بررسی تغییرات cystatin بزاق طی بارداری

تغییرات فیزیولوژیک که هنگام بارداری در بدن ایجاد میشود باعث تطبیق بدن انسان به منظور تامین نیاز های ویژه مادر و جنین می باشد.افزایش پیشرونده ی هورمون هایی همچون استروژن و پروژسترون و گنادوتروپین باعث ایجاد تغییراتی در هماتولوژی سیستم ادراری - تناسلی ، قلبی و عروقی ، تنفسی ، دستگاه گوارش ، غدد درون ریز ، عضلانی و اسکلتی میشود (1).

محیط دهان هم به خاطر این تغییرات فیزیولوژیکی و سیستمیکی دچار یک سری تغییراتی میشود. ژنژیویت بارداری نشان دهنده ی همین تغییرات است (2, 3) . بعضی از مطالعات نشان دهنده ی  شیوع زیاد پوسیدگی در زنان باردار نسبت به زنان غیر باردار است.همچنین افزایش شاخص  DMFT [1] در طول بارداری گزارش شده است.با این وجود برخی از مطالعات هیچ گونه افزایش در فعالیت پوسیدگی زایی در دوران بارداری را گزارش نکرده اند(4, 5).

در دوران بارداری  زمینه برای افزایش مشکلات سلامت دهان ایجاد می شود . همچنین در طی بارداری ممکن است ترکیبات زیست شیمیایی بزاق تغییر کرده و این نکته ممکن است نقس مهمی در ابتلا به تغییرات سلامت دهان و دندان طی بارداری داشته باشد(6).

طی تحقیقات  کاریلو[2]  در سال 2012 میزان پلاک و  p.gingivalis در طول دوران بارداری افزایش می یابد(4).

مطالعه ی دیگری نشان دهنده ی این است که بارداری باعث افزایش سطح قارچ ها و لاکتوباسیلوس[3] در بزاق در سه ماهه ی سوم و دوران شیردهی می باشد(5).

بزاق یک ماده ی مرکب و پیچیده از مواد گوناگون است که برای عملکرد های فیزیولوژیکی مختلف در حفره ی دهان ضروری است(7, 8).

طی دوران بارداری ترکیبات پروتئینی و غیر پروتئینی بزاق تغییر میکند(9, 10).

مطالعات نشان می دهد بین پارامتر های بزاق و سرم ارتباط تنگاتنگی وجود دارد . ساختار بزاق و ترشحات آن تحت تاثیر بسیاری از هورمون ها می باشد ولی چگونگی دقیق تغییرات این ساختار به وسیله ی هورمون ها مشخص نشده است ، به طوری که به دنبال افزایش استروژن سرم در بارداری ، میزان بیومارکر های بزاقی [4]در زنان باردار دچار تغییراتی می شود(11).

تغییرات اصلی بزاق طی دوران بارداری شامل جریان و ساختار PH ,و سطوح هورمونی می باشد . تغییرات ساختاری بزاق طی بارداری شامل کاهش سدیم و  PH و افزایش پتاسیم و پروتئین و سطح استروژن است(12).

اسم سیستاتین[5] برای اولین بار در سال 1981 توسط بارت[6]  ، برای توضیح مفهوم طبیعت پروتئینی که توانایی بازدارندگی برای  سیستاتین پروتئاز [7]های لیزوزومی را دارا بود ، استفاده شد . بعد از آن تعداد زیادی پروتئین با عملکرد های مشابه معرفی شدند که در یک گروه به نام تیره  سیستاتین قرار گرفتند .سیستاتین  انسانی یک نقش محافظتی مهم در مقابل سیستاتین پروتئاز ها که خانواده ی کاتپسین[8] ها را هم شامل میشود می باشد . سیستاتین انسانی در تمام مایعات خارج سلولی بدن انسان حاضر است و کلیه ها نقش اصلی را در متابولیسم آن ایفا میکنند (13).

سیستاتین بزاق انسان پنج نوع عمده (S,S1,S2,SA,SN }  و دو نوع فرعی (C,D) که این ها دارای عملکرد های مختلفی هستند و نقش های متفاوتی در محیط دهان ایفا میکنند . مثلا سیستاتین SN به طور موثری توانایی بازدارندگی برای کاتپسین های B,C,H,L لیزوزومی را دارد و  سیستاتین SA توانایی بازدارندگی در مقابل کاتپسین های  C,L را دارد . کشف سیستاتین بزاقی توسط  جوریانس[9] و بویج[10]  صورت گرفت و بعدها این پروتئین ها توسط شومرز[11] و همکارانش از بزاق ترشح شده از غدد تحت فکی و زیر زبانی جدا شد(14).

مطالعات اخیر نشان می دهد که التهاب می تواند باعث افزایش سطح سیستاتین بزاقی میشود . افزایش ترشح سیستاتین در شرایط التهابی پیشنهاد دهنده ی یک نقش فعال و بیشتر محافظتی  برای این پروتئین در پروسه ی التهاب است . در صورت وجود مشکلات پریودنتال بعد از درمان میزان سیستاتین در بزاق کامل کاهش پیدا میکند (15).

به نظر می رسد  در بسیاری از متون ، سیستاتین سرم  نسبت به کراتینین سرم منعکس کننده ی دقیق تری برای GFR[12]  است و یک بازه ی زمانی در دوران بارداری برای سیستاتین سرم جهت فعال کردن استفاده ی آن در زنان باردار تعریف شده است  . با این حال یافته ای مبنی بر کاهش  سطح سیستاتین سرم در زمان بارداری پیدا نشده است . اگرچه  GFR  مواد مولکولی با جرم کم در سه ماه ی سوم بارداری  تا 40% افزایش پیدا میکند . هم بستگی بین سیستاتین و GFR  در زنان باردار و زنان غیر باردار در سطوح متفاوتی قرار دارد(16).

مطالعه Lie و همکاران در سال 2001  نشان دادند سیگار کشیدن با فعالیت کمتر سیستاتین و تولید کمتر سیستاتین C در التهاب لثه همراه است (15).

با توجه به مطالعات فوق در ارتباط با بیومارکر بزاقی سیستاتین ونقش این مارکر در پروسه های التهابی دهان  که طی دوران بارداری تشدید می شود بررسی های میزان سرمی سیستاتین در طی بارداری و همچنین فقدان مطالعه ای که میزان بزاقی سیستاتین در طی دوران بارداری را بررسی کند ، مطالعه حاضر با هدف بررسی میزان پروتئین بزاقی سیستاتین در طی بارداری بر روی مراجعین به دانشکده دندانپزشکی زاهدان صورت خواهد گرفت .

1- میانگین سطح cystatin بزاقی در طی بارداری به تفکیک در سه ماهه های اول ، دوم و سوم ، چگونه است ؟

2- میانگین سطح cystatin بزاقی در زنان باردار و غیرباردار متفاوت است .

بررسی تغییرات cystatin بزاق طی بارداری

1- تعیین تغییرات میانگین سطح cystatin بزاقی در طی بارداری به تفکیک در سه ماهه های اول ، دوم و سوم .

2- تعیین و مقایسه میانگین سطح cystatin بزاقی در زنان باردار و غیرباردار .

دندانپزشکان

Cystatin بزاقی : پروتئینی با عملکرد بازدارندگی و محافظتی در مفابل cyctatin proteas که در تمام مایعات خارج سلولی بدن انسان یافت می شود و نقش اصلی متابولیسم آن را کلیه ها برعهده دارند (13).

مورد-شاهدی(case-control)و تحلیلی

زنان باردار و غیر باردار مراجعه کننده به بخش بیماری های دهان دانشکده دندانپزشکی زاهدان

معیار ورود :

گروه مورد:  زنان باردار  بالای 20 سال  مراجعه کننده به کلینیک زنان بیمارستان علی ابن ابی طالب که بارداری آنها بر اساس  تایید پزشک زنان  مسجل شده بود.

گروه شاهد:  زنان  سالم غیر باردار بالای 20 سال  که از لحاظ سن با گروه مورد هماهنگ بودند.

عدم ابتلا به بیماری سیستمیک،عدم مصرف دارو،عدم استعمال دخانیات،عدم ابتلا به پریودنتیت،بیماری دهان و پوسیدگی فعال دندانی

معیار خروج 

عدم همکاری بیمار در بازه زمانی مشخص

حجم نمونه بر اساس فرمول زیر

Z_1-α_/2 = 1.96   و   Z_1-β  =  0.85    

 _1 ± S₁ = 2/3 _± 0/61    و   _2 ± S₂ = 4/5 _± 0/79  

 20 نفر در گروه مورد و 20 نفر در گروه شاهد محاسبه شده است لیکن برای افزایش دقت مطالعه در هر گروه 22 نفر قرار می گیرند

نمونه گیری آسان بر حسب نمونه های در دسترس

بر اساس فرم ثبت اطلاعات ، داده ها جمع آوری می شود(ضمیمه شماره 1) و جمع آوری بزاق.

در این مطالعه  مورد-شاهدی به منظور تعیین سطح سیستاتین بزاقی نمونه بزاق غیر تحریکی 20فرد باردار  بالای 20 سال ( گروه مورد ) جمع آوری می گردد.در این مطالعه نمونه گیری به روش آسان بر حسب نمونه های در دسترس انجام می شود. این مطالعه بر روی بیماران  باردار و غیر باردار که شرایط ورود به مطالعه را داشته باشند (عدم ابتلا به بیماری سیستمیک ،عدم استعمال دخانیات و مصرف هر گونه داروی سیستمیک) از مراجعین به بخش بیماری های دهان دانشکده دندانپزشکی زاهدان انجام خواهد گرفت .در ابتدا پرسشنامه برای فرد تکمیل می گردد(ضمیمه شماره 1).گروه شاهد شامل زنان  سالم غیر بارداری خواهد بود که از لحاظ سن  با گروه مورد هماهنگ باشند. پرسشنامه مذکور(ضمیمه شماره 1) برای این گروه نیز تکمیل  می گردد .همچنین فرم رضایت آگاهانه (ضمیمه شماره 2)برای افراد تکمیل می گردد.به منظور جمع آوری بزاق در دو گروه مورد و شاهد از روش تف کردن استفاده خواهد شد.در این روش افراد شرکت کننده بدون کاربرد هیچ نوع ماده تحریک کننده در فاصله 2 تا 5 دقیقه هر 60 ثانیه بزاق خود را به داخل لوله با دهانه 1 سانتی متر تخلیه کرده و جمع آوری نمونه بین ساعت 9-10 صبح انجام خواهدگرفت.(لازم بذکر است که بیمار می بایست حداقل 90 دقیقه قبل از نمونه گیری از خوردن وآشامیدن  اجتناب نماید).نمونه ها بلافاصله بعد از جمع آوری به  آزمایشگاه الزهراء فرستاده  خواهد شد و جهت جدا سازی دبری ها  با سرعت 2500 دور در دقیقه سانتریفوژ گردیده سپس در دمای 20-درجه سانتی گراد فریز می شود.در نهایت  با استفاده از روش الایزا، سطح پروتئین سیستاتین بزاق(بر حسب نانوگرم بر میلی لیتر) اندازه گیری خواهد شد.در این بررسی از کیت  پروتیین سیستاتین بزاقی ساخت ایران استفاده می شود.

داده ها پس از جمع آوری با نرم افزار آماری SPSS20 وارد کامپیوتر شده، جهت بررسی سطح مارکرهای بزاقی در دو گروه مورد و شاهد از t test و در صورت نیاز ANOVA با حد اطمینان 95 درصد استفاده شد.

جدول:  میانگین پروتئین  cystatin بزاق  درافراد مورد مطالعه 

تمام افراد گروه مورد و شاهد در جریان مطالعه قرار می گیرند و از بیماران جهت شرکت در پروژه رضایتنامه کتبی گرفته می شود.

در این مطالعه کدهای اخلاقی بر اساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  کد شماره 7، 13، 15، 16، 17، 25 27 و 31  

و دفترچه راهنمای عمومی عضو و بافت کد شماره 1تا 12براساس کدهای اخلاقی ذکر شده فرم رضایت آگاهانه تهیه شده و ضمیمه می گردد (ضمیمه شما

عدم همکاری افراد در تهیه نمونه بزاق : جلب همکاری افراد و درغیراینصورت جایگزینی با افراد جدید

بزاق،cystatin بزاقی ،بارداری

/saliva، salivary cystatin، pregnancy

1.       Pinto L, Passos F. Infecciologia na gravidez. Graça LM Medicina Materno-Fetal Lisboa Lidel. 2005:451-69.

2.       Figuero E, Carrillo‐de‐Albornoz A, Martín C, Tobías A, Herrera D. Effect of pregnancy on gingival inflammation in systemically healthy women: a systematic review. Journal of clinical periodontology. 2013;40(5):457-73.

3.       Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy I. Prevalence and severity. Acta odontologica scandinavica. 1963;21(6):533-51.

4.       Carrillo‐de‐Albornoz A, Figuero E, Herrera D, Cuesta P, Bascones‐Martínez A. Gingival changes during pregnancy: III. Impact of clinical, microbiological, immunological and socio‐demographic factors on gingival inflammation. Journal of clinical periodontology. 2012;39(3):272-83.

5.       Orosz M, Vaskó A, Gabris K, Banoczy J. Changes in salivary pH and lactobacilli count in pregnant women. Proceedings of the Finnish Dental Society Suomen Hammaslaakariseuran toimituksia. 1980;76(4):204-7.

6.       Salvolini E, Di Giorgio R, Curatola A, Mazzanti L, Fratto G. Biochemical modifications of human whole saliva induced by pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1998;105(6):656-60.

7.       Chicharro JL, Lucía A, Pérez M, Vaquero AF, Ureña R. Saliva composition and exercise. Sports medicine. 1998;26(1):17-27.

8.       Giesbrecht GF, Granger DA, Campbell T, Kaplan B, Team AS. Salivary alpha‐amylase during pregnancy: Diurnal course and associations with obstetric history, maternal demographics, and mood. Developmental psychobiology. 2013;55(2):156-67.

9.       Abrão ALP, Leal SC, Falcão DP. Salivary and serum cortisol levels, salivary alpha-amylase and unstimulated whole saliva flow rate in pregnant and non-pregnant. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2014;36(2):72-8.

10.     Rockenbach MI, Marinho SA, Veeck EB, Lindemann L, Shinkai RS. Salivary flow rate, pH, and concentrations of calcium, phosphate, and sIgA in Brazilian pregnant and non-pregnant women. Head & Face Medicine. 2006;2(1):44.

11.     Bakhshi M, Sabet MS, Hashemi ES, Bakhtiari S, Tofangchiha M, Marhabi SA, et al. Evaluation of biochemical changes in unstimulated salivary, calcium, phosphorous and total protein during pregnancy. African Journal of Biotechnology. 2012;11(8):2078-83.

12.     Suresh L, Radfar L. Pregnancy and lactation. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2004;97(6):672-82.

13.     Onopiuk A, Tokarzewicz A, Gorodkiewicz E. Cystatin C: a kidney function biomarker.  Advances in clinical chemistry. 68: Elsevier; 2015. p. 57-69.

14.     Lupi A, Messana I, Denotti G, Schininà ME, Gambarini G, Fadda MB, et al. Identification of the human salivary cystatin complex by the coupling of high‐performance liquid chromatography and ion‐trap mass spectrometry. Proteomics. 2003;3(4):461-7.

15.     Lie M, Loos B, Henskens Y, Timmerman M, Veerman E, Velden Uvd, et al. Salivary cystatin activity and cystatin C in natural and experimental gingivitis in smokers and non‐smokers. Journal of clinical periodontology. 2001;28(10):979-84.

16.     Strevens H, Wide-Swensson D, Torffvit O, Grubb A. Serum cystatin C for assessment of glomerular filtration rate in pregnant and non-pregnant women. Indications of altered filtration process in pregnancy. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation. 2002;62(2):141-7.

در این مطالعه تغییرات cystatin بزاق طی بارداری بررسی می شود. این مطالعه بر روی بیماران  باردار و غیر باردار که شرایط ورود به مطالعه را داشته و از مراجعین به بخش بیماری های دهان دانشکده دندانپزشکی زاهدان انجام خواهد گرفت .در ابتدا پرسشنامه برای فرد تکمیل می گردد(ضمیمه شماره 1). همچنین فرم رضایت آگاهانه (ضمیمه شماره 2)برای افراد تکمیل می گردد.به منظور جمع آوری بزاق در دو گروه مورد و شاهد از روش تف کردن استفاده خواهد شد.در این روش افراد شرکت کننده بدون کاربرد هیچ نوع ماده تحریک کننده در فاصله 2 تا 5 دقیقه هر 60 ثانیه بزاق خود را به داخل لوله با دهانه 1 سانتی متر تخلیه کرده و جمع آوری نمونه بین ساعت 9-10 صبح انجام خواهدگرفت.(لازم بذکر است که بیمار می بایست حداقل 90 دقیقه قبل از نمونه گیری از خوردن وآشامیدن  اجتناب نماید).

ندارد

انجام این کارمی تواند درزمینه افزایش  آگاهی  در مورد تغییرات  سطح مارکرهای بزاقی در دوران بارداری موثرباشد.

ندارد

عوارض جانبی ندارد

بیمارهزینه ای متقبل نخواهد شد.

ندارد

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

مجری موظف است پاسخگوی کلیه پرسش ها باشد. 

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

ضمیمه شماره 1: فرم ثبت اطلاعات

 تاریخ: ........................

کد بیمار: ....................

سن: ...................

باردار..........................     غیر باردار..............................  مدت زمان بارداری..........

میزان پروتئین سیستاتین .......................... نانوگرم بر میلی لیتر