بررسی میزان ویتامین D سرم،نسبت نوتروفیل به لنفوسیت و میانگین حجم پلاکت در بیماران مبتلا به استئوماتیت آفتی راجعه

استوماتیت افتی راجعه(RAS) اختلالی است که با زخم های عودکننده محدود به مخاط دهان در بیمارانی که هیچ نشانه دیگری از بیماری سیستمیک ندارند مشخص میگردد.RAS تقریبا 20% کل جمعیت را درگیر میسازد.

 RAS براساس ویژگی های بالینی به انواع زخم های مینور،زخم های ماژور و زخم های هرپتی فرم طبقه بندی میشود.  فاکتور های اصلی که در حال حاضر با RAS در ارتباط هستند شامل عوامل ژنیتیکی، نقایص هماتولوژیک، مشکلات ایمونولوژیک و عوامل موضعی مثل تروما و مصرف دخانیات میباشد. شواهد رو به افزایشی در مورد رابطه اختلال ایمنی موضعی با RAS وجود دارد که البته نقص مشخصی شناخته نشده است. طی 30 سال اخیر مطالعات به وجود ارتباطی میان RAS و لنفوتوکسیسیتی وابسته به آنتی بادی، نقص در سلول های زیرگروه لنفوسیت ها و تغییر نسبت لنفوسیتها اشاره کرده اند. بیشتر تحقیقات جدید روی اختلال عملکرد شبکه سیتوکین مخاطی متمرکز شده اند.آبشار غیرطبیعی سیتوکین مخاطی در بیماران ^مبتلا به RAS منجر به پاسخ ایمنی تشدید شده و زخم موضعی مخاط میگردد، در این بیماری سیاوکین های پیش التهابی Th1 افزایش می یابد و سیتوکین های ضد التهابی Th2 کاهش می یابد.¹.

ویتامین D ویتامینی محلول در چربی است با دو منشا داخلی و خارجی. منشا داخلی آن عبارتست از 7 دهیدروکلسترول که به عنوان پیشساز ویتامین D در پوست موجود است و تحت تاثیر اشعه ماورابنفش آفتاب به کوله کلسیفرول تبدیل می شود و همراه با ویتامین D با منشا خارجی، که در غذای فرد است، مسیری یکسان پیدا کرده و در کبد تبدیل به 25 هیدروکسی کوله کلسیفرول می گردد. بعداً در کلیه بسته به نیاز بدن و تحت تاثیر عوامل تنظیم گر موجود نظیر هورمون پاراتیروئید تبدیل به فعالترین نوع خود یعنی 1 و 25 دی هیدروکسی کوله کلسیفرول می گردد و اعمال زیست شیمیایی شناخته شده خود را در رابطه با تعادل کلسیم و فسفر و نیز حفظ و نگهداری بافتهای سخت بدن نظیر استخوان و دندان و همچنین تامین رشد طبیعی این بافتها اعمال می کند.² اگرچه تا دو دهه پیش تصوری از ارتباط ویتامین D و سیستم ایمنی وجود نداشت، بررسیهای رو به افزایش سالهای اخیر نشان از گستردگی نقش این ویتامین در سیستم ایمنی است. گیرنده های ویتامین D به تعداد فراوان در لنفوسیتهای T و ماکروفاژها و بیشتر از همه در سلولهای ایمنی غیربالغ تیموس و لنفوسیت های+CD8 T بالغ وجود دارند.  لنفوسیتهای TCD4 نیز حاوی مقادیر کم اما مهمی از گیرنده های ویتامین D می باشند. اشکال مختلف ویتامین D با توانایی پیشگیری و یا سرکوب بیماریهای اتوایمیون در مدلهای حیوانی می توانند نقش سرکوب سیستم ایمنی را بازی کنند. ویتامین D سبب تولید اینترلوکین4 - و فاکتور رشد می شود که اینها موجب سرکوب فعالیتهای التهابی سلول T می گردند، وفعالیت شیتوکین های پیش التهابی Th1 کاهش می یابد. ^3و4

در مطالعه ای که توسط بهرامیان و همکاران در سال 2018صورت گرقت سطح سرمی و بزاقی ویتامین D در 26 فرد سالم و 26 فرد مبتلا به RAS بررسی شد. سطح سرمی ویتامین D در بیماران بطور معنی داری کمتر از افراد سالم بود. اما اختلاف معنی داری بین سطح بزاقی این مارکر در دو گروه وجود نداشت.⁵

Krawiecka و همکاران در سال 2017 به بررسی سطح سرمی ویتامین D در 66 بیمار مبتلا به RAS و 66 فرد سالم پرداختند. آنها بیان نمودند که اختلاف معنی داری بین دو گروه از نظر میزان سرمی این مارکر وجود ندارد.⁶

در مطالعه ای که توسط Öztekin در سال 2018 صورت گرفت، میزان ویتامین D سرم در بیماران مبتلا به آفت کمتر از افراد سالم بود.⁷

در مطالعه بذرافشانی و همکاران در سال 2002 بیان شده است که پلی مرفیسم ژن رسپتور ویتامین D در بیماران با آفت مینور تفاوت معنی داری با افراد سالم ندارد.⁸
میانگین حجم پلاکت(MPV) شاخصی از عملکرد پلاکت و انعکاس تولید و فعالیت پلاکت است. MPV پلاکت ها در ایمنی و پروسه التهاب نقش دارند.کموکاین ها و سایتوکاین ها و سایر مدیاتورهای التهابی ازپلاکت ها ترشح میشوند. پلاکت ها باحجم های بزرگتر فعالیت بیشتری دارند. پلاکت های بزرگتر میتوانند سرتونین و ترومبوگلوبین و ترومبوکسان _{A2بیشتری} ذخیره و آزاد کنند. در سال های اخیر میانگین حجم پلاکت به عنوان مارکری از بیماریهای التهابی نشان داده شده است . افزایش در میزان MPV میتواند در بیماریهایی مثل بیماری اتوایمیون و ترومبوسایتوپنی و نارسایی احتقانی قلب و آمبولی ریوی حاد و هپاتیت BوC دیده شود.⁹

نسبت نوتروفیل به لنفوسیت(NLR) از تقسیم تعداد نوتروفیل به لنفوسیت بدست می آید. NLR  شدت التهاب را تعیین میکند. رابطه NLR با پیشرفت بیماریها با التهاب مزمن مثل بیماریهای قلبی عروقی و بدخیمی ها و کولیت اولسراتیو و  سیروز کبدی نشان داده شده است و به عنوان اهمیت پیش آگهی برای این بیماری تعیین می شود.⁹

Uluyol و همکاران در سال 2019 به بررسی در مورد میزان MPVوNLR در بیماران مبتلا با RAS پرداختند و گزارش کردند که هم NLRو همMPVبه طور مشخصی در بیمارا ن با RASفعال بالاتر هستند.⁹

بر اساس تحقیقاتی که توسط Ozkaya در سال 2018انجام شد، میزان MPV در بیماران مبتلا به RAS تفاوت معنی داری با گروه کنترل نداشت.¹⁰

در سال 2016 Terzi  و همکاران نسبت نوتروفیل به لنفوسیت و میانگین حجم پلاکت را  دربیماران RASمورد بررسی قرار دادند و اعلام کردند که MPV تفاوت قابل ملاحظه ای نسبت به گروه کنترل نداشت، اما NLR افزایش یافته بود.¹¹

Sereflican  و همکارانش در سال 2016 میزان MPV وNLRرا در بیمارانی که آفت راجعه داشتند مورد پژوهش قرار دادند و بیان کردند که MPV  در این بیماران افزایش می یابد ولی NLR تفاوت قابل ملاحظه ای ندارد.¹²

با توجه به نتایج متفاوت بدست آمده از میزان MPVوNLR و vit D در بیماران مبتلا  RAS در سالهای گذشته و از طرفی اهمیت این سه مارکر در پاتوژنز واکنشهای ایمنی دخیل در آفت تصمیم به انجام این مطالعه گرفتیم.

میزان ویتامین D سرم در افراد مبتلا به آفت و افراد سالم متفاوت است

 میزان نسبت  نوتروفیل به لنفوسیت در افراد مبتلا به آفت و افراد

سالم متفاوت است

میانگین حجم پلاکت در افراد مبتلا به آفت و افراد سالم متفاوت است

تعیین میزان ویتامین D ، نسبت نوتروفیل به لنفوسیت و میانگین حجم پلاکت  در بیماران مبتلا به استوماتیت آفتی راجعه

تعیین و مقایسه میزان ویتامین D سرم در افراد مبتلا به آفت و افراد سالم 

تعیین و مقایسه نسبت  نوتروفیل به لنفوسیت در افراد مبتلا به آفت و افراد سالم 

 تعیین و مقایسه میانگین حجم پلاکت در افراد مبتلا به آفت و افراد سالم 

دندانپزشکان

ویتامین D ویتامینی محلول در چربی است با دو منشا داخلی و خارجی. منشا داخلی آن عبارتست از 7 دهیدروکلسترول که به عنوان پیشساز ویتامین D در پوست موجود است و تحت تاثیر اشعه ماورابنفش آفتاب به کوله کلسیفرول تبدیل شد و همراه با ویتامین D با منشا خارجی، که در غذای فرد است، مسیری یکسان پیدا کرده و در کبد تبدیل به 25 هیدروکسی کوله کلسیفرول می گردد. بعداً در کلیه بسته به نیاز بدن و تحت تاثیر عوامل تنظیم گر موجود نظیر هورمون پاراتیروئید تبدیل به فعالترین نوع خود یعنی 1 و 25 دی هیدروکسی کوله کلسیفرول می گردد و اعمال زیست شیمیایی شناخته شده خود را در رابطه با تعادل کلسیم و فسفر و نیز حفظ و نگهداری بافتهای سخت بدن نظیر استخوان و دندان و همچنین تامین رشد طبیعی این بافتها اعمال می کند.²

میانگین حجم پلاکت(MPV) شاخصی از عملکرد پلاکت و انعکاس تولید و

 فعالیت پلاکت است. MPV پلاکت ها در ایمنی و پروسه التهاب نقش

دارند.کموکاین ها و سایتوکاین ها و سایر مدیاتورهای التهابی

ازپلاکت ها ترشح میشوند.⁹

نسبت نوتروفیل به لنفوسیت(NLR) از تقسیم تعداد نوتروفیل به 

لنفوسیت بدست می آید. NLR  شدت التهاب را تعیین میکند.⁹

مورد شاهدی

(معیارهای ورود و خروج ذکر شوند) جامعه مورد بررسی شامل بیماران مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی که دارای

آفت مینور دهانی هستند و گروه کنترل شامل افرادی فاقد هرگونه زخم

دهانی و بیماری سیستمیک میباشند.

الف)معیار های ورود به مطالعه:

1-بیماران دارای آفت مینور دهانی(حداقل سه بار در سال)

2-گروه کنترل نیز نباید سابقه ای از هرگونه زخم دهانی و یا بیماری

 سیستمیک را ذکر کنند

3-داشتن سن 20-40 سال

4-عدم مصرف دخانیات

5-عدم وجود هر نوع ضایعه دهانی و دندانی بجز آفت مینور

6-عدم وجود بیماری های سیستمیک 

7- عدم مصرف دارو و انواع مکمل های تغذیه ای

با براورد واریانس ویتامین دی از روی IQR با توجه به مطالعات قبلی و مقدار واریانس در افراد مبتلا به آفت و افراد سالم به ترتیب 64 و 40 به دست آمده با درنظر گرفتن α=0.05  و β=0.2 و d=4 تعداد نمونه لازم در هر گروه30 نفر براورد شد^.5

(نحوه تخصیص تصادفی و همسان سازی در صورت لزوم ذکر شود) : نمونه گیری به روش آسان در دسترس پس از تصویب طرح و اجازه کمیته اخلاق انجام خواهد شد وکلیه افراد واجد شرایط  تا رسیدن به حجم نمونه مورد نظر وارد مطالعه می شوند

(پرسشنامه یا فرم اطلاعاتی ضمیمه شود) با استفاده از فرم اطلاعاتی مارکرهای هر فرد در هر گروه ثبت خواهد شد.(ضمیمه شماره 1)

در این مطالعه مورد شاهدی از افراد مراجعه کننده به کلینیک دندانپزشکی زاهدان در سال 1398، بیمارانی که دارای آفت دهانی مینور وفعال باشند و معیارهای ورود به مطالعه را داشته باشند، قبل از انجام هرگونه کار دندانپزشکی و پس از اخذ رضایت آگاهانه (ضمیمه شماره 2)، نمونه خون ورید آنتی کوبیتال در ساعت 8 صبح بعد از یک دوره ناشتا گرفته خواهد شد. گروه کنترل نیز از نظر سن و جنس  با گروه مورد هماهنگ میشوند.

دستگاه بررسی CBC سل کانتر است که به آن sysmex  نیز گفته میشود.

برای CBC از لوله های با درب سبز رنگ حاوی ضد انعقادEDTA K₂  استفاده میشود .بعد از نمونه گیری ابتدا خون را درون این لوله ها ریخته و چند بار آرام هم میزنیم چون نباید لخته ایجاد شود.

بررسی ویتامین D به روش کمی لومینسانس صورت میگیرد .برای ویتامین D  از لوله های لخته استفاده میشود که حاوی ژل هستند تا خون و سرم از هم جدا شوند.

بعداز[sm1]  جمع آوری نمونه ها در لوله ازمایش ،درب آن با پارافیلم بسته و کدگذاری میشود و به آزمایشگاه خصوصی منتقل خواهد شد.  

 تمام مقادیر به دست آمده در فرم اطلاعاتی (ضمیمه شماره 1)ثبت خواهد شد.

تمامی اطلاعات به دست آمده با استفاده از نرم افزار spss22 و آزمون آماری t_test مستقل یا در صورت عدم توزیع نرمال داده ها با آزمون ناپارامتری من ویتنی تجزیه تحلیل خواهد شد.

مقایسه میزان ویتامین دی سرم در افراد مبتلا به آفت مینور و افراد سالم.

براساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران در این مطالعه کد های 1،2،3،10،11،12،13،14،15،16،17،18،20،24،25،26،27،28،29،30،31 رعایت خواهد شد.

همچنین بر اساس راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو بافت انسانی در جمهوری اسلامی ایران،کدهای 1،2،3،4،5،6،7،8،9،10،11،12 رعایت خواهد شد.

عدم همکاری بیماران که بایستی تا رسیدن به حجم مورد نظر،بیمار جدید پذیرش میشود

ویتامین D ، نسبت نوتروفیل به لنفوسیت و میانگین حجم پلاکت

• 1_ Glick M.burckets oral medicine. 12^th . Philadelphia:WB sanders;2015:160_161
• 2-  Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP ,et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An Endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrin Metabolism 2011; 96(7): 1911-30.
• 3- Baeke F, Takiishi T, Korf H, Gysemans C, Mathieu C. Vitamin D: Modulator of the immune system. Curr Opin Pharmacol 2010; 10(4): 482.96.
• 4- Hewison M. Vitamin D and immune function: An overview Proc Nutr Soc. 2012; 71(1): 50-62.

• 5-  Bahramian A,  Falsafi P,  Abbasi T,  Ghanizadeh M,  Abedini M,  Kavoosi F, et al. Comparing Serum and Salivary Levels of Vitamin D in Patients with Recurrent Aphthous Stomatitis and Healthy Individuals. J Dent (Shiraz). 2018 Dec; 19(4): 295–300.
• 6- Krawiecka E, Ślebioda Z, Szponar E, Kowalska A, Dorocka-Bobkowska B. Vitamin D status in recurrent aphthous stomatitis. Postepy Dermatol Alergol. 2017 Dec;34(6):612-617
• 7- Öztekin A, Öztekin C. Vitamin D levels in patients with recurrent aphthous stomatitis. BMC Oral Health. 2018 Nov 9;18(1):186.
• 8- Bazrafshani MR, Hajeer AH, Ollier WE, Thornhill MH. Recurrent aphthous stomatitis and gene polymorphisms for the inflammatory markers TNF-alpha, TNF-beta and the vitamin D receptor: no association detected. Oral Dis. 2002 Nov;8(6):303-7.

9          Uluyol S, Kilicaslan S. Diagnostic Value of Neutrophil–Lymphocyte Ratios and Mean PlateleVolumes in the Activation of Recurrent Aphthous Stomatitis. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 2019;71(1):120-3.

10        Biyik Ozkaya D, Kucuk OS, Onsun N. Comparing Mean Platelet Volume Values in Patients with Recurrent Aphthous Stomatitis and Patients with Behcet's Disease. BEZMIALEM SCIENCE. 2018;6(3):196-9.

11        Terzi S, Dursun E, Özgür A, Yiğit E, Özergin-Coşkun Z, Çelebi-Erdivanl t Ö, et al. Status of neutrophils, lymphocytes and platelets in patients with recurrent aphthous stomatitis: a retrospective study. 2016;28(89):421.

12        Şereflican M, Şereflican B, Tuman B, Göksügür N, Kesgin S, Yurttaş V. Evaluation of mean platelet volume and neutrophil to lymphocyte ratio as a diagnostic indicator in patients with recurrent aphthous stomatitis. ENT Updates. 2016;6(2).

بررسی میزان ویتامین D سرم ، نسبت نوتروفیل به لنفوسیت و میانگین حجم پلاکت  در افراد مبتلا به استئوماتیت آفتی راجعه

دارد

بیمار در صورت اطلاع از کمبود ویتامین D و میزان لنفوسیت و نوتروفیل در صدد جبران آن برمی آید

ندارد  

جبران عوارض احتمالی به عهده مجری یا مجریان طرح تحقیقاتی می باشد

هزینه کلیه اقدامات انجام شده در این مطالعه  به عهده مجری طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد

ندارد

تمامی اطلاعات محرمانه تلقی گردیده و اطلاعات به صورت کلی و محرمانه محاسبه خواهد شد .

شرکت من در مطالعه کاملا اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم . در بالای پرسشنامه قید شده است که تکمیل پرسشنامه به منزله رضایت شماست.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم .یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته باشم.

نام و نام خانوادگی بیمار /داوطلب سالم و امضا  :            تاریخ :    /     /     13

امضا بیمار / داوطلب سالم :

    فرم اطلاعاتی

جنس : مرد           زن

سن :........... سال

میزان Vit D : ............ 

میزان لنفوسیت : ............. فمتولیتر

میزان نوتروفیل : .............. فمتولیتر

میزان MPV :..................