ارزیابی شاخص های پوشش همگانی سلامت در استان سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397

سلامت و امنیت از مهم ترین حقوق هر یک از افراد جامعه است که دولت ها وظیفه تامین آنها را به طور برابر و با رعایت عدالت بر عهده دارند (1). از این رو تامین، حفظ و ارتقا سلامتی مردم، همواره از آمال و اهداف و یکی از چالش های جدی پیش روی دولت های مختلف بوده است. جهت تامین سلامتی، ارائه خدمات سلامت در سطوح مختلف به افراد جامعه  بدون شک عملکرد اصلی هر نظام سلامت می باشد (2,3). دلیل اصلی وجود نظام های سلامت در جوامع برای دستیابی به حفظ و ارتقا سلامت جامعه و انجام وظایف مربوط به آن می باشد. سایر نهاد هاو سازمان های دیگرنیز به صورت مستقیم وغیر مستقیم در سلامت جامعه شریک و تاثیر گذارمی باشند ، ولی ممکن است هدف اولیه ی آنها سلامت نباشد (4،5).    

دولت ها واقف هستند که جامعه سالم، زیر بنا و عامل رشد، توسعه و شکوفایی اقتصادی یک کشور می باشد. بر این اساس، برخورداری همه مردم از خدمات سلامت همواره در محور سیاست ها و برنامه های سیاست گذاران و سیاست سازان نظام سلامت هر کشوری می باشد. در این راستا یکی از راه های مهم برای دست یابی به سلامتی بهتر برای هر نظام سلامت، پوشش همگانی سلامت می باشد (6و7و8). پوشش همگانی سلامت¹، اصطلاحی است که سازمان جهانی بهداشت²، به منظور توصیف راهبرد پیشنهادی خود در جهت » سلامت برای همه« به کار برده است. پوشش همگانی سلامت اساس تضمین امنیت سلامتی جامعه و برپایی اساسنامه سازمان جهانی بهداشت استوار است که سلامتی را یک حق اساسی و انسانی دانسته و متعهد به تضمین بالاترین سطح سلامت ممکن برای همه شده است. سازمان جهانی بهداشت، در سیاست»  سلامت برای همه« مصوب سال 1978، بر بهرمندی همه مردم از خدمات سلامت در بالاترین سطح ممکن تاکید کرده است. همچنین در گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2008، اصل پوشش همگانی و دستیابی به شاخص های اجتماعی سلامتی مورد تاکید قرار گرفته است (,109).

 براساس تعریف سازمان جهانی بهداشت، پوشش همگانی سلامت عبارت است از دسترسی  تمام مردم به مداخلات اصلی  وباکیفیت سلامت ، شامل ارتقا، پیشگیری ، درمان وتوان بخشی در سطحی از هزینه ها که افراد توان پرداخت آن را داشته باشند. به عبارتی پوشش همگانی سلامت ' تنها مفهوم قدرت مندی است که توانسته است سلامت عمومی را ارئه کند' (3و11-15).          

رسیدن به پوشش همگانی سلامت (UHC) سومین هدف به نام بهداشت و بهزیستی مناسب، از 17 هدف کلی اهداف توسعه پایدار (SDGs) می باشد. اهداف توسعه پایدار³ در سپتامبر 2015 توسط رهبران جهانی با 17 هدف کلی و 169 زیر مجموعه تصویب شد (12،16-19). دستیابی و نگهداشت پوشش همگانی سلامت فرایند پیچیده ای است که نیازمند تعهدات مالی و سیاسی، خدمات مدنی عام المنغعه، سازمان های فعال جامعه مدنی، ظرفیت فنی برای تولید وبهره گیری از شواهد پژوهشی، رشد اقتصادی و اتخاذ سیاست های افزایش فضای مالی است (5). جهت نیل به این هدف، کشور آمریکا با سرمایه گذاری 13 درصد از درآمد ناخالص ملی در زمینه سلامت رتبه 37، سنگاپور با سرمایه گذاری 3.1 درصد رتبه 6 و ایران با سرمایه گذاری 4.4 درصد رتبه 93 را در سلامت دنیا به خود اختصاص می دهند (20).

1-   Universal Health Coverage

2-  Wolrd  Health Organization

3-Sustainable Development Goals

همچنین ایران در بین 188 کشور جهان از لحاظ شاخص های توسعه پایدار 2016، در رتبه 104 قرار داشت که با لحاظ کردن شاخص های جدید، رتبه ایران به نحو چشمگیری افزایش و به رتبه 69 ارتقا یافت. ترکیه از رتبه 103 به رتبه 58 و عربستان نیز از رتبه 105 به رتبه 104 ارتقا یافتند. متوسط شاخص های توسعه پایدارمربوط به سلامت درسال 2016 در سطح جهانی 56.7 درصد بوده است که بهترین عملکرد را سنگاپور، ایسلند و سوئد داشته و بدترین عملکرد مربوط به افغانستان، جمهوری آفریقای مرکزی و سومالی بوده است(21،22).

طی نشست سال 2012 سازمان ملل، حرکت به سمت پوشش همگانی سلامت با هدف دسترسی مالی و بدور از دغدغه تمام افراد به این خدمات مطرح  شد. UHC به عنوان آرزوی سیاسی ملی بسیاری از کشورها پذیرفته  شده است و تمام کشور ها اعم از توسعه یافته و یا در حال توسعه به سمت پوشش همگانی سلامت حرکت کرده اند و برهمین اساس برنامه ها و طرح های تحول متعددی در حال اجرا است (19،23،24). پوشش خدمات ضروری در جهان از سال 2000 افزایش یافته است. روند زمانی برای شاخص پوشش خدمات UHC هنوز در دسترس نیست، اما متوسط افزایش میزان پوشش سالانه حدود 1.3درصد برآورد شده است. افزایش شاخص UHC از سال 2000 تا 2015 تقریبا برابر 20 درصد بوده است، جهان تا سال2023، با یک میلیارد افراد اضافی برای توسعه پوشش سلامت ضروری و تا 50 میلیون نفر به سبب هزینه های بهداشتی که در معرض فقر شدید قرار می گیرند، مواجه می شود.  بانک جهانی و سازمان جهانی می گویند در حال حاضر بیش از هر زمان دیگر، 80 درصد مردم جهان به خدمات بهداشتی اساسی دسترسی دارند (23،25).

 سطح پوشش خدمات به طور وسیعی بین کشور ها متفاوت است و شاخص پوشش خدمات در پوشش همگانی سلامت نشان می دهد که وضعیت این شاخص ها در شرق آسیا، آمریکای شمالی و اروپا بالاترین و در جنوب صحرای آفریقا و جنوب آسیا پایین ترین مقدار را دارد. شاخص UHC،  از حداقل مقدار 22 به حداکثر مقدار 86 در کشور های جهان  رسیده است (12). از لحاظ هزینه های خدمات UHC ، 800  میلیون نفر دست کم 10 درصد از بودجه خانواده را صرف هزینه های واقعی مراقبت های بهداشتی می کنند و سالانه نزدیک به 100 میلیون نفر به سبب این هزینه ها در معرض شدید فقر قرار می گیرند. در بین شاخص های مورد محاسبه UHC از سال 2000 تا 2015 در جهان،  سریع ترین میزان افزایش مربوط به پوشش درمان ایدز از (2 درصد به 53 درصد ) واستفاده از پشه بند برای پیشگیری از مالاریا (از 1 درصد به 54درصد ) رسیده است، و درخانوارهای با درآمد پایین  تنها 17 درصد ودر خانواده های ثروتمند 74 درصد از مادران و نوزادان حداقل 6 از 7 مداخله را دریافت کردند(21،25).  

پوشش همگانی سلامت در ایران، به عنوان یک کشور در حال توسعه، یکی از اهداف غایی نظام سلامت و از مهمترین اصول قانون اساسی و نیز بند های سیاست های کلی سلامت، ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری در سال 2014 می باشد. دربرنامه های توسعه ای کشور و از جمله برنامه ی توسعه چهارم، پنجم و برنامه جاری ششم نیز به این ضرورت مهم تاکید شده است. در اصل 29 قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت های پزشکی به عنوان حق همگانی برای تمام شهروندان در نظر گرفته شده است (10،26).

ایران مانند سایر کشور ها خواستار ایجاد اصلاحاتی برای رسیدن به پوشش همگانی سلامت شد. از جمله این اصلاحات در دهه ی1360، گسترش شبکه های بهداشتی درمانی کشور به منظور ارائه مناسب خدمات و افزایش دسترسی مردم به مراقبت های اولیه سلامت به اجرا درآمد و بعد از آن برنامه بیمه روستایی و پزشک خانواده از سال 1384 به منظور رفع کاستی ها و پاسخ به نیازهای  نو ظهور، افزایش دسترسی، برقراری نظام ارجاع، کاهش هزینه ها، برقراری عدالت و افزایش پاسخ گویی شروع به کار کرد. به دنبال آن برنامه پزشک خانواده شهری در سال 1391 در 2 استان فارس و مازندران شروع و استمرار پیدا کرد. برنامه های ذکر شده موثربوده ولی مشکلات قابل توجهی داشتندکه باعث شد در دولت یازدهم برنامه تحول سلامت⁴(HTP)، با الهام از تجربه ترکیه وتایلند در سال 2014  طراحی و به تصویب رسید (4،23).

4-Health Transition Plan

برنامه طرح تحول سلامت با هدف ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات سلامت، کمک به هزینه های بالای درمان، پوشش دارو و درمان بیماران خاص و صعب العلاج و کمک به تامین و پایداری نیروی انسانی متخصص مورد نیاز و ... در فاز های مختلف طراحی و اجرا شد (27-31).

برنامه تحول نظام سلامت در فاز اول مشتمل بر 8 برنامه،دراردیبهشت ماه 93اجرایی شد.  این برنامه ها شامل: کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص مقیم دربیمارستان ها، ارتقاء کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان ها، ارتقاء کیفیت هتلینگ در بیمارستان ها، حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند، ترویج زایمان طبیعی و راه اندازی اورژانس هوایی می باشد(32).

فاز دوم برنامه تحول نظام سلامت در بخش بهداشت در 8 برنامه و 10 پروژه پشتیبان در مرداد ماه 1393 آغاز گردید. ویژگی برنامه ها در این فاز، جامع بودن و اتکاء به توانمندی های موجود و بهره مندی از زیرساخت ها و تلاش در تکمیل پوشش شبکه های بهداشتی درمانی واصلاح بسته های خدمتی مطابق با نیاز های روز و تاکید بر بار بیماریهای اصلی فعلی یعنی بیماریهای غیر واگیر بوده است.  همچنین برای جوامع شهری سیستمی شبیه بهورزی طراحی و اجرا شد و مراقبین سلامت به عنوان سطح اول تماس در پایگاههای سلامت تربیت و بکارگیری شدند. با اجرایی شدن این بخش از برنامه و اولویت حاشیه شهرها که از خدمات بهداشتی درمانی بی بهره بودند، محروم ترین اقشار از خدمات سلامت بهره مند شدند (33).  فاز سوم و چهارم برنامه طرح تحول نظام سلامت به ترتیب در خصوص کاهش هزینه های مردم دربخش های بستری دولتی وخصوصی و بخش آموزش است (34).

ماهیت و تعریف پوشش همگانی سلامت سه بعد اساسی برای این هدف ایجاد میکند. این ابعاد شامل : 1-پوشش جمعیت (پوشش حداکثری جمعیت که علاوه بر تضمین دریافت خدمات از سوی همه ی افراد جامعه، سیاست گذار را به هدف ایجاد عدالت عمومی در سیستم سلامت نزدیک خواهد کرد)،  2-پوشش خدمات ( به دلیل محدودیت منابع از یک سو و نامحدود بودن نیاز ها از سوی دیگر لزوم اولویت بندی برای تحت پوشش قرار دادن  خدمات مهم تر، موثر تر و حیاتی تر و تعریف بسته خدماتی صورت می گیرد)، 3-حفاظت مالی (دولت در صورتی می تواند ادعای موفقیت کند که میزان مناسبی از هزینه های مالی سلامت را پرداخت کند، چرا که بالا بودن این هزینه ها از عوامل مهم در کاهش دسترسی به پوشش همگانی سلامت می باشد (4،35،36).

در راستای محاسبه  پوشش خدمات ضروری سلامت سازمان جهانی بهداشت شاخص هایی تدوین کرده است، این شاخص ها بازتاب بار اپیدمیولوژیک و وجود مداخلات مقرون به صرفه ، با مفهوم ، قابل سنجش و اندازه گیری به صورت عدد ، دارای هدف مشخص وجهانی ایده آل، قابل مقایسه، قابل استفاده، در دسترس، و قابل تطبیق با جمعیت محلی می باشند. شاخص های مورد نیاز جهت محاسبه UHC، 16 شاخص در 4 دسته ازقبیل: 1-بهداشت باروری ،مادران، نوزاد و کودک (تنظیم خانواده ، مرقبت های قبل و بعد از زایمان ،واکسیناسیون کامل کودکان و اقدامات بهداشتی برای پیشگیری از پنومونی ) 2-بیماری های عفونی ( درمان سل، درمان ضد ویروسی HIV، درمان هپاتیت و استفاده از پشه بند آغشته به حشره کش برای پیشگیری از مالاریا) 3-بیماری های غیر واگیر ( پیشگیری و درمان فشار خون ،پیشگیری و درمان قند خون، غربالگری سرطان گردن رحم و استعمال دخانیات ) 4-ظرفیت سرویس و در دسترس (دسترسی  به خدمات بیمارستان  ،نسبت کارکنان سلامت به استاندارد تعریف شده، دسترسی به داروهای ضروری و امنیت سلامت مطابق مقررات اصلی بهداشت) می باشند (12،36،37).

باتوجه به اینکه پوشش همگانی سلامت به عنوان سومین هدف از اهداف کلی برنامه توسعه پایدار بوده و از این حیث که طی دو سال متوالی 2018و 2019، به عنوان شعار سازمان جهانی بهداشت(WHO) اعلام شده است. دستیابی به این هدف برای تمامی کشورها وهمچنین کشورایران بسیار حائزاهمیت بوده است. استان سیستان و بلوچستان دارای ویژگی های منحصر به فردی از قبیل : پهناوری، اختصاص دادن درصد زیادی از جمعیت کشور به خود، پراکندگی جمعیت و فاصله زیاد مناطق شهری و روستایی، نسبت بالای حاشیه نشینی، کمبود امکانات رفاهی در بسیاری از مناطق روستایی از قبیل کمبود لوله کشی آب آشامیدنی، فقدان گازکشی در بسیاری از نقاط استان، کمبود راه ارتباطی مناسب و آسفالته، کمبود امکانات آموزشی مناسب و کافی در بسیاری از نقاط استان، پایین بودن سطح اقتصادی-اجتماعی، افزایش میزان تولد و رشد جمعیت، افزایش نرخ بیکاری، هم مرز بودن با دوکشور افغانستان و پاکستان و ورد غیرقانونی مهاجرین به این استان که ممکن است درپیشبرد برنامه های بهداشتی خلل ایجاد کنند، کمبود امکانات بهداشتی و درمانی، کمبود نیروی انسانی متخصص در حوزه بهداشت و درمان، فاصله زیاد از مرکز کشور می باشد. این ویژگی ها از جمله عوامل مهم و تاثیر گذار در نیل به اهداف UHC هستند، ما برآنیم این استان را انتخاب و اولین مطالعه برای بررسی وضعیت شاخص های پوشش همگانی سلامت را به انجام برسانیم.

• بررسی متون :

• مطالعات داخلی :

مطالعه ی کوهپایه زاد وهمکارانش با عنوان تعیین و اولویت بندی  شاخص های  دستیابی به پوشش همگانی سلامت در ایران در سال 2018  انجام شد . این مطالعه کیفی سه مرحله ای بوده است و جمعیت پژوهش، کارشناسان خبره کشوری بودند و نمونه گیری بصورت هدفمند انجام گرفت. درمرحله اول با بررسی متون مربوط به شاخص های بین المللی و داخلی و استفاده از نظر خبرگان، 393 شاخص که مرتبط با پوشش همگانی سلامت بود، انتخاب گردید و موارد تکراری حذف شد. در مرحله دوم با استفاده از منابع معتبر مثل سازمان بهداشت جهانی، اهداف توسعه پایدارسازمان ملل 100 شاخص اصلی سلامت و نیز نظر کارشناسان خبره 40 شاخص نهایی انتخاب گردید و در مرحله سوم با استفاده از نظرات 47 نفر کارشناس خبره رتبه بندی این 40 شاخص انجام شد . نتایج این مطالعه نشان داد:  شاخص های انتخاب شده برای سنجش پوشش همگانی سلامت در ایران را در چها مورد : الف-جمعیتی و مرگ و میر، ب-بیماری ها و عوامل خطر، ج-پوشش خذمات سلامت و د- نیروی انسانی و ساختار نظام سلامت  دسته بندی کردند.در این مطالعه بیشتر بعد سلامتی را در نظر داشتند و توجه به سایر ابعاد پوشش همگانی سلامت کمرنگ تر بوده است (38).

در مطالعه ای که توسط احمد رضا حسین پور و همکارانش  تحت عنوان پایش کنترل در بستر پوشش همگانی سلامت در سال 2014، انجام گرفت. پایش نابرابری در سلامت را اساسی برای تحقق عادلانه و مترقی پوشش همگانی سلامت عنوان کردند. در این مطالعه روش هایی برای پایش و تنظیم هدف ها پیشنهاد شده است. با توجه به چند بعدی بودن نابرابری ها میتوانند: ابعاد مختلفی مانند وضعیت اقتصادی، آموزش و پرورش، جنس وسکونت در شهر یا روستا باشند. برای نابرابری های اقتصادی تشکیل زیر گروه های درآمدی (پنجک درآمدی)، برای نابرابری های شهری و روستایی، طبقه بندی دو دویی توصیه شده است. همچنین ظرفیت سازی برای پایش نابرابری های بهداشتی را مناسب و مهم تلقی کرده است. توسعه کیفیت سیستم های اطلاعاتی بهداشتی از جمله جمع آوری، تجزیه و تحلیل و تفسیر و گزارش اقداماتی که مربوط به سیستم بهداشتی و درمانی باشد را در پایش نابرابری های سلامت به صورت ملی و جهانی موثر میداند و این موارد را به عنوان حمایت کننده در تحقق تدریجی پوشش همگانی سلامت معرفی میکند (39).

• مطالعات خارجی :

مطالعه ای توسط دنیل آرهوگان⁵ و همکارانش تحت عنوان نظارت بر پوشش همگانی سلامت در اهداف توسعه پایدار: توسعه و داده های پایه برای شاخص خدمات ضروری سلامت در سال 2017، با هدف بررسی پوشش همگانی سلامت در کشور های جهان انجام شد. در این مطالعه جهت محاسبه شاخص پوشش همگانی سلامت (UHC)، توسط سازمان ملل شاخص هایی تعیین شد. این شاخص ها 16 شاخص در 4 دسته شامل: 1- بهداشت باروری ،مادران، نوزاد و کودک (تنظیم خانواده، مرقبت های قبل و بعد از زایمان ،واکسیناسیون کامل کودکان و اقدامات بهداشتی برای پیشگیری از پنومونی ) 2-بیماری های عفونی ( درمان سل، درمان ضد ویروسی HIV، درمان هپاتیت و استفاده از پشه بند آغشته به حشره کش برای پیشگیری از مالاریا) 3- بیماری های غیر واگیر ( پیشگیری و درمان فشار خون ،پیشگیری و درمان قند خون، غربالگری سرطان گردن رحم و استعمال دخانیات ) 4-ظرفیت سرویس و در دسترس (دسترسی  به خدمات بیمارستان، نسبت کارکنان سلامت به استاندارد تعریف شده ، دسترسی به دارو های ضروری و امنیت سلامت مطابق مقررات اصلی بهداشت) طبقه بندی گردید. داده های شاخص برای 183 کشور در بازه زمانی 5 ساله از 2010 تا 2015، از سازمان ملل یا بانک اطلاعاتی کشور ها جمع آوری گردید. شاخص UHC، با استفاده از میانگین هندسی از 14 شاخص باقی مانده محاسبه گردید ( شاخص پوشش غربالگری سرطان دهانه رحم و پوشش داروهای ضروری به دلیل در دست نبودن داده ها حذف شدند.). نتایج مطالعه نشان داد .پوشش تنظیم خانواده از 38% تا 83% متغییر بود. دسترسی به سرویس های بهداشتی خانوار از 23% تا 99% متفاوت بود. بسیاری از کشور ها پوشش بالای واکسناسیون را گزارش کردند در حالی که درمان ضد ویروسی HIV در اکثر کشور ها زیر 50% بود. تخت بیمارستانی در نیمی از کشور ها بیشتر از حد قابل قبول (18تخت به ازای 10000 نفر ) و همچنین نیمی از کشور ها نسبت پزشک را بیش از حد قابل قبول (0.9 در هر 1000 نفر) گزارش کردند. علاوه بر این مطالعه نشان داد مقادیر بدست آمده برای شاخص UHC، از 22 تا 86، در 183 کشور جهان با متوسط 65  میباشد. شاخص UHC، در اروپا، امریکای شمالی، سترالیا، نیوزلند و آسیای شرقی بالاترین و در صحرای آفریقا، اقیانوسیه (بجز استرالیا و نیوزلند) و جنوب آسیا کمترین مقادیر متوسط بودند (12).

در مطالعه ای که توسط تایز بورما⁶ و همکارانش تحت عنوان پایش پیشرفت به سمت پوشش همگانی سلامت در سطوح کشوری و جهانی به صورت مطالعات موردی در 13 کشور جهان و با پنج تکنیک مروری به عنوان بخشی از توسعه چارچوب جهانی در سال 2014،  انجام شد. نشان میدهد، ارتباط و امکان تمرکز برروی مولفه های مجزا در عملکرد سیستم سلامت در سطوح پوشش خدمتی و محافظت مالی و همچنین تمرکز بر روی عدالت وجود دارند. این اجزاء دارای پیوند مستقیمی با تعریف پوشش همگانی سلامت دارد و همچنین در ارتباط مستقیم با اندازه گیری نتایج حاصل از راهبردها و سیاست های پوشش همگانی سلامت می باشد. همچنین در این مطالعه مواردی مانند موضوعات روش شناسی و عملی در پایش پوشش همگانی سلامت و موضوعات، شکاف دسترسی و کیفیت داده های مورد نیاز برای پایش پوشش همگانی سلامت را در حرکت به سمت پوشش همگانی را در بسیاری از کشورها بسیار مهم تلقی کرده است (40).

5-Daniel R. Hogan

6-Ties Boerma

مطالعه ی دیگری توسط گینا لایگمارسینو⁷ و همکارانش در نه کشور در حال توسعه آفریقایی و آسیایی  درسال 2012، انجام گرفت. کشورهای با درآمد کم و متوسط را از لحاظ اصلاحاتی که برای پیاده سازی بیمه های سلامت ملی برای رسیدن به پوشش همگانی سلامت طراحی شده بود مورد بررسی قرار دادند. در این مطالعه به توصیف رویکرد های این کشورها در افزایش پیش پرداخت درآمد ها، انباشت خطر، خرید راهبردی خدمات و همچنین به ارزیابی  میزان پیشرفت در ابعاد پوشش پرداخته اند. الگوهایی که در ساختاراصلاحات این کشور ها وجود داشت عبارت بود از: استفاده از درآمد های مالیاتی با دادن یارانه به جمعیت هدف، حرکت به سمت ایجاد صندوق های انباشت خطر و بزرگتر و همچنین تاکید بر خرید راهبردی خدمات از طریق مکانیسم های مالی تقاضا محور. علاوه بر این برخی روند ها مانند: افزایش ثبت نام در بیمه های سلامت دولتی، حرکت رو به جلو برای گسترش بسته های خدمتی و همچنین کاهش پرداخت از جیب شهروندان  به خاطر افزایش سهم دولت در هزینه های سلامت در حرکت به سمت پوشش همگانی سلامت در این نه کشور گزارش شدند. در شاخص های مقایسه ای در پیشرفت به سوی پوشش همگانی سلامت، کشورهایی که به اصلاحات دست زده اند نیازمند آن هستند که بتوانند برون داد ها و اصلاحات میان دوره ای خود را، چه در سیاست ها و چه در پیاده سازی ارزیابی کنند (41).

همچنین مطالع ای توسط جوزفین بورگین⁸ و همکارانش تحت عنوان مدل سازی از پیامد ها در حرکت به سوی پوشش همگانی در تانزانیا در سال2012، انجام شد. یک مدل برای ارزیابی تاثیر حرکت به سمت پوشش همگانی سلامت در بازه زمانی 15 ساله توسعه داده شد.در این مطالعه  سه سناریو با موضوعات: حفظ وضع موجود، گسترش پوشش بیمه سلامت و پوشش همگانی سلامت برای همه، مطرح شد. در این مدل هزینه ای از ارائه خدمات بهداشت عمومی و خدمات سلامت برای تمام مردم، از نسبت تولید ناخالص داخلی و همچنین پیش بینی از درآمد های از هزینه های استفاده کننده گان و حق بیمه برآورده شد. در سناریو اول  حفظ وضعیت موجود به 10 درصد از مردم از طریق برنامه های بیمه سلامت محافظت مالی ارائه میشود و بقیه مردم از مزایای یارانه مصرف کننده گان امکانات عمومی بهره مند میشوند. در سناریو دوم 76 درصد از مردم از طریق گسترش بیمه های سلامت سود میبرند. در سناریوی سوم 100 درصد مردم باید پوشش همگانی را برای مثال از طریق پوشش بیمه های ادغام شده یا منابع مالی دولت دریافت کنند که نیازمند افزایش تخصیص هزینه های دولت برای سلامت به 18 درصد میباشد. در نتیجه این اقدام گسترش حمایت مالی، تاثیر قابل توجهی را در میزان استفاده از خدمات، بخصوص در بیماران سرپایی خواهد شد. همچنین صندوق های انباشت از صندوق  بیمه بهداشت ملی میتواند در تامین مالی پوشش همگانی از طریق مالیات بر ارزش افزوده یا مالیات بر درآمد استفاده کند .نتایج این مطالعه نشان داد که کنترل هزینه های بهداشتی درمانی امکان پذیری پوشش همگانی را ارتقا می دهد (42).

در مطالعه ای که توسط والری اوبری⁹ و همکارانش  در سال 2014، تحت عنوان شاخص هایی برای پوشش همگانی سلامت: آیا کنیا میتواند توصیه هایی را که برای پایش پیشنهاد شده است،  برآورد کند؟ انجام گرفت. در این مطالعه از سه سند بانک اطلاعاتی UHC، اطلاعات WHOو گزارش جلسات Bellagio با حمایت WHO،  استفاده شد. این اسناد لیستی از شاخص های باصلقوه را برای تعیین چارچوب مورد استفاده بدست آورد. هدف این مطالعه تعیین امکان سنجی از چارچوب های سازمان بهداشت جهانی و بانک جهانی برای پاییش چارچوب جهانی پوشش همگانی سلامت بود و یک حکم صریح و روشن برای اهداف، پایش و ارزشیابی عملکرد ارائه داد. نتایج نشان داد، باز هم اکثریت قابل توجهی از مردم در کنیا محدودیت دسترسی به پوشش خدمات بهداشتی درمانی را بدلیل محدودیت محافظت مالی در مواجهه با بیماری داشتند. در این مطاله کشور کنیا دارای ظرفیتی قابل قبول در پنج شاخص از هفت شاخص پوشش همگانی سلامت گزارش کرده است.

7-Gina Lagomarsino

8-Josephine Borgin

9-ValerieObere

 همچنین کنیا چالش های گسترده ای را تجربه میکند، که ممکن است در اجرا و امکان سنجی از چارچوب سازمان بهداشت جهانی و بانک جهانی تاثیر گذار باشد (43).

همچنین مطالعه ی توسط جیراوات پانپیمراث ¹⁰و همکارانش با عنوان تاثیر پوشش همگانی خدمات سلامت در تایلند، جهت تقاضا برای خدمات بهداشتی درمانی با استفاده از داده ها در سطح بیمارستانی در سال 2011 انجام شد.داده های مورد استفاده در این مطالعه در سطح بیمارستانی از سال 1998-2006، می باشد که برای این منظور 640 بیمارستان عمومی در تایلند انتخاب شد، به دلیل گستردگی داده ها نتایج قابل تامیم به کشورمی باشد.داده ها مربوط به تعداد بیماران سرپایی، تعداد دفعات مراجعه آنها، تعداد بیماران بستریی، مدت اقامت آنها در بیمارستان و تعداد تخت های بیمارستانی بودند. این داده ها ازبانک اطلاعاتی وزارت بهداشت و وزارت کشور و داده های مربوط به درامد سرانه از بخش توسعه ملی اقتصادی- اجتماعی بدست آمد و تحلیل شد. این مطالعه  نشان دادکه برنامه پوشش همگانی سلامت در افزایش تقاضای سرپایی برای مراقبت های بهداشتی ، بخصوص برای  تقاضا از طرف سالمندان و فقرا موفق عمل کرده است. ولی با این حال این برنامه در سال اول به سرعت افزایش،ولی به مرور زمان در سال های بعد با کاهش مواجه شد.و همچنین نشاد داد، بعد از اجرای برنامه پوشش همگانی سلامت در تایلند تقاضا برای بیماران سرپایی ،  تعداد ویزیت های بیماران بستری و تعداد ویزیت های بستری کاهش یلفته است (44).

در مطالعه ای که توسط کانجی شیما زاکی ¹¹در ژاپن با عنوان راهی برای پوشش همگانی سلامت، که تجارب و درس هایی از سیاست های عملیاتی ژاپن در سال 2013، را عنوان میکند،  انجام شد. هدف این مطالعه تحلیل دیدگاهای مختلف جهت بررسی راه های  رسیدن به پوشش همگانی سلامت می باشد. نتایج مطالعه نشان داد دو نوع الگو برداری برای دستیابی به پوشش همگانی سلامت در این کشور وجود دارد،  یک مدل بیمه اجتماعی سلامت و مدل دوم مبتنی بر مالیات میباشد که کشور ژاپن برای دستیابی به هدف پوشش همگانی سلامت از مدل بیمه اجتماعی سلامت سود برده است. ژاپن برای پوشش همگانی بیمه درمانی خود دو برنامه را انجام داده است، که یکی بیمه کارکنان بهداشتی و دیگری که امکان پوشش کل جمعیت را به کشور ژاپن می داد بیمه بهداشت و درمان مبتنی بر جامعه بود (45).

همچنین در مطالعه دیگری که توسط ویروژتانگجروستین ¹²و همکارانش تحت عنوان پایش و ارزیابی فرایند حرکت به سوی پوشش همگانی سلامت  در تایلند سال 2014انجام گرفت. یک مطالعه موردی که مرور و تجزیه و تحلیل چگونگی توسعه سیستم عامل های مختلف داده ها و شاخص های ضروری برای نظارت و ارزیابی به سمت پوشش همگانی سلامت را بررسی میکند: نشان داد، این کشور قبل از سال 2002 نزدیک به 30 درصد از جمعیت 63 میلیونی خود را توانسته بود بیمه کند. ودر ادامه با ایجاد یک طرح دولتی به نام  کارت رفاه پزشکی برای افراد کم درآمدو ایجاد برنامه کارت درمانی اختیاری همراه با یارانه، توانست به پوشش همگانی سلامت با دسترسی عادلانه به خدمات، پایین بودن سطح نیازهای بهداشتی براورده نشده و بالا بودن سطح محافظت از خطر برای بیماران دست یابد (46).

10-Jiravat Panpimrath

11-Kenji Shimazaki

12-Viroj Tangcharoen Sathien

- سئوالات و/ یا فرضیات پژوهش (باتوجه به اهداف طرح) :

1. پوشش تنظیم خانواده (درزنان واجد شرایط  15-49 سال) در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
2. پوشش مراقبت های قبل وحین زایمان در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
3. پوشش واکسناسیون کامل کودکان در شهرستان های مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
4. پوشش اقدامات بهداشتی برای پیشگیری از پنومونی در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
5. پوشش درمان سل در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
6. پوشش  بهداشت مناسب  در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
7. پوشش پیشگیری و درمان فشار خون در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
8. پوشش پیشگیری و درمان قند خون در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
9. پوشش غربالگری سرطان گردن رحم در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
10. درصد استعمال دخانیات در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
11. میزان  دسترسی به خدمات بیمارستانی در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
12. نسبت کارکنان سلامت به استاندارد تعریف شده در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
13. میزان دسترسی به داروهای ضروری در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
14. میزان دسترسی به امنیت سلامت(IHA) در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
15. پوشش درمانی ضد ویروسی HIV در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
16. پوشش استفاده از پشه بند آغشته به حشره کش برای پیشگیری از مالاریا در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چقدر است؟
17. شاخص UHC در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 چگونه  است؟
18.  شاخص UHC در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 متفاوت است.
19. شاخص UHC قبل و بعد از طرح تحول در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 متفاوت است.
20.  شاخص UHC در سه دانشگاه مورد پژوهش استان سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 متفاوت است.

ارزیابی شاخص های پوشش همگانی سلامت در استان سیستان وبلوچستان بین سال های 1391-1397

1. تعیین درصد پوشش تنظیم خانواده (درزنان واجد شرایط  15-49 سال) در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
2. تعیین درصد پوشش مراقبت های قبل و حین زایمان در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
3. تعیین درصد پوشش واکسناسیون کامل کودکان در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
4. تعیین درصد پوشش اقدامات بهداشتی برای پیشگیری از پنومونی در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
5. تعیین درصد پوشش  شاخص درمان سل در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
6. تعیین درصد پوشش بهداشت مناسب در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
7. تعیین درصد پوشش پیشگیری و درمان فشار خون در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
8. تعیین درصد پوشش پیشگیری و درمان قند خون در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
9. تعیین درصد پوشش غربالگری سرطان گردن رحم در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
10. تعیین میزان استعمال دخانیات در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
11. تعیین میران دسترسی به خدمات بیمارستانی در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
12. تعیین درصد نسبت کارکنان سلامت به استاندارد تعریف شده در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
13. تعیین میزان دسترسی به داروهای ضروری در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
14. تعیین شاخص امنیت سلامت (IHR) ¹³در شهرستان ها ی مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397

13. International Health Regulations

15. تعیین درصد پوشش درمانی ضد ویروسی HIV در شهرستان های مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397 .
16. تعیین درصد پوشش استفاده از پشه بند آغشته به حشره کش برای پیشگیری از مالاریا در شهرستان های مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
17.  محاسبه شاخص UHC در شهرستان های مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
18.  مقایسه شاخص UHC در شهرستان های مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
19.  مقایسه شاخص UHC قبل و بعد از طرح تحول در شهرستان های مورد پژوهش استان  سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
20.  مقایسه شاخص UHC در سه دانشگاه مورد پژوهش استان سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397
21.  بومی سازی شاخص پوشش همگانی سلامت.

• دانشگاه های علوم پزشکی استان سیستان و بلوچستان
• مراکز جامع سلامت خدمات روستایی و شهری
• وزارت بهداشت
• معاونت بهداشتی

پوشش  جمعیت:

در خصوص پوشش جمعیت، ایده آل آن است که کلیه افراد یک کشور تحت پوشش قرار بگیرند. در عین حال، باید در نظر گرفت که به طور اید ه آل، کلیه ی مداخلات  پیشگیری، درمانی و توانبخشی باید به نحوی ارایه شوند که بالاترین استانداردهای دست یافتنی سلامت تحقق و بهبود یابند. همچنین همه ی افراد نباید حین دریافت خدمات پزشکی مورد نیاز، دچار هزینه های کمرشکن و مشکلات مالی قابل ملاحظه شوند (10).

حفاظت مالی:

بسیاری از خانواده ها در سراسر جهان در نتیجه دریافت مراقبت های سلامت مورد نیازشان، دچار مشکلات مالی مشقت

بار می شوند. تلاش های پوشش همگانی سلامت در این زمینه بر دو موضوع تمرکز دارد: 'هزینه های کمرشکن برای سلامتی'، که شامل هزینه های پرداخت از جیب  )بدون بازپرداخت توسط شخص ثالث(  بیش از توانایی خانوار برای دریافت خدمات سلامتی را شامل می شود؛ و ' هزینه های رنج آور بهداشتی'، که زمانی اتفاق می افتد که یک خانواده مجبور باشد برای جبران هزینه های بیماری یا شرایط نامطلوب سلامتی، بخش قابل توجهی از بودجه اقلام غیر سلامتی خود مانند غذا، سرپناه و لباس، را کم کند و این امر منجر به افتادن خانواد در زیر خط فقر گردد (23).

کیفیت خدمات:

تعریف کیفیت و ابعاد مختلف آن، موضوع  دوشواری است. این مفهوم در مراقب تهای سلامت، پیچیده و در عین حال چند بعدی است و توافق چندانی بر سر تعریف آن وجود ندارد. در تعاریف انجمن پزشکان آمریکا و سازمان جهانی بهداشت، ابعادی نظیر ایمنی، اثربخشی، بیمارمحوری، مقبولیت، دسترسی، ارایه در زمان مناسب، کارآیی و عدالت برای کیفیت مراقب تهای سلامت در نظر گرفته شده اند (10).

کوهورت گذشته نگر می باشد که از نظر فرایند انجام پژوهش از نوع مختلط می باشد. در مرحله اول بصورت کمی جهت پاسخ به سوالات 1-20  مشخص شده  و پس از آن  پژوهش بصورت کیفی طراحی شده است که UHC را مطابق شاخص های کشور ایران اصلاح کند. از نظر نتایج بدست آمده این پژوهش کاربردی می باشد.

1. الف- جامعه مورد مطالعه:

تمامی جمعیت شهرستان های مورد پژوهش (ایرانشهر، چابهار، خاش، سرباز، زابل، زاهدان، سراوان و نیک شهر)  استان سیستان و بلوچستان بین سال های 1391- 1397 می باشد.

معیار ورود:

داده های مربوط به 16 شاخص تایید شده از طرف سازمان جهانی بهداشت ، که جهت محاسبه UHC مورد نیاز است. و این داده ها  از تمام شهرستان های مورد پژوهش (ایرانشهر، چاه بهار، خاش، سرباز، زابل، زاهدان، سراوان و نیک شهر) استان سیستان و بلوچستان بین سال های 1391 -1397 جمع آوری و به مطالعه ما راه پیدا میکنند.

معیار خروج:

شاخص هایی که داده مناسب و کامل در بازه زمانی تعریف شده را ندارند، از مطالعه حذف خواهند شد.

ب- جامعه مورد مطالعه:

جامعه پژوهش در این مرحله، شامل مدیران حوزه بهداشت در سطوح شهرستانی و استانی و نیز کارشناسان و متخصصان سیاستگذاری نظام سلامت که تجارب سیاستگذاری، اجرایی و مدیریتی در سطح استانی را دارند می باشد.

معیار ورود و خروج برای قسمت کیفی:

 معیار انتخاب مدیران داشتن سمت در زمان انجام مطالعه و جهت خبرگان، داشتن پنج سال سابقه اجرایی و یا سیاستگذاری در سطح استانی می باشد . معیار خروج عدم تمایل به شرکت در پژوهش می باشد.

الف- حجم نمونه و روش محاسبه آن:(قسمت کمی)

داده های ثانویه مربوط به جمعیت تمام  شهرستان های مورد پژوهش  (ایرانشهر، چاه بهار، خاش، سرباز، زابل، زاهدان، سراوان و نیک شهر)  استان سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-1397

در این مطالعه به دلیل اینکه از داده های ثانویه استفاده میگردد، نمونه گیری صورت نمیگیرد.

ب- حجم نمونه :(قسمت کیفی)

سوالی که همیشه مطرح است این است که چه تعداد افراد جهت اجرای دلفی نیاز است. هیچ قانون صریحی برای انتخاب نمونه وجود ندارد. تعداد معمول وابسته به نوع پژوهش، تجارب قبلی افراد و تخصیص زمان برای پاسخ گویی است. در اینجا از قواعد معمول انتخاب نمونه نمیتوان استفاده کرد. زیرا عنصر تعیین کننده در این روش، موضوع صاحب نظر، خبره و متخصص بودن در یک زمینه خاص است. طبق نظر طبیبی، ملکی و دلگشایی، تعداد شرکت کننده گان معمولا کمتر از 50 نفر و اغلب 15- 20 نفر می باشد. از بین افراد جامعه پژوهش به صورت هدفمند، تعداد 30 نفرکه تمایل به همکاری در این مرحله را دارند انتخاب خواهند شد (49,50, 51).

نمونه گیری قسمت کمی:

در این قسمت از داده های ثنویه استفاده میشود و نمونه گیری انجام نمی شود. داده ها به روش سرشماری جمع آوری می گردد.

نمونه گیری قسمت کیفی:

در این مرحله از قواعد معمول انتخاب نمونه نمیتوان استفاده کرد. و تعداد به صورت هدفمند و بر مبنای موضوع پژوهش و رضایت خبرگان تعیین می گردد. در این مرحله 30نفر از خبرگان، مدیران و صاحب نظران نظام سلامت که آمادگی ورود به روش دلفی را داشته باشند و داشتن معیار های ورود مطالعه را نیز داشته باشند، انتخاب می شوند (49،50،51).

الف- روش و ابزار جمع آوری داده ها: قسمت کمی

برای جمع آوری داده ها از فرم اطلاعاتی استفاده میشود .این فرم شامل سوالاتی  است  که پاسخ هر سوال تعیین کننده وضعیت یک شاخص خاص در آن منطقه میباشد. سوالات فرم اطلاعاتی در نهایت باید متناسب و بیانگر وضعیت 16 شاخص از قبیل: 1- بهداشت باروری ،مادران، نوزاد و کودک (تنظیم خانواده ، مرقبت های قبل و بعد از زایمان ،واکسیناسیون کامل کودکان و اقدامات بهداشتی برای پیشگیری از پنومونی ) 2-بیماری های عفونی ( درمان سل، درمان ضد ویروسی HIV، درمان هپاتیت و استفاده از پشه بند آغشته به حشره کش برای پیشگیری از مالاریا) 3- بیماری های غیر واگیر ( پیشگیری و درمان فشار خون ،پیشگیری و درمان قند خون، غربالگری سرطان گردن رحم و استعمال دخانیات ) 4-ظرفیت سرویس و در دسترس (دسترسی  به خدمات بیمارستان  ،نسبت کارکنان سلامت به استاندارد تعریف شده ، دسترسی به دارو های ضروری و امنیت سلامت مطابق مقررات اصلی بهداشت) باشند. پاسخ سوالات فرم اطلاعاتی  بصورت سرشماری ازطریق داده های موجود در  سامانه سیب  و بایگانی آمارهای قبل از ایجاد سامانه سیب مربوط به سال های 1390 -1397 ، استخراج میشود و هر شاخص با استفاده از فرمول های استاندارد تعریف شده از سوی وزارت بهداشت  محاسبه میشود.

ب-  ابزارو روش جمع آوری داده ها:قسمت کیفی:

جهت انجام این مرحله، پرسشنامه ای حاوی موضوعات مرتبط با بخش کمی مطالعه، در اینجا 16 شاخص مورد نیاز اندازه گیری UHC   به عنوان سوالات پرسش نامه تدوین می گردد. این پرسشنامه در چند مرحله توسط تیم پژوهش مورد بررسی و تجدید نظر قرار خواهد گرفت.  پرسشنامه حاوی 16 آیتم می باشد (پیوست شد).  جهت کسب نظر افراد مورد پژوهش، از پاسخ های 9 گزینه ای که از نمره یک یعنی، کاملا مخالف تا نمره نه یعنی، کاملا موافق طیف بندی می شود. در انتهای هر امتیاز دهی برای هر سوال، یک سوال باز جهت کسب نظر افراد طراحی خواهد شد ضمن اینکه از پاسخ دهندگان در خواست می گردد در صورت داشتن هر گونه نظر، به صورت کتبی بیان نمایند. و درمرحله بعدی پرسشنامه ای با توجه به تعداد سوالاتی که حد نصاب نمره را در مرحله اول کسب نکرده اند، طراحی و مجددا در اختیار نفرات مورد پژوهش قرار خواهیم داد، اینکار تا رسیدن به اجماع در بین خبرگان جهت تمامی قسمت ها ادامه خواهد یافت (49).

الف-  روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود):قسمت کمی

پس از تصویب طرح ، دریافت کد اخلاق و معرفی نامه از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و مکاتبه و هماهنگی با معاونت بهداشتی سه دانشگاه زاهدان، چابهار و زابل اطلاعات آماری شهرستان های هر دانشگاه (ایرانشهر، چابهار، خاش، سرباز، زابل، زاهدان، سراوان و نیک شهر) از معاونت بهداشتی اخذ می شود.

 شاخص های مورد نیاز جهت محاسبه UHC توسط سازمان جهانی بهداشت حاوی 16 شاخص در چهار دسته  تعیین شده است (12). شامل :

1. بهداشت باروری، مادران، نوزاد و کودک

• تنظیم خانواده
• مرقبت های قبل و حین زایمان
• واکسیناسیون کامل کودکان
• اقدامات بهداشتی برای پیشگیری از پنومونی

2. بیماری های عفونی

• درمان سل
• درمان ضد ویروسی HIV
• استفاده از پشه بند آغشته به حشره کش برای پیشگیری از مالاریا
• دسترسی آب و سرویس بهداشتی

3. بیماری های غیر واگیر:

• پیشگیری و درمان فشار خون
• پیشگیری و درمان قند خون
• غربالگری سرطان گردن رحم
• استعمال دخانیات .

4. ظرفیت خدمات و در دسترس بودن  :

• دسترسی  به خدمات بیمارستان،
• نسبت کارکنان سلامت به استاندارد تعریف شده،
• دسترسی به دارو های ضروری
• قوانین امنیت سلامت .¹³

با استفاده از فرم اطلاعاتی تهیه شده داده های مورد نیازجهت محاسبه شاخص ها از سامانه سیب و شاخص هایی که از سامانه قابل جمع آوری نیست از آمارهای کاغذی و بایگانی آمارهای قبل از ایجاد سامانه سیب مربوط به سال های 1391 -1397 ، استخراج میشود . تمامی داده های مربوط به  شهرستان های مورد پژوهش استان سیستان و بلوچستان در بازه زمانی تعریف شده(1391-1397) جمع آوری میشود. شاخص هایی که داده مناسب و کامل در  بازه زمانی تعریف شده را ندارند، از مطالعه حذف خواهند شد. داده ها به تفکیک شهرستانی دریافت میگردد و دوره زمانی یکساله میباشد.

• از آنجایی که قرار است پژوهش ما در بازه زمانی 7 ساله  تعریف شود یعنی از سال 1391 تا 1397،  و نیز شاخص UHC برای قبل و بعد از برنامه طرح تحول محاسبه میشود، ماشهرستان هایی را انتخاب کردیم که در این بازه زمانی و همچنین قبل و بعد از اجرای طرح تحول بدون تغییر مانده  یعنی با توجه به تقسیمات جدید کشوری هم قبل از طرح تحول و هم بعد از طرح تحول وجود داشته اند و این انتخاب قابلیت مقایسه را فراهم می آورد. بعضی از شهرستان هایی که انتخاب نشده است به این دلیل است که طی چند سال اخیر مستقل شده و از قبل مستقل نبوده اند و قابلیت مقایسه بین آنها وجود ندارد.

• هر شاخص با استفاده از فرمول های استاندارد تعریف شده از سوی وزارت بهداشت ویا WHO و با روش های زیر محاسبه میگردد (12، 47).

• نحوه محاسبه شاخص های بهداشت باروری، مادران، نوزاد و کودک

• درصد پوشش مراقبت های دوران بارداری: ( مادرانی که 4بار یا بیشتر در طول دوران بارداری مراقبت دریاف کرده اند / تعداد کل مادران باردار × 100)
• شاخص واکسناسیون کامل کودکان : (صورت کسر تعداد کودکانی که سه دوز ثلاث یا پنتاوالان در طی یکسال در منطقه خاص دریافت کرده اند / تعداد کل کودکان زیر یکسال آن منطقه × 100

13. International Health Regulations

• درصد پوشش تنظیم خانواده: (تعداد زنان استفاده کننده از روش های مدرن پیشگیری  از بارداری در یک منطقه تقسیم به تمام زنان 15تا 49 ساله همسر دار آن منطقه × 100).

• شاخص پوشش اقدامات پیشگیری از پنمونی :( تدادافرادی که مراقبت های پیشگیری از پنمونی دریافت کرده اند به جمعیت در معرض خطر)

• نحوه محاسبه شاخص های بیماری های عفونی

• پوشش درمان HIV: (درمان مبتلایان به HIV در مکان و زمان مشخص(طبق استاندارد) تقسیم به تعدادافراد تشخیص داده شده در همان مکان و زمان × 100).
• شاخص پوشش دسترسی به پشه بند آغشته به حشره کش برای پیشگیری از مالاریا: (تعداد پشه بند آغشته به حشره کش در یک زمان و مکان تقسیم بر تعداد خانوار های در معرض خطر بیماری در آن منطقه در همان زمان× 100)
• شاخص میزان موفقیت تکمیل درمان سل: (تعداد موارد مبتلا به سل که نتیجه درمان آنها طبق تعریف استاندارد تکمیل درمان است تقسیم به تعداد کل موارد مبتلا به سل× 100).

• دسترسی به حداقل خدمات بهداشتی اساسی:  جهت محاسبه شاخص دسترسی به مراقبت های بهداشتی ضروری و آب آشامیدنی سالم را محاسبه میکنیم.

• تعداد خانوارهای دارای توالت بهداشتی تقسیم به تمام خانوار ها × 100
• تعداد خانوارهای دارای آب آشامیدنی سالم تقسیم بر تمام خانوار ها ضربدر 100

• نحوه محاسبه شاخص های بیماری های غیر واگیر

• درصد بیماران مبتلا به فشارخون بالای شناخته شده با فشارخون کنترل شده :(تعداد بیمار مبتلا به فشار خون بالای کنترل شده  / تعداد کل بیماران مبتلا به فشار خون بالای موجود × 100)

• درصد پیشگیری و درمان دیابت: (تعداد افراد  مبتلا به دیابت که تحت درمان و کنترل می باشد / تعداد افراد 30 ساله و بالاتر در یک منطقه ضربدر 100)

• درصد افرادی که از یکی از انواع دخانیات استفاده می کنند: (تعداد افرادی که از هرکدام از انواع دخانیات استفاده میکنند / تعداد کل افراد بررسی شده × 100)

• درصد پاپ اسمیر انجام شده به منظور غربالگری سرطان دهانه رحم: (تعداد افراد غربالگری شده تقسم بر زنان همسردار 30-65 ساله ضربدر 100)

• نحوه محاسبه شاخص های ظرفیت خدمات و در دسترس بودن 

• دسترسی به داروهای ضروری: جهت محاسبه این شاخص به لیست داروهای ضروری که از طرف WHO اعلام شده مراجعه میکنیم .

• تعداد داروخانه ها تقسیم به جمعیت ضربدر 100).

• دسترسی به خدمات بیمارستانی: این شاخص ها از معاونت درمان دانشگاه ها دریافت میگردد.

استاندارد تخت 18 در 10000 جمعیت میباشد .برای محاسبه این شاخص، پوشش تخت های بیمارستانی را محاسبه میکنیم

• تعداد تخت دایر بیمارستان تقسیم به جمعیت وسط سال ضربدر 100.

• تراکم کارکنان بهداشتی: (برای محاسبه شاخص  نسبت کارکنان سلامت  به استاندارد تعریف شده، از نسب پزشک عمومی با استاندارد0.9 در 1000 نفر جمعیت ، جراح با استاندارد 14 در 100000 جمعیت و روانپزشک با استاندارد 1در 100000 جمعیت  استفاده میکنیم .

• • • نسبت پزشک : تعداد پزشک به جمعیت
    • نسبت جراح :تعداد جراح به جمعیت
    • نسبت روانپزشک: تعداد روانپزشک به جمعیت

• امنیت بهداشتی :( با توجه به مقررات بین الملی )

شاخص امنیت سلامت (IHR) مربوط به شهر های مرزی می باشد، که در مورد قانون قرنطینه مسافران وارده به کشور صحبت میکند. برای سه دانشگاه علوم پزشکی  استان سیستان و بلوچستان شامل : دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، زابل و چابهار  این شاخص به ترتیب  برای سه شهر میرجاوه، زهک و چابهار محاسبه میشود که قابلیت مقایسه را فراهم کند و از آنجایی که هر سه دانشگاه را شامل میشود قابل تامیم به کل استان  میباشد.  برای این منظور سه آیتم : 1- وجود واحد قرنطینه، 2- وجود نیروی قرنطینه و 3-کارکرد نیروی قرنطینه (مراقبت غربالگری سندرومیک مربوطه که باید انجام شود.) محاسبه و نمره کسب شده به دو قسمت مساوی بدین شکل که نصف نمره به کارکرد نیرو و نصف دیگر به دو آتم  وجود واحد قرنطینه و وجود نیروی قرنطینه داده میشود (48).

• روش محاسبه شاخص UHC

*جهت محاسبه فرمول شاخص پوشش همگانی سلامت (UHC)  با توجه به جدول طراحی شده در بالا، به روش زیر عمل میکنیم:

پوشش همگانی سلامت ) = (پوشش مراقبت پنمونی×پوشش واکسناسیون×پوشش مراقبت های بارداری× پوشش تنظیم خانواده) ×(پوشش درمان سل × پوشش درمان ایدز × پوشش پشه بند آغشته به سم × پوشش حداقل خدمات بهداشتی( آب سالم و توالت بهداشتی) ) × (پوشش درمان فشار خون× پوشش دیابت شناخته شده × غربالگری سرطان دهانه رحم × درصد استفاده از دخانیات) × (تراکم تخت بیمارستان × نسبت کارکنان بیمارستان × پوشش دسترسی به داروهای ضروری × پوشش قوانین بین المللی بهداشتی)(.

 سپس دیتا ها وارد نرم افزار SPSS 21  نموده و تحلیل میشود.

برای توصیف داده های کمی از شاخص های مرکز پراکندگی و برای توصیف داده های کیفی از جدول توزیع فراوانی (مطلق و نسبی ) استفاده خواهد شد. برای تحلیل داده ها ار آزمون کای- اسکور و سایر آزمون های آماری پارامتری یا ناپارامتری متناسب با ماهیت داده ها استفاده خواهد شد.

ب- روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود):قسمت کیفی

این قسمت به منظور پاسخ دادن به هدف بیست و یکم مطالعه انجام خواهد شد. براساس وضعیت موجود شاخص های پوشش همگانی سلامت (نتایج مرحله اول)، به روش دلفی نهایی خواهد گردید. هدف از بکارگیری روش دلفی، رسیدن به اجماع نظر و توافق یک گروه در یک زمینه خاص از طریق دو دور توزیع و جمع آوری پرسشنامه می باشد.

روش دلفی یک روش توصیفی است که در آن با استفاده از پرسش نامه هایی تلاش می شود در خصوص یک موضوع یا مسئله توافق حاصل شود. این روش که توسط تورمن مانکی در دهه 1950 ابداع گردید، به عنوان یک روش پژوهش تلقی می شود، ولی در سال هلی بعد از این روش برای تعیین امتیاز نیز استفاده شده است. همچنین روش دلفی را به عنوان یک ارتباط گروهی میان مجموعه ای از متخصصان که از نظر جغرافیایی پخش شده اند در نظر می گیرند. این روش به متخصصان اجازه می دهد تا به صورت نظام مند به یک مسئله، موضوع یا تکلیف پیچیده رسیدگی نمایند.

روش های مختلفی در کتب روش تحقیق برای انجام روش دلفی پیشنهاد شده است. لیکن، اغلب آنها محتوای مشابهی دارند. به طور کلی، روش اجرا بر اساس تدوین پرسشنامه، ارسال آن به گروهی از متخصصان منتخب، جمع آوری و تحلیل پاسخ ها و ارسال مجدد پرسشنامه جهت مواردی که توافق درمورد آن ها در مرحله قبل حاصل نشده است می باشد.

دیده شده است وقتی اعضای میز گرد از هدف کار اطلاعات کافی ندارند، ممکن است پاسخ نامناسب یا سطحی به پرسش ها بدهند و یا اینکه از روی بی میلی کار را دنبال کنند. لذا یکی از مهمترین کار ها در فرایند دلفی این است که هدف از مطالعه و میزان اهمیت کار برای مشارکت کنندگان بازگو گردد و رضایت کامل آن جلب گردد (49,50,51).

پس از اخذ مجوز ها و هماهنگی های لازم، پژوهشگر الگوی مربوط به روش دلفی در حوزه بهداشت را طراحی نموده و نهایی می کند. به این منظور، خلاصه ای از اهداف و مراحل پژوهش قسمت کمی در قالب یک پرسشنامه تهیه و برای خبرگان و مدیران ایمیل می گردد. از بین افراد جامعه پژوهش به صورت هدفمند، تعداد 30 نفرکه تمایل به همکاری در این مرحله را دارند انتخاب خواهند شد. بعد از ایمیل پرسشنامه به افراد مورد پژوهش، روزانه به صورت تلفنی به ایشان یاد آوری می گردد تا زمان در یافت پاسخ از طرف افراد مورد پژوهش این عمل، ادامه می یابد. معیار انتخاب مدیران، داشتن سمت در زمان انجام مطالعه و در دسترس بودن و جهت خبرگان، داشتن حداقل پنج سال سابقه در عرصه اجرایی و یا سیاستگذاری نظام سلامت می باشد.

جهت کسب نظر افراد مورد پژوهش، از پاسخ های 9 گزینه ای که از نمره یک یعنی، کاملا مخالف تا نمره نه یعنی، کاملا موافق طیف بندی می شود. در انتهای هر امتیاز دهی برای هر سوال، یک سوال باز جهت کسب نظر افراد طراحی می شود. ضمن اینکه از پاسخ دهندگان در خواست می گردد در صورت داشتن هر گونه نظر، به صورت کتبی بیان نمایند.

بعد از جمع آوری فرم های اطلاعاتی دلفی در مرحله اول، یک جمع بندی کلی انجام داده و جهت ارزیابی نظرات از سیستم امتیاز دهی صفر تا 100 استفاده خواهد شد. حداقل نمره برای توافق هر آیتم 70 درصد تعیین می گردد. بر این اساس در صورتی که  برای هر آیتم، حداقل 70 درصد افراد نمره یک، دو و سه را انتخاب کرده باشند، آیتم های مورد نظر حذف خواهد شد. انتخاب نمره هفت، هشت و نه توسط حداقل 70 درصد افراد منجر به تایید آیتم مورد نظر خواهد شد. سایر حالت های احتمالی (نمره 4و5و6) جهت هر آیتم، به منزله به حد نصاب نرسیدن قلمداد شده و باعث ماندن آن آیتم در الگو و ورود به مرحله دوم دلفی می شود. و درمرحله دوم پرسشنامه ای با توجه به تعداد سوالاتی که حد نصاب نمره را در مرحله اول کسب نکرده اند، طراحی و به همراه نتایج مرحله اول، مجددا در اختیار نفرات مورد پژوهش قرار خواهیم داد، اینکار تا رسیدن به اجماع در بین خبرگان جهت تمامی قسمت ها ادامه خواهد یافت . مرحله دوم نیز مانند مرحله اول نمره دهی و اجرا می گردد و این مراحل تا رسیدن به توافق کلی در مورد تمامی شاخص ها ی مورد پژوهش انجام می شود (49,50, 51).

الف-  روش تحلیل و توصیف داده‌ها (نمونه‌ای از جدول توخالی ضمیمه شود و روش های آماری مورد استفاده به طور کامل توضیح داده شود):قسمت کمی

برای توصیف داده های کمی از شاخص های مرکز پراکندگی و برای توصیف داده های کیفی از جدول توزیع فراوانی (مطلق و نسبی ) استفاده خواهد شد.

ب-  روش تحلیل و توصیف داده‌ها:قسمت کیفی

طراحی الگوی اولیه، جمع آوری پیشنهادات و نظرخواهی از خبرگان تا تایید نهایی و رسیدن به الگوی قطعی بصورت دستی و همگی توسط پزوهشگر انجام خواهد شد.  جهت ارزیابی نظرات از سیستم امتیاز دهی صفر تا 100 استفاده خواهد شد. حداقل نمره برای توافق هر آیتم 70 درصد تعیین می گردد. بر این اساس در صورتی که  برای هر آیتم، حداقل 70 درصد افراد نمره یک، دو و سه را انتخاب کرده باشند، آیتم های مورد نظر حذف خواهد شد. انتخاب نمره هفت، هشت و نه توسط حداقل 70 درصد افراد منجر به تایید آیتم مورد نظر خواهد شد. سایر حالت های احتمالی جهت هر آیتم، به منزله به حد نصاب نرسیدن قلمداد شده و باعث ماندن آن آیتم در الگو و ورود به مرحله دوم دلفی می شود.

در این مطالعه کد های اخلاقی، 1–4، 10-17،19و 24-31 از راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی رعایت شده است. که عبارتند از:

1-هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3-پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان ازاین امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.

4-مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاًعملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی درمعرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

10-هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

11-کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.

12-انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

14-اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

15- پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم ازدرمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه دربرداشته باشد. هم‌چنین، هر

آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود وباید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانیشود. پژوهشگر هم‌چنینباید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این مواردباید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این مواردشخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

17-پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

19-عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

24-اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداریو حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

26-هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهشباید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.

27-در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

29-نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

30-گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31-روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه درتناقض باشد.

- محدودیت های اجرائی طرح  و پیش بینی جهت حل آن ها :

• • ممکن است بایگانی آمارهای قبل از ایجاد سامانه سیب (قبل از سال 1393) در مراکز موجود نباشد. در این صورت از بایگانی امارهای کاغذی استفاده خواهد شد.
  • ناکافی بودن بودجه و موانع وقت گیر در راه جمع آوری اطلاعات . درخواستی به دانشگاه داده شود جهت تامین بودجه کافی برای پایان نامه های دانشجویی.
  • عدم همکاری دانشگاها ویا شهرستان های مورد پژوهش . جهت برطرف کردن آن از مذاکرات دانشگاه زاهدان استفاده کرده که آنها نیزداده های مربوط به پژوهش را در اختیار ما قرار دهند.
  • عدم وجود بانک اطلاعاتی مفید و منابع جهت جمع آوری داده ها در مورد بعضی از شاخص ها . در پایان انجام مطالعه ممکن است تصمیم گرفته شود شاخصی که داده های کافی ندارد از مطالعه حذف گردد.
  • نبود ضوابط و مقررات کافی در حمایت از محقق .

پوشش همگانی سلامت، حفاظت مالی، پوشش خدمات ، پوشش جمعیت

- منابع و مراجع (براساس رفرانس نویسی ونکوور)

1. Amiri Mohammad, Chaman Reza, Raei Mehdi, Ali Nejad Mohammad, Nasrollah Pourshirvani Sayed Dadood. Implementation of National Family Physician Plan in Shahrood: Status of Implementation Centers and Quality Assessment. Hakim Research Journal, 2011, No. 14, Volume 2: pp. 129-123

2. Evans DB, Saksena P, Elovainio R, Boerma T. Measuring progress towards universal coverage. Geneva:World Health Organization, 2012.

3. Ottersen T, Norheim OF. Making fair choices on the path to universal health coverage. Bulletin of the WorldHealth Organization 2014; 92 (6): 389.

4. 4.Sajadi HS, Ehsani-Chimeh E, Majdzadeh R. Universal health coverage in Iran: Where we stand and how we can move forward. 4Medical journal of the Islamic Republic of Iran. 2019;33:9  

5. Moreno-Serra R, Smith PC. Does progress towards universal health coverage improve population health?. The Lancet. 2012 Sep 8;380(9845):917-23.

6. Organization WH. The world health report 2000: health systems: improving performance: World Health Organization; 2000.

7. Organization WH. The world health report: health systems financing: the path to universal coverage. 2010.

8. Shadow Miri, Cyrus, Azami, Milad, Nikpay, Sasan, Tower, Milad, Shad Miri. Hepatitis B vaccination coverage in Iranian health care workers: A systematic review and meta-analysis. Iranian Journal of Epidemiology. 2015 Nov 15; 11 (3): 1-0

9. 9-.Boerma T, Eozenou P, Evans D, Evans T, Kieny MP, Wagstaff A. Monitoring progress towards universal health coverage at country and global levels. PLoS Med 2014; 11(9): e1001731. doi: 10.1371/journal.pmed

10. موسسه ملی تحقیقات سلامت جمهوری اسلامی ایران. پوشش همگانی سلامت در ایران. اول. تهران: گزینه پارسیان طب؛ 1394

11.     Chan M. Best days for public health are ahead of us, says WHO Director-General. Address to the 65th World Health Assembly. 2012.
12. Hogan DR, Stevens GA, Hosseinpoor AR, Boerma T. Monitoring universal health coverage within the Sustainable Development Goals: development and baseline data for an index of essential health services. The Lancet Global Health. 2018 Feb 1;6(2):e152-6

13.  Dieleman JL, Sadat N, Chang AY, Fullman N, Abbafati C, Acharya P, Adou AK, Kiadaliri AA, Alam K, Alizadeh-Navaei R, Alkerwi AA. Trends in future health financing and coverage: future health spending and universal health coverage in 188 countries, 2016–40. The Lancet. 2018 May 5;391(10132):1783-98.

14.   Bakhtiari, Ahad, Takian, Sari, Bayramy, Turquoise, Sadegh Tabrizi, Mohammadi, Azar, Alirezaie. Design and implementation of health complexes in line with public health coverage focusing on urban margins in Tabriz, Iran. Medicine and Cultivation. 2017 Nov 22; 25 (4): 213-32.

15.   Hickman M, Higgins V, Hope V, Bellis M, Tilling K, Walker A, Henry J. Injecting drug use in Brighton, Liverpool, and London: best estimates of prevalence and coverage of public health indicators. Journal of Epidemiology & Community Health. 2004 Sep 1;58(9):766-71.

16.  Letafat M, Beyranvand T, Aryankhesal A, Behzadifar M. Universal Health Coverage (UHC) in Iran. Iranian journal of public health. 2018;47(7):1061-2.

17.   DISLEY YP. Sustainable development goals for people and planet. NATURE. 2013 Mar;495:21              
18.     بختیاری, et al. طراحی و بکارگیری مجتمع‌های سلامت در راستای پوشش همگانی سلامت با تمرکز بر حاشیه نشینان شهری در تبریز، ایران. طب و تزکیه, 2017, 25.4: 213-2

19.  Soltanipour, Farzaneh, Demari. Sustainable Development Status in Iran. Journal of School of Public Health and Institute of Public Health Research. 2017 Mar 15; 14 (4): 1-4 (8 bottom)

20.   Mahajan SK. Human Development Index—Measurements, changes and evolution. In2013 Nirma University International Conference on Engineering (NUiCONE) 2013 Nov 28 (pp. 1-5). IEEE.

21. فرشته هاشمی. رتیه ایران در شاخص های سلامت توسعه پایدار2016 اعلام شد:وضعیت قرمز ایران در سه شاخص: عصر ایران:Available:www.asr iran.com: 10/9/1398

22.  EXECUTIVE SUMMARY Traching Universal Health Coverage:2017 Global Monitoring Report:Available at: https://hmrc.tbzmed.ac.ir/Uploads/User/4638/All files/hmrc:10.9.1398

23.   Mousavi SM, Sadeghifar J.Universal health coverage in Iran. The Lancet Global Health. 2016 May 1;4(5):e305-6.

24.    Ehsani-Chimeh E, Sajadi HS, Majdzadeh R. Iran towards universal health coverage: The role of human resources for health. Medical journal of the Islamic Republic of Iran. 2018;32:100

25.  علی اکبر سیاری. سیمای سلامت در جهان و ایران:Puplic Health:Availlable:phealth.bblogfa.com:10/9/1398

26. Meskarpour Amiri M, Mehrabi Tavana A. Successful implementation of General Health Policies in the Islamic Republic of Iran: barriers and mechanisms. Eastern Mediterranean Health Journal. IN PRESS
27. Fazaeli AA, Seyedin H, Moghaddam AV, Delavari A, Salimzadeh H, Varmazyar H, Fazaeli AA. Fairness of Financial Contribution in Iranian Health System: Trend Analysis of National Household Income and Expenditure,2003-2010. Global journal of health science. 2015 Sep; 7:260 

28. Ministry of Health and Medical Education (MOHME) . 2014. Family Physician and Rural Insurance Executive Protocol in 1393 (Version 15.1). [Online]. Available from: http://fpqa. tbzmed.ac.ir/ ? PageID=9. [Cited 20 Dec 2015].

29. Shariati M. Formal implementation of family physician program started in 3 provinces.[Online]. Available from: hp. tasalama. com/e/OB6g/.[Cited 10 Dec 2015].[In Persian]. 2012. 

30. Bakhtiari A, Takian A, Sayari AA, Bairami F, Tabrizi JS, Mohammadi A, Alirezaei S. Design and deployment of health complexes in line with universal health coverage by focusing on the marginalized population in Tabriz, Iran.

31. Iran Transformation plan in health. Health deputy of the Ministry of Health and Medical Education. 2014. [national upstream report] [Online].

32. Gholipur Rahmatollah, Farzaneh Naghat. Analysis of the Health System Transformation Plan, Challenges and Consequences, First National Management Conference Iranian government. Faculty of Management, University of Tehran. https://www.civilica.com/Paper-CIPA01-CIPA01_046.html

33. برنامه تحول حوزه بهداشت.  وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، معاونت بهداشت، سال 93
34. امامی رضوی سید حسن. طرح تحول سلامت؛ آغاز راهی بسوی نظام سلامت مطلوب. مجله تحقیقات نظام سلامت حکیم،

دوره 18 ، شماره 4، زمستان94

35. Dieleman JL, Sadat N, Chang AY, Fullman N, Abbafati C, Acharya P, Adou AK, Kiadaliri AA, Alam K, Alizadeh-Navaei R,    Alkerwi AA. Trends in future health financing and coverage: future health spending and universal health coverage in 188 countries, 2016–40. The Lancet. 2018 May 5;391(10132):1783-98.

36. Sridhar D, McKee M, Ooms G, Beiersmann C, Friedman E, Gouda H, Hill P, Jahn A. Universal health coverage and the right to health: from legal principle to post-2015 indicators. International journal of health services. 2015 Jul;45(3):495-506.

37. Kramers PG. The ECHI project: health indicators for the European Community. The European Journal of Public Health. 2003 Sep 1;13(suppl_1):101-6.

38. koohpayehzadeh j, kassaeian Ss. Determining and prioritizing indicators of public health coverage in Iran: A qualitative study. koomesh. 2018;20(2):410-6

39. Hosseinpoor AR, Bergen N, Koller T, Prasad A, Schlotheuber A, Valentine N, et al. Equity-oriented monitoring in the context of universal health coverage. PLoS Med. 2014;11(9):e1001727.

40. Boerma T, Eozenou P, Evans D, Evans T, Kieny M-P, Wagstaff A. Monitoring progress towards universal health coverage at country and global levels. PLoS Med. 2014;11(9):e1001731.

41. Lagomarsino G, Garabrant A, Adyas A, Muga R, Otoo N. Moving towards universal health coverage: health insurance reforms in nine developing countries in Africa and Asia. The Lancet. 2012;380(9845):933-43.

42. Borghi J, Mtei G, Ally M. Modelling the implications of moving towards universal coverage in Tanzania. Health policy and planning. 2012;27(suppl 1:)i88-i100       

43. Obare V, Brolan CE, Hill PS. Indicators for Universal Health Coverage: can Kenya comply with the proposed post-2015 monitoring recommendations? International journal for equity in health. 2014;13(1):123. 

44. Panpiemras J, Puttitanun T, Samphantharak K, Thampanishvong K. Impact of Universal Health Care Coverage on patient demand for health care services in Thailand. Health policy. 2011;103(2):22835

45. Shimazaki K. The Path to Universal Health Coverage. 2013.

46. Tangcharoensathien V, Limwattananon S, Patcharanarumol W, Thammatacharee J. Monitoring and evaluating progress towards universal health coverage in Thailand. PLoS Med. 2014;11(9):e100172.6              

47. خمرنیا، محمد. انصاری مقدم، علی رضا. رحیم زاده، وحید و دیگران.شاخص های بهداشتی و درمانی. اول. مشهد: سخن گستر؛1398.
48. سجادپور سیدمحمدکاظم; رفعتی آلاشتی زینب. سیاست خارجی، بهداشت و امنیت بین المللی: چهارچوب های مفهومی و عملیاتی.

49. زنگنه مهدی، « طراحی الگوی ساختار سلزمانی نظام سلامت ایران در حوزه بهداشت در سطح اول و دوم». پایان نامه تخصصی، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، 1393
50. امامی میبدی, et al. طراحی پرسشنامه عوامل مرتبط با یادگیری بالینی دانشجویان پرستاری: یک مطالعه دلفی. مجله مرکز مطالعات و توسعه آموزش علوم پزشکی شهید صدوقی یزد, 2015, 9.4: 2-11.
51. حمدی, et al. تکنیک دلفی: ابزاری در تحقیق. مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی, 2008, 8.1: 175-185.

فرم اطلاعاتی مربوط به شاخص های پوشش همگانی سلامت: (قسمت کمی)

سال:                                                                 شهرستان :                                         دانشگاه:

1. پوشش تنظیم خانواده :
2. پوشش اقدامات بهداشتی برای پیشگیری از پنومونی :
3. پوشش درمان سل:
4. پوشش واکسناسیون کامل کودکان:
5. پوشش مراقبت های حین و قبل از زایمان:
6. پوشش درمان ضد ویروسی HIV:
7. پوشش استفاده از پشه بند آغشته به حشره کش برای پیشگیری از مالاریا:
8. درصد دسترسی به آب آشامیدنی سالم:
9. درصد  دسترسی به توالت بهداشتی:
10. پوشش پیشگیری و درمان فشار خون:
11. پوشش پیشگیری و درمان قند خون:
12. پوشش غربالگری سرطان گردن رحم:
13. درصد استعمال دخانیات:
14. درصد تخت فعال بیمارستانی:
15. نسبت پزشک به جمعیت:
16. نسبت جراح به جمعیت:
17. نسبت روانپزشک به جمعیت:
18. درصد دسترسی به داروهای ضروری:
19. وجود واحد قرنطینه:
20. پرسنل مربوط به قرنطینه :
21. کارکرد نیروی قرنطینه :

پرسشنامه مربوط به بومی سازی پوشش همگانی سلامت (UHC): قسمت کیفی

پژوهش بصورت توصیفی میباشد و از دو قسمت کمی و کیفی تشکیل شده است.

در این پژوهش هم از داده های ثانویه در بخش کمی و از مصاحبه با افراد تحت مطالعه در بخش کیفی استفاده می شود.

هدف مطالعه تعیین وضعیت شاخص های پوشش همگانی سلامت در استان سیستان و بلوچستان می باشد.

خون گیری در این پژوهش انجام نمیگیرد.

از نتیجه این مطالعه :

در معاونت بهداشتی و درمانی استان استفاده خواهد شد برای مشخص شدن وضعیت پوشش همگانی خدمات بهداشتی.

 قسمت کیفی برای بومی سازی شاخص پوشش همگانی سلامت استفاده میشود و قطعا برای مدیران و برنامه ریزی آنها ارزشمند خواهد بود.

سعی بر این است این مطالعه عوارض جانبی نداشته باشد .زیرا از داده های ثانویه استفاده خواهد شد .

در قسمت کیفی نیز با رضایت آگاهانه از مدیران مصاحبه به عمل خواهد آمد. و محرمانگی حفظ شد.

مطالعه عوارضی ندارد.

هزینه مطالعه تا سقف هزینه تعیین شده دانشکده بهداشت می باشد.

روش جایگزین ندارد.

محرمانگی در این مطالعه کاملا رعایت میشود.

در طول مطالعه و یا بعد از پایان مطالعه اگرسوالی پیش بیاید پاسخ داده میشود.

حق انصراف برای شرکت کننده در قسمت کیفی وجود دارد.

این پروژه بعد از کسب رضایت از طرف کمیته تحقیقات و معاونت انجام میشود .

در قسمت کیفی بارضایت آکاهانه از افراد مصاحبه به عمل می آید.

فرم رضایت نامه:

مدیران و سیاستگزاران عزیز

با سلام و احترام

بسیار خوشحالم از اینکه فرصتی جهت عرض ادب پیش امد. لیکن متاسفم از این بابت که قصد تصدی اوقات شما برای لحظاتی را دارم. همانطور که مستحضرید موضوع پایان نامه اینجانب ' ارزیابی وضعیت پوشش همگانی سلامت در استان سیستان و بلوچستان بین سال های 1391-97 ' است. توضیحاتی بابت نحوه انجام ان در متن ارائه شده داده ام. اکنون زمان بومی سازی شاخص پوشش همگانی سلامت (UHC)  یا رسیدن به هدف شماره 21 مطالعه می باشد. بدین سبب قصد دارم وقت شما را برای لحظاتی بگیرم. آن هم در دو مرحله. مرحله اول شما زحمت می کشید و به متن ارائه شده پاسخ می دهید. من تمامی نظرات را جمع بندی میکنم و برمبنای نظرات شما الگوی پیشنهادی را می فرستم و شما مجدد به ان نظر می دهید. براساس نظر مرحله دوم شما، من الگوی نهایی بومی سازی را ترسیم خواهم کرد. این تکنیک دلفی نام دارد.

تمام این مزاحمت ها بدین دلیل است که شما را خبره این فن و به قولی سینه سوخته کار می بینم و نیز دلسوز و امیدوار به اینده کشور. امیدوارم بتوانم امین نظرات شما باشم.

هرچند وقت برای شما ارزشمند است اما قول می دهم اینکار کمتر از یک ساعت زمان طلب کند. لذا امیدوارم هر چه سریع تر این زمان برای اینکار اختصاص یابد.