمسی ،سطح هوشیاری ،بی قراری ،ضربه مغزی  و بخش مراقبت ویژه و کلیدواژه های انگلیسی  auditory stimulation ،tactile stimuli ، level of consciousness  ، agitation  ، traumatic brain injury ، intensive care unit در پایگاه های اطلاعاتی SID, Magiran, Pub Med, Springer, Elsevier, ProQuest, Google Scholar جستجو انجام شد و مطالعات مرتبط بررسی و انتخاب شدند که نمونه ای از آنها در ادامه آمده است:

مطالعات داخلی

1. مطالعه ای از نوع مداخله ای توسط یکه فلاح و همکاران (2018) با عنوان تاثیر لمس دست بر علایم حیاتی بیماران ضربه مغزی بستری در بخش ICU  بر روی دو گروه مداخله (30 نفر) و کنترل ( 30 نفر ) شهر قزوین انجام شد مداخله به صورت لمس مچ و کف هر دو دست به مدت 5 دقیقه و دو بار، در دو نوبت صبح و عصر ارائه شد. داده ها با استفاده از دستگاه مانیتورینگ و ترمومتر اندازه گیری و ثبت شد نتیجه مطالعه نشان داد که لمس دست تاثیر مثبت در کاهش ضربان قلب و تنفس و فشارخون در بیماران ضربه مغزی دارد (4).

2. یک کار آزمایی بالینی با عنوان تحریک عاطفی خانواده محور بر سطح هوشیاری بیماران کمایی ضربه مغزی توسط سلمانی و همکاران 2017 بر روی 90 بیمار آسیب دیده مغزی که نمره 5-8 از معیار کمای گلاسکو دریافت کرده بودند انجام شد. شرکت کنندگان به صورت تصادفی به 3 گروه، مداخله، پلاسبو و کنترل تقسیم شدند. مداخله تحریک عاطفی در طی هفت روز اول بستری در بیماران گروه مداخله توسط اعضای خانواده دو بار در روز انجام شد. گروه پلاسبو، برنامه تحریک حسی با یک فرد ثابت آموزش دیده که با بیماران آشنا نبود، دریافت کردند. بیماران گروه کنترل ،تحریک حسی دریافت کردند که به طور معمول برای تمام بیماران انجام میشد. سطح هوشیاری با مقیاس گلاسکو قبل و بعد از ملاقات خانواده اندازه گیری شد. نتایج نشان داد که  افزایش سطح هوشیاری در بیماران گروه مداخله نسبت به گروه پلاسبو و کنترل بیشتر بود و در نتیجه محرک عاطفی خانواده محور موثرتر از تحریک حسی در بهبود سطح هوشیاری بیماران کمای آسیب دیده مغزی است (34).

3. مطالعه ای نیمه تجربی توسط مقدم و همکاران (2015) با عنوان بررسی تاثیر تحریک شنوایی با آوای اذان بر روند تغییرات سطح هوشیاری در بیماران تروماتیک مغزی بر روی دو گروه مداخله (18 نفر) و کنترل (18 نفر) در بیمارستانهای آموزشی و درمانی آیت الله موسوی و امدادی ابهر شهر زنجان انجام شد. مداخله به مدت 14 روز، دوبار در موقع اذان ظهر و مغرب ارائه شد. داده ها به کمک فرم ثبت سطح هوشیاری بر اساس معیار گلاسکو مورد بررسی قرار گرفت نتیجه مطالعه نشان داد تحریک شنوای با آوای اذان می تواند سبب ارتقاء سطح هوشیاری شود و صدای اذان به عنوان روش موثر جهت تحریک کما محسوب می گردد (8).
4. مطالعه ای از نوع مداخله ای توسط حسین زاده و همکاران (2013 ) با عنوان تاثیر تحریک شنوایی سازمان یافته با صدای پرستار برطول مدت کما در بیماران ضربه مغزی بر روی 40 بیمار ضربه مغزی بستری در بخش مراقبت ویژه مرکزاموزشی – درمانی پنج آذر گرگان انجام شد مداخله تحریک شنوایی به مدت 10 روز، هر روز دو بار در شیفت های صبح و شب به مدت 15 دقیقه با صدای پرستار مرد انجام شد داده ها با استفاده از ابزار سنجش سطح هوشیاری بیماران کمایی اندازه گیری شد نتایج نشان داد که برگشت به هوشیاری بیماران گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل زودتر بود بنابراین تحریک شنوایی سازمان یافته به بازگشت سطح هوشیاری بیماران کمایی کمک کرده است  (14).
5. مطالعه ای توصیفی آینده نگر با عنوان مقایسه 2 مقیاس گلاسکو و  FOUR در پیش بینی پیامدهای نورولوژیکی بیماران دچار اختلال سطح هوشیاری توسط بختیاری و همکاران 2014 روی 65 بیمار بستری در بخش مراقبت ویژه بیمارستان تهران انجام شد. بیماران طی 3 دوره (هفته اول، هفته دوم، ماه اول) با دو مقیاس  FOUR و GCS مورد بررسی قرار گرفتند. یافته ها نشان داد که این دو مقیاس پیامدهای نورولوژیکی (بهبودی، مرگ، نقایص نورولوژیکی) را تقریبا به طور یکسان پیش بینی می کند. اما  FOUR در تعیین مرگ و میر و نقایص نورولوژیکی ارزش پیش بینی کننده بیشتری دارد .(35)

مطالعات خارجی

1. مطالعه ای توسط Park  و همکاران 2016 با هدف بررسی تاثیر تحریک شنوایی مستقیم و غیر مستقیم بر هوشیاری بیماران کما بعد از ضربه مغزی در کره، روی 9 بیمار به صورت مطالعه ای مداخله ای مقطعی انجام شد. شرکت کنندگان مطالعه هر 2 تحریک شنوایی مستقیم و غیر مستقیم را به صورت تصادفی به مدت 15 دقیقه دریافت کردند. تحریک شنوایی مستقیم، نیاز به تعامل بین فردی بین بیمار و محرک ها داشت و صدای اعضای خانواده و موسیقی آشنا بود و تحریک شنوایی غیر مستقیم شامل موسیقی عمومی و صدای تلویزیون بود. داده ها با مقیاس هوشیاری گلاسکو اندازه گیری شد. نتایج نشان داد که هر دو گروه که تحریک شنوایی مستقیم و غیر مستقیم دریافت کرده بودند، بهبود در سطح هوشیاری داشتند و بیمارانی که تحریک شنوایی مستقیم دریافت کرده بودند سطح هوشیاری افزایش بیشتری پیدا کرده بود(36).

2. یک مطالعه کارآزمایی بالینی کنترل شده توسط Cevik   و همکاران 2018 با عنوان تاثیر تحریک شنوایی بر سطح هوشیاری بیماران کمایی پذیرفته شده در بخش مراقبت های ویژه مانیسای ترکیه  روی 60 بیمارانجام شد بیماران گروه مداخله طی 10 روز صدای یک پرستار مرد را 2 بار در روز در صبح و شب دریافت کردند و سطح هوشیاری توسط مقیاس گلاسکو اندازه گیری شد و نمرات بعد ار تحریک شنوایی ثبت شد و نتایج نشان داد گروه مداخله بعد از روز سوم سطح میانگین نمرات تغییر کرد و افزایش پیدا کرد که نشان دهنده این است که تحریک شنوایی با افزایش سطح هوشیاری بیماران کمایی همراه است  .(29)   

3. پژوهشی با عنوان تاثیر فراوانی تحریکات چند بعدی کما بر میزان آگاهی بیماران کمایی ضربه مغزی توسط  megha و همکاران در سال 2013 در دانشگاه هامورد هند انجام شد. پژوهش از نوع کارآزمایی بالینی بود. در این مطالعه 30 بیمار مبتلا به ضربه مغزی ( GCS<8 )داشتند ، انتخاب شدند و در سه گروه قرار گرفتند. در هر گروه 10 بیمار قرار داشتند. گروه  A، تحریکات چند بعدی 5 بار در روز به مدت 20 دقیقه در هر جلسه و گروه B تحریکات را 2 بار در روز 50 دقیقه در هر جلسه دریافت می کردند و گروه  C فیژیوتراپی معمولی 2 بار در روز دریافت می کردند. افراد هر 3 گروه به مدت 2 هفته مداخله دریافت کردند. نتایج نشان می دهد که تفاوت معنی داری در مقیاس کمای گلاسکو و نمرات تحریک عصبی بین گروه A، B، C در مقایسه با گروه کنترل وجود دارد و تحریک کمایی چند بعدی طی جلسات کوتاه می توند مفید باشد(37).

 نقدی بر مطالعات:

در مطالعات انجام شده  بیشتر تحریک شنوایی توسط پرستاران و تعدادی توسط خانواده بیمار بر روی سطح هوشیاری بیماران کمایی انجام شده و همچنین تحریک لمسی توسط پرستار بر روی علایم حیاتی انجام شده در حالی که مطالعه ما  تاثیرهم تحریک شنوایی و هم تحریک لمسی بر بی قراری و سطح هوشیاری بیماران کمایی بررسی می شود علاوه بر این در این مطالعه از مقیاس FOUR  برای ارزیابی سطح هوشیاری بیماران استفاده خواهد شد. همچنین  در بافت فرهنگی اجتماعی استان و در دانشگاه علوم پزشکی زاهدان مطالعه ای مبنی بر تاثیر تحریک شنوایی و لمسی توسط اعضای خانواده بر سطح هوشیاری و بی قراری بیماران کمایی ضربه مغزی انجام نشده است.

1-  میانگین سطح هوشیاری در بیماران با کاهش سطح هوشیاری بعد از تحریک شنوایی و لمسی  در گروه مداخله و کنترل متفاوت است .

2-  میانگین سطح بی قراری در بیماران با کاهش سطح هوشیاری  بعد از تحریک شنوایی  و لمسی در گروه مداخله و کنترل متفاوت است .

تعیین تاثیر تحریک شنوایی و لمسی توسط اعضای خانواده بر سطح هوشیاری و بی قراری بیماران با کاهش سطح هوشیاری  بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان در سال 1398      

1-تعیین و مقایسه میانگین نمره سطح هوشیاری بیماران با کاهش سطح هوشیاری  قبل و بعد از تحریک شنوایی و لمسی در گروه مداخله و کنترل.

2- تعیین و مقایسه میانگین نمره بی قراری بیماران با کاهش سطح هوشیاری  قبل و بعد از تحریک شنوایی و لمسی در گروه مداخله  وکنترل.

 بیمارستانها و بخش های ویژه که مراقبت از بیماران  ترومایی ضربه مغزی را بر عهده دارند

تحریک شنوایی

نظری: تحریک دستگاه شنوایی(گوش ،عصب شنوایی یا مناطق مغزی مربوط به شنوایی ) که در نتیجه  صدا (محرک آکوستیکی ) ایجاد می شود (38).  
 

عملیاتی: منظور از تحریک شنوایی در این مطالعه  صحبت کردن یکی از اعضای خانواده به مدت 10 دقیقه که نزدیکترین ارتباط  را  با بیمار دارد با محتوای معلوم که شامل معرفی خود به بیمار، صدا کردن نام بیمار سه بار، آگاه کردن او از زمان، مکان و بیان خاطرات خوش گذشته در نزدیک هر دو  گوش  بیمار در شیفت  عصر بین ساعات 16-18 به مدت 7 روز  می باشد.

تحریک لمسی

نظری: حس لمس فیزیکی ازطریق تماس با یک محرک زنده یا غیر زنده که از طریق گیرنده های مکانیکی پوست یا مخاط دریافت می شود (39).  

عملیاتی: منظور از تحریک لمسی در این مطالعه قرار گرفتن هر دو دست عضو خانواده به آرامی دور مچ دست بیمار بدون هر گونه اعمال فشاری و پس از آن کل دست از مچ به پایین لمس خواهد شد توسط یکی از اعضاء  خانواده همزمان با تحریک شنوایی به مدت 10 دقیقه در شیفت عصر بین ساعات 16-18 به مدت 7 روز  می باشد.

سطح هوشیاری

نظری: حس آگاهی نسبت به زمان، مکان و اشخاص را هوشیاری می گویند هوشیاری دارای سطوح مختلفی می باشد که یک سمت آن بیداری و سمت دیگر آن حالت بیهوشی یا کما قرار می گیرد برای اندازه گیری آن ابزارهای مختلفی ساخته شده است که یکی از انها معیار  FOURمی باشد  . (40, 41)  

عملیاتی: منظور از سطح هوشیاری در این پژوهش نمره ای است که آزمودنی از معیار FOUR خواهد گرفت. بر اساس این معیار  نمره بین 0 تا 16خواهد بود پژوهشگر 5 دقیقه قبل از مداخله و 30 دقیقه بعد از مداخله سطح هوشیاری  را بر اساس مقیاس FOUR  به مدت 7 روز اندازه گیری می کند.

بی قراری

نظری: حالتی از اضطراب است که با افزایش فعالیت های حرکتی همراه می باشد    .(42)  

عملیاتی: منظور از بی قراری در این پژوهش نمره ای است که آزمودنی از مقیاس آرامبخشی ریچموند خواهد گرفت. بر اساس این معیار  نمره بین +4 تا 5- خواهد بود. پژوهشگر 5 دقیقه قبل از مداخله و 30 دقیقه بعد از مداخله سطح بی قراری   را بر اساس مقیاس آرام بخشی- بی قراری  اندازه گیری می کند.

نیمه تجربی دو گروهه

بیماران ضربه مغزی با کاهش سطح هوشیاری  که در هنگام انجام مطالعه در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان های خاتم الانبیاء(ص)و علی ابن ابیطالب(ع) زاهدان  بستری هستند، جامعه مورد مطالعه این پژوهش را تشکیل خواهند داد.

معیار ورود

معیار ورود بیمار:

1- سن بالای 18 سال.

2-بستری بودن بیمار در بخش مراقبت های ویژه با تشخیص ضربه مغزی  به مدت کمتر از 3 روز.

4- داشتن نمره سطح هوشیاری براساس مقیاس FOUR بین  8-5 .

5- نداشتن بیماری زمینه­ای مانند دیابت (به دلیل نوروپاتی های احتمالی بر اساس پرونده بیمار ).

6-نداشتن نقص شنوایی.

7- در یافت داروی آرامبخش وریدی فنتانیل 50-25 میکروگرم پرکیجی  بر اساس پروتکل بخش .

8-نداشتن اختلال پوستی در ناحیه انجام تحریک لمسی .

9-نداشتن  اختلالات عصبی عضلانی و حسی – حرکتی.

10-عدم دریافت داروی فلج کننده.

11- عدم انجام  CPRدر زمان  مداخله برای سایر بیماران .

معیار ورود جهت خانواده بیمار:

1- خویشاوند درجه یک بیمار( پدر ، مادر، همسر ،فرزند، خواهر و برادر ).

2- حضور منظم عضو خانوادگی ثابت  در ساعات انجام مداخله .

3 -ثبات عاطفی اعضای خانواده.

معیار خروج

1-عدم تمایل خانواده برای ادامه مطالعه.

2-فوت بیمار.

3-اعزام بیمار به مراکز دیگر.

4-ناپایدارشدن وضعیت همودینامیک بیمار در حین مطالعه.

5- تغییر نوع و دوز مسکن تجویزی یا قطع آن توسط پزشک بیمار .

6- عمل جراحی اورژانسی بیمار به دلیل افزایش ICP و خونریزی مغزی

7- لمس بیمار توسط درمانگرهای دیگر (فیزیوتراپ، پرستار و...) در زمان انجام مداخله.

8-  داشتن نارسایی کبد و کلیه و عوارض  ناشی از شکستگی های قابل توجه

حجم نمونه بر اساس میانگین و انحراف معیار نمره سطح هوشیاری روز سیزدهم پس از مداخله  در مطالعه مقدم و همکاران(2015) (1).  و با حدود اطمینان 95 % وتوان آزمون آماری 95 % و بر اساس فرمول زیر در هر گروه تعداد 20 نفر برآورد گردید. به منظور اطمینان از کفایت حجم نمونه و با پیش بینی ریزش احتمالی نمونه ها در این مطالعه، در هر گروه 40 نفر و در مجموع 80 نفر حجم نمونه تعیین شد.

n=   = 23/19

Z1-α2  = 1/96            S1 = 2/60             X1 = 10/2

Z1-β  = 1/64             S2 = 2/57             X2 = 7/2

نمونه گیری به روش در دسترس انجام خواهد شد. بیماران  ضربه مغزی  با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش های مراقبت ویژه بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع)  و خاتم الانبیاء(ص)که معیار ورود به مطالعه را داشته باشد، وارد مطالعه خواهند شد. سپس بیماران منتخب به صورت تصادفی به دو گروه کنترل و مداخله تقسیم می شوند. بدین صورت که ابتدا به تعداد کل افراد مورد مطالعه پاکت حاوی نام گروه تهیه و به صورت تصادفی مرتب شده و با مراجعه و انتخاب تدریجی افراد،  به ترتیب یکی از کارت ها بدان ها اختصاص خواهد یافت، که تعیین کننده گروه فرد در گروه مداخله یا کنترل خواهد بود. با توجه به نمونه گیری تصادفی، نمونه های مورد پژوهش شانس مساوی برای انتخاب شدن در دو گروه مداخله و کنترل را خواهند داشت.

ابزار گردآوری اطلاعات شامل: پرسشنامه جمع آوری اطلاعات دموگرافیک ،   ابزار ارزیابی سطح هوشیاری  FOUR،   

  ابزار تعیین بی قراری – خواب آلودگی معیار ریچموند.  

الف)فرم جمع آوری اطلاعات دموگرافیک شامل  بررسی اطلاعات دموگرافیک بیمار شامل( سن، جنس، وضعیت تاهل و ....)

  می باشد.

ب)ابزار بررسی سطح هوشیاری بیمار نمره معیار FOUR می باشد که این مقیاس شامل بررسی چهار مورد چشمی/ حرکتی/ ساقه مغزی/ تنفس می باشد که هر کدام حداکثر 4 نمره دارند : نمره 4 نشان  دهنده ی فعالیت نرمال در هر مورد است، در حالی که نمره 0 غیر فعال بودن را نشان می دهد امتیازات هر دسته با یکدیگر جمع شده و جمعا امتیاز 0 تا 16 به دست می آید.مقیاس کمای چهار نمره ایی برای اولین بار توسط ویجدیکز و همکارانش در سال 2005اعتبار یابی شد(39) . پایایی ابزار FOUR در ایران توسط  موسوی و همکاران(1393) از روش پایایی  بین مشاهده کنندگان (agreement r Inter-rate )  پانزده بیمار بستری در بخش مراقبت های ویژه توسط 40 پرستار آموزش دیده با ابزار FOURامتیاز دهی کردند و  در مجموع 104  بار مشاهده توسط مشاهده کنندگان انجام شد، در مورد توافق نظر بین  مشاهده کنندگان بیشترین توافق را اعلام داشتند(42).

ج)معیار ریچموند با شاخص هایی مشتمل بر توجه به خلق و خو و میزان ستیزه جویی بیمار، میزان و نوع حرکات اندام ها از نظر هدف مند بودن و وضعیت اجرای فرامین، میزان ایجاد خطر برای خود و دیگران، وضع هوشیاری و وضع خواب آلودگی و چگونگی پاسخ به فرامین، سطح بی قراری – خواب آلودگی بیمار می باشد. پایایی و روایی ابزار ریچموند توسط  Sesler  و همکارانش (2002)در دانشگاه  Arkansas  در بخش مراقبت های ویژه بزرگسالان تایید شد. هم چنین اعتبار و روایی این ابزار توسط تدریسی و همکارانش(2010) در دانشگاه بقیه الله مورد ارزیابی قرار گرفت بدین صورت که ابتدا نسخه انگلیسی ریچموند به زبان فارسی برگردانده و با اجماع متخصصان، نسخه فارسی اولیه تهیه شد و روی 35 بیمار مورد آزمایش قرار گرفت. سپس نسخه فارسی به روش «ترجمه برگشتی» مجددا به انگلیسی برگردانده و مجددا روی 35 بیمار آزمایش شد. پس از آموزش کاربران (یک پزشک بیهوشی و 7 پرستار)، این مقیاس در دو مرحله روی 120 بیمار بستری در بخش مراقبت ویژه بزرگسالان یکی از بیمارستان های تهران به منظور اندازه گیری روایی بین آزمون گرها مورد مطالعه قرار گرفت. ضریب همسانی درون گروهی (مقیاس اصلی ریچموند؛ κ) معادل 0.65 با مقیاس آنالوگ بصری (r) معادل 0.76 و ضریب توافق بین گروهی (a) معادل 0.95 حاکی از توافق قابل قبول بین ارزیابان بود(20).  این مقیاس یک پیوستار 10 نمره ای از 5- تا4+ با سه سطح می باشد . در این ابزار5 نمره منفی به سطح آرامش (1-=خواب آلود، 2-=تسکین یافته خفیف، 3-=تسکین یافته متوسط، 4-=تسکین یافته عمیق و 5-=بیدارنشدنی)، نمره صفر به رفتار عادی و آرام و 4 نمره مثبت به سطح آشفتگی (1+= ناآرام، 2+=آشفته، 3+= بسیارآشفته، 4+=مجادله گر)اختصاص دارد. در این مطالعه پایایی ابزارها  با روش آلفای کرانباخ  مجدد سنجیده خواهد شد.

پس از تصویب طرح در شورای پژوهش دانشکده­ی پرستاری و مامایی زاهدان و گرفتن کد اخلاق از کمیته ی اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان،  پژوهشگر پس از اخذ مجوز ورود به محیط مطالعه اقدام به جمع آوری داده ها خواهد نمود. در این پژوهش،  بعد از کسب رضایت نامه کتبی آگاهانه از خانواده بیمار (در صورت نداشتن سواد خود پژوهشگر فرم رضایت آگاهانه را جهت خانواده بیمار می خواند)، با رعایت معیارهای ورودی نمونه ها،  به روش در دسترس تا رسیدن به حجم مورد نظر انتخاب و سپس به طور تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار می گیرند.  بدین ترتیب بر روی برگه های کوچکی شماره های یک و دو نوشته و داخل پاکت های سفید قرار داده می شود و خانواده بیمارانی که بیماران آنها  واجد شرایط شرکت در مطالعه هستند، از داخل جعبه پاکتی را به شکل تصادفی انتخاب می نمایند. با پاکت حاوی برگه شماره یک بیمار در گروه مداخله و با پاکت حاوی برگه شماره دو در گروه کنترل قرار می گیرد.در نهایت 40 بیمار در گروه مداخله و 40 بیمار در گروه کنترل قرار خواهند گرفت.

در صورتی که بیمار درگروه مداخله قرار گرفت،  قبل از انجام مداخله، پژوهشگر ضمن یرگزاری جلسه ای با  اعضای  خانواده  بیمار، از آنان  خواسته که یکی از اعضای خانواده که بیشترین ارتباط و وابستگی را با بیمار داشته و از شرایط روحی مناسب بر خوردار است  را به وی معرفی نموده و فرد تعیین شده از جانب خانواده،  در طول  مدت انجام مداخله یکسان خواهد بود سپس به عضو خانواده  نحوه  پوشیدن گان، پاپوش و شستن دست را  آموزش داده، سپس با  هماهنگی  قبلی با سرپرستار و پرستار بیمار، همراه با عضو خانواده بر بالین بیمار حضور خواهد یافت.

در ابتدا 5 دقیقه قبل از مداخله پرسشنامه جمع آوری اطلاعات دموگرافیک تکمیل، سطح هوشیاری بیمار با استفاده از معیار  FOUR و بی قراری وی از طریق ابزار ریچموند در گروه مداخله توسط پژوهشگر اندازه گیری خواهد شد  .

در مرحله  بعد پژوهشگر از عضو خانواده می خواهد که تحریک شنوایی با محتوای معلوم که شامل معرفی خود به بیمار، صدا کردن نام بیمار سه بار، آگاه کردن او از زمان، مکان و بیان خاطرات خوش گذشته در نزدیک هر دو  گوش  بیمار و تحریک لمسی  شامل لمس مچ دست و کف هر دو دست بیمار از مچ به پایین انجام دهد روش انجام لمس  به این صورت است که هر دو دست عضو خانواده  به آرامی دور مچ دست بیمار بدون هر گونه اعمال فشاری قرار و پس از آن کل دست از مچ به پایین لمس خواهد شد. به طور همزمان تحریک شنوایی و لمسی ابتدا در یک طرف و سپس در طرف دیگر  به مدت  10 دقیقه( هر طرف 5 دقیقه) در شیفت  عصر  به علت نداشتن تداخل  با فعالیت های معمول بخش بین ساعات 16-18 و به مدت 7 روز اجرا خواهد شد . 30 دقیقه بعد از تحریک شنوایی و لمسی مجددا سطح هوشیاری و بی قراری  توسط پژوهشگر اندازه گیری خواهد شد . زمان انجام مداخله  پس از اتمام ویزیت پزشک و مراقبتهای روزانه خواهد بود .

در صورتی­که بیمار در گروه کنترل اختصاص یافت ابتدا جهت وی پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک تکمیل می گردد، سپس سطح هوشیاری بیمار با استفاده از معیار  FOUR و بی قراری از طریق ابزار ریچموند بین ساعت 16-18 به مدت 7 روز توسط پژوهشگر تکمیل می گردد.این گروه هیچ مداخله­ای به جز مراقبت­های روتین بخش را دریافت نمی­کنند.

داده ها جمع آوری و پس از کدگذاری وارد  نرم افزار  spss نسخه 22 خواهد شد. برای توصیف ویژگیهای فردی در گروههای مورد مطالعه و تعیین شاخصهای مرکزی و پراکندگی همچون حداقل، حداکثر، دامنه تغییرات، میانگین، انحراف معیار، درصد و فراوانی از آمار توصیفی استفاده خواهد شد.

 برای مقایسه میانگین‌ها در هر گروه در قبل و بعد از مداخله از در صورت نرمال بودن داده ها  آزمون تی زوجی و برای توزیع غیر نرمال داده‌ها از معادل نا پارامتری آن آزمون ویلکاکسون استفاده خواهد شد، برای مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی دو گروه از آزمون کای دو، برای مقایسه میانگین‌های نمرات هر گروه و  تغییرات  در هر گروه از آزمون تی مستقل و برای توزیع غیر نرمال داده‌ها از معادل نا پارامتری آن آزمون من ویتنی یو استفاده خواهد  شد.  سطح معناداری در این مطالعه 05/. مدنظر است.

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند

احتمال ریزش نمونه ها به دلیل فوت بیمار که برا ی یپیشگیری از آن حجم نمونه افزایش خواهد یافت.

عدم اجرای صحیح تحریک حسی و شنوایی توسط عضو خانواده، که برای پیشگیری از آن پژوهشگر از ابتدای مداخله تا انتهای آن در کنار عضو خانواده بوده ، و ناظر اجرای مداخله می باشد . و در صورت نیاز مجددا آموزش لازم داده خواهد شد.

تحریک شنوایی، تحریک لمسی، سطح هوشیاری، بی قراری، کما، ضربه مغزی، بخش مراقبت ویژه  auditory stimulation ،tactile stimuli ، level of consciousness  ، agitation  ، coma ، traumatic brain injury، intensive care unit 

1.            Pakkanen T, Nurmi J, Huhtala H, Silfvast T. Prehospital on-scene anaesthetist treating severe traumatic brain injury patients is associated with lower mortality and better neurological outcome. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2019;27(1):9.

2.            Heydari Gorji M, Araghian Mojarad F, Jafari H, Gholipour A, yazdani Cherati J. Comparing the Effects of Familiar and Unfamiliar Voices as Auditory Sensory Stimulation in Level of Consciousness among Traumatic Comatose Patients in Intensive Care Unit. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2013;22(97):208-14.

3.            Gorji MA, Araghiyansc F, Jafari H, Gorgi AM, Yazdani J. Effect of auditory stimulation on traumatic coma duration in intensive care unit of Medical Sciences University of Mazandarn, Iran. Saudi journal of anaesthesia. 2014;8(1):69-72.

4.            YekeFallah L, Azimian J, Aghae F, Alipour Heidari M, Hasandoost F. Effect of hand tactile stimulation on the vital signs of brain injury patients hospitalized in Qazvin intensive care units, Iran. The Journal of Qazvin University of Medical Sciences. 2018;22(4):13-21.

5.            Aghakhani K, Eslami H, Khara A, Bijandi M. Epidemiologic study of fall-related head injury in Iran and its comparison with other countries: review article. Tehran University Medical Journal. 2018;76(7):437-45.

6.            Forouzan A, Masoumi K, Motamed H, Teimouri A, Barzegari H, Zohrevandi B, et al. Head trauma patients presented to emergency department; an epidemiologic study. Iranian journal of emergency medicine. 2015;2(3):134-8.

7.            Azimiyan J, Abdi M, Moradi M, Alipour M. The effect of foot massage on the consciousness levels in comatose patients with brain injury hospitalized in intensive care unit (ICU): a randomised control trial. Journal of Knowledge & Health. 2015;10(3):25-30.

8.            Moghadam F, PayamiBousari M, Faghih zade S. Effect of Auditory Stimulation by Recitation of Prayers (Azan) on Consciousness Level of Comatose Patients: a Clinical Trial. Preventive Care In Nursing and Midwifery Journal. 2015;5(1):71-9.

9.            Tavangar H, Shahriary-Kalantary M, Salimi T, Jarahzadeh M, Sarebanhassanabadi M. Effect of family members' voice on level of consciousness of comatose patients admitted to the intensive care unit: A single-blind randomized controlled trial. Advanced biomedical research. 2015;4:106.

10.          Sadeghi Z, Payami M, MoosaviNasab S. Effect of family participation in ICU patients care on family’s anxiety level. Preventive Care in Nursing & Midwifery Journal. 2013;2(2):10-7.

11.          Bashti S, Aghamohammadi M, Heidarzadeh M. The Impact of Family Visits on the Level of Anxiety in Patients with Angina Pectoris Hospitalized in Intensive Care Units. Journal of Health and Care. 2016;18(2):161-9.

12.          Vahedian-Azimi A, Ebadi A, Asghari Jafarabadi M, Saadat S, Ahmadi F. Effect of Massage Therapy on Vital Signs and GCS Scores of ICU Patients: A Randomized Controlled Clinical Trial. Trauma monthly. 2014;19(3):e17031.

13.          Basiri Moghadam M, Jani M, Razm Ara M, Hamzei A, Mohseni Zadeh M, Sarvari M. The effect of regular family caregivers’ supportive meeting on physiologic parameters in CVA Patients in Intensive Care Unit. Med Surg Nurs J. 2015;4(3):e88254.

14.          Mahmoodi G, HosseinZadeh E, Vakili M, KazemNejad K, Mohammadi M, Taziki M, et al. The Effect of Voice Auditory Stimulation on the Consciousness of the Coma Patients Suffering from Head Injury. Journal of Research Development in Nursing and Midwifery. 2013;10(1):1-9.

15.          Adinehvand M, Toulabi T, Khankeh H, Ebrahim Zadeh F. Comparison impact of sensory excitation performed by family members and nurses on the level of consciousness in patients who are admitted to intensive care unit. Evidence Based Care. 2013;2(4):57-67.

16.          Naderi M, Rajati F, Yusefi  H, Tajmiri M, Javadzade H. A Systematic Review of the Role of Sensory Stimulation in Level of Consciousness in Patients with Coma. Health system research. 2013;9(6):570-8.

17.          Goudarzi F, Basampoor S, Zakeri-Moghadam M, Faghih-Zadeh S, Rezaie F, Mohamad-Zadeh F. Changes in Level of Consciousness during Auditory Stimulation by Familiar Voice in Comatose Patients. Iran Journal of Nursing. 2010;23(63):43-50.

18.          Nobahar M, Fakhr-Movahedi A, Ghorbani R. Effects of touch on agitation in patients under mechanical ventilation. Koomesh. 2014:325-33.

19.          Ebrahimi tabas E, Keykha A, Abbaszadeh A, Rafiei H, Enayati H, Khodadi  M, et al. The effect of the  sedation potocol on the level of consciousness in ventilator-dependent truma patients hospitalhzed in intensive care unit I (ICU). 2015.

20.          Nobahar M, Bolhasani M, Fakhr- Movahedi A, Ghorbani R. Effects of touch on agitation in patients under mechanical ventilation. Koomesh. 2014;15(3):325-33.

21.          Alami A, Moradi Z, Delshad Noghabi A, Hamzei A. Comparison between Sedation-Agitation and Visual Analog Scales in Determination of Sedation Status of Patients. Quarterly of Horizon of Medical Sciences. 2016;22(2):159-64.

22.          Mirzaei M, Kalhori  R, Moradi G, Khatoni  A, Rezaei M. The effect of Riker sedation-agitation scale on clinical outcome of patients under coronary artery bypass graft surgery. Iranian J Crit Care Nursing. 2013;6:223-8.

23.          Hasanzadeh F, Hoseini Azizi T, Esmaily H, Ehsaee M. Impact of familiar sensory stimulation on level of Consciousness in patients with head injury in ICU. Journal of North Khorasan University of Medical Sciences. 2012;4(1):121-33.

24.          Moattari M, Shirazi F, Sharifi N, Zareh N. Effects of a sensory stimulation by nurses and families on level of cognitive function, and basic cognitive sensory recovery of comatose patients with severe traumatic brain injury: a randomized control trial. Trauma monthly. 2016;21(4).

25.          Schnakers C, Magee W, Harris B. Sensory Stimulation and Music Therapy Programs for Treating Disorders of Consciousness. Frontiers in Psychology. 2016;7(297).

26.          Cheng L, Cortese D, Monti M, Wang F, Riganello F, Arcuri F, et al. Do Sensory Stimulation Programs Have an Impact on Consciousness Recovery? Frontiers in Neurology. 2018;9(826).

27.          Wu M, Bao W, Zhang J, Hu Y, Gao J, Luo B. Effect of acoustic stimuli in patients with disorders of consciousness: a quantitative electroencephalography study. Neural regeneration research. 2018;13(11):1900.

28.          Wang F, Di H, Hu X, Jing S, Thibaut A, Di Perri C, et al. Cerebral response to subject’s own name showed high prognostic value in traumatic vegetative state. BMC medicine. 2015;13(1):83.

29.          Cevik K, Namik E. Effect of Auditory Stimulation on the Level of Consciousness in Comatose Patients Admitted to the Intensive Care Unit: A Randomized Controlled Trial. The Journal of neuroscience nursing : journal of the American Association of Neuroscience Nurses. 2018;50(6):375-80.

30.          Flodin S, Hagberg E, Persson E, Sandbacka L, Sikström S, Söderlund G, editors. Lateralization effects of auditory white noise on verbal and visuo-spatial memory performance. Fonetik; 2012: Citeseer.

31.          Salavati M, Najafvandzadeh M, Oshvandi K, Homayonfar S, Soltanian A. The Effects of Programmed Visiting on Physiological Indexes in CCU Patients. Avicenna Journal of Nursing and Midfery Care. 2012;20(3):43-53.

32.          HUSSAIN REZAEE H, JAHANI Y, PAKZAD H, MONFARED S, EBRAHIMI HOOSHYAR A. Effect of Stimulation Program on Consciousness of Traumatic Brain Injury Patients: A Camparison of Four and Gcs Scale. 2015.

33.          Fischer M, Rüegg S, Czaplinski A, Strohmeier M, Lehmann A, Tschan F, et al. Inter-rater reliability of the Full Outline of UnResponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in critically ill patients: a prospective observational study. Critical care. 2010;14(2):R64.

34.          Salmani F, Mohammadi E, Rezvani M, Kazemnezhad A. The effects of family-centered affective stimulation on brain-injured comatose patients' level of consciousness: A randomized controlled trial. International journal of nursing studies. 2017;74:44-52.

35.          Bakhtiari S, Amiri F, Kazemnegad A, Bakhshandeh H, Mohamadaliha Z, Termechi G, et al. Comparison GCS and FOUR score for predicting  neurological outcomes in patients with impairment of consciousness 2014.

36.          Park S, Davis AE. Effectiveness of direct and non-direct auditory stimulation on coma arousal after traumatic brain injury. International journal of nursing practice. 2016;22(4):391-6.

37.          Megha M, Harpreet S, Nayeem Z. Effect of frequency of multimodal coma stimulation on the consciousness levels of traumatic brain injury comatose patients. Brain injury. 2013;27(5):570-7.

38.          Jafari z. Acoustic Responses Writing Textbook 2011. 17 p.

39.          Shariat E. Medical-Surgical Nursing Brunner and Suddarth s (Skin and burn). 14 ed. Pubmed2018. 7 p.

40.          Chulay M, Burns SM, AACN AACCN. AACN Essentials of Critical Care Nursing Pocket Handbook, Second Edition: McGraw-Hill Education; 2010. 286 p.

41.          Brunner L, Suddarth D, Bare B, Boyer M, Smeltzer S. Textbook of medical-surgical nursing. 14 ed2018. 56 p.

42.          Marino P. Mechanical ventilation. Marion PL (ed). In. Marino’s The ICU Book. Wolters Kluwer Health, USA; 2014.

43.          Pishgooie SA, Zareiyan A, Tadrisi SD. Inter-rater reliability of the modified and original FOUR coma scale in patients hospitalized in critical care unit. Razi Journal of Medical Sciences. 2015;21(128):85-90.

بررسی تاثیر تحریک شنوایی و لمسی توسط اعضای خانواده بر سطح هوشیاری و بی قراری بیماران کمایی ضربه مغزی بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان در سال 1398

ندارد

کاهش هزینه های بیمارستانی

ترخیص زودتر بیماران از بخش مراقبت های ویژه

آسان و بدون هزینه و در دسترس

ندارد

ندارد

چنانچه در طرح تحقیقاتی اقدام تشخیصی یا درمانی انجام شود، ھزینه به عھده مجری یا مجریان طرح خواھد بود و بیمار  وخانواده وی ھزینه ای را پرداخت نخواھد کرد.

ندارد

نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جھت مقاصد پژوھش به کار خواھد رفت و ھویت بیماری در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواھد ماند.

شماره همراه پژوهشگران به شرکت کنندگان در پژوهش داده می شود

شرکت در مطالعه کاملاً اختیاری است و اعضای خانواده می توانند هر زمان بخواهند از شرکت در مطالعه امتناع کنند بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان  ایجاد شود و از پژوھش مذکور خارج شوند.

با توجه به توضیحات موجود در این فرم و اطلاعات داده شده توسط مجری یا همکاران طرح موافقت خود و بیمارم  را برای شرکت در مطالعه اعلام می نمایم .

پرسشنامه مشخصات فردی بیمار:

سن:  ...... سال                                                       جنس:         زن             مرد                              

 وضعیت تاهل:         مجرد           متاهل         سایر

قومیت:            فارس            بلوج            سایر                                                                  

 سابقه بستری در بخش ویژه:                              دارد             ندارد

نوع آسیب مغزی:                            هماتوم        خونریزی       کانتیوژن            ادم     

دریافت داروی میدازولام:  ....... میلی گرم در وزن       دارد       ندارد

آلارم دستگاه:           ضعیف           متوسط                   شدید

 مقیاس  بی قراری و آرام بخشی ریچموند RASS:

معیار ریچموند با شاخص هایی مشتمل بر توجه به خلق و خو و میزان ستیزه جویی بیمار ، میزان و نوع حرکات اندام ها از نظر هدف مند بودن و وضعیت اجرای فرامین، میزان ایجاد خطر برای خود و دیگران، وضع هوشیاری و وضع خواب آلودگی و چگونگی پاسخ به فرامین ،سطح بی قراری – خواب آلودگی بیمار می باشد.

مقیاس ریچموند RASS:

معیار ریچموند با شاخص هایی مشتمل بر توجه به خلق و خو و میزان ستیزه جویی بیمار، میزان و نوع حرکات اندام ها از نظر هدف مند بودن و وضعیت اجرای فرامین، میزان ایجاد خطر برای خود و دیگران، وضع هوشیاری و وضع خواب آلودگی و چگونگی پاسخ به فرامین، سطح بی قراری – خواب آلودگی بیمار می باشد. پایایی و روایی ابزار ریچموند توسط  Sesler  و همکارانش (2002)در دانشگاه  Arkansas  در بخش مراقبت های ویژه بزرگسالان تایید شد. هم چنین اعتبار و روایی این ابزار توسط تدریسی و همکارانش(2010) در دانشگاه بقیه الله مورد ارزیابی قرار گرفت بدین صورت که ابتدا نسخه انگلیسی ریچموند به زبان فارسی برگردانده و با اجماع متخصصان، نسخه فارسی اولیه تهیه شد و روی 35 بیمار مورد آزمایش قرار گرفت. سپس نسخه فارسی به روش «ترجمه برگشتی» مجددا به انگلیسی برگردانده و مجددا روی 35 بیمار آزمایش شد. پس از آموزش کاربران (یک پزشک بیهوشی و 7 پرستار)، این مقیاس در دو مرحله روی 120 بیمار بستری در بخش مراقبت ویژه بزرگسالان یکی از بیمارستان های تهران به منظور اندازه گیری روایی بین آزمون گرها مورد مطالعه قرار گرفت. ضریب همسانی درون گروهی (مقیاس اصلی ریچموند؛ κ) معادل 0.65 با مقیاس آنالوگ بصری (r) معادل 0.76 و ضریب توافق بین گروهی (a) معادل 0.95 حاکی از توافق قابل قبول بین ارزیابان بود(20).  این مقیاس یک پیوستار 10 نمره ای از 5- تا4+ با سه سطح می باشد . در این ابزار5 نمره منفی به سطح آرامش (1-=خواب آلود، 2-=تسکین یافته خفیف، 3-=تسکین یافته متوسط، 4-=تسکین یافته عمیق و 5-=بیدارنشدنی)، نمره صفر به رفتار عادی و آرام و 4 نمره مثبت به سطح آشفتگی (1+= ناآرام، 2+=آشفته، 3+= بسیارآشفته، 4+=مجادله گر)اختصاص دارد. در این مطالعه پایایی ابزار  با روش آلفای کرانباخ  مجدد سنجیده خواهد شد.

مقیاس FOUR

این مقیاس شامل بررسی چهار مورد چشمی / حرکتی/ ساقه مغزی و تنفس می باشد که هر کدام حداکثر 4 نمره دارند .

نمره 4 نشان دهنده فعالیت نرمال در هر دسته است، در حالی که نمره 0 غیر فعال بودن را نشان می دهد.امتیازات هر دسته با یکدیگر جمع شده و طیف نمره بین 0 -16 به دست می آید.

ب)ابزار بررسی سطح هوشیاری بیمار نمره معیار FOUR می باشد که این مقیاس شامل بررسی چهار مورد چشمی/ حرکتی/ ساقه مغزی/ تنفس می باشد که هر کدام حداکثر 4 نمره دارند : نمره 4 نشان  دهنده ی فعالیت نرمال در هر مورد است، در حالی که نمره 0 غیر فعال بودن را نشان می دهد امتیازات هر دسته با یکدیگر جمع شده و جمعا امتیاز 0 تا 16 به دست می آید (40).