مقایسه PH خون شریان بند ناف در نوزادان متولد شده با مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم و نوزادان متولد شده با مایع آمنیوتیک شفاف در بیمارستان امام علی (ع) شهر زاهدان در سال 1400.

میزان PH ، افزایش باز (Base excess) و PCO2 (وضعیت اسید و باز) خون شریانی بند ناف یک نشانه با ارزش از وضعیت  متابولیکی جنین در هنگام تولد می باشد.که گمان می رود نقش مهمی به عنوان ارزیابی کننده ی میزان گاز شریانی در زایمان های بیمارستانی در موارد مشکوک به استرس های جنینی یا آسفکسی را دارا  می باشد.

رشد جنین در رحم وابسته به اکسیژن و مواد مغذی موجود در خون مادر می باشد. گردش خون مادر و جنین در جفت - جایی که اکسیژن و مواد مغذی بین خون مادر و جنین جابه جا می شوند - با هم مجاورت دارند.

ارزش کلینیکی آنالیز میزان گاز شریان بند ناف در توانایی آن برای فراهم کردن یک نشانه قابل مشاهده از آسفکسی در هنگام تولد می باشد و نشان داده شده است که این مسئله نسبت به ارزیابی های بالینی معمول در زمان تولد که از سیستم امتیاز دهی آپگار استفاده می کنند، قابل اطمینان تر است.(1)

بر اساس مطالعات مختلف میانگین PH خون شریان بند ناف بین ۷.۲۸ – ۷.۲۵ می باشد. در مطالعه ای که از بررسی ۱۹۰۰۰ نوزاد انجام شده است، PH خون شریان بند ناف بین ۷.۱ – ۷.۰۴ حداکثر محدوده طبیعی در نظر گرفته می شود و ۷.۱ PH< به عنوان اسیدمی در نظر گرفته می شود.

اسیدمی شدید یکی از نشانه های هایپوکسمی می باشد. بنابراین موارد هایپوکسیک را می توان با اندازه گیری PH خون شریان بند ناف شناسایی کرد.(2)

در طی قرن گذشته در تعالیم مامایی دفع مکونیوم هشدار بالقوه ای از آسفکسی جنین محسوب شده است.(3) مایع امنیوتیک آغشته به مکونیوم (MSAF) در ۱۰ تا ۲۰ درصد تولد ها دیده می شود و معمولا در نوزادان ترم یا پست ترم اتفاق می افتد. سندرم آسپیراسیون مکونیوم (MAS) در ۲۰ تا ۲۵ درصد این نوزادان و به طور کل در ۲ تا ۴ درصد تمام زایمان ها دیده می شود که ۳ تا ۵ درصد از آنها بر اثر آن فوت می شوند. (4)حدود ۳۰ درصد نوزادانی که در هفته ۴۰ بارداری و حدود ۵۰ درصد نوزادانی که پس از هفته ۴۲ بارداری متولد می شوند، مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم دارند.(5)

مکونیوم به تنهایی آسیبی به همراه ندارد، ولی ممکن است نشانه ای از زجر جنینی باشد. مکونیوم غلیظ با ضربان قلب و لیبر نرمال به ندرت نشان دهنده یک اختلال می باشد، اما اگر مکونیوم غلیظ با اختلال در ضربان قلب همراه باشد، می تواند نشان دهنده هیپوکسی جنین باشد.(6) مکونیوم به طور مستقیم باعث تغییر در مایع آمنیوتیک می شود و در نتیجه منجر به کاهش فعالیت ضد میکروبی و متعاقبا منجر به افزایش ریسک عفونت های باکتریال پره ناتال می شود. همچنین مکونیوم برای پوست جنین مضر می باشد و میتواند منجر به افزایش شیوع erythema toxicum شود. با این حال شدید ترین عارضه ای که دفع مکونیوم در رحم به دنبال دارد سندرم آسپیراسیون مکونیوم می باشد (MAS). MAS ممکن است زمانی اتفاق افتد که جنین در یک استرس تنفسی قرار داشته باشد که به سمت الگوی تنفس منقطع (Gasping Breathing Pattern) پیش می رود. این آسپیراسیون از طریق ۴ اثر ریوی ماژور: انسداد راه هوایی، نقص در عملکرد سورفاکتانت، پنومونی شیمیایی و افزایش فشار خون ریوی منجر به تحریک هایپوکسی در جنین می شود.(7)

با تشخیص سریع زجر تنفسی و انجام سریع زایمان در شرایطی که ضربان قلب جنین ضعیف و نامنظم است، می توان خطر آسپیراسیون مکونیوم را کاهش داد.(8) با توجه به مسائل موجود بررسی وضعیت اسید و باز شریان بند ناف در ساعات اولیه زایمان در بیمارستان بسیار سودمند بوده و یک روش ارزیابی غیر تهاجمی است که می تواند اطلاعات مناسبی را درباره وضعیت تنفسی، متابولیکی، وضعیت مغزی، درمان، تعیین پیش آگهی و مراقبت های ویژه در اختیار تیم درمانی قرار دهد.(9)

امروزه شاهد این امر می باشیم که در اکثر مراکز ارائه دهنده خدمات پزشکی در جهان وجود مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم را به عنوان زجر جنینی در نظر می گیرند و با توجه به این امر اغلب روش سزارین را برای زایمان در چند ساعت اول انتخاب می کنند که متاسفانه این زایمان ها نسبت به زایمان طبیعی تحت نظر و مراقبت، برای مادر و کودک دارای عوارض بیشتری می باشند.(10)

اهمیت خون گیری از شریان نافی و بررسی میزان PH  آن ، به این علت می باشد که این نمونه شریانی از جنین به جفت در جریان بوده و بیشتر نمایانگر وضعیت متابولیکی جنین می باشد، نمونه وریدی از جفت به جنین جریان دارد و نشان دهنده شرایط بالینی مادر، جفت و بند ناف است. از این رو بررسی فاکتور های بالینی از جمله PH خون شریان بند ناف به طور روز افزونی می تواند به عنوان یک شاخص مورد اعتماد برای ارزیابی میزان آسفکسی احتمالی جنین باشد.(11)

بررسی متون: 

براساس مطالعه ای که در سال 1392 توسط رحمتیان و همکاران در انشگاه علوم پزشکی هرمزگان به انجام رسید، PH خون بند ناف در زایمان های ترم همراه با مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم و مایع آمنیوتیک شفاف بررسی شد. در این مطالعه 195 زن با میانگین سنی 26.8 مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج این مطالعه نشان داد میانگین PH اندازه گیری شده در بند ناف نوزادان تازه متولد شده 07/0 ± 26/7 بود. همچنین بین دو گروه مورد و شاهد تفاوت معنی داری از لحاظ PH خون بند ناف مشاهده نشد (p>0.05).  در این مطالعه بین مدت زمان بستری تا تولد نوزاد، مدت زمان اینداکشن، غلیظ یا رقیق بودن مکونیوم، نوع بی هوشی به کار رفته در زایمان سزارین و PH خون بند ناف نوزادان تفاوت معنی درای مشاهده نشد. بین مدت زمان فاز فعال زایمان، مدت زمان مرحله دوم زایمان، نمره ی آپگار و تعداد بارداری های قبلی با PH بند خون بند ناف رابطه ی معنی داری مشاهده شد.  به طور کلی در این مطالعه نشان داده شد که میزان PH خون بند ناف نوزادان گروه مورد در افرادی که به دنبال زایمان سزارین به دنیا آمدند بالاتر از زایمان طبیعی بود. هم چنین در افرادی که تحت بی هوشی عمومی قرار گرفتند PH خون بند ناف بالاتری نسبت به بی حسی نخاعی داشتند. میزان PH بند ناف نوزاد رابطه ی مستقیمی با نمره ی آپگار نوزادان دارد (12).

همچنین در مطالعه دیگری توسط سالاری و همکاران در سال 1395 به بررسی و مقایسه PH و Base Excess خون بند ناف در نوزادان با مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم و غیر آغشته در اصفهان پرداخته شد. مطالعه با جمع آوری اطلاعات مورد نظر بروی 110 نوزاد در دو گروه با مایع آمنیوتیک آلوده و غیر آلوده انجام گرفت. بررسی گازهای خون بندناف نوزاد در دوگروه نشان داد که در 8/81 درصد از مادران دارای مایع آمنیوتیک آلوده و 5/85 درصد از مادران دارای مایع آمنیوتیک شفاف، نوزادان دارای PH نرمال بوده¬اند. در حالیکهPH بند ناف در 5/14 درصد از نوزادان با مایع آمنیوتیک آلوده اسیدوز بود BE. نوزادان در 1/69 درصد از مادران دارای مایع آمنیوتیک آلوده و 1/89 درصد از مادران دارای مایع آمنیوتیک شفاف، نرمال و در20 درصد از نوزادان در گروه مادران با مایع آمنیوتیک آلوده اسیدوز بود. بر اساس نتیجه¬ی آزمون آماری تفاوت معناداری بین دو گروه از نظر PH و BEخون بند ناف مشاهده شد. درگروه مادران بامایع آلوده،نوزادان باPH وBE اسیدوز بیشتر مشاهده شدند (13).

مطالعه Vintzileos و همکاران در سال 1991 که بر روی 243 نوزاد انجام شد ، نشان داد که اسیدمی در حین تولد با افزایش فراوانی عوارض نوزادی از قبیل مرگ نوزادی، IVH ، تشنج، SRDS ، نیاز به حمایت هوایی مکانیکال همراه است. از این رو فاکتور مهمی برای ارزیابی عوارض جنینی به شمار می رود که نیاز به بررسی های بیشتر در این زمنیه را پررنگ تر می کند (14).

بین PH خون شریان بند ناف و مکونیال بودن مایع آمنیوتیک ارتباط وجود دارد.

بین PH خون شریان بند ناف و  نوع زایمان ارتباط وجود دارد.

بین PH خون شریان بند ناف و نمره آپگار ارتباط وجود دارد.

بین PH خون شریان بند ناف و سن حاملگی ارتباط وجود دارد.

تعیین و مقایسه PH خون شریان بند ناف در نوزادان متولد شده با مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم و نوزادان متولد شده با مایع آمنیوتیک شفاف در بیمارستان امام علی (ع) شهر زاهدان در سال ۱400.

تعیین و مقایسه PH خون شریان بند ناف در نوزادان با مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم و نوزادان نرمال.

تعیین و مقایسه ارتباط PH خون شریان بند ناف با نوع زایمان در دو گروه نوزادان مورد مطالعه.

تعیین و مقایسه ارتباط PH خون شریان بند ناف با نمره آپگار در دو گروه نوزادان مورد مطالعه ‍.

تعیین و مقایسه ارتباط PH خون شریان بند ناف با سن حاملگی  در دو گروه نوزادان مورد مطالعه.

بیمارستان ها و مراکز ارایه دهنده خدمات پزشکی.

آسفکسی (Asphyxia): کمبود اکسیژن بافتی منتهی به اسیدوز.

آمنیوانفوزیون(Amnioinfusion): وارد کردن مایع به داخل حفره آمنیون.

اسیدمی(Acidemia): کاهش PH در خون.

افزایش باز(Base excess): بیانگر افزایش میزان باز موجود در خون می باشد.

پست ترم (Post-term): سن حاملگی > ۴۲ هفته.

PH: یک کمیت مهم لگاریتمی است که میزان اسیدی یا بازی بودن مواد را مشخص می کند.

ترم (Term): سن حاملگی بین ۳۷ تا ۴۲ هفته.

سندروم آسپیراسیون مکونیوم (Meconium Aspiration syndrome): دیسترس تنفسی پیامد وارد شدن مکونیوم به داخل ریه های نوزاد.

فشار جزئی کربن دی اکسید (Pco2): بیانگر مقدار گاز کربن دی اکسید اندازه گیری شده در خون  است.

مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم (Meconium-Stained Amniotic Fluid): وجود اثبات شده مکونیوم در مایع آمنیوتیک می باشد.

مکونیوم  (Meconium): مکونیوم یک مایع سبز تیره می باشد که از جنین در مایع آمنیوتیک وارد می شود و دارای موکوس، سلول های اپی تلیال و صفرا می باشد.

لیبر (Labor): عملکردی در جنس مونث که طی آن نوزاد از واژن وارد دنیای خارج می شود.

نمره آپگار (Apgar Score): معیاری از حال عمومی نوزاد هنگام تولد می باشد که شامل : وضعیت تنفسی، ضربان قلب، تحریک پذیری، رنگ نوزاد و تون عضلانی می باشد که از ۰-۱۰ امتیاز بندی می شود.

هیپوکسی (Hypoxia): کاهش اکسیژن رسانی به بافت.

هیپوکسمی(hypoxemia):کاهش اکسیژن در خون.

مورد-شاهدی

نوزادان متولد شده در بخش زایشگاه بیمارستان امام علی (ع) شهر زاهدان در سال 1400

معیارهای ورود:

نوزادان ترم تک قل متولد شده در بیمارستان امام علی (ع) شهر زاهدان در سال 1400

تشخیص مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم  برای نوزادان گروه مورد

تشخیص مایع آمنیوتیک شفاف برای نوزادان گروه شاهد

معیارهای خروج:

عدم رضایت والدین

آنومالی های متعدد

چند قلویی.

بر اساس رفرنس(2) و با در نظر گرفتن فرمول مقایسه دو نسبت:

= 0.1

0.05

  0.2

حجم نمونه حدود ۳۰ مورد برآورد شد که برای افزایش توان مطالعه و با توجه به حجم نمونه در دیگر مطالعات حدود ۶۰ مورد در نظر گرفته می شود.

نمونه گیری در دسترس بر اساس معیار های ورود و خروج.

فرم اطلاعاتی.

پس از تصویب طرح با هماهنگی اتاق زایمان و بخش زنان این پژوهش انجام می شود. بیماران را بر اساس معیار های ورود و خروج انتخاب می کنیم. نوزادان ترم تک قل با مایع آمنیوتیک مکونیال به عنوان گروه مورد و نوزادان ترم تک قل متولد شده با مایع آمنیوتیک شفاف را به عنوان گروه شاهد در نظر می گیریم.در این مطالعه در تمامی زنان مورد پژوهش با داشتن LMP (اولین روز آخرین قاعدگی) یا سونوگرافی سه ماهه اول بارداری، سن حاملگی تخمین زده خواهد شد. این زنان در اتاق زایمان تحت مانیتورینگ قلبی جنین قرار خواهندگرفت و در صورت تصمیم برای زایمان واژینال، مانیتورینگ قلبی جنین تا زمان زایمان ادامه خواهد یافت. مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم پس از پاره شدن پرده های جنینی به صورت خود به خود یا از طریق مصنوعی توسط نیدل در اتاق زایمان تشخیص داده خواهد شد. بند ناف را میتوان در زمان های مختلفی کلامپ زد با این حال تاخیر در زدن کلامپ حداقل به مدت ۱ دقیقه بعد از تولد باعث بهبود نتایج درمان نوزادانی که در معرض زردی خفیف باشند،   می شود. مادامی که جداسازی تا زمان توقف ضربان بند ناف (۵ تا ۲۰دقیقه بعد از تولد) انجام گیرد معمولا از دست رفتن خون وریدی یا شریانی میزان قابل توجهی نخواهد بود. برای این کار پس از تولد بعد از خارج شدن نوزاد از کانال زایمانی، دو کلامپ به فاصله ۱۰-۲۰ سانتی متر ) معمولا ۱۸ سانتی متر)  از یکدیگر بر بند ناف زده خواهد شد.  این کار به سرعت بعد از زایمان و ترجیحا قبل از اولین تلاش تنفسی نوزاد انجام خواهد شد و خون شریان بند ناف به داخل سرنگ حاوی هپارین محلول با حجم    ۵-۱ میلی لیتر و با حداقل تماس خون با هوای مجاور، کشیده خواهد شد (ترجیحا از انتهای جفتی). سرنگ شیشه ای به سرنگ پلاستیکی ارجحیت دارد زیرا مانع از نفوذ گازها به جدار سرنگ می شود. حجم سرنگ، مقدار هپارین و حداکثر خون داخل سرنگ در تهیه نمونه خون اهمیت دارند. فضای مرده در یک سرنگ ۵-۱ میلی لیتر در حدود ۰.۲-۰.۱ میلی لیتر است که در این فضا مقدار کافی هپارین مایع برای جلوگیری از انعقاد ۵ میلی لیتر خون باقی می ماند.در هنگام تهیه نمونه خون، در صورتی که خون به مقدار کافی وارد سرنگ نشود، به دلیل بر هم خوردن تعادل بین مقدار هپارین و خون، نتایج اشتباه خواهد شد. همچنین اگر هپارین باقی مانده در فضای مرده نیز با چند بار جا به جا کردن پیستون، خارج گردد، جای آن را هوا خواهد گرفت که حباب هوا نیز می تواند به طور کاذب باعث افزایش یا کاهش اکسیژن خون شود . همچنین اگر هپارین اضافی در سرنگ باقی بماند باعث تاثیر بر PH نمونه خواهد شد. در شرایط عادی خون گیری، بدون در نظر گرفتن خالی یا پر بودن سرنگ با هپارین، معمولا یک حباب کوچک در سرنگ تشکیل می شود. برای کاهش خطای احتمالی،‌ بهتر است بلافاصله بعد از اتمام خون گیری این حباب را خارج نماییم. نمونه بلافاصله در لوله نمونه گیری حاوی اتیلن دی آمین تترا استیک اسید (EDTA) ریخته خواهد شد و در محفظه یخی جهت آنالیز، نگهداری و ارسال خواهد شد. در مورد فاصله زمانی بین گرفتن خون و زمان انجام آزمایش اختلاف نظر وجود دارد؛ با توجه به وجود سلول های زنده در خون و تفاوت گازهای خون و هوا توصیه می شود بلافاصله ‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍پس از خونگیری، حداکثر در مدت ۵ دقیقه در حرارت اتاق آزمایش انجام شود. (بعضی از مطالعات این زمان را ۳۰ دقیقه ذکر می کنند.). دستگاه اندازه گیری، سیستم آنالیز گاز شریانی تکنومدیکا سری GASTAT – 1800  می باشد و نمونه توسط آمپول کنترل در آداپتور دستگاه قرار داده می شود و مورد ارزیابی قرار می گیرد. دمای آمپول کنترل بایستی ۲۵ درجه سانتی گراد باشد در غیر این صورت به ازای هر درجه اختلاف دما حدود ۱٪ خطا در نتایج PO2 و PCO2 به وجود خواهد آمد. بعد از قرار دادن آمپول کنترل در محل آداپتور و زدن دکمه استارت دستگاه شروع به مکش می نماید. با گذشت زمان به دلیل تبادل گاز با محیط غلظت اکسیژن درون محلول افزایش و دی اکسید کربن کاهش یافته و اعتبار نتایج به شدت تحت تاثیر قرار می گیرد. شرایط نوزاد پس از زایمان با نمره آپگار در دقیقه اول و پنجم و بررسی میزان اسیدیته شریان بند ناف پس از زایمان بررسی خواهد شد. نوزادان با تلاش تنفسی یا سیانوز، تحت اکسیژن رسانی یا تهویه مکانیکی قرار داده خواهند شد. در نهایت داده ها وارد نرم افزار آماری می شود و مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهد گرفت.

برای تجزیه و تحلیل نتایج حاصل از این پژوهش از آماره های توصیفی استفاده خواهد شد و برای تحلیل نیز آزمو نهای آماری T-test، کای دو وآزمون همبستگی پیرسون  مورد استفاده قرار خواهد گرفت. سطح معنا داری آزمون ها 0.05 خواهد بود.

از آنجایی که محل کلامپ زده شده بعدا توسط جفت از مادر جدا شده و دور انداخته خواهد شد بنابراین نمونه گیری هیچ ضرری برای مادر و نوزاد نخواهد داشت.

کدهای زیر از دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی  دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران رعایت خواهند شد. 

​​​​1-           هدف اصلی هر پژوهشباید ارتقای سلامت انسانها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2-           در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3-          پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیهپذیر است که منافع بالقوهی آن برای هر فرد آزمودنی بیشتر از خطرهای  آن باشد. در پژوهشهای دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار میگیرد نباید بیشتر از آنچه باشد که مردم عادی در زندگی روزمرهی خود با آن مواجه میشوند. حصول اطمینان از این امر برعهدهی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایشکنندهی پژوهش از جمله کمیتهی اخلاق در پژوهش است.

4-           مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینهی پایینتر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

5-          قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنیها و تامین سلامت آنها انجام گیرد.

7-          اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنیها بیش از فواید بالقوهی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.

8-          طراحی و اجرای پژوهشهایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهشهای قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.

9-           در پژوهشهای پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاطهای لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد.

10-         هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرحنامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزماییهای بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرحنامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کنندهها، وابستگیهای سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوهی دیگر، مشوقهای شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایتنامهی آگاهانه بهصورت کتبی اخذ شود، فرم رضایتنامه باید تدوین و به طرحنامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرحنامه از سوی کمیتهی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

11-         کمیتهی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرحنامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرحها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیتهی اخلاق درخواست میشود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.   

12-         انتخاب آزمودنیهای بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، بهنحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینهها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیضآمیز نباشد.

13-        کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیتهی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

14-         اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامهی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیتهی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامهی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

15-        پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهشهای پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده بهعنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که میتوانند در تصمیمگیری او مؤثر باشند، بهنحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است بهکار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروهمورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیانهایی که انتظار میرود مطالعه در بر داشته باشد. همچنین، هر آزمودنی باید بداند که میتواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید دربارهی خطرات و زیانهای بالقوهی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر همچنین باید به تمامی سؤالات و دغدغههای این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایتنامهی آگاهانه منعکس شود.

16-         پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

17-        پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائهی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا بهدلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنیها، این اطلاعرسانی از طریق شخص دیگری انجام میگیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

18-        در پژوهشهایی که از مواد بدنی (شامل بافتها و مایعات بدن انسان)  یا دادههایی استفاده میشود که هویت صاحبان آنها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمعآوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفادهی مجدد از آنها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشهدار کند، میتوان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیتهی اخلاق ، از دادهها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.

19-         عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچگونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه میشود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

20-         در مواردی که آگاه کردن آزمودنی دربارهی جنبهای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاعرسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیتهی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاعرسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.

21-         برخی از افراد یا گروههایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیانکه ممکن است بهعنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمیتوانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروهها آسیبپذیر دانسته میشوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.

22-        از گروههای آسیبپذیر هیچگاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروهها یا جوامع آسیبپذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویتهای همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.

23-        در پژوهش بر روی گروههای آسیبپذیر، وظیفهی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمیشود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.

24-        اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامهی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 

25-        پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

26-        هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوهی تحقق این امر ترجیحاً بهصورت پوشش بیمهای نامشروط باشد.

27-        در پایان پژوهش، هر فردی که بهعنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که دربارهی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روشهایی که سودمندیشان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهرهمند شود.

28-        پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافتههایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

29-        نحوهی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنیها و مؤسسهی حمایت کنندهی  پژوهش باشد.

30-        گزارشها و مقالات حاصل از پژوهشهایی که مفاد این راهنما را نقض کردهاند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31-        روش پژوهش نباید با ارزشهای احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

همچنین کدهای زیر از دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی  در جمهوری اسلامی ایران رعایت خواهند شد. 

راهنمای عمومی:

1- پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

2- از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

4- رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

5- در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده‌ی نمونه‌ی ذخیره‌شده یا جانشین قانونی او امکان‌پذیر نباشد، به‌شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده‌ی پژوهشی، در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش می‌توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد. در چنین مواردی باید از نمونه‌هایی استفاده شود که به ‌نحو برگشت‌ناپذیر بی‌نام ‌شده باشد. ‌

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

8- پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند

9- پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین کند.

10- پژوهش بر روی عضو و بافت ممکن است به ایجاد روش‌ها و محصولاتی منجر شود که به استفاده‌ی تجاری از آن‌ها بینجامد. حقوق مالکیت معنوی نتایج حاصل از این‌گونه پژوهش‌ها باید مورد تأیید و حمایت قرار گیرد. احتمال استفاده‌ی تجاری از نتایج پژوهش و اشخاصی که احتمالاً از آن منتفع خواهند شد باید در رضایت‌نامه‌آورده شود.

11- زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

فصل 3 راهنمای اختصاصی -پژوهش‌های شامل پیوند عضو یا بافت از دهنده‌ی زنده:

1-         در پژوهشهای پیوند عضو یا بافت، خواست و رضایتدهندهی زنده در هر حال بر خواست و منافع گیرنده اولویت دارد. اخذ رضایت کتبی و آگاهانه از دهنده و گیرنده ضرورت دارد. این رضایت آگاهانهی مکتوب باید شامل شیوه ی اجرای پژوهش، اهداف، نوع و میزان عضو یا بافتی که اخذ و پیوند خواهد شد و تمامی خطرات ناشی از آن باشد.

2-         پژوهش منحصراً در اعضاء و بافت های تجدیدشونده ی فرد زنده، مانند مغز استخوان، مجاز است. در موارد خاصی که ضرورت حتمی برای استفاده از سایر اعضاء وجود داشته باشد، با نظارت و تأیید کمیتهی اخلاق در پژوهش دانشگاه، میتوان از اعضایی که جفت بوده و عارضهی فقدان یکی از آنها قابل چشمپوشی است، برای انجام پژوهش استفاده کرد، بهشرطی که فرد دهنده تا پایان عمر تحت پوشش بیمهای متناسب قرار گیرد و خسارات احتمالی مربوط به اهداء عضو جبران شود. استفاده از اعضاء حیاتی مانند قلب یا مغز، یا اعضای جفتی که فقدان یکی از آنها در کیفیت حیات تأثیر زیادی دارد؛ مثل چشم، در پژوهش ممنوع است.  

3-         در صورتی که پس از برداشت عضو یا بافت، در مدت زمان معینی نیاز به پیگیری یا درمانهای ویژه در دهنده وجود داشته باشد، باید شرایط و امکانات لازم برای پیگیری فرد دهنده فراهم شود و در صورت نیاز به درمان، درمانهای مورد نیاز به رایگان در اختیار او قرار گیرد. این پژوهشها باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند. اگر فرد دهنده، در طولِ یا پس از پایان دورهی پیگیری، با عارضهای مراجعه کند که قابل انتساب به دادن عضو یا بافت باشد، هزینههای ناشی از آن عارضه باید جبران شود.

4-         تا زمانی که پژوهش به مرحله ی غیر قابل بازگشت نرسیده است، فرد دهنده میتواند از اهدای عضو یا بافت خود منصرف شود. در این صورت، اگر دهنده درخواست کند، عضو یا بافت باید معدوم یا به او تحویل داده شود. در صورتی که فرد دهنده منصرف شود، نباید هیچگونه هزینهای از او اخذ شود.

5-         از مشوقهای مالی و امتیازات خاص نباید برای ایجاد انگیزه جهت دادن عضو یا بافت استفاده شود.

6-         افرادی که توانایی دادن رضایت آزادانه و آگاهانه را ندارند، مانند کودکان، عقب ماندگان ذهنی، بیماران روانی، و زندانیان، نباید دهندهی عضو یا بافت جهت انجام پژوهش باشند. همچنین این گروه فقط میتوانند در پژوهشهای درمانی که با احتمال منفعت درمانی مستقیم برای ایشان همراه باشد بهعنوان گیرنده شرکت کنند.

7-         انجام پژوهش نباید هیچگونه خللی در دریافت درمانهای استاندارد و در دسترس برای فرد گیرنده ایجاد کند.

1. عدم رضایت و همکاری مادران باردار جهت بررسی در تحقیق.
2. تعداد نمونه های بدست آمده در تحقیق.
3. ابزار و وسایل مورد استفاده در تحقیق.

مایع آمنیوتیک، مکونیوم، بند ناف، pH

1.            Higgins C. Umbilical-cord blood gas analysis. Article from: acutecaretesting org. 2014.

2.            Modarressnejad V. Umbilical cord blood pH and risk factors for acidaemia in neonates in Kerman. 2005.

3.            Adam G, Sirbu O, Voicu C, Dominic D, TUDORACHE S, Cernea N. Intrapartum ultrasound assessment of fetal head position, tip the scale: natural or instrumental delivery? Current health sciences journal. 2014;40(1):18.

4.            Cleary GM, Wiswell TE. MECONIUM-STAINED AMNIOTIC FLUID AND THE MECONIUM ASPIRATION SYNDROME: An Update. Pediatric Clinics of North America. 1998;45(3):511-29.

5.            Leibovitch L, Schushan-Eisen I, Strauss T, Kuint J. Meconium-Stained Amniotic Fluid and Hypoglycemia Among Term Newborn Infants AU - Maayan-Metzger, Ayala. Fetal and Pediatric Pathology. 2012;31(5):283-7.

6.            Chettri S, Adhisivam B, Bhat BV. Endotracheal Suction for Nonvigorous Neonates Born through Meconium Stained Amniotic Fluid: A Randomized Controlled Trial. The Journal of Pediatrics. 2015;166(5):1208-13.e1.

7.            Peles C, Perri ZH, Baumfeld Y, Mastrolia SA, Koifman A, Weintraub AY, et al. Meconium-stained amniotic fluid – risk factors and immediate perinatal outcomes among SGA infants AU - Pariente, Gali. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2015;28(9):1064-7.

8.            Haakonsen Lindenskov PH, Castellheim A, Saugstad OD, Mollnes TE. Meconium Aspiration Syndrome: Possible Pathophysiological Mechanisms and Future Potential Therapies. Neonatology. 2015;107(3):225-30.

9.            Hofmeyr GJ, Xu H, Eke AC. Amnioinfusion for meconium‐stained liquor in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(1).

10.         Bhagat M, Chawla I. Correlation of Amniotic Fluid Index with Perinatal Outcome. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2014;64(1):32-5.

11.         McDonald CA, Fahey MC, Jenkin G, Miller SL. Umbilical cord blood cells for treatment of cerebral palsy; timing and treatment options. Pediatric Research. 2017;83:333.

12. رحمتیان آزاده، سعادت ماندانا، علوی آذین، زارع شهرام. مقایسه ی PH خون بند ناف در زایمان های ترم همراه با مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم و مایع آمنیوتیک شفاف. پایان نامه دکترای تخصصی زنان و زایمان، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بندعباس، 1392.

13. سالاری پریسا، پژنگ فرهاد، حسنی غروی نیسیانی سیده . بررسی مقایسه PH و Base Excess خون بند ناف در نوزادان با مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم و غیر آغشته در سال 1395-1394. پایان نامه دکترای پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد نجف آباد ، 1395.

14. Vintzileos AM, Egan JF, Campbell WA, Rodis JF, Scorza WE, Fleming AD, McLean DA. Asphyxia at birth as determined by cord blood pH measurements in preterm and term gestations: correlation with neonatal outcome. Journal of Maternal-Fetal Medicine. 1992 Jan 1;1(1):7-13.

جهت بررسی وضعیت سلامت نوزاد، خون شریان بند ناف مورد آزمایش قرار می گیرد.

دارد.

 5 – 1 میلی لیتر از شریان بند ناف.

بررسی وضعیت سلامت و تشخیص بیماری احتمالی و اقدام مناسب.

ندارد.

ندارد.

برای بیمار هزینه ای ندارد.

ندارد.

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

ندارد.

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

معاونت پژوهشی

فرم رضایت آگاهانه شرکت در طرح تحقیقاتی