ارزیابی تاثیر طرح تحول نظام سلامت بر شاخص های حوزه درمان در استان سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397

مهمترین رسالت نظام سلامت، ارتقای سطح سلامت و پاسخگویی به نیازهای مردم و جامعه است. این نیازها تحت تاثیر شرایط اقتصادی، اجتماعی، سیاسی و محیطی پیوسته در حال تغییر هستند. از سوی دیگر الگوی بیماری ها و عوامل مخاطره آمیز دائما تغییر می کنند، به خصوص در عصر کنونی که تحولات بسیار سریعی در این بخش اتفاق می افتد. پاسخگویی به این تغییرات مهمترین استدلالی است که بر اساس آن باید نظام سلامت را متحول و ارتقاء داد. همه کشورها به دنبال نوآوری در سیستم بهداشت و درمان خود با هدف افزایش دسترسی، عدالت، کیفیت و پرداخت های عادلانه هستند. دو ویژگی این سیستم، نوآوری و اصلاحات را در این بخش اجتناب ناپذیر می سازد؛ نخست آنکه سلامت از نیازهای اساسی بشر است و دیگر آن که عرصه تغییر و تحولات سریع است. تغییر در مفاهیم سلامت، پیشرفت فناوری در شیوه های تشخیص، درمان و ارایه خدمات. بنابراین نظام سلامت برای حفظ اثربخشی خود نیازمند تغییراتی برای همسو شدن با روند جهانی است که امروزه این تغییرات در قالب تحول و اصلاحات در نظام سلامت اکثر کشورهای جهان قابل مشاهده است(1).

کشورها می توانند با استفاده از تجارب یکدیگر در اجرای اصلاحات بهتر عمل کنند. با مقایسه سهم بخش سلامت از تولید ناخالص ملی کشورهای مختلف می توان فهمید که لزوما اختصاص سهم بیشتر منجر به استقرار نظام سلامت بهتر نمی شود. علاوه بر آن درگزارش سازمان جهانی بهداشت 2000 آمده است که علل شکست اکثر نظام های بهداشت و درمان، این موارد هستند: فقر مردم آن کشور، تمرکز بیشتر بر بخش دولتی و عدم توجه کافی به بخش خصوصی، عدم توانایی در جلوگیری از ایجاد بازار سیاه، عدم موفقیت در اجرای قوانینی که خود نظام های بهداشتی وضع کرده اند و مردم موظف به انجام آن هستند. یکی از مسئولان سازمان جهانی بهداشت می گوید با استفاده از یک راهنمای تفصیلی و تطبیقی راجع به این که چه کارهایی باید انجام شود و چه کارهایی نباید انجام شود، ما می توانیم به کشورها کمک کنیم تا از یکدیگر بیاموزند و بدین ترتیب عملکرد سیستم های بهداشتی و درمانی خود را بهبود بخشند(2).

از زمانی که برنامه اصلاحات نظام سلامت در ترکیه در سال 2002 شروع شد، شاخص های سلامت آن رو به بهبود بوده است، به طوری که شاخص امید به زندگی در این کشور با رشدی 4/15 درصدی از 65 سال به 75 سال در سال 2009 رسیده است که این میزان بیشتر از سایر کشورهای با اقتصاد نوظهور و با سطح مشابهی از توسعه اقتصادی و اجتماعی بوده است. نرخ مرگ و میر مادران در این مدت از 67  مرگ به 20 مرگ به ازاء هر صدهزار تولد زنده کاهش یافته است. میزان سرانه سلامت این کشور در سال 2008 برابر با 695 دلار بوده است. اصول اساسی نظام مراقبت سلامت در ترکیه فراهم نمودن برابر، قابل دسترس و با کیفیت بالای خدمات بهداشتی درمانی برای همه افراد جمعیت می باشد. اصلاحات نظام سلامت ترکیه در راستای سیاست پوشش فراگیر، در برگیرنده سازماندهی و توسعه پوشش بیمه سلامت، ساماندهی پرداخت به ارائه کنندگان، ایجاد مشوق هایی برای کیفیت از طریق پرداخت مبتنی بر عملکرد، افزایش استقلال و انعطاف پذیری برای بیمارستان ها و بهبود در نظام پزشک خانواده و ارائه خدمات از طریق مشارکت بخش دولتی و خصوصی بوده است. پیامدهای اصلی این اصلاحات ایجاد نظام پرداخت کننده واحد جهت تامین مالی نظام سلامت، بهبود انتخاب بیمار برای انتخاب مکان دریافت خدمات درمانی، افزایش پوشش بیمه سلامت برای فقیرترین افراد جامعه، کاهش نرخ مرگ و میر مادران، نوزادان و کودکان، ارتقاء حفاظت مالی و افزایش رضایتمندی بوده است. سازمان جهانی بهداشت تجربه این کشور را به عنوان الگویی موفق برای سایر کشورها معرفی نموده است. چالش هایی که نظام سلامت ترکیه با آن مواجه است عبارت است از پیشگیری از بیماری ها، ارتقاء عدالت در دسترسی به خدمات، کاهش هزینه های عمومی سلامت، پایدار سازی تامین مالی در بلند مدت و حداکثرسازی کارآیی(3).

در تایلند نیز اصلاحات عمده سلامت در دهه ی 2000 به صورت محلی آغاز و با موفقیت اجرا شد. شرکای توسعه بین المللی نقش محدودی در تنظیمات برنامه، تدوین سیاست ها و تامین مالی ایفا کرده اند. هر یک از اصلاحات شامل فرآیندهای پیچیده سیاسی و اختصاصی بودن زمینه، و همچنین سطوح مختلف نفوذ توسط بازیگران مختلف دولتی و غیر دولتی در شکل دادن به آنها بود. در سال 2002 پوشش همگانی به نفع فقرا در تایلند در جهت کمک به استفاده از مراقبت های بهداشتی، بروز سود و محافظت از ریسک مالی در برابر هزینه های مراقبت بهداشتی و هزینه های فاجعه بار اجرا شد(4). داده های مربوط به تغییرات شاخص ها در قبل و بعد از اجرای طرح تحول در کشور ترکیه و تایلند نشان می دهد که مخارج پرداخت از جیب بعد از اجرای طرح تحول کاهش داشته است. مقدار این کاهش در تایلند بسیار بیشتر از ترکیه بود. تجربه ترکیه و تایلند اهمیت پایداری رهبری سیاسی جهت موفقیت در پوشش فراگیر را نشان می دهد، وزارت بهداشت این کشورها نقش مؤثری در متقاعد نمودن دولت جهت در دستور کارگذاری اصلاحات سلامت به عنوان اولویتی ملی و مدیریت ذینفعان داشته است. در این راستا، ارتقای کیفیت و عدالت در ارائه ی خدمات با تزریق مالی گسترده و احاطه بر بیمه ها، برای پوشش ناکارایی ارائه دهندگان بخش دولتی، صورت می گیرد(5).

کشور ما در کنار تمام پیشرفت ها و خدمات ارزنده ای که در حوزه سلامت در طول این سال ها داشته، با چالش های فراوانی مواجه بوده و هست که یکی از آنها اپیدمی بیماری های مزمن است. از آنجایی که سن جمعیت و سبک زندگی و عادت های روزمره مردم تغییر کرده است، هر روز بر شمار افرادی که با بیماری های مزمن زندگی می کنند افزوده می شود. برای مثال 3 عامل کم تحرکی، عادت های غذایی ناسالم و مصرف سیگار زمینه ساز بیماری های مزمن متعددی هستند.

اما لزوم اجرای طرح تحول در ایران چیست؟ آیا اجرای آن در شرایط کنونی توجیح پذیر است؟ در ایران علاوه برتکالیف قانونی برنامه های چهارم، پنجم و ششم توسعه در ارتقای سلامت و اصلاح شاخص های کلان سلامتی کشور، تعهدات بین المللی از جمله اهداف توسعه هزاره سوم سازمان ملل هم، همه دولت ها را موظف به توجه به بخش سلامت کرده و می کند. از طرف دیگر با توجه به مطالعات صورت گرفته سرمایه گذاری برای سلامتی مردم، پر سود ترین سرمایه گذاری برای یک جامعه در حال توسعه است(6). علی رغم پیشرفت های چشمگیری که در سطح سلامت کلی جامعه بواسطه راهبرد مراقبت های بهداشتی اولیه در سال های اخیر به دست آمده است، وجود مشکلاتی مانند هزینه های بالای پزشکی و عدم دسترسی یکسان به خدمات سلامت باعث عدم رضایت مردم شد. به همین دلایل دولت در برنامه پنج ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران در دو بخش و 7 ماده به موضوع سلامت و بیمه سلامت پرداخته است که در بند ب ماده 34 به موضوع شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینه های مستقیم مردم به حداکثر معادل 30 درصد هزینه های سلامت، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات سلامت، کمک به هزینه های بالای درمان، پوشش دارو و درمان بیماران خاص و صعب العلاج و کمک به تامین و پایداری نیروی انسانی متخصص مورد نیاز اشاره شده است که جهت تحقق آن ده درصدخالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمند کردن یارانه ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت، در نظر گرفته شده است.

برنامه تحول نظام سلامت در فاز اول مشتمل بر 8 برنامه، در تاریخ 15/02/93 اجرایی شد. این برنامه ها شامل: کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان ها، ارتقاء کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان ها، ارتقاء کیفیت هتلینگ در بیمارستان ها، حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند، ترویج زایمان طبیعی و راه اندازی اورژانس هوایی می باشد. اکنون با گذشت بیش از 5 سال از اجرای این برنامه دستاوردهای زیادی حاصل شده است که از جمله آن ها می توان به کاهش هزینه های درمان، بهبود دسترسی، حذف زیرمیزی، ارتقاء سطح سلامت و افزایش رضایت نسبی جامعه اشاره نمود. اما این برنامه مسلما مشکلاتی نیز داشته است که می توان به مواردی چون؛ عدم اجرای مناسب تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و تدارک خدمات، واگذاری وظایف حاکمیتی وزارت بهداشت به اعضای صنفی نظام پزشکی که باعث شده در تصمیم گیری ها بیشتر منافع پزشکان در نظر گرفته شود، توجه بیشتر به بخش درمان نسبت به بهداشت، عدم کارشناسی دقیق در بعضی از تصمیم گیری ها، عدم ایجاد زیرساخت های لازم قبل از اجرای برنامه، مشکل بیمه ها و عدم توانایی آن ها در عمل به تعهدات، عدم توجه بیمه ها به ارتقاء سلامت و عدم پایداری منابع مالی برای اجرای این برنامه در درازمدت که اکنون به مهم ترین مشکل این طرح تبدیل شده است(7).

اما فاز دوم برنامه تحول نظام سلامت در بخش بهداشت در 8 برنامه و 10 پروژه پشتیبان در مرداد ماه 1393 آغاز گردید. در این زمینه معاونت بهداشت توانست با همکاری سایر بخش ها به موفقیت های زیادی دست یابد. ویژگی این برنامه ها، جامع بودن و اتکاء به توانمندی های موجود و بهره مندی از زیرساخت ها و تلاش در تکمیل پوشش شبکه های بهداشتی درمانی و اصلاح بسته های خدمتی مطابق با نیاز های روز و تاکید بر بار بیماریهای اصلی فعلی یعنی بیماریهای غیر واگیر بوده است. هم چنین تکنولوژی جدیدی مشابه سیستم بهورزی، برای جوامع شهری طراحی و اجرا شد در این برنامه مراقبین سلامت به عنوان سطح اول تماس در پایگاههای سلامت تربیت و بکارگیری شدند. با اجرایی شدن این بخش از برنامه و اولویت حاشیه شهرها که از خدمات بهداشتی درمانی بی بهره بودند، محروم ترین اقشار از خدمات سلامت بهره مند شدند(8).

فاز سوم و چهارم برنامه طرح تحول نظام سلامت به ترتیب  در خصوص کاهش هزینه های مردم دربخش های بستری دولتی و خصوصی و بخش آموزش است. از جمله اقداماتی که در خصوص فاز سوم صورت گرفت، اصلاح تعرفه های پزشکی و متعادل سازی انها با اصلاح کتاب ارزشهای نسبی خدمات سلامت، ایجاد نظام کنترلی برای عدم دریافت حق الزحمه افزون برتعرفه های مصوب توسط پزشکان و اصلاح نظام پرداخت به پزشکان و پرسنل بیمارستانی و ایجاد نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد می باشد. فاز چهارم نیز شامل طرح تحول در آموزش علوم پزشکی می باشد.

مطالعات زیادی در خصوص دستاوردها و نقاط ضعف و قوت طرح تحول نظام سلامت در نقاط مختلف کشور صورت گرفته است. در مطالعه ای که با هدف بررسی دستاوردهای فاز اول برنامه تحول نظام سلامت توسط موسسه ملی سلامت و با اتکا به مطالعات مرکز ملی آمار در دومقطع شهریور 93 و اردیبهشت 94 صورت گرفته است و در آن 14 شاخص در 4 موضوع رضایتمندی بیماران، رضایتمندی ارائه کنندگان، میزان حمایت مالی از مردم و نهایتا شاخص های دسترسی مردم به خدمات بررسی شده اند که نتایج آن به شرح ذیل است:

1-رضایت مندی مردم: دراین خصوص میزان رضایتمندی مردم از خدمات تخفیف فرانشیز در شهریور 93 نشان داده است که 72 درصد مردم راضی بوده اند. این اعداد در مطالعه پاییز 93 به 92 درصد و در زمستان 93 به 93 درصد رسیده است. در سایر موارد هم رضایت مندی مردم به همین ترتیب رشد قابل توجهی داشته است.

2-رضایت مندی پزشکان: در این خصوص موارد مختلفی از پزشکان سوال شده است از قبیل افزایش تعداد مراجعین، وضعیت محل کار، وضعیت درآمد و چند مورد دیگر که رضایت آن ها در مجموع در سه بازه زمانی ذکر شده در بند 1 به ترتیب، 74، 56 و 77 درصد در مجموع سوالات بوده است.

3-شاخص دسترسی (میزان ماندگاری پزشکان در مناطق محروم): در این شاخص میزان تمایل پزشکان مناطق محروم در بازه های پس از اجرای طرح از آنان سوال شده است. پاسخ پزشکان در سه بازه ذکر شده 49، 59 و 56 درصد تمایل به ماندن در مناطق محروم بوده است.

4-شاخص حفاظت مالی: در این بخش شاخص پرداخت از جیب خانوار بررسی شده است که در جمعیت شهری این شاخص به قیمت ثابت سال 90 روند کاهشی متوسط و در جمعیت روستایی روند کاهشی قابل توجه داشته است(9).

مطالعه دیگری که در سال 95 و 96 صورت گرفت نشان داد که هزینه‌های سلامت خانوارها از 11857892 ریال در سال 1391 با یک رشد قابل توجه به 16021227 ریال در سال 1392 و با رشدی ملایم‌تر به 19031440 ریال در سال 1393 رسیده است. همچنین گزارش شد که در دهک‌های درآمدی بالاتر، هزینه‌های سلامت نقش بزرگتری در هزینه‌های کل خانوار دارد؛ به‌طوری که بیش از 6.3 درصد هزینه‌های خانوار دهک دهم به سلامت اختصاص پیدا کرده است؛ درصورتی که این رقم در دهک اول کمتر از 4.8 درصد بوده است. بنابراین نتایج این مطالعه نشان می دهد که هزینه‌های سلامت در سال 1393 شیب کمتری نسبت به سال 1392 داشته است. این رشد در سال‌های 1394 و 1395 نیز کمتر از سال 1393 بوده است. اگرچه عوامل دیگر ازجمله کاهش نرخ تورم نیز در کاهش نرخ رشد هزینه‌های سلامت خانوار موثر بوده؛ اما می‌توان طرح تحول سلامت را نیز در این مورد تاثیرگذار دانست(10).

لذا از نقاط قوت برنامه تحول نظام سلامت، می توان به بهبود شاخص های سلامت پس از اجرای آن، محافظت مالی اقشار جامعه در خصوص هزینه های سلامت، ارتقای کیفیت خدمات درمانی بخش دولتی، افزایش دسترسی به خدمات درمانی (عدالت درمانی) اشاره نمود. از نقاط ضعف برنامه نیز می توان به موارد زیر اشاره نمود:

1-تغییر هرم جمعیتی:

کاهش رشد جمعیت کشور علی رغم سیاست های افزایش جمعیت سال های اخیر و روند رو به رشد پیر شدن جمعیت، منجر به افزایش استفاده از خدمات درمانی می شود. بعلاوه امید زندگی نیز در کشور افزایش پیدا کرده که در کنار پیر شدن جمعیت می تواند عاملی برای ایجاد عدم تعادل در منابع و مصارف صندوق های بازنشستگی و افزایش مصارف این صندوق ها را بدنبال دارد که بر بودجه عمومی دولت تاثیر خواهند گذاشت.

2- افزایش تصدی گری دولت و به حاشیه رفتن وظایف حاکمیتی

وظیفه وزارت بهداشت و درمان، ایجاد بستر مناسب برای تامین سلامت مردم است و این مهم از طریق سیاستگذاری، تنظیم مقررات و ... حاصل می شود اما عملا مشاهده می شود که دولت، خود به بزرگترین ارائه دهنده خدمات درمانی تبدیل شده است و این موضوع در اجرای طرح تحول سلامت هم آشکار است. به عبارت دیگر وزارت بهداشت مسئول نظارت و ارزیابی طرحی است که خود تامین مالی و اجرای آن را به عهده دارد که این مشکلات فراوانی را به بار خواهد آورد.

3- از چالش های دیگر می توان به محدودیت منابع عمومی و وابستگی بودجه به نفت، پیشی گرفتن هزینه های درمان نسبت به خدمات بهداشتی و پیشگیری، گستردگی و پراکندگی سازمان ها و نهاد های متولی سلامت و تامین رفاه، کسری شدید منابع مالی صندوق های بیمه ای و بدهی های بخش سلامت اشاره نمود(11).

اما لزوم بررسی و ارزیابی طرح تحول چیست؟ مطالعات زیادی در خصوص طرح تحول سلامت در مکان ها و زمان های مختلف صورت گرفته است که اطلاعات ارزشمندی را در خصوص تداوم اجرای آن در اختیار قرار می دهد، همچنین این مطالعات می توانند در برنامه ریزی ها و سیاست گذاری ها و بازنگری های مربوط به طرح تحول نظام سلامت و یافتن مناسب ترین الگوها و راهکارهای اجرایی در این زمینه قابل استفاده باشند. بخصوص در وضعیت کنونی که 5 سال از شروع طرح تحول می گذرد و بیش از هر زمانی صحبت از شکست یا ادامه اجرای آن به گوش می رسد انجام مطالعه در این خصوص و بررسی نقاط قوت و ضعف و چالش های آن بسیار ضروری به نظر می رسد تا بتوان با رفع نواقص و تقویت نقاط قوت، طرح تحول را به سمت جلو هدایت کرد(12).

طرح تحول نظام سلامت در استان سیستان و بلوچستان هم فوائد زیادی داشته است و باعث ایجاد زیرساخت هایی در این استان شده است. اما با توجه به این که استان سیستان بلوچستان از نظر سلامت در پایین ترین سطح در بین کل استان های کشور برخوردار است نیازمند توجه و اقدامات بیشتری است و هنوز تا وضعیت مطلوب فاصله زیادی وجود دارد. در مطالعه ای که در خصوص میزان توسعه یافتگی استان های کشور بر اساس شاخص های بهداشتی درمانی صورت گرفته بود مشخص شد استان سیستان و بلوچستان در رده آخر است(13).  تعداد بیمارستان های این استان با وجود احداث چندین بیمارستان از ابتدای طرح تحول، کمتر از حد انتظار هستند. و متوسط تعداد تخت های بستری در بیمارستان های این استان (0.9) از متوسط کشوری پایین تر است(1.8). بعلاوه قدیمی و فرسوده بودن فضاهای درمانی از جمله مشکلات دیگر این استان می باشد و هنوز بیمارستان هایی که قبل از انقلاب ساخته شده اند از چرخه خارج نشده و در حال استفاده هستند. از مشکلات دیگر می توان به پایین بودن شاخص دسترسی، عدم وجود زیرساخت های مربوط به بهداشت از جمله شبکه لوله کشی آب آشامیدنی در بسیاری از مناطق، بروز بالای بیماری ها بخصوص بیماری های واگیر در این استان از جمله هاری، سل و ... و بسیاری از مشکلات که مجال بحث در اینجا نیست. لذا با توجه به نوپا بودن طرح تحول نظام سلامت در ایران، لازم است مطالعات بیشتری در زمینه ها و مکان و زمان های مختلف به منظور دستیابی به راهکارهای مناسب در زمینه بهبود نقاط ضعف و تقویت نقاط قوت صورت گیرد.

یکی از راه هایی که در بهبود کیفیت خدمات ارائه شده است استاندارد سازی و مقایسه شاخص ها با استانداردها یا مقایسه شاخص ها در زمان های مختلف می باشد. هر کشوری دارای استاندارد یا معیارهایی برای ارائه خدمات بهداشتی و درمانی است. بدون وجود استانداردها امکان ارزیابی مراقبت های بهداشتی و درمانی وجود نخواهد داشت. بنابراین، برای اعمال نظارت به نحو موثر، نیاز به تهیه و به کارگیری شاخص های مناسب است. اندازه گیری و ارزیابی عملکرد از مهمترین اقدامات برای دستیابی به مدیریت کارا و اثربخش تلقی می شود و استفاده از نتایج این ارزیابی ها می تواند کمک بزرگی برای مدیران و سیاست گذاران عرصه سلامت در راستای سیاست گذاری مناسب و مداخلات موثر باشد.

هدف این مطالعه، ارزیابی عملکرد طرح تحول نظام سلامت در بخش درمان می باشد که همانطور که گفته شد این مهم از طریق بررسی و مقایسه شاخص ها در دوره زمانی قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت صورت خواهد گرفت. در این مطالعه عملکرد طرح تحول در هر یک از برنامه های هشتگانه ارزیابی خواهد شد. از جمله شاخص هایی که در این مطالعه بررسی خواهد شد میزان پرداخت از جیب، پرداخت غیر رسمی، استفاده از خدمات بستری، استفاده از خدمات سرپایی تخصصی و فوق تخصصی، استفاده از تصویربرداری، استفاده از آزمایشگاه، متوسط اقامت، ضریب اشغال تخت، نسبت تخت فعال به ثابت، میزان مرگ و میر، میزان زایمان طبیعی و سزارین، میزان ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، شاخص مربوط به پزشک مقیم، شاخص های مربوط به کیفیت خدمات ویزیت و هتلینگ بیمارستان و ... خواهند بود.

بررسی متون:

با توجه به این که در اکثر مطالعات فقط به یکی از برنامه ها پرداخته شده است و کمتر مطالعاتی وجود دارد که در خصوص 8 برنامه بخش درمان باشد در ذیل به مطالعات ذیل پرداخته شده است:

مطالعات داخل کشور:

پیروزی (1395) در مطالعه ای با عنوان تخمین هزینه های کمرشکن در استان کردستان پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت به این نتیجه می رسد که 4.8 درصد از خانوراها با هزینه های کمرشکن مواجه می شوند. وی بیان می کند که عواملی همچون شرایط اقتصادی خانوار، وجود فرد سالمند یا معلول در خانواده و استفاده از خدمات بستری و بازتوانی موجب افزایش مواجهه با هزینه های کمرشکن می شود(14).

خمرنیا و همکاران (1395) مطالعه ای با عنوان بررسی مشارکت مالی خانوارها در هزینه های سلامت بعد از اجرای طرح تحول سلامت در شهرستان زاهدان انجام دادند. جامعه پژوهش این مطالعه شامل تمام خانوارهای شهری و روستایی بود که تعداد 816 خانوار به روش خوشه ای و در هر خوشه به صورت تصادفی انتخاب شده بودند. داده ها با کمک پرسشنامه استاندارد پیمایش سلامت سازمان سلامت جهان و با مراجعه حضوری به منازل خانوارها جمع آوری و با کمک نرم افزار SPSS v19 و استفاده از آمار توصیفی و استنباطی از جمله رگرسیون لجستیک تحلیل شده بود. نتایج نشان داد که با وجود اجرای طرح تحول سلامت هنوز بسیاری از خانوارهای شهرستان زاهدان به دلیل استفاده از خدمات سلامت با هزینه های کمرشکن مواجه می شوند و بخشی از آنها به دلیل این هزینه ها به زیر خط  قرمز کشیده می شوند(15).

دادگر و همکاران (1396) مطالعه ای در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی لرستان با عنوان بررسی تاثیر طرح تحول نظام سلامت بر شاخص های عملکردی بیمارستان صورت دادند. این پژوهش مطالعه ای توصیفی تحلیلی بود که به صورت مقطعی و با استفاده از داده های سال های 1392 تا 1394 یعنی سال های قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت انجام گرفته است. جامعه آماری پژوهش کلیه بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی لرستان (14 بیمارستان) بوده و برای آنالیز داده ها از آزمون های آماری تی زوجی و ویلکاکسون با نرم افزار SPSS نسخه 16 استفاده شده است. نتایج نشان داد که بعد از طرح تحول سلامت همه شاخص ها نسبت به قبل وضعیت بهتری داشتند و این ارتقاء در تمام موارد معنی دار بود، فقط متوسط اقامت بیمار بعد از طرح تحول افزایش اندکی داشت (0.5%) که از نظر آماری معنی دار نبود(16).

پیروزی و همکاران (1395) مطالعه ای با عنوان بررسی تأثیر طرح تحول نظام سلامت بر میزان سزارین و میانگین هزینه پرداخت شده توسط مادران در بیمارستان های استان کردستان صورت دادند. این مطالعه توصیفی به صورت طولی و گذشته نگر انجام گرفته اسـت. میـزان سـزارین در همه بیمارستانهای استان کردستان برای سال 1392و طی یک سـال بعـد از اجـرای طـرح تحـول نظـام سلامت و همچنین داده های مربوط به درصد پرداخت از جیب در یکی از بیمارستان هـای دانشـگاه علـوم پزشکی کردستان که به صورت تصادفی انتخاب شده، مـورد بررسـی قـرار گرفـته است که نتایج حاکی از آن است که برنامه ترویج زایمان طبیعی، به هدف از پیش تعیـین شـده خـود، یعنـی کـاهش  10 درصـدی میزان سزارین طی یک سال بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت نسبت به میـزان پایـه، دسـت یافتـه (14.02%) و درصد هزینه پرداخت شده از جیب در صورت حساب بیمارستان کاهش چشمگیری داشته است (حدود 13.5% کاهش)(17).

محمدحسینی سروک و سجادی خواه (1397) مطالعه ای با عنوان بررسی کیفیت خدمات درمانی پس از اجرای برنامه طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های شهر یاسوج انجام دادند. جامعه آماری این مطالعه توصیفی در بیمارستان شهید بهشتی 380 بیمار، بیمارستان شهید رجایی 150 بیمار و بیمارستان امام سجاد 300 بیمار بود که طبق جدول مورگان در بیمارستان شهید بهشتی 181 بیمار، شهید رجایی 108 بیمار و امام سجاد 169 بیمار به عنوان نمونه آماری انتخاب شدند. تمامی‌آزمودنی‌ها پرسشنامه وضعیت اجرای طرح نظام سلامت و کیفیت خدمات درمانی را تکمیل نمودند. جهت تجزیه و تحلیل یافته‌های تحقیق از آزمون‌های ضریب همبستگی پیرسون و تحلیل رگرسیون استفاده شد. نتایج حاکی از آن است که کیفیت خدمات درمانی پس از اجرای برنامه طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های شهر یاسوج بهبود یافته است و در واقع نتایج آزمون ضریب همبستگی پیرسون نشان می دهد همبستگی معنی داری بین کیفیت خدمات درمانی با کاهش میزان پرداختی بیماران، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص  مقیم در بیمارستان های دولتی، ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان ها، و ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستانهای دولتی شهر یاسوج وجود دارد(18).

احمدیان و همکاران(1396) مطالعه ای با عنوان اجرای طرح تحول نظام سلامت در ایران: نقاط قوت و ضعف انجام دادند. این پژوهش، یک مطالعه از نوع مروری می باشد که با جستجو در سایت هایPubMed, Google Scholar, SID, Iranmedex, Magiran با کلیدواژه های طرح تحول نظام سلامت در ایران، چالش ها و دستاوردهای طرح تحول با کلیدواژه های طرح تحول نظام سلامت در ایران، چالش ها و دستاوردهای طرح تحول سلامت، نقاط ضعف و قوت های نظام سلامت، رضایتمندی کادر درمان و رضایتمندی بیماران انجام گرفت که درنهایت مقاله های مرتبط با هدف مطالعه، استخراج و بررسی شد. نتایج نشان داد بعد از اجرای طرح تحول وضعیت پرداخت از جیب مردم، هتلینگ وبهبود یافته و نسبت زایمان سزارین به طبیعی حدود 5 درصد کاهش یافته است. و بطور کلی اجرای طرح تحول دستاوردهای زیادی داشته است ولی یکی از چالش هایی که با آن روبرو است افزایش گردش کاری بیمارستان های وابسته به وزارت بهداشت می باشد که باید توجه ویژه ای به تامین نیرو و افزایش کارانه، حقوق و مزایا و رضایت مندی پرسنل درمانی گردد(19).

رضایی و همکاران (1394) مطالعه ای با عنوان بررسی اثر طرح تحول نظام سلامت بر شاخص های عملکردی بیمارستان های دانشگاهی استان همدان به روش سری زمانی منقطع در بازه زمانی 15 ماهه (هفت ماه قبل و هفت ماه بعد از اجرای طرح و یک ماه فاصله زمانی برای استقرار طرح) صورت دادند. در این مطالعه توصیفی-تحلیلی طولی داده های مربوط به شاخص های عملکردی بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی همدان به روش سری زمانی منقطع در بازه زمانی 15 ماهه (هفت ماه قبل و هفت ماه بعد از اجرای طرح و یک ماه فاصله زمانی برای استقرار طرح) جمع‌آوری و با کمک نرم افزار SPSS تحلیل‌های توصیفی و تحلیلی انجام گردید. نتایج این مطالعه نشان دادند که تمام شاخص های منتخب به نسبتی بعد از اجرای طرح تحول سلامت تغییر پیدا کردند که به نوعی نشان دهنده اثر این طرح بر عملکرد بیمارستان ها بوده است. بیشترین تغییر در تعداد اعمال جراحی اورژانسی و انتخابی و کمترین در نسبت تخت فعال به ثابت بوده است. البته با مقایسه وضعیت شاخص ها بین ماه های متناظر، تعداد کمی از این تغییرات معنی دار بود (نسبت گردش تخت و تعداد اعمال جراحی اورژانسی). البته باید در کنار این تغییرات به سایر پیامدهای آن همچون افزایش حجم کاری بیمارستان ها و تقاضای القایی احتمالی نیز توجه نمود و در کل اثرات طرح را با احتیاط و در بلند مدت مورد قضاوت قرار داد(20).

دهقان و همکاران (1394) مطالعه ای با عنوان بررسی عملکرد طرح تحول نظام سلامت از دیدگاه مدیران اجرایی بیمارستان های دانشگاهی استان یزد در سال 1394 صورت دادند. این پژوهش از نوع توصیفی-مقطعی است. جامعه آماری شامل تمام مدیران ارشد بیمارستان های دانشگاهی استان یزد بودند که با سرشماری وارد مطالعه شدند. ابزار گردآوری داده ها، پرسشنامه محقق ساخته بود. داده ها توسط نرم افزار SPSS20 و با استفاده از آمار توصیفی، فراوانی و درصد تجزیه و تحلیل انجام شد. طبق نتایج، 47.2 درصد مدیران اعتقاد داشتند که طرح تحول نظام سلامت 60 الی 79 درصد به اهداف خود رسیده است. تنها 7.5 درصد از مدیران معتقد بودند طرح تحول سلامت نتوانسته است در برخورد با هزینه های خارج از تعرفه موفق شود و نیروی انسانی با 48.1 درصد به عنوان مهم ترین مشکل و تعامل با بیمه ها را با 9.2 درصد به عنوان کمترین مشکل در عملکرد این طرح معرفی کردند. در نهایت اکثر مدیران اعتقاد داشتند دستورالعمل کاهش پرداختی از جیب مردم به طور معنا دار نسبت به 5 دستورالعمل دیگر بهتر اجرا شده است(21).

سرباز و همکاران (1395) مطالعه ای با عنوان بررسی رضایت بیماران از اجرای بسته هتلینگ طرح تحول نظام سلامت در بخش اطفال بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام دادند. جامعه پژوهش شامل بیماران بستری در بخش اطفال دو بیمارستان امام رضا(ع) و بیمارستان تخصصی و فوق تخصصی دکتر شیخ بود. معیار ورود افراد به این پژوهش، داشتن تعداد روزهای بستری بالای دو روز بود؛. ابزار سنجش رضایت بیماران پرسشنامه ای بود که در تدوین آن از نظرخواهی اساتید مربوطه و مطالعه پژوهشهای مشابه استفاده شده بود. داده های گردآوری شده با استفاده از روش های آمار توصیفی (میانگین و درصد فراوانی) در نرم افزار spss (نسخه16) تحلیل گردید. نتایج نشان دادند که بطور کلی رضایت بیماران از برخی خدمات هتلینگ مناسب بود و در عین حال نارضایتی هایی در برخی از موارد وجود دارد. لذا با توجه به حساسیت و اهمیت بخش اطفال، بازنگری در شیوه مدیریت و هتلینگ این بخش به خصوص در حیطه سرویس های خدماتی برای جبران کمبودها و در نهایت افزایش میزان رضایت بیماران ضروری به نظر می رسد(22).

کاووسی و همکاران، مطالعه ای با عنوان مشارکت  مالی خانواده در نظام سلامت در شهر شیراز در سال 1390، بر روی 800 نفر از خانوار های شهر شیراز انجام دادند که 110 خانوار در شهرستان شیراز وارد مطالعه شدند. نمونه گیری در منطقه شهری به صورت طبقه ای و در مناطق دیگر به صورت خوشه ای انجام گرفت. اطلاعات مورد نیاز با استفاده از بخش خانوار پرسشنامه پیمایش جهانی سلامت جمع آوری گردید. هزینه های کمرشکن بر اساس توانایی پرداخت خانوار محاسبه گردید و علل مواجه با هزینه های کمرشکن با استفاده از رگرسیون لجستیک تعیین گردید. نتایج نشان دادند که 14.2 درصد خانوار ها گریبان گیر  هزینه های کمرشکن سلامت هستند و به نظر می رسد روش های فعلی نظام سلامت به اندازه کافی نمی تواند این افراد را مورد حمایت قرار دهد(23).

در گزارشی که جمشید کرمانچی و همکاران درخصوص برنامه ارتقاء کیفیت ویزیت سرپایی بعنوان یکی از برنامه های طرح تحول در مجله تحقیقات نظام سلامت حکیم در سال 1396 منتشر نموده اند ضمن اشاره به اهداف، برنامه های اجرایی و دستاوردهای آن، اعلام نموده اند که طرح تحول سلامت در راستای دستیابی به سه هدف اصلی مدل پوشش همگانی سلامت که حفاظت مالی از بیماران، افزایش دسترسی به خدمات سلامت و ارائه خدمات با کیفیت به بیماران است، موفق بوده است لذا می توان این برنامه را یکی از برنامه های موفق طرح تحول برشمرد(24).

مطالعات خارج کشور

در مطالعه ای که خانیکا دامرونگ پلاسیت و گلن ملنیک با عنوان نتایج اولیه اصلاحات 30 بات تایلند در سال 2009 انجام دادند. در این مطالعه از روشهای آماری توصیفی برای تحلیل اینکه آیا طرح 30 بات در فراهم کردن دسترسی به مراقبت و همچنین اجرای قیمت تنظیم شده پرداخت از جیب مراقبت های پزشکی برای کنترل پرداخت های غیررسمی مؤثر است استفاده شده است. برای این کار، سه مجموعه متغیر پوشش بیمه، نرخ مراجعه و پرداختهای غیر رسمی در نظر گرفته شد که نتایج حاکی از این است که دولت تایلند در سال های بعد از 2001، چهارده میلیون نفر را تحت پوشش بیمه قرار داده است که باعث دستیابی به پوشش 95.6 درصدی شده است. بدون اینکه میزان دسترسی بیمه شدگان قبلی را به خطر انداخته باشد و علاوه بر آن بعد از اجرای اصلاحات هیچ سیستم پرداخت غیر رسمی مشاهده نگردیده است. 4.4 درصد از جمعیت نیز بدلیل عدم آگاهی، عدم وجود کارت شناسایی و ثبت نام نادرست مسکن همچنان بیمه نشده باقی مانده اند(25).

یاردیم و همکاران در مطالعه ای که با عنوان حمایت مالی در بهداشت و درمان در ترکیه و تأثیرات برنامه تحول سلامت انجام دادند به این نتیجه رسیدند که افزایش 3 برابری سرانه مراقبت های بهداشتی از سال 2003 و کاهش [1]CHE در این دوره می تواند به عنوان تاثیر مثبت HTP[2] تعبیر شود. از طرف دیگر احتمال تحمل و حجم هزینه های OOP به تدریج در بین خانوارهای بیمه شده عمومی بین سال های 2003 و 2009 افزایش یافته است که این مسئله باید از نزدیک مورد بررسی قرار گیرد(26).

ایونگا  (2015) در مطالعه که بر روی خانوارهای که دارای فرزند مالاریا بودند انجام داده بود به این نتیجه رسید که این خانواده ها به شدت با هزینه های کمرشکن مواجهه هستند و عواملی از جمله بستری شدن عضو خانواده در بیمارستان، فقیر بودن خانواده ها، شرایط اجتماعی اقتصادی پایین و زن بودن سرپرست خانواده موجب افزایش مواجهه با هزینه های کمرشکن می شوند(27).

لارا^[3] و همکاران در مطالعه عوامل تعیین کننده هزینه های فاجعه بار سلامت در بوگوتا، کلمبیا در سال 2011 به این نتیجه رسیدند که حدود 5 درصد از خانوارها با هزینه های کمرشکن مواجهه می شوند. و خانواده های با درامد پایین بیشتر با این هزینه ها مواجهت دارند. همچنین خانواده هایی که هیچ کدام از اعضای خانواده تحت پوشش بیمه اجتماعی قرار نداشتند و خانوارهایی که سن سرپرست خانواده بالاتر از 60 سال بوده و در طول سال یکی از اعضای خانواده در بیماستان بستری بوده است بیشتر با هزینه های کمرشکن مواجهه بودند(28).

1. سطح و شیب روند استفاده از خدمات (بستری، ویزیت تخصصی و فوق تخصصی، آزمایشگاه، تصویربرادری) قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان چگونه است؟
2. سطح و شیب روند شاخص های عملکردی بیمارستان ( ضریب اشغال تخت، تخت فعال به ثابت، فاصله چرخش تخت (روز)، نسبت عملکرد تخت، نسبت پذیرش به ازای هر تخت، نسبت اعمال جراحی به تخت اتاق عمل (عمل در روز)، متوسط مدت اقامت بیمار، نسبت فوت شدگان به بستری شدگان)  قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان چگونه است؟
3. سطح و شیب روند میزان سزارین قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان چگونه است؟
4. سطح و شیب روند شاخص های ماندگاری پزشکان در مناطق محروم (تعداد ویزیت های پزشکان متخصص از طریق کلینیک های صبح و عصر و پزشک آنکال در ساعات غیر اداری، تعداد اعمال جراحی و ویزیت های سرپایی در مناطق محروم، میزان ارجاعات به بخش های تخصصی تر) قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت چگونه است؟
5. وضعیت شاخص های مربوط به بسته حضور پزشکان مقیم (درصد بیماران تعیین تکلیف شده ظرف مدت شش ساعت، درصد بیمـاران خـارج شـده از اورژانــس ظــرف 12 ســاعت، درصــد احیــای قلبــی ریــوی (سی پی آر) ناموفق و درصـد تـرک بـا مسـئولیت شخصـی) در بیمارستان هاقبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت چگونه است؟
6. سطح و شیب روند شاخص های ارتقا هتلینگ بیمارستان ها (ساختمان، تجهیزات و امکانات، خدمات رفاهی) قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان چگونه است؟
7. وضعیت شاخص حمایت از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند (میزان شناسایی و ثبت نام بیماران مبتلا به بیماری های ویژه، درصد پرونده های منجر به تخفیف در قسمت مددکاری بیمارستان) قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان چگونه  است؟
8. میانگین هزینه پرداخت از جیب توسط بیماران بستری بر حسب سن، جنس، بیمه تپایه، بیمه تکمیلی در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 98 چقدر است؟
9. اجرای طرح تحول نظام سلامت بر سطح و شیب روند استفاده از خدمات (بستری، ویزیت تخصصی و فوق تخصصی، آزمایشگاه، تصویربرادری) بعد از اجرای طرح در مقایسه با قبل از آن، در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان تاثیر معنادار دارد.
10. اجرای طرح تحول نظام سلامت بر سطح و شیب روند شاخص های عملکردی بیمارستان ( ضریب اشغال تخت، تخت فعال به ثابت، فاصله چرخش تخت (روز)، نسبت عملکرد تخت، نسبت پذیرش به ازای هر تخت، نسبت اعمال جراحی به تخت اتاق عمل (عمل در روز)، متوسط مدت اقامت بیمار، نسبت فوت شدگان به بستری شدگان)  بعد از اجرای طرح در مقایسه با قبل از آن، در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان تاثیر معنادار دارد.
11. اجرای طرح تحول نظام سلامت بر سطح و شیب روند میزان سزارین بعد از اجرای طرح در مقایسه با قبل از آن، در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان تاثیر معنادار دارد.
12. اجرای طرح تحول نظام سلامت بر سطح و شیب روند شاخص های ماندگاری پزشکان در مناطق محروم (تعداد ویزیت های پزشکان متخصص از طریق کلینیک های صبح و عصر و پزشک آنکال در ساعات غیر اداری، تعداد اعمال جراحی و ویزیت های سرپایی در مناطق محروم، میزان ارجاعات به بخش های تخصصی تر) بعد از اجرای طرح در مقایسه با قبل از آن، تاثیر معنادار دارد.
13. اجرای طرح تحول نظام سلامت بر وضعیت شاخص های مربوط به بسته حضور پزشکان مقیم (درصد بیماران تعیین تکلیف شده ظرف مدت شش ساعت، درصد بیمـاران خـارج شـده از اورژانــس ظــرف 12 ســاعت، درصــد احیــای قلبــی ریــوی (سی پی آر) ناموفق و درصـد تـرک بـا مسـئولیت شخصـی) بعد از اجرای طرح در مقایسه با قبل از آن، در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان تاثیر معنادار دارد.
14. اجرای طرح تحول نظام سلامت بر سطح و شیب روند شاخص های ارتقا هتلینگ بیمارستان ها (ساختمان، تجهیزات و امکانات، خدمات رفاهی) بعد از اجرای طرح در مقایسه با قبل از آن، در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان تاثیر معنادار دارد.
15. اجرای طرح تحول نظام سلامت بر وضعیت شاخص حمایت از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند (میزان شناسایی و ثبت نام بیماران مبتلا به بیماریهای ویژه، درصد پرونده های منجر به تخفیف در قسمت مددکاری بیمارستان) بعد از اجرای طرح در مقایسه با قبل از آن، در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان تاثیر معنادار دارد.

16.  اجرای طرح تحول نظام سلامت بر وضعیت شاخص میانگین هزینه پرداخت از جیب توسط بیماران بستری بر حسب سن، جنس، بیمه پایه، بیمه تکمیلی در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 98 تاثیر معنادار دارد.

 ارزیابی تاثیر طرح تحول نظام سلامت بر شاخص های بخش درمان در استان سیستان و بلوچستان بین سال های 1391 و 1397

1. تعیین و مقایسه سطح و شیب روند استفاده از خدمات (بستری، ویزیت تخصصی و فوق تخصصی، آزمایشگاه، تصویربرادری) قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان 
2. تعیین و مقایسه سطح و شیب روند شاخص های عملکردی بیمارستان ( ضریب اشغال تخت، تخت فعال به ثابت، فاصله چرخش تخت (روز)، نسبت عملکرد تخت، نسبت پذیرش به ازای هر تخت، نسبت اعمال جراحی به تخت اتاق عمل (عمل در روز)، متوسط مدت اقامت بیمار، نسبت فوت شدگان به بستری شدگان)  قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان 
3. تعیین و مقایسه سطح و شیب روند میزان سزارین قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان 
4. تعیین و مقایسه سطح و شیب روند شاخص های ماندگاری پزشکان در مناطق محروم (تعداد ویزیت های پزشکان متخصص از طریق کلینیک های صبح و عصر و پزشک آنکال در ساعات غیر اداری، تعداد اعمال جراحی و ویزیت های سرپایی در مناطق محروم، میزان ارجاعات به بخش های تخصصی تر) ) قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت
5. تعیین و مقایسه وضعیت شاخص های مربوط به بسته حضور پزشکان مقیم (درصد بیماران تعیین تکلیف شده ظرف مدت شش ساعت، درصد بیمـاران خـارج شـده از اورژانــس ظــرف 12 ســاعت، درصــد احیــای قلبــی ریــوی (سی پی آر) ناموفق و درصـد تـرک بـا مسـئولیت شخصـی) در بیمارستان ها قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت
6. تعیین و مقایسه سطح و شیب روند شاخص های ارتقا هتلینگ بیمارستان ها (ساختمان، تجهیزات و امکانات، خدمات رفاهی) قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان
7. تعیین و مقایسه وضعیت شاخص حمایت از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند (میزان شناسایی و ثبت نام بیماران مبتلا به بیماریهای ویژه، درصد پرونده های منجر به تخفیف در قسمت مددکاری بیمارستان) قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان
8. تعیین میانگین هزینه پرداخت از جیب توسط بیماران بستری بر حسب سن، جنس، بیمه پایه، بیمه تکمیلی در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 98

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

دانشگاه علوم پزشکی زابل

معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی زابل

دانشگاه علوم پزشکی ایرانشهر

معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی ایرانشهر

 پرداخت مستقیم از جیب :

تعریف نظری: در این روش بیماران هنگام دریافت خدمت مستقیم به ارائه کننده خدمت پرداخت می کنند.  این روش ساده ترین و قدیمی ترین شکل تعامل بین بیمار و ارائه دهنده ی خدمت است و دسترسی به مراقبت به توان پرداخت بستگی دارد.

تعریف عملی: پول پرداخت شده به صورت مستقیم به ارائه کننده خدمت جهت دریافت خدمات سلامت(29).

طرح تحول نظام سلامت:

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان متولی اصلی نظام سلامت کشور با عنایت به وظایف و ماموریت های کلی و اسناد بالا دستی، به ویژه سند چشم انداز 20 ساله، مواد قانونی مرتبط با سلامت در برنامه پنجم توسعه و برنامه های دولت یازدهم طرح تحول نظام سلامت را در اردیبهشت ماه سال 1393 با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد دسترسی به خدمات سلامت و ارتقای کیفیت خدمات آغاز نموده است که یکی از اهداف اصلی آن افزایش پاسخگویی نظام سلامت میباشد.

تعریف عملی: منظور از طرح تحول در این مطالعه، تغییرات ایجاد شده در بیمارستان ها از سال 1393 تا کنون می باشد(30).

هتلینگ:

مجموعه تسهیلات و خدمات ارایه شده به بیماران در طول مدت بستری را شامل می گردد که در دو بعد تجهیزات و تشریفات قابل برنامه ریزی و اجرا می باشد(30).

پزشک مقیم:

به پزشک متخصص/فوق تخصص/فلوشیپ گفته می شود که از ساعت 2 بعد از ظهر الی 8 صبح روز بعد در روزهای غیر تعطیل و 24 ساعته در روزهای تعطیل در مراکز درمانی و آموزشی-درمانی زیر مجموعه دانشگاه علوم پزشکی حضور فیزیکی فعال داشته و اقدامات تشخیصی درمانی مورد نیاز بیماران مرتبط با زمینه تخصصی خود را انجام خواهد داد(30).

تخت فعال:

تختی است که حداقل بمدت 24 ساعت امکان بستری دارد و بر این اساس تخت های دیالیز، اتاق عمل، اتاق زایمان، اورژانس تخت فعال محسوب نمی شود ولی بخش اورژانس که در آن بیماران حداقل بمدت 24 ساعت بستری می شوند تخت فعال محسوب می شود(31).

این پژوهش از نوع مطالعات شبه تجربی می باشد. این مطالعات شامل طیف گسترده ای از مطالعات غیرتصادفی قبل و بعد هستند. روش های تحقیق تجربی و شبه تجربی، از پرکاربردترین روش ها برای آزمون فرضیه ها می باشند. بدین صورت که محقق جهت کشف روابط علت و معلولی، یک یا چند گروه را به عنوان گروه تجربی تحت شرایط خاص قرار می دهد ونتایج را با گروه و یا گروه های شاهد که آن شرایط را تجربه نکرده اند، مقایسه می کند. هنگامی که انتخاب افراد تحت تجربه بصورت تصادفی ممکن نباشد و یا نتوان متغیرهای مستقل را کاملاً دستکاری و یا در آنها مداخله نمود از روش تحقیق شبه تجربی استفاده می شود. اغلب تحقیقات این حوزه که در مورد انسان و به شیوه تجربی انجام می گیرد، معمولاً از نوع شبه تجربی می باشند(32).این مطالعه نیز توصیفی بوده که به روش نیمه تجربی و گذشته نگر بصورت قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت و بر اساس اطلاعات سال های 91، 92، 93، 94، 95، 96 و 97 انجام خواهد شد. داده های شاخص های مربوط به هر بسته (بسته های هشتگانه طرح تحول نظام سلامت در بخش درمان) در سال های قبل و بعد از اجرای طرح تحول از معاونت درمان دانشگاه ها و یا واحد آمار بیمارستان ها جمع آوری شده و با هم مقایسه می گردد. ضمن اینکه داده های شاخص پرداخت از جیب تنها داده هایی خواهند بود که از طریق تکمیل پرسشنامه از افرادی که در سال 1398 در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان بستری بوده اند، جمع آوری خواهد شد. که در مورد این شاخص، مقایسه قبل و بعد صورت نخواهد گرفت و فقط وضعیت آن در حال حاضر بررسی خواهد شد.

1-جامعه مورد مطالعه در خصوص شاخص پرداخت مستقیم از جیب، شامل تمامی بیماران بستری ترخیص شده از بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در بازه زمانی فروردین تا اسفند ماه سال 1398 می باشد.

معیار ورود در این مطالعه داشتن تمایل بـه همکـاری در پـژوهش می باشد.

2-جامعه پژوهش برای سنجش سایر شاخص ها شامل تمامی بیماران بستری شده در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان، تمامی بیماران سرپایی و بستری استفاده کننده از خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری، تمامی بیماران ویزیت شده توسط پزشکان متخصص و فوق تخصص در کلینیک های سرپایی، تمامی بیماران صعب العلاج که از خدمات بیمارستان های استان استفاده کرده اند، از آغاز فروردین 1391 تا پایان اسفند 1397 و تمامی مادرانی که از آغاز فروردین 1391 تا پایان اسفند 1397 در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان زایمان کرده اند، می باشد.

در سری های زمانی حجم نمونه برابر با تعداد کل مشاهدات است. در این پژوهش مقدار هر یک از متغیرهای مربوط به استفاده از خدمات ویزیت سرپایی کلینیک های تخصصی و فوق تخصصی وابسته به بیمارستان ها، خدمات بخش آزمایشگاه و تصویربرداری، ضریب اشغال تخت، تخت فعال به ثابت، فاصله چرخش تخت (روز)، نسبت عملکرد تخت، نسبت پذیرش به ازای هر تخت، نسبت اعمال جراحی به تخت اتاق عمل (عمل در روز)، متوسط مدت اقامت بیمار، نسبت فوت شدگان به بستری شدگان، میزان سزارین، تعداد ویزیت های پزشکان متخصص از طریق کلینیک های صبح و عصر و پزشک آنکال در ساعات غیر اداری، تعداد اعمال جراحی در مناطق محروم، میزان ارجاعات به بخش های تخصصی تر، درصد بیماران تعیین تکلیف شده ظرف مدت شش ساعت، درصد بیمـاران خـارج شـده از اورژانــس ظــرف 12 ســاعت، درصــد احیــای قلبــی ریــوی (سی پی آر) ناموفق و درصـد تـرک بـا مسـئولیت شخصـی، تعداد ساختمان، تجهیزات و امکانات و خدمات رفاهی، میزان شناسایی و ثبت نام بیماران مبتلا به بیماریهای ویژه، درصد پرونده های منجر به تخفیف در قسمت مددکاری بیمارستان، در استان سیستان و بلوچستان به صورت ماهیانه از آغاز فروردین ماه 1391 تا پایان اسفند 1397 محاسبه خواهد شد(30). در این پژوهش فقط برای متغیر پرداخت از جیب بیماران بستری نمونه گیری انجام خواهد شد. با توجه به اینکه هدف مطالعه برای این قسمت برآورد متوسط هزینه پرداخت از جیب بیماران است لذا از فرمول زیر برای تعیین اندازه نمونه استفاده می شود.

در این مطالعه فقط برای متغیر پرداخت از جیب بیماران بستری نمونه گیری انجام خواهد شد. با توجه به اینکه هدف مطالعه برای این قسمت، برآورد متوسط هزینه پرداخت از جیب بیماران است لذا از فرمول زیر برای تعیین اندازه نمونه استفاده می شود.

با انجام محاسبات و استفاده از مطالعات پیروزی و همکاران حجم نمونه 197 نمونه در نظر گرفته شد(33).

                                                                                                     n=                                                      

                        a=0.05                       d=18.9

                                   d=2.4 

با انجام محاسبات و استفاده از مطالعات پیروزی و همکاران حجم نمونه 240 نمونه در نظر گرفته شد(33).

در این پژوهش فقط برای متغیر پرداخت از جیب بیماران بستری نمونه گیری انجام خواهد شد. جامعه ما در این خصوص، تعداد کل بیماران بستری ترخیص شده در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در بازه زمانی فروردین تا اسفند سال 1398 می باشد. برای این منظور یک بیمارستان عمومی از زاهدان (بیمارستان امام علی (ع))، یک بیمارستان از شهرستان سراوان (بیمارستان رازی) که تنها بیمارستان این شهر می باشد، و تنها بیمارستان شهرستان خاش (بیماستان امام خمینی) انتخاب خواهد شد. در مرحله ی بعد، نمونه اختصاص یافته به هر بیمارستان متناسب با تعداد بیماران بستری ترخیص شده در بازه زمانی مورد مطالعه به صورت تناسبی محاسبه و به صورت سیستماتیک از روی شماره پرونده بیماران و از تمام بخش های جنرال (زنان، اطفال، جراحی، داخلی) انتخاب خواهد شد.

داده های خام مورد نیاز برای محاسبه استفاده از خدمات ویزیت سرپایی کلینیک های تخصصی و فوق تخصصی وابسته به بیمارستان ها، خدمات بخش آزمایشگاه و تصویربرداری، ضریب اشغال تخت، تخت فعال به ثابت، فاصله چرخش تخت (روز)، نسبت عملکرد تخت، نسبت پذیرش به ازای هر تخت، نسبت اعمال جراحی به تخت اتاق عمل (عمل در روز)، متوسط مدت اقامت بیمار، نسبت فوت شدگان به بستری شدگان، میزان سزارین، تعداد ویزیت های پزشکان متخصص از طریق کلینیک های صبح و عصر و پزشک آنکال در ساعات غیر اداری، تعداد اعمال جراحی در مناطق محروم، میزان ارجاعات به بخش های تخصصی تر، درصد بیماران تعیین تکلیف شده ظرف مدت شش ساعت، درصد بیمـاران خـارج شـده از اورژانــس ظــرف 12 ســاعت، درصــد احیــای قلبــی ریــوی (سی پی آر) ناموفق و درصـد تـرک بـا مسـئولیت شخصـی، تعداد ساختمان، تجهیزات و امکانات و خدمات رفاهی، میزان شناسایی و ثبت نام بیماران مبتلا به بیماریهای ویژه، درصد پرونده های منجر به تخفیف در قسمت مددکاری بیمارستان ، با استفاده از یک فرم محقق ساخته از واحد آمار بیمارستان های مورد پژوهش، معاونت درمان و معاونت پشتیبانی دانشگاه های علوم پزشکی استان دریافت خواهد گردید.

به منظور جمع آوری داده های مربوط به پرداخت از جیب بیماران بستری، بعد از انتخاب شماره پرونده بیماران، صورتحساب هزینه بیمار ترخیص شده از واحد هزینه و درآمد بیمارستان دریافت خواهد گردید و اطلاعات مربوط به سن، جنس، نوع بیمه پایه، نوع بیمه تکمیلی، صورتحساب بیمار (سهم بیمه گر پایه، بیمه گر تکمیلی، سهم بیمار و سهم بیمارستان) از آن استخراج خواهد شد. بخش دیگر داده ها شامل پرداخت های غیررسمی به پزشک،  هزینه های پرداخت شده توسط بیمار در خارج از بیمارستان برای خرید دارو، خدمات تشخیصی درمانی، تجهیزات و لوازم پزشکی با استفاده از یک پرسشنامه که در مطالعه پیروزی و همکاران مورد استفاده قرار گرفته است، از طریق تماس تلفنی با بیمار جمع آوری خواهد گردید.

این مطالعه توصیفی بوده که به روش نیمه تجربی و گذشته نگر بصورت قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت و بر اساس اطلاعات سال های  91، 92، 93، 94، 95، 96 و 97 انجام خواهد شد. با توجه به گستردگی شاخص ها در این مطالعه، قاعدتا جامعه پژوهش و روش جمع آوری داده ها نیز با هم متفاوت خواهد بود.

با توجه به اینکه هدف این مطالعه بررسی تاثیر طرح تحول نظام سلامت در بخش درمان است بنابراین باید بسته های اجرا شده در راستای طرح تحول را بررسی نمود که این مهم از طریق بررسی شاخص ها امکان پذیر خواهد بود. به دلیل اینکه تعداد بسته های اجرا شده در طرح تحول حوزه درمان زیاد است و کار به روی هر بسته، می تواند تبدیل به مطالعه ی جداگانه ای شود، لذا در این پژوهش تعدادی از بسته ها مورد بررسی قرار خواهد گرفت و از هر بسته نیز، شاخص هایی که امکان بررسی قبل و بعد از طرح برای آنها وجود دارد، در نظر گرفته خواهد شد. در قسمت زیر شاخص های مربوط به هر بسته و روش انجام کار توضیح داده شده است:

• شاخص های مربوط به بسته پزشک مقیم:

برنامه پزشک مقیم با هدف حل مشکل نبود پزشکان متخصص در ساعات غیر‌اداری و روزهای تعطیل که از جمله موارد نارضایتی مردم در گذشته بود به اجرا درآمد. پزشک مقیم باید در حداقل زمان ممکن بیماران بخش اورژانس را تعیین تکلیف کنند و خدماتی چون انجام به موقع ویزیت بیماران، اعمال جراحی و پروسیجرهای اورژانسی را ارائه دهد. شاخص هایی که در این خصوص بررسی می شوند عبارت خواهند بود از، درصد بیماران تعیین تکلیف شده ظرف مدت شش ساعت، درصد بیمـاران خـارج شـده از اورژانــس ظــرف 12 ســاعت، درصــد احیــای قلبــی ریــوی (سی پی آر) ناموفق و درصـد تـرک بـا مسـئولیت شخصـی که بخوبی تاثیر اجرای بسته پژشک مقیم را نشان خواهند داد. با توجه به اینکه قبل از اجرای طرح تحول و بسته پزشک مقیم، پزشک متخصص آنکال وجود داشت که بنوعی این خدمات را ارائه می داد، بنابراین این شاخص ها قبل و بعد از اجرای بسته، از طریق فرم استخراج داده از بیمارستان تهیه خواهند شد و از طریق نرم افزار بررسی و تحلیل خواهند شد.

• بسته کاهش میزان پرداختی بیماران بستری

هدف از اجرای این بسته، کاهش پرداخت مستقیم از جیب  بیماران بستری شده بیمه ای به  10% در بیمارستانهای دولتی و جلوگیری از ارجاع بیماران برای خرید دارو، لوازم مصرفی پزشکی و خدمات تشخیصی درمانی به خارج بیمارستان می باشد. خدمات این بسته شامل دارو، تجهیزات و ملزومات مصرفی و خدمات تشخیصی درمانی می شود. جامعه مورد بررسی در خصوص این شاخص کلیه بیماران بستری ترخیص شده از بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در بازه زمانی فروردین تا مهر سال 1398 خواهد بود. با استفاده از فرمول حجم نمونه و سطح اطمینان 95 درصد، حجم نمونه انتخاب خواهد شد. پرداخت از جیب بیماران شامل سه بخش پرداخت رسمی (صورت حساب بیمارستانی)، پرداخت غیر رسمی و هزینه ارجاع به بیرون از بیمارستان برای دریافت کالا و خدمات در زمان بستری خواهد بود که مجموع آن ها به عنوان میزان پرداخت از جیب در نظر گرفته خواهد شد. درصد پرداخت هزینه ها توسط سازمان های بیمه گر و همچنین میزان پوشش هزینه ها توسط یارانه دولتی نیز به تفکیک خدمات مختلف بیمارستانی محاسبه خواهد شد. جهت جمع آوری داده های این شاخص به بیمارستان های عمومی مراجعه خواهد شد. جهت جمع آوری داده های مربوط به پرداخت های رسمی، به بیمارستان مراجعه خواهد شد و صورتحساب هزینه بیمار ترخیص شده از واحد هزینه و درآمد بیمارستان دریافت خواهد گردید و اطلاعات مربوط به سن، جنس، نوع بیمه پایه، نوع بیمه تکمیلی، صورتحساب بیمار (سهم بیمه گر پایه، بیمه گر تکمیلی، سهم بیمار و سهم بیمارستان) از آن استخراج خواهد شد. داده های مربوط به پرداخت های غیررسمی نیز از طریق تکمیل پرسشنامه از بیماران بستری ترخیص شده منتخب بخش های جنرال (داخلی، جراحی، زنان، اطفال، عفونی، قلب) جمع آوری خواهد شد. داده های بخش غیر رسمی این شاخص که از طریق مصاحبه جمع آوری می شود بعلت احتمال بروز خطای یادآوری، فقط از ابتدای سال 98 جمع آوری می شود. و بصورت قبل و بعد از طرح تحول نخواهد بود.

• بسته حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم

با بررسی اهداف این برنامه و شاخص های مربوط به آن می توان میزان دستیابی این برنامه به اهدافش و نهایتا تاثیر آن در بخش درمان را مشخص نمود. اهداف این برنامه عبارتند از؛ دسترسی عادلانه مردم به خدمات سلامت، سـاماندهی مناسـب تر نظـام ارجـاع در سـطح تخصصـی و فوق تخصصــی مناطــق کمتــر توســعه یافته، افزایــش زمینــه فعالیــت پزشــکان بــه صــورت تمام وقــت جغرافیایــی، اجــرای صحیــح نظــام ســطح بندی در بخــش نیــروی انســانی و خدمــات ســرپایی و بســتری

لذا از مهم ترین شاخص هایی که در این زمینه می توان بررسی کرد میزان دسترسی عادلانه بیماران به خدمات سلامت است که این شاخص از طریق بررسی آمار های مربوط به:

• تعداد ویزیت های پزشکان متخصص از طریق کلینیک های صبح و عصر و پزشک آنکال در ساعات غیر اداری،
• تعداد اعمال جراحی
• میزان ارجاعات به بخش های تخصصی تر که هرچه کمتر باشد نشان دهنده افزایش دسترسی مناطق محروم است(33).

• بسته ترویج زایمان طبیعی

شاخص هایی که جهت بررسی تاثیر این بسته بر بخش درمان می توان درنظر گرفت، شاخص'میزان سزارین یا زایمان طبیعی' خواهد بود.

جامعه مطالعه درخصوص شاخص میزان سزارین، تمام مادرانی هستند که در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان زایمان کرده اند. داده های مربوط به زایمان ها در قبل و بعد از اجرای طرح تحول بصورت جداگانه از واحد آمار یا مدارک پزشکی (بسته به بیمارستان که چه واحد هایی با چه عنوان هایی وجود دارد) هر بیمارستان گرفته خواهد شد و با آمار معاونت درمان دانشگاه ها تطبیق داده خواهد شد.

• بسته هتلینگ

در این خصوص داده های مربوط به وضعیت هتلینگ بیمارستان قبل از اجرای برنامه در زمینه ساختمان و تاسیسات، تجهیزات و امکانات و خدمات رفاهی از معاونت درمان و معاونت پشتیبانی دانشگاه های علوم پزشکی استان دریافت خواهد شد و با وضعیت کنونی که بعد از اجرای برنامه است مقایسه خواهدشد.

• بسته حمایت مالی از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند

جهت بررسی نحوه اجرای این بسته شاخص هایی نظیر :

1- میزان شناسایی و ثبت نام بیماران مبتلا به بیماریهای ویژه

2-درصد پرونده های منجر به تخفیف در قسمت مددکاری بیمارستان

مورد بررسی قرار خواهند گرفت.

داده های مورد نیاز جهت محاسبه این شاخص ها از بیمارستان ها جمع آوری خواهدشد.

علاوه بر شاخص های مورد محاسبه در این مطالعه که به تفکیک  بسته های اجرایی طرح تحول نظام سلامت در بخش درمان ذکر شدند، شاخص های عملکردی بیمارستان نیز در این مطالعه بررسی خواهند شد که نمی توان همه آن ها را در یک چهارچوب خاص طبقه بندی نمود ولی کاملا از طرح تحول نظام سلامت تاثیر پذیرند و در واقع با محاسبه آن ها قبل و بعد از اجرای طرح تحول میتوان میزان تاثیر طرح را بر بخش درمان سنجید.

شاخص های عملکردی

داده ها از فروردین 1391 تا اسفند 1397 از واحد آمار بیمارستان ها و معاونت درمان دانشگاه های علوم پزشکی استان جمع آوری خواهد شد.

جهت جمع آوری داده ها، از فرم استخراج داده ها که روایی آن با بهره گیری از نظرات مدرسین گروه آمار و اپیدمیولوژی و مدیریت خدمات بهداشتی درمانی دانشگاه و متخصصین بیمارستانی و مدیریت سلامت تائید می شود استفاده خواهد شد. پژوهشگران با داشتن مجوز از معاونت درمان دانشگاه ها و با مراجعه حضوری به بیمارستان های مورد مطالعه داده های لازم (به صورت ماهیانه) را از واحد اعتباربخشی، بهبود کیفیت و آمار و مدارک پزشکی بیمارستان جمع آوری خواهند شد.

در این پژوهش به منظور تحلیل داده ها که از نوع سری های زمانی می باشند، از رگرسیون تکه ای استفاده خواهد شد. رگرسیون تکه ای، مشاهدات پیوسته ای را که در بازه زمانی مساوی ثبت شده اند، مورد استفاده قرار می دهد.زمانی که در نقاطی تغییر ایجاد می شود، مشاهدات به چند قسمت تقسیم شده و تکه های رگرسیون ایجاد می گردد. رگرسیون تکه ای به روش حداقل مربعات در هر تکه، مدل رگرسیونی را پردازش خواهد کرد. نرم افزار مورد استفاده، Stata نسخه 14 می باشد. بنابراین به منظور بررسی تاثیر طرح تحول نظام سلامت بر شاخص های استفاده از خدمات ویزیت سرپایی کلینیک های تخصصی و فوق تخصصی وابسته به بیمارستان ها، خدمات بخش آزمایشگاه و تصویربرداری، ضریب اشغال تخت، تخت فعال به ثابت، فاصله چرخش تخت (روز)، نسبت عملکرد تخت، نسبت پذیرش به ازای هر تخت، نسبت اعمال جراحی به تخت اتاق عمل (عمل در روز)، متوسط مدت اقامت بیمار، نسبت فوت شدگان به بستری شدگان، میزان سزارین، تعداد ویزیت های پزشکان متخصص از طریق کلینیک های صبح و عصر و پزشک آنکال در ساعات غیر اداری، تعداد اعمال جراحی در مناطق محروم، میزان ارجاعات به بخش های تخصصی تر، درصد بیماران تعیین تکلیف شده ظرف مدت شش ساعت، درصد بیمـاران خـارج شـده از اورژانــس ظــرف 12 ســاعت، درصــد احیــای قلبــی ریــوی (سی پی آر) ناموفق و درصـد تـرک بـا مسـئولیت شخصـی، تعداد ساختمان، تجهیزات و امکانات و خدمات رفاهی، میزان شناسایی و ثبت نام بیماران مبتلا به بیماریهای ویژه، درصد پرونده های منجر به تخفیف در قسمت مددکاری بیمارستان از طرح سری های زمانی منقطع (رگرسیون تکه ای) استفاده خواهد شد. اجرایی شدن فاز اول طرح تحول نظام سلامت به عنوان مداخله در نظر گرفته خواهد شد.

به منظور توصیف داده های مربوط به هزینه پرداخت شده توسط بیمار، از شاخص های فراوانی و میانگین استفاده خواهد شد.

در این مطالعه کد های اخلاقی 1، 2، 4، 10، 11، 13، 14، 15، 16، 25، 28 مربوط به مطالعات دارای آزمودنی انسانی بخش general  رعایت خواهد شد.

1- هدف اصلی هر پژوهش باید ارتقاء سلامت انسان ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2- در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

4- مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه ی پایین تر و یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

10- هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرحنامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرحنامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده ها، وابستگی های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه ی دیگر، مشوق های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایتنامه ی آگاهانه به صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایتنامه باید تدوین و به طرحنامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرحنامه از سوی کمیته ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

11- کمیته ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرحنامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته ی اخلاق درخواست میشود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیتهی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

14- اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

15- پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که میتوانند در تصمیم گیری او مؤثر باشند، به نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان هایی که انتظار میرود مطالعه در بر داشته باشد. همچنین، هر آزمودنی باید بداند که میتواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره ی خطرات و زیان های بالقوه ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر همچنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایتنامه ی آگاهانه منعکس شود.

16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهش هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کننده ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

• ناکافی بودن بودجه و موانع وقت گیر در راه جمع آوری اطلاعات (راهکار : انجام مکاتبات اداری از طرف معاونت درمان درخصوص همکاری نمودن بیمارستان ها و سایرقسمت ها )
• عدم همکاری مدیران و کارکنان بیمارستان ها بدلیل مشغله کاری یا نبود علاقه بخصوص عدم همکاری دانشگاه ایرانشهر
• عدم وجود بانک اطلاعاتی مفید و منابع جهت جمع آوری داده ها در مورد بعضی از شاخص ها از جمله شاخص های هتلینگ
• عدم دسترسی به داده های قبل از اجرای طرح تحول
• نبود ضوابط و مقررات کافی در حمایت از محقق
• عدم همکاری برخی ازبیماران در پرسش از طریق تلفن (راهکار: جایگزین کردن بافرد دیگر)
• به خاطر نیاوردن اطلاعات دقیق هزینه غیررسمی توسط بیمار

ارزیابی، طرح تحول نظام سلامت،  استان سیستان و بلوچستان

1- Rezaei S, Rahimi foroushani A, Arab M, Jaafaripooyan E. Effects of the New Health Reform Plan on the Performance Indicators of Hamedan University Hospitals. sjsph. 2016; 14 (2) :51-60
URL: http://sjsph.tums.ac.ir/article-1-5383-fa.html

2- World Health Organization Report 2000 'Review of WHO Health Systems'. Translated by Khoshnoodi M. Journal of Hospital 2004 August; 5( 5 and 6)

3- Marchildon GP. Health systems in transition. Health. 2013;15(1):1-179

4- Organization WH. The Kingdom of Thailand health system review. 2015.

5- Mokhtari P.Institute for Policy Studies and Strategic Studies of Wisdom. Archive 2016  January.

6- Section 10-2 of the General Health Policy communicated by the Supreme Leader. Supreme Leader Office Information Database  93 https://www.leader.ir/fa/content/11651/www.leader.ir

7- Gholipur R, Nattagh F. Analysis of the Health System Transformation Plan, Challenges and Consequences, The First National Conference on Public Administration of Iran. Faculty of Management, University of Tehran. https://www.civilica.com/Paper-CIPA01-CIPA01_046.html

8- Health Transformation Program. Ministry of Health and Medical Education, Deputy of Health 2014.

9- Emami Razavi SH. Health system reform plan in Iran: Approaching Universal Health Coverage. Hakim Health Sys Res . 2016; 18 (4) :329-335
URL: http://hakim.hbi.ir/article-1-1622-fa.html

10- Fazaeli A A. Financial Contribution of Iranian Urban Households in the Health System (2004-2016): With an Emphasis on the Health Transformation Plan. J Educ Community Health. 2017; 4 (1) :43-50
URL: http://jech.umsha.ac.ir/article-1-296-fa.html

11- Investigating the Health Transformation Plan (Challenges and Solutions). Office of Financial Research and Policy 1396November.

12-Abedi G, Soltani Kontai S A, Marvi A, Mazidi S, Abedini E, Abbasi Chaleshtary A. SWOT Analysis of Health Reform Plan on Healthcare Sector from the Stakeholder Perspective . J Mazandaran Univ Med Sci. 2018; 28 (166) :199-212
URL: http://jmums.mazums.ac.ir/article-1-9745-fa.html

13- Yazdani M H, Montazer F. Analysis of Indicators of Health Status in Provinces and Ten Regions of Iran. Health Develop J. 2017; 6 (4) :290-301
URL: http://jhad.kmu.ac.ir/article-1-419-fa.html

14. Piroozi B, Moradi G, Nouri B, Mohamadi Bolbanabad A, Safari H. Catastrophic health expenditure after the implementation of health sector evolution plan: a case study in the west of Iran. Int J Health Policy Manag. 2016;5(7):417–423

15- Khamrnia et al. Investigation of Household Financial Contribution to Health Expenditures after Implementation of Health Transformation Plan. Journal of Monitoring1997 June and July  ;17(3): 227-237.

16- Dadgar R, Jahani M, Mahmoudi H. The impact of health system reform plan on the hospital's performance indicators of Lorestan University of Medical Sciences. yafte. 2017; 19 (2) :93-102
http://yafte.lums.ac.ir/article-1-2549-fa.html.

17-Piroozi B, Moradi Gh, Ismail Nasab N, Ghasri H, Farshadi S, Farhadi Far F. The effect of health system development plan on cesarean section and average cost paid by mothers: A case study of Kurdistan province 2013-94. Journal of Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (hayat)2016;22(3): 245-254. https://www.magiran.com/paper/1618024

18-Sajjadikha Gh, Mohammad Hosseini Sarvak R. Evaluation of the Quality of Health Care Services After Implementation of the Plan for the Development of Health System in Yasuj Hospitals. Armaghane danesh. 2018; 23 (1) :99-111
http://armaghanj.yums.ac.ir/article-1-2031-fa.html

19- Ahmadian Derakhsh B, Piri Sh, Mohammadian Korde Deh R, Taqvi F. Implementation of Health System Transformation Plan in Iran: Strengths and Weaknesses, Scientific Seminar of Nursing Care in Mental Health and Community Health. Aliabad Katoul, Islamic Azad University of Aliabad Katoul Branch1396.. https://www.civilica.com/Paper-NCCONF01-NCCONF01_020.html

20-Rezaei Sh, Rahimi Foroshani A, Arab M, Jafari Pouyan E. Effects of the New Health Reform Plan on the Performance Indicators of Hamedan University Hospitals. sjsph. 2016; 14 (2) :51-60http://sjsph.tums.ac.ir/article-1-5383-fa.html

21-Dehghan A, Mir Jalili M, Zare Mehrjardi M, Raghbian M, Performance Evaluation of Health System Development Plan from the Viewpoints of Managers of Yazd University Hospitals Executive in 2015.Journal of Health Management Strategies2016https://www.civilica.com/Paper-JR_MSHS-JR_MSHS-1-1_005.html

22-Sarbaz M, Kimyafar Kh, Sadeghian A, Salami M. Evaluation of Patients' Satisfaction with Implementation of Hotelling Package of Health System Transformation Plan in Pediatric Ward of Mashhad University of Medical Sciences Hospitals, First National Conference on Organizational Transformation and Innovation with Resistance Economics Approach. Mashhad University of Medical Sciences 1395

https://www.civilica.com/Paper-CONFODI01-CONFODI01_091.html

23-Kavosi Z, Keshtkaran A, Hayati R, Khamarnia M. Investigating Justice in Household Financial Participation in Health System in Shiraz in 2011. Danesh Reference Publication 1391
https://www.civilica.com/Paper-IPTE02-IPTE02_031.html

24- Kermanchi J et al. Evaluation of the program of quality improvement of visiting hospitals in public hospitals in order to plan the evolution of the health system by focusing on its achievements. Wise Health System Research Journal 1396 https://www.magiran.com/paper/1794930

25- Kannika Damrongplasit and Glenn A. Melnick, Early Results From Thailand's 30 Baht Health Reform: Something To Smile About, Health Affairs 28, no.3 (2009):w457-w466, doi: 10.1377/hlthaff.28.3.w457 originally published online March 31, 2009, The online version of this article, along with updated information and services, is available at: https://www.healthaffairs.org/content/28/3/w457

26- Financial protection in health in Turkey: the effects of the Health Transformation Programme Mahmut S Yardim,1* Nesrin Cilingiroglu1 and Nazan Yardim rticle in Health Policy and Planning · February 2013, researchgate

27-Ilunga-Ilunga F, Levêque A, Laokri S, Dramaix M. Incidence of catastrophic health expenditures for households:an example of medical attention forthe treatment of severe childhood malaria in Kinshasa reference hospitals, Democratic Republic ofCongo. J Infect Public Health. 2015 ;8(2):136-44.

28-Lara JL, Gómez FR. Determining factors of catastrophic health spending in Bogota, Colombia. International journal of health care finance and economics. 2011 Jun 1;11(2):83-100.

29- Mehrara M, Fazaeli, Fazaeli A. Measuring Justice Index in Financing Iranian Health Care Costs. Journal of Health Management 1389 http://jha.iums.ac.ir/article-۱-۶۳۳-fa.html

30- Piroozi B, Moradi G, Nouri B, MohamadiB olbanabad A, Safari H. Catastrophic Health Expenditure After the Implementation of Health Sector Evolution Plan: A Case Study in the West of Iran. Int J Health Policy Manag 2016; 5: 1–7 .

31- Health System Transformation Program Instructions Kit, Executive Version 1.00. Ministry of Health and Medical Education, Deputy of Treatment

32- Hosseini, V, Hosseini H. Empirical and quasi-empirical research methods compared to qualitative research methods, contingent approach in managerial studies. The First Scientific Research Conference on New Findings of Management Sciences, Entrepreneurship and Education in Iran. Tehran, Association for Development and Promotion of Fundamental Sciences and Technologies 2015 https://www.civilica.com/Paper-EMCONF01-EMCONF01_070.html

33- Piroozi B, Rashidian A, Moradi Gh, Takian A, Ghasri H, Ghadimi T. Out-of-Pocket and Informal Payment Before and After the Health Transformation Plan in Iran: Evidence from Hospitals Located in Kurdistan, Iran, International journal of health policy and management. Int J Health Policy Manag 2017, 6(10), 573-586

34- Goodarzi et al., Assessment of physicians' tenure in developed and deprived low-income areas 2015

این پژوهش از نوع مطالعات شبه تجربی می باشد. این مطالعات شامل طیف گسترده ای از مطالعات غیرتصادفی قبل و بعد هستند. در این مطالعه شاخص های مربوط به اجرای طرح تحول نظام سلامت قبل و بعد از اجرای طرح از معاونت درمان دانشگاه های علوم پزشکی استان سیستان و بلوچستان جمع آوری شده و به منظور تحلیل داده ها که از نوع سری های زمانی می باشند، از رگرسیون تکه ای استفاده خواهد شد. جامعه مورد مطالعه کلیه بیماران بستری شده در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان، تمامی بیماران سرپایی و بستری استفاده کننده از خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری، تمامی بیماران ویزیت شده توسط پزشکان متخصص و فوق تخصص در کلینیک های سرپایی، تمامی بیماران صعب العلاج که از خدمات بیمارستان های استان استفاده کرده اند، از آغاز فروردین 1391 تا پایان اسفند 1397 و تمامی مادرانی که از آغاز فروردین 1391 تا پایان اسفند 1397 در بیمارستان های استان سیستان و بلوچستان زایمان کرده اند، می باشد. و نمونه ما در این مطالعه همان جامعه است به جز شاخص پرداخت از جیب که متفاوت با سایر شاخص ها می باشد و جامعه مورد مطالعه در خصوص این شاخص کلیه بیماران بستری ترخیص شده از بیمارستان های علوم پزشکی زاهدان در بازه زمانی فروردین تا اسفند ماه سال 1398 می باشد. در واقع این شاخص فقط برای سال 98 بررسی می شود و بنابراین مقایسه ای صورت نمیگیرد و فقط هدف تعیین وضعیت شاخص در حال حاضر است.

ندارد

نتایج این پژوهش می تواند اطلاعات مفیدی را به مدیران و سیاستگذاران نظام سلامت ارائه داد تا در جهت ادامه، اصلاح و یا بازنگری طرح تحول نظام سلامت از آن استفاده نمایند. همچنین اطلاعات این پژوهش می تواند در جهت بازبینی مداخلات و اصلاحات بهداشتی و درمانی و انجام برنامه ریزی برای خانوارهای آسیب پذیر در برابر پرداخت بابت خدمات سلامت مورد استقاده قرار گیرد.

عدم رعایت و حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان 

تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان باید بعمل آید

از جمله هزینه های طرح عبارت خواهند بود از:

1-هزینه ایاب و ذهاب 

2-هزینه تکثیر پرسشنامه

3-هزینه چاپ پایان نامه

ندارد

1-محرمانه‌بودن اطلاعات شخصی آزمودنی‌ها و تصریح به انتشار نتایج به‌صورت آماری و به‌نحوی که اطلاعات فردی فاش نشود.

2-مشخص بودناشخاصی که حق دسترسی به اطلاعات آزمودنی را خواهند داشت، از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش

3-محرمانه بودن داده هایی که از معاونت درمان دانشگاه ها جمع آوری می گردد

کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد.

1- شروع و تداوم شرکت آزمودنی در پژوهش باید آزادانه باشد. از همین رو، هیچ‌‌یک از اعضای تیم پژوهش نباید آزمودنی‌ها را برای ادامه‌ی مشارکت در مطالعه مورد اجبار، تطمیع، اغوا، تهدید و/ یا تحت محذوریت قرار دهند.

2-اخذ رضایت آگاهانه فرایندی است که از آغاز تا پایان ارتباط پژوهشگر- آزمودنی تداوم دارد. هر زمآن‌که اطلاعات جدیدی به‌دست آید که امکان داشته باشد که در تصمیم‌گیری آزمودنی‌ها جهت قبول یا تداوم شرکت در پژوهش تأثیرگذار باشد، این اطلاعات باید به‌صورت مکتوب در اختیار آزمودنی‌ها قرار گیرد.

1-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیتهی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
2- فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد- یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد- و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود

3- در زمان اخذ رضایت، باید احتیاط شود که آزمودنی‌ها رضایت خود را تحت محذوریت و به‌علت وابستگی درمانی، اداری و... نداده باشند. در مواردی که این احتمال وجود دارد، رضایت‌آگاهانه باید توسط فرد دیگری که اطلاع کافی از مطالعه دارد و در عین حال چنین رابطه‌ای با آزمودنی ندارد، کسب شود.

پرسشنامه در خصوص این مطالعه فقط برای شاخص پرداخت از جیب می باشد و سایر داده ها از طریق جمع آوری داده های ثانویه صورت میگیرد

بسمه تعالی

1-بیمارستان .........................

2-سن بیمار: ..........................

3-جنس بیمار: .......................

4-آیا بیمه هستید؟      

بلی                                                                              خیر

-اگر بله، چه بیمه ای دارید؟

تامین اجتماعی                         خدمات درمانی                         نیروهای مسلح                       سایر...............................

5-آیا بیمه تکمیلی دارید؟

بلی                                                                         خیر

-اگر بله، نام ببرید ..................................

6-بیمار تحت مراقبت کدام بخش در بیمارستان قرار گرفته است؟ ....................

7-آیا شما یا همراهان شما زمانیکه در بیمارستان بستری بودید برای خرید دارو، تجهیزات و لوازم پزشکی، انجام خدمات تشخیصی درمانی به خارج از زنجیره تامین بیمارستان ارجاع داده شدید؟

بلی                                                                         خیر

8-درصورتیکه به خارج از زنجیره تامین بیمارستان ارجاع داه شدید مبلغ پرداختی شما چقدر بوده است؟.................................

9-آیا بخشی از این مبلغ از بیمه دریافت شده و یا خواهد شد؟

بلی                                                                         خیر

-اگر بله چقدر از آن از بیمه پرداخت خواهد شد؟........................

10-آیا شما یا سایر اعضای خانواده بیمار، پرداختی خارج از پرداخت های رسمی ثبت شده در صورت حساب بیمارستان، پرداخت دیگری به پزشک یا سایرکارکنان بیمارستان داشته اید؟

پزشک                             بلی                                     خیر

پرستار                             بلی                                     خیر

سایر کارکنان                      بلی                                     خیر

11-درصورتیکه پرداخت به پزشک صورت گرفته است کل مبلغ پرداختی به چه میزان بوده است؟  ............................تومان